PETRI ESAFAGECTOMIA TOTALE, PAZIENTE PRONA PER ADENOCARCINOMA

buongiorno

purtroppo non si sente

ah ecco si buongiorno

buongiorno

oggi presentiamo un caso di esofagectomia totale

con un paziente in posizione prona

per un adenocarcinoma del terzo medio inferiore

dopo radiochemioterapia neodiovante

mi sentite?

si si si certo

stiamo anche vedendo le slides

è un uomo di 61 anni

con 20 dbmi

e sinceramente tranne

il fumo, il suo decorso anamnestico fino a febbraio 2017 era grossomodo negativo

quando a febbraio viene ricoverato tre giorni dopo un infarto del mio cardio

e quindi da lì si apre un sipario sui suoi problemi cardiologici

una frazione di eiezione di 40% e una evoluzione aneurismatica dell'apice del cuore con trombosi

Da lì, da zero terapia, iniziano a anticoagularlo, visoprololo e avanti.

Questo è il cuore, per capirci, che ci impatta il diaframma di sinistra, per cui già il torace sarà un caso un po' impegnativo.

La storia nostra è una disfagia ingravescente da giugno, dove poi si scopre che ha perso 15 chili in sei mesi nell'ultimo anno.

Da 30 a 42 ha un adenocarcinoma ulcerato che si sviluppa lungo i 12 cm dell'esofago medio inferiore, classificato adenocarcinoma G2.

All'attack tranne lesioni bollose dell'apice vedono soltanto la lesione più qualche linfonodo sulla piccola curva gastrica che viene confermato alla PET scan, quindi viene classificato T3N+,

più è avviato a chemioradio, quindi si fa 25 sedute con 45 grey e 4 cicli di chemioterapia

con carboplatino e paclitaxel e termina a metà settembre e alla ristadiazione forse

abbiamo un lieve shrinkage del tumore di T e anche linfonodi, per cui il tumore si

sia ridotto forse di 3-4

centimetri

quindi c'è una

riduzione

sì, minima, anche se la TAC

in realtà

è un piccolo downstaging

e quindi lo portiamo stamattina

sul tavolo operatorio

con questi auspici

quindi il primo tempo sarà toracico?

sì, siamo già entrati in torace

e quindi darei la parola

al nostro direttore

ecco Marco

come probabilmente state vedendo

sì

eravamo partiti col polmone

ben collassato

vedete lì che abbiamo iniziato

la dissezione

con la sezione del triangolo

però adesso

siamo un attimo fermi perché

evidentemente c'è qualche problema

sul polmone che si è rigonfiato

il problema è che

che questo paziente, no non ho bisogno, il problema è che questo paziente è già bene

se tollera un intervento mini-invasivo, quindi se non riusciamo a fare questo, non lo farò

in nessun altro modo, piuttosto aspetto, e ancora no. Torniamo a 8 di pressione, perché

che scenda con molto di pressione

perché non posso tenerlo a 12

chiaramente questo è un caso

un po' limite

avete visto

non solo al limite come neoplasia

ma al limite anche come

situazione generale

per un paziente di 60 anni

quindi extra

extra giovane sì però io credo che se non ecco vediamo adesso si ok siamo tornati bene puliamo

l'ottica ecco hai visto adesso si vede si vede da meglio c'era un problema importante collaborare

con gli anestesisti come stiamo facendo perché il collassamento del polmone indispensabile per

facciare questo intervento e bisogna che loro riducano il volume corrente

in modo che siano sufficienti 8 mm di mercurio al massimo di pressione

perché altrimenti fa enfisema sottocutaneo, eccetera.

Beh, tu hai operato anche pneumonectomizzati, giusto?

Sì, sì, sì. Abbiamo già fatto un paio di pneumonectomizzati a sinistra

e il polmone

l'unico polmone residuo

ha retto per tutto l'intervento

e ormai ci frequentiamo

da un po' quindi sai tutto

di me

no, non so tutto

so qualcosa

le cose poco importanti

sai

esattamente

anche se non vediamo come vedi tu

però vediamo un sacco di particolari

che non mancano

Allora, questo caso, adesso ultimamente gli adenocarcinomi li approcciamo con, se sono

naturalmente della parte inferiore, perché poi ormai si sta ribaltando il mondo nel senso

che vediamo spino dell'esofago inferiore, vediamo adeno che arrivano fino in gola, ma

Ma altrimenti i casi normali, tra virgolette, di adenocarcinoma della...

E comunque è un bel investimento per il futuro.

Non si vede più.

