S. NERI Ernia inguinale sinistra birecidiva in pregressa prostatectomia radicale per via anteriore

La dottoressa Ellen presenterà il caso clinico. Vai Ellen.

Buongiorno a tutti. Il caso di questa mattina è un'ernia inguinale sinistra birecidiva in pregressa prostatectomia radicale per via anteriore.

È un signore di 65 anni in sovrappeso, in anamnesi solo un'ipertensione arteriosa e pregressi interventi chirurgici,

una prostatectomia radicale open nel 2018, un'ernia plastica umbilicale per via anteriore e una duplice ernia alloplastica inguinale sinistra.

Facciamo vedere adesso le immagini esterne che vediamo il posizionamento del paziente

e il posizionamento dei trocker

Buongiorno, sono il dottor Laggioia da Roma

Buongiorno, scusa non ho sentito

Sono il dottor Laggioia da Roma, abbiamo sentito la presentazione

il microfono lo terrò spento perché stiamo in un ambiente abbastanza rumoroso

Ok, perfetto.

Intanto buon lavoro.

Grazie. Il caso clinico avete sentito? C'è bisogno che riprenda?

No, abbiamo sentito.

Perfetto. Adesso faccio vedere delle immagini esterne in cui si vede il posizionamento del paziente

che è con le braccia entrambe lungo il corpo, in trendelenburg non particolarmente spinto

e girato verso l'operatore che si trova al lato opposto dell'ernia.

Le pneo peritoneo lo facciamo all'ipocondo di sinistra con l'ago di Verres

e poi i trocar vengono posizionati sulla stessa linea circa due dita sopra l'ombelico.

Questo signore ha un ombelico particolarmente alto per cui sono stata un pochino più bassa

perché altrimenti gli strumenti che io mi trovo sul mio mano destra e mano sinistra

entrano in conflitto con l'arcata costale.

I trocar che noi mettiamo sono 5 mm, 10 mm e di solito utilizziamo l'ottica da 5 mm, in questo caso ho preferito utilizzare un'ottica da 10 perché mi aspetto una tap difficile per cui uno degli svantaggi dell'ottica da 5 è che diventa spesso scura appena c'è un minimo di sanguinamento e le immagini sono meno nitide

Per cui con l'ottica da 10 sicuramente si vede meglio, ma preferiamo utilizzare l'ottica da 5 perché in questa posizione qui qualche laparocere da trocar l'abbiamo avuto.

Adesso possiamo passare alle immagini interne.

In questo paziente, avendo fatto la prostatectomia radicale, abbiamo preferito mettere un catetere vescicale che normalmente non mettiamo mai nella TAP, anche nella bilaterale.

Lo mettevamo all'inizio dell'esperienza, quando magari ci mettevamo più tempo a eseguire l'intervento chirurgico, dopodiché adesso sono almeno dieci anni che non lo mettiamo più.

Allora, la nostra è una tecnica standardizzata, quindi facciamo sempre le stesse cose.

Il punto di arrivo che per l'ernia di sinistra è il punto di arrivo dell'incisione del peritoneo parietale, ma per l'ernia di destra è la partenza.

Il punto di arrivo si trova spiniliaca antero superiore, che è questa qua, un centimetro circa sopra.

Quindi facciamo un lembo abbastanza alto.

E poi cominciamo con, dal legamento umbilicale, lo scollamento del peritoneo, sfruttando il fenomeno dell'apneomodissezione.

Questo ci consente di staccare il primo punto di riferimento che sono i vasi epigastrici, sto in alto perché qui vedo che tende a staccarsi poco, questo è lo sdoppiamento della fascia trasversalis, la fascia trasversalis ha due foglietti, uno quello più esterno che siamo abituati a vedere quando si fanno le ernie per vie anteriori e uno più interno che è questo qua,

che può essere ben rappresentato come in questo caso oppure possono esserci dei piccoli fili, delle piccole strutture. In mezzo alle due foglietti decorano i vasi epigastrici, quindi se noi vogliamo vedere bene i vasi epigastrici che per noi sono uno dei punti di riferimento, tagliamo questo fogliettino e cerchiamo di visualizzare i vasi che sono qui.

