L. NOVELLINO Surrenalectomia destra laparoscopica

L'intervento che vi proponiamo adesso è una surrelectomia destra laparoscopica.

Si tratta di una donna di 48 anni con una BMI di 30, un'anamnesi patologica remota che vede una pregressa appendicettomia, un taglio cesario, portatrice di una struma plurinodulare normofunzionante e obesità con ipersiuninismo reattivo.

L'anamnesi patologica prossima vede il riscontro occasionale nel corso di un'ecografia eseguita per altri motivi, la diagnosi di neoformazione a carico del surrene destro, motivo per il quale è stata ricoverata presso la divisione di endocrinologia per gli accertamenti del caso.

Quali accertamenti diagnostici ha eseguito? Esami ematici con riscontro di livelli di ACTH ai livelli inferiori della norma con assenza del ritmo circadiano di secrezione.

Valori di cortisolemia e cortisoluria nel range della norma e un test di inibizione con desametasone ad alte dosi in completa inibizione della secrezione di cortisolo plasmatico.

La risonanza evidenziava un aumento volumetrico del surrene destro con una neoformazione di 43 mm.

Siamo stupiti noi delle donne, hanno la forma pera, queste sono cose simpatiche, dammi ancora il bisturi.

Dunque io sono entrato per chi è in ascolto, ci siamo fatti un'ora pomeridiana per il quale credo sia tutti un po' stanchi.

io sono entrato

pronto? ciao novellino di Matteo

di nuovo

professore eccoci a

nel pomeriggio ormai inoltrato

stavo dicendo che sto entrando

con i trocker

questa è una donna che è stata presentata

dalla dottoressa Spinelli il caso

vi dai un altro da 5 qui

taglialo

oppure

è stato presentato il caso

di una donna di 90 kg

più o meno un metro e sessanta quindi un piccolo pure più o meno però ci ha stupito il fatto lo

stavo commentando poi mandato al microfono è aperto che le donne stupiscono sempre perché

entrando adesso vi faccio vedere dentro non è particolarmente grassa quindi ha depositato i

grassi in ben altre posizioni perché mi è sembrato di vedere il rene addirittura senza

senza far nulla, mi date il paletto che proviamo ad alzare questo fegato,

ovviamente la malata è in posizione da 5, posizione del cubito laterale sinistro,

stiamo parlando di un surrene destro, qui c'è una C duodenale molto ben disegnata,

una cava visibile, giro l'ottica per avere l'angolazione dall'alto al basso,

e procedo a cosa vedete la cava

vedete già il surrene che è questo

lo vedete al di sotto del peritoneo

vedete vi dicevo il rene

che è bello con poco grasso

nonostante il volume esterno della persona

la cava è qui con le cisti

vie bigliari

stomaco e quant'altro

adesso posizioniamo il quarto trocker

a destra lavoro in decubito con quattro trocar, due da 10 e due da 5 in sottocostale lungo la

linea di un ipotetico incisione, perfetto, e adesso ci terremo posizionati, ci posizioneremo,

mi dai l'ACE

puliamola bene

devo dire subito

che l'ACE è stato aperto

questo è un intervento

vedrete che userò

molto l'uncino nell'affrontare

ci mettiamo in questo modo

intanto cerchiamo

di aprirci sta riflessione

puliamola ancora

dammi il

devo dire che è una formazione data da 4 cm

un incidente aglioma

intendente crescita

con negatività clinica

e quindi l'indicazione

quindi piena indicazione

non ho capito professore

quindi dico piena indicazione all'intervento chirurgico

piena indicazione datami tra l'altro

dagli endocrinologi che l'hanno in osservazione

questa è una donna che è seguita dagli endocrinologi

ovviamente non abbiamo

no, dobbiamo pulirlo

no, prova a pulirlo

vedi, prima di entrare

prima di entrare prova a vedere

se no no no no non è dentro ok dammi il cigno adesso qui è come bloccato dobbiamo riuscire

fare in modo di alzarmi sto... eh sì, perché sennò sto fegato, vedete che questo è punk, è già sul rene.

Devo liberare un posto, sto fegato, in modo di poterlo ribaltare verso l'alto.

Manipolo qua, mi dimentico di... è talmente comodo il bottone che mi dimentico di interromperlo.

