MAURIZIO PAVANELLO plastica antireflusso sec. Nissen VLS 3D con braccio robotico

Buongiorno a tutti e benvenuti nella nostra sala operatoria di Quanigliano.

Vi presentiamo il primo caso clinico della giornata.

È una paziente affetta da una malattia antireflusso da resistente a terapia con PPI.

È una donna di 70 anni, in buone condizioni generali, una fumatrice.

Ha avuto una pregressa infezione da Helicobacter piroli.

Piroli. Dalla gastroscopia si mette in evidenza un cardias beante e con una ernia ietale di circa

4-5 cm. Le biopsie eseguite in corso di esame endoscopico non mostrano altro che una gastrite

cronica lieve, non attiva, e negativa alla ricerca per l'ericobacter piroli. Adesso vi faremo vedere

la PH-metria, dove è evidente un reflusso patologico con demistire di 22,87 e una manometria

che mostra appunto un cardias, un less beante. Studiamo tutti i pazienti, oltre che con PH-metria

e manometria, anche con Rix tubo digerente con bario, che appunto va a confermare un'ernia

con un reflusso. Ecco qui che si può vedere il reflusso, avanti, e questa invece è ben evidente la piccola ernia iatale, avanti.

Quindi il trattamento sarà una plastica antireflusso secondo Nissen, in 3D, laparoscopica ovviamente in 3D,

con un ausilio di braccio robotico che adesso vedete anche nelle immagini, viene posizionato alla destra del paziente,

più o meno all'altezza delle spalle, che serve per mantenere l'ottica, per avere un'immagine ben ferma e definita.

Andiamo avanti. Buona giornata a tutti.

Buongiorno a tutti. Questa è la preparazione del campus. È l'immagine che vediamo, questa, vero? Benissimo.

Come vedete e vi ha accennato il dottor Di Marco, il braccio robotico è posizionato alla destra del paziente, sotto la spalla, il monitor è in fronte, utilizziamo una colonna 3D come sempre in tutta la chirurgia che facciamo, la paroscopica, alziamo il letto, alziamo il letto, sento la testa Michele.

possiamo tirare il monitor un po più in là per piacere così com'è ok mettilo

dritto basta così bene come state vedendo

penso utilizziamo un joystick sullo strumento operatore della mano sinistra

per il movimento del braccio robotico iniziamo col pneumo peritoneo col verres

in ipocondrio di sinistra. Vai, vai. Scusami, di là te la passa. Dietro di te, dietro di te.

Abbiamo notizie qua, sta andando quello vero? Mettete bene il telo sopra lì perché ci inquiniamo

in questa maniera qua. Questo telo deve andare più indietro. Ok, allora iniziamo. Cinque trocker. Il

Il primo trocar per la telecamera in sede sovraombelicale, circa tre dita trasverse sopra l'ombelico.

Trocar da dieci.

Eccoci qua.

Iniziamo.

Acqua calda.

Ok, abbiamo fatto il primo accesso.

Bianco.

Accendete la luce per piacere della telecamera, se no non lavoriamo.

Ok.

Laviamo bene per piacere.

Sì.

Nessuno dei moderatori.

Speriamo che almeno l'immagine esca.

va beh noi andiamo avanti facciamo finta che esca speriamo qua ci sono un po di

aderenze è obliterata la cavità è un ipocondrio di sinistra va beh bisturi

mettiamo gli altri trocca trocca dello strumento destro operatore alla nostra

destra da 10 altro trocca da 5 lo mettiamo in fianco di sinistra altro

altro trocar da 5 lo mettiamo sotto xifoideo per il fegato e il quinto trocar per lo strumento

di sinistra va in ipocondrio di destra. Mettiamo in posizione, anti-trend Ellenborn, utilizziamo

come vi ho detto lo strumento, il braccio robotico per i movimenti della telecamera,

alza il letto per piacere, ed eccoci qua. Allora iniziamo l'intervento, chiaramente

l'intervento inizierà, una gazzetta qua per piacere, inizierà con l'alisi delle aderenze,

mi alzate un altro pelino al letto per piacere, il caiman basta, utilizziamo il caiman articolato,

mi aspirate per piacere, c'è l'aspiratore Fumi, allora non inizio se non aspiriamo,

sennò dopo cominciamo... sta aspirando? torna indietro un po con la canola da 5

lì dalla parte tua grazie queste sono le aderenze non

previste ma insomma niente di che la signora è abbastanza corpulenta tra

bisogna chiaramente liberare tutto eccoci qua non funziona il braccio

L'avete fatto? Allora dobbiamo uscire, rifare il punto zero altrimenti non succede nulla.

