A. COSTA retto

Buongiorno, è il tempo di arrivare, sono Roberto Russo di Milano, grazie di essere qua con noi,

grazie a voi, grazie a voi, scusate ma io ho già iniziato, ho aperto già in pratica,

Vi delucideremo sul caso clinico e vi diremo qualche notizia sul caso, però volevo documentare questa situazione qui che è legata a un pregresso intervento di prostatettomia, quindi aveva lo spazio retroperitoneale non più vergine ma violato già da una precedente chirurgia, probabilmente la linfodentomia,

perché rispetto a una condizione classica, come è ben noto, avremmo trovato un territorio molto più esangue, molto più anatomico,

ma in realtà probabilmente questo spazio è stato già violato dalla precedente linfadenetomia

e questo ha condizionato una lieve difficoltà d'accesso rispetto a una condizione classica.

abbiamo individuato l'uretere

quindi procediamo

all'isolamento

anche questo nel contesto

sicuramente di tessuto

o flogistico

della mesenterica inferiore

la neoplasia è una neoplasia del retto

che nasce sulla prima valvola di Houston

con una

estensione prossimale

3-4 cm, ha già fatto un trattamento

chemo-radio

gradivo fare un escurso

sul caso clinico, se siete d'accordo

do la possibilità

alla dottoressa Chiara Bagnato

una mia collaboratrice, di illustrarvi il caso

così poi passiamo all'aspetto

tecnico successivamente

prego Chiara

mi sentite?

si perfettamente

buongiorno a tutti i presenti, vi do qualche informazione

sul caso clinico

come diceva il dottor Costa, l'intervento in programma

è una resezione anteriore del retto

il paziente è un uomo di 77 anni

Come precedente chirurgico importante ha una prostatettomia radicale effettuata nel 2014 per una neoplasia maligna e successiva radiochirurgia stereotassica per una linfoadenopatia otturatoria.

Il paziente è stato valutato presso il nostro servizio di endoscopia per rettorragia e tenesmo persistenti da mesi e alla colonoscopia effettuata è stata riscontrata una neoformazione substenosante del retto estesa dalla prima valvola fino a oltre la seconda valvola di Houston.

Come reperti collaterali sono stati inoltre segnalati una severa diverticolosi del sigma con distorsione anche del lume colico.

Le biopsie sono risultate ad enocarcinoma.

Il paziente è quindi stato preso in carico da noi per effettuare gli esami di stadiazione,

tra cui una tactorace addome e una risonanza magnetica della pelvi,

che hanno confermato la voluminosa lesione sul retto con infiltrazione anche del grasso perirettale

interessamento di linfonodi pericolici sub-centimetrici.

Dopo discussione multidisciplinare, il paziente è stato sottoposto a ciclo di chemio e radioterapia,

neoadjuvante, e successivamente è stata posta l'indicazione di intervento chirurgico.

Come valutazione preoperatoria, il paziente ha un ASA 1 e un BMI di 27,7.

Prima dell'intervento è stata ripetuta un'attack di ristadiazione

che ha confermato una riduzione della lesione, sia in termini di spessore e infiltrazione del grasso perilettale, sia come estensione longitudinale.

Passo quindi la parola al dottor Costa che vi spiega l'intervento. Grazie a tutti.

Grazie. Posso fare una domanda, dottoressa? Quanto tempo è passato dalla radiochemio?

Gli ultimi cicli li ha fatti a fine ottobre, l'ultima somministrazione della chemioterapia.

Grazie.

Grazie, colgo l'occasione per ringraziare i miei collaboratori, alla telecamera c'è il dottor Claudio Angrisano, ringrazio il dottor Federico Fididei che è qui insieme a noi in equipe,

Poi ringrazio il primario anestesista, il dottor Paolo Carnesecchi, la dottoressa Tamara Biscioni, per aver gentilmente prestato il loro contributo per la realizzazione di questa diretta.

Ecco, come vedete siamo in una situazione un po' atipica rispetto a una condizione di normalità, nonostante abbiamo recuperato sulla parte molto laterale lo spazio anatomico reale, però il contesto come vedete non è classicamente e probabilmente penso che sia stato l'esito dell'accesso ai vasiliaci che risultano, come generalmente non succede, abbastanza scoperti

che probabilmente è stata un'area di interesse chirurgico, quindi questo spiega come mai poi in definitiva non ci siamo trovati, ma era prevedibile che trovassimo una situazione del genere, anche in ragione del fatto che il signore ha fatto un trattamento irradiante anche per ben due volte in occasione della prostata e poi in questo caso per il tumore del retto.

Ecco qui sicuramente a questo punto siamo sul piano ortico e quindi ci troviamo all'emergenza della mesenterica inferiore, è abbastanza a questo punto intercettabile.

Posso dire una roba?

Prego, certo

Vi abbandonerò perché cambia il moderatore

Passate con un moderatore

Nella sala centrale

Quindi io devo abbandonarvi per sfortuna

Mi seguirò ugualmente sul monitor

Grazie, buon lavoro

Grazie, grazie, ciao

Pronto Aurelio, buongiorno, sono Giancarlo

Ciao Giancarlo

Che ero impegnato in un'altra sala, tutto a posto?

Non vedo le immagini però

Sento parlare, ma non vedo le immagini

non vedere le immagini

ci attrezziamo per fartela avere subito

perfetto, grazie

un saluto a tutti

quando ce l'hai, dicelo Giancarlo

ancora clip

l'audio arriva bene comunque?

perfettamente

non so se avevi sentito

probabilmente no, abbiamo iniziato

spiegavo sostanzialmente

tu conosci il caso clinico

che questo di fatto non è un caso standard

perché il malato è stato già trattato per un carcinoma prostata e probabilmente per una linfadenettomia dei vasi liaci che abbiamo trovato sul peritoneo,

classicamente troviamo un piano molto più intonso, invece qui ha esiti chiaramente di una dissezione chirurgica,

quindi il piano non era facilmente individuabile all'inizio, ora siamo su uno spazio anatomico più classico, abbiamo però dovuto superare la fase sostanzialmente dell'adesione del messo colon sul retroperitoneo,

Tanto è vero che non è stato, come già succede, rapidamente visualizzabile l'uretere che ora si vede abbastanza bene, ma la difficoltà chiaramente è legata al pregresso intervento chirurgico.

Poi abbiamo fissato nella prima fase alcune frange pipoiche sulla doccia parietocolica perché sono abbastanza esuberanti, ricadevano sul campo operatorio e quindi avrebbero in parte reso difficile avere un campo libero.

quindi ora

avendo individuato l'emergenza

che qui c'è la orta e avendo individuato l'emergenza

della mesenterica che anche

questa in realtà fa

un decorso abbastanza tipico

molto rettilineo, penso che ci sia stata forse

anche una mobilizzazione

è probabile che sia stata una mobilizzazione anche del

del sigma

per accedere

all'assiliaco

quindi questo ha ulteriormente

cambiato

i connotati

del classico

aspetto del retroperitoneo

lungo la fascia di Told

con le caratteristiche

aspetto anatomico

mi dispiace ma ancora non stiamo vedendo niente

c'è ancora lo schermo

del video precedente

ci fermiamo

dovevi chiedere?