Questa manovra mi serve per ribaltare bene il panico, il fegato.

Mi date un attimo il crochet, frulliamo un attimo, sono un assertore che ogni strumento ha una sua validità e quindi abbandono per un attimo l'ice per utilizzare il banale nostro crochet che mi farà fare delle manovre molto più fini sulla cava.

E domani quando si arriva lui si vede, si decide, capisci?

Cioè, dato che è un suo malato e ci deve essere...

Non ho mai sentito l'iniziazione.

No, no, no.

No, facciamo tutto su...

No, no, no, ma è già a posto.

Sì, ma se il popolo non ce la porta...

fammi vedere

dove cacchio è

sotto

vediamo

intanto sto cercando

l'avena

surrenalica

qui c'è un pezzo di surrene

surrene è questo

se è dietro

è un bel match

di allargarci gli dai una non così a guzzo se puliamo era la ricerca croce mi sta servendo

a cercare di fare una ricerca fine della vena senza andare grossolanamente mi sembra che la

vena sia lunga ma più alta di quella nella posizione in cui pensavo di trovarla. Ho cambiato

lo strumento da presa perché in questa fase il problema è quello di non fare danni, aspetta

e vieni indietro che non vedo dove sono di crochet, perfetto, non fare danni di sanguinamenti

sciocchi che rischiano di inficiarci la visione ok vediamo eccola qua faccio

piccoli colpi pulirmi il crochet vedete come seguiamo bene il margine del

mediale del surrene grosso il surrene laterale però la sua neoformazione

questo che vedete questo livello è surrene sano vediamo se riusciamo a

a prendere la nostra vena, ecco lì, se passo, li mettiamo, ecco qua,

si dovrebbe starci ci sta si

vediamo se mi alzi appena appena adesso devo girargli attorno stando attento a

eventuali vasi del fegato ma anche da quelli che vengono distalmente a fasce che sono piccoli ma

sono multipli infatti io credo così ho voluto anche il professore mi conosce quindi l'uso

degli strumenti è chiaro che in questa fase qui vedo che c'è un po di surrene che sale in questa

sono lontano dalle strutture importanti, ma comunque posso ancora trovare vasi che

mi potrebbero disturbare, notevolmente se non altro come visione, trovo che questo è

uno strumento eccellente. Andare a lavorare come abbiamo fatto invece sulla cava, a isolarmi

il vaso, preferisco altri strumenti più semplici, più antichi, ma che mi permettono

permettono un po' di fare il cesellatore, il tutto comunque è sempre nell'interesse

di fare un intervento pulito.

Anche perché i vasetti polari poi si ritirano, se non si fa le mostre si tempestiva.

Sicura, infatti sto andando anche con l'ice ma lentamente proprio per garantirmi questo

questo aspetto, che dovremmo avere quasi ribaltato, è grosso comunque, anche perché poi possono

essere causa di sanguinamento nelle ore successive. Perché poi quando il surrene diventa molto

voluminoso, allora il loro punto d'entrata diventa posteriore, quindi bisogna essere

molto attenti a dominare tutta la circonferenza scherzi adesso gli do la stremenata non ci

dovrebbe essere niente non ci dovrebbe più essere niente c'è solamente che grosso l'alcova epatica

fammi vedere sopra ecco qua mi piace l'alcova è stata bella l'alcova epatica professore bella eh

aspirare che c'è che non va di ok vediamo mai dentro mi dai aspetta che questo è parte di

questa roba qua mi dai è una bipolare a tiro no devo schiacciare il bottegale ok voglio solo

toccare questa dimostrazione che posso farlo anche con l'altro ma questo è il grasso che

rischia poi di questa è la famosa ricerca del globulo rosso professore non ce ne stanno molti

no ed è il sacchetto se spostiamo tanto è uguale possiamo far uscire il drenaggio perché di qua

al drenaggio mi esce meglio mettimi quasi così perché se si allarga leggermente poi mi dai mi

dai il claiber comunque che la allarghiamo di quel poco che mi ci permette di vedere

forbici per piacere lo abbandono un attimo perché voglio sostituire questo

trocar con un claiver per apportarmelo l'entrata due centimetri che vi

permetterà di fare quasi più niente allora cambiamo il gas mi dai il palo

mi dà i bisturi

non so se vuol far vedere l'esterno

bisogna eliminare

sto allargando di poco l'incisione

per mettere il nostro

trocker di cliver

che ci permette di avere

dentro

dammi ancora scusa un po' di pelle

dammi

se mi dai

il coccodrillo

oppure dammi un altro ferro

giusto per prendere il sacchetto

in modo sicuro

ok, vediamo

per bisogno

aspetta, vediamo se

se dammi

mi dai per piacere

noto il cucchiaio

per cosa?