In questo caso però, appunto, la neoplasia arriva fino...

Cioè parte da 30 e quindi voi sapete che ci vorrebbero

tendenzialmente tra i sei e gli otto centimetri di margine e quindi praticamente non basterebbe

andare a lazigos ma bisognerebbe salire di più a quel punto tanto vale fare l'esofagectomia totale

Posso avere una gardina e il bipolare? Marco cosa ti sembra? Si vede abbastanza bene?

Si vede molto bene, abbiamo perso quella connessione per un paio di occasioni, però si vede bene.

Molto bene, naturalmente ringrazio fin d'ora gli anestesisti che hanno fatto l'alzataccia, perché un minimo di preparazione questo paziente ovviamente la esigeva.

È chiaro, da che ora sono in sala?

No, dalle sette, sette meno qualcosa.

Una volta ogni tanto fa bene.

Allora avete visto poi la situazione del cuore, no?

Che impronta quel diaframma e tra l'altro proprio nel punto dove dovrò andare a liberare i vasi brevi,

cioè datemi la bipolare, la berzina, la berzina, la berzina, ok, bipolare.

e piuttosto, se vedremo che avrà problemi, piuttosto faccio la parte addominale in aperto.

Come dico sempre, la mini-invasività dell'intervento sta molto di più nella toracoscopia

che nella gastrolisi laparoscopica, per quello io credo anche i primi lavori

che venivano pubblicati in realtà sembravano avere pochi vantaggi alla mini-invasività,

perché la mini-invasività era relativa alla parte addominale, non alla parte toracica.

Un cino. Mi sembra che rispetto a quello che era il dato preoperatorio, credo che voi

abbiate visto per il trattamento, mi pare che voi avete visto entrambi, ci sia stata una risposta,

vedete che il tumore è bello grosso però è abbastanza ben clivabile, non vorrei parlare

troppo presto ma mi sembra che ci sia un clivaggio, tra l'altro in questi casi dove

Dove non è sicura la resecabilità del tumore preferisco ovviamente, come penso faranno tutti anche in altre sedi,

aggredire direttamente il tumore evitando quindi la preparazione dell'esofago,

perché se dopo non è resecabile ti trovi con un esofago devascularizzato e sei obbligato a fare qualcosa.

Allora, saliamo su, mi pare che ci siano dei monodi, per il momento lasciamo perdere, dopo vedremo se toglierli in blocco con la neoplasia.

A giudicare dall'attacco avevo qualche dubbio, soprattutto sulla orta, quindi adesso andiamo a liberarci lì.

Stiamo, vedete, subito sotto l'azigos, qui ci sarà probabilmente anche il problema del doto toracico, vedremo.

Di solito ce lo fai sempre vedere?

Sì, sì, beh vediamo insomma.

Diciamo che non è che vado a cercarlo, per cui cercate di non chiedermi di andare a cercarlo.

No, no, non è necessario.

Fammi il bipolare.

Da qui non si ha una sensazione tattile, ma sei più o meno a livello della neoplasia adesso, giusto?

La neoplasia nella vista di azione va da 33, quindi un 5 centimetri sotto la carena, fino praticamente al cardio, quindi sono esattamente sopra la neoplasia.

Ma vedete anche, le immagini vi trasmettono anche un'impressione di rigidità, che è quella che io sento poi con gli strumenti.

Allora se fanno la radioterapia come in questo caso

scusate un paio di mesi

in realtà poi però adesso che la collaborazione è anche con altri centri

capita che mandano i pazienti magari già ristadiati però anche più tardi

Questo per esempio mi pare che ha finito in settembre, quindi ci siamo, però abbiamo operato anche pazienti che erano stati trattati 3-4 mesi prima addirittura e non è il massimo perché allora si ti ritrovi con una sclerosi,

che tra l'altro non è neanche facile capire se è un'infiltrazione tumorale o se è una sclerosi,

per cui magari sei invogliato a fermarti quando invece è bipolare,

quando invece magari è solo sclerosi, potresti benissimo andare avanti anche avendo un margine radiale negativo.

Eccoci, prendiamo un attimo per pulire l'ottica.