Giancarlo

dimmelo

Dice che devi chiederlo ai tecnici a Roma che hai questo problema, perché loro dicono che sono a posto, però gli devi chiedere ai tecnici a Roma.

Non vorrei finire l'intervento senza immagini, se no abbiamo fatto un buco nell'acqua.

Sinceramente anch'io.

Glielo raccontiamo poi, glielo puoi raccontare.

Glielo racconto.

Glielo racconterai.

Aspetta, provare a andare dietro a dirlo.

Sì, bravo, vedi come cambia qui, vedi che è totalmente differente l'aspetto anatomico, perché qui non ci sono arrivati invece dei sette.

Non si vede, ma hanno reito tecnici di lì che per loro va tutto bene.

Però è come un intervento riuscito, è la stessa cosa.

È arrivato? Perfetto, ok, ci sei ora, ora ci sei.

Bene, allora un rapido riassunto delle puntate precedenti, abbiamo iniziato la dissezione aprendo il retroperitoneo in una condizione, ripeto, anatomica diversa dal solito per le ragioni legate ai precedenti,

dissezione chirurgica probabilmente linfonodale che ha reso particolarmente aderente il meso sul piano retroperitoneale quindi sull'uretere che ora vediamo che non è stato facilmente individuabile come ben noto succede appena si inizia la dissezione sul retroperitoneo ma chiaramente questo è sicuramente uno spazio violato precedentemente dall'atto chirurgico quindi è inevitabile che si trovasse una situazione non comune e quindi fuori dalle

dalle condizioni classiche

però ora abbiamo recuperato

l'adeguato spazio retroperitoneale

per continuare la dissezione

come vedete la dissezione

verrà portata anche in alto

molto lateralmente

penso che sia ormai

convinzione nota

della necessità la prospettivamente

di forzare la manovra chirurgica

più in senso medio laterale

che latero mediale

perché il medio laterale è sicuramente più agevole e nello stesso tempo più efficace e consente successivamente nella manovra lateromediale di essere abbastanza pronti per mobilizzare il colon.

Ecco qui vedete il gerota completamente dissociato dal meso in un piano che ha chiaramente una differenza notevole con la parte caudale perché come vedete è abbastanza integra la capsula di gerota rispetto alla parte caudale dove si vedeva il piano anatomico scompaginato probabilmente dalle precedenti aderenze e quindi dalla manovra che abbiamo condotto.

Ora andiamo a questo punto a isolare l'altra ave, vi faccio vedere che l'abbiamo già clippato, l'abbiamo occupato all'aspiratore, lo faccio vedere meglio, mi dai il tampone un attimo Claudio?

il tampone no no no volevo c'erano come dicevo prima diversi appendici piccoli

che come vedete anche ora che ricadono sul campo operatorio e lo fissate

precedentemente lo fissate su sulla doccia parietocolica su peritoneo ecco

questo è un piano chiaramente forse dal punto di vista macroscopico non bello

proprio perché nel contesto di tessuto flogistico abbiamo isolato comunque, non questa, ma qui in alto, l'arteria, ecco si intravede l'emolock sull'arteria, abbiamo isolato l'arteria, eccola, vedete, sul piano ortico, abbiamo isolato l'arteria,

che, ripeto, anche per il percorso rettilineo che aveva, chiaramente non classico, fa sospettare che sia stato anche mobilizzato probabilmente anche il Sigma precedentemente.

Concordo con te, in effetti c'è un'importante sclerosi.

Esatto, infatti si vede bene la differenza con questo aspetto qui, non più omogeneo, scompaginato rispetto al classico degli esiti di una dissezione fatta su un territorio non più vergine.

indietro. Allora continuiamo la dissezione verso l'alto isolando la

la vena, siamo ridosso del traiz e chiaramente l'attenzione massima nel

evitare anche di avvicinarsi con gli strumenti a dissezione che è un

harmonic, quello che abbiamo come vedete uno strumento a ultrasuoni, un disettore a

ultrasuoni. Gli trocar li abbiamo messi nella posizione tipicamente utilizzate

quindi in sede in fossiliaca destra e in sovrombelicale, 3-4 cm in sovrombelicale e poi il sovrapubbico che generalmente si utilizza per estendere e per fare l'estrazione del pezzo qualora non ci volesse un'astomia di protezione che valuteremo perché la neoplasia inizia sulla prima valvola di Houston,

Quindi consideriamo la prima valvola a 5-6 cm, quindi dovremmo andare chiaramente sul retto molto basso e la necessità di fare un'astomia di protezione la valuteremo qui, può essere prudente per le ragioni legate a una precedente radioterapia che sicuramente condiziona spesso il trofismo del viscere residuo,

almeno nell'immediato e quindi anche della vascularizzazione

e in questo caso potrebbe essere prudente fare un'astomia di protezione.

Mi senti, è vero Giancarlo?

Sì, sì, perfettamente, le immagini sono ottime.

Ora appunto isoliamo a questo punto la vena che dovrebbe vedersi in trasparenza,

la vena è qui, questa è la vena, quindi metti di dritto.

Ecco come vi dicevo la dissezione viene portata lateralmente fino in fondo, il più possibile che si possa perché lo vedremo dall'altra parte, questa è una condizione assolutamente di facilitazione poi per la manovra successiva, quella latero-mediale.

Qui continuiamo a spingere in basso il retroperitoneo quindi la capsule gerota nello specifico e indietro?

in effetti la buona parte degli autori sono concordi

nel definire come sia molto utile questa cosa

di lato

molto più facile, molto più sicuro

e molto più naturale

ecco stacchiamoci bene dal traiz

che chiaramente

anche successivamente può rappresentare

un meccanismo di ancoraggio

e quindi di difficoltà

poi di abbassamento del colon

quindi va abbastanza liberato bene

anche per evitare trazioni

sul traiz

che possono tutta volta, anche se raramente, complicare lo svuotamento del traizio e quindi il transito, compromettere il transito, alimentare.

Ecco, questa è abbastanza dissociata.

Indietro, dietro, dietro.

