SARRO sleeve gastrectomy

Puoi toglierlo, vai.

Pronto?

È collegato.

Pronto?

Pronto, buongiorno, benvenuti, ho visto il saluto.

Ciao, sono Sarro, con chi è che parlo?

Ciao, sono Marco Trischi.

Sì, ciao.

Finalmente abbiamo il collegamento, adesso ho una mia dottoressa che vi spiegherà il caso clinico,

Poi vi facciamo vedere la posizione dei trocar e l'intervento. Qualunque domanda volete fare, l'operatore e il dottor Rivolta, che è un mio aiuto giovane, vai.

Dottoressa Rotirotti vi parla del caso clinico.

Buongiorno a tutti. La paziente che stiamo operando oggi è una signora di 41 anni, con un peso di 105 kg per un'altezza di 160 cm, con un BMI quindi di 41.

È una paziente che in anamnesi riporta emicrania, un taglio cesareo e un'appendicectomia.

Nella sua storia ha una tendenza all'obesità fino dalla prima infanzia e nonostante diversi tentativi dietetico-comportamentali non ha mai raggiunto un calo ponderale soddisfacente.

Per questo motivo è aggiunta alla nostra consulenza di chirurgia bariatrica.

Per cui dopo averla valutata e aver ritenuto che fosse una paziente che dato il BMI e la sua storia potesse essere candidata ad un intervento chirurgico, le abbiamo fatto eseguire tutte le indagini del caso.

Per cui dal punto di vista degli esami ematochimici, l'emogastanalisi, l'ECG, l'RX del torace non ci sono stati reperti significativi, la spirometria ha mostrato dei volumi polmonari nella norma, l'abbiamo fatto sottoporre a un'ecografia dell'addome.

La quale ha mostrato un fegato dimensionalmente nella norma con una colecissi alitiasica e viabiliari intraextrepatiche non dilatate.

È stata sottoposta inoltre a gastroscopia con la ricerca dell'helicobacter pylori.

L'esofago è risultato indenne, è stata evidenziata una piccola ernia iatale, il duodeno è risultato nella norma.

abbiamo inoltre fatto il test per la ricerca dell'elicobacter che è risultato negativo

dopo le GDS la paziente è stata sottoposta anche a un RX del tubo digerente con gastrografin

che ha mostrato un esofago nella norma, il cardiaspervio, lo stomaco in sede di forma e volume regolare

anche il piloro e il bulbo duodenale sono risultati nella norma

così come tutte le altre porzioni dell'anello duodenale

Per cui dal tubo digerente possiamo vedere che non è stata confermata l'ernia iatale che era stata riscontrata alle GDS.

Queste sono le immagini.

Dopo queste indagini la paziente è stata sottoposta anche a un controllo anestesiologico,

alla visita ginecologica, l'endocrinologo, la visita diabetologica, la visita dietologica e psicologica.

e visto che non c'è stato nulla osta all'intervento chirurgico bariatrico, la paziente è tornata da noi e alla fine, con la rivalutazione conclusiva, abbiamo posto l'indicazione all'intervento di sleeve gastrectomy.

dimmi quando siamo ok

allora, un secondo vi facciamo vedere

noi partiamo

sempre dalla misurazione

dal piloro, 6 cm

adesso vi facciamo vedere dove l'abbiamo fatta

un attimo, fai vedere

allora, piloro

6 cm abbiamo marcato

e abbiamo aperto la retrocavità

nel punto di Van Goethe

è cominciata la dissezione

la schiettilizzazione dello stomaco

Ecco, utilizziamo un bisturi a radiofrequenza, come vedete, il Kaiman della Esculap,

è una metodica che utilizziamo in maniera standard ormai in tutte le sleeve gastrettomi.

Come sapete noi siamo come un centro di eccellenza della società italiana di chirurgia dell'obesità

e effettiamo tutti i diversi tipi di intervento.

Obiettivamente la sleeve oggi è sicuramente l'intervento più diffuso.

In sala abbiamo i nostri due anestesisti, la dottoressa Dejas e il dottor Cova, che ci seguono in questa nostra attività.

