M.G. VIOLA duodenocefalopancreasectomia laparoscopica

Sono Marco Freschi, qui da Roma, benvenuti.

Grazie.

Ci presentate una DCP, vedo.

Sì, in realtà, ti facciamo un attimo la presentazione del caso

e poi ti spieghiamo dove siamo arrivati e per quale motivo.

Va bene.

Così è più lineare.

La dottoressa Mita, la sentite?

Sì, eccomi.

Ah, eccola.

Vi racconta un po' la storia di questo paziente,

e poi perché siamo arrivati qui e poi ci risentiamo.

Buon pomeriggio, presento il caso di questo paziente che è un uomo di 77 anni

che in seguito a comparsa di ittero e dolori addominali esegue alcuni esami ematochimici

con riscontro di aumento di bilirubina, indici di colestasi e aumento del CA19-9.

Per cui il paziente esegue un'ecografia addome che evidenzia la presenza di una neoformazione cefalopancreatica.

L'anamnesi di questo paziente è sostanzialmente muta per patologie di rilievo, inizia la stadiazione con un'attack torace-addome che conferma la presenza di questa lesione solida a carico della testa del pancreas con dilatazione dell'epatocoledico, retrodilatazione del virsung e in assenza di metastasi a distanza o segni di infiltrazione del mesopancreas.

Proseguiamo la stadiazione effettuando un'ecoendoscopia che di nuovo ci conferma la sede, le dimensioni della lesione e l'assenza di infiltrazione dell'asse vascolare mesenterico in assenza di adenopatie sospette.

Nella stessa sede eseguiamo un RCP con posizionamento di protesi metallica e agobiopsia del nodulo che conferma la presenza di un adenocarcinoma del pancreas.

A questo punto, come facciamo ormai per tutti i pazienti sottoposti a chirurgia del pancreas, ma in generale tutti i pazienti in accordo con le linee guida ERAS, abbiamo stratificato il paziente sulla base del suo stato nutrizionale, risultato essere ad uno score di 10 per il mini nutritional assessment, quindi a rischio di malnutrizione.

A questo punto abbiamo quindi sottoposto il paziente ad una terapia nutrizionale con un piano dietetico personalizzato per circa 4 settimane, passando quindi da uno score di 10 ad uno score di 13, quindi una normalizzazione del suo stato nutrizionale e normalizzazione anche degli indici di colestasi.

Abbiamo poi effettuato un completamento stadiativo con risonanza magnetica con mezzo di contrasto epatospecifico

che oltre a confermare quanto già visto all'attacco e all'ecoendoscopia

ci ha fatto vedere come l'escrezione del mezzo di contrasto epatospecifico

sia risultata normale per questo paziente quindi con una totale ripresa della funzionalità epatica.

Questo è quello che facciamo anche nei pazienti che trattiamo per colangiocarcinoma

Dopo aver drenato le vie biliari, ricontrolliamo, dopo aver adeguato il paziente da un punto di vista nutrizionale, con risonanza magnetica, con contrasto epatospecifico, rivalutiamo la funzionalità epatica.

Adesso vi illustro solo pochi cenni riguardo la nostra tecnica chirurgica, essenzialmente considerando l'approccio dell'arteria mesenterica superiore e quindi l'eccessione del mesopancreas.

Nel corso della nostra esperienza abbiamo utilizzato vari approcci all'arteria mesenterica

fino a standardizzare quella che è ormai diventata la nostra tecnica.

Essenzialmente noi partiamo da un approccio inizialmente posteriore da destra

andando a identificare dopo un'ampia cocherizzazione quello che è il nostro landmark

ossia la vena renale sinistra che rappresenta poi il sito per individuare l'origine dell'arteria mesenterica superiore.

quindi andiamo a dissecare tutto il tessuto neurovascolare linfatico che riveste l'origine dell'arteria

fino a individuare il piano periaventiziale che è poi il piano che dobbiamo andare a seguire per l'escissione del mesopancreas.

Quindi partendo dall'origine dell'arteria, mi sento che ci dirigiamo lungo il piano ortico

sempre seguendo il piano periaventiziale verso il tripode e quindi verso il pilastro diafamatico di destra

e completando la dissezione dall'origine dell'arteria mesenterica superiore verso la radice del mesentere.

A questo punto finito l'isolamento del mesopancreas sul piano posteriore

andiamo a ribaltare il blocco duodeno pancreatico e approcciamo a questo punto l'arteria mesenterica anteriormente.

Quindi isolando sempre sul piano periaventiziale l'arteria e il mesopancreas

ci dirigiamo in questo caso distalmente verso l'origine dell'arteria mesenterica

e ricongiungiamo quello che è il piano che noi facciamo anteriormente

con il piano che abbiamo precedentemente effettuato posteriormente

a questo punto si vede proprio l'unificazione dei due piani

adesso non resta che sganciare quindi il mesopancreas

sul lato destro dell'arteria mesenterica

andando quindi prima a isolare e sezionare l'arteria pancreatico duodenale inferiore

e quindi una volta sezionata completiamo la dissezione del mesopancreas

sempre seguendo quel piano periaventiziale che abbiamo già individuato precedentemente.

