Dr. F. Pirozzi Robotic right colectomy

buongiorno

buongiorno

buongiorno

senti giorno

si si

ok allora sono il dottore Fedele specializzando

qui al cardarelli al direttore Pirozzi

presentiamo un audio che arriva

distorso, c'è qualcosa che non va

forse il microfono

no

Felice, a te ti sento bene, ma l'altro non...

Sto andando sistemando un attimo...

Sì, sì.

Ti sentite? Un po' meglio?

Sì, sì, sì, eccoci qua. Vai.

Perfetto. Allora, primo caso clinico di oggi, una emicolectomia destra robotica.

Allora, paziente di 68 anni, donna, un BMI di 27,6, quindi è un proprio fit,

mai fumatrice e non allergica. Ha poche comorbidità, ipertensione arteriosa come tutti i nostri

pazienti e una dislipidemia per cui fa uso di nebivololo e zetimib. Ha subito soltanto

un intervento precedentemente, un'appendicectomia e di fatti i nostri anestesisti le hanno assegnato

un punteggio di rischio di ASA2. Allora, l'anamnesi patologica prossima è molto simile

la maggior parte dei casi del colon che noi abbiamo, inizia generalmente con un dolore

addominale, anche se non sempre, e le condizioni cliniche sono ottimali. In questo caso, a

differenza di altri che abbiamo avuto, la paziente per via degli esami rutinari nota

una diminuzione del proprio livello di emoglobina da giugno fino a settembre, per cui poi il

il medico di medicina generale le prescrive una ricerca di sangue occulto nelle fesci

che effettua per tre volte come solito standard e risulta positivo.

Ovviamente poi prenota tacco e colon.

In questo caso la prenotazione della colon arriva più precocemente

e di fatti ci dà la dimostrazione della presenza di questa formazione solida circonferenziale

a livello del fondo del cieco, che si estende cranialmente di circa 60 mm, arriva oltre

la valvola idrocecale che appare infiltrata. Inoltre sono presenti anche dei linfonodi

nel tessuto lasso adiacente, di cui il massimo è 13 mm. E di fatti noi siamo andati a vedere

le immagini e vediamo qui in primo luogo l'immagine migliore che possiamo ottenere della neoformazione

del ceco, siamo andati a verificare poi indicata dalla freccetta l'infiltrazione dell'ultima

anzi le alle al ridosso della valvola e poi abbiamo analizzato anche i linfonodi che ne

abbiamo contati circa 7-8 di cui il massimo è questo che viene rappresentato proprio

di 1.3. Effettua quindi la conoscopia come da routine e si conferma la presenza a livello

della valvola ileocecale, quindi nel cieco, di questa neoformazione vegetativa di consistenza

soffice e sangruente. L'esame istologico ovviamente è arrivato da pochi giorni, stimolati perché

generalmente ci mettono intorno ai 25-30 giorni e dà la diagnosi di adenocarcinoma con pattern

tubulare G1. Queste sono le immagini della neoformazione, proprio al ridosso della valvola

e successivamente però c'è la possibilità di transitare per cui diagnosi definitiva adenocarcinoma

del peco e l'interno sarà una emicolectomia destra robotica grazie a tutti grazie a tutti

Allora, annunzio?

Sì, sì, sì, mi sentite voi, sì.

Pronto?

Mi accendete il microfono?

Felice, mi senti? Non mi sente più.

Proviamo l'ottica.

Tu sei alla sinistra, tu sei alla sinistra.

Mi sentite? Mi sento?

Felice, io ti sento, tu mi senti?

Sì, sì, sì, no, perché mi dicevano che forse non si sentiva, lo dobbiamo ottica.

Allora, come vi ha detto Luigi, faremo una microelectromia restra robotica,

quindi utilizzeremo un approccio bottom up, perché penso che con questa strumentazione,

dai fammi pulire ancora

il file

un attimo che puliamo l'ottica

allora

penso che state vedendo le immagini esterne

ho disegnato il tutto

metteremo 4 tropper robotici

un po' a reggiera

in sede

diciamo

giusto 2 cm di sopra

il pube, i due centrali

e poi abbiamo i due laterali

di cui sono tutti da 8 tranne uno da 10 doci

E poi metteremo, per quanto riguarda l'insufflazione, utilizzeremo un sistema a pressione controllata,

che in questo caso è l'AirSyn, che diventa anche il stroker per l'aiuto al campo operatorio.

Ci sono un po' di aderenze qui, fammi vedere questa qua.

Ok, allora mettiamo prima questo.

Non abbiamo la visione interna.

Ah, ecco, adesso sì.

Posizioniamo appunto i trigger, dai, sì, da 12, ok, il riduttore, da 1000, ok, sempre

per i vissoli, ok, un attimo da 8.

Abbiamo distribuito tutti i trogari, penso che vi vediate, abbiamo messo tutte e quattro le robotiche, adesso ritorniamo al bistro.

anche per ringraziare i palazzini per questa opportunità che c'è stata anche quest'anno

e sempre complimenti per tutto quello che fa e per l'impegno che è profondo per questa

Mettiamo l'ottimo in una posizione.

Un leggero trendelenburg e daremo adesso una lateralità, diamo una lateralità verso la sinistra del paziente,

la paziente voglio dire, e ti tirare il trocar 10, il trocar fuori.

Vai, vai ancora, ancora, ancora, ancora, vai, vai.

Adesso facciamo un attimo il puntamento, iniziamo facendo il docking, il sistema che noi utilizziamo

il sistema operativo è un DaVinci XI

quindi

si dà l'opportunità

di fare questo appuntamento in modo che poi

le altre braccia

siano più ergonomiche

nella loro distribuzione

ma l'ottica è da 0°?

no, l'ottica è da

30°

noi non lo utilizziamo

mai, quello a 0°

perché mutuiamo un po'

quello che è la nostra abitudine

anche la paroscopica, ok fai il puntamento

vai un po' più verso

ok, no troppo

ok vai, vai qui

ok, allora

fatto il puntamento

accoriamo

tutte le braccia

in modo che come dicevo prima

si possono distribuire in maniera

più ergonomica

all'interno, quindi diventa più un fatto

di macchina piuttosto che

mettere

tu i vari bracci

per crearti la giusta ergonomia, un po' come si faceva con il sistema SI,

mentre invece qui con il sistema XI fa un po' tutto anche la macchina,

quindi sicuramente è un pantalcio e questo ti consente di avere minori contrasti.

Come?

Le dimensioni sono diminuite della macchina?

Io sì, io sì.

No, no, no, non ho capito, sento un po' di disturbante.

Le dimensioni della macchina sono diminuite?