Ciao buongiorno a tutti, sei riuscito a collegarmi? Ciao Gabriele, ti sentiamo, che bella notizia, mai avevo perso le

le speranze. Allora abbiamo analizzato già il caso clinico che è un reflusso fortemente

sintomatico con ipotonia dello sfintere importante e una pH metria che dimostra anche degli spikes

importanti di reflusso acido per cui la signora è una signora di anni 70 fortemente sintomatica

anche corpulenta, quindi non poteva aspettare. Comunque sia adesso abbiamo trovato delle

aderenze che coinvolgevano tutto l'ippocondrio di sinistra e stiamo facendo analisi. Per piacere

Sandro, dice questo signore che non conosco se smette di parlare un attimo perché ho questo

brusio. Eccoci qua. Allora, i 5 trocker, come al solito. Ecco qua, una voluminosa ernia tale.

Adesso introduco, di solito io metto sempre la gazzetta per alzare il fegato, non utilizzo

nessun tipo di ritrattore, ma se non una semplice Johan con una gazzetta per essere poco traumatico.

ecco qua

questo, perfetto

avanti, un'altra pinza

per piacere, poi la pinza

dello strumento

del fianco di sinistra

sempre l'aiuto

me la tiene per spostare

eccolo qua, lo stomaco verso il basso

ho standardizzato

come sai in modo totale

questa, tutta la chirurgia

in particolare questa secondo me è una chirurgia

che deve essere

totalmente standardizzata

Quindi prima fase, apertura del piccolo aumento, ricerca del pilastro di destra.

Adesso vediamo, estremamente comodo il caiman articolato in questo tipo di chirurgia.

Qua vediamo bene, spero si veda, adesso mi avvicino, io sto usando il braccio robotico per la telecamera,

vediamo il pilastro di destra, il suo margine mediale. Io adesso di solito qui ricerco l'incrocio

dei pilastri. Come vedete la signora è un po' corpulenta, ma poco male. Allora come prima fase

io faccio tutto da destra, mi apro la membrana del Bertelli, adesso vediamo un po'. Si vedono

le immagini Gabriele, abbastanza? Adesso vedo che sta andando su. Adesso io faccio la Bertelli

sempre sempre sto a destra io non mi muovo fino a dopo faccio la Bertelli l'aiuto scusami ok così

faccio anche un po di freno gastrico qui come vedi sono sempre qui sto lavorando da destra

si è eccezionale secondo me per questa chirurgia qua ecco qua finisco quella

Ecco qua vedi Gabriele, qui siamo già, abbiamo già isolato quasi del tutto il nostro pilastro

di destra, io però prima di tutto adesso mi cerco, qua c'è un micro sanguinamento.

Assolutamente sì, adesso ti faccio vedere. Allora io faccio così,

io adesso vado qui a cercarmi esattamente la forbice, come dicevi poco fa, perché mi viene

sempre... mi cerco il pilastro di sinistra, perché a me è la cosa più importante, cercare il pilastro di sinistra, che è questo

qua. Io spero adesso che fra poco ve lo faccio vedere, perché io l'ho visto, quindi... eccolo

là, si vede vero? Eccolo qua. Allora facendo questo movimento qua, che secondo me è essenziale,

vado avanti così, sul margine laterale del pilastro di sinistra, mi rivedo là, eccola

qua, mi apro il freno gastrico dalla parte di qua, in modo che è molto semplice circondare,

non devo fare nessuna forzatura per circondare il nostro esofago, come vedi. Adesso io me lo

Me lo circondo con una fettuccia, eccolo qua, fettuccia, così.

I movimenti sono sempre quelli estremamente standardizzati in questa chirurgia,

non c'è nessuna sorpresa mai, anche indipendentemente da quella che è l'anatomia del paziente.