non ce l'avete più?

vieni

che bello

Devo aprire ancora un po' di muscoli, tieni, tieni il sacchetto, no no no no no, voglio elettrico, voglio l'elettrico, o mi dai, dammi anche l'uncino, devo vedere se, devo ampliare perché è grosso.

se se vediamo se passo col dito pazzo se la grossa anche fare i buchi piccoli si deve

non si rompe il sacchetto

è grossa

è grossa

dammi

questo è un bel petto

molto utile

la tenete meglio rilassata

se no questa contrae

aspetta via

anche perché la muscolo c'è dammi un po di pelle aprire un po di pelle

confidavo nel fatto che il certo punto diventasse vi slungo l'affare è contratta

contratta scarichiamo anche il gas basta con dargli gas con quello mi fanno più paura fate

fate vedere dentro. Dammi, tieni un po' così, apro un po' anche da quella. Dammi, sì, 28.

si ma non lo so se si vede ma non lo si vede adesso vediamo soltanto l'immagine

si può far vedere l'esterno eccolo qua questa è la clip si vede fuori adesso si benissimo questa

è la clip col vaso questo è l'unico pezzettino rimasto sano e poi c'è tutta la formazione che

che non la apro per non disturbarla l'anatomo patologo.

Mettiamo un drenaggio, che per 24 ore mi dai, dammi un punto per avvicinare, che numero è?

Dammi, se mi dammi anche, riduco un attimo il buco per rimettere il claiber,

non vedo niente, eccolo qua, sapete che non vedo la luce?

Sono piccoli per fare queste cose che non è un buco, dammene uno più grande dai, non è un buco, dammi anche un uno.

Togliamo qua, ok.

Volevo ridurre il buco e mettere il claiber per posizionare poi il drenaggio che lascio 24 ore.

Dammi via queste qui, lo vedi?

Ok, ok.

Ok, c'è lì.

Novellino, tu in laparoscopia pensi che sia più o meno facile l'intervento a destra o a sinistra?

Credo che sia il contrario della tradizionale, vero?

Dunque, in laparoscopia a destra il problema si pone, come si pone sempre, non la ricerca dell'organo ma la vena.

E quindi ci dà quell'attimo finché non vediamo l'avena, specialmente se lavoriamo con i feocromocitomi, è facile trovarlo, può essere difficile raggiungere l'avena in sicurezza, una volta sezionata l'avena andiamo in discesa.

A sinistra la laparoscopia ci permette di esplorare una regione difficile ma anche in laparoscopia se la lesione non è grande rischia di essere difficile da trovare.

Poi una volta trovato ci dà meno problemi proprio per il fatto che l'avena è meno pericolosa.

Sì, però bisogna sollevare la milza.

diritto, senza neanche, eccolo qua infatti, ok lascia cadere il fegato, ok fammi vedere

un attimo se il fegato è a posto, voglio alzare il paletto, sì sì le manovre di scollamento

sono a destra, poi con questi strumenti torno a dire, io non sono ancora arrivato, ecco

sezionare il vaso e quindi lo vado a ricercare e lo voglio clippare in sicurezza. Poi a destra

specialmente una lesione di questa dimensione e io ho notato anche nelle persone voluminose,

per assurdo nelle persone voluminose si ottengono veramente dei grandi risultati, perché vedendo

l'addome di questa donna uno dice andare a cercare una cosa così profonda e invece avete

Avete visto che tutto sommato è tranquillo come atto.

Io professore credo che con questo intervento abbiamo chiuso la giornata, mi piacerebbe essere teletrasportato lì perché sicuramente l'aula è un'aula importante, infatti lo immagino, ma resterò a lavorare qua.

E saluto e ringrazio tutti, lei professore, professor Palazzini e tutti quanti.

Grazie.