Sì, sicuramente è molto più ergonomico, questo è un robot chirurgico, diciamo, fatto per la chirurgia generale

e quindi sicuramente è pensato per consentire più ampiamente, lavorare con più spazi

e quindi sicuramente questo favorisce quella che è poi l'azione del chirurgo

come invece gli altri lavori forse erano costruiti più per branche che utilizzano campi fissi come la ginecologia

come la ginecologia per l'architettura generale

io preferisco introdurre i ferri vedendo

Per un semplice motivo, perché vedo anche tutte le discussioni, forse dobbiamo entrare un po' di più con la piegolata, ok lascia, mettiamo la tipa, noi utilizziamo uno strumento, un device alla frequenza che è il Syncrosy, abbinato con l'uncino

e poi gli altri due strumenti fissi che utilizziamo è questa pinza bipolare

che è una forza bivola la quale ha la funzione, al di là di essere una bipolare

che ha anche una funzione che ha la sua forza di prensione

attivando il pedale giallo e quindi permette di avere in alcuni casi

una migliore trazione, una migliore tenuta, diciamo, dello sangue.

Poi utilizziamo questa pizza che è la tipa, perché non ha una presa ottimale,

però è sempre ampia, consente comunque una presa più ampia

e quindi sopperisce al fatto che non abbia una tenuta proprio eccezionale.

Iniziamo con l'uncinio perché ci permette di fare in modo rapido ed efficace l'analisi di queste aderenze.

Se non esiste uno strumento più sensibile e preciso dell'uncinio.

Io dico sempre che uno dei devassi più evoluti dei roboti è proprio l'uncinio.

Anche le forbici dipendono dalle abitudini che uno ha.

Allora, questo è il colon trasverso, vedete ci sono anche pure queste aderenze con il meso,

che ci andiamo a liberare

beh questa è una fusione che più di mesi

di anni si tratta

si si va bene

in modo

che prepariamo un attimo il campo d'azione

vediamo se dobbiamo ancora qui

di toccare, penso di no

forse qui

perché perché utilizzare il motto perché la robotica uno perché giustamente grazie a questa

sull'intenzione si riesce a gestire bene il tutto ma perché ti consente di avere una visione di

campo, soprattutto nel colon destro, in cui ti permette di sbariare da destra a sinistra fino

diciamo al discendente medio di sale, quindi ti permette di avere una corretta gestione di tutto

il colon destro invece trasverso, ti permette di avere uno spazio più adeguato per poter manovrare

gli strumenti e quindi poter agire in maniera più adeguata, soprattutto quando si inizia

la sotturatrice e tutto, quindi si riducono i conflitti. Tre, perché ti permette di avere

poi una visione dei vasi in maniera perpendicolare, per cui riesci ad avere una migliore visione

nella tua progressione verso l'alto per fare una legatura centrale, di voler fare

o meno una CME, o meno, ma comunque ti consente di fare una legatura centrale dei vasi, quindi

questo sicuramente ti permette una maggiore radicalità oncologica, evitando tutte quelle

problematiche di lasciare poi dei linfonodi, che possono essere poi il punto di partenza

La lesione si vede questa qua. Questa è l'ultima ansa. Questa è la corda dei vasi

sempre prepararmi un pò il piano di discezione perché così diventa più agevole il fatto di

riportare poi il dureno. Adesso continuerai sempre con lo shear o cambierai? No, quando vado nei mesi utilizzo

il dureno, già si vede qua, quindi abbassiamo. In questo caso lo faccio abitualmente però in

In questo caso penso che sia ancora più indicato perché come è stato descritto nel caso clinico

la lesione è abbastanza grande, in filtra, almeno così è descritto che in filtra anche

la valvola e l'ultima ansa, più la valvola che l'ultima ansa, almeno da quello che ho

visto adesso facendo in basso, quindi questo mi permette di recuperare meglio il piano

il piano posteriore quindi quello fra il top e il gerota che vedi qua e quindi questo ci agevole nel

foglio di congiungerci in maniera diciamo latero mediale come dovrebbe essere concettualmente con

anche un articolare fissa nella mano sinistra, questo agevola un po' tutto quello che è

che io definisco, se si può dire, un Thunderbit robotico, perché a differenza del Vessel Sealer,

che è il progenitore di questo strumento qua

non ha una lama per tagliare

ma lo fa utilizzando l'impetenza elettrica

puoi utilizzare la funzione force

per coagulare

e poi se utilizzi il pedale giallo

ti permette poi di sezionare

forse l'unico limite che noi possiamo trovare

è che l'azione di taglio

è nell'area

di questi puntini biancassi

però come ogni strumento

che sicuramente ti permette

con il fatto di avere un po' la punta curva

di essere più sottile

ti permette di avere un migliore campo

una possibilità di dissecare

di preparare anche in maniera

adeguata il piano vascolare

e quindi fare anche

le preparazioni periaventiziali

dei vasi

e quindi sicuramente

Sicuramente per me è una grande evoluzione rispetto al Versace Sealer, almeno personalmente così, ritengo poi come ognuno sa, a seconda delle proprie abitudini uno utilizza gli strumenti che reputa più adeguati.

Però sicuramente tutto è perfettibile e penso che anche questo strumento come sempre migliorerà le sue performance, gli ingegneri sapranno come migliorarlo ancora di più come hanno fatto con le altre strumentazioni,

prendendolo poi uno strumento

non dico indispensabile

perché nessuno strumento è indispensabile

in maniera

assoluta

però è estremamente utile

vedete come

mi ha fatto sentire di fare bene

il mese

per tagliare devi prendere un altro pedale

no no no, l'ho fatto da solo

sono i due pedali, il pedale blu

è per fare coagulare solo

e il pedale che prima nell'altro strumento attivava la lama invece ti permette di coagulare

fa una coagulazione più rapida e ha anche un taglio automatico

e ci ho detto sempre

perché il Thunderbit pure utilizza la radiofrequenza

ci ho detto sempre un Thunderbit robotico

questo è uno strumento a radiofrequenza in senso proprio

perché il taglio lo fa da solo, non c'è lama, non si attiva nessuna lama

però sei vincolato al pedale

Mettiamo la suturatrice, invece quello che penso sia importantissimo, uno degli strumenti che rappresentano una evoluzione di quello che è in generale l'attuazione di un device,

quindi è la tecnologia smart che possiamo ritrovare in questo strumento che è la sudoratrice

che è una possibilità che io posso utilizzare anche una sudoratrice normale

ma attenzione che... no, sei uscito da... no, sei uscito con il trover

sistema meditore, ok, ok perfetto, vai dentro un po'

ok, vai dentro con l'ottimo, vai dentro con l'ottimo

questa strutturatrice robotica ti consente, al di là di resegare, di ingezionare, ma ti permette di avere una funzione che fa da solo,

Di là di avere una possibilità di avere un'angolazione a 55° che con un giunto molto piccolo ti permette di avere le angolazioni massimali, non a 90° ma a 55° è molto evoluto.

