M.M. LIRICI Single Site Surgery – SSS: an intermediate step towards Non (visible) Scar Surgery or t

Concludiamo, last but not least, con il professor Lirici, il quale secondo me, acchiosa di tutta questa discussione, ci dirà giustamente se la single port surgery sarà un bridge verso una chirurgia non visibile, con cicatrici non visibili,

oppure come io ritengo, come io penso almeno per quello che è prevedibile oggi sarà sicuramente complementare, dovrebbe essere inserita in un contesto di complementarietà e quindi associata a tutti gli altri possibili approcci e le altre tecnologie cercare di offrire il miglior beneficio ai nostri pazienti.

Grazie Antonello, grazie soprattutto per aver organizzato questo simposio che è stato veramente di elevato livello.

Una carrellata quindi per quella che concerne un trend della chirurgia.

Andiamo avanti con le diapositive, posso andare avanti io con questo?

Dicevo, la chirurgia nel suo percorso, nella sua lunga vita ha sempre tentato di raggiungere e di diminuire la propria aggressività,

sono diminuite nel corso dei decenni, la fase demolitiva, il trauma chirurgico

e di questo forse l'episodio più rappresentativo è stata la rivoluzione alla fine degli anni Ottanta

rappresentata dalla chirurgia laparoscopica.

Di fatto nella roadmap verso una sempre maggiore mini-invasività

che porta dalle grandi incisioni chirurgiche alle tecniche endoluminali attraverso gli orifizi naturali,

probabilmente un giusto equilibrio può essere rappresentato dalla chirurgia transaddominale

la paroscopica single access.

Il primo intervento single access vero e proprio è stato descritto nel 1997

1997 sul British Journal of Surgery da un italiano, da Navarra, che ha pubblicato la

sua prima esperienza sulla colicistectomia con la tecnica del Swiss Cheese, quindi con

trocar low profile inseriti tutti quanti attraverso un'unica incisione periombelicale con porture

multiple della fascia. La realtà è che l'ambiente di lavoro è molto simile a quello di una

tecnica sviluppata, l'abbiamo vista nelle presentazioni precedenti da Buess nel 1983

che è la micologia endoscopica transanale, ovvero sia una grossa cannula o un grosso

dispositivo di accesso alla cavità peritoneale attraverso il quale più strumenti di lavoro

e un'ottica con una direzione pressoché parallela vengono introdotti nella cavità addominale

per poter eseguire l'intervento chirurgico.

Non funziona comunque, signori, eh?

Seguite a non funzionare.

Ok.

La realtà è che a parte degli episodi sporadici, dei report sporadici,

fino al 2008 non vi è stata l'esplosione della chirurgia single access e poi nel 2008 con l'avvenire di questa consensus conference

presso la Cleveland Clinic che ha riunito urologi, ginecologi, chirurghi generali e colorettali e la creazione di un consorzio

il LESCAR che fa da contraltare al NOSCAR, ecco che abbiamo avuto un proliferare di applicazioni di chirurgia single access

in tutti quanti i campi della chirurgia sia generale che specialistica.

A questa diffusione clinica ha fatto da contraltare una anche maggiore diffusione a livello della letteratura internazionale.

Qui vediamo il trend con ricerca su 5 mesh in PubMed negli ultimi 3 anni e mezzo in pratica e vedete come esponenzialmente è cresciuta la pubblicazione di lavori.

Normalmente però questi lavori ancora non hanno e non presentano una reale evidenza medica e quindi un alto grado di raccomandazione secondo i criteri dell'evidence based medicine.

ma sono iniziati anche i trial clinici randomizzati per valutare i reali risultati clinici di questo nuovo approccio alla chirurgia laparoscopica.

Qui vedete quello che è lo stato dell'arte alla fine di aprile del mese scorso su clinicaltrial.gov di tutti quanti i trial clinici randomizzati e in varie specialità chirurgiche registrati appunto su questo sito.