Vedete, aveva tutta una componente di appendici epiproiche abbastanza rappresentata, in parte le ho fissate per evitare che ricadessero sul campo,

ma non tutte sono sono riuscite sono riuscite in realtà a metterla a posto

ora questo altra fase ritengo utile è quella di dissociare completamente

ecco come sangue a questo livello già mette una distezione qui smussa

distezione del sangue ma qui evidentemente anche qui trattandosi i

vasi gonadici e di aria degli iliaci probabilmente è stato oggetto di

dissezione però a maggior ragione qui è utile perché più facile rispetto che

farlo lateralmente spingere la dissezione più in basso possibile per

trovarsi poi dall'altra parte una condizione di maggiore sicurezza perché

una volta che sono ben dissociati a questo livello è facile portarli

lontano dalla dissezione può essere più difficile eventualmente farlo

ecco vedete

come è qui e non è sicuramente

un piano anatomico classico

questo si dissocia con difficoltà

e quindi sicuramente

qui è intervenuta la manovra del chirurgo

che ha

comunque a maggior ragione appunto dicevo

è importante portare la dissezione

portare la dissezione più

più caudalmente possibile

spingendo i gonadici

e l'uretere verso il basso

per ritrovarsi poi lateralmente

in una condizione migliore di dissezione

è più sicura più che altro

in questo caso è veramente utile

specialmente in questo caso

dove l'aspetto

anatomico è sovvertito

per i motivi che ci siamo detti

ecco questo

aspiratore

questo è un tampone nasale che

generalmente utilizziamo

sia perché occupa poco spazio sia perché è efficace

per fare

un tamponamento temporaneo

per raccogliere le secrezioni

Per favorire il drenaggio e l'aspirazione perché si utilizza come interfaccia e quindi aiuta ad aspirare ed è utile perché fa anche una lieve azione emostatica e aiuta un pochino nelle manovre chirurgiche e tutto.

Qui siamo già posteriormente a retto, volevo completare questo aspetto qui della dissezione che vi dicevo sui gonadici, si vede bene, si vede che è ancora un po' attaccato.

che è ancora un po' attaccato

e si vede

tra la manovra del chirurgo

e la radioterapia

c'è un bel po' di appiccico

però ribadisco

la necessità di fare

questo ora

è una garanzia in più di agevolare

la manovra chirurgica successivamente

concordo pienamente

non so se gli altri

colleghi sono dello stesso avviso

ma penso di sì

Sì, anche perché di lato probabilmente ci andreste addosso in pieno.

Sì, ma c'è un po' caldo qui.

Ecco, è abbastanza ridondante, esuberante questo, come si chiama, la vena mesenterica.

Allora, come dicevamo, andiamo ora sulla lavena.

Metti di dritto.

Complimenti per la pulizia posteriore del piano perfetto, la gerota completamente integra.

Un indice oncologico importante.

Esatto, sia tecnico perché entrare nel gerota creerebbe sicuramente una difficoltà ulteriore perché aumenterebbe, sporcherebbe molto l'immagine e quindi complicherebbe, specialmente in una situazione non standard come questa qui.

A maggior ragione quando le situazioni non sono classiche bisogna ulteriormente essere accurati sull'aspetto delle mostrasi perché già è una situazione non comune, se poi si inquina ulteriormente con l'aspetto legato alla contaminazione del sangue e quindi dell'alterazione dell'immagine,

capite bene se questo non è a favore

né della bellezza dell'intervento

quanto meno della manovra chirurgica

qui siamo, diciamo, già avete visto

siamo in pratica sulla retrocavità degli epiplon

abbiamo già aperto in pratica posteriormente

ho la sensazione che anche qui in realtà

non sia classicamente una situazione normale

male ecco perché anche queste aderenze sono un po inusuali in realtà rispetto

qui come se avessero in realtà lavorato anche in quest'area qui perché questa

ripeto non mi sembra sia una condizione classica

ora non vorrei avere già forse dissegato non penso però qui ripeto non è una

situazione standard quindi avere dissegato con la col dissettore la cosa

andare poi lateralmente poi andare verso il retto

ecco mi ulteriormente verifico se siamo ben dissociati vedete siamo dalla vezia

dai vasi gonadici che dalla dall'uretere siamo ben dissociati e diciamo siamo su

Si vede bene? Sì, sì. E siamo su un territorio teoricamente non più inquinato dalla manovra chirurgica precedente. Forse ancora un pochino verso il basso dove stai lavorando ora che ancora sono un po' attaccato.

Sì, ma poco penso.

di chirurgico, non so se magari hanno spinto la dissezione sul piano ortico e hanno mobilizzato

Abbiamo abbassato il traiz, perché è strano, non è un classico aspetto.

Abbiamo abbassato il traiz, dobbiamo proseguire.

Abbiamo messo un trocar anche qui, supplementare sulla fossiliaca di sinistra.

Questo va ben mobilizzato per la manovra successiva di esteriorizzazione del viscere,

Quindi volevo ben capire qui il problema della mesenterica, perché qui siamo vicini al colon, peraltro siamo vicini molto al colon.

Potrebbe essere la sottra mesenterica, la corda che si vede là, che va sotto il pancreas.

Probabile perché è strano come si sia aperto così, perché probabilmente c'è una componente ancora che è rimasta, c'è una componente retroperitoneale che è stata attratta verso l'alto.

si intravede anche il pancreas verso l'alto

si è aperta la retrocapita

ma questo infatti è un po' strano

onestamente

ho proprio la sensazione che ci sia

stato qualcosa

precedentemente che abbia

ora condizionato

questo tipo di aspetto

vedo

sicuramente c'è una situazione

dietro, dietro, dietro, recuperiamo il tampone, mettiamo il tampone, lo mettiamo su e andiamo

avanti ora con la dissezione, lo controlleremo dopo, dietro, metti dritto, dritto, si, allora

Allora, questo è l'ordine dell'emesso.

Anche da una parte il fatto che ti sia aperto ti ha un po' favorito perché d'altro canto la distensione posteriore è buona perché si è aperto già davanti alle radici dell'emesso coro al trasverso.

Sì, però classicamente non dovrebbe essere così indietro.

come dicevo appunto

la dissezione è portata

più lateralmente possibile

quasi qua

abbiamo aperto già quasi all'altra parte

se possibile

ora volevo

lascia un po' Claudio

volevo a questo punto

a questo punto

indietro

il colon fa un giro strano

nel contesto

ecco

il colon è qui

per attenzione

è emolock

emolock

ecco allora

volevo peduncolizzare

l'aspetto dei vasi mesenterici

con l'avena

per poi favorire

l'estroflessione

in maniera più agevole del viscere

e portare allo stesso tempo fuori

tutto il pacchetto linfonodale

di pertinenza dei mesenterici

che chiaramente rappresenta una zona di drenaggio importante per i tumori anche del retto, quindi la necessità a questo punto di peduncolizzare tutto questo meso qui che è il meso satellite dei vasi mesenterici.

certo un attifizio tecnico che poi ti facilita dopo esatto per favorire

polestrofessione del viscere che sennò rischia di restare materiale linfato

linfonodale esatto all'interno dell'addome di strapparlo più che altro

certamente di strapparlo e lasciarlo dentro la cavità addominale non è penso

il massimo una cosa buona no queste erano delle clip che avevo messo proprio per

per favorire quello che avevo detto prima.