Ma il problema è che ti dice se la carica che tu stai utilizzando è quella giusta, perché altrimenti non si attiva e quindi dopo due o tre trenta minuti inizia a cambiare la carica, ma in più come noi siamo abituati al fatto di dover aspettare i 15 secondi di compressione così, questo strumento se è necessario lo fa da solo.

Quindi si ferma quando sono attivi e se il tessuto è ancora spesso, come lo sta facendo adesso, si ferma, fa da solo la compressione e quando ritiene opportuno va avanti.

Quindi sicuramente è una valutazione oggettiva di quello che va ad agire e di quello che va a fare e quindi sicuramente per me è un quid in più che offre questa sudduratrice.

Quindi è un'evoluzione tecnologica vera.

Faccio la stessa domanda a te che ho fatto ieri a Emanuele Santoro. Preferisci tagliare subito l'ultimanza, contrariamente per esempio a quando si fa a sinistra e che si mantiene tutta la tenda fino alla fine? Qual è la ragione?

Sì, preferisco sezionare subito, ma la sezione immediata dell'ultima ansia è prevista proprio nella modalità di approccio bottom up.

Però al di là di questo aspetto, come hai visto io ho fatto prima il meso, ma il mio vantaggio è che avendo già una posizione in decubito laterale, poi le ansie finiscono di andare verso la sinistra del paziente, o della paziente in questo caso,

E quindi tu hai un campo occupato soltanto dalla tua parte anatomica che devi trattare e affrontare.

E quindi hai un campo di visione in cui c'è soltanto la parte che devi preparare e che devi asportare.

Allora, se mi dà...

...la sezione dei vasi che non avviene prima della sezione dell'ultima...

E l'allegatura vascolare, si dice?

Sì, sì.

No, adesso andiamo un attimo a preparare un poco la rettica,

di congiungerci con il piano dell'esposizione del dote, no?

E poi dopo andiamo ad affrontare tutta la parte vascolare.

Io questo dicevo, l'affronti dopo e non direttamente, visto che ti eri già preparata lì la tenda e quindi eri già in posizione giusta per affrontare, ed è un po' alcolato.

Diventa poi più semplice la lesione del piano vascolato. Ovviamente qui bisogna fare un po' di attenzione perché la lesione era, come è stato descritto, un po' grandicella, un po' infiltrante.

chi della cuba ricordiamo che è stata appendice utilizzata direi a questo punto andiamo a farci

la nostra parte muscolare

se mi date una calzina

io metto un attimo qui sotto

così abbiamo

se mi pulisci un attimo

appena mi metto la calzina

il David

in modo che facciamo tutta la nostra linea

di attacco

come siamo abituati a fare

sempre pure anche il lavoro scritto

io dico che il colon destro

bisogna mantenere

dei campi fissi

non cambiare troppo spesso la posizione

perché dovendo affrontare i mesi

a differenza di quello che si fa a sinistra

bisogna avere una linea

di attacco

già predefinita

in modo che tu, come dice sempre

questo ruoto, togli quello spicco

di torta che sta verso l'estero

con tutte le

connessioni poi

vascolari e con tutto l'aspetto

poi anche l'inconodale

della parte che tu vai a trattare

Allora, tra poco vediamo il vero vantaggio di questo approccio, che ti permette di avere

di Dio, non bisogna mai dimenticarsela perché altrimenti si rischia poi di trovarsela davanti.

Poi gli ischi di Patrazine ci servono a dare più luce sul campo, di là di pulire un po'

queste piccole perdite, diciamo, questi piccoli sanguinamenti legati alla distruzione ovviamente.

Poi diciamo che l'approccio mininvasivo in generale ha fatto sì che anche uno diventi più maniacale su quella dell'emostasi perché più il campo è pulito e tu più hai possibilità di avere una corretta dissezione e quindi di fare un intervento nel giusto modo, soprattutto se è un intervento di tipo oncologico.

Qua direi, vista l'invasione che ha già fatto, l'estensione, comunque se doveva partire qualcosa è già partita.

Vabbè certo, però dal punto di vista della stadiazione sicuramente questo ti permette di avere una corretta stadiazione perché tu fai una legatura centrale e quindi ti permette di ascoltare tutte quelle che sono le situazioni imponodabili.

Quando riguarda non considerare il paziente appunto metastatico, si consente anche di fare una giusta programmazione per il prosieguo oncologico che deve andare ad affrontare poi il paziente o la paziente come in questo caso.

Io preferisco non fino alle cose, ma soltanto perché lo utilizzo anche come dissettore, quindi per me è come se fosse un cistico, diciamo così, un dissettore.

Sì, in effetti, l'ho già detto ieri ad Emanuela, adesso si sta facendo una coligistectomia,

praticamente, in cui l'avena diventa il coleto e questo è il cistico,

e dietro c'è già la stessa esposizione, praticamente.

Cominciamo da mettere un emolocco, l'altro device che pure è regolo fondamentale

in un intervento robotico

è l'applicatore

di clip

noi ormai utilizziamo Emolock

anche nella pratica

laparoscopica

che ti consente

di mettere

e di utilizzare

l'angolatura che tu

ritieni più opportuna in quel momento

per posizionare una clip

cosa che non puoi fare se l'equipo

l'aiuto al campo, perché è obbligato non per mancanza di capacità, anzi deve esprimere ancora di più le sue capacità, ma perché è obbligato, entrando in un unico trogar, è obbligato a una direzione standard,

invece io posso utilizzare tutte le angolazioni possibili e quindi mi facilita il posizionamento

perché l'aiuto sarebbe entrato in questa direzione e invece io sono andato in questa direzione.

La parte che coagula di questo strumento è quella con i puntini o quella taglia soltanto?

no no

coagula fino a dove c'è il blu

perfetto

però il massimo del taglio

c'è là dove sono questi puntini

e lì

dove si esprime la massima

azione

però la coagulazione

è lungo tutto il suo

decorso

ok

dai dammi un cino che ci facciamo quest'altra parte

laviamoci

Cioè sull'estremità della punta coagula oppure no?

Sì, sì, riesce a coagulare perché ha questa funzione.

Riesce a coagulare per diffusione.

Sì, sì, perché tu lo puoi utilizzare, va benissimo anche come uno strumento bipolare perché con l'altro pedale, diciamo quello che coagula soltanto, tu hai una doppia funzione, lo puoi utilizzare con aspetto force

oppure lo puoi utilizzare con una funzione estremamente bipolare e quindi di necessità

soltanto il fatto che l'epipron, essendo un buon tratto dove era la sede della neoplasia,

tirò un poco sul mezzo, però per questo devo fare un attimo questo doppione nuovo.

Vedo una vina ileocolica abbastanza voluminosa.

no sai cos'è ultimamente con questi device e con il robot sicuramente anche ieri ho visto

partire una serie a mezzo interi inferiore per questa mania di pulirle proprio fino alla

non lo so fino a che punto è una cosa va bene di posizionare meglio si è sicuro che anche una sola

non ti scivola capirai che tutti questi device che costano l'ira di dio mona di più 12 ma non

ma non è tanto il fatto di mettere una clip facciamo così no ma è proprio allevato

pulisci rapidamente l'occhio si si no è che non posso mettere dai entra entra rientra rientra

Niente, niente, giusto per te, vai, vai, vai.

No.

Facciamo così.

No, lo volevo calcolare un attimo perché non mi ha dato la possibilità.

No, è negli.

Vediamo un attimo.

Non pensi che...

No, no, no.

E' meglio se vi...

Ok, no.

mi piace se è stoccato un po' il campo

però lo pure

dammi un'altra calzina per favore

così togliamo questo

quindi la bontà di avere due strumenti

che puoi utilizzare

togli togli togli questa qua

si si un attimo che ci

andiamo a dipulire un attimo

un attimo

allora laviamo anche pure l'ottica

avrei potuto mettere anche

una clip più grande

una viola

però non mi piace

se riesco a gestire

in maniera adeguata

mettere clip senza avere

una corretta visione

perché poi dopo rischi di fare peggio

non rispetto

un'azione più adeguata

la punta

di questo strumento

ti consente

di avere

non anche l'uncino

facciamo un ultimo passaggio

In questo caso il vaso idrocolico ha anche una precoce biforcazione,

vedete c'è un ramo che va verso l'alto e uno che va verso il basso.

Vediamo un attimo, ok perfetto, dai mettiamo, dobbiamo mettere delle mollocche più grandi, si mettiamo delle mollocche più grandi?

Beh, facciamo vedere che stiamo, ma mi sentite voi o no?

Secondo me no.

Felice?

Però no, è troppo grande, no no, dammi l'acqua.

Ma mi senti felice?

Non mi sento, non mi sento.

Pronto?

In cuffia si sente.

In cuffia?

In cuffia, io tanto.

Io non... ma senti il cucchio, ma loro non mi sentono.

No, no, infatti sto dicendo... in linea ci sei.

Dai.

Un trono.

C'è la voce da sottilette graffe, cosa buona dell'uomo.

Ma chi io?

Eh, chi io?

Piroxica, ma mi senti?

Sì, sì, sì.

Ah, mi senti.

Bene, perché fino ad ora ho parlato ma non mi hai...

No, e mo ti sto sentendo, se avevi trattato così prima...

Ok, dai, mi avevi chiesto qualche cosa in particolare?

No, no, no, no, no.

ha messo una grip sia sull'uno che sull'altro

e siamo più tranquilli

grazie

grazie

adesso siamo sul piano pancreatico

sul pancreas, sulla testa pancreatica

e questo è il dodeno

dodeno

cerco di fare

trazioni

ma non

prese dirette

anche se

uno è abituato

il giusto

diciamo

di tensione

però come abitudine

faccio più esposizione che non trazione

ma lo faccio anche

quando

in laparoscopia

diciamo che gli approcci

si influenzano l'uno con l'altro

vedete il comodo qui

il punto di passaggio

tra il comodo

quindi

quindi anche il trasverso l'approccio direttamente dal basso

anche il trasverso l'approccio direttamente dal basso

non fai uno scollamento dall'altra parte

dopo, prima arrivo dal basso e poi parto dall'alto

Perché altrimenti, anche per non avere troppe invasioni di campo, l'organo si muove molto.

Ok, io penso che adesso faremo un po' di attenzione, perché c'è questa adesione qui,

le biplon sezionano il nostro punto di interfaccia, diciamo così.

Quindi io se voglio le mostro, utilizzo il pedale blu e poi utilizzo il pedale giallo

che fa un'ulteriore sua popolazione e poi sezioni.

Essendo un po' spesso, conviene fare una doppia applicazione.

su questo stavo pensando all'inizio quando non esistevano questi strumenti

qua era una tragedia, una tragedia greca. Tra l'altro erano tutte clip in titanio.

Sì, sì.

Ma sarei dire il tuo capitano.

Andiamo a completare questa distinzione sul mese, diciamo,

sulla faccia anteriore o, se vogliamo dire, sotto mese colica.

Poi passiamo dall'alto in modo che poi andiamo a completare poi lo scollamento.

Quindi continui col progetto, avevamo appena celebrato le...

No, no, ma sto facendo così perché vedi ci sono dei vasi, allora...

Non sto facendo solo il mese.

Questo qua c'è soltanto una trazione verso destra con alcuni rametti,

quindi preferisco liberarmelo, piuttosto che infezionarlo a questo livello.

Vai, dammi sincroni, in modo che quello che va verso la sinistra, come è giusto che sia,

perché tu devi liberare anche la parte che si prova a preservare.

Davanti agli occhi il grande Epiphone, che avrebbe dato meno fastidio.

ok è giusto che ci manteniamo

sui vasi però

senza legare

non è necessario

quindi

porto via tutto quello che va

verso destra

osservando

il ramo principale

sincrotilo sempre

francesco stiamo parlando di piroxicam uno dei più potenti

Qui c'è ancora un altro ramo che dobbiamo selezionare.

stiamo verso il tronco di L

dai dammi

dammi sempre l'alcino

così ti seguiamo

L direbbe

come sei gentile

L

bisogna essere gentile

che si vede bene che è vero però questo è tipo mi che era praticamente cercando al

un altro vantaggio di questo strumento

visto che c'è proprio

la possibilità di angolarsi

a 90 gradi

si si

le distezioni vascolari le puoi fare

senza nessun problema

io utilizzo spesso

soluncino perché abituato ad utilizzare sempre per passare dietro i vasi con il disettore,

allora mi dà la sensazione di utilizzare il disettore, quindi diciamo, che cosa vogliamo

fare? Un'altra clip no? Ok penso che qui dal punto di vista vascolare abbiamo fatto

tutto quello che dovevamo fare, vabbè qui è di necessità, questo vuol dire che la

descritte nel mezzo così

potevamo risparmiare tutto quello che era

diciamo anche pure

il tronco di L

però come dicevo

noi dobbiamo essere radicali

quindi questo ci impone

di andare ad essere

un po' più

ampi nella nostra esistenza

vedete si vede benissimo qui

la vena mesoterapica superiore

i rami che vanno al pancreas

si vede la C2 del nave

possiamo passare ancora

Felice, c'è il duodeno, c'è la testa del pancreas, questa è l'area di freddese sotto mesocolita, nella cannonata.

Liberiamo tutta la città.

Tirando verso l'alto, di fatto tu fai sì che i vasi colici vengano deviati rispetto al decolcio della vena, dell'arteria.

non c'è possibilità di errore

perché vai proprio a separare

certo

allora

la cantina

è sempre qua sotto qua

la vogliamo togliere

non ci serve

quello che dicevo io

io posso spaziare

su tutta la regione sovramesocolica

sì, laviamoci un attimo

facciamo un poco meglio

il mese per arrivare al margine della parte viscerale poi io preferisco in questo caso

fermarmi a questo punto e andare dalla parte sopra mesocolica perché come avete visto lì c'è

il pancreas allora quindi essere un po' prudenti se ci va ad agire sul non è mai male diciamoci

in modo che così prepariamo meglio la nostra proiezione anche viscerale, diciamo che l'epiplon in quel caso avvolge il viscere a questa signora, purtroppo la signora ha anche un problema che va trattato, che è la necrosia.