La prima tappa è sempre verso la regione pylorica, dopodiché invertiamo gli strumenti e proseguiamo lungo la grande curvatura,

fino ad arrivare alla liberazione completa dello stomaco, preservando ovviamente la gastroepiploica.

Vedete bene l'immagine?

Sì, ottimi, ottimi.

è uno studio ancora preliminare

abbiamo appena cominciato, abbiamo fatto una decina di casi

com'è a Roma il tempo?

qui è pessimo

assolutamente

come da noi

almeno ci siamo più vicini

questo che sembra un passaggio

un pochino banale

in realtà poi man mano che ci avviciniamo

alla regione

del fondo

è uno dei passaggi più importanti

perché è uno dei trucchi

Tip and trick della sleeve è proprio la liberazione a libro completa dello stomaco con attenzione al fondo perché se no si rischia di lasciare parte del fondo e quindi può essere un problema di non successo dell'intervento.

A questo punto invertiamo la posizione ancora degli strumenti, mano destra con la mano sinistra, in questo caso il chirurgo operatore prenderà lo stomaco e io che sono in suo aiuto prenderò il legamento.

Ovviamente ne approfitto adesso, visto che siamo in diretta, per ringraziare tutti i miei collaboratori e il personale che da stamattina alle 6.30 è qua pronto, nonostante sia una giornata ufficialmente di sciopero, devo ringraziare, visto che già stamattina mi hanno sgridato.

Si fa questo e altro, certo. Devo dire che la risposta è sempre molto positiva. Avevamo in procedimento due interventi, però c'è stato un po' un problema di programma perché eravamo convinti di farlo ieri, per cui oggi sono sovrapposti a una serie di eventi a cui purtroppo non abbiamo potuto rinunciare.

Come vedete là in alto arrivano dei punti importanti che è quello della milza, questi pazienti molto spesso hanno un'ipertrofia del loboepatico sinistro che può dare qualche problematica nell'isolamento.

Una volta utilizzavamo una manina, come tutti, sul fegato, però poi in realtà ci siamo accorti che erano più danni che facevamo che il resto, in realtà quello che ci serve è una piccola tenda a livello del pilastro sinistro, per cui come vedete c'è una Johan in un trocca da 5 mm posto in epigastrio, che poi nel momento clou della liberazione può essere anche d'aiuto per tendere in trazione il fondo gastrico.

Anche in questo caso la milza apparentemente sembra abbastanza attaccata, però andando avanti per strati, come un po' tutta la chirurgia laparoscopica, strato dopo strato, vedendo bene e ricordandosi bene l'anatomia, si intravede il pancreas dietro, vedete?

Sì, molto molto bene.

Vasi splenici.

E da quanto tempo lo usate?

Scusa, non l'ho sentito.

No, scusa, è un altro commentatore che è entrato nel microfono.

E noi dobbiamo lottare nel dividerci i commenti perché siamo tutti in una saletta di fianco alla regia.

Ah, non siete più tutti nel salone principale?

No, in salone ci sono dei commentatori, ma poi c'è un gruppettino anche di fianco alla regia, che è lo zoccolo duro.

Di quelli che lavorano.

Certo.

Ecco, questo è un passaggio un po' delicato.

Viene introdotta sempre una sonda già dall'inizio per svuotare lo stomaco,

Poi la tiriamo, ovviamente in questa manovra è portata verso l'esofago, perché se no ci darà dei problemi.

In questo caso è abbastanza attaccata.

Qui c'è un bel vaso breve.

Io mi ricordo i primi interventi, i primi bendaggi, quando c'erano queste milze, all'inizio dell'esperienza dicevamo che non era possibile fare l'intervento.

in questo caso la paziente non ha una malattia da reflusso

perché ovviamente poi potremmo discutere all'infinito su questa indicazione

quindi non andiamo a vedere lo iato

in caso in cui hai descritto un'ernia iatale

in questo caso andiamo a rivederla sempre

eventualmente posizioniamo un punto o due punti sullo iato

facciamo saltare queste piccole aderenze posteriori

che potrebbero darci qualche problema nel momento in cui passiamo alla preparazione

e alla sutura della sezione dello stomaco.

Ok, come vedete è proprio liberato bene.

Mi tiri un po' il trocar?

Ok, direi che siamo già dall'altra parte, per cui direi che è più che sufficiente.