Adesso lui è stato già operato, quindi adesso faremo un po' di attenzione, ha fatto una prostatectomia e ha fatto due volte l'ernia inguinale, mettendo due protesi con un plug, quindi ha due plug.

In questo caso i vasi pigastici non li vediamo benissimo, ma vediamo se riusciamo poi a vederli in una fase successiva.

Ecco, probabilmente tagliando qui si vedono meglio, ma vediamo dopo.

Quindi lateralmente vado a cercare, cioè il concetto è se io non trovo un punto di riferimento immediatamente non insisto, mi fermo un attimo e cambio strada.

Vado a cercare i vasi gonadici che è un altro dei nostri punti di riferimento e quindi bisogna stare vicini al peritoneo, accarezzandolo proprio in modo da visualizzare i vasi gonadici che dovrebbero essere qui.

qui. Bisogna fare attenzione perché sono sempre attaccati al peritoneo, per cui forse sono questi,

perché il piano di scollamento ci porta sempre molto laterale, cosa che invece bisogna stare

mediali. Proviamo ad andare anche così, così cerchiamo di vedere un pochino meglio. Ecco,

i vasi forse direi che siano qua. A questo punto tiro via un po' di fibre della fascia

trasversalis, qui è piuttosto attaccato, quindi adesso mi dirigo medialmente, medialmente vado a

cercare la parte più mediale del legamento di Cooper, mentre nella parte più laterale rimango

attaccato al peritoneo, nella parte mediale cerco di stare più vicina al muscolo, in questo caso

avendo fatto la prostata sicuramente questo non mi agevola l'importante è cercare di stare più

mediali possibili in modo ok in modo da non andare subito attaccati alla vena ecco che io

mi aspetto lì quindi cerco di fare così e cerco di fare così ecco qui sento già l'osso mi sembra

questo qui questo ecco sento già l'osso quindi per il momento mi accontento faccio un po così

Ok, benissimo. Adesso cerco di ridurre il sacco erniario. A questo punto prendo in genere un dissettore, in questo caso vado un attimo di forbici. I vasi pigastici dovrebbero essere qua, si vedono già con questi qui.

qui. Quindi cerco di stare attaccata al peritoneo più che posso. C'è un bel appiccicamento. Allora

in questo caso abbiamo approcciato un'ernia, diciamo una TAP in un prostatectomizzato,

l'abbiamo approcciata perché è una recidiva, addirittura è una birecidiva fatta per via

anteriore. Però è chiaro che se avessi avuto un'ernia primitiva monolaterale o bilaterale,

dammi la pinza punta, l'avremmo approcciata per via anteriore perché non c'è un razionale andare a lavorare in un posto dove hanno già lavorato e conviene andare per via anteriore dove invece non ci ha lavorato nessuno.

Invece trattandosi di una recidiva vale la pena prendersi qualche rischio di fare un intervento comunque difficoltoso ma sicuramente meno a rischio di rirecidiva.

Qui io non vedo dei plug, però lo sento che è qua, quindi è stato messo nell'anello interno, ma diciamo che è abbastanza interno, alle volte si vedono dei plug che proprio arrivano fino qui, quindi in questo caso non si vede molto, addirittura dovrebbe averne due.

Per cui continuiamo così, qui ci sono gli elementi, a questo punto visto che lì è molto attaccato e c'è questo plug preferisco aprirmi il peritoneo in modo da avere una visione migliore.

Se il plug affiora qui io posso, cioè io non lo tolgo, quindi io stacco una pastiglia, lascio attaccato qui una pastiglia di peritoneo in modo da lasciare il plug dov'è. Non c'è l'indicazione o meno, io non ho nessuna esperienza di asportazione di protesi.

Ecco, quindi il malato viene per la recidiva per cui noi dobbiamo riparare quella. Qui vicino mi sa che ci sia il dottore deferente perché mi sembra già di vederlo qui, per cui cerco di staccarmi in questo modo.