Peraltro ora le staccherò dietro.

Ha gli esiti anche di una diverticolita importante.

Il signore ha un sigma, poi vi farò vedere, abbastanza espessito,

quindi abbastanza interessato da flogosi cronica più che altro.

Dietro.

Questo lo vediamo dopo.

queste erano altre clip che avevo messo per ancorare il viscere

per ancorare il viscere alla doccia paretocolica

per evitare che cadesse sul campo operatorio

ora vado avanti a questo punto con la dissezione lateromediale

questo come vi dicevo, indietro viene il clasico

questo è di verticoli, ha un aspetto espessito del viscere

lo vedo

aspetto spessito del viscere

uscino

ecco ora facciamo la parte

questo punto mediale

laterale

la parte laterale

vediamo di trovare di fatto

una situazione in parte già preparata

dalla precedente dissezione

quindi teoricamente questa

dovrebbe essere quella più agevole

dal punto di vista tecnico

proprio perché il risultato

di un lavoro già fatto.

Tutto bene Giancarlo? Le immagini vanno bene dico?

Sì, sì, sì.

Ecco vedete questo per esempio è un segno del fatto che qui veramente è stato mobilizzato

secondo me il Sigma, questo non dovrebbe essere così aderente, in questo punto qui non dovrebbe

essere così aderente. Ecco come vedete ci colleghiamo, ci connettiamo con quello che

che abbiamo preparato poco fa

questo ci consente appunto di andare

anche rapidamente

sulla dissezione

perché è uno spazio già completamente

liberato, preparato

a conferma di quello

che avevamo precedentemente

esatto, quello che avevamo già

se puoi dire tecnici

che ogni tanto fa qualche scatto

cosa?

le immagini, ogni tanto fa qualche scatto

un problema di collegamento

nostro o vostro?

No, no, qua, qua, no, nostro, nostro, qui non è il tuo monitor, ogni tanto fa qualche scatto, la tua immagine rispetto ad altre che sono un po' fluide, si vede bene però ogni tanto fa qualche scatto.

Ecco, farò come sono abituato a fare tutta la preparazione della flessura da questa parte, non ritengo sia utile, ormai sulla scorta anche di tanti fatti,

è utile aprire necessariamente il ligamento gastrocolico e quindi andare in retrocavità che raggiungo,

come peraltro ho già raggiunto qui però incidentalmente

ora, senza necessità però di andarci dal ligamento

ma quanto dalla flessura

ed è assolutamente sufficiente garantire la mobilità

del viscere attraverso la mobilizzazione da questa parte

non c'è necessità di andare oltre

non so se sono d'accordo anche gli altri

Giancarlo lo sai tu

senti, a vedere dipende

qualcuno

però ho visto anche in altri video che si sono visti stamattina

qualcuno l'ha fatto

qualcuno altro non l'ha fatto

c'è chi l'apre davanti a pancreas

è molto heterogeneo la cosa

quello che vi dicevo

esatto

questo ha l'impressione

che abbiano lavorato

sull'omento penso

perché questo è strano

molto strano

è stato tutto molto chiaro

e complimenti

la procedura è perfetta

grazie

Giancarlo

dimmi tutto

sentivo salutare

era un'altra persona dietro di me che commentava un altro video

siamo tutti davanti

quindi sono un accanto all'altro

vedi qui è strano

il trasverso

scende così

è attaccato

questo ribadisco

non è, ho detto tante volte

ma questa non è una situazione standard

è quella della diretta

esatto

la sensazione è proprio

che abbiamo lavorato anche qui

sul lomento, vedi qui c'è Granulomi

qui penso che abbiamo lavorato sul lomento

non so

non è

una situazione classica

ecco, questo che dicevo è proprio

l'accesso alla retrocavità

questa volta ancora più

forse per manovre

pregresse

diciamo ce la siamo trovati subito aperta

però questo ci dà

chiaramente ampia mobilità

a questo punto del viscere

questo abbiamo mobilità

del viscere

manca qualcosa qui

e poi possiamo andare giù in basso

lo vede praticamente tutta mobilizzata

esatto si

in questo caso è veramente tutta mobilizzata

la rete capita è tutta aperta

è tutta abbassata

diciamo sul trasverso

indietro

vabbè io mi fermerei qui da questa parte

che penso abbiamo abbastanza margine

eventualmente anche per

ulteriormente

mobilizzazione

insomma qui indietro

forse l'ultimo pezzettino lo possiamo fare

sì questo

avvicinati

aspiratore per favore

questa era la parte che poco fa avevamo

clippato

dietro

lasciamo

tutto così in attesa poi di

capire cosa fare

ora andiamo sul retto

vedo un attimo solo ancora

andiamo sul retto

abbiamo comunque spazio

questo è già ampiamente

trasverso quindi

siamo abbastanza

mobili rispetto

Rispetto alla necessità di farlo indietro.

A ridosso della pelvi i vasi gonadici e inevitabilmente l'uretere che sarebbero stati trazionati ancora di più in questa fase che non ha un territorio in tonso, quindi questo sicuramente ci potrà aiutare ulteriormente.

Più che altro ci consente di fare, come sto facendo ora durante la dissezione, una osservazione diretta dell'uretere senza il rischio di portarlo, trazionarlo e quindi in qualche maniera di danneggiarlo anche con la corrente di coagulazione o con altri disettori.

Apriamoci un pochino qui il peritoneo per poi andare da una parte all'altra, isolare il retto con manovre classiche ormai che sappiamo tutti.

Ci portiamo dietro l'aspiratore.

La neoplasia è già evidente?

No, la neoplasia non si vede perché essendo chiaramente...

Tutta sotto.

Esatto.

Della prima, come è noto, è la seconda che corrisponde alla riflessione peritoneale,

la prima è al di sotto della riflessione peritoneale, quindi è chiaro,

nonostante endoscopicamente risalga per 3-4 cm, però non si vede.

Io penso che la vedremo ora, fra un pochino, almeno la intuiremo,

anche se ha avuto una buona regressione dopo chemio-radio, e quindi questo è il piano che seguiremo, questo posteriormente è il piano noto, nel rispetto completo della fascia dei retti,

e apriamo ora il peritoneo da una parte

dall'altra per acquisire

una mobilità del viscere

sempre utile portare più

posteriormente possibile, dal mio punto di vista

più posteriormente possibile la dissezione

perché è la parte

teoricamente più agevole

anche ancora più qui

che il piano anteriore è stato

qui trattato

dall'intervento della prova

quindi dobbiamo sfruttare al massimo

la dissezione posteriore

fino al pavimento come in pratica sto facendo è utile, sempre nel rispetto chiaramente delle fasce e i piani anatomici.