A questo punto, completata la liberazione dello stomaco,

l'anestesista provvede al posizionamento della sonda, cioè che attualmente è in esofago e viene spinta, esistono diverse possibilità,

ecco un attimo, vedete la sonda che compare e il chirurgo che la viene a spostare e l'accompagna,

gratamente, piano, aspetta un attimo, l'accompagna nella regione dell'antro, basta.

E' importante che la discussione è molto aperta sul concetto del volume, del diametro corretto della sonda.

Diciamo che le ultime linee guida sono tra 32 e 40, non ci sono grosse differenze.

Noi utilizziamo una 32 French, ma non stiamo attaccati, perché tanto è dimostrato che non è che in maniera così importante il volume,

l'importante è che non sia particolarmente grosso.

Nella strutturatrice utilizziamo una Echelon, elettrica o no, in questo caso abbiamo una manuale,

e il primo colpo, data la diversità di spessore dello stomaco, è con una carica verde.

Il primo colpo è molto importante, ci sono i segni che sono stati correttamente della marcatura,

bisogna stare attenti a non chiudere la zona perché una stenosi qua favorirebbe l'insorgenza della fistola monte, quindi dicevamo il paziente è tra virgolette vergine, quindi non un aredo, la prima manovra è sempre con una carica verde nella regione antrale e poi utilizziamo di solito un numero variabile dalle 3 alle 4 per un totale quindi di 5, massimo 6 cariche oro.

Se invece è una reduced surgery, il numero delle cartucce verdi o delle cartucce nere,

secondo se si usa un altro tipo di strutturatrice, quindi con delle clip più spesse, ha la predominanza.

Cambiamo la posizione dell'ottica, perché nel frattempo vi faccio vedere la posizione dei trocar.

Sono una tecnica a 5 trocar, abbiamo un trocar da 5 in epigastrio,

il primo trocar è questo, in ipocondrio sinistro, che è un trocar ottico, facciamo sempre il Verres, due trocar para, che stanno facendo vedere che sono poi para-ombelicali,

chiamiamolo così, para-linia mediana, una a destra e una a sinistra, e l'altro trocar operatore è in ipocondrio sinistro.

In questo momento io mi sposto, mentre prima avevamo questo come ottica, adesso mi sposto quello in ipocondrio di sinistra, in modo tale che la suturatrice sia sull'asse perfetto con la linea che andiamo a fare.

Come vedete, carica oro, entra la strutturatrice che scivola, forse, se si aiuta con la mano, ok?

Come vedete non siamo attaccatissimi, vicino ma non attaccatissimi.

Sì, infatti, notavo proprio questo, che mi sembra invece un ottimo trick per così dire.

Scusa che lo pulisco perché si è appannata, probabilmente è nell'uscita, ok.

dubito anch'io fortemente che lo stare

proprio rasi rasi

abbia un senso anche per il discorso

che dicevi tu di variabilità

già delle sonde

diciamo

esatto, pensa che all'inizio

partivano con una 60 French

Gagne ha iniziato con una 60 French

esatto

poi

come diciamo sempre

noi che abbiamo un'esperienza ormai decennale

in questa chirurgia

l'intervento non è una bacchetta magica

ci vuole tutto il trattamento multidisciplinare

in cui l'intervento rappresenta una piccola branca

quella più a rischio ovviamente

però è una piccola cosa

e certo a noi lasciano la parte rischiosa

in un certo senso meno divertente

perché la tipologia di questi pazienti

sono pazienti particolarissimi

di una ricattezza estrema

Io ricordo un'esperienza maturata a San Raffaele ai primi tempi del vendaggio gastrico, quando ancora sembrava ormai la panacea, di fatto il successo della chirurgia non dipende dal chirurgo, ma dipende dalla corretta valutazione del paziente.

Certo, il concetto della chirurgia Taylor, cioè del sarto, è proprio questo qua, però purtroppo non sempre è così, più delle volte è un problema proprio di errore della diagnostica, dell'indicazione.

Il vantaggio della sleeve è che è un intervento che ti permette di tornarci sopra, quindi in caso di fallimento puoi sempre optare per una conversione a un bypass o un mini bypass.