E' aperta anche la chat se qualcuno vuole farle delle domande, chiaramente siamo qua, a questo punto faccio così, allora adesso abbiamo il nostro dottore deferente qua, il sacco erniario che è questo, che è praticamente quasi un inguino scrotale perché vedete che va molto dentro,

Per cui adesso vedo dove sono i vasi perché se io qui ho già isolato i vasi, voglio solo essere sicura perché qui francamente, e sono questi mi sa, adesso controlliamo bene, io posso tagliare il sacco erniario perché comunque facciamo quello che si fa per via anteriore per le ernie inguinoscrutali.

I vasi mi sembrano questi, siete d'accordo ragazzi? Ecco, perfetto. A questo punto io ho il mio plug qui, ho il dotto deferente, ho i vasi gonadici là in fondo, quindi io taglio il mio sacco. Dopo mi arrangerò poi con la chiusura del peritoneo.

È molto chiaro, vediamo molto bene. Complimenti intanto.

Grazie, sono contenta che le immagini vi arrivino anche

ecco qua, allora a questo punto

io ho risolto il problema dell'ernia

e mi rimane il problema più difficile secondo me

perché avendo fatto una prostatectomia radicale

io devo andare a posizionare

il lembo, quindi a staccare il grasso attaccato alla vena

e lì posso trovare della sclerosi

i punti di riferimento mi servono per sapere sempre dove sono i vasi liaci

in particolare la vena

Perché se noi analizziamo la cosa scolasticamente, noi abbiamo il dotto deferente che è qua, l'anatomia è anche un po' alterata dalla recidiva, il dotto deferente che è qui, i vasi gonadici che sono qui, quindi teoricamente questo sarebbe il triangolo del disastro, ma in realtà il problema sull'avena la si ha quando entrano all'erificio crurale, perché è qui che noi dobbiamo andare a staccare questo grasso che è attaccato lì.

quindi a questo punto

mi dai la pinza a punta di nuovo

questi sono i vasi pigastici

questi qui

però il deferente l'ho perso di vista

mi sembrava questo qui

e allora è questo qui

qui sono i vasi

il deferente mi sembra questo

vedi questi sono ancora i vasi

dammi che però vado giù di lì

o che questo qui

che va giù così, vedi qua

il doto deferente è molto importante

importante perché la veniliaca è sempre mediale al dotto deferente, per cui come punto di riferimento

quello mi serve perché, ecco, qui stacco ancora questo peritoneo dai vasi pigastrici, l'hai visto?

Va bene, adesso aspetta che torno a mettermi così, che dice che è questo qui, che questi sono i vasi

pigastrici che finiscono qua, i vasi iliaci sono qui, quindi adesso vado di così, potremmo anche

Questo è il deferente, per cui se io sto qui, mi tiro perché qui c'è un lembo, è un lembo che mi sono tenuta un po' lì, ok, vado di così, ecco, questo è il legamento umbilicale e questo è il dotto deferente, adesso lo vediamo bene, qua, quindi io devo cercare il piano di scollamento fra il grasso del legamento umbilicale e il grasso prevescicale dalla vena iliaca.

dentro lì andiamo cauti mi dai un attimo le forbici che preferisco allora faccio appena appena questo

pezzo e vado un pochino più giù qua qui e qui essendo un'ernia obliquo esterna per fortuna non

ho bisogno di scollare il lembo qui la vescica diciamo fino a scoprire la regione otturatoria

Perché comunque potrebbe essere difficoltoso in questo caso, perché essendo l'ernia diretta occorre andare giù, coprire bene anche l'orificio otturatorio in modo da rendere meno rischioso il rischio della recidiva.

Qui è duro, a questo punto io faccio così, questo è il legamento umbilicale, mi metto così e piano piano taglio questo grasso qua.

A questo punto questo grasso, normalmente per chi fa tap, c'è un piano di scollamento fra questo grasso e il dotto deferente e la veniliaca.