Così in pratica abbiamo creato le due ali del perito neopelvico, ora proseguiamo la dissezione da una parte e dall'altra fino a arrivare al pavimento e poi fare successivamente la sezione del viscere.

Non so se hai detto che avevamo in realtà in programma di fare uno stomaco, ma poi lo stomaco aveva in corso una polmonite

e abbiamo dovuto quindi optare per un altro intervento chirurgico.

Non è facile selezionare lo stomaco perché, come è ben noto, la patologia gastrica con accesso mininvasivo

In realtà è riservato solo a pochi casi, almeno non ci sono per ora evidenze che neoplasie avanzate convenga trattarle con tecnicamina invasiva per il rischio di contaminazione neoplastica del peritoneo durante le manovre chirurgiche.

Come un bel caso, non c'è tra i più semplici.

No, esatto, poi alla fine mi dispiaceva proporre poi una solita cosa, questa effettivamente è un pochino diversa dal solito e questo è un pochino più complicato per noi, ma forse può essere più utile per chi è lì a guardare, spero.

Quello sicuramente. Mi senti?

Io sì.

Ah, ok.

Allora andiamo lateralmente sulla dissezione laterale del viscere, da una parte che appunto faremo da una parte all'altra, chiaramente questo è un ottimo strumento, un disettore ultrasoni,

questa è peraltro l'ultima versione che ci consente di fare veramente una mostra sia accurata più che altro veloce

chi ama andare abbastanza velocemente questo strumento sicuramente da questo punto di vista è ottimo

ha i branchi più lunghi e più sottili quindi è più economico

hai fatto bene a dirlo, c'è anche questi branchi più sottili a punto di vista ergonomico con una curvatura

e quindi anche più comodo come disettore, entra per la pelvi sicuramente molto utile

che consente di entrare agevolmente dentro lo spazio pelvico.

Ecco facciamo un po' anche dall'altra parte, non conviene mai accanirsi da una parte

perché la mobilità visce risulta ridotta e non aiuta senz'altro.

prova a spostare questo

e quindi avendo

anche intanto la criticità

prevalentemente

fammi vedere meglio

la criticità chiaramente è sempre

sul ruotere di sinistra

quindi aver fatto una

buona preparazione

prima è

assolutamente una condizione

utile per

non rischiare dopo

specialmente

Da pulire il trocca, specialmente in un territorio contaminato dalla precedente chirurgia.

Puliamo un attimo la telecamera, scusate.

Pulire bene la telecamera, per favore.

È la tragedia della paroscopica, la telecamera che si sporca.

Sposta questa pinza per favore.

Qui stiamo chiaramente adeguatamente lontano da nervi pelvici.

Questo è chiaramente sinonimo di una precedente dissezione.

Sì, sì. Siamo molto laterali per portare via bene il grasso per il rettale. Ora incideremo anche il

peritoneo sulla riflessione per garantire appunto l'ulteriore mobilità e quindi una facile trazione

verso l'alto del viscere, che poi è una condizione assolutamente indispensabile

per fare questa manovra, più è mobile, più è facile trazionarlo,

il principio della laparoscopica, più è facile mettere in tensione le strutture

e quindi più agevole la dissezione.

Quindi ora preparo un altro po' qui lateralmente, poi vado sul peritoneo anteriore,

quindi sulla riflessione peritoneale

la incido

poi dovremmo essere a buon punto

penso sostanzialmente

faremo una verifica

sì perché dietro bisogna essere scesa abbastanza

sì, dietro sono abbastanza

sono quasi sul pavimento perineale

non ti sporcare

vai avanti

ecco noi dobbiamo ora incidere

questo

spazio qui

mi tira indietro un po' il trocar per favore

mi tira indietro il trocar e mi vado avanti gli occhi

Basta, basta così. Ecco, e questo faremo, porteremo via tutto il tessuto, incideremo il peritoneo pelvico, ecco qui si vede chiaramente, tira su bravo, si vede il segno della flocosi.

Tira su, tira su, tira su. Ecco qui siamo, qui siamo, siamo sul peritoneo pelvico, tira su il peritoneo pelvico così mi aiuti. Ecco, tira su, tira su. Ci ricongiungiamo con l'altra parte, dietro, per far uscire un po' di fumo.

Ok, allora andiamo avanti ancora lateralmente e posteriormente, riservandoci l'aspiratore, dispiace in realtà perché si perde un po' di bellezza laporoscopica a sporcare il campo col sangue, ma qui è inevitabile, non si possa fare diversamente.

ora spero di essere più pulito possibile ma la vedo dura perché qui siamo veramente in una

situazione diversa quindi ok comunque si riesce a vederti bene i cani di cui di scuola mente si

vedono bene sono corretti se bravo tiro sicuramente la dissezione anteriore quando completata ti

faciliterà sicuramente però vedi non è chiaramente sempre passati più che semplice la dissezione non

è seguita mediamente da quella lussazione che si ha generalmente in condizioni normali perché

resta un po inchiodato in basso perché non è ovviamente non lo svincoli solo dalla dalla

Dall'aspetto anatomico, delle strutture anatomiche non lo svincoli facilmente neanche dal coso, dalla flogosi, quindi al tessuto cicatrizzale.

Ricordiamoci che siamo su piano prostatico qui, quindi è chiaro che l'intervento è stato fatto, la manovra chirurgica è stata fatta in tale sede,

e quindi è ovvio che è qui che non avremo i riferimenti classici delle vescicole

e tutto quello che ben conosciamo, che troviamo a questo livello

dal punto di vista anatomico, ma avremo una situazione un po' diversa.

Però questo in realtà non deve minimamente compromettere la radicalità chirurgica

perché è chiaro che in uno spazio non noto si rischia talvolta di essere meno aggressivi per ragioni legate alla non chiara conoscenza delle cose a punto di vista anatomico, però bisogna mantenere indubbiamente i soliti criteri di radicalità oncologica,

Quindi nel rispetto totale dei piani anatomici, ma nel rispetto totale anche di una dissezione che tenga conto della necessità di portare via a questo livello tutto quello che è necessario asportare, senza far sconti per altre ragioni.

C'è qualcosa qui che tiene legato. C'è qualcosa ancora qui posteriormente che tiene bloccato. Aiutami con la pinza a tenere qui per favore.

C'è ancora qualcosa che tiene... no, no, me lo monta qui, sono smontato, sto schifo.

Tiene bloccato qui, c'è qualcosa ancora che non tiene mobile, che non aiuta nella mobilità.

Sì, si vede là a sinistra.

Sì, a sinistra, esatto. È questo, è questo qui.

Sì, sì, sì.

Che è necessario...

Certo, in effetti è ben evidente la sclerosi di quei tessuti che generalmente non si ha mai...

Esatto, esatto.