Noi nella nostra casistica abbiamo circa un 18% di reduced surgery su sleeve, devo dirlo, e le convertiamo fondamentalmente a bypass o mini bypass, con ottimi risultati perché sono interventi in parte malassorbitivi.

Allora adesso controlliamo sotto, andiamo a vedere il nostro passaggio, in questa manovra è molto importante che il fondo resti alla sinistra del paziente, altrimenti corriamo il rischio di lasciare troppo stomaco e soprattutto corriamo il rischio di fare una sutura che non è più lineare ma diventa spiroide,

quindi fattore di rischio per l'astenosi, sanguina ma non ci preoccupiamo, meno male,

d'altra parte con questa tipologia di dimensione del punto questo rischio esiste,

è meglio che sanguini adesso che non nel post-operatorio.

Noi alla fine dell'intervento controlliamo molto questo meccanismo di sanguinamento

portando la pressione del paziente con l'aiuto dell'anestesista a un valore importante,

importante, almeno 140, quale? Quale siamo già sul diaframma, dopo vi facciamo vedere

l'accorgimento che noi utilizziamo per l'emostasi, prima sopra, ok? Ci manca quel centimetro,

lasciamo sempre un centimetro di tessuto perché quella è la zona a rischio, ora guardiamo

Siamo sotto, ok, perfetto, come dicevo prima, stomaco grande o stomaco corto, il numero corretto è dalle 5 alle 6 cartucce, se sono di più abbiamo sbagliato qualcosa, questo almeno nella nostra esperienza che ormai vanta migliaia circa di sleeve.

Siamo un centro di chirurgia generale per cui dedichiamo questa chirurgia un giorno alla settimana e arriviamo a una media di circa 150-180 interventi di chirurgia bariatrica all'anno, interventi che nel nostro centro sono iniziati prima con il dottor Nanni, poi passato all'epoca la paroscopica con l'avvento del dottor Romagnoli che è uno dei nostri maestri, soprattutto sulla sliva.

Come vedete là c'è il diaframma, la suturatrice oltre, leggero trazione per portare via proprio tutto il fondo.

Adesso poi, vedete, non resta praticamente nulla o quasi al di là.

Adesso tutta la linea di sutura viene, è una metodica che abbiamo visto fare da Gagné negli Stati Uniti,

tutta la linea di sutura viene ripassata con delle clips.

clips, in questo caso noi usiamo

delle clip

della Esculap, basso costo

portiamo via lo stomaco

da quella zona

e lo posizioniamo

sotto al fegato, già in posizione

prendendo il fondo

in modo tale che poi dopo

noi basta prendere la regione del pilore

già pronta per portare

l'antrale per poterlo poi rimuovere

a questo punto posizioniamo

le clip, dicevano

da Gagnea, all'inizio devo dire che ci sembrava un assurdo, però poi in realtà i risultati

sono favorevolissimi, nel senso che la percentuale di reintervento nella nostra casistica per

emorragia, poi magari adesso questa sanguinerà, spero di no, è molto bassa, è sotto l'1%

di emorragie e negli ultimi 200-300 casi nessun paziente l'abbiamo riportato in sala, abbiamo

Abbiamo avuto due sanguinamenti ma trattati in modo conservativo.

I trucchi sono il controllo accurato di questa linea di sutura e soprattutto l'aiuto,

e questo deriva molto dall'equip, dall'affiattamento, per che l'anestesista ci porta la pressione a un valore prima del rischio ottimale,

intorno ai 140, non è bisogno che deve andare a 200.

100, attualmente ad esempio c'è 130 su 100, in modo da evidenziare questo sanguinamento.

Nei pazienti che hanno un fattore di rischio maggiore, non è questo il caso, quindi squagulati,

trattamento con Intao o Cardiospirina, facciamo anche sempre una, oltre a questo passiamo

dell'Evichel lungo tutta la linea di sutura a scopo preventivo. Facciamo ancora un passaggio

così, poi togliamo la sonda e passiamo a fare la clippatura, chiamiamola così. All'inizio

dell'esperienza rifacevamo tutta la lunga linea di sutura con una sutura introflettente.