In questo caso qua è molto difficoltoso per cui cerco di stare un pochino, insomma di trazionare ma non trazionare eccessivamente in modo da non finire troppo addosso alla veniliaca, quindi vado di qua, io ho il cooper lì, i vasi epigastici qua, ho il deferente lì per cui direi che come punti di riferimento ci siamo, cioè non vado a lavorare là addosso, ecco questo voglio dire.

Ok, qui andiamo pian pianino perché qui c'è la vescica, ok, qui faccio così, vado cautamente, qui normalmente quando i pazienti non fanno interventi queste manovre si scolla tutto molto agevolmente, in questo caso qua ovviamente è tutto un po' attaccato perché per colpa del, questo mi dai, lo facciamo fuori, questo qui che è il legamento umbilicale, mi dai la bipolare, ciao, buongiorno.

ecco il legamento umbilicale non sempre viene tagliato perché spesso si riesce a scollare

addirittura spesso non lo vediamo neanche in questo caso qua preferisco far così ok

aspetta che mi avvicino più il pedale perché lì ecco poi utilizzando la monopolare occorre sempre

pensare che sotto ci sono c'è l'intestino quindi bisogna fare attenzione anche a questa parte qui

In particolare qui che mi è venuto, a causa di questa sclerosi, un lembo molto piccolo, molto breve. La veniliaca è sicuramente lì. Ripeto, questa parte normalmente facendo così si scolla.

Qui è un grasso un pochino duro dovuto agli interventi precedenti, per cui vado così, ok? Allora, qui siamo, questa è sicuramente la vescica, questa qui, questo è l'osso, un po' calloso perché c'è, però questa qui è la sinfisi, secondo me, guardiamo, eh, siete d'accordo ragazzi?

Questa è la sinfisi, qui c'è il Cooper, mi dai la bipolare un secondo, arrivo, ok, allora dal momento, adesso dopo facciamo una riflessione, uso la bipolare perché dal momento che fissiamo la protesi con la colla non è necessario scoprire proprio bene il legamento di Cooper,

perché in questi casi che passa sopra il legamento di Cooper c'è la corona mortis, che non sempre è uguale, possono essere anche delle piccole venule, delle arterie grosse, per cui questo è il legamento di Cooper, qui è un pochino più tenera la cosa, per cui mi sento che posso fare così.

Scusi, sì non sto molto attaccato qua per i motivi che dicevamo, perché ci possono essere dei vasi, è chiaro che qui avendo fatto la prostata è tutto molto calloso, normalmente qui si vedono i vasi prepubici, insomma si vede un'anatomia un pochino più, aspetta che metto un po' più avanti questo trocar, perché ecco comunque, questo qua è il Cooper, è tutto calloso per colpa della prostatectomia, ma è questo qui, dammi le forbici.

Se avesse fatto la sola radioterapia come si sarebbe presentato il campo? Ancora più inagibile o più o meno simile?

sinceramente

io ci avrei provato lo stesso

essendo una birecidiva

però non mi è mai capitato

quindi non lo so qua gli effetti

cioè i prostatectomizzati

che ho operato sono stati tutti

fatti o per via open

o per via robotica

che quella lì è la più terribile perché usa

gli stessi accessi che si usano per la TAP

non ho mai operato un paziente

che ha fatto solo radioterapia per il tumore

della prostata quindi non

non ho idea di come possano essere, però se è una recidiva secondo me può valere la pena,

poi se uno vede che è molto indaginoso ciò non toglie che possa chiudere e andare per via anteriore.

Però sì, ci vuole molta esperienza, adesso noi siamo un centro che facciamo TAP dal 2003,

Mi fai vedere la garzina? Io ho voluto presentare questo caso perché secondo me era interessante in quanto una birecidiva, quindi approcciarla per via anteriore sarebbe stato complicato e con prostatectomia era interessante come caso, ma è ovvio che chi deve approcciare questa chirurgia deve cominciare con dei casi più semplici,

insomma, perché magari facendo anche delle recidive per via anteriore, se proprio uno ha difficoltà, ecco, perché poi la prima cosa è sempre quella di non mettere a repentaglio la vita del paziente, ecco.