Ha detto bene te, una volta passata la corrente si arretra la frequenza come le ultrasuoni, si libera e la distrazione è praticamente immediata.

Esatto, invece qui si vede che resta abbastanza bloccato il viscere, nonostante a questo punto in condizioni normali dopo aver mobilizzato già posteriormente abbiamo un vantaggio reale sulla lussazione del viscere,

Mentre qui è chiaramente ancora sacrificato per le ragioni che ci siamo detti, l'allustrazione è sacrificata per questo motivo.

Qui siamo chiaramente sul pavimento, ormai, sul pavimento perineo e posteriormente siamo abbastanza, noi contiamo di fare, considerata la sede del tumore e tutto, contiamo di fare una dissezione proprio a raso sul pavimento perineale.

Certamente.

Perché ci consentirà di avere uno spazio sufficiente per essere lontani dall'anoplasia.

Ecco, questo è sicuramente l'aspetto anatomico che non è classico,

qui ci saremmo trovati le vescicole seminali,

esatto, le vescichette seminali, avremmo fatto una dissezione forse più facile

per le ragioni legate che le vescichette delimitano uno spazio anatomico

Qui la cosa importante è quello di non rischiare di lasciare qualcosa, perché magari questo è tessuto che può rappresentare un'area di diffusione dell'anoplasia, quindi essere ulteriormente radicali a questo livello senza far sconti all'anatomia, anche se sovvertita.

da pulire il trocar fuori tutto a posto da mare chiudere tu tienimi su con la

pinza il peritoneo vescicale ecco devo ulteriormente perfezionare la

dissezione a destra del malato a destra del malato e poi a sinistra si

dovremmo essere abbastanza non forse del tutto ma abbastanza liberi però si è

allungato, vedi, come si diceva prima, ora

esatto, tieni così bene per favore

tieni così bene, con la pinza aperta

con la pinza aperta, tieni bene qui

tieni bene con la pinza aperta, bravo, ecco

questo, questa è una condizione

che ora, allora fai una cosa

lascia un attimo

lascia a me, questo qui lo tengo io

cioè io cambiamo la pinza

fammi vedere bene, fammi vedere bene, lascia la pinza

allora, tu tieni questa

cambiamo la posizione delle pinze

perché entriamo in conflitto

tieni così, tieni così, e lascia un attimo

Lasciami quella. Entriamo in conflitto, quindi cambiamo posizione della pinza.

Ecco, siamo, diciamo, qui sicuramente siamo, ora ci prepariamo meglio, però siamo... Chiara,

oh chi c'è? Chiara prova poi col dito a sentire, preparatevi a fare il lavaggio poi da sotto,

lo senti il tumore ci arrivi lo senti ma dove lo senti ok lascia stare lascia ma non è che senti

la pinza, togli la pinza

la senti?

va bene, indietro

la tieni qui, ora la mobilizziamo

tieni qua su bene

qui devi sentire su bene

senti qui, andiamo un pochino più

bassi, perché se hai fatto un'esplorazione

digitale, ancora

non siamo probabilmente

non abbiamo ancora ben lussato in alto

tutto

tieni qua, seguimi le manovre

senti un po'

lo senti qui? ok indietro spinge un pochino in avanti col perineo con la

pugna spingi sul perineo col pugno col pugno col pugno metti il pugno nel

perineo e spingi facciamo una manovra di spinta sul perineo per agevolare

si ti può facilitare la mobilità sul terreno forse anche più basso di quello che si

sapeva indietro preparatevi per fare il lavaggio

spingi bene su Perineo

nonostante l'ora c'è ancora tanta gente in aula

ah si?

si si, è bella piena

prima era stra piena

prima c'erano tanti schemi

ora no

adesso attivi ne siete

in 6

prima erano 16

addirittura

l'internazionale chi c'era?

per ora nessuno

per ora nessuno

Corcione ha fatto un video

commentando in inglese ma non so per quale motivo

spingi bene Superino

ecco abbiamo la necessità ancora di

acquisire un po' di mobilità

anche per posizionare la strutturatrice

aprite

no al 45

Aurelio in questi casi cosa consigli

questo lo dico anche per le persone che magari ci stanno ascoltando

nei retti così bassi

preferisci due cariche da 45

sicuramente

Sicuramente sì, 45 è che si digestisce meglio perché essendo più piccola in una pervi specialmente dell'uomo è sicuramente più comoda da posizionare e sicuramente da prediligere rispetto a una 60 che inevitabilmente è un pochino più lunga e specialmente nell'uomo si presta male a una sua posizione adeguata.

Quindi la 45 è sicuramente più agevole.

Che carica utilizzi? Generalmente carica oro. Bene.

Ora guarda io ti metto la strutturatrice e tu dimmi se senti l'anoplasia, va bene?

Tu spingi ancora, no spingi e apri, ne ho ancora. Qui siamo proprio al ridosso del

come vedete del pavimento pelvico. Faccio una prova, metti bene, la prova con la

strutturatrice che mi consente di verificare se spingi sempre, però fra un

pochino togliere che se no ti becco il dito, guarda se lo senti, non lo senti?

la strutturatrice grazie, allora abbiamo fatto, va bene, come?

sembra pulito, allora ora tutto a posto, riposiziono la strutturatrice, faccio un lavaggio, porto

la strutturatrice più in basso ancora e poi tiriamo fuori il pezzo, quindi ora facciamo

Facciamo un lavaggio, poi riposiziono la strutturatrice, che spazio ce n'è a questo punto veramente poco.

In effetti sei molto molto basso.

Sono molto basso, spazio ce n'è poco.

Posteriormente vedo il muscolo del pavimento.

Facciamo un lavaggio, poi tireremo attraverso lo spazio che creeremo in fossilità casinista,

ampliando l'accesso del trocar per tirar fuori il pezzo operatorio, lì confezioneremo poi una ileostomia di protezione.

Quindi non faremo il taglio secondo Fanesil come si fa generalmente per un sigma perché avendo la necessità di esteriorizzare poi l'astomia utilizzeremo lo stesso taglio anatomico per evitare di fare due tagli, uno sul pube e uno per fare l'astomia anche se si fa un pochino più ampio il taglio alla fine cambia poco.

Ecco, stiamo lavando il moncone rettale, ora riposiziona a questo punto ancora più sotto la strutturatrice perché penso che sia abbastanza rischioso procedere in questo contesto qui, quindi bisogna accontentarsi perché l'aderenza del visce al tessuto può far lacerare il tessuto e potrebbe diventare poi problematico recuperare la parete rettale.

Quindi se siamo distanti dall'anoplasia, e penso che siamo abbastanza distanti, a questo punto la cosa migliore è strutturare il retto.

E' vero, quest'ultima cosa è una cosa molto...

Sì, strutturare il retto.

Sì, è successo.

Ok, questo c'è ancora un po'.

