L. PIAZZA diversione biliopancreatica con conservazione dello stomaco

Quindi passiamo alla macchina da guerra, alla vera operazione definitiva, forse l'unica che non ha possibilità di recupero del peso degli anni che è la diversione biliopancreatica presentata da Luigi Piazza di Catania.

Grazie Presidente, grazie alla Eticon per questa bellissima giornata e passiamo a questa macchina da guerra. Mi scuso perché mancano delle diapositive introduttive che potevano spiegarci meglio la posizione dei trocar che è di fondamentale importanza in questo intervento e soprattutto anche la posizione del paziente.

E' stato così folcloristicamente introdotto da Gigi Angrisani il termine di macchina di guerra per spiegare la potenza dell'intervento chirurgico che è indubbiamente e indiscutibilmente il più potente in assoluto.

però vorrei spiegare che sostanzialmente non si tratta di un intervento che è una macchina da guerra

ma è un intervento che ha le sue ragioni spiegate da chi l'ha fondato, il nostro caro presidente Scopinaro

che è basata su un ragionamento molto importante, cioè basata sulla chirurgia metabolica vera

tant'è che oggi che la nostra società è stata ribattezzata chirurgia dell'obesità e metabolica, ancora una volta celebra sempre di più il ruolo importante che ha avuto l'Italia attraverso Scopinano e la scoperta di questa chirurgia.

Che cos'è questa chirurgia? Credo che ormai la conosciamo tutti anche se c'è un pubblico di non addetti ai lavori.

Sostanzialmente si tratta di fare una tecnica in cui si rende un silenzio caro stomaco, o meglio, si riduce la tasca gastrica e si porta il tratto bilioenterico comune a 50 cm della valvola ileocecale.

E questa tecnica descritta da Scopinaro e sulla quale lui non ha mai voluto accettare alcuna mediazione sulle misure gli dà ragione perché sostanzialmente ogni volta che abbiamo provato io per primo a proporre una tecnica variante, questa è una di quelle, cioè con la preservazione dello stomaco,

In realtà la preservazione dello stomaco o meno non ha dato successi terapeutici, quello che cambia è che chi ha inventato questa tecnica di preservazione gastrica ha cercato di spostare il tratto bilenterico comune dai 50 cm standard ai 60 e più centimetri.

Questo perché? Perché sostanzialmente si cercava di ridurre il problema del malassorbimento.

In realtà abbiamo visto che il malassorbimento c'è comunque, non è vero che non ci sia aumentando il tratto biotecnico comune,

del resto la tecnica lo esprime chiaramente e si hanno soltanto gli effetti collaterali negativi del malassorbimento

e non si hanno i benefici che Scopinardo si era proposto, cioè di avere questa perdita di peso

e che oggi ci permette di guarire il diabete in una percentuale che è vicina al 90%.

In questa fase dell'intervento abbiamo guadagnato spazio allo stomaco attraverso la sezione dei vasi gastrocolici e utilizzando la Ecelon con cartuccia Gold siamo per transsezionare lo stomaco poco al di sotto dell'arcata inferiore della gastrica sinistra

che ci permette di confezionare una tasca gastrica di circa 400 ml, quindi una tasca gastrica molto abbondante

e rende però questo intervento totalmente reversibile perché i due vincoli gastrici che voi vedete avvicinati

sono facilmente reperibili successivamente e facilmente riaccostabili.

Quindi questo a condizione che non si vada molto oltre sulla piccola curvatura e quindi non si vada a sezionare i rami del vago importanti perché altrimenti si ha una denervazione completa anche della tasca pylorica, della valvola pylorica.

Perché oggi proporre la diversione biliopancreatica che era un intervento che sostanzialmente data più di 30 anni?

Beh, abbiamo visto che ancora oggi ha un suo perché e probabilmente lo vediamo perché il fallimento, come abbiamo sentito, di alcune tecniche che oggi sono le più attuali e sicuramente quelle che hanno meno effetti collaterali, sostanzialmente si vanno sempre di più avvicinando poi a una chirurgia che sia malassorbitiva.