Il fatto che stiamo parlando di una metodica novella è anche dato dalla difficoltà di capirsi a livello della nomenclatura, vengono usati svariati termini, si è pubblicato sulla difficoltà di poterci intendere la terminologia,

anche perché dietro termini differenti si possono celare tecniche che sono più o meno differenti, molto spesso si tratta di tecniche ibride, a volte di reduced port surgery e non di chirurgia dell'accesso unico, vera e propria.

Le tecnologie sono un capitolo importante della chirurgia del singolo accesso alla paroscopico perché tendono a superare quelli che sono i limiti dell'ambiente di lavoro e ergonomici per poter lavorare attraverso un solo dispositivo.

Sono tecnologie che hanno cercato di migliorare l'accesso alla cavità peritoneale, la tipologia della strumentazione di lavoro che noi impieghiamo, la tecnologia della visione e poi la introduzione di piattaforme meccaniche e di moduli robotici.

Quali sono questi limiti d'ambiente di lavoro ergonomici che non abbiamo? Intanto è l'ingombro nel lavoro, la difficoltà fisica che noi abbiamo ad accedere al cavio peritoneale, al campo operatorio attraverso un unico accesso.

Questo comporta una riduzione dei gradi di libertà di movimento degli strumenti e questo aggiunge ovviamente difficoltà dove soprattutto per la mancanza di triangolazione e di trazione sui tessuti.

Questi due fattori comportano una diminuzione dell'esposizione del campo operatorio e inoltre l'affaticamento mentale, visivo e psicofisico dell'operatore.

Ecco come si sta cercando di sostituire la tecnica Swiss Cheese con dispositivi di accesso più sofisticati, tutti quanti caratterizzati da un fattore comune, l'essere multiport, cioè di comportare l'introduzione di più strumenti chirurgici simultanea, possono essere sia monouso che riutilizzabili.

Quindi dall'altra parte abbiamo anche disegnato della strumentazione di lavoro apposita, vedete gli strumenti curvi che oggi vengono sempre più spesso implicati in sincologia single access perché la curvatura all'interno della cavità addominale consente finalmente di avere una triangolazione a livello del campo operatorio,

Voi immaginate che con strumenti retti si è costretti ad incrociare gli strumenti e con la mano sinistra si controlla la dissezione sulla destra del campo operatorio e viceversa.

Sono state anche impiegate tecnologie più sofisticate come quella dell'impiego di leghe superelastiche che consentono di liberare speciali molle che una volta afferrati i visceri possono fare adeguata trazione e non comportano ingombro a livello del dispositivo di accesso.

Le curvature invece degli strumenti all'esterno della parete addominale consentono di poter lavorare a più mani senza doversi infastidire e limitare nei propri movimenti.

Quali gli sviluppi nella tecnologia della visione?

Intanto è estremamente importante l'impiego di apparecchiature ad alta definizione perché questo conserte una definizione dell'immagine tale per cui ci si affatica di meno nel corso di un intervento che notoriamente è più lungo della chirurgia laparoscopica normale.

Ma forse i due capitoli più importanti sono l'impiego delle ottiche con tecnologia chip-on-tip di 5 mm articolate in punta, oggi già disponibile, e il futuro impiego di microtelecamere a controllo magnetico esterno che, come le molle di cui vi ho parlato prima, superelastiche, possono essere introdotte all'interno della cavità addominale, controllate nel movimento da magneti esterni e non offrono più un ingombro.

del dispositivo di accesso

quindi consentono una maggiore libertà

di manovra al chirurgo

ma senza dubbio il vero futuro

passerà per quelle che sono le piattaforme

meccaniche e le piattaforme robotiche

piattaforme meccaniche

qui vedete l'unica reale

oggi presente che è lo spider

della Transenterix

che ha una filosofia

dell'Hollywood

praticamente è un sistema

che consente sia il dispositivo di accesso

di avere sia il dispositivo di accesso che la strumentazione di lavoro, vedete invece sulla destra sia il nuovo modulo

già disponibile del Da Vinci per chirurgia single axis che nuovi robot in via di sviluppo, qui vedete sull'estrema destra

quello che sta in via di sviluppo all'Università di Nebraska progettato dall'Olenikov.