C'è una domanda. Tu in fase preoperatoria, lo studio angiografico, fino a che punto lo porti per avere poi durante l'intervento qualche dato in partenza?

No, devo dire, noi questo aspetto dello studio angiografico non è che lo facciamo in un preparatore, perché io mi rifaccio a quello che ha sempre detto Ruotolo, cioè nel senso, quando ho preparato i vasi, tutto quello che va verso la destra, io lo asporto, poi dopo gli do il nome, il cognome, vogliamo dire, sappiamo che cosa andiamo a sezionare,

però diventa più semplice così, certo uno studio angiografico preoperatorio ci consentirebbe di sapere se c'è la colica di destra, quindi se è soltanto che dobbiamo trattare i vassili o i colici e quindi poi i rami destri, il ramo destro della colica media,

quindi sicuramente può essere un aiuto

e se uno facesse questa cosa

sarebbe una cosa

buona

allora

io

adesso sto entrando

nell'arcata

dei vasi leopovici

ma questa è una cosa che noi dovremmo fare

concettualmente

per i tumori

dell'angolo epatico

o dell'ascendente distale

Però come ho detto, la TAC ci dice che ci sono diversi linfonodi e quindi anche come diceva pure Nunzio, nell'ipotesi che la cosa sia passata anche oltre e quindi noi abbiamo così anche un corretto inquadramento, diciamo anche dal punto di vista linfatico, poi se è passata ancora qualche altra cosa ancora oltre, purtroppo questo non ci possiamo fare nulla.

però

noi ci mettiamo nel nostro

per cercare di dargli il massimo

della cosa

aspetti un secondo

un hemoloc

e poi il sincresi

dai sincresi

ci senti

pronto si chi è ci senti di sento di sé e ogni tanto ti perdiamo infatti è vero

questi solamente dall'alto

devo dire la verità, non mi sta piacendo

molto, nel senso che non c'è

una buona esposizione del campo

non so perché

no, c'è una

se tu vedi

c'è un legamento

gastrocolico abbastanza

breve, l'abbiamo visto anche

da sotto, l'abbiamo visto quando

andiamo di preparare

un po' di queste

fusione, adesioni

anche la colicisti

è attratta

in questa cosa qua

tra tutti i drogar

non c'è uno che ti può

sollevare un po' lì per vedere meglio

però non lo fai

non lo utilizzi

io posso fare addirittura anche

in questo posso

eh bravo

vedi così almeno

si vede meglio

tu devi soltanto ordinare e consigliare

e io eseguo

ci lavoriamo un attimo

fra due secondi

ok, lavoriamo

no, avendo una visione tridimensionale

a me non è questa la visione che ho io

avere anche una piccola macchietta

avere anche una piccola macchietta

su uno dei due rami ottici, crea un po' di fastidio.

Io sono un amante dell'esposizione del campo per la tosa, i francesi mi hanno dato questo virus.

L'esposizione è fondamentale.

Tra l'altro, a differenza di molti che hanno, se c'è da mettere un trocar in più, io sono stato sempre favorevole.

ci sono alcuni che si sono intestarditi nel tempo a voler utilizzare solo 3 trocar

certo con la loro abilità sicuramente

se serve perché non metterla

la laparoscopia dal punto di vista didattico

ha rivoluzionato completamente l'apprendimento chirurgico

perché come pensai da prima

felice di stare qui. No, stiamo ricongiunti con la preparazione del basso. Sì. Liberiamo un altro

poco qua e poi vediamo di sezionare il colon, in modo che così abbiamo tutto, le cose che vanno

verso destra e quindi liberare il piano pre-pancreatico.

e lì ci siamo ricongiunti con la preparazione del latte dal basso

lo seguiamo felicemente

felicemente ricongiunti

forse da pulire

quando qualcuno dice grasso e bello

dovrebbe riflettere

ok

benissimo

Allora, suggeritrice, in modo che così adesso abbiamo tutta la parte destra che dobbiamo asportare, quindi posso trazionare sugli ultimi attacchi che stavano sulla superficie anteriori del pancreas, in modo che evito di fare qualsiasi danno o irritazione.

lasciate

è ancora più avanti

ok lascia

perfetto

allora mentre per l'ansileale abbiamo utilizzato

una carica bianca

cosa che utilizzeremo anche

per l'anastomosi

per la sezione del colon

utilizziamo la carica blu

utilizziamo sempre una strutturatrice

60 ovviamente cerchiamo di

sfruttare

la massima lunghezza possibile

io comunque aspetto

sempre abitudine un po di tempo per la compressione anche se come ho detto prima la macchina lo fa da

solo se ritiene opportuno in questo caso sta filando liscio da sola perché poi una volta

che tu le attivate un po come quando si vede nei film in cui dice si è lanciato un missile atomico

partito non si può più tornare indietro

puoi fermare

c'è tre secondi di tempo per fermarti

ho preso tutto, sì

no

c'è una minutissima parte

mi dispiace spiegare un'altra carica

però

una carica vale molto più

che una complicanza

anche se è un costo aggiuntivo

è rimasto giusto

ma ti verrà invitato

vai, lascia

Ok, giriamo piano piano altrimenti cadono le clip.

Ci laviamo?

Eh, hai sporco.

E laviamo, eh.

A campo c'è Luca Montesaggi,

il quale oggi è particolarmente attento a tutte le piccole macchioline.

Fa bene, perché giustamente questo è un congresso di videogirurgia,

quindi dare la migliore visione possibile.

Deve essere anche un obiettivo di quello che andiamo a fare.

Dammi un altro.

Qui per noi c'è indicazione a farli soltanto in questi casi quando ci sono l'infadenopatia nel mesocolone, quando si tratta di un tumore del cieco.

L'acidio urinale è tutta libera, si può vedere bene.

E adesso continuiamo in questa nostra azione.

Se mi dai un po' di trazione qua, se appari qua e mi trazioni un po', vieni qua con la pinza, Luca.

Perfetto, tira un po' verso il basso.

in senso anti-orario

per poi riprendere

la nostra azione in senso orario

ma semplicemente

perché

ho visto che c'è questo punto di fissità

del CIE

quindi non ho voluto

fare troppe trazioni

sul viscere prima di aver fatto

tutte le legature

vascolari

Luca puoi mollare?

questo quindi solo adesso ho voluto fare così perché dovevo un po' trazionare sul viscere

quindi anche dove c'era la sede dell'enoplasia e questo non mi piaceva farlo prima di aver fatto

così abbiamo tutte le nostre potenzialità nel senso gli strumenti

portiamo

forse possiamo prendere ancora meglio qua

portiamo di nuovo tutto verso il basso

E così ci rimarrà soltanto quel piccolo punto di infiltrazione della tuba, vediamo un attimo se c'è necessità di asportare qualche cosa in più.