Avete sentito chi mi ha preceduto che ha dovuto comunque studiare un bypass aumentando queste misure che le ha portate a 150. Quindi in buona sostanza non si fa altro che cercare in qualche misura un malassorbimento.

Il punto è che l'assorbimento è un problema che deve essere gestito bene e che non può essere gestito da un team multidisciplinare che abbia grande familiarità con l'obesità.

E' un film che mi correggo perché questo è uno degli interventi in cui io asporto la tasca gastrica perché se non vado errato sto andando al piloro e quindi sto facendo una diversione classica, quindi Scopinaro sicuramente sarà contento di questo.

E quello che dicevo è che in pratica affrontare e correggere il malassorbimento nella diversione biliopancreatica non deve spaventare, ma chiaramente deve spaventare chi non è attrezzato per gestirlo.

Del resto, tornando indietro alla nostra prima relazione di stamattina, molto bella, che ci ha portato a rivedere un pochino la tecnica del vendaggio gastrico, non è che il vendaggio gastrico da noi, forse definito impropriamente una tecnica più piccola, non abbia degli insuccessi, ma spesso gli insuccessi del vendaggio gastrico sono direttamente correlati agli insuccessi del team che segue questo paziente.

perché il vendaggio gastrico più di tante altre tecniche ha bisogno di una manutenzione che è essenzialmente una manutenzione alimentare, una rieducazione e avere questo paziente sempre sotto il nostro controllo.

In questo momento vedete la sezione del duodeno che ho eseguito con una cartuccia gold, per una mia insicurezza in realtà questa sezione si potrebbe eseguire con una cartuccia azzurra che è un punto leggermente più emostatico,

Però nell'esperienza che ho maturato preferisco avere un sanguinamento piuttosto che una possibile deescenza del monconadio adenale che il più delle volte è un evento mortale.

Per cui ho preferito utilizzare questa cartuccia conoscendone comunque abbondantemente i lati a questo punto devo dire solo positivi perché effettivamente con la Gold non ho avuto e abbiamo visto anche chi mi ha proceduto con la Sleep Gastrectomy non ci sono tutto sommato dei sanguinamenti tali che giustifichino qualche titubanza e incertezza.

Se viene usata correttamente la Ecelon, cioè avendo la pazienza che spesso noi non abbiamo di aspettare i 15 secondi prima di sperare la cartuccia, la macchina fa perfettamente il proprio lavoro e il lavoro che si è proposta di fare.

Questa è l'incisione di servizio che preparo sempre in questo tempo lasciando poi questo foro nella parete gastrica posteriore in modo da poi non dover sostanzialmente cambiare posizione una volta che vado a preparare il tratto biliare comune.

Come vedete lo stomaco è ampio perché il paziente che viene da noi inviato o comunque catalogato come una persona che deve subire una diversione biliobancreatica

certamente ha dei problemi delle turbe di alimentazione che non gli consentono una tecnica restrittiva

E di conseguenza la tasca gastrica deve essere abbondante e consentire quindi a queste persone di poter continuare con la loro polifagia.

A questo punto noi passiamo spostandoci come vedete anche dalla prospettiva dell'ottica sul lato sinistro del paziente e andiamo a reperire la valvola ileocecale con delle misurazioni che devono essere molto precise come ci ha insegnato Scopinaro e con l'intestino in massima estensione prepariamo i 50 cm dalla valvola

e come vedremo li segniamo con un punto di repere e questa è la costruzione della nostra ansa comune.

Normalmente noi segniamo con un punto, si potrebbe anche segnarlo con una clip, però preferiamo utilizzare un punto

perché poi come vedremo successivamente lasciandolo lungo ci dà la possibilità di poter trasporre l'ansa

anche quando questa si allontana. Va da sé che con pazienti così grandi con questa distanza operando da un lato all'altro bisogna avere gli strumenti adatti quindi delle pinze estremamente lunghe.

Un'altra nota di tecnica che ritengo importante è questa sezione, dopo aver misurato il tratto di ansia alimentare a 200 cm, bisogna porre l'intestino in maniera molto radiale, soprattutto per quello che concerne il meso.