Devo dire che abbiamo una ventina di casi, a proposito del discorso di prima, ormai cominciamo ad avere una ventina di casi di subtotali,

lì, che sono anche tutte andate bene, parlo di mini invasive, perché chiaramente è un

intervento più semplice, ci sono naturalmente meno problemi di vascolarizzazione del tubulo,

serve una preparazione inferiore ovviamente del tubulo gastrico, visto che non bisogna

arrivare troppo in alto, però non è che stiamo spingendo tanto, anche perché, come tutti

peraltro, ma noi già in 20 casi abbiamo due recidive nel moncone, con tranche naturalmente

negative e in un caso, tutti e due pazienti molto giovani tra l'altro, in un caso una

una neoplasia diciamo oltre che grossa, puliamo meglio, oltre che grossa diciamo anche era

un N2 per cui abbiamo desistito da reintervenire, abbiamo fatto radioterapia, infatti è andata

in progressione, oltre alla piccola recidiva sul moncone esofageo è andata in progressione

distanza e purtroppo è campato poco più di un anno la prossima settimana faremo invece una

giovanissima ancora più giovane credo che sia 40 anni o poco più che ha una l'abbiamo operata era

Era un tumore a 36 cm, abbiamo fatto una su totale quindi, con una trancia negativa,

ma non solo trancia negativa, addirittura una risposta completa anche anatomopatologica,

anche patologica e questa neodiuvata anche lei e questa adesso ha una ripresa di malattia

superficiale nell'esofago residuo e quindi in assenza ovviamente di altre cose in giro

la prossima settimana ci tocca farle un completamento dell'esofagectomia

potremmo chiedere a Palazzini

che faccia un completamento del suo congresso

e ci rimettiamo in mano

no, non è quello

era per dire

che io ero

dell'idea che la totale risolva

molti di questi problemi

purtroppo devo dire che

anche se abbiamo fatto di tutto

per arrivare

vai più vicino per favore

abbiamo fatto di tutto

per arrivare

a mettere in piedi

l'assoluto tale mini-invasiva

ma non è che ci lasci tranquilli

sempre

va beh

ma l'idea tua è che sia

un residuo di malattia

oppure che sia una

è un residuo di malattia

a parte che ti dico

la neoplasia era molto più in basso

ma addirittura

non c'erano cellule neoplastiche

sul pezzo operatorio

era proprio una risposta completa

ma adesso qui bisognerebbe chiedere anche a quelli che hanno numeri maggiori

ma secondo me qualche volta è proprio una malattia d'organo

non so come dire

datemi la bipolare un secondo

vedete questo cuorone come si muove

e per fortuna il cuore è a sinistra e non a destra

visto la tazza

che il cuore sinistro

fosse

quello che aveva più problemi

di dimensioni

certo certo

però naturalmente un corone grande

tra l'altro in posizione prona

può anche

come dire

variare la sua sede

ah si dopo

se avete visto quella coronale

con quel ventricolo enorme

che preme sul diaframma

quando lo metteremo in antitrendelenburg

credo che qualche problemino ce lo darà

vabbè ma affrontiamo una roba alla volta

adesso vediamo di uscire dalla parte toracica

quindi secondo me la questione dell'assulto tale

non è proprio risolta

guardate che bel linfonodo

non è proprio risolta risolta

e probabilmente arriveremo a quella che è la media, in media stat virtus, cioè sì l'assultotale ma per i tumori molto distali,

possibilmente nei pazienti anziani, probabilmente un paziente giovane che ha un tumore esteso,

esteso anche se apparentemente ci sta una subtotale, viene una trancia negativa, eccetera,

ma forse si merita comunque un'esofagettomia totale. Non so, non so, io ho pochi numeri

per dirlo, relativamente pochi numeri, vedremo, insomma, vedremo anche cosa dirà la letteratura

più avanti. Vedete le fibre polmonari del vago, cerchiamo di rispettarle, tra l'altro

sono tutti pazienti che sapete bene che dopo hanno abbastanza frequentemente qualche problema

di ritmo. Sì, dammi la bipolare con questi bei vasi neoformati. La garzina che puliamo. Mi pare

che è di nuovo da pulire l'ottica, no? Aspetta, aspetta che lascio la garza. Dai, puliamo l'ottica.

Ma mi pare che sia reseccabile. Sembra di vedere un clivaggio buono. Ma mi pare di sì, finora almeno

nonostante la massa sia bella grossa

il clivaggio c'è

e devo dire che questo

probabilmente è proprio merito

della neodiuvante

c'è poco da fare

proviamo a non mettere

l'antiapannante

che poi è un po' la storia del retto

no Marco?

esatto

ci sono tanti parallelismi

eh tanti tanti

tanti tanti

Tanti tanti, anche nel momento più idoneo per intervenire e anche nel retto, è vero che adesso si tende ad andare anche oltre le 8 settimane e anch'io sono tra quelli,

però per aumentare proprio la risposta per dar tempo che ci sia un'ottimizzazione della

risposta però devo dire che i casi che si fanno a 12 settimane per dire hanno tutta un'altra