Uno dei problemi della chirurgia single access è la indicazione, queste sono le indicazioni e soprattutto la fattibilità provata delle procedure in varie branche della chirurgia, vedete le ho divise in quelle ad alto volume, a volume intermedio e a basso volume proprio perché ci può dare un'idea di quelle che potranno essere nel futuro le linee di sviluppo di questa chirurgia.

questa è la mia esperienza personale

la fa da padrona la colicistetomia

laparoscopica, noi siamo uno

dei centri che ha pubblicato

uno dei pochissimi trial

randomizzati e controllati

un trial pilota sulla qualità di vita

post operatoria dopo

colicistetomia laparoscopica single access

ma ritengo

che

il nostro trial pilota dovrà essere

integrato con questo

nuovo trial che è già stato

stato registrato e fa parte di quella moltitudine che vi ho fatto vedere di iniziative per dare

un'evidenza a quello che è una sensazione, un'evidenza che oggi ancora non esiste.

Questo è brevemente un flash sui risultati dello studio pilota. Perché lo studio pilota?

Essenzialmente perché ci vorrebbe un numero troppo grande di casi da arruolare per poter

avere una significatività statistica. Quindi abbiamo cercato di concentrarci su quelli che

potevano essere gli aspetti più significativi, statisticamente significativi. Quindi studio

pilota su 40 pazienti soltanto che ha mostrato quali sono i parametri da studiare in un

un multicentrico più esteso, quindi la qualità di vita ha mostrato un miglioramento e vedremo

in quali aspetti, ma soprattutto lo studio ci ha detto che dai 600 e passa pazienti necessari

per un randomizzato senza una fase pilota preliminare si riesce a passare ora a uno

studio multicentrico di soli 180 casi che possa avere una sufficiente attendibilità

statistica che poi viene data da un PD 0,01 nel nostro caso. Qui vedete quello che noi

abbiamo visto, un dato controverso è stato quello del dolore post operatorio perché

un'incisione maggiore a livello dell'ombelico si è dimostrata essere nella stessa giornata

dell'intervento più dolorosa di multiple incisioni della chirurgia laparoscopica convenzionale

anche se non ha impastato sull'impiego di farmaci analgesici, mentre invece poi nelle altre giornate non vi è stata significatività tra i due gruppi di studio.

Ovviamente invece il risultato cosmetico è risultato favorevolmente, statisticamente superiore nel gruppo single access così come un parametro della qualità di vita è valutata con uno strumento specifico che è lo short form 36.

Qui vedete qual è questo parametro, è il role emotional che è il parametro che valuta la estensione con il quale i problemi emozionali interferiscono con la vita del paziente nel post operatorio e qui vedete quale significativa differenza c'è tra i due gruppi di studio.

A 12 mesi di distanza dal nostro studio abbiamo voluto valutare se ci fosse o meno una incidenza maggiore di ernia incisionale, il gruppo è assolutamente troppo piccolo per poter dare una risposta definitiva ma la sensazione è che un'incisione un po' più larga consente anzi una sutura migliore di una breccia laparoscopica,

Cosa che credetemi non è così semplice per esempio in un paziente obeso quando si faccia un'incisione di 10, 12 o anche 15 mm. Quindi questi sono i due punti che saranno i cardini dello studio che noi porteremo avanti nel prossimo anno.

E qui la carrellata di quelli che io ritengo personalmente i quattro interventi che nel futuro potrebbero rappresentare, se non un gold standard, comunque senza dubbio per la chirurgia laparoscopica dell'accesso unico, un campo molto interessante di applicazione.