Questa è una panoramica della dissezione al termine della resezione

Come vediamo è esposto l'asse portale mesenterico, la vena gastrica di sinistra, spostando il moncone pancreatico individuiamo il tripode con l'arteria splenica e l'arteria epatica comune, qui posteriormente abbiamo in evidenza la orta con l'origine del tripode e l'arteria mesenterica superiore e anche poi lateralmente,

su una visione più laterale

con esposta la cava, la vena renale di sinistra

e tutte le strutture che abbiamo precedentemente

isolato

adesso vi lascio all'intervento

grazie

grazie mille

ci siete?

presenti e attenti

noi sostanzialmente abbiamo fatto questo

questo discorso

così poi

alla molla ho tutto

allora siccome

niente

iniziare una duodenocefalo alle 2 era anche un pochettino poco e poi il significato che metti

il paziente dritto così facciamo il nostro discorsetto e poi significato era più che

altro l'approccio alla mesenterica anche perché se rimettiamo un po' tutto a posto quello che

che abbiamo fatto e ricominciamo da capo in maniera anche un po' più rapida, abbiamo

aperto il gastrocolico, siamo andati a isolare e sezionare, intanto a sezionare e mobilizzare

tutta la pareto colica di destra, abbattere completamente la flessura con una mobilizzazione

estrema, poi a questo punto lungo i vasi colici abbiamo trovato il nostro spazio per sezionare

i gastrofibroici destri e identificare il passaggio retroistmico e questo anche perché

qualora non fosse stato operabile il paziente magari avremmo fatto qualcos'altro. Siamo

riusciti a passare e adesso l'unica cosa che purtroppo non ci piace ma non possiamo decidere

che ancora lui il suo esordio in realtà è stato un esordio con delittere segni di pancreatite come

se avesse un transito di calcolo qualcosa poi nelle varie indagini ancora mantiene dei segni

di pancreatite da ipertensione. L'altro motivo è perché essenzialmente il discorso è quello,

la mobilizzazione della flessura colica destra, l'avrete visto fare in questi due giorni chissà

quante volte, è sicuramente meglio di quanto avremmo fatto noi e questa è una parte che

nel colon destro è classica. La mobilizzazione, i gastroepiploici di destra, idem, l'isolamento

del duodeno per la sezione nelle gastectomie subtotali diciamo che abbiamo risparmiato delle

fasi che effettivamente potevano essere anche delle ripetizioni anche non quindi adesso

sezioniamo lo stomaco lo sezioniamo sul duodeno per fare un risparmio del piloro e allora se mi

mi fai vedere un po' meglio, ok, ci teniamo leggermente più abbondanti, abbiamo sfilato

e a questo punto, dammi un'altra Joan, lo stomaco lo abbandoniamo un po' qui su, aspiratore,

abbiamo repertato l'agastodo denale e fatto già il test per vedere se possiamo chiuderla ma lo

ripetere l'epatica comunque con una fettuccina da comunque si vede che pulsa abbiamo fatto anche un

dopplerino ma solo perché avevamo un po di tempo da perdere poi abbiamo fatto il controllo

ecografico comunque di un fegato che ha tutta la diagnostica in negativo lo vedete?

mi sembra che possiamo anche chiuderla senza grossi

dammi ancora il macchinino

stiamo usando una dissezione con bipolare e radiofrequenza

in un paziente che probabilmente ha qualche piccolo deficit anche coagulativo

ha un'altra cosa che abbiamo fatto prima di iniziare

ma quella è una cosa che di consueto è quella di appendere un po' il fegato per togliercelo un po' dalle scatole

oggi abbiamo usato questo dispositivo che è un dispositivo con un vacuum che tiene su il fegato di sinistra

evitiamo anche di dargli troppe... normalmente lo appendiamo, lo appendiamo un po' dalla colecisti, un po' dal legamento

Il legamento l'abbiamo sezionato e lo abbiamo ribaltato dietro anche perché poi lo useremo come cuscinetto per proteggere i vasi.

Poi vediamo se andando avanti...

Bene, questo lo possiamo togliere.

Adesso vi facciamo vedere sostanzialmente qual è il passaggio che un po' ci ha da mi, Joan, e inizia a girare tutto il paziente sul fianco di destra.

Ecco, a questo punto prendiamo come un foglio, no dall'altro lato, sinistra scusa mi ho sbagliato, come se fosse un foglio di libro il colon destro e approfittando della posizione ribaltiamo tutta la matassa, vedete, e abbiamo isolato il mesocolon trasverso e ci siamo spinti nella cocherizzazione più estrema possibile.

impossibile perché il diciamo quel quel passaggio di cui vi parlava la dottoressa Mita è un passaggio

che abbiamo maturato nel tempo che ci ha dato ci ha convinto sempre di più e che molla quella per

favore e che è un passaggio che viene estremamente agevole dopo aver fatto e anche visivamente molto

più chiaro dopo aver fatto una cockerizzazione spinta fino ad arrivare addirittura a portarsi

al traiz quindi sezioniamo come classico diventa una specie di cattle branch qui abbiamo lasciato

delle garzine un po' per aspettarvi io vorrei vedere un po' meglio se possibile ecco aspetta

che la togliamo questa come vedete la cava è scoperta l'arenale l'abbiamo abbiamo mobilizzato

sull'arenale ecco adesso Amedeo se vuoi potresti tenere per il momento questa garza così facciamo

vedere senza tirare troppo aspetta che te la ribalto di qua e allora tutto il blocco d'odeno

pancreatico è tirato su la nostra vena la cava la nostra vena renale che

abbiamo seguito fino a quasi l'ilo in modo da essere quanto più e siamo

addirittura sfociati dall'altro lato non so se si riesce a intuire è un po

confusionario forse Bipo no no guarda che quindi la discezione è perfetta

che noi riconosciamo benissimo tutto.

Allora, naturalmente il concetto è anche avere tutti i reperi davanti

e quindi se questa è la nostra cava, la renale,

e tiriamo sul blocco dodeno-pancreatico,

qui si formerà sicuramente l'emergenza della mesenterica superiore

che dividerà in due il mesopancreas, destro e sinistro.