Esatto, stavo proprio per chiederti questo. All'inizio dell'esperienza la facevamo e abbiamo

Con il mio maestro abbiamo avuto una fistola, ma era un problema tecnico, a livello circa terzo medio dello stomaco, risolta ed è stata trattata subito chirurgicamente in risoluzione in 30 giorni.

Poi abbiamo provato a fare solo la sutura del terzo superiore, ma senza apparenti vantaggi.

Negli ultimi, penso ormai quasi 500 casi, non facciamo più nulla, non usiamo praticamente mai battres material sulla suturatrice, anche perché in realtà di evidence based medicine, di dati reali, c'è qualcosa sul sanguinamento, ma sulla fistola siamo ancora abbastanza lontani.

Non so tu cosa ne pensi?

io onestamente

non mi occupo direttamente di chiugia bariattica

però in generale

però in generale seguendo un po'

l'argomento anche un po' per

la pregressa dell'esperienza di cui ti parlavo

io ho visto

poi

guardando anche gli interventi

anche qua da Giorgio Palazzini

insomma tutti gli anni

abbiamo vissuto un po' l'evoluzione

della sleeve

e vi ricordo i primi anni

delle introflettenti

fatto con un ledo stitch

che a me lasciava

un po' perplesso

non solo perché

la struttura è un po' aggressiva

proprio come lo strumento di per sé

è un po' aggressivo

e poi non ho mai capito una cosa

che senso avesse calibrare

una sleeve

con la sonda dentro

quando poi fai gli introflettenti

che cambia tutto

e recentemente

adesso francamente vorrei dire una stupidaggine come certamente correggerete voi, ho letto un articolo, però devo dire che l'ho fatto durante una notte di guardia, un momento di pausa e quindi forse non ho capito nulla, un articolo in cui addirittura si evidenziava che le discienze sono associate proprio anche a un maggior rischio di discienza associato alla sutura introflettente.

infatti non la fa praticamente

non la fa quasi praticamente nessuno

almeno che tu non hai un problema intraoperatorio

questo è un altro discorso

però di routine no

perché poi è un po' il concetto

che se tu utilizzi lo stesso concetto

anche nell'altra chirurgia nel colon

cioè nello stomaco

nella stessa chirurgia laparoscopica dello stomaco

noi non la facciamo mai perché devo farla qua

adesso puliamo

un attimino la sutura

certo io estenderei addirittura

il discorso proprio a tutto quello che facciamo, spesso che facciamo delle cose

in chirurgia aperta diverse dalla chirurgia laparoscopica, non ho mai capito perché

tutti i miei colleghi quando fanno la pedicetomia aperta, ormai per me

fortunatamente in pochi casi affondano il moncone, non è che si collassa

o che forse il tabacco, è una cosa che anch'io sono smesso di fare.

certo

la chirurgia laparoscopica

sicuramente ci ha permesso di valutare

anche altri concetti

cioè di provare delle cose nuove

e quindi dico se non lo faccio

perché devo farlo

no ma anche perché alla luce

un pochino della cosiddetta

tra virgolette rivoluzione della fast track

io ho imparato un po' a cambiare

un po' la mentalità nel senso che

le cose che facciamo devono avere una giustificazione

esatto

Se non servono, allora è meglio non farlo.

un sondino

in questo caso lo posizioniamo già in fase

nasogastrico

non so, come nel colon

come nella gastrosezione

però se seguiamo

il concetto della fast track

e ci crediamo veramente

questi sono i dati

assolutamente

anche noi

sul colon lo mettiamo già

da qualche anno

ed è veramente

la clinica

il decorso clinico del paziente è completamente diverso, non c'è paragone, no.

Non c'è dubbio assolutamente, infatti io ho discutito con un collega che aveva un'impostazione

magari un po' più, chiamiamola classica, che invece sosteneva l'utilità e ho detto

facciamo una bella cosa, te lo metto, lo tieni due giorni e poi mi dici, e non ce l'hai mica

fatto mettere.

facciamo intanto il verde in docianina

facciamo farlo?