Con l'ecistetomia laparoscopica, soprattutto in soggetti selezionati, a 30 giorni di distanza non si vede assolutamente la cicatrice di 15 mm a livello umbilicale e l'intervento con una tecnologia adatta è un intervento che può essere condotto con assoluta sicurezza e con tempi ragionevoli.

La metodica che io impiego è una metodica fundus first, io preferisco mobilizzare prima la colecisti distecandola dal letto della colecisti per poi prepararmi le strutture al peduncolo e sezionare in successione l'arteria e il dotto cistico.

Qui vedete come uno strumento curvo preformato consenta una cosa molto importante che è il sollevamento del fegato verso l'alto, con uno strumento dritto questo non sarebbe retto, non sarebbe possibile perché una manovra di questo genere comporterebbe probabilmente la perforazione del parenchima epatico se si esercita una pressione sufficiente.

Qui vedete stiamo quasi completando la dissezione del colecisti dal suo letto e fra poco incomincerà la preparazione delle strutture del peduncolo che vengono sezionate l'arteria soltanto con l'impiego degli ultrasuoni,

Il dottocistico che io normalmente quando non è superiore ai 3 mm seziono con l'armonico o con il disettore a ultrasuoni, in questo caso nello studio invece preferiamo per non aggiungere un bias, se ci fosse una possibile complicanza, un possibile leakage e non capire quale potrebbe essere il problema, preferiamo trattarlo comunque con una clip riassorbibile.

Siamo a livello dell'infundibulo, prepariamo il tunnel tradotto cistico sulla sinistra, arteria cistica sulla destra, vediamo il linfonodo al disolvo dell'arteria cistica e la sezione mediante armonico della stessa.

Eccola qua, completata il distacco della porzione posteriore dell'infundibulo dalle sue aderenze con il letto, finalmente si può porre la clip sul cissico e sezionarlo.

Il dispositivo di accesso che io impiego maggiormente è il tripod dell'Olympus che ha due componenti, attraverso quella che viene introdotta nella cavità peritaneale si può estrarre il viscere senza problemi di contaminazione della parete, questo è uno dei vantaggi dei dispositivi a due componenti, ne esistono altri invece che hanno una sola componente che richiedono l'impiego di endo bag.

Ecco l'applicazione della clip e credo che con questo possiamo passare a quello che io ritengo probabilmente essere un futuro gold standard che è l'appendicettomia single access, credetemi è un intervento che in 15 minuti può essere tranquillamente e agevolmente fatto nella maggioranza delle appendici chirurgiche,

Questo è un intervento molto poco tagliato, credetemi, nell'editing ed è una appendicite franca. L'impiego di strumenti multifunzionali, quale il disettore armonico, è in questa chirurgia abbastanza importante perché senza doverli cambiare più volte consentono la presa, la dissezione, il taglio e la coagulazione.

Qui vedete come abbastanza facilmente con la sezione del mesenteriolo mediante armonico, l'applicazione di due endo loop si può arrivare all'appendicectomia in tempi assoluti, quindi un intervento di 15 massimo 20 minuti, per cui non comporta particolari allungamenti o tensioni in sala operatoria.

Ed è secondo me anche l'intervento con cui far iniziare nel proprio training in chirurgia single access un giovane chirurgo.

Vedete l'appendice poi estratta, come vi dicevo, attraverso il dispositivo single access senza bisogno, in questo caso, di un endobag per sleeve gastrectomy.

Qui stiamo nell'ambito di interventi un po' più sofisticati, ancorché il vantaggio della sleeve gastrectomy è che il campo operatorio è ristretto.

Questa è la reale forse indicazione per le tecnologie chirurgiche con approccio single access,

che il campo operatorio non sia particolarmente ampio, sia frontale rispetto al dispositivo di accesso in cavità peritoneale.

Per un dispositivo introdotto a livello umbilicale come il quad port dell'Olympus che ha quattro porte di accesso, una per un'ottica e tre per strumenti di lavoro, ovviamente lo stomaco risulta molto agevole da essere raggiunto anche in un soggetto obeso, soprattutto se si ha a disposizione una strumentazione sufficientemente lunga.

Qui vedete come in questo dispositivo è necessario operare uno slit con il bisturi della gel valve che consente la tenuta d'aria della luna di gas, di CO2, per la verità oggi il dispositivo è cambiato perché uno dei limiti di questo strumento era proprio la valvola.

Per poter fare questo intervento bisogna ricorrere a dei trick perché se no l'esposizione non sarebbe sufficiente. Uno di questi, forse il più importante, è quello di sospendere alla parete addominale anteriore la parete anteriore dello stomaco.

In questa maniera si riesce a poter lavorare a livello del legamento gastrocolico e a creare la sezione del grasso lungo la grande curvatura gastrica, condiziosi in equanon per poi eseguire una sleeve gastrectomy.

Ovviamente questi punti di sospensione vengono spostati dall'antro verso la regione fundica man mano che si avanza con la dissezione.

L'altro trick che può essere utilizzato è una benderella per sospendere il lobo sinistro del fegato che è un altro punto dolente di questo tipo di intervento perché il lobo sinistro soprattutto nell'obeso è molto ben rappresentato.

è un fegato grasso, è un fegato voluminoso, ricade sempre sullo stomaco ostacolando la visione del fondo

e vi ricordo che la sleeve gastrectomy è essenzialmente una fondectomia, se la mancata rimozione completa del fondo

soprattutto della parte posteriore fundica non consente di eliminare quella produzione di grelina

che è uno dei fondamentali fisiologici della riduzione di peso in eccesso nell'obeso in questo tipo di intervento.

Una volta completata la dissezione del fondo e vedete quanto è utile avere una quarta porta in un unico dispositivo perché anche nel caso di leggeri ozing e leggeri sanguinamenti questi possono essere controllati

perché si ha uno strumento di lavoro in più a disposizione. Una volta terminata la completa liberazione del corpo, del fondo gastrico, soprattutto nella propria componente posteriore, si può introdurre la suturatrice ed eseguire la tubulizzazione lungo la piccola curvatura.

La sezione degli ultimi attachment tra capsula pancreatica, parete posteriore dello stomaco e del primo vaso gastrico breve.

Vedete quello che vi dicevo, modico sanguinamento facilmente controllato se si ha a disposizione quello strumento in più che consente di esporre mentre adeguatamente si può controllare l'emostasi.

La linea di sezione ha una particolarità, soprattutto se non si dispone di una suturatrice articolabile, è quella che deve essere dentata a livello dello stomaco che verrà rimosso.

Una linea dentata consente di seguire a livello invece del tubulo gastrico residuo la giusta curvatura dello stomaco.

Ma queste mie parole che posso capire non sono così semplici da essere afferrate, poi vengono invece facilmente intuite vedendo la clip.

Vedete come è dentellata sul versante che viene asportato, ma questo comporta ovviamente una curva giusta per quanto riguarda il tubulo residuo.

Ovviamente l'ultimo colpo di stapler deve essere importante sia dato rasente al pilastro di sinistra, questo dà la sicurezza di aver eseguito una fundettomia completa.

Anche in questo caso vi tralascio, c'è un over-sum ma io credo che il tempo sta trascorrendo per cui è inutile far vedere,

vi faccio vedere forse soltanto il primo punto, in questo caso io uso la tecnica di annodamento estracorporeo perché ovviamente semplifica le manovre di annodamento

che all'interno dell'addome sarebbero invece senza dubbio più complesse, avendo una scarsa triangolazione.

Con i moduli robotici ovviamente questo non si porrà più.

Stigmoidectomia, la mia esperienza nel campo delle sezioni coliche è molto limitata, ne ho fatte quattro in tutte,

Per cui è assolutamente iniziale, ho fatto soltanto patologia benigna o displasie severe, non tumori avanzati per mia scelta e questo ovviamente rende anche non così semplice la selezione del paziente.

Qui stiamo parlando di una diverticolite del sigma in una giovane donna che aveva una stenosi serrata tale che non riusciva a passare all'endoscopio, ma per la verità molto circoscritta da malattia diverticolare.

È un intervento abbastanza simile a quello che vi ha fatto vedere Joelle Rouat nel primo pomeriggio e vedete come la dissezione viene portata con l'armonico lungo il mesosigma, è una patologia benigna, non c'è bisogno di linfodectomia, non c'è bisogno di legatura centrale dei vasi

Una volta preparato così il viscere viene estratto attraverso l'incisione single axis sulla perion bellicale e completata la parte resettiva demolitiva, l'inserimento della testina, l'anastomosi sarà assolutamente un anastomosi secondo Anna Griffin come noi tutti conosciamo.

Vi faccio vedere l'entità del pezzo, un pezzo che riesce a passare attraverso un'incisione che non raggiunge i 3 cm o di 3 cm, voi capite, non è certo una grande patologia infiammatoria.

però ovviamente

in una giovane donna di 35 anni

come era in questo caso

il risultato poi estetico

per un intervento considerato

comunque maggiore

è significativo

e voi vedete ecco l'estensione

del pezzo

posizionamento della pestina e anastomosi

secondo Nye Griffin

consentitevi di parlare

quali possono essere

o quale può essere il grande limite

Il limite che oggi viene sempre più considerato è il problema dei costi. Senza dubbio i costi di un intervento single access sono maggiori o relativamente maggiori a quelli di una laparoscopia standard e soprattutto di una chirurgia aperta, normale.

Ma guardate un po' se si fa un'analisi di quarto livello dei costi, vedete che per la verità questo è un falso problema, a livello delle istituzioni sanitarie i presidi ospedalieri e i farmaci incidono solo ed esclusivamente per una percentuale che non arriva al 13%, quindi la spesa sanitaria, la maggiore spesa sanitaria è data da tutto quanto il resto.

Quindi effettivamente molto spesso l'impossibilità ad impiegare determinate tecnologienze all'operatoria è un falto problema che potrebbe essere molto facilmente superato dalla razionalizzazione sia delle risorse che di tutti quanti gli altri indicatori di costo presenti.

In conclusione, e vi ringrazio per aver aspettato fino a quest'ora questo lungo simpostio, pochissimi punti, benefici, la cosmesi, il dolore postoperatorio, la qualità di vita, il fatto che è un approccio più naturale nei confronti dell'altra tecnologia no visible scar

car e soprattutto un approccio che

consente una conversione molto semplice

nella parodiosi convenzionale perché

basta introdurre una o più altre cannule

sulla parete addominale. Di contro

abbiamo dei drawbacks che sono ancora

non si sa bene in termini di sicurezza

cosa e quanto possiamo fare, dobbiamo

aspettare l'esito dei numerosi trial

randomizzati oggi in svolgimento, senza

Senza dubbio i tempi operatori sono aumentati, senza dubbio i costi possono essere aumentati

e un punto di domanda sul dolore post-operatorio perché è un punto controverso.

Evidenza? Non abbiamo nessuna reale evidenza al momento.

Dobbiamo aspettare appunto, come dicevo, l'essito dei trial randomizzati e delle prime meta-analisi.

Grazie a tutti.

Ringraziamo i colleghi che hanno resistito fino ad ora.

Ringrazio soprattutto il professor Costa Magna, Marco Lirici, l'amico Luca per il loro intervento, ovviamente i colleghi che hanno partecipato da lontano, credo che sia stato interessante e speriamo di rivederci anche il prossimo anno per vedere come questo fronte si sta avanzando.

Grazie a tutti e arrivederci.