Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: state of the art P. Papini, L. Fregoli, L. Rossi,

Papini ci dà un video su Minimal Invasive Video Assisted Tiroidectomy State of the Heart.

Parlerò della tecnica di chirurgia miniminvasiva della tiroide, in questo caso una lobectomia

miniminvasiva, si tratta di un caso di una donna molto giovane di 19 anni con una diagnosi

di carcinoma papillare di un centimetro al lobo destro. La strumentazione della MIVAT

è composta da un endoscopio che è il punto, il fulcro dell'intervento e tutta una serie

di dispositivi che vedremo poi durante il video. Il primo passaggio si può dividere

in vari step, il primo step è l'incisione e la creazione dello spazio di lavoro per

per arrivare poi all'alobectomia.

L'incisione è effettuata a due dita, a due centimetri sopra il giugolo,

è un'incisione di un centimetro, un centimetro e mezzo,

che garantisce un accesso diretto alla ghiandola.

Questo accesso diretto alla ghiandola ci permette anche poi,

nel caso in cui non riuscissimo a procedere con un intervento meno invasivo,

a effettuare una conversione quindi un'incisione tradizionale secondo cocker per completare

l'intervento. Come vediamo vengono caricati su due piccoli nastri i muscoli pretiroidei fino

ad arrivare al piano vertebrale e visualizzando sempre l'arteria carotide comune. Questo step

vengono cambiati i due retrattori e può iniziare la fase endoscopica. Il fatto della visualizzazione

dell'arteria carotide comune ci garantisce anche nel caso in cui volessimo effettuare

un monitoraggio continuo del nervo all'aringe ricorrente a posizionare la sonda sul nervo

vago che è facilmente dissecabile come abbiamo visto. Il secondo step di questo intervento

è l'accesso ai vasi, quindi al peduncolo tiroidea superiore composto da arteria tiroidea

superiore vena, durante la dissezione per arrivare partendo da una posizione centrale

verso l'alto si incontrano dei vasi, principalmente si incontra la vena tiroidea media che è

l'unico vaso che deve essere tagliato, l'unica struttura trasversale che deve essere tagliata

prima di raggiungere il peduncolo. L'endoscopio come potete vedere ha una visione con un 30

gradi posizionato guardando verso l'alto che poi viene dopo posizionato diciamo in senso contrario

per garantire l'accesso al nervo. In questo caso l'accesso endoscopico ci garantisce una corretta

visualizzazione anche della branca esterna del nervo laringeo superiore e una volta effettuata

la dissezione del nervo si può procedere con la dissezione del peduncolo con uno strumento

altri suoni in questo caso. Passiamo al terzo step, quindi alla visualizzazione del nervo e

delle paratiroidi. L'endoscopio viene ribaltato verso il basso, quindi il 30 gradi che guarda in

basso e come potete vedere viene identificate le strutture dell'arteria tiroidea inferiore e del

nervo ricorrente che sappiamo ritrovarsi nel triangolo di Littoi, quindi composto dall'arteria,

l'esofago e la carotide comune, quindi abbiamo delle landmark abbastanza facili da trovare che ci garantiscono un accesso diretto al ricorrente.

Non è necessario fare una dissezione completa del nervo fino all'entrata in laringe, ma la corretta visualizzazione endoscopica ci garantisce che in questa fase, quindi nella lussazione del lobo, il nervo non sia stratificato sopra la tiroide e quindi potrebbe portare poi un eventuale stiramento dello stesso.

Terzo step, la lussazione quindi si passa dalla visualizzazione endoscopica invece alla visualizzazione ad occhio nudo del campo operatorio, si procede con la mobilizzazione del lobo tiroideo medialmente quindi con la sezione dell'istimoco e ci garantisce come vedete una corretta lussazione esterna del lobo.

e ci garantisce naturalmente quello che si diceva di non avere estreme trazioni sul ricorrente

che viene isolato in questa fase fino all'entrata in laringe.

Si ha poi sempre in questa fase la visualizzazione anche dell'apparatiroide inferiore.

L'apparatiroide inferiore può anche non essere visualizzata se si trova in posizioni anomale

come può essere il corno timico, come può essere una posizione più inferiore rispetto al nostro campo operatorio

e si procede poi con l'asportazione in toto del lobo tiroideo.

Questa è la visualizzazione finale del campo, quindi il nervo totalmente dissecato e libero fino all'entrata e le due paratiroidi.

Si possono usare come avete visto anche delle clip per garantire l'emostasi ma anche delle legature nella fase non endoscopica si possono effettuare senza alcun problema.

L'ultimo step è la chiusura degli strati cutanei e sottocutanei, quindi un punto singolo sulla linea alba cervicale e due o tre punti sul sottocute per garantire un corretto accostamento dei margini.

L'intervento garantisce naturalmente un estremo risultato cosmetico nonostante l'accesso cervicale.

Grazie mille.