Adesso l'aiuto molla la presa sul corpo gastrico e tiene l'esofago, esattamente, fino a dopo.

da qui non si muove. Io adesso mi finisco di circondare questo. Nell'esofago io ora ho un

sondino, un Salem da 14 che tra poco rimuoverò perché scenderemo con una Maloney calibrante

da 52. Ecco come vedi qua ci sono tipo di aderenze che sembrano aderenze da peri esofagite,

non lo so. Eccoci qua, questo è il nostro esofago, i vasi li lascio ben benchi aderenti, mi mobilizzo

sempre quello che posso perché è importante poi per la plastica che sia ben mobilizzato.

Assolutamente sì, secondo me la mobilizzazione è fondamentale. Adesso, ecco qua, adesso se vedi

questo è l'unico momento Gabriele in cui io vado a sinistra, cioè mi sposto completamente,

L'aiuto mi sposta l'esofago alla destra e io vado sul vero freno gastrico, che è questo.

È l'unico momento. Fino adesso, come hai visto, siamo stati completamente a destra.

Perché non serve andare di qua e di là. Io questo lo faccio sempre, queste sono manovre che ripeto.

E mi vado a sezionare completamente il freno gastrico liberandomi l'origine anteriore del pilastro di sinistra.

eccola qua, quello che faccio normalmente. Quindi me lo libero così, come vedi, eccolo qua. Questo

è il nostro pilastro di sinistra, il freno gastico è completamente fatto e non c'è altro. E qui posso

già pensare e cominciare a un grosso hiatus. Qui posso già pensare e cominciare a tanto togliere

il sondino, mi togliete il sondino nasogastico, mi venite giù con la malone, delicatamente per

piacere. Allora questo è uno hiatus con una grossa eneatale. Qua Gabriele si può discutere

io ultimamente nelle pare esofagee sempre sto utilizzando una protesi a copertura della iatoplastica

non so se questo sia il caso o meno, qui non è una pare esofagea

io uso la Dynamesh che è una protesi light, molto light, devo dire che mi dà grandi soddisfazioni

Ecco, il discorso è questo, che non essendo una paresofagea le crure sono ben rappresentate, quindi qua una plastica viene sicuramente bene, quindi sai meglio di me che una paresofagea è meglio coprirsi le spalle mettendo al di sopra della iatoplastica che ha sempre dei pilastrini molto deboli, la paresofagea ci mette una bella protesi, qua non so se vale la pena, io adesso comincerei a fare la plastica normale e poi possiamo decidere.

sono belli

probabilmente ci accontentiamo

ecco volevo fare un ceno di anatomia

se sei d'accordo perché qua si vede

la cisterna di Pequet rappresentata benissimo

che è questa

visto che penso sia una cosa

questo corso è didattico al massimo

e quindi l'anatomia qua

vi faccio vedere bene

sicuramente ci sono tanti

chirurghi giovani quindi

Quindi questa è la cisterna del pecchè, che molti leggono sui libri.

Vieni pure giù.

Eccola qua.

Sì, sì, togli pure il sondino.

Perché la ritengo, tra l'altro, una nota dell'anatomia estremamente importante,

perché divaghiamo un po', ma sappiamo bene che tanti chilotoraci

che non guariscono conservativamente dopo chirurgia esofagea,

li vai a legare la cisterna del pecchè e risolve il problema.

Quindi è una nota più che altro di così.

folcloristica, ma la diciamo. Allora, adesso è stato tolto il sondino nasogastrico, adesso la dottoressa anestesista, la dottoressa Russo

scenderà con un, mollalo un po', grazie, te l'ho un po' mollato, scenderà con una sonda di malone da 52 French

che la vedremo comparire. Io calibro sempre Gabriele l'esofago, sia per la iatoplastica e dopo lo lascio anche per la Nissen.

Non so se ci sono altri commentatori o se arrivano delle domande dal pubblico. Io vedo bene a te, però non vedo altre cose.

Ecco qua. Il malone è già sceso. Dottoressa, vieni giù molto piano, delicatamente. Perché? Perché il malone non è... Ecco, piano, piano, dottoressa, un attimo, ferma lì.

il Maloni viene giù ancora appena

2-3 cm, fermati pure là

allora volevo

far notare una cosa

la manovra del Maloni è una manovra

non banale

perché le

perforazioni da Maloni

esistono, sono descritte

sono successe, succedono

e succedono particolarmente

nella parte

della grande curva

corrispondente alla parte

la parte contralaterale della zampa d'oca, perché è lì dove la malone spinge.