Sì, hanno altri tessuti.

altre, soprattutto naturalmente di spino cellulari e ovviamente per adesso, come un po' anche

nel retto se volete, ma almeno nel retto cominciano a comparire lavori anche in cui non per scelta

ma per scelta del paziente

non si fa l'intervento

chiaramente

nell'esofago

beh il discorso è improponibile

nell'esofago

è improponibile

d'altra parte però

con questo

popò di intervento

bisogna vedere poi anche

il paziente cosa dice

sì chiaro

quindi vedremo insomma si apriranno scenari dammi la garzina sai cosa il problema è anche

che l'incidenza di tumore dell'esofaga non ha certo l'incidenza di tumore del retto per cui

sarà ancora più difficile

avere i numeri per poter dire

cosa sia bene fare

esatto

la gestione del posto

operatorio

che rovina

questo è quasi arrivando a circondare

le giocche

si mi manca

mi pare

in direzione

vedete che si intravede anche un po' di ernia iatale

come c'è sempre

in questi pazienti

scusate se mi ripeto

dico sempre le stesse cose da un anno all'altro

beh perché

chiaramente sono gli stessi

la patologia è quella

insomma abbiamo cercato di targare

anche

uno ha visto

anche il secondo intervento forse, anche se noi non eravamo collegati a voce, abbiamo cercato di dare un po' il contributo che diamo a questo splendido congresso

vai vicino con una patologia che ci è abbastanza familiare. Ieri patologia benigna, abbiamo

fatto acalasia, poi online con voi avevo preparato anche una plastica antireflusso che abbiamo

fatto nell'intermezzo, al pomeriggio abbiamo fatto un leiomioma, in questo caso abbastanza

La garzina è agevole per certi versi, è stata così un po' presa per trazionarlo e si è un po' sfilacciato, però è venuto via interamente lo stesso.

e qui è il punto più grosso dammi l'uncino di nuovo probabilmente presa la pleura controlaterale

Scusate se vado pianino un po', vai, girati leggermente, ok, andiamo un po' in fighting,

allontanati leggermente, benissimo, ok, lasciamo un attimo lì, uncino, purtroppo mi hanno

detto gli anestesisti non so se le stanno facendo ancora per mantenere la

pressione sono obbligati a utilizzare un po di noradrenalina non è che in questo

intervento non so se la stanno ancora facendo sta facendo ancora basso

dosaggio però lo sapete tutti l'adrenalina il chirurgo non vanno

molto d'accordo ma quando ce l'ho ce l'ho, il chirurgo ha già adrenalina di suo. Ne potrebbe

dare al paziente un po'? Eh, trasmettergliela, però chiaramente avete visto la situazione

generale del paziente, e non si può pretendere sangue dalle rape, nel senso che se il paziente

ha bisogno per il suo circolo, naturalmente viene prima dell'effetto sul circolo splanchnico.

Non so, magari dopo li sentiamo anche loro, compreso magari un ragionamento se questo paziente

sarebbe stato operabile in chirurgia tradizionale. Io ho il mio pensiero, ma magari sentiamo

anche loro allora io adesso cercherei di sottopassarlo se siete d'accordo

qualche parte vediamo magari subito a monte della neoplasia mi avvicinata un

po il pedale del coagulo per fortesia o più vicino a me grazie

Dottoressa Lucchese e la dottoressa Bigolin, ci chiedevamo se questo paziente che è già così

è molto al limite come operabilità, come addormentabilità diciamo, come rischio anestesiologico

se avessimo proposto

una chirurgia tradizionale

quindi con ventilazione monopolmonare

volete microfonare la dottoressa?

datemi il bipolare

se ci appengono i paraggi

dicevo che già così mi pare che stiamo

avendo delle difficoltà con l'emodinamica

di questo paziente

chiederei appunto

alla collega anestesista

che appunto ringrazio

se secondo lei

con una ventilazione monopolmonare indispensabile per fare la chirurgia tradizionale, questo paziente sarebbe stato operabile.

Cosa diciamo che se già appunto il rischio anestesiologico così con una tecnica videotoracoscopica comunque siamo ai limiti è chiaro che una procedura in open sarebbe stata sicuramente gravata da un rischio maggiore.

Certo che bisogna sempre rapportare il rischio a quella che è la necessità del paziente, cioè nel momento in cui la patologia di base, la patologia neoplastica è un'indicazione chirurgica, l'anestesista diciamo che deve mettere il paziente nelle condizioni migliori per poter affrontare l'intervento.