Questo tipo di cockerizzazione spinta con la preparazione di questo piano e anche quello che facciamo quando perde le lesioni T2-T3 del pancreas distale, dobbiamo andare a fare una RAMPS.

quello che vedete è più o meno tutta la dissezione del piano solo che invece di fare la cockerizzazione

apriamo il legamento del traiz e passiamo da lì sotto cioè il contrario esatto di come abbiamo

fatto adesso e a questo punto guadagniamo lo stesso spazio e la linea che tracceremo come

prima linea è sempre la stessa solo che portiamo via il mesopanchest di sinistra quindi tira un

po verso di te adesso aspetta Matteo scusami che se riusciamo a metterci in modo tale da

prova a tenere così no non vedo più niente aspetta aspetta scusami tieni per adesso così

così che poi ci spostiamo dopo, tieni per adesso così, ok, sì, il passo successivo sarà quello di proseguire la dissezione lungo il pilastro diaframmatico di destra

e portarci, come avete visto, almeno questo è sempre l'intendimento, portarci verso il tripode, l'unica cosa che non riesco a fare oggi è riuscire ad essere in asse,

Vittorio ti devi mettere più dritta per favore, io col collo così, non ti preoccupare, resta così, io non ho neanche una trazione perché mi devo tenere io, dovrei usare due mani, quindi molla questo, per favore, mi sistemo un po' meglio perché se no perdiamo i riferimenti, i reperi, ecco, la mia spiegatoria, Bipo.

ma perdiamo pneumo per quale motivo ho capito ma lo schiaccio sempre

allora che si fa? aspetta che vi metto in maniera diversa perché sennò così io non

riesco ad avere la mano in più, no neanche, non c'è verso, devo uscire che poi non capisco

l'aspiratore perché sennò io non bevo niente. Questo pezzo di intestino non lo possiamo spostare

in nessun modo, giusto? Dai mamma, non lo so. Beh, tieni così, vediamo se così si riesce meglio.

No, me lo... mi sposti troppo all'orientamento della mesa interi. Se no mettiamo un altro troppo.

Stai tirando un po' troppo su quella trazione, eh?

per finire di dissegare tutta la porzione posteriore del mesopancreas sulla mesenterica superiore.

e a questo punto si sale

togliamo un po' di liquido altrimenti qui

il ritorno delle immagini

noi non lo sappiamo come

riuscito a vedere qui la mesenterica?

si vede

molto molto bene

perchè c'è del rosso qui

guarda ti garantisco che

il rosso

sono proprio dei globuli

noi vediamo proprio bene

ti ringrazio

le strutture anatomiche sono perfettamente

identificabili

solo che sai

queste discezioni anche stare qua

a far domande e a far chiedere

è un po'

ci sento un po' intimorito

io però ti sento

molto male, non ho capito, hai detto questa

discezione?

In queste dissezioni noi siamo timorosi a fare domande eccetera, anche per prima ci guidiamo lo spettacolo e poi comunque sono tempi sempre un pochino delicati, ma ti garantisco che l'immagine è perfetta.

il nostro pilastro si dovrebbe intuire e quindi noi adesso saliamo su per trovare il pilastro

ortica dammi l'aspiratore questa è l'emergenza ortica della mesenterica questa è orta e qui c'è

il tripode a questo punto questo è quello che come vi diceva andremo a trovare su andremo

possibile proviamo a lasciarlo anche se comunque ha quello controlaterale che normalmente è

è sufficiente per vicariare e non dare un adattamento anche precoce per tutti quei disturbi di tipo funzionale

che normalmente in un mesetto con un po' di terapia vanno a posto.

E allora, dicevamo, il nostro pilastro, questa è la horta sopra l'emergenza del tripode,

si intuisce questo è il tripode e questa invece l'emergenza della macchinina

Aspiratore, no aspiro, dai. Caudato come si vedeva un po' nelle immagini, aspettate che tolgo questo

Si, caudato, questo è il muscolo, è il pilastro diaframmatico, questa è una diaframmatica che parte da lì, macchinino, a questo punto mettiamo come si diceva una bella garzina,

naturalmente questo genere di aspiratore prima questo genere di interventi come anche quelli

dello stomaco le dissezioni un po più li facciamo sempre dopo uno studio radiologico a tavolino

dell'anatomia perché sai ti muovi per reperi metti che c'è un'anomalia anche banale rischi

di fare un guaio e non accorgertene, per cui in laparoscopia o in mini-invasiva ancora più che in open

cerchiamo di tracciarci quasi il percorso prima di andare a lavorare.

Questo senza altro, questa tipologia di interventi, ma io personalmente adesso ti farò delle domande

da specializzando così almeno io imparo e anche chi ci segue, magari chi ha una esperienza

impara perché io sono onesto, questa chirurgia l'ho fatta pochissima, quindi non posso

non so che dire, ma per esempio ti dico che io stesso quando faccio il colon laparoscopico

mi guardo la mia TAC con calma perché forse non serve a nulla, è una cosa banale, ma

ma se vado al tavolo e so che per esempio in un destro la collega destra c'è su un serio,

io sono più tranquillo, so cosa mi aspetterò di trovare.

A volte invece vai andando senza sapere quello che hai e rimani col dubbio di non aver riconosciuto la struttura.

Ormai ci vuole molto, perché io ho cercato di, non dico fare il radiologo,

ma comunque la console dell'attacco del mio ospedale la so usare

e quindi me ne vado direttamente giù

mi faccio anche tutte le ricostruzioni dei piani da solo

senza stare a rompere le scatole ai poveri radiologi

quindi lo faccio alla sera magari al pomeriggio di un intervento

e secondo me comunque qualcosa cambia

a maggior ragione come dicevi tu in questa chirurgia

che è una chirurgia pianificata

quindi ti volevo chiedere a questo due cose

Prima, una domanda e la successiva che è un po' al contrario, cioè qual è il momento in cui si può essere tranquillo in questa fase di poter passare da davanti?

Non ho capito.

Cioè qual è il momento in cui questa dissezione per te è soddisfacente, finisce e quindi puoi procedere all'approccio più anteriore?