Ilario?

facciamo il verde in docianina adesso

così farlo riusciamo a vedere

no no così

chiamate Ilario

facciamo il verde

e abbiamo finito

ecco tu dicevi che il test con il verde in docianina

lo stavi facendo

dai ne abbiamo fatti pochi casi

una decina di casi

grazie alla Stort che ci aveva dato la colonna

se no in una metodica

Per vedere la vascolarizzazione fondamentalmente, sai che il discorso della fistola potrebbe essere legato a una zona ischemica eccetera, per cui lo stiamo analizzando e vediamo magari poi i risultati, lo stiamo facendo, non ci costa nulla farlo.

questo è una cosa che

un po' con la logica del discorso di prima

adesso ha senso farlo

perché bisogna capire se serve o non serve

esatto

i dati sono un po'

come sempre contraddittori

certo

non ho mai capito perché chi non li trova

non si fa le cose contraddittorie

comunque

sempre in una notte di guardia

mi ricordo un altro lavoro

ma deve essere di centro

forse da Nans of Surgery

dove hanno fatto più di 1500 casi

e loro

non avevano trovato

una differenza

però siamo in una fase preliminare

ancora in tutti gli studi

anche nell'ambito del colon

ecco l'abbiamo fatto

se vedete nel monitor

io sono un amante

delle prestazioni

della storza

Storz Addicted

poi ci sono gli Apple Addicted

se dici così c'è il nostro

tecnico Storz che

comincia già a salire di grado

è già salito di 4 gradini

oggi sono un rompere di scatola

sono un pessimo chirurgo

ma credo di essere

uno più preparato sul video

queste cose qua

ok, un secondo ancora

facciamo vedere

dobbiamo farti

due domande

una prima

non vuole essere

nel caso invece

delle licenze di tipo primo

come voi comportate?

noi facciamo

nel posto di tipo primo

la diagnosi

noi facciamo sempre in seconda giornata

un gastro grafino di controllo

per il transito

non tanto per l'evidenza della fistola

che secondo me molto spesso non si vede

ma per vedere se quello stomaco si svuota bene, se si svuota bene abbiamo sicuramente il rischio di fistula è nettamente più basso.

Poi in caso di una fistula che compare prima, seconda giornata, allora il reintervento sicuramente è per drenare la zona e poi il posizionamento di una protesi,

Perché il problema fondamentale è quella immediata, quelle a dist che compaiono invece a 15-20 giorni, concetto, drenare, il malato deve risolvere lo stato settico, non deve diventare settico, se lo è drenaggio sotto tacco o se non si riesce per via laparoscopica e posizionamento di endoprotesi.

Meno si fa meglio è e bisogna avere una grande pazienza perché poi alla fine con la protesi nel 75-80% dei casi e drenaggio ovviamente si risolve tutto spontaneamente.

C'è qualche autore che in caso di fistola fa immediatamente la trasforma in un bypass, questo poi lascia il tempo che trova, dipende dal paziente.

Sì, questo è una cosa che ho letto anch'io e mi lascia un po' complesso, non solo perché modifica in maniera sostanziale anche la tipologia di provvedimento che si attua per l'obesità,

e poi comunque vuol dire fare un gesto chirurgico che può essere anche complesso in un paziente che ha in corso una complicanza e quindi muoversi in un terreno potenzialmente settico, io la vedo proprio un po' una forzatura.

Sono d'accordo con te, ma poi alla fine noi essendo in mezzo un po' da anni, qualche volta ci chiamano anche in consulenza quando ci sono queste problematiche e il risultato alla fine veramente meno si fa, l'importante è che il malato si risolva il fatto settico, poi con grande pazienza, sono malati particolari, ci devi stare attento, gestione psicologica, tutto quello che vuoi,

Però poi il risultato alla fine lo porti fuori. L'importante è la diagnostica precoce nel momento in cui compare e il trattamento mirato. Perché a volte il problema è che si rivolgono, soprattutto quando l'intervento viene fatto in pazienti che vivono lontano, se non fanno un centro di riferimento, come ben sai è una chirurgia un po' particolare, la gestione del paziente, poi possono succedere delle problematiche che poi non riesci più a recuperare.

Per questo la SLIV non è un intervento facile, nonostante quello che venga proposto.

No, certo, perfettamente d'accordo. Sulla scorta di quella mia piccola esperienza ho trovato l'idea che la chirurgia barriata si può fare solo in un modo benissimo, non bene.