Questa esposizione permette di poter transizionare l'intestino, quindi il meso, in maniera verticale

perché spostarsi da un lato all'altro di questa sezione è abbastanza facile

e questo comporta che poi successivamente durante l'intervento ci si trova con un'anza che è ischemica.

Quindi come vedete il taglio deve essere condotto verticalmente,

Ci sono altre possibilità di poter verificare e transilluminare la vascularizzazione del meso, ma questo che noi abbiamo adottato come tecnica ci è risultato quella più semplice e soprattutto quella che ci ha procurato meno problemi di ischemia dei monconi.

In questo momento stiamo completamente separando i due monconi, c'è quello che diventerà la nostra anastomosi gastro digiunale e quello che diventerà il tratto comune.

Come vedete ci fermeremo in questo appena non più giù di qui per evitare che si faccia una grossa breccia.

Devo dire per onestà che come abbiamo accennato prima in effetti il problema delle ernie interne pur utilizzando una tecnica totalmente antecolica lo abbiamo avuto a distanza di tempo con delle situazioni drammatiche che ci hanno purtroppo costretto a fare degli interventi veramente molto complessi.

L'altro problema è che operando delle persone che possibilmente abbiano distanti dal nostro centro siamo stati costretti a intervenire tardivamente perché i centri a cui si erano rivolti non erano avvezzi alla chirurgia bariatrica ma soprattutto a revisionare una chirurgia legata alla diversione biliopancreatica

che comunque è una chirurgia abbastanza di nicchia, tant'è che lo dicono i numeri,

oltre che per le indicazioni, anche perché in effetti rispetto alle chirurgie che abbiamo già visto

è leggermente più complessa.

Preparate le incisioni di servizio, adesso ci apprestiamo innanzitutto a confezionare

l'anastomosi del tratto comune ai 50 cm e adesso vedremo a cosa servirà questo punto

che per noi evita di trazionare poi sulle anze e confezioneremo l'anastomosi gastro digiunale per ultima

sempre lavorando al lato del paziente in questo caso e questo ci comporta anche un notevole risparmio di tempo.

L'intervento ha una durata media di circa un'ora con questa variante tecnica

per cui tutto sommato ha un tempo assolutamente accettabile.

Certo, utilizzando la variante tecnica con la preservazione gastrica, i tempi operatori si accorciano molto.

Non avete visto la colecistectomia che per un periodo abbastanza lungo, circa due anni,

seguendo un pochino le indicazioni di Tacchino non abbiamo voluto eseguire profilatticamente perché si è visto che poi questi pazienti soltanto nel 50% dei casi sviluppavano una calcolosi della colecisti

Per cui avremmo eseguito il 50% di interventi in più, fermo restando che poi la vera ragione è anche quella di cercare di accorciare il più possibile l'intervento chirurgico ed evitare il più possibile eventuali complicanze.

perché anche la colistectomia in questi pazienti diventa un intervento abbastanza complesso,

visto che noi, come ho detto, riserviamo le indicazioni a pazienti con BMI superiore a 60.

Stresso l'argomento perché, dico, pazienti con BMI superiore a 60

e che comunque non sono complianti ad avere un atteggiamento di downstaging della gravità dell'obesità,

perché ovvero possibile cerchiamo oggi in collaborazione con gli endocrinologi di ottenere comunque in questi pazienti una migliore performance fisica

perché voi capite che operare BMI così importanti espone a un rischio veramente elevato di complicanze anche cardiocircolatorie e postoperatorie.

Sì, volevo dire che poi la diversione da questo punto di vista che tu come ben precisato rappresenta un orgoglio italiano perché è l'unica ed è stata la prima tecnica di chirurgia malassorbitiva della moderna chirurgia dell'obesità

perché tutti quei bypass intestinali e biointestinali poi sono stati per lo più abbandonati per le loro sequele negative metaboliche.

La diversione ha anche un problema che essendo anche la macchina più forte spesso è relegata a una minoranza di chirurghi

ed è spesso relegata alla fine dei convegni per cui riceve forse meno attenzione rispetto all'importanza che essa ha.

Io vorrei che tu richiamassi un attimo il ruolo nella chirurgia revisionale della diversione bideopancreatica perché oltre alla chirurgia primaria in casi estremi anche nella chirurgia revisionale ha una sua precisa indicazione ed è un'operazione agevole da fare, più agevole di altre se commenti su questo aspetto.

Sì perché sostanzialmente come ho detto all'inizio di questa presentazione il fallimento di tecniche restrittive o miste alla fine vediamo dalla letteratura che portano tutti a una chirurgia malassorbitiva pura quindi alla diversione biliopancreatica.

inevitabilmente si deve quindi scendere col tratto bilenterico

e inevitabilmente bisogna fare i conti col malassorbimento

vero è anche che la chirurgia revisionale è al contrario

ovvero abbiamo avuto nella nostra esperienza

persone assolutamente poco complianti alla qualità di vita

La diversione biliopancreatica è sicuramente l'intervento più efficace ma è anche l'intervento che provoca al paziente maggiore degli effetti collaterali e tra gli effetti collaterali malassorbitivi che sono importanti ci sono degli altri effetti collaterali che sono altrettanto importanti per quello che concerne l'aspetto sociale.

Mi riferisco soprattutto ai soggetti di sesso femminile e giovani, per cui le flatulenze e comunque le diarree non sono spesso compatibili con la vita, con la qualità di vita intendo dire.

Per cui ahimè sono stato costretto successivamente a trasformare la diversione biliobancreatica in bypass gastrico che è un intervento abbastanza complesso che credo solo Ceriani ha cercato di standardizzare e gliene diamo atto, ha fatto un bellissimo lavoro.

Tu hai giustamente portato l'accento a un aspetto che è ugualmente importante come il successo dell'intervento dal punto di vista della perdita di peso e della cura di malattie metaboliche,

perché quello è un successo importante ma la quality of life, la qualità della vita rappresenta uno standard importantissimo perché è un po' se uno pensa alla chirurgia del reflusso, se uno ottiene un'operazione straordinaria perché non ha reflusso calcesofageo ma quel paziente non può più mangiare, ogni volta che mangia si ricorda che ha avuto un'operazione per reflusso, non è un successo.

Allora è chiaro che la moderna chirurgia metabolica è senz'altro mini-invasiva, deve tenere presente della qualità della vita nel posto operatorio assolutamente e quindi bisogna avere, come tu hai giustamente posto l'accento,

ha una capacità di reversibilità e maneggevolezza nel convertire un intervento in un altro a seconda della tipologia del malato

tenendo presente che questa è una malattia che chi inizia a curare si deve prendere la cura di seguire per tutta la vita.

Abbiamo testato la tasca gastrica con il blu di metilene e lo svuotamento.

Questo che stavi dicendo è molto importante e aggiungo di non lasciarsi sedurre dagli interventi che avete visto

ho visto Romagnoli fare con tanta semplicità una sleep gastrectomy, il messaggio di Gian Grisani è stato chiaro, se queste tecniche diventano appannaggio di persone, di chirurghi generali,

che non hanno però la cultura della chirurgia dell'obesità e soprattutto del metabolismo, purtroppo sono aggravate da un indice di insuccesso,

ma soprattutto di complicanze veramente devastanti, perché oggi non è un congresso che c'è, non è un convegno dedicato,

ma quelli che noi regolarmente facciamo e a cui ci dedichiamo, ci dedichiamo 3, 4, 5 volte l'anno incontrandoci e accapigliandoci su tante cose

e sono dei messaggi che però non vengono recepiti bene, cioè non pensate che l'intervento che avete visto oggi da Romagnoli,

Ma lo stesso vendaggio gastrico che avete visto, se non sono suffragate da una cultura specifica dell'obesità, purtroppo sono gravate da insuccessi e da anche indici di mortalità che non sono contemplati nelle nostre casistiche reali.

Bene, io credo che queste parole di Luigi Piazza sono un monito per tutti noi

e per coloro che ci hanno ascoltato

e vorrei ringraziare i partecipanti per la complessità delle tecniche

e la semplicità con la quale sono state presentate

e vi saluto e vi auguro buon appetito

grazie alla Etico Nello Sacco