Ringrazio la dottoressa tantissimo, nel senso che ha spiegato bene che prima di tutto bisogna cercare il beneficio del paziente

e credo che la cosa migliore come facciamo qualche volta sia proprio quella di confrontarci e proporre assieme al paziente

quello che riteniamo magari sì qualche volta rischioso ma ragionevolmente proporre diciamo

e questo devo dire che è una cosa che mi ha aiutato a capire soprattutto il predecessore

della dottoressa, se vi ricordate il dottor Muzzi e loro sono un po' cresciuti anche alla

la sua scuola, penso che si possa dire, e devo dire che hanno ereditato questo giusto

comportamento che ci deve spingere a confrontarci e poi aiutare il paziente a scegliere, diceva

uno dei miei maestri, ragionando come se fosse tuo fratello, tuo padre, tuo figlio,

Insomma adesso non fatemi dire cose poco scaramantiche, però credo che quello sia, perché poi alla fine non sempre ci sono i numeri, le statistiche, qualche volta si vuole quella dose di esperienza, ragionevolezza, che esulano un pochino dai numeri.

che servono per dare anche, passatemi il termine, l'imbeccata giusta al paziente sulla decisione da condividere.

E quindi bisogna per forza di cose trovarsi insieme, chirurghi e anestesisti dalla stessa parte

e possibilmente dalla stessa parte anche del paziente.

È una dialettica, ma è una dialettica diciamo proattiva.

Certo, questo caso per esempio potrebbe essere la dimostrazione che la progressione anche tecnico-scientifica del team chirurgo-anestesista permette di aumentare gli indici di operabilità di questi pazienti.

la persona sveglia quale sei

hai capito perché abbiamo messo

questo caso

che non è certo il più agevole

né per noi né per loro

ma fa capire che appunto

bisogna lavorare assieme

vai un po' più vicino

d'altra parte sai

abbiamo parlato tante volte ultimamente

anche recentemente al vostro bellissimo

convegno

su a Trento

della questione della rete

e la rete è tale secondo me. Allora mi date preparata una

sotturatrice grigia, vedo che Marina non sa più dire le cose, anzi è lei di

solito che mi dice cosa usare se io mi dimentico e naturalmente dà una chirurgia,

cosa che in ragione noi abbiamo fatto, non è tanto per lo skill chirurgico ma è proprio per lo skill ambientale, per dire negli ultimi dieci giorni qui da noi abbiamo ospitato solo negli ultimi dieci giorni

tre primari di ospedali cosiddetti SPOC, anche se adesso qui SPOC e non SPOC non è tanto in voga,

ma per interventi che sono venuti loro a fare, noi abbiamo in qualche modo dato la disponibilità della sala

perché il paziente aveva bisogno di un ambito più protetto, diciamo, dove ci sia il know-how adeguato, dove ci siano le tecnologie adeguate e secondo me chi meglio di noi può stabilirlo, capito?

Per quello, se ti ricordi, io insistevo che la decisione deve essere prima di tutto clinica,

prima ancora che politica, no?

Ma certo.

Perché chi meglio di noi sa di cosa può avere il bisogno il paziente.

E se poi noi riusciamo anche a vincere un po' le nostre invidie e gelosie,

è cosa non sempre facilissima

fare

facciamo però

il bene del paziente

infatti tornando al discorso di prima

avevi parlato del team chirurgo

anestesista, collaborazione

ci siamo dimenticati i gestori

assolutamente

assolutamente

non li ho dimenticati

nel senso che

non più tardi di due giorni fa

abbiamo fatto assieme

un intervento

nottetempo

un problemino che c'era stato

in un ospedale fuori

che ci è capitato di sera

e l'abbiamo gestito insieme

non ne siamo ancora fuori

ma insomma auguro che ne usciamo

con una giovane paziente

grazie appunto

solo alla collaborazione

anche notturna

bene

siamo riusciti a tenere buona la trachea

Ok, avete visto che ho sezionato l'azigos prima prossimamente e dopo distalmente perché altrimenti già così vedete è gonfieta, poi continua a gemere sangue per tutto l'intervento.

vai un pelo più vicino, benissimo, e così.