Ecco, lo porto ancora più giù, la strutturatrice, più giù che posso.

L'ho portata più giù che potevo, ora a questo punto faccio la sezione.

tolto tutto, folle di tutto, non so se ce ne vuole un'altra, ecco, forse sì, sì ci vuole un'altra, forse sì, sì ci vuole un'altra, qui siamo proprio a ridosso del pavimento, si vede, lo vedo, lo vedo, perfettamente, si vede che appartemente poi si appiattisce sul pavimento, esatto, si appiattisce sul pavimento, esatto, vieni qua Claudio,

Porta giù il cavo, se no ti sporchi per favore

Lascia pure quello

Ecco, bravo

L'Alexis ce l'abbiamo

Ok, è preciso

Ci sarà rimasto un pezzettino, penso, di meso posteriore che lo dissechiamo

Ok, indietro

L'aspiratore

Che fai?

Che fai?

Che fai?

Perché? C'hai dubbi?

Ecco, laviamo bene

C'è il tampone

Da pulire la punta

nel campo è pulito e si vede molto bene

è sotto il ponte di lato

acqua per favore

acqua

indietro Claudio

fagli vedere un attimo

ecco questa

si si tutto a posto

ok indietro

a questo punto

siamo pronti per

stroflettere

esteriorizzare

il viscere

recuperiamo il tampone

che abbiamo posizionato poco fa

indietro

e su

appunto ampliando l'incisione

del troca accessorio in fosfidica a sinistra

proteggendo la parete

con un apposito dispositivo

faremo

pinze

faremo la resezione fuori del viscere

e poi

confezioneremo la stoma

cose classiche poi l'idostomia di protezione che fare dietro indietro indietro indietro per

favore il troppo che lo sa indietro ok allora ora lo aggancio qui per recuperare e facciamo

l'incisione per basta basta basta basta per favore abbassate il letto bisturi elettrico

basta basta così abbassate solo molto un pochino aumentate un po il taglio per

favore ma ti è aumentato il taglio per favore

sì sì perché non più sposo va bene sì sì ora si vede

allora facciamo appunto incisione sfruttando l'accesso del trocar sempre

sempre non sezionando i muscoli retti, ma andando lateralmente sui muscoli larghi dell'addome,

per creare meno trauma sulla parete, per fare una dissezione più anatomica, meno traumatizzante.

Quindi sfruttiamo questo taglio.

Si vede? Spostati un po' con le braccia.

Ecco, poi il pinzanello, quindi tutte e due.

ecco, togliamo il tampone

mobilizzato completamente alla grande

tutto fuori, tutto il corpo

anche troppo

è vero

va beh

ottimo, vuol dire che era mobilizzato bene

va beh

ora facciamo la sezione

infatti ho visto che eravamo andati

troppo ridossi

curvo, ora facciamo

questo li togliamo, curvo

siamo sul trasverso pieno

in pratica come dissezione

con il forbice

spostati un po'

queste sono quelle clip che avevo messo

prima per

fissare

le appendici pipoiche

da legare

la strutturatrice del 29

siamo molto lontani

dalla neoplasia

ora apriamo il pezzo

lo vedremo

ma dovremmo essere abbastanza lontani

Giancarlo

dimmi tutto ma questo collegamento fino a che ora era previsto questo qui?

fino alle 2 penso che sia elastico perchè eravamo molto sospenti

ora non penso che ti tagliano almeno poi te lo dico se per caso vedo che non è però

al di là che poi abbiamo finito poi c'è da fare l'astomia quindi non è che ci

sia poi sotto l'anastomesi diciamo l'aspetto principale si è saurito

questa è una 29

per il retto basso

può essere

più utile

una strutturatrice più ampia

perché lo spazio

anatomico sul retto è abbastanza

ampio rispetto

al colon che è sempre

più piccolo

generalmente utilizzi 29 o vai anche sulla 31?

no no 29

massimo 29 sul retto basso

è più che sufficiente

31 è abbastanza traumatizzante per l'ano, specialmente per persone anziane fare una divaricazione con 31 è un po' eccessivo.

Repariamo un po' meglio la superficie anatomica di accoppiamento dei margini del colon e poi buttiamo dentro da legare.

leggo generalmente due volte il viscere attorno allo stelo

perché è una garanzia di tenuta

quindi evitare che si possa sciogliere il laccio

sarebbe una cosa pessima durante la manovra di sutura

sono d'accordo ma ho visto che è una cosa che fanno molti

ah lo fanno molti, bene

pensavo di essere originale invece

casomai se c'è necessità possiamo

tieni così un attimo

visto il rettico

Possiamo vedere poi se non fosse perfettamente, non intenzione, se c'è spazio ulteriormente per mobilizzarlo.

Sono stato in realtà, potevo risparmiare un pochino di più viscere, ma ho preferito portarlo via perché c'era un ematoma, preferivo portarlo via.

Chiudiamolo, non si toglie questo.

Ci cambiamo i guanti, un attimo, due secondi, riprendiamo con la procedura laparoscopica, accendere il gas, basta così perché se no si va.

poi li mettiamo in posizione, ci cambiamo i guanti

chi spara sotto?

chi va sotto?

mi cambi i guanti

l'ho aperto

l'hai aperto?

tutto a posto?

si

portalo qui

si dà un'occhiata insieme al pezzo

siamo

abbastanza lontani

circa 3-4 cm

se non di più

quindi sicuramente un territorio sicuro ora faremo vedere il pezzo c'è qualche valvole aperta

aumentato lo prendiamo per favore che si perde un po ma l'ho aumentato un po perché lo perde un po

lo perde un po lo mettete in posizione andate giù con la suturatrice per favore portate il pezzo a

far vedere si è così sta bene si vede bene mettilo inclinato perfettamente non

perfetta è all'aspetto che lo mettiamo più inclinato metro su un telino forse

su un telino non so si vede ma si vede male forse mettilo su un telino male

mettilo su un telino ma qui non si può proviamo anche a chiudere un po meglio

che in forse al contrario

aspetta che vediamo un po' meglio, questa è cagata, forse abbiamo girato male, facciamo

al contrario così, basta, forse la gonfia, un po' vedi che perde, non tocchiamolo perché

se non lo tocchiamo non si apre, vai, rientriamo, avete visto il pezzo, mettiamolo in posizione

per favore ecco si vede bene si vede bene si vede bene l'ospiratore in pinze si vede sì sì

servizio effettivamente saranno almeno 33 cm di 4 cm di distanza da maggio di distanza quindi

aspettate perché lì sei proprio lì e cioè nel senso che c'è poco spazio controlliamo chiaramente

la posizione della del viscere che non sia che non sia ruotato per fare lo mettete come prima

dai giù giù perché sennò mi vanno le anse davanti

devo anche sporcare per farlo

vediamo il visce

si perché vedi

no ma non c'è pneumo

no no si è bucato qui aspetta

cazzo adesso non gli si mette

purtroppo non abbiamo

riproviamoci

non abbiamo

abbiamo lasciato il telo a parete per chiudere

col sistema diciamo utilizzando lo stesso telo

ma non mantiene mai adeguatamente

la chiusura della parete

e quindi ci fa perdere il pneumo

però siccome dovrà durare poco

ci auguriamo il pneumo

no, non sono convinto

proviamoci

proviamo un po'

basta così

appena si tocca

vediamo se

vediamo se ora vediamo

aspetta, giro, giro

vediamo se tiene così

un attimo così

un bacacocca

no, no, lo mettiamo in basso

attrazione così

pinze, pulisci

asciugare

allora, pinze

recuperiamo il viscere

pinze

la posizione, ripeto, probabilmente forse abbiamo necessità

di mobilizzarlo un altro po'

perché sono rimasto

indietro?

sono andato un pochino alto, lo sapevo

ma c'era un ematoma

ha voluto

Vedete questo è ultraciso, uncino anche, ultraciso, ultraciso, ultraciso. Mobilizziamo un altro poco, ti tira un pochino, ma ripeto, avevamo tanto visce, c'era un nematoma, quindi dietro, dietro, dietro, e qua, e qua, giù, giù, qui su, su.

su, c'è ancora un po' di spazio probabilmente sul lomento, non è un problema mobilizzarlo,

un po', dietro, dietro, qui su, qui, vedere sotto, già meglio ma si può ancora perfezionare

ulteriore però abbiamo ancora spazio qui per mobilizzare sul colon e quindi lo possiamo

fare anche dopo ora vediamo intanto di fare questo più semplice poi allora vedrai per

pelvi per favore, va già meglio, anche se possiamo ulteriormente perfezionare, però

tanto vediamo, tira dentro la strutturatrice, metti dentro la strutturatrice, vuoi vedere

lui scusa, piano perché lo spazio è poco, devi sentire superare lo sfintere e ti devi

la 29 passa un po' più difficoltà attraverso l'ano, allora hai fatto un po' di divaricazione

Sì, siamo sul pavimento, in pratica siamo sul pavimento perineale, sul pavimento pelvico,

vai, non ci sei? Sponiti bene con la testa e spingi un pochino avanti, bravo, perfetto,

spingiti un pochino avanti, senza esagerare, spingiti un pochino avanti.

spostati dalla parte destra

vai verso la parte... ecco bravo

devi proprio centralizzarlo

centralizzalo

dai, tira fuori lo sponzone

spinge un pochino in avanti

spinge un pochino in avanti

bravo, senza spingerti

ok, vai vai, perfetto

vai vai vai

fammi prendere...

è già molto più morbido rispetto a prima

ma ripeto, possiamo perfezionarlo

ulteriormente se abbiamo necessità

ora lo vediamo ma possiamo...

non sembra

però c'è spazio

per poterlo fare

aspetta un attimo

spingi un pochino avanti Federico

se no ti si affossa

è importante avere chiaramente sotto visione

tutto per evitare di pinzettare

la vescica in questo caso

aspetta prima di schiacciare

te lo dico io

fai vedere la manastomasia

ecco sempre va tenuta sotto controllo

inevitabilmente

va e stringe fino al verde

però non schiacciare che devo controllare

stringi no, non schiacciare che devo

controllare la rotazione

questa immagine attuale conferma

l'estrema morbidezza

e flopping

esatto

ora controlliamo

considera che è anche

a testa in giù, quindi diciamo

c'è un effetto di trazione legato

anche alla posizione del malato

che abbandoneremo fra pochi secondi

però abbiamo spazio eventualmente

anche di perfezionare il tutto

se necessario c'è spazio

per perfezionare ancora la trazione

per esempio qui

basterebbe farlo senza compromettere

la vascolizzazione, comunque lo vediamo dopo

indietro scusami Claudio

indietro qui

controlliamo chiaramente per l'ultima volta

il meso

che va bene

vai su lui

vai su lui

vai

vai, si

metti dentro il trocar

che toglie la

basta? ok

indietro, portatelo un attimo

a testa in su così verifichiamo

no, lo voglio mettere

si, si, infatti, per questo

ma ora lo riportiamo in posizione normale

si, si, a testa in su

però lo zero, così vediamo come cade

indietro

qua, qua, qua, dove sono io?

indietro, fai vedere come scende giù

basta, basta

Vabbè, questo peduncolo mentale lo butta all'interno della pelvi,

visto che la pelvi si è svuotata, indietro, indietro, la pelvi si è svuotata,

mi sembra che in definitiva possa, rispetto all'aspetto morbido, indietro,

indietro del viscere a questo livello mi garantisce il fatto che è abbastanza morbido tutto,

non è intenzione questo dietro tutto posso dare un'altra siamo qui quasi sulla fessura epatica

sterilizziamo il lirio lirio distale per è chiaro che questa non è una condizione fedele lirio non

Non è una situazione in cui si può evitare l'astomia, è d'obbligo direi l'astomia per le ragioni legate sia alla sede distale dell'anoplasia

ma forse principalmente alla radioterapia che è una condizione di rischio ulteriore rispetto a una guarigione rapida dei tessuti

e quindi la pensare di lasciare l'anastomosi senza una protezione che ha indubbiamente un rischio aggiunto.

Quindi preferiamo a questo punto confezionare in questa sede un'astomia che a questo livello, a livello di distale, portate il malato su con la testa un drenaggio, un drenaggio per favore, 24, 21, anche 21, bene grazie.

grazie

basta così però

aspettate un attimo

è sfuggita l'anza

mettetelo per fuori in posizione

che mi è sfuggita l'anza

pinze, due secondi che recupero l'anza

no no basta

un pochino a testa in giù

mi è sfuggita l'anza

vedete il cieco per fuori

mi fa vedere il cieco

tiratelo un pochino a testa in giù

un attimo

mettiti qui

come si fa a mettere su l'altro è mai bisogno per forse questa sala

si ora vediamo se si fa uno

allora fammi dare qui l'ultimanza recupero recupero l'ultimanza che metti

L'ultima ansa che mi è sfuggita

E poi mettiamo il drenaggio

Nel ceco

Mi prende il ceco

Per fare cosa?

No, non mi serve

Il 20 non mi serve

Lo recuperiamo dopo

No, va bene

Giancarlo

Dimmi

Non so, ora io

Stereozevisce, non so se ho il collegamento

Ci sei sempre

Sì, dico, non so, lo sistemo dopo, lo sistemo dopo il drenaggio, ok, vado un attimo dall'altra parte, mi fate passare?

Complimenti per l'intervento comunque Aurelio, non era facile per niente, mi senti?

Sì, sì, grazie, era un po' inusuale rispetto alla norma.