Ma guarda l'importante, ci siamo accorti che ci dà vantaggio, come vedi qua c'è la gastrica di sinistra che si inizia a intuire, ci dà vantaggio, aspiratore, soprattutto dopo aver identificato il bordo inferiore dissecato, il bordo inferiore identificato il tripode

e quindi siamo sicuri che a questo punto il mesopancas in questo punto è già fatto come si diceva adesso dammi la giovane che mettiamo la garzina mettiamo la garzina e scrociamo un po' andiamo da su e ci ricongiungiamo come si diceva prima andando a trovare non solo questa parte già dissecata ma addirittura con la guida della garzina

zia quindi la lasciamo qui è un po come facciamo col colon sinistro per trovare dall'altro lato

per ritrovarci il piano il blocco lo ribaltiamo adesso se sezioniamo il panca se altrimenti ci

rompe un po diciamola la visione se ci leghiamo alla cassa utenale che abbiamo detto che ormai

come la possiamo legare, perché per andare sulla nostra porzione anteriore naturalmente

dobbiamo sezionare il pancreas, un concino di un centimetro per eventuali embolizzazioni,

questa via in fase iniziale di esperienza, cioè quando uno deve imparare, non è che

che magari spaventa di più, ma in realtà è più facile,

cioè il riconoscimento progressivo delle strutture per questa via,

in realtà è più vicino alla ricostruzione tridimensionale abituale che ci facciamo dall'anatomia.

Sì, voglio l'aspiratore.

Trovi le strutture una dietro l'altra in una sequenza che se non torna vuol dire che c'è un problema.

E questo è, guarda qui, noi adesso solamente dopo aver sganciato la gastro duodenale e trazionando un po' il pancreas verso il basso, intuiamo naturalmente la porta qui, qua c'è la gastrica sinistra che stiamo trazionando un po' perché ancora dobbiamo sganciare bene.

ma si vede la garzina che avevamo messo che è questa la punta della garza che avevamo messo

dall'altro lato che sicuramente ci identifica il montante del pilastro e del tripode quindi

sicuramente già ci dà dei riferimenti e già possiamo anche vederlo qui dietro vedi che è la

garzina che avevamo messo dall'altro lato inizia a delinearsi quello che è un po la strada con delle

con delle indicazioni stradali che man mano ti fanno vedere anche al buio al buio nel senso

quando vai avanti con una dissezione

magari un pochettino meno

mi dai

sì

no, mi devi dare le forbici

dammi le forbici

me le colleghi

e questo?

no, me lo devi

vabbè

no

non ti nascondo che quando

lavoro con un ultrasuoni

lo faccio con l'ultrasuoni

mi fai dare una bipolarata qui

ora puliamo un attimo l'ottica dammi l'aspiratore un attimo e poi puliamo l'ottica e ce ne andiamo

a fare un po' quello che si dice mi dai un punto per chiudere il birson da questo lato si anche

anche perché poi dobbiamo tirare fuori la bipolare, voglio la bipolare adesso e non aspetto due secondi.

Dammi aspiratore. È tutto un po' in preda a una flogosi?

Beh, in effetti l'esordio della pancreatite, infatti spesso ci si dimentica che sì,

Sì, i pancreatiti che si vedono in pronto soccorso sono per il 70% secondari a una litiasi,

ma la taxa la merita a tutti perché ci sono tutte le qualità della neoplasia.

Peraltro le linee guida stesse sulle pancreatite, lo ricordo.

Sì. Allora, puliamo l'ottica.

A questo punto comunque scrociamo perché rettilizzandoci poi il duodeno ci viene molto più semplice e anche più carino vedere come tutto l'asse verrà ricongiunto prima anteriormente e poi lateralmente.

quindi in pratica l'abbiamo già fatto

volevo chiudere

mi tieni questo?

questo?

ok

metti un altro

vedi qua l'abbiamo fatta talmente estrema

che abbiamo pure aperto

la garzina che abbiamo messo sotto

ecco questo è uno

delle cose

che cerco

poi se capita ancora meglio altrimenti perché il piano è sempre quello per cui mi dai se mi

ruoti ora il paziente tutto di là un attimo così facciamo le cose anche se con cinque minuti di

Sì, però approfitto perché hai visto che magari ci sono, perché io percepo sempre un po' la logica di dover essere magari un provocatore o comunque un, no, che cerca di diffondere non solo l'aggiornamento ma anche la cultura specialistica di base, quindi magari ci sono giovani specializzati che stanno guardando.

Quali sono, allora, la laparoscopia, quando sì, quando no, tradotto in soldoni, quali sono le indicazioni all'approccio laparoscopico, quando si può fare e quando no.

e precisando

io sono

un ferro sostenitore

che

io lavoro nella provincia di Milano

in un ospedale medio piccolo

che il

il pancreas

io non lo faccio

ma non perché credo

che il problema

non è che sia la chirurgia facile

per carità

ma non credo che in realtà il problema sia l'atto chirurgico

di per sé, di se stesso

la conoscenza, la gestione

sono d'accordo

e di tutto quello che c'è dopo

quindi ognuno deve fare quello che riesce

poi se dopo domani

divento e ne faccio 300

in una settimana va bene

ma il discorso cambia

ognuno deve fare quello che sa fare

e bene e che può fare bene

magari posso fare un intervento stupendo

ma non colgo

con i fini e i segni

di complicanza che possono

possono essere visti da chi ha l'esperienza e sul tutto diventa una tragedia, allora io non lo faccio.