Ecco, allora andiamo un attimino, allora qua se andiamo a vedere, io penso che questo sia l'osso che è calloso, quindi questa è la sinfisi, qui c'è il legamento di Cooper e ci sta perché qui ci sono i vasi epigastici che finiscono nei vasi liaci, quindi la vena è qua sotto.

Per cui io qui posso fare ancora un pochino così, ma non andrei poi giù più di tanto, perché faccio solo un attimino così, giusto per appoggiare bene la protesi qua.

Prova a darmi le forbici, perché poi questo può anche darsi che, perché avendo gli urologi fanno l'infodennectomia anche dei vasi otturatori, per cui qua sicuramente ci hanno lavorato, ecco, per cui secondo me questo è il legamento di Cooper.

Mi dai la bipolare? Per cui io mi accontenterei così, ci accontenterei insomma, e comunque il piano, i punti di riferimento ci sono, ecco, ok, andiamo qua, ok, adesso lasciamo un attimo lì e andiamo.

Certo, allora abbiamo qui c'è il dotto deferente, questo qua, questo lo vedete, questo dotto deferente, vasi epigastrici che sono questi, non si vedono benissimo perché non sono riuscita a tagliare il foglietto che volevo perché qui è sclerotico, sentite com'è, è sclerotico qua quindi però i vasi sono sicuramente questi che vanno nei vasi liaci che sono lì.

e qui ci sono i vasi gonadici

che sono qua in mezzo, sono questi

qua sotto

c'è la sinfisi pubica

io sento qui l'osso, però ripeto

c'è del callo per colpa dell'intervento

che ha fatto, ecco qua si vede già meglio

e quindi io penso

che il legamento di Cooper sia questo qui

qui c'è tenero perché è la regione

crurale e qui invece è duro

perché c'è il legamento

di Cooper

ecco qua, questo è duro sicuramente

qui c'è l'osso

che è tutto coperto

posizionando la colla

esatto

lo userai soltanto come repere

non come punto d'appoggio

fisico

sicuramente se dovessi mettere delle clip qua

sarei in difficoltà perché qua sotto

magari questa potrebbe essere la corona mortis

ecco non si vede bene

quindi insomma

sarebbe sicuramente più indaginoso

adesso finiamo

il nostro lembo

in modo da farci stare

la nostra protesi

che protesi metterai?

allora io metto un ultra pro

che è una protesi semi assorbibile

devo solo decidere le dimensioni

perché noi abbiamo due dimensioni

una è la 10x15

però questo mi sembra un buco abbastanza grande

inoltre è una recidiva

quindi metterei una 12

e proverei a lasciare 15

di larghezza

perché altrimenti poi se per caso

dovesse essere troppo larga

si può rifilare

si può mettere anche 14

per 12 ecco però la farei

un tantino più alta perché questo

è un difetto abbastanza grande

questo è il legamento inguinale

è un difetto abbastanza

grande ed è una recidiva

b-recidiva quindi il rischio

della recidiva anche per via la paroscopica

sicuramente è superiore

rispetto a un'ernia primitiva

Qui ho rotto il peritoneo, quindi aspetta che faccio così, poi mi giro, ok, faccio così, ok, qui e qui. Ecco, adesso vado un pochino avanti qua, ancora, no, non si è mica rotto.

Ecco, a questo punto mi rimane ancora questo pezzo, io devo cercare sempre il dotto deferente che è questo qua, quindi se io vado qui non va bene, adesso si vede molto meglio il triangolo del cosiddetto disastro, come? È un brutto nome, lo so, è un brutto nome, infatti sembra che porta anche un po' sfortunato, beh, come del resto anche poi la Corona Mortis, anche quella lì non è il massimo come nome.

Ok, ecco, dammi la bipolare che faccio quel pezzo qua. Ah sì, sì, prendo la garza, la metