E l’Endoscopia Operativa? G. Galloro SIMPOSIO SIPAD La MRGE - I parte

Grazie Graziano, allora adesso chiamiamo il buon Giuseppe Galloro per la parte di endoscopia operativa.

Grazie Stefano, grazie Carlo. Mi switcha il Mac per favore?

Ok, e quindi così anche sulla scorta dell'invito del professore Ceccarelli ci sono le nuove metodiche endoscopiche.

Nuove metodiche endoscopiche che non sono state poche, introdotte nei tempi più recenti.

Io me ne sono interessato molto, mi piace molto l'idea di poter fare qualche cosa di endoscopico sulla malattia del flusso gastroesofageo

questi sono alcuni dei più recenti eventi, convegni nei quali ho parlato di questo

ma vi devo dire che le ho definite una sorta di cronaca di una morte annunciata

Perché? Perché nel tempo si sono succeduti soltanto insuccessi, qua ne vediamo alcuni e queste sono tutte metodiche abbandonate.

Un discorso a parte può essere fatto sulla radiofrequenza e su alcune delle suture endoscopiche che sono state proposte per le quali c'è stata una sorta di evoluzione.

Il discorso con la radiofrequenza è un discorso che è stato molto interessante per alcuni anni.

questa è la stretta che con questo pallone con quattro aghi che si infiggevano fin nella muscolare avevano un po' illuso, il meccanismo d'azione potrebbe essere di tipo termico con la contrazione del collagene e quindi una riparazione fibrotica con aumento della pressione basale dell'ES,

ma una serie di studi hanno dimostrato che questo razionale poi non era così interessante e solido così come si pensava

o di tipo neurolitico con distruzione dei chemocettori e riduzione della sensibilità allo stimolo del reflusso

per cui sembrava quasi di fare una sorta di sistema sperimentale per indurre il Barrett

insomma quasi parlava fondamentalmente del fatto che il paziente fosse meno sensibile agli stimoli della malattia del reflusso gastroesofageo

ma non che non ci fosse il discorso. I risultati inizialmente erano interessanti però si vedeva come tendevano a peggiorare dopo 5-8 anni, l'unico è stato Luca Dughera che se ne è interessato parecchio in cui il peggioramento era modico però è anche bizzarro che l'unico in tutto il mondo fosse soltanto lui che continuava a perseguire questo discorso.

I risultati fino a un certo punto sono stati interessanti tant'è che sia la Sages che la SGA hanno definito come la stretta avesse una serie di particolari punti di applicazione e soprattutto si stressava il discorso dei pazienti che rifiutavano la chirurgia.

Negli Stati Uniti questo è un discorso molto perseguito, a mio modo di vedere abbastanza da valutare perché non credo che debba essere il paziente a scegliere quello che gli si vuole fare se non è un discorso che può essere applicato allo stesso paziente.

L'endoterapia con suture endoluminali dall'Endosynch che era un'evoluzione della Swain Machine con Agoretto al Fultic Nesplicator, al Muse che è stato l'ultimo ad essere introdotto e poi abbandonato.

Anche queste sono tutte quante metodiche che non sono più disponibili sul mercato, tranne l'ESOFIX che è un sistema che Graziana ha mostrato in una delle sue slide, un sistema monouso approvato non di recentissimo, nel 2007, anche previsto per il trattamento di ernie natale fino a 3, in realtà poi è stato abbassato entro i 2 cm,

centimetri richiede due operatori con una serie di indicazioni, come vedete, ernie natali

fino a due centimetri, i pazienti ovviamente rispondersi alla terapia con PPI, altrimenti

non ci sarebbe razionale di fare una terapia chirurgica o endoscopica, ma assenza di disturbi

della motilità, BMI inferiore a 35, pazienti unfit for surgery e ancora una volta negli

Stati Uniti che rifiutano la chirurgia.

una breve animazione

si signore vediamo

se lei la riesce un po'

ad accelerare, io da qua non ce la faccio

il concetto almeno è quello

di mostrare come

il sistema

consenta la introduzione

dell'endoscopio

e consenta di lavorare in retroversione

in modo tale da

attraverso un tractor

quindi una sorta di

che tira la parete dello stomaco, fare una plicatura a tutto spessore.

Questo è l'unico sistema endoscopico che consente di fare plicature a tutto spessore

con una serie di cinch che venendo a ruotare lo strumento fanno la plicatura di tipo circonferenziale.

chiaramente con tutti i limiti di quello che è la possibilità di fare un'applicatura dall'interno

e di non avere invece il confezionamento della cravatta dall'esterno

che è inevitabilmente più appropriata

possiamo andare anche qui un po' avanti

questa è l'applicazione di un filo guido

una bugie che faccia da... posso chiederle cortesemente?

no, non può farlo

peccato perché io da qua non riesco ad accelerarla

questa è la impostazione del

se ci va sopra col mouse

no no così

mi fa andare un po' avanti il mouse

eh bravo così perfetto

ecco questo è il posizionamento

del primo

no della seconda serie di cinch

cioè si lavora diciamo

andiamo in retroversione a ore 11, a ore 1, a ore 5, a ore 7 in modo da applicare questi cinci che sono 4 per ogni plicatura, andiamo un po' avanti in modo tale, anche più avanti se vuole, ecco qua ne vediamo alcune altre, portiamoci verso la fine in modo da vedere il risultato finale, troppo finale, ecco.

insomma c'è De Verra che rompe molto le scatole

infatti l'altro ruoco moderatore non rompe le scatole

i risultati sono molto interessanti

anche se un po' qualche punto interrogativo lo si pone

scusami sono davanti a te

perché come vedete la percentuale in verde di pazienti

che continuano a fare PPI, era bassa all'inizio dello studio, continua a essere più o meno la stessa.

Quella che invece è decisamente interessante è la percentuale dei pazienti che dimezzano la necessità di fare PPI,

laddove i pazienti che invece continuano, cioè stoppano, interrompono completamente i PPI, resta decisamente ancora alta.

Passiamo avanti rapidamente per andare a chiudere, il discorso qua è molto interessante per il TIF, i TIF all'epoca ce n'erano vari e oggi possiamo dire che è rimasto solo TIF sta per Transoral Incisionless Fundoplication, può essere una soluzione valida, sicura, alternativa in alcune condizioni.

Gli outcomes sono molto interessanti, questo è un lavoro del 2018, suggeriscono che ci possa essere un'applicazione ampia di queste metodiche in realtà in una nicchia molto precisa di pazienti unfit for surgery,

come dicevamo qui ad alto rischio per la chirurgia o ancora negli Stati Uniti in pazienti che rifiutano la chirurgia e qua torniamo al discorso di prima.

Questo è un lavoro vecchiotto interessante, una metanalisi virtuale con confronti sillogistici vuol dire che non sono tutti e quanti gli studi caratterizzati da confronti tra tutte le metodiche

ma alcune per esempio hanno fatto A versus C, altri hanno fatto B versus D e alla fine sono venuti fuori i confronti fra tutti e quattro i punti.

I punti valutati sono stati questi, la riduzione del tempo di esposizione a pH inferiore a 4, l'aumento del tono dell'essi,

il miglioramento dello standard di qualità di vita, l'incidenza persistente di esofagite

Si vede come per quel che riguarda la riduzione del tempo di esposizione a pH inferiore a 4 e l'aumento del tono, la laparoscopicness and fundoplication rappresenta sicuramente il gold standard, mentre le TIF, le tecniche di tipo endoscopiche, sono alla fine.

Per il miglioramento della qualità di vita al primo posto c'è proprio la tecnica TIF, però va detto a onore del vero che tra le varie domande c'era una sezione in cui si diceva preferiresti essere operato o essere trattato endoscopicamente con una metodica che poi dopo 24 ore ti manda a casa,

ed era un po' guidata la risposta, mentre per l'incidenza di esofagite persistente il PPI soprattutto in monoindie la continua a fare la padrona come ci ha fatto vedere Rossella Palma,

ma le varie valutazioni farmaco-economiche erano fra TIF, MUSE e Stretta, abbiamo detto che è rimasta in vita soltanto la MUSE,

ma comunque nessuna delle metodiche è mai stata inserita in nessun tipo di tariffario.

Quindi in conclusione quelle che sono state le ultime proposte di trattamento endoscopico,

le prime plastiche antireflusso endoscopiche con over stitch 2018, non c'è stato un grande seguito,

il professor Inoue della Toho University di Tokyo

mucosectomia sottocardiale circonferenziale per indurre una fibrosi

che aumentasse in maniera quasi da complicanza un aumento della continenza

studi interessanti ma senza nessun seguito

quindi chiudiamo dicendo che certamente nel corso del tempo

l'industria ha proposto diverse soluzioni per il trattamento endoscopico

con la materia del flusso di gas esofageo, tutte inesorabilmente abbandonate per risultati

che non hanno mantenuto ciò che sembrava essere promesso e ricordiamoci che non sempre

quello che l'industria ci spinge a fare poi ha un razionale clinico e tecnico concreto

oltre che di marketing per loro, l'esofix ha un suo razionale, i risultati sono incoraggianti

ma soltanto se rispettiamo i strettissimi confini della nicchia in cui viene proposto, la paroscopic Nissan fund application o la Tupé come ci ha mostrato il professore Graziano Ceccarelli rappresenta assolutamente il gold standard

E sappiamo che in statistica se vogliamo sostituire un gold standard o è necessario un gold standard che almeno in un aspetto sia più conveniente o avere un platinum standard e nessuna delle metodiche endoscopiche appartiene allo stato almeno attuale né alla prima né alla seconda categoria.

grazie

grazie Giuseppe, complimenti per essere stato

quasi nei tempi

una volta tanto

un

endoscopista o comunque un relatore

che non dice, le cose che facciamo noi

sono le migliori del mondo, tutti i resti non servono a niente

perché non le fa lui

no no, le fa anche lui

lui non le fa più

perché

fino a un po' di

almeno fino al contrario mi è rimasta

un po' di onestà

Mi sarebbe piacere se si venisse fuori qualcosa da fare. Devo dirti anche che dopo le otto procedure di TIF che io ho fatto, fra corso e procedure, non essendo il nostro un centro di riferimento assoluto per la chirurgia esofagea,

dove quindi tu devi avere tutto di tutto anche per quella minima nicchia

cioè se io facessi l'endoscopista al San Raffaele dove c'è il professore Rosati

probabilmente mi dovrei dotare della capacità di farne tante per essere pronto a fare quelle che pur nella piccola nicchia rispondono

Devo dirti che il nostro è un centro di eccellenza per le resezioni avanzate, per la bariatrica, per tante altre cose di endoscopia operativa, non per la malattia del pulso di astroesofagea, per la chirurgia esofagea, quindi personalmente io non...

Ma penso che sarà un argomento di discussione.

Magari ne parliamo dopo.