è così completato

a questo punto mettiamo tutto sul fegato di destra

lo togliamo dal campo

datemi una calzina qui fuori

prendi l'aspiratore

della radice del mesentere

fino al margine inferiore del duodeno perché quando poi ribaltiamo l'anza per fare l'anastomosi

non abbiamo grosse pieghe del mese che le volte se è un po' più spesso fa da spessore e quindi

mantiene un po' torto il mese stesso. Questo facilita anche il fatto di poter spostare bene

verso destra, quindi senza attrazioni particolari, quindi questa cartina, la parte del colon che ha un po' di sangue,

dammi un'altra pulita, dai tagliami questa cartina, dammi un'altra pulita, aspetta, dai aspirati,

Allora, anche se penso che non ci sia nessun problema di vascularizzazione, noi abbiamo l'abitudine prima di confezionare l'anastomosi,

è un test verde indocenito

facciamo prima preparare qua

vedi che è tutta attaccata

altrimenti avremo un po' di difficoltà

in tutto questo grasso

a fare la mastomosi

dai dammi l'uncino

lascia

Ecco, la chiamiamo anche questa qua.

Porta, la porta accada qua.

ok

vediamo un attimo se abbiamo

uno spazio adeguato

questo altro poco qua

ok

vediamo come viene così

bene bene

allora facciamo il verde

testa al verde

ha un'importanza

fondamentale

su quello che è la vascularizzazione del colon

perché mentre

questo non è che

lo devo insegnare io

le ansie digionali

subito si vede

se c'è un'area di ischemia

con i colon invece è sempre un po' diciamo un po' più difficile da valutare appieno,

vedete che c'è una buona vascolarizzazione. E' capitato l'altro giorno che abbiamo fatto una

totalizzazione di un paziente operato per uccia adagastrica 40 anni prima con un tumore dell'anastomosi

che impietrava un po' il meso, era una B-Rot2 trans-mesocolica, quindi impietrava un po' il punto di passaggio,

quando alla fine abbiamo fatto il test, come sembrava tutto normale,

teneva giusto 3 cm centrali di quell'area così, che non si colorava, ma che dal punto di vista visivo era normale.

male, quindi sicuramente lì ci sarebbe stata una problematica perché era 3-4 cm completamente

non colorate, ovviamente abbiamo risolto facendo quella minima resezione, quindi l'importanza

del verde intracene soprattutto nella valutazione colica piuttosto che nella valutazione delle

ansie digenate. Qui abbiamo la parte sensitiva che ci permette di vedere bene la microcircolazione.

Ok, allora, prepariamoci per l'anastomosi.

per tenerti sollevata o con la lanza digiunale mentre fai la perforazione con il cibo.

No, allora, ti spiego, dici una cosa giusta.

In modo da tenere sollevata la parete.

No, dici una cosa giusta, però tutto quello che... poi io ci avrei il suo strumento in mezzo, infatti abbiamo provato qualche volta anche a mantenere la continua quando facciamo la sutura.

No, ma solo nel momento in cui stai per creare il buco, non ce l'avresti in mezzo, si solleverebbe dall'altro lato e ti garantirebbe di non creare il buco.

Ti faccio vedere, ti viene in mezzo e quindi alla fine diventa un punto di ostacolo,

piuttosto che un punto

che ci abbiamo provato alcune volte

ok perfetto

bene

laviamo un attimo l'ottica

abbiamo sempre una cartina dentro

non la togliamo un attimo

andiamo facciamo questa anastomia

no però fammi vedere

come ti dà fastidio

si si ti faccio vedere

allora togli un attimo

questa cartina

così non abbiamo nessun corpo estraneo

quando lui

ma non la deve prendere omolateralmente alla pinza tua tu prendi per fare il buco qui

se lui la prende dall'altro lato non ti dà per niente fastidio

giusto per sollevare la parete e evitare diffusioni sulla parete posteriore mesiale

ok allora vi date la sudoratrice

e ora lo sfrutto per mettere la

ok entra dentro

prendi da questo lato così non tieni fermo

Ma sfruttiamo i consigli, i buoni consigli. Entra con la tua pizza. Luca, prendi il mese.

No, no, no, non ti la persi di te. Devi soltanto mantenerla ferma, però devi stare più in là. No,

vabbè, vabbè, ok. No, praticamente c'è un conflitto tra il suo braccio e quello che è il

braccio della strutturatrice per cui quando forse ho fatto un buchetto troppo piccolo

no no no mi diceva che mi urtavo vicino con il braccio robotico no dico per entrare ti conviene

entrare dall'altro lato no no no io entro che c'è questa parte smossa allora io metto sempre la

carica più grande da questo lato per un semplice motivo perché non facendo la preparazione del

colon si rischia che poi quando tiri fuori le branche vengano sporche anche la branca più

smussa si può sporcare però porta meno schifezze poi in... E con il robot hai mai provato a fare

fare l'anastomosi completamente a mano? No, non l'ho mai fatto perché io penso che a

di là della cosa che lo consentirebbe senza nessun problema, però proprio nell'ottica

della standardizzazione delle procedure uno deve dare anche un messaggio a chi lavora

di semplificare le cose

penso che sia la cosa migliore

anche se il robot ti consentirebbe

senza nessun problema

di fare una scramosi tutta manuale

ti chiederebbe sicuramente

più tempo

sarebbe più complicato

nel fatto che tutti poi

la possano fare

perché il robot

ti facilita sicuramente

il tuo skill

però non è che ti fa diventare poi chirurgo dalla sera alla mattina altrimenti avremmo risolto il

problema della qualità chirurgica cioè il robot ti aiuta a fare meglio quello che sai fare questo è

il vantaggio della nella robotica però se tu devi poi trasmettere cose è meglio standardizzare poi

Poi oltretutto è più che un tipo di anastomosi questa meccanica abbinata alla chiusura soltanto della breccia di introduzione della sudoratrice

che ormai è standardizzata da tantissimo tempo e quindi è più che sicura, quindi perché fare un'anastomosi manuale?

Poi io dico sempre che le strutturatrici sono state introdotte per migliorare la qualità delle anastomose.

Quindi sicuramente, questa è una mia idea, perché dovrebbe di colpo comparire questo vantaggio a favore di una struttura tutta manuale?

punto di domanda

si si no ma sei andato

troppo oltre la mia

semplice domanda

no no no ma io ti sto spiegando

visto il robot

e la facilità con cui

si si no no ma io l'ho capito

infatti lo stiamo vedendo

adesso nella chiusura delle due brecce

no io

ho capito benissimo

la tua domanda la capite benissimo

era solo per esprimere un pensiero

Tu hai fatto una domanda molto pertinente, perché spesso sento dire questa cosa, allora ho espresso un po' di pensiero.

Ma d'altronde anche a cielo aperto abbiamo sempre usato le cucitrici.

Certo, certo. Allora, questo punto mi serve, questo è un portache che taglia pure, io metto, sembra anche un punto di ancoraggio, lato opposto, la robotica è ovviamente uno dei suoi vantaggi nel facilitare quelle che sono le suture ovviamente.

c'è molta consuetudine di dare

ok allora facciamo un doppio strato

facciamo un doppio strato partendo dalla parte superiore della breccia di riduzione della

saturatrice in cui il primo strato lo facciamo con un blocco e il secondo strato utilizzeremo

modo, passo un paio di punti e stringo, poi passo sempre 3-4 volte senza stringere, poi

li stringo singolarmente dopo perché così mantengo un campo fisso quando posiziono i punti e non è

sempre una nuova posizione mi sembra che viene un po più diciamo rettilineo senza poi utilizzo

un quarto braccio

perché si mantiene fuori

e poi

l'avete visto anche perché volevo sfruttare

prima il tuo consiglio

perché visto

che la branca

della strutturatrice nell'ilio

diventa un po'

diciamo così difficoltoso

allora volevo sfruttare

col tuo consiglio

di mantenere

il mezzo

No, no, è che il braccio si muoveva e quindi urtava sulla mano di Luca, quindi giustamente ha poi abbandonato la cosa.

anche questo è uno spettro da considerare

dove sta? in che posizione?

quale?

quello lì di Luca

no, sta in

praticamente ipocondria

ipocondrio sinistro

forse se lo si mette un poco più centrale

no, è perché è ancora peggio

io lo metto lontano

proprio per evitare

che si possa avere contrasti

Dicevo, a livello del proprio quasi dell'appendice xipoide, proprio al centro, quindi lì non si dovrebbe dare una pratica.

Però se mette l'appendice xipoide si trova qua, e quindi poi diventa difficile per lui manovrare, perché molte cose le deve fare poi in verticale, e quindi diventa un po' complicato.

Sia come trazione della colecistica e dello stomaco

che anche di intervenire

sull'altro lato

per tenere fisso

troppo perpendicolare

e poi diventa difficile

per lui manovrare

perché deve stare sempre

con un quadro di azione

deve stare con un'azione verticale

ma questo è un suo problema

che è difficile

non un nostro problema

deve soffrire un po' di più

provalo, vedi che succede

una volta così

non penso che cambierà molto

io dico sempre

questo congresso è arricchente

non solo per i discendi ma anche per noi

ma per esempio

perché non ti mantiene quel filo

lì per partire

questo qua

mi avresti chiesto senza fare niente

si potrebbe mantenere quel filo per partire

no, se l'uomo viene una mattina

ha la stessa cosa di prima

è proprio per la

no

è proprio per la posizione

contrastante

ho provato qualche volta

a fare così

una volta lo puoi fare per me

a provare di cambiare posizione

a trovare

allora

vediamo se la fa sì

com'è?

eh no no

Allora, mi sta dicendo Luca che adesso con questa nostra azione le braccia stanno...

Dovremo forse far vedere le immagini esterne, vengono un po' da sopra e quindi ha difficoltà a poter inserire questa cosa.

Vedi se riesci a mettere. Aspetta un attimo, non mi tirare adesso. Aspetta un secondo, fammi rimettere l'altra pinza. Stavo dicendo, la bellezza di questo congresso è che è arricchente anche per chi, come noi, stiamo da...

riesci ad afferrare qua?

non ti dare molto?

uno ha la possibilità

di sfruttare i consigli

e quindi poi di metterli in pratica

poi nel prosiglio

dell'attività quotidiana

perché ci sono

commentatori che poi

ti danno qualche dritta

e quindi poi uno la fa

sua

e quindi

aiuta a migliorare

La performance, ma tu già sei a altissimi livelli, quindi non c'è da…

è un obiettivo che noi dobbiamo perseguire, non mai sentirci privati.

Infatti se tu vedi quella pubblicità che fai a Nick Silver col caffè,

no ripetiamo, viene meglio, non ripetiamo, non so se l'hai mai vista questa pubblicità.

No, non tirare, lo rubiamo adesso, perché altrimenti me lo porti verso di te e io...

Non mi serve che motivo

Devo mettere un altro punto

Poi devo notare

Mi hai sentito felice o no?

No, ho sentito

Se gentilmente mi ripeti

Come quando fa la pubblicità

E a Nick Sinner del caffè

Dice no, ripetiamo

È venuta bene, ripetiamo

Sempre per migliorare

Certo

Bisogna sempre

Provare a migliorare le cose

e ci prepariamo a fare il secondo secondo lo strato lo fai con un altro filo si si

vabbè anche un po una questione di scuola perché io l'ho sempre vista fare così dal

al maestro e quindi continuo a farlo e così insegno a farlo anche per l'affetto nei confronti

di chi mi ha istruito in questa pratica e poi anche perché poi i risultati sono buoni

ma mettere il secondo strato sempre con un monofilamento

poi diventa molto più semplice poi non utilizzare uno spighettato

perché poi quando vai a stringere puoi stringere dopo che si è passato due o tre volte

senza nessun problema

con lo spighettato lo devi stringere anche se passo diverse volte

poi comunque sempre uno a uno lo devo stringere invece con questo posso farlo

in maniera molto più semplice quindi dovrebbe ancora agevolare la cosa

cerco di fare sempre dei nodi quadrati in modo che possono mantenere in maniera

più efficace si chiamano le semi chiavi e alternativamente le fai da un lato e

dall'alto, in modo da ottenere

poi un serraggio del filo

e il nodo che non si sciolta

sì, sì, sì, l'obiettivo è

quello del nodo quadrato

vabbè, poi queste sono cose

che sembrano del passato

ma perché i nostri

diciamo i ministri del passato

erano

attentissimi a queste

a queste cose, perché giustamente

facevano la differenza

facevano poi

Moltissimi anni fa io e il professore Romagnola abbiamo fatto una videocassetta che presentammo

alla SIC di Padova sui nodi in chirurgia tradizionale, prodotta dall'Etikon che secondo me è ancora

utile guardare ma penso proprio di sì perché sembrano una banalità forse che in maniera

molto non superficiale adesso non si affronta mentre invece io penso che sia fondamentale

fare in maniera corretta le strutture che è vero che i fili sono cambiati e quindi sono

sicuramente migliore è vero la tecnologia è migliorata però fare le cose in maniera corretta

ma non possiamo interferire in questa

l'imprezzista Alberto Guiducci

quando saremo in nostro turno

poi parliamo

ma chi è che parla?

c'è una sovrapposizione

Giorgio

sono Giorgio Giannone

forse ci hanno collegato adesso

a fine intervento

mi hanno collegato

non mi sente più

noi siamo qua

ma io devo intervenire

e commentare l'intervento

del dottore Centonzi

siamo su Pirozzi qua

no no

non è ancora il mio turno

vabbè ma puoi parlare

vabbè però puoi stare con noi

senza nessun problema

grazie

grazie

l'unica cosa puoi fare un bonifico

sul Liban del dottore Pirozzi

si?

va bene

se lui manda il numero del suo conto corrente

certamente

al massimo è all'inverso

si si si

si che se lo copiano tutti qua

ma quante siamo in collegamento

Giorgio?

ma Giorgio chi è oggi?

Giorgio Palazzini

ma Palazzini non ci sta seguendo

non è collegato

ah no?

ah scusate

insomma ecco va bene comunque palazzini regia segue un po tutti e sembra certo

abbiamo quasi terminata

un'aggiunzione

sì di Maretto

o almeno così

dovrebbe essere

quindi penso che faremo

una resezione

come me lo aspetto io che dovrebbe essere

alla riflessione

quindi faremo una resezione

parziale del mesoretto

perché dovremmo andare di conseguenza

in sede extra

peritoneale, quindi facciamo una partial

tot mesorecta l'excision

non so quando ci interromperanno

ovviamente ringrazio sempre

per la tua presenza

tu lo farai i robot?

sì sì sì

faremo anche l'altro i robot

ma no ma non mi devi ringraziare

è un piacere

commentarti

Allora, io a destra non metto mai la colla, metto sempre dei punti di misura del meso, se però mi date il punto di Vagri preferisco metterlo in Vagri.

Una cosa ti volevo pregare, vedere un po' giù nella zona dove hai staccato la tuba, se ci sta ancora un po' di sangue da quelle parti.

Certo, certo. No, vabbè, quello andavamo a vedere sicuramente. Era giusto perché mi stavo preoccupando. Infatti, come è successo, potevamo andare verso la fine, quindi volevo cercare di far vedere l'intervento.

Dammi una calzina, dai.

Tutto fiero?

Sì, va bene.

Quindi gli diamo un colpetto.

Sì, vabbè, dopo pulisco il pollo.

Sì, sì, va bene, va bene.

Voglio tenere comunque sempre il campo ben pulito.

Penso che siano importanti questi punti che stai mettendo.

qui è molto più semplice

metto sempre i punti

perché penso che sia più agevole

mentre a sinistra tu alle volte

c'è la orta sotto

quindi diventa un po' più delicato

quindi conviene usare la colla

qui

mettere i punti

è sicuramente più agevole

è più pericoloso

e poi

comunque è un esercizio, sfrutti la macchina che ti permette poi di mangiare.

Poi questo portachi che taglia è bellissima, è una bellissima cosa perché

Anche se ho un ricordo incredibile di un portaghi che tagliava all'epoca, quando fece un furione destro e saltò una clip sulla cava, io riuscii a risolvere il problema per il mio lavoro scopo mettendo un punto, però dopo il primo punto andando a prendere l'aglio, inavvertitamente tagliai il filo di questo portaghi.

questo è il pericolo

e cominciai a notare

e cominciai a celebrare

tutti i santi del calendario

poi finalmente

riusciti a dominare

e a mettere il punto finale

in momenti veramente

drammatici

che anche voi penso abbiate vissuto

all'epoca con Franco

mi ricordo

in questo caso

bisogna fare attenzione

però uno poi inoltre che si è abituato

usarlo? Certo, è chiaro. Il pericolo è che uno tende a prendere per la parte posteriore,

perché è naturale. E' lì che devi fare attenzione, devi prendere sempre con la punta.

Qui però, in questa situazione, tu stai bello sereno, stai facendo il mese,

la cava e vabbè certo ma certo

la gattina per lasciare un poco mettiamo la gattina qui

qui faccio un po' anche da quel sanguinamento che abbiamo avuto su quel vasillino.

Vorrei farvi vedere il campo, in modo che poi dobbiamo lasciare lo spazio.

Toglio questo calzino, respiro un po' là, aspetta.

Direi che il campo è perfetto.

Mettiamo questo qua, lasciamo quello, mettiamo, stai aspirando qua, aspira, aspira, aspira qua, metto l'epiprono sopra, nella sua posizione naturale, bene.

Adesso metteremo poi il pezzo nel sacchetto e estrarremo poi di congiungento i due siti di accesso dei trocar sovrapubblici, quindi alla fine la parodomia comprende quelle due piccole incisioni.

per cui partendo dalla fine avrà l'incisione di lavoro pubblico e altre tre piccole incisioni, non andiamo a fare ulteriori incisioni ma andiamo a ricongiungere quei due siti di accesso.

Noi continuiamo in questa preparazione fino a quando ci vediamo e poi ci vediamo alle ore 13 abbiamo l'altro slot in cui saremo collegati.

Vabbè però noi trasmettiamo le immagini queste qua e quindi continuiamo in questa azione fino a quando c'è possibile. Era giusto per dare dettagli su quello che sarà l'altro collegamento.

E complimenti per come hai condotto il servento, veramente in maniera perfetta. Una saluta e ringraziamento anche a tutta l'equipe che ti ha supportato. Ci vediamo alla prossima.

ok, perfetto

allora mettiamo tutto nel sacchetto

spegnere il tronco

metti nel

sacchetto, metti le mani così

metti le mani così

non ti preoccupare, non ti ricambi

non lo

non ti preoccupare

no no grazie

Stefano

Stefano, solo un po' il filo

il filo

quando faccio questo momento dovete tirare

ok

no no no

se mi fanno qualche altra domanda

se siamo collegati

no

se facciamo qualche altra domanda

poi la dobbiamo riaccendere

se mi fanno qualche altra domanda

poi la dobbiamo riaccendere

non ti preoccupare

sì sì

dieci minuti

mettiamo un ferro qua vicino

tira sempre il filo

tira il filo

ok

vai avanti

mi ha detto il monitor

in maniera

è più adeguata, vedete qua? Mettilo qui, è un po' bipolare, dove sta il bipolare? Non ce l'ho io, dove sta il pedale?

Se qualcuno ci sente, noi chiudiamo sempre le brecce del trocar da 10-12,

perché ci è capitato di vedere la parocelli su questi siti di accesso,

quindi abbiamo questa abitudine di chiudere sempre queste brecce.

ok

andiamo sempre a quel punto

quella qua

divaricatore qua

prima di così

pinze

un'altra pinza

un attimo divaricatore

tutto il duro

ok

vai, metti sul soffio

ok, ok

un'altra coppia, dammi una garza ancora, metti, piccola, no, di pari con un attimo qua,

Le garze le abbiamo tolte tutte? Ok, togli, togli, taglia qua,

c'hai tutte le forbici, le forbici le do, ok, ok, ok,

Ok, possiamo chiudere. Grazie a te.