Allora, noi qua abbiamo calibrato, vedi, l'esofago si è riempito completamente,

adesso io procedo con la iatoplastica.

Allora, iatoplastica e plastica antireflusso, solo in questi casi,

cioè nella patologia dello iatus, io faccio punti di tipo extracorporeo.

C'è un motivo ben preciso, il motivo è la tenuta.

Queste sono zone in cui c'è una forte controforza dei pilastri, perché i pilastri sono dei muscoli importanti e credo che l'utilizzo dei punti extracorporei, come in questo caso con lo spinginodo, siano estremamente utili per un nodo che tiene.

altra cosa vedete che il passaggio deve essere completo al pilastro quasi a raso della horta

e di qua deve uscire sulla pars membranacea cosiddetta vicino a quella che è la cava per

avere una buona tenuta ecco questo è il punto si vede Gabriele collegamento può darsi che se

Vabbè, noi andiamo avanti. Tu tieni così, Carlo?

No, no, sono qua. Si vede molto bene.

Intanto vai e vieni.

Ah, ok.

Sì, sì, no, proprio bello.

Vedi anche la cava, quindi...

Perfetto. Allora, adesso vi faccio vedere...

ferma lì. Ok.

Ho visto che un ghiaccio di nodo...

Uso, scusami?

No, ho visto che il nodo extra è quello spinginodo.

si con lo spinginodo, tiene molto bene, stavo dicendo prima che io credo molto in questo in

questa tecnica nella patologia dello hiatus, perché tiene molto bene oltre che essere veloce

non ti sento Gabriele, allora un etibon zero, ecco fordice no no ma ecco chiaramente questo

come vedi sono tutte manovre super standardizzate il numero dei punti dipende chiaramente dalla

anatomia tutto qua quindi vediamo man mano quanti ne mettiamo l'importante è prendere bene i due

pilastri questa è la cosa fondamentale quindi prendere in modo importante il destro fino al

raso della orta scusate il sinistro e il destro completamente sulla parsa membranacea

ti ho sentito un po' a salti Gabriele

che mi sembrano come pilastri

come si diceva prima

mi sembrano belli robusti

sì assolutamente

io credo che non serva una protesi qua sopra

non ci darebbe niente di più

ecco qua si vede proprio bene bene il passaggio

la cava sinistra

a fare un granaccio

è veramente bello questo

ha una bella anatomia

nonostante sia una malata corpulenta

ha una bella anatomia in effetti

ecco come vedi tutte le manovre

ogni passaggio è standardizzato

perché adesso io passo il mio ferro di sinistra, l'aiuto, che mi tiene la parte sotto,

quindi non mi permette che vada niente in mezzo al nodo.

Questo sanguetto che vediamo direi che è normale, tra virgolette,

nel senso che quando si va a fare una iatropatica molto spesso sanguina un pilino,

ma si ferma da solo, non è un problema.

Si, dal muscolo, forbice, andiamo avanti, metti il punto tu.

Allora mi tengo sempre, tra l'esofago riempito con la sonda, quindi calibrato,

e l'ultimo punto di diatoplastica, mi tengo sempre circa due dita. Cosa vuol dire? Vuol

dire fondamentalmente la punta della Johan, che è due centimetri e qualcosa, da qua a qua. Adesso

è un bel punto questo tipo di punto extracorporeo perché tiene bene il nodo soprattutto quando si

parla di strutture muscolari di questo tipo ok un altro punto io ne metto un altro non so se

tu sei d'accordo Gabriele mettiamo un altro proprio qua attaccato non ti sento più Gabriele ma in ogni

caso io vado avanti, ne metto un altro che ne metto uno proprio qua vicino e poi lascio

perché comunque dopo anche togliendo la sonda vedremo come la distanza migliora cioè più

ampia, però vale sempre la pena lasciare una buona dose di distanza tra il pilastro e la

parete esofagea. Allora, stiamo un po' aspettando l'altro punto, abbiate pazienza, intanto vi faccio

vedere, vedete bene come tengono bene i nodi fatti così, cosa che non è la stessa cosa con

l'annodamento intracorporeo, non è la stessa cosa. Ecco, vedete i vaghi sono rimasti adesi

all'esofago, non li andiamo neanche a toccare minimamente. Eccoci qua. Io questo punto qua

non lo metto qua, lo metto proprio, diciamo così, un punto che mi tenga il precedente.