Tra l'altro uno dei motivi anche per cui abbiamo e stiamo ancora esplorando

l'esofagectomia subtotale, però ti dico, con qualche dubbio poi

sull'efficacia oncologica dell'intervento, purtroppo devo dire,

chiaramente una rondine non fa primavera, ma insomma è una pulcia all'orecchio che abbiamo,

è il fatto che una volta una delle motivazioni per cui si faceva la totale era che abbiamo sempre pensato

che il cedimento di una anastomosi al collo fosse rimediabile,

mentre invece

in torace fosse un disastro

devo dirvi che non è più così

perché

le protesi

soprattutto

esattamente

e devo dire che

le protesi ma non solo le protesi

adesso

clip di tutti i tipi

no no no

clip del tipo

laparoscopico

Ma clip di tutti i tipi chiudono buchi, bypassano buchi e questo grazie sempre poi alla gestione intensiva di questi pazienti, il problema spesso è superabile senza grandi sacrifici per il paziente.

Prima è a vuoto, no?

ma se la prima è a vuoto marina perché non la spari tu posso avere le forbici che a me fare

le cose a vuoto non mi piace tanto croce vedo che non utilizzi mai anche negli anni scorsi

energie

no

perché la discezione è molto più

accurata

sicuramente

ma poi

Marco

questo è vero sempre

ma nei campi piccoli come è

il mediastino posteriore

ci vuole uno strumento

uno strumento

che abbia diciamo

poco alone di effetto

primo

E secondo, per scramanzia non bisognerebbe parlare, ma siamo qui, spero anche tra amici, per discutere.

Puliamo di nuovo l'ottica.

Naturalmente una delle critiche che continua a essere fatta a questo tipo di intervento, a questo tipo di posizione, è il problema della conversione.

se ti capita un problema come fai a convertire eccetera eccetera

e come al solito, questo è vero in tutta la medicina

la prima cura è la prevenzione

prevenire il sanguinamento vuol dire utilizzare

vedete che perdo un sacco di tempo

vado avanti pianino pianino

ma cerco di evitare che ci siano sanguinamenti

che prima di tutto ovviamente

si rendono le cose ancora più difficili di quelle che sono

anzi se le rendono difficili perché

in teoria se l'intervento va liscio poi non è difficile

un campo pulito ti aiuta anche a

è fondamentale

è fondamentale e ti aiuta a evitare possibili

dammi la forbice per cortesia

devo dire che peraltro

il campo è anche pulito perché vedete che quel po di sangue che ogni tanto cola per gravità va

in uno spazio che non ci interessa cioè cade sotto lo troveremo alla fine quando faremo le

le pulizie di primavera, più altino un po', ma per adesso non ci disturba,

tieni all'una circa, in modo che veda di fronte.

Mi stanno aiutando il dottor Vecchiato e la dottoressa Sattin, che salutiamo e ringraziamo,

Emma, dopo magari ringrazieremo tutti, compreso Pengo, ma compreso anche chi,

mentre noi siamo qui che ci divertiamo

sta gestendo

il reparto, sta gestendo le altre sale

sta gestendo

gli ambulatori

quindi se noi possiamo fare queste cose

è merito di tutti

e loro lo stanno capendo molto bene

devo dire

stanno anche capendo che tu ne sei consapevole

stanno capendo

che io ne sono consapevole

devo dire che è un gruppo

si può dire fantastico

Si può dire e tra l'altro grazie a questo spirito che c'è ormai negli ospedali di rete del Friuli c'è gente che esce da qua e quindi quei discorsi di prima sono ancora più fattibili perché è gente che la pensa allo stesso modo,

e gente con cui ci conosciamo bene, non abbiamo bisogno di raccontarcela,

sappiamo tutto l'uno dell'altro.

Tanti gestori si riempiono la bocca con la rete e non si rendono conto che la rete migliore

la si ottiene solo decisivamente attraverso i rapporti interpersonali, le conoscenze.

Assolutamente, assolutamente.

E' una cosa spontanea.

No, ma soprattutto secondo me è clinico il primo criterio per fare rete, no?

Eh, certo.

Pensate alle comorbidità, pensate alle tecnologie, pensate anche, chiaramente, allo skill indispensabile in certi interventi.

Non so se dopo vedremo ancora qualche diapositiva ma nel tumore dell'esofago per esempio avere una casistica di più o meno di 20 all'anno vuol dire avere una mortalità di 4-5 volte superiore se la casistica è limitata.