Ma guarda, sicuramente se parli di intanto dove farla, sono d'accordo con te nel senso che,

ma questo credo come tutte le cose, perché io in realtà sono d'accordissimo con quello che hai detto,

ogni tanto però faccio questa riflessione sembra che ogni volta che si parla di centri ad alto

volume si debba parlare solo di pancheas o di fegato no ma in realtà secondo me bisognerebbe

farlo ecco esofago discorso estremizzato però in realtà se ci pensi ogni tanto faccio questo

faccio questo discorso ai miei anche per spingerli a riflettere sul fatto che le

cose vanno fatte ora non è perché il tumore del colon è più frequente e allora non ha

bisogno di specifiche particolari anche perché ricordiamoci che di quei tre tumori di cui si

parlava prima si muore molto di più al di là quindi se proprio la vogliamo dire forse sarebbe

quasi più opportuno no diciamo che però per me è più facile acquisire l'esperienza no quello

Sì, è un discorso molto teorico, l'esperienza, ma io credo che, per farti capire, io ho sempre guardato con un po' di sospetto quelli che dicono, ah quello è bravo, quello fa, va bene,

il problema è

fare la due noncefalo

no, se lo vedo il problema non è quello

e poi non è che

la capacità si misura

in funzione di un intervento

sono d'accordissimo

su come affronti le cose

come le fai, che sia la due noncefalo

o la erneguina

c'è gente che fa la cistipiduridale

da dio e io non sono capace

si si sono d'accordissimo

dammi un attimo

Pronto?

Professor Viola?

Chi è che è?

Non ho capito niente

Eh guarda non so se c'è qualcun altro che ti chiama

Non so se qualcuno

sta intervenendo dalla sala

Professor Viola?

Ma chi è?

E niente no sono

un tuo ammiratore

No però se mi dici

professore mi fai incazzare

perché non sono professore io

ti volevo salutare e ringraziare

sei proprio bravo

per come sono collegato con Francesco Grafa

e siccome ti ho conosciuto da lui

ah ma io ho riconosciuto

chi è la voce di questo

guarda sei proprio bravo

siccome sto seguendo Francesco

dopo non ti potevo salutare

intorno a qui sono tutti contenti di te

e ti volevo ringraziare per quello che mi hai detto

ma io sono onorato

di aver avuto questo

No, no, vai avanti, vai avanti che scappo di là, che me commuovo, ciao.

Ci sentiamo, grazie tante.

Ciao, bravo.

Visi.

Lo sapete chi è? Non l'avete riconosciuto.

Mi ha preso un po' per il culo.

Non è vero, non è vero.

Sì, sì.

Non so la persona.

No, no, lo so che no, ma nel senso che hai esagerato, intendevo questo.

no no

non esagero

grazie mille

grazie a te

esemplare ciao

grazie

allora adesso mi lasci per favore

rigiriamo il paziente

chi è l'anatomista che gira sempre

dappertutto a insegnare

l'anatomia chirurgica da cui ho imparato

anch'io devo dire

ruotolo era ruotolo

aspiratore

basta

e guarda io sono invece in un'altra

auletta dietro la regia e quindi

non potevo darti una mano

Francesco, tutto bene?

no, ci abbiamo problemi

fammi vedere qui

che scrocio

questo qui

non lo so

non lo so

aspetta

aspetta

aspetta 16

Sì, dici?

Sì.

Aspiatori.

Eh, scusami, macchinino.

No, no, ho detto aspiatori perché ho sbagliato.

Eccolo.

Vuoi salutare?

Che numero aveva?

Corcio.

Sì, va bene.

Eh, ma chi doveva salutare questo?

Sì, hanno…

Sette.

Un po', un po'?

Sì.

Scusa.

Beh.

Cioè, Napoli, vi sentite?

Eh, sì.

Ok.

ok

non può arrivare

non può arrivare

andiamo ad aspirare adesso

che facciamo le cose in maniera pulita

che pulita

almeno aspiriamo questo liquido che scende

dipo

va la dipo

buon pelani ragazzi

Mi dai da aspirare per favore? Lasciamelo qua un attimo, che faccio...

Guarda che è questo, mi senti ancora?

Sì, adesso vi sentiamo.

Non mi senti?

Franco, quello cerca il corcione, ha perso il corcione.

Non riesco a capire perché non...

Ah, ecco, dobbiamo girare...

L'abbiamo fatta a potta.

lo lasciamo di là ok adesso ci siamo dai da giovanni però so che un casino ma così

vediamo bene tutti i passaggi e tutto ciò che richiesta la prima di giornale

dai Vittoria mettiti un po' più dritta

adesso mi dai i passafili

però prima volevo chiudere qualche

si dai fammi fare qua qualche

dammi i clipettini

passafili

e mi dai una clip

si una clipettina

blu

oppure c'è le metalliche

dammi una metallica qui

qui mettiamo delle metalliche

cosa?

qui dico possiamo mettere delle metalliche l'unica cosa è che io, dammi quella aspiratrice, riesci a

vedere dai avvicinati, ho capito non va cosa ti devo dire se non va ora va no no forse prendevo

non mi contrastare con la tua trazione non mi contrastare ecco non mi contrastare

tu al mattino prova a vedere se in maniera gentile riesci a togliermi l'arteria

questa specie di sballottamento dell'arteria

perché fai sospiro tu?

ti spaventi?

qui dietro dovremmo esserci

anche con la galla

ma se mi riuscissi a prendere qui

invece di stare con quella mano lì

dai

ma no

mamma

mamma

niente me lo faccio da solo

Non vedi che lei non riesce a entrare con l'ottica se c'ha queste cose davanti?

Tira almeno la colecisti, fai qualcosa, tira almeno la colecisti dai!

C'è la viabiliare che tra l'altro anche con il discorso della protesi ci avrà anche le sue rotture.

Ma noi abbiamo ancora qualcuno in linea?

Sì, ci siamo. Io c'ero dall'inizio, assieme al dottor Freschi.

E sei?

Mi chiamo Girardello e ero qui assieme al dottor Freschi a seguire il suo intervento.

Piacere.

Piacere mio. È sempre un piacere vedervi operare.

Dalla voce credo che tu sia anestesista, o sbaglio?

Hai ragione.

Ah, non ci posso fare niente. No, perché io amo gli anestesisti, capisci? Per cui me ne accorgo subito.

Eh, insomma, di solito non c'è questo feeling.

Eh, ma io sono anomalo.

Anch'io.

Per esempio, la dottoressa Margarito, che in questo momento è la nostra anestesista, è il mio amore.

Dov'è che è? Si è addormentata? Dove è andata?