L'ultimo punto lo uso sempre così, lo tengo molto vicino al precedente. Eccoci qua.

Anche perché se molla l'aeroplastico è lì che molla.

Assolutamente, bravo, perché è proprio sulla fionda. Se molla, molla sulla parte che tira di

più, cioè che ha maggior tensione. E poi non dimenticare, ma il diaframma è un muscolo che si muove quanto più

muscolo delle gambe. Esattamente, io quando, infatti anche in open, dico sempre, mai mettere, quando

mettete punti sulla diaframma o lì, non bastano quattro semi chiavi, ma fatene anche dieci, perché

si molla facilmente, perché è tutto un movimento, eccoci qua, io adesso non so tu

ma io mi accontenterei di questa cosa qua, perché un altro punto mi

rischierebbe comunque di essere troppo vicino all'esofago, io preferisco tenere

un po' di distanza,

assolutamente vedi i famosi due centimetri Gabriele da qua a qua ce li ho tutti quindi

vedi io mi accontento allora adesso passiamo alla nostra plastica antireflusso io non tolgo

il sondone perché lo trovo una manovra che se no mi porta via tempo eccetera vai vieni allora

Allora, adesso io come manovra mi devo cercare l'apice anteriore del fondo gastrico,

quindi mi devo reperire il retroperitoneo.

Scusami, ok, vedi?

Allora, mi metto bene in posizione.

Eccolo qua, allora, eccolo qua, si vede qua, spero.

Io adesso questo lo trovo, lo strumento, il Kaiman qui, veramente ti dà un aiuto enorme.

Perché? Perché con questa manovra qua, vedete, faccio questo movimento qua.

Vediamo, voglio farvelo vedere.

Eccolo qua, vedete?

Questo giallo qui, esattamente.

Ed è questo strumento di una comodità enorme in questa situazione qua.

Il giallo è il retro peritoneo, vedi?

Sto liberando proprio l'apice del fondo gastrico, che è quello che mi serve come repere per la nostra plastica.

Io mi libero...

Prego?

I gastrici brevi qua non dovrebbero fare...

Non dovrebbero, non dovrebbero. Anche se ti dirò, non è che mi preoccupo più di tanto, nel senso che faccio sempre quello che mi basta per liberarmi tutto il fondo.

Sì, anch'io se devo rischiare lo faccio il gastrico breve.

guardate come si vede la splenica l'arteria si vede la vedi finiamo qua probabilmente qui c'è

un vasetto breve adesso vediamo eccolo qua allora adesso una delle dimmi dimmi non dico

Dico, c'è che di principio parte facendoli comunque fuori i gastrici brevi.

Sì, sì, sì. Finché non mi vedo, devo vedermi bene il fondo gastrico libero.

Pulisce.

Esatto.

Allora, uno degli accorgimenti importanti che bisogna avere, veramente importanti,

perché vi parlo per esperienza di cose successe,

questo strumento che è favoloso deve essere però uno strumento che deve essere sempre pulito perfettamente.

Perché basta una crosta e coagula con difficoltà.

Quindi soprattutto in questa zona qua, mi è già successo in questo congresso un po' di anni fa, diversi anni fa, in cui con lo stesso strumento che è veramente stupendo però non l'ho pulito, questo sbadatamente non ho pulito la crosta che c'era nella parte, non quella bianca ma quella che state vedendo, l'ho aperto apposta e un vaso breve sembrava coagulato, aperto non mi ha coagulato.

Ecco, vedete, questa è la cosa importante, questo qua, che è lo stomaco retroperitoneale.

Quando vedo questo, vuol dire che io ho liberato perfettamente il fondo gastrico.

Io adesso mi finisco solo questa zona qua.

Però questa la ritengo una manovra fondamentale, Gabriele, perché se vuoi essere sicuro,

Siccome la plastica funziona nel momento in cui tu hai l'anatomia sotto controllo, cosa vuol dire? Vuol dire che tu devi avere il fondo gastrico liberato. Allora, andiamo a vedere. Un attimo, Michele. Allora, eccolo qua. Ecco, vorrei vedere con te. Vedi, questo è il fondo gastrico liberato. Esattamente questo.