E quindi io temo che diventerà improponibile Crochet e questo devo dire nella nostra regione l'abbiamo capito quasi subito e quindi per dire anche con Trieste abbiamo in essere una collaborazione per cui noi facciamo gli esofagi,

Oggi noi non facciamo più invece la chirurgia bariatrica, che è pure una patologia molto importante

e anche sicuramente molto attuale, su cui alcuni dei miei collaboratori che adesso sono a riposo,

diciamo, si stavano occupando, però abbiamo scelto, questo è il vago, vediamo, credo che dovremmo tagliarlo,

ma non importa

perché vedo che va su in direzione del tumore

qui è la trachea

siamo subito sopra la carena

so che tra l'altro

Nicolò De Manzini

è anche collegato con voi stamattina

per cui

un anno se vi ricordate

anche lui è venuto a operare qua

si certo

no fammi preparare il vago

che gli metto una clip

dammi un passafili

E' fondamentale secondo me che ci siano questi rapporti prima di tutto tra di noi, anzi devo dire, lì è ovviamente meno importante, ma devo dire che anche i nostri rapporti di amicizia diciamo nel nord est ci aiutano molto.

Molto, insomma tu sai bene che non c'è nessuna invidia, cioè per dire se qui siamo riusciti a fare il lavoro che abbiamo fatto con l'esofago nonostante siamo a poco più di 100 km da Padova è anche proprio grazie a questa collaborazione che c'è tuttora.

Oggi tra l'altro io avrei dovuto essere proprio a Padova, che c'è quel bel congresso sulla patologia funzionale dell'esofago, ci sono però due dei miei collaboratori lì,

se c'è bisogno di una seconda opinion

se c'è bisogno di uno studio funzionale

al centro di riferimento

non abbiamo nessun problema a collaborare con loro

non abbiamo fastidi

se il paziente poi decide di farsi trattare lì

o viceversa

torniamo a pulire, dai

Queste collaborazioni sono facili nel momento in cui nascono da una spontanea condivisione delle competenze di tutti.

adesso siamo a chiacchiere da bar

credo che

io ho sempre detto

e lo ripeto anche a tutti i miei collaboratori

che il chirurgo

debba essere

prima di tutto una persona

a 360 gradi

che quindi è disposto a mettere

da parte

anche certi aspetti

del suo carattere

la strumentista sta dicendo che per me

non è vero

ma insomma pazienza

non microfonate la strumentista

avete capito invece che

avere anche un gruppo

infermieristico

che risponda entusiasticamente

fa la sua bella differenza

le robe di sti giorni per esempio

che hanno richiesto tipo ieri

alzatacce

anche finire tardi

non sarebbe possibile

senza il loro entusiasmo vai vicino gira girati ecco bravo girati l'ottica di qua

un po bene vedete che bisogna cercare di vedere sempre di fronte proprio ti stai

alzando verso la parte prossimale delle zocche del torace verso il collo si si

ormai siamo molto vicini al collo un pochino più siamo anche diciamo lontani

E' leggermente più difficile la gestione degli strumenti perché diventano quasi paralleli.

che era quello della dissezione tumorale e quindi naturalmente quassù potrei mettere un altro trocar

ragazzi però credo che con un po di pazienza riusciamo anche così e quindi andiamo al risparmio

ok crochet vediamo anche lo schema del posizionamento dei trocar ecco state proiettando le tavole

Se sono tavole su cui pengo a copyright.

Ma basta un piccolo stimolo Giancarlo.

Ah, anche meno? Bisogna spesso tenerlo a freno.

Ma so che anche dalle vostre parti sta valutando alcune opportunità.

Grazie forse anche al magnifico direttore generale che avete da quelle parti.

forse anche quello

non solo in termini estetici

no ma anche funzionale

ci avete fatto un bel furto

ci avete fatto un bel furto

no

si tratta di rete

è la nemesi storica

qualcuno ve lo rubiamo noi

e poi voi vi vendicate

esatto

non volevo arrivare

senza nulla togliere

agli attuali

sia ben inteso

ci devo dire in qualche modo

anche grazie a loro

se possiamo fare queste cose

adesso che non mi sentono

adesso che non mi sentono

lo posso dire

è tutto registrato

siamo in fighting

e ho capito io

ma tu di chi sei amico?

di tutti

vai avanti

avanti tu

no no dicevo il mio aiuto

allora per dire

Chi mi sta aiutando? Non è bello dirlo di una persona, ma è un regalo del professor Ancona. In tempi non sospetti, naturalmente il professor Ancona aveva intuito che il dottor Vecchiato era un ragazzo e gli propose di venire da queste parti.