Quindi bisogna essere un gruppo rodato, molto ben calibrato. Dove lavoro io non la facciamo, tutta sincerità, io purtroppo mi sono fatto sfuggire un po'.

C'è sempre tempo, secondo me è una...

No, sfuggire la notizia che mi era occupato e quindi mi sono piovuti addosso dei pazienti.

Abbiamo posizionato un drenaggio che lasciamo per i primi due giorni, poi lo togliamo,

che serve fondamentalmente, oltre che per una diagnostica, ma non è quello,

perché nel momento in cui il paziente ha un minimo dubbio clinico di una fistola,

facciamo l'attacco subito, se c'è una clinica positiva nella paroscopia.

Il drenaggio serve soprattutto per il sanguinamento,

Per evitare che se dovesse sanguinare, che rimanga del materiale dentro, che poi potrebbe, tra virgolette, favorire poi anche l'insorgenza a distanza di una fistola.

Quindi questo è l'unico motivo.

Seconda giornata, se non succede nulla, lo togliamo.

Togliamo lo stomaco dal trocker più basso, semplicemente senza allargare, semplicemente passando.

ci ha insegnato un chirurgo di Bari

di cui in questo momento sfugge il nome

al Palazzini

lo stavamo facendo, noi lo largavamo sempre

con l'elettrobistori, anche la fascia

e lui ci ha detto, guardate che esce sempre

infatti è vero, c'ha ragione

si impara sempre da tutti nel nostro mestiere

esatto, esatto

se volete vedere la manica

aspetta, c'è la Lotti, la telecamera

vi facciamo vedere la

no vabbè, non riesco

questa è la classica manica

con tutto il fondo portato via

ok?

perfetto, ultima domanda

controlli post

cioè come è il vostro

protocollo per seguire questi pazienti?

il nostro protocollo è dimissione in

terza o quarta giornata

poi

vedi che mettendo

semplicemente una joan lì

il fegato praticamente non lo spacchiamo

prima lo spaccavamo sempre, metti la manina, sposta

facciamo la dimissione in terza giornata

viene visto alla dimissione sempre dalla dietista,

che provvede a...

e poi il primo controllo a un mese.

A un mese fa un controllo solo con degli esami ematici,

compresa la vitamina B12,

che a volte vanno in carenza,

che è l'unica carenza vitaminica

che possono avere questi pazienti con la SLEEV.

E poi facciamo i controlli.

Al terzo mese facciamo un tubo digerente di controllo,

sempre esami ematici.

Il primo anno li vediamo ogni tre mesi, salvo complicanze.

Il secondo anno ogni quattro,

e alla fine del secondo anno, se c'è l'indicazione, vanno poi incontro al trattamento plastico post-bariatrico.

Si fa ancora, ha senso ancora fare le profilassi per la colitiasi?

No, noi non la facciamo, però devo dire, se c'è una calcolosi della colecisti,

Gli esami preoperatori fanno sempre una gastroscopia, un tubo digerente, un'ecografia dell'addome e se c'è una calcosia colecisti, se l'intervento va via liscio e la colecisti non è particolarmente brutta, gliela facciamo sempre.

Se è sintomatica lo facciamo direttamente, se invece il paziente dovesse avere a distanza di un anno fa un'ecografia di controllo, se c'è una calcosia colecisti è ovvio che poi va incontro all'intervento chirurgico.

Però il paziente ha perso 50, 70, 80 kg, è passato da un BMI di 45, 40, 50 a un BMI di 28, 30 e come sai diventa molto più semplice.

Noi quando facevamo la diversione bilopancreatica, che facciamo ancora in un numero estremamente ridotto, limitato di casi,

la colicisettomia era la parte più difficile dell'intervento nel paziente obeso.

Non so se era la tua stessa esperienza, ma questo era quello che facevamo.

Esatto. Allora vi ringrazio a tutti, tutto molto chiaro, ottime e bellissime immagini, grazie anche alla colonna.

Però io ringrazierei anche tutti i tecnici che sono qui oggi, che ci hanno dato veramente una grossa mano. Grazie e buona giornata.

Grazie a tutti. Vi invito a legare gli articoli di sicurezza biologica di notte perché se no mi fanno fare 10 notte il mese prossimo.

va bene, ciao ciao

ciao, grazie