No, è il pilastro del nostro blocco, è il responsabile del blocco operatorio.

Ho capito.

Donna in gamba, con tutta una serie di caratteristiche che la rendono ideale per quel ruolo.

Dammi il macchinino.

Io sono un anestesista anomala, vengo in questo congresso da 29 anni.

Ah, da 29 anni. E come mai allora venivi quando avevi 15 anni?

No, veramente no, io sono in pensione da un po'.

Ah, non si direbbe.

La voce inganna.

In pensione da un po' vuol dire che prima di fare l'anestesista facevi il chirurgo?

Ho incominciato come chirurgo dopo la laurea.

e lavoravo con

Galmarini al centro tra pianti

nel polipedico di Milano

poi visto che

più delle volte

venivo per fare la strumentista

mi sono un po' rotta

e sono passata a fare l'anestesista

ma sai

quello non capitava solo alle donne

anche a molti chirurghi

ma le donne allora spesso

sono entrata sulla chirurgia laparoscopica

per questo

sono veniva a questo congresso

tanto tempo fa

perché ero l'anestesista

del dottor Croce

addirittura

quindi altissimo livello

diciamo all'inizio

le prime colecisti

nessuno le voleva fare

io invece ero disponibile

incominciato io e poi mi sono appassionata continuato con questo tipo

cioè andare a staccare un po di monconcino sperando che non sangue che

qui c'è da mettere una clip qualcuno mi aiuta state tiene

gastrica vena di destra no questa è la gastrica dovrebbe essere poi di sinistra la sinistra sembra

questa potrebbe oppure una pancreate comunque ora vediamo perché la sopra l'avevamo vista

la destra è qua

un po meglio non vedo

facciamo in modo da evitare di chiuderla se possibile

ragazzi o è da pulire che qua la clip io non la prendo adesso ah no forse la prendevo si

c'è ragione forbici dai forbicette mi devo un'altra clip prima delle forbici dai perfetto

forbici no no toccava il toccava la clipettina e quindi andavo in ok dammi ancora le bipo

c'è l'emergenza del tripode la gastrica vena di sinistra che lasciamo integra a questo punto qui

sotto dovrebbe esserci il nostro spazio che noi unifichiamo con questo passaggio qui evitiamo di

stracciare la vena e se andiamo fra la vena e questo spazio che abbiamo fatto da dietro abbiamo

chiuso il mesopancreas bene ok ok questo è lo spazio posteriore

aspetta che non voglio stracciare quella castica sinistra la vena intendo vedi che la sto

anche la bipolare, tienimi lì a spiare un attimo, due minuti di collo dritto solamente giusto per il

fisioterapista, dai. E certo perché nessuno considera quanto è impeditivo fisicamente fare

fare la chirurgia specialmente la meno invasiva. Pronto? Pronto? Ah mi senti, mi senti. Finalmente

ti rispetti. No stavo commentando, pensavo che tu mi sentissi e invece no, io stavo dicendo

che nessuno considera quanto è affaticante la chirurgia in genere e comunque la meno

invasiva che ti obbliga a posizioni spesso non proprio economiche. Eh sì. Senti volevo

Io mi ricordo che quando ero giovane e speranzoso, che quando sezionavo il pancreas sembrava una tragedia, cioè bisognava difendere il fortino dall'attacco del succo pancreatico, invece vedo che se tu sei tranquillamente con il pancreas sezionato non succede, come ho sempre pensato io, assolutamente un fico secco.

Però ce n'erano tante di quelle cose lì che non avevano senso.

sicuramente serviva

a dare un ordine

o comunque una sorta di disciplina

chirurgica

dare il senso di

però quanti dogmi

ancora tuttora

vengono dietro

certo appartengono al metodo scientifico

del si è sempre fatto così

eh si

la gastrica di sinistra

sempre se riesco anche stavolta

a non

sacrificarla è una di quelle vene secondo me importantissime in questi interventi da evitare

di sacrificare perché sono sempre pazienti molto delicati molto complessi possono avere

dei post operatori naturalmente è scontato dirlo difficili e se uno di questi imbrocca

una trombosi portale che non è infrequente o perlomeno è neanche frequente però può essere

una la gastrica di sinistra vena diventa fondamentale o comunque molto importante

come collaterale, come circoli collaterali. Vedi qui come si vedeva siamo arrivati su a

trovare il nostro passaggio che abbiamo già dissecato precedentemente, c'è l'origine della

della mesenterica il tripode ci siamo completamente staccati dal tripode a questo punto ci manca

questa linea retta sotto la vena che è l'anteriore quindi sottopassiamo la vena aspiri sperando di

sembra dai mi tieni questo così così almeno le si mette dritta dai niente passa fili prima

mesenterica inferiore asse splenoportale mi dai la bipona guarda ruoti leggermente il paziente da

questo lato perché se non faccio perché con questa posizione non volevo trazionare ecco giro la destra

sì giusto il tempo di fare la dissezione qui così non facciamo danno basta così entra entra

ok riesci a lasciarmi un pochettino di movimento vittoria mia mamma mamma ruotati un poco mettiamola dritta

me lo dai? è un po' pienotto il paziente è possibile che sia un po' troppo pieno

perché non mi fai vedere da questo lato veramente lo trovo... passiamolo di qua

ok gira di qua fettuccia ma perché mi ritorna di là che ho perso

ora il letto

lo riportiamo di là per favore

tieni leggero così

ogni tanto gli dai agio

che sposto il blocco

ancora

basta così

aspiratore

ecco adesso che hai completato il passaggio

io non ti volevo disturbare perché

è comunque un passaggio delicatino

devo fare una nota

di banale tecnica

quando aveva avuto quel piccolo sanguinamentino

diceva il professor Pezzuoli

santa bipolare

la validità dello strumento

e per i giovani

ricordarsi che non c'è solo la radiofrequenza

no no

l'ultrasuono

cioè anche le buone vecchie maniere

della termocoragolazione bipolare

bipolare indispensabile

esatto

ha una delicatezza

che secondo me ancora

e ti cava fuori spesso da magari situazioni che possono complicarsi se sono d'accordo dai tiri su

un po qui senza esagerare in modo tale che procediamo insieme perché questo qua sarebbe

il passaggio che dobbiamo seguire per macchinino dammi il macchinino senti mi dai da che fare

fare quella da un attimo un pochettino qua e poi mi dai il passafile al solito o la bipolare che va bene lo stesso

tanto siamo abbastanza sciuti fai prendere questa tira leggermente su

eh? no ma tira leggermente su piano piano piano piano piano

fermati lì

altra clip metallica

occhio ragazzi

non c'è la clip

stiamo attenti per favore

almeno in queste fasi

l'ho capito

ma fatti mettere una ricettina sul campo se vuoi

dammi un altro

anzi dammi il macchinino qui

oh

ma considera che a proposito del discorso bipolare

quando è iniziato un po'

tutto l'avvicinamento

a quello che è

sono le grosse linfettomie laparoscopiche sovramesocoliche,

naturalmente non abbiamo iniziato con questo genere qui,

ma la bipolare è stata la prima arma in assoluto,

nonostante ci fosse solamente l'imbarazzo della scelta.

clipettina metallica ah no già ce l'ho io l'ho messa di su da su si è su lo vedi l'avevo messa dall'altro

lato comunque dammene un'altra no dai clipettina ed erano io personalmente ho iniziato così a farle

solamente no vediamo se la castiga se no io la togliamo basta un attimo no no effettivamente

l'avevamo sganciata già dai tira su l'aspiratore è perché poi ti possono prendere un po in giro

adesso devi tirare leggermente no se mi stai con la mano lì non va bene fai in modo che quella

cremaiera non mi venga davanti tanto tu ci riesci eh dammi le forbici tieni qui cosa stai facendo

sabrina me lo spieghi non mi interessa lascia perdere occhio finiamo questa fase qua e poi

facciamo tutto quello che vuoi aspiratore ogni tanto me la molli quando usciamo fuori così lei

scarica e adesso andiamo a trovare grosso modo qual è il nostro indirizzo dovremmo finire qui

eccoci qua che è il posto da dove siamo partiti dove siamo arrivati da sotto tira un po meglio

qui da questo lato da questo spostati leggermente così riescono a vedere anche loro ah ce l'ha

spegne hai ragione va bene tira leggermente su niente abbasso io dietro dietro guarda come si

fa che lui deve abbassare questa trazione in modo tale da non avercela davanti alle

Tieni qua, bipolare, facciamo quella, vieni qui, molla, molla, no no quella sua, molla

la tua presa scusami, così lo lasciamo un po' più morbido, gli dai l'aspiratore se

no non vedo niente e ti prepari un'altra di quelle clip metalliche per favore, se no qui

biliare agganciata che adesso scolleremo la cava sotto per cui l'ultima nostra fatica è legata al

completamento del meso anche l'asse anteriore dai Matteo guarda verso l'alto mi dai la

Joanna ancora tu hai smesso di trazionare quel blocco faglielo vedere faglielo vedere tira qua

ok quindi qui è dove dobbiamo arrivare no aspiratore ancora così si vede meglio tieni

così aspiratore questa è la proiezione del tripode la nostra strada ci dice che

eccola qua

ancora aspiratore che siamo pieni di fumo in faccia ok scusate ma io ogni

tanto non vedo più niente per cui tiene qua qui c'è la nostra amica prepara una clip si

passa a fili però è un po' grossetta secondo me voglio vedere se da delle collaterali che

Vivo, vivo, ok.

avvicinati eccoci qua e questo è l'ultimo tratto aspiratore così lo faccio vedere lì

c'è vieni vieni il tripod è qui e il monoblocco viene segando quest'ultimo pezzettino qua dai pure il macchinino

ok aspiratore a quest'ultima parte qua

e adesso ci resta solo di sezionare la via biliare molla questa che si respira un po

lasciala ok aspiratore ok come vedete in pratica il meso pancreas in questo modo

è dritto è proprio la sezione dal tripode che è questa la zona che stava diciamo c'era la stigmate

del tripode e poi tutto il passaggio mesenterico questo ormai la possiamo togliere dammi ancora

che c'è proprio un poco di sempre nella colecisti un attimo e prendila fallo i file della colecisti

no no la quale esiste la lascia a me

uncino

cosa?

se mi ridurre un po' il premo

ma perché avete problemi?

no è da un po' che stiamo qui

lasciamelo un attimo fin quando facciamo la via bilare

che ora tiriamo fuori il pezzo

lo mandiamo per l'estemporanea

e nel frattempo

gli togliamo i gas

stiamo 10 minuti a dargli il respiro

come?

no no mettiamola a Lexis

perché poi dobbiamo fare la ricostruttiva, o lo lasciamo così, dai tira sul fegato,

dai lo so ecco perché vabbè ora lo riattacchiamo gli dai bipo ancora questa deve piegare

dammi il macchinino per fare

dai dammi aspiratore aspiratore

no qua non si sente qui finisce qui mi dai il buldo grosso aspiratore poi dobbiamo perfezionare

qua c'è un po' di un retro portale perché mi è rimasto qua se l'abbiamo fatto tutto il giro eh

questo è troppo piccolo

dai

si

dai fammelo prendere

pinza

lascia lascia

ti da un clipone

vediamo se ci sta

si si un clipone oro

questo è oro?

no non ci sta

dai dammi un punto

No, no, guarda che io sono qui, mi senti?

Sì, adesso sì vi sento, non vi sentivo.

no dicevo adesso tiriamo fuori il pezzo facciamo l'estemporanea e poi ci fa quindi facciamo almeno

un quarto d'ora 20 minuti di di fermo anche perché nel frattempo io che ho problemi di

E chi non ce l'ha?

Diciamocelo.

Qua le femminucce dicono che ce l'hanno anche loro il problema di prostata.

Ce l'hanno quando ci fa comodo.

Eh, bravo, bravo.

Quello che adesso io rinuncerò a fare è il tutor degli specializzanti, perché i giovani mi infastidiscono.

Bravo, naturalmente stiamo scherzando entrambi.

però qua non capiscono neanche quando scherzi

capisci?

ma probabilmente

ma perché secondo me non sono abituati

a quello che facevano a noi

capisci?

li trattiamo troppo bene per cui

quello è quasi certo

ma io toglierei pure il quasi

e poi

capiranno il giorno che

si sveglieranno la mattina

e la famiglia

gli farà la festa

perché fanno i 50 anni

e loro dopo il caffè andranno in bagno

e nello specchio non vedranno nulla

perché la presbiopia

è sicura

caro mio

qua mi continuano a dire che se non vedo

quando mi tengono l'ottica devo andare

dal... capito?

ma noi ce lo saremmo mai sognato

di dire una cosa del genere

ma stai scherzando

noi non avremmo neanche

chiesto di andare al bagno

poi dico sempre

che gli auguro a tutti

un bel cinquantesimo d'anno

non come il mio che il giorno del cinquantesimo anno

invece della festa

in questa Italia

dove non funziona nulla

è arrivata la rete

gli accertamenti

per il tumore del colon

con una precisione

proprio

a otto e mezza della mattina

ma che effetto ha fatto?

che effetto ti ha fatto?

no perché qua in Puglia non c'è lo screening

perciò a noi non arriverà mai

resteremo dei

dei giovani ineterni

io non lo so

giovani ineterni con una bella colostomia

esatto

non so se puoi dire in videoconferenza

ma devo essere sincero

io mi sono incazzato con la mia

cioè guardatemi la domani

cioè non oggi

il giorno è il mio compleanno

vabbè effettivamente quel tipo di tempismo

è un po' esagerato

insomma dai eh

si si la troviamo non ti preoccupare

pensi ora la Garza ancora

e no guardi alla Milano

questa storia degli accettamenti

il salvo del punto delle feci

l'eventuale colonoscopia

lo screening

eh immagino

e va da sé

e solo tu lo puoi capire

se non ci sono altri

coetanei nella tua sala

ma da sé che ovviamente non ho fatto assolutamente nulla.

Ah, sono d'accordo.

Esatto.

Mi dai da togliere questo?

Anche perché come dicevi tu,

in più se succede la colostomia me la faccio da solo, guarda.

Già la settimana scorsa ho fatto notte di molto soccorso

e mi sono drenato da solo il patente con anestesia pulmonare.

mi terrestre su qualcosa aspetta no no dammi una fettuccina che facciamo le cose per bene

ancora diamo una revisione delle mostre prima di mandare tirare fuori il pezzo

ti metti qui per favore qui puliamo questo ti metti qui pipo

è pulito facciamo un attimo un controllino guardiamo un po tutte le

strutture vascolari per capire se siamo a posto dai tieni qui joan tieni qua

con una joan, metti la joan qui, qui, qui, qui, qui, qui, perché quel cosa non tiene più il fegato,

questo si, devi tenerlo su, no, tieni qua, chiudi così, prova a tenere così un attimo, ecco fermo così,

obiettivo di cui si parlava siamo riusciti a raggiungerlo nel senso che qui è il momento

dal quale siamo partiti cava renale di sinistra abbiamo seguito il mesopancreas lungo la parete

il margine inferiore della mesenterica abbiamo scoperto l'inserzione questo è il muscolo

diaframmatico il pilastro diaframmatico destro inserzione aortica quella del tripode con tutti

i suoi rami che si vede anche da qui plastica di sinistra integre va bene facciamo così mettiamo

una garzina sul pancreas e andiamo a fare la pipì. Sì, sì, andiamo a fare il pezzo,

Molla pure. Mettilo dritto così molliamo anche la trazione.

Fammi prendere il pezzo.

No, lasciamo la fettuccia. Per adesso lascia tanto.

esenterica inferiore ok va bene lascia li fammi prendere il pezzo tiriamo fuori aspetta dai

Sì certo, certo sono qua. Allora, sgancia pure, sgancia. Mettigli la cosa, ma per te mandiamo la

trancia più che altro, già si vedeva bene lì dentro. Sostanzialmente questo qui è quello che

si diceva prima, è il mesopancreas, si vede? Sì, è un po' sovraesposto, guarda, sparo un pochino la

La luce però...

Va meglio?

No, così perfetto, benissimo, grazie veramente.

Così siamo a posto, grazie.

I gas tipi ploici, i m-block, i retroportali,

la lamina retroportale con il mesopancreas, come dicevamo, che è integra.

Ora facciamo, se mi dai una lama, mandiamole le estemporane.

Invece per quanto riguarda la vostra attesa, noi siamo già onorati che siete stati qui con noi fino ad ora, immaginiamo che cosa voglia dire una o due giorni di queste,

quindi siccome sostanzialmente il discorso era più che altro legato a questo genere, adesso faremo una ricostruttiva classica, la paroscopica, come volete voi,

Noi non ci offendiamo, ci fa piacere se restate. Credo che rientreremo in laparoscopia fra non più di 20 minuti.

guarda io ho già contattato la regia

adesso vado direttamente da

da Giorgio

perché non ti so dire sui tempi

di connessione

quanto abbiamo ancora a disposizione

questo non te lo so dire perché

io non sono

sono nell'auletta

di fianco di noi commentatori

quindi noi siamo

reclusi qui

io non so cosa succede nel mondo da

stamattina perché

siamo qua e quindi ti faccio sapere

immediatamente. Come volete, noi nel frattempo

facciamo queste cosine tecniche

dell'estemporanea e della pipì

certo, un minuto

a risolvere