E pensate poi come cambia la vita delle persone, lui aveva già credo un paio di figli, una moglie e ha cambiato proprio registri e spero con soddisfazione, non glielo chiedo mai per evitare di avere sorprese, ma mi pare di intuire in maniera molto autoreferenziale che sia contento di aver fatto questa scelta.

ecco adesso sto un po forzando col crochet perdonate quindi se c'è qualche scatto ma

insomma così evitiamo di mettere un altro troca buon direi che ci fermiamo li siamo

proprio all'imbocco del collo vediamo sotto se è sufficiente ok allora qui vedete tutto

staccato tutto a posto tutto a posto quasi quasi se qui restasse un po e

adesso rivediamo un pochino tutta l'anatomia che sennò poi pengo mi

stressa siamo in fighting ok meglio bene di solito preferisco vedere da sopra i

pilastri però in questo caso non vogliono anche spingermi tanto già

ho abusato un po' del poco spazio che avevo.

Ok, allora intanto vediamo l'anatomia sulla tavola, no Giancarlo?

Se il dottor De Cecchis magari, ma ormai sarete credo abbastanza abituati all'anatomia del paziente prono.

Più che altro perché ce la puoi vedere molto bene.

Fammi prendere anche l'altra gaza per essere da queste parti.

dammene una nuova e adesso la rivediamo anche dal vivo sì sì prima metto le

case poi puliamo l'ottica e poi ripassiamo un attimo velocemente

l'anatomia dai quindi non ti non ti spingi più il tubo è pronto no spingi

più in giù verso lo jato allora preferisco di no perché hai visto che

con una massa piuttosto grande

quindi

lo farò da sotto

tenendo anche conto

che se ho problemi

vi dicevo, no? ti dicevo

che se ho problemi con la mini-invasiva

piuttosto la parte addominale

la faccio in chirurgia open

per voi non sarà un problema

perché tanto Pengo riesce a entrare

dappertutto con le sue diavolerie

è vero

allora, via le garze

fuori tutte e due

Allora, polmone ovviamente, vena cava superiore, dentro mi pare che ha un cateterino, ha una vena centrale che va giù in cava superiore, si vede molto bene.

L'esofago, la trachea, vedete che si gonfia perché il palloncino del tubo è prossimale, quindi si gonfia tutta la trachea, compresa la pasmembranacea a destra.

Vedete questo è il principale destro, datemi una ragione per cortesia, che si divide già, no?

Sì, si vede.

Qui è già diviso, vedete?

Questo è il superiore e questo è il superiore.

Questo è il pericardio, tagliato naturalmente il legamento triangolare inferiore.

Il pericardio, vedete che è bello pulito.

lassù si intravede vedete la pleura che grazie a questo piccolo cuore si vede poco si vede poco

perché ha poco spazio questa è la vena azigos la vedete bella pulita dietro naturalmente c'è

la orta qua sotto c'è il doto toracico oggi l'abbiamo ignorato l'arco dell'azigos che come

Come sapete noi resecchiamo in blocco con la pleura mediastinica, abbiamo dato un colpo unico tra la parte iniziale dell'arco dell'azigos e l'intercostale suprema

e sotto l'abbiamo resecata abbastanza vicino alla vena cava.

Bene, diamo una lavata adesso per cortesia.

vedete che il monconcino di azido sgeme un pochino di sangue

ma molto meno di quanto farebbe se noi legassimo prima la parte distale

e vedete qui qualcosina di sangue c'è ma non c'è dato fastidio per tutto il tempo dell'intervento

lo puliamo alla fine

dammi il bipolare

qui c'è in realtà un vasello che stranamente nonostante l'esofaga sia tutto

tutto isolato continua a gemere ok dammi da lavare ancora ecco guardate questo è il polmone

ideale per poter fare questo tipo di intervento vedete che è abbastanza rosa perché ventila ma

è completamente collassato io libero tutto vedete il mediastino posteriore tagliate i fili bravi il

tubo dentro la joan di qua che dopo lo terrai fuori del mediastino verso

l'apice perfetto tieno duro luci per cortesia fuori bene se volete

andarvi a bere un caffè ci beviamo il caffè qua ci sarà il pit stop per girare

il paziente per fare gli altri due le altre due parti quella addominale ce

l'hai? Sì. Quella addominale e quella, aspetta aspetta che lo chiudiamo. Ok. Il tubo naturalmente

lo mettiamo dal trocar più basso. Sì. Perché fondamentalmente serve per ovviamente far

espandere il polmone ma serve anche per raccogliere un po' di secrezioni che sicuramente ci saranno

nei prossimi giorni. Allora ci risentiamo e rivediamo tra un quarto d'ora e venti minuti.

sì sì una ventina di minuti anche mezz'ora dai che facciamo con calma abbiamo tutte le apparecchiature da risistemare grazie Marco a dopo grazie mille a te i primi complimenti e poi i secondi alla fine

ciao buona giornata intanto ciao ciao