ELIO JOVINE Enucleoresezione angioma epatico

Buongiorno, sono Roberto Russo da Milano, sono collegato in questo momento, sarò con

voi per la durata dell'intervento.

E' sempre Donatella Girardello da Milano.

Oddio, adesso vi sento in troppi.

Avete avuto modo di vedere la presentazione?

Purtroppo no.

Purtroppo no, perché eravamo su un altro intervento.

Perfetto, ve la rifaccio volentieri mentre finiamo di legare questo legamento cavale posteriore.

Ok, grazie.

Il dottor Vigi la rifà.

Grazie.

Quando vuoi puoi andare.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso che abbiamo in sala oggi.

Lo sentite il dottore?

Sì.

Perfetto, vai.

Ok, perfetto.

La paziente è una donna di 71 anni, in buone condizioni cliniche generali, 71 kg di peso per 165 cm di altezza, BMI di 26.

In anamnesi una anesectomia laparoscopica.

La paziente sviluppa un laparocele sulla incisione, sulla mini laparotomia per l'estrazione del pezzo,

per cui esegue a settembre di quest'anno un'attack senza mezzo di contrasto per studio della parete addominale,

dove riscontra una formazione epatica di circa 8-9 cm, lobulata, a livello della cupola epatica

per cui esegue una TC a torace addome con mezzo di contrasto sempre a settembre

che conferma la presenza di questa lesione solida a livello di S8, sempre confermando le dimensioni,

lobulata con un'altra centrale ipodensa che ha un'impregnazione periferica centripeta

come da angioma epatico.

Si vedono inoltre due ulteriori formazioni a livello di S6 e del lobo sinistro

di 30 mm e 10 mm rispettivamente.

Le immagini sono quindi compatibili con un angioma cavernoso.

Questa è un'immagine dell'attack che fa vedere la stretta adiacenza della lesione

alla sovraepatica di destra e al ramo portale posteriore destro.

La paziente completa lo studio con una risonanza fatta il 29 settembre

che comunque conferma la natura angiomatosa della lesione, per cui, viste le dimensioni e la localizzazione, si pone indicazione a una enucleoresezione epatica della lesione per via laparotomica, anche in considerazione della stretta riaccenza con i vasi.

fatto sì grazie prego abbiamo fatto la mobilizzazione del fegato abbiamo legato

il legamento cavale cosiddetto di maccucci e a vascolare dove c'è sempre dentro una vena e

e adesso ci apprestavamo questa è la lesione che si vede molto bene vedete se non fosse

stato il palazzini avremmo tentato un approccio robotico ma essendo noi dei

i pavidi, non ce la siamo

sentita, no, volevamo

fare un intervento di nucleo-resezione

con parenchima-sparing, visto che la lesione

adesso vi faccio vedere l'ecografia

occupa, possiamo passare

sull'eco, grazie

Floriano possiamo passare sull'eco?

vi faccio vedere la lesione

l'eco, non so se la vedete

vi faccio

no, abbiamo le immagini

le avete?

sì, grazie

perfetto, allora questa è l'ecografia

della lesione, la lesione è molto grande, è tutta questa, è aumentata di volume, i

suoi rapporti con i vasi sono, scusate devo levare la luce se no io non vedo niente, dopo

la rimettiamo, no non girarla, dopo la rimettiamo. Allora, se no la guardiamo là che si vede

anche meglio. Allora, questi sono i rapporti con i vasi, vedete quella sotto è la vena

cava, questa è la vena sovraepatica, vedete? Sì, si vede molto bene. Ok, quella sotto

probabilmente una vena del settimo oppure un accessorio ed è quella più piccolina perché la

destra in realtà è questa se ci avviciniamo verso il segmento 8 vedete come la lesione sia circa

bassi a un centimetro e mezzo circa dall'origine adesso andiamo a vedere la sua pratica media se

la vediamo eccola lì si è vista lì eccolo lì vedete anche questa non è lontanissima l'intento

era possibile, era di non fare se possibile, vedete questo è il peduncolo vascolare portale,

vedete la biforcazione 6, 7, 5, 8, questo è il ramo portale 5, 8, questo è la biforcazione,

ramo destro e di qua si va su per il sinistro, lo branco orizzontale, questa è la biforcazione,

vuoi fargli vedere il color? Che così è più bello, ecco vedete, abbasso un po' il cursore

perché sei molto in alto

abbassalo sul centrale

ok, questa è la bifurcazione portale

5, 8, 6, 7

sono molto vicine alla lesione

non c'è una grande distanza

il tentativo è quello di fare

un'enucleoresezione

vedete come il vaso ci passa

subito posteriormente

il tentativo è quello

ridai le immagini centrali

il tentativo è quello di fare

un'enucleoresezione senza

necessariamente fare un'epatietomia destra

questo è l'intento

dirizzo un po' perché si è storta la telecamera

dall'altra parte

ok basta

la vedete la legione si vede bene

si le immagini sono perfette

dimmi

no dicevo le immagini sono perfette

abbiamo una vista perfetta

questa è la sua ipatica destra

vedete questa qui

qui c'è una bella accessoria sotto

adesso non so se riuscite a vederla

qui vediamo se riuscite a farla vedere

un attimo solo provo a farla vedere di qua guardiamo se qualcuno mi aiuta con le luce

zoom un po bravo fai vedere dammi una pinza questa eccola perfetta che cerco di aspetta

che sia mollata una clip di qualcosa fa vedere dammi una clipettina non c'è un'altra non importa

Allora, questa qui è la solepatica accessoria che io vorrei tenere perché qualora si decidesse di dover fracchificare la solepatica destra, ma mi auguro di no, questa che per il segmento 6 forse, ma non lo so, non lo so, ho qualche perplessità.

Vediamo, passa l'accia.

Comunque non so se riuscite a vederla, questa qui è solo a circondo per farvela vedere.

Vedete? No, non la voglio.

Si vede?

Sì, tutto bene, grazie.

Questa è la sua pratica inferiore, accessoria o...

Puoi stare così.

Dammi un 6-0 che questa cava, prima che si buchi.

Corbice, è buono uno.

Passare a cino, fino.

Corbice, una clip, che stilimento questo qui.

Pinza e clip, dai.

Sì, fai vedere.

Ce la clicchi in mezzo.

Passare a cino grosso, tuccia.

Questa è la sua pratica destra, non so se la vedete.

si vede le immagini sono perfette perfetto grazie mettete un c'è un coso qui allora questa è giusto

just in case come si dice ok adesso andiamo su lilo e cerchiamo di vedere come la vasca

reso da un amico l'isola dottoressa amico di san maria riscia che a me la crema ragazzi adesso

Adesso mettiamolo dritto, se volete più zoom o meno me lo dite voi.

L'unica cosa, se posso dare un po' di fastidio, ma ci sembra leggermente sfocata.

Eh lo so, sai che questo è un problema che ci dico in tutti, ma proviamo a mettere a fuoco da là, perché io da qui non ce la faccio, prova un po', usa l'autofocus, non lo so, meglio? No.

Direi uguale.

Uguale, sì.

Comunque va bene, l'immagine è buona, è proprio appena appena appena.

non so, possiamo vedere se

attiva l'autofoco e poi levalo

così vediamo se

questa è la via biliare

non so se la vedete

questi sono l'infonodi

retro con le docici

potresti aspirare tu

se no facciamo lavare un altro

Francesca stai tu

allo zoom o tu Luigi

un altro si lavi qui in sala con noi

tieni così per favore

grazie, ispira

un infonodo non è che lo debba levare

perché infastidisce

non che debba fare alcuna stadiazione

un infonodo retro portale

retro si

allora qui ci sono i vasi

piano

questa è la scissura di Gans

vedete

dove vengono i vasi per il 6-7

non lo dico a voi, lo dico solo così in generale

lo so che voi lo sapete

grazie ma per ciò che riguarda

a meno me a rinfrescare fa sempre bene. Questi sono i rami 6-7 arteriosi e sotto si vede il

ramo portale, questo è un linfatico, forbice, sotto c'è la vena, adesso lo circonderemo,

possiamo sacrificare, un'altra, forbice, allora questo è il ramo portale, qui c'è un ramo

piccolissimi, so l'avena che va

al segmento 9, la vedete?

adesso l'ho scoperta, ma c'è sempre

questa, se volete zoomare

gliela facciamo vedere meglio

qui, c'è sempre

piccola avena

questa qua, aspira

non so se la vedete, perché io

si vede molto bene

perfetto, grazie

scusate, ma noi ogni tanto

vi chiediamo dei feedback, perché non siamo certi di

questa quando si fa un'epatetomia

destra è sempre opportuno legarla prima e va per la vena per il segmento 9 che è questo ora

noi non dobbiamo fare la patente mia destra gliela conserviamo anche se in mezzo alle scatole questo

è il ramo destro della porta ma noi adesso cerchiamo di vedere se troviamo una biforcazione

In realtà io da qui la vedo, ma voi non so se riuscite.

Adesso mi infilo dentro così, se ci riesco, e vi faccio vedere.

Vedete, si vede? 5, 8, 6, 7.

Adesso si vede molto bene, grazie.

5, 8, 6, 7, venoso.

Adesso carichiamo il 6, 7.

Dai, adesso dammelo in punta, perché quando giro così spacco la vena.

Carichiamo 5, 8.

Scusa, tieni sopra lì.

Non so se si vede.

Vai, lascia, lascia, no, lascialo, lascialo a me.

Questo è 5,8.

Adesso vediamo se riusciamo a prendere anche l'arteria 5,8 che è un po' più complessa.

C'è qualcosa in terra che non ci fa stare in piedi, ragazzi.

Cosa c'è? Ah, sei incassato.

Come abbiamo fatto?

Troppe fettucce, ci siamo.

Questa è 6,7, questa è 5,8.

Allora, adesso vediamo se riusciamo a trovare questa.

Chi è l'arteria?

Vi faccio vedere una cosa, dammi dei bulldog.

Siamo qui per fare anche un po' di didattica, dai bulldog.

Se noi clampiamo questa qui che dovrebbe essere solamente, eccola qua, si vede benissimo, l'ho vista prima, la farbice.

Si vede la riporcazione forse anche arteriosa, eccola qua.

Dammi un passaracino ancora, si vede 6-7 anche questa arteria dovrebbe essere, vai.

Qualche colore diverso giusto per non avere tutto lo stesso colore, non capiamo più niente.

adesso faremo dei clampaggi selettivi

così vi faccio vedere come

vai, questo è 5,8

vediamo, adesso

due bulldog, adesso clampiamo

l'arteria 6,7

che è questa

e dammi la porta

6,7 che è questa qui

teoricamente

teoricamente dovremmo avere

un'ischemia settoriale destra

adesso dategli il tempo

qui si vede già

butta dell'acqua

si scivola, c'è qualcosa in terra del grasso

non lo so ragazzi

questo qui non so se si riesce ad apprezzare

forse no

in realtà noi no

adesso forse qui vedete

non so se si riesce a vedere un po' più chiaro o un po' più scuro

è che spara un po' la luce

ma ecco forse così

lì si vede sì

un po' più luce

un po' più luce ma non molto

ecco vedi guarda vedi

se facessi il verde

in doccianina adesso vedreste che

lì non ci va

lo possiamo fare ma non adesso perché se no diventa verde

tutto il resto del fegato, vedete come è ischemico qui?

perché abbiamo chiuso 6

7, le due branche, ovvio che dove c'è

l'angioma la vascularizzazione

non è definibile

adesso vi faccio vedere che se clampiamo

5 e 8 dovremmo avere

l'equivalente di un clampaggio destro

completo, altri due buldo

con o se hai un quello che vuoi questa è l'arteria 58 e adesso andiamo a trovare la vena incontri

leverei quella completa leverei questa qui no questa qui questa è quella lì questa che si leva

la tela lì che tanto è in più ok ma adesso passiamo sotto qui chiudiamo la vena 58 che

è esattamente questa qui giusto che in tirato non seguisce ma non ce l'hai retto che non ce

ce la faccio col curvo? Teoricamente adesso dovremmo avere un clampaggio destro completo

e adesso vediamo se è vero. Vedete? Comincia già a scurirsi. Non so se lo vedete voi perché

purtroppo è... Adesso aspettiamo un secondo che si colori. Butta dell'acqua. Qui si vede

molto bene. E clampando l'arteria 5,8 si è sgonfiato l'angioma. Si è sgonfiato, vedete?

Probabilmente possiamo fare col clampaggio 5,8 l'inlucreazione sperando di lasciare intatto

il 67 come ci auguriamo che lo scopo poi dell'intervento proviamo a sclampare 67

vediamo se questo e perché non vedo tiene questo ecco perché non è completo

il compagno perché non era completo 58 questa è quella 67 la scampiamo nella

porta aperta perché questa qui dammi dammi un tieni così scusa

Fammi un bulldog piccolino, bulldog. L'angioma è sempre sgonfia, vedi?

Tutto questo per non fargli un'epateturia d'esta, speriamo.

Possiamo anche declampare e vedere come si rigonfia l'angioma, volendo, perché ho l'ecografia in mano.

In realtà l'angioma non è che prenda sangue solo dal 5-8, sinceramente.

Mi meraviglierei, però vai col Doppler, col color.

6-7 sono pervi

quindi teoricamente noi sangue qui dovremmo vedere

fai un doppler

non il collo ma il doppler

sull'arteria del 6-7 lì dietro

quella è portale

così vai sul

perché non ti fai dare il telecomando scusami

scarico

il doppler per favore

no questo è solo collo

ecco adesso è doppio

audio vai sulla vena

no sotto sotto vai sulla arteria del 6-7

quella è la vena 5-8

cioè scusate quella viene a 6,7 che è pervia

solo che temo che sia pervia

anche 5,8 perché vedi guarda

che non c'è, fai vedere Matteo

fai vedere lassù

questa qui, vabbè ce l'abbiamo il flusso

ok?

l'arteria è pervia lì

è troppo alto, vedi come spara l'arteria

è troppo alto il collo, aspetta un attimo

state fermi così

mettiamo i clamp, vieni qui Matteo

aspetta un attimo

uno, ok lascia così

Stai sull'eco, adesso dovrei teoricamente aver chiuso l'arteria a 5,8, vediamo se è vero.

Vai vicino alla massa a prendere quella che si vedeva prima, non c'è più segnale arteriore, è più subito, non c'è segnale arteriore, questa è la pratica.

Faccio vedere da lì lo se vuoi, da lì lo verso la massa, così è più comodo.

l'arteria è chiusa adesso

con segnali da backflow

aspetta, ti levo il clamp, resta lì

vediamo se si riapre

avete visto la differenza?

si, si, vede benissimo, grazie

ho clampato

ho sclampato il 5.8

ed è tornato il flusso

anche per un ignorante come me

siete troppo buoni

si vede anche tirando

aspetta che vediamo se si vede anche tirando

senza mettere il clamp, così è più semplice

aspetta non vedo

lasciamo un lato però così ti do

il campo

aspetta che non vedo niente adesso però

ecco bravo

vai

stai tirando?

misura il flusso

guardate quando tira come sparisce il flusso

visto?

il dottore si emoziona ancora

l'orzanello si emoziona

ok ho capito funziona

basta non tirare troppo

esatto perché quello è il problema

allora noi possiamo

adesso che abbiamo

possiamo fare così

clampiamo 6 e 7 quando partiamo da qui

e 5 e 8 se partiamo da là

allora io se fossi voi preparerei il Cusa

speriamo di non dover sacrificare questo

però

qui c'è un altro angiomino

c'è anche un altro angiomino qui

questa è una Cisti

qui c'è una Cisti

questa che sento qui è una Cisti

non è un angioma

qui non lo vedete perché non si vede

Però se vi fate vedere l'ecografia, vi faccio vedere l'eco e c'è anche una cisti, eccola qua, questa qui è la cisti del fegato, questa qui sopra, questa qui che indica il dottore, questa è la cisti comunque, un po' perché si vede e poi coge nel scuro e poi è qui sotto le mie dita, si palpa molto bene, quindi possiamo salvarla.

allora vediamo se riusciamo a salvare sto fegato dai cominciamo dammi per dire

cover fu matteo che mappiamo il fegato non c'è bisogno di farlo vedere a loro

l'importante che lo vediamo noi questa striscia è inutile rilasciare troviamo

se non facciamo sempre anche la prima margine margine margine scusate poi

Poi posteriormente anche qui, vedi?

Si vede molto poco.

In realtà quello che si vede qui è molto meno di quello che c'è nella massa.

Fai vedere, c'hai l'eco?

Vedete il mio dito qua di dietro?

Quello che spinge sotto è il dito.

Io in realtà il dito ce l'ho, come potete vedere, sulla cava.

Quindi di tessuto sano non c'è praticamente nulla.

C'è proprio poco.

Questa è la mia mano dietro, vedete che quella è già angioma, vedete?

quindi in realtà il sacrificio, il risparmio sarà

speriamo per i segmenti anteriori

ma vedete

non so cosa ci serve a lasciargli questo

e vedete qua c'è

arriva fino a

qui

facciamo così noi

elettrico, ecodrofo

e Matteo il

immagine è questa

dai lo schermo grande

adesso noi lo mappiamo

sul fegato

qui, aspetta piano, fammi vedere dove c'è la vena solitaria, là c'è il ramo portale, c'entra lì eh, il fegato, metti il fegato, no, noi non vediamo, noi non so cosa vediamo, noi vediamo l'eco lì, lì vediamo l'eco però, qui ho segnato sul ramo portale del 5-8, poi prendi l'eco, lascia l'eco, prendi il bistro elettrico, qui, guarda Matteo, guarda lì, ok?

Faccio un segno, aspetta, qui, è proprio nella scissura qui, aspetta un attimo, qui, qui siamo solo sulle patiche, a destra, vedi?

Vabbè ci proviamo dai, se no pazienza, non so cosa dirvi, vogliamo provare a salvare questo?

36 7 che veramente piccolino da ferie la donna quanto è grande questo no non ce l'hai piccolo

spacca tutto bisogna si riduce la potenza al minimo perché c'è al minimo

insomma bassa perché metti metti lo spray sul coso

noi abbiamo delle immagini perfette grazie

che in mano si è... Vedete quanto tessuto c'è? C'è niente, vedi? C'è un millimetro, un centimetro

tra l'angioma e la parete posteriore. Occhio che non vada in terra, per favore, la sonda, grazie.

Toro Timari, ha una PVC che è sotto le scarpe, vero? Era 5, ma lui voleva dire che era 2,

perché 2 3 il massimo della pvc che di solito si dovrebbe concedere ha detto cinque ma si è

sicuramente sbagliato la pvc alta anche queste piccole vene sovrappatiche qui minuscola che

saranno 2 mm sanguinano come dei vitelli quindi bisogna sempre cercare di tenere una pvc molto

bassa vedete questa è una sovrappatica io sono un po' dalla parte degli anestesisti essendo un

un ex anestesista mi dispiace però le litigate con torzilli che ho avuto sono sempre sulla pvc

anche lui non credeva mai niente strano eh no io ho degli anestesisti bravissimi come buona

volontà e capacità poi la simpatia ovviamente non è previsto nel concetto di assunzione quindi

non è vero

gli anestesisti sono simpatici

brava dottoressa

lavora all'Humanitas?

fino a due anni fa

ora sono un po' pensionata

brava

perché non vi hanno richiamati

tutti a Milano ancora no?

allora no non mi hanno richiamato

perché

per Humanitas

gli ultra settantenni

non sono più da richiamare

in compenso io lavoro con l'auxiologico

perché non so stare a casa

la sua voce così giovanile

ci ha ingannato

ah sì?

meno male

qualcosa di giovanile ce l'ho ancora

a te basta

bisogna tagliare di tanto

Marco puoi provare a aumentare un po' la potenza

del tagliare

puoi girare un po' il malato verso di me

grazie

la malata

c'è una clip in mezzo

si tagliala su, tagliala sopra, pregati, va bene grazie, considerate che abbiamo clampato solo

5, 8, 6, 7 è perdio, questo è un modulo sovraepatico, piccolino si vede, si clampiamo sopra,

si clampiamo sopra, c'è sempre quell'accessorio sotto che se riusciamo a salvagliela ci darà un

con me oggi. Perché? Perché tortilli è un professionista di altissimo livello. Cosa

vuol dire? Anche lei. Il re della liver sparing. Allora io non ero proprio la sua anestesista,

io ho diretto un po' le sale dell'Humanitas per alcuni anni

poi mi sono spostata e ho avuto il mio piccolo blocco operatorio

però essendo comunque una caposezione della chirurgia laparoscopica

avevo sempre un po' a che fare con tutti

e anche con tutte le beghe che venivano poi fra anestesisti e chirurghi

Perché? Vengono delle beghe tra anestesisti e chirurghi?

Mamma mia!

Ma neanche per i chirurghi è prevista la simpatia nel contratto di assunzione?

No, perché noi ce l'abbiamo innata, dottoressa.

La diamo per scontata, capito?

Anche l'ego.

Cerchiamo di tenere tutti i vasi che vanno al sesto segmento anteriore,

a questa parte di segmento, speriamo di risparmiarglielo.

Qui c'è un altro vaso sovraepatico, questo è un peduncolo biliare, vediamo dove va.

se lo troviamo, 5-8, possiamo andare un po' più allegri.

Questa è la parete dell'angioma, vedete?

Questa qui, non so se si vede bene.

No, si vede molto bene.

Questa è la prete dell'angioma, allora vuol dire che siamo sul piano giusto, quindi noi cerchiamo di fare quello che si chiama una nucleoresezione, cioè risparmiare tutto il parenchima intorno all'angioma, sacrificandola solo all'angioma se ci riusciamo.

un po', mascolizziamo un po' sto fegato va poverino se no, dai vai, continua, è per

me ma credo che sia opportuno non rispondere, se no rispondi fuori per cortesia, no perché

Vedi qua, guarda, quella cip che si è mollata.

E vedi che il margine è quello?

Adesso fai vedere l'eco un attimo se puoi, così facciamo vedere il margine sulla capsule.

Non so se si vede, quel bianco è la sezione che abbiamo fatto noi.

Vedete l'angioma come è a pelo del bianco? Non so se si apprezza. Il bianco iper-ecogeno è quello in alto, attaccato verso l'alto. Vedete, il margine iper-ecogeno è quello bianco che è il margine tra l'angioma e il tessuto più scuro che è il fegato sano.

Questo qui, questo biancastro, è il margine tra l'angioma e il fegato sano che invece è questo. Così forse si apprezza meglio, vedete? Il bianco è la sezione fatta, è la strada fatta.

ok andiamo avanti è chiaro che adesso declampato e l'angioma mi è cresciuto di nuovo tra le mani

per cui la gestione un po più complessa adesso fra un po riclamperò perché cresce e faccio

fatica a governarlo.

andiamo un po' più avanti qui, non so se clampare il 5-8 è veramente gonfio,

Dammi due bulldog, poi mi dati il tempo per il crampaggio 5-8 così cerchiamo di ridurre.

Quella è uno, questa è l'arteria.

Leva gli altri due temporaneamente.

Questa è 6-7.

La rimettiamo dopo, sennò poi diventiamo matti.

Pienza l'arteria 6-7.

Dammi la vena 5-8.

Questa? Sì.

Giusto?

No, dammi il culo.

E' tutta, sì.

C'è l'arteria davanti, aspetta Matteo, c'è l'arteria davanti.

Clampata adesso, dammi un po' di tempo, 15 minuti, abbiamo clampato settoriale però

visto che abbiamo visto che soffre un po' anche il fegato che dobbiamo lasciare, lo

teniamo clampato 15 minuti, poi lo declampiamo.

lesione benigna, tu devi cercare di fare il massimo per evitare i danni e per risparmiare

parenti, ma qui, aspira.

Aspira qui chiaro.

Facile dai?

Vedi se si vede bene ragazzi? Così non si vede un cacchio.

Mettetela bene l'immagine.

Comunque è vero è sfocata eh ragazzi.

provate a sistemare l'autofocus

dai

impegnatevi un po'

si è sempre leggermente sfocata

comunque si vede bene

sia l'inquadratura che l'immagine

si vede molto bene

ho capito ma non dovrebbe

non dovrebbe

ho la sensazione che più avvicini la telecamera

più si sfuoca

può darsi

non capisco perché

attenzione qui ci dovrebbe essere il peduncolo

eccolo qua, qui avevamo segnato per 5-8

10 minuti declampiamo diamogli un po di ossigeno via declampato dove l'altro non lo vedo qua

Declampato. Dammi il passaracino che ti avevo chiesto. Dammi il clip. Impressionante. Come

declampi si gonfia l'angioma in maniera importante. Lo sento sotto le dita che cresce.

la clippettina qui, qua se no la taglio, forbici, non ho preso troppo, taglia a man pelo, taglia a pelo, che va ancora dietro, vedi, ispira, ispira per bene, scusa, aspetta, va dietro la giovane, va un po' dietro il vaso, fai vedere, ispira, dai, quattro zeri al dottore, aspetta che ti levo la clip, quattro zeri ancora, muoviti, però dammi la clip, vediamo se ci sta, ispira per bene, ispira, aspetta che sangue,

Sovraepatica.

Sovraepatica?

Sì.

Dammi...

Dammi...

Teni il tamponato un secondino che liberiamo qui un attimo.

No, no, no, tirare così.

Dopo...

Il tamponato, che dopo gli mettiamo un puntino.

Dammi un passarecino.

Anzi, fai così scusa.

Provo a vedere se...

Dammi un clamp da sovraepatica, vediamo se...

Chiudiamo la sovraepatica adesso un attimo.

Vediamo se sanguina...

No, però non con questo perché in mezzo...

Dammi un altro clamp, questo è troppo grosso.

Piccolino.

piano Matteo

che ci rimane in mano la sua epatica

non elegante

andiamo a 6.000 a meno

dammi un 6.000 adesso

girate il malato un altro po' verso di me

siete dritti, vedete bene?

no è bellissimo

vai a vedere qui dov'è

basta basta

tieni i due capi Matteo

piega su piano

piega piano piano

senza stringere forte

Bene.

Vieni dall'alto, non ti preoccupare, dall'alto non ti preoccupare.

Adesso questo viene così, un attimino.

Provo a levare il clamp dalla sovraepatica destra, sclampata.

Dammi il Cusa.

Piano piano qui, dai.

Hai quella a fare, il patch.

Dammi un nuovo patch piccolino.

Ci siamo quasi signori, un po' di pazienza.

Posso avere una gazzina più gentile di quest'arma impropria?

grazie va bene anche questa attesa

è così passa l'accio non mi urtate per favore clip un'altra forbice che non giù ma purtroppo mi va dietro

la vena sovraepatica destra, mi passa dietro la sovraepatica destra e allora la sto scavando

dietro la sovraepatica e scavandola qualche buchino nella sovraepatica lo faremo, adesso

poi cercheremo di sistemarlo in qualche modo, adesso ci pensiamo, vuoi vedere? No, mettiamola

Grazie.

La vena solepatica a destra, il lato verso il settimo segmento è tutta scoperta. Adesso

ve la facciamo vedere appena la finiamo di levare questo simpaticissimo angioma.

insomma, clip in mezzo, questo è il pedunculo biliare, vedete, pedunculo biliare per 6, vedi, passalacci, no, metti, vabbè, metti una clip qui se vuoi, clip, forbice, ispira,

anche la giuama come caronia visto veramente ma questo tanto questo dobbiamo sacrificare

metti la clip, aspetta che ti arrivo su, pinza, qui sotto c'è la clip? c'è la clip, scusa è chiusa questa clip, allora basta

passa l'acci, lo sanghino lo stesso, dammi la clip un attimo, fammi vedere, la laterale così, passa l'acci, ok ci siamo Matteo

questa è l'angioma, vedete è abbastanza voluminoso

ed è sgonfia adesso

è intero

questi sono i peduncoli vascolari

adesso vi faccio vedere

ho bisogno di un paio di guanti destro

perché secondo me è bucato

adesso vi faccio vedere

un paio di guanti

adesso vi faccio vedere la sovraipatica tutta scoperta

piacere dottor Attimari

non so, se sei annoiato mi dispiace

allora, fai vedere

allora, questa qui

la sovraipatica destra

tutta la vena solepatica destra scoperta non so se si vede allora adesso mi dai quella sfila la

solepatica e il tronco molto bene quindi si sfila tutto siamo riusciti adesso facciamo un doppler

vediamo il doppler come siamo riusciti ad ottenere vascularizzazione del segmento 6 intatta vediamo

un po' se è vero adesso allarga il campo e dammi il doppler ok adesso andiamo a vedere se si vede

la vascolazione arteriosa

non vedo niente però scusate

ok

questo è il segmento 6

non so se sentite anche il

il polso

lì si vede molto bene

il grafico

la pulsazione

è un po' largo il grafico

provo a abbassare un po' il grafico

per vedere se si vede

l'arteria

voglio proprio farti vedere il 6

sono proprio sul 6

dai un attimo

il campo generale

vi faccio vedere dove va la sonda

guardate dove va la sonda

metti la cipressi

metti questa

dove proprio doveva essere il pezzo ischemico

ok

ho la sonda qui

giuro che non la muovo

mentre vi faccio vedere l'eco

giuro non l'ho mossa

fai vedere l'arteria

vedete

Vedete? Vuol dire che non abbiamo fatto... sentite?

Sì, adesso abbiamo anche l'audio, perfetto, grazie.

Questa dimostrazione, ritorno sul campo, non mi sono mosso, giura, guarda, anzi fallo quando io non lo so, così non vengo tacciato di...

Adesso ve lo faccio sentire mentre è... vedete?

Quindi poi si dimostra anche facilmente il fatto che il colore è oggettivamente uguale.

vai sul campo

adesso basta ecco perché sennò

diventiamo noiosi però

vedete che il colore è identico

quindi non

pensavo di passare di qua poi all'ultimo momento ho deviato

e sono uscito a mantenerli

ecco qui c'è la vena da fare le mostre

un po' di vena

dammi dammi

aspetta non vedo niente

grazie comunque del pensiero

bipolare a me

anzi no dammi

questo qui

un po' di unto

il fegato poi ha un grande pregio

che bisogna lasciarlo in pace

e lui si gestisce da solo

perché è un organo intelligente

appunto dammi un peccettino

che mettiamo sulla

sulla vena sarepatica

vedete questa vena sarepatica è esposta

vedete? Penso che si veda bene

no no si vede molto bene

ok

mi serve anche quello

trancia come viene trattata

così, non faccio più niente

adesso questo qui lo metto sulla vena

perché la vena

gli ho fatto tanti piccoli microbuchi

ma la trancia in realtà non ha bisogno di nulla

se hai fatto l'emostasi

se no

non affidiamo mai l'emostasi

io almeno non affido mai l'emostasi

al miracolo degli emostatici

perché l'affido più

al miracolo dei punti

non mi fido di dirci

non do la vita del malato

a un emostatico in mano

noi avremmo finito

lo so che è stato un po' noioso

ma non so cosa farci

allora non è stato per niente noioso

grazie

siete molto buoni

i complimenti sono scontati

ma in questo caso

veramente anche d'obbligo

anche per la pazienza

per farci vedere più volte

e comprendere meglio

sia cambiando le immagini

e la posizione chirurgica

che è sempre piuttosto fastidiosa

quindi consiglio ancora per l'intervento

grazie per la partita

con noi

adesso noi mettiamo un drenaggio

e poi ce ne andiamo perché è finita

perfetto

allora grazie ancora

alla prossima volta

alla prossima

buona serata

grazie ancora