Allora, siccome questo è il mio fondo gastrico e il mio primo vaso breve era qui, questa è la parte

che deve girare. Lo si vede bene? Eccola qua. E il primo punto della Nissen va qui, sull'apice

anteriore del fondo gastrico, in questa parte qui. Allora, praticamente adesso vi faccio

vedere questo, che è una cosa semplice. Utilizzo per il passaggio il mio Kaiman, perché meglio di

questo per l'articolazione non c'è, si può fare anche con la pinza ma era così. Vedete, è proprio

ideale, guardate, si curva perfettamente, si passa sotto e lo prendo in questa posizione qua. Adesso

ve lo faccio vedere. Abbassati un po' Michele, pian pianino, pian pianino. Eccolo qua, vai di

là Michele, verso di te? Vedete che facile? Vedete che le manovre, soprattutto Gabriele,

dall'inizio alla fine sono manovre che sono poche, cioè devono essere sempre misurate.

Ecco il vaso breve e questo è il nostro punto che avevamo detto prima. Cerchiamo il punto

controlaterale per far vedere. Il punto controlaterale, tieni così un attimo,

è in corrispondenza del primo vaso breve, che è quello, questo è il mio punto, un po' più in qua.

Eccolo qua. Sei d'accordo? Assolutamente sì, no, tra l'altro si vede bene, malgrado siamo in emergenza, ma si vede veramente bene.

Allora, adesso quello che io faccio normalmente sono sempre, come ti ripeto, le stesse manovre,

non si va al di là. L'aiuto per la prima volta molla la fettuccia e prende qua, così, punto.

Perché io con la mia pinza mi vado a recuperare quello di prima.

Chiaramente qua si vede un po' meno, però io lo faccio sempre, anche se potrei vederci meglio, perché c'ho il sondone dentro.

Avendo ancora il malone all'interno è chiaro che qualche difficoltà in più la faccio come esposizione, però poco male.

Allora, vedete, questo è il punto che avevamo detto prima, vedete il vaso breve qui.

Questo è il mio punto, eccolo qua, adesso me ne torno di qua, l'aiuto mi si avvicina appena appena, eccolo qua, e io faccio sto lavoro qua.

Eccolo qua. Salute.

Allora, anche dire l'apparente semplicità con cui lo fai, apparente intendo, eh?

Beh, sai, le manovre sono completamente standardizzate, adesso per esempio sempre sta manovra qua, io adesso prendo con la mia pinza di sinistra,

tiro giù qua e lo do all'aiuto, faccio sempre questo, non cambio mai ogni intervento.

vieni qua eccoci qua allora punti sono uso del vicryl uso del vicryl per la plastica antireflusso

3.0 in genere metto tre punti una lunghezza di circa due centimetri due centimetri e mezzo

al massimo la lunghezza della plastica allora primo adesso l'aiuto molla la valva che non mi

serve più e a questo punto taglio questo tolgo la fettuccia che non avevo tolto mi dai la pinza

per piacere perché si può tranquillamente togliere dopo il primo punto eccola qua punto dammi

ancora la joan vedete vi faccio vedere come verrà la nostra plastica eccola qua punto

Adesso lo metteremo qui e lo metteremo qui, verrà una bella plastica.

La plastica la fai con il valkyrie?

Sì, qua è sempre l'eterna discussione Gabriele, io il valkyrie lo uso perché non ho mai visto problemi da valkyrie perché come sai bene dopo tre mesi che si riassorbe qua è tutto un muro, quindi non credo che ci siano, non ho mai avuto, ne ho fatte abbastanza, problematiche per il valkyrie.

Il valkyrie è un buon filo che si riassorbe in un tempo giusto e qui fra tre mesi avremo un muro di cemento che fonde le due valve, non è il problema del valkyrie.

La valva se funziona, funziona perché hai rispettato delle regole anatomiche precise che sono quelle che spero di aver fatto vedere.

Come vedi anche qua i nodi extracorporei anche nella plastica, sebbene non è il diaframma che tira, però sono estremamente utili.

In tutta questa patologia dello hiatus, devo dire che questi nodamenti sono meglio degli intracorporei, a mio modo di vedere, sebbene io sia un fottore dei nodi intracorporei.

Ecco, allora, un altro punto, mi dai ancora la pinza che facciamo vedere qui, eccolo qua, e questo è il terzo punto.

Questi alla fine sono tra i due e i tre centimetri di plastica?

Sì, sui due e due e mezzo non di più. La plastica è lunga e secondo me creano più problemi che altro.

Una volta, non so se sai bene, che siamo passati con le mode anche per le plastiche antireflusso.

Usavamo plastiche molto lunghe, poi siamo passate le plastiche cortissime di un centimetro, un centimetro e mezzo.

Ma ormai credo che ci siamo stabilizzati su questa lunghezza qui, da un po' di anni ormai.

Eccoci qua. Vedete che lascio sempre all'aiuto di abbassare quel grasso.

ok questo un attimo scusate perché non so cosa è successo ok più che altro siccome siamo al buio

ogni tanto si attorciglia il filo sullo spinginodo ma niente di più bisogna stare solo un po' attenti

ecco io la plastica adesso ve la farò vedere l'ho fondamentalmente finita da un po' di anni

io metto sempre un punto, che non so se serve però mi piace, che adesso vi farò

vedere, forbice, che è un punto tra il margine posterolaterale della valva di

destra e il pilastro di destra. Mi dà l'impressione che sia un punto che

tiene dritta la valva, anche se magari non serve. Adesso potete uscire con il

malone, facciamo vedere, vedi già, mi dai una pinza, già così la plastica è bella

morbida Gabriele, anche con il sondone dentro ancora. Adesso la dottoressa vedete che toglie

il sondone, vai vai tranquilla, ecco qua il sondone non c'è più e vedete che la plastica è una

bellissima plastica morbida fatta nel modo giusto a mio modo di vedere. Adesso io metto un puntino

Gabriele per finire qua e qua, che magari non sarà forse bello da vedere ma ritengo che questo

non mi giri forse un po' la valva, non so se serve, ma lo metto sempre.

Un po' per girare, un po' perché magari scongiuri una risalita.

Sì, sai, sulla risalita è chiaro che la risalita dipende da come fai la plastica,

cioè se la fai giusta non risale.

È fatto movimenti durante.

Sì, infatti, mi dà l'impressione che così non si giri, non lo so.

Cosa mi hai dato? Non spingi no. Qua c'è stato un quipro, mi ha dato un filo normale ma va bene

qui per qua. Sì appunto un altro puntino uguale volevo. No va bene così, perfetto. Qua facciamo

vedere che utilizziamo lo stesso i nodi intracorporei. Ok forbice. Allora dottoressa

Puoi scendere con 14 per piacere. Adesso io ho finito, come vedi Gabriele, però controllo la discesa finale di un sondino nasogastrico che io tengo fino a domani.

In genere il giorno successivo noi facciamo un tubo digerente che ci serve per metterci tranquilli che la plastica sia in sede e che passi bene, ma insomma credo che non ci siano dubbi su questo.

E poi domani la signora mangia, già domani comincia a bere e poi mangiare e dopo domani viene di messa.

In genere queste sono le cose che noi normalmente facciamo.

Vieni pure dottoressa, adesso guardiamo per facilitarla un po' anche tirando verso il basso il corpo gastrico che venga giù col sondino.

Vediamo, vedete piano che ti vediamo spingere, vieni pure, stai facendo fatica?

Vieni giù pian pianino, se non senti resistenza.

ecco vieni giù piano

fermati pure là così come sei

basta così

fissalo pure

ecco Gabriele

noi abbiamo fondamentalmente finito

questa è la nostra Nissan

che credo che sia soddisfacente

e che dia la signora

molto di pratica

molto di pratica per chi ci serve

questa è la nostra

vediamo qua

la nostra iatoplastica

che credo sia corretta

fatta bene

e non c'è altro

Gabriele niente

io ti ringrazio

noi poi ci collegheremo più tardi

per un colon, non so se ci sei tu

o chi ci sia, non ricordo più

e noi siamo qua

no, io adesso ho il ginecologo

ah va bene

ok, e allora Gabriele

ci sentiamo

la quarta o quinta volta che ti devo fare

mi piace sempre vedere

perché insomma si vede che ce l'hai in mano

questa zona del destino

proprio bella bella bella

ti ringrazio

ok ciao un abbraccio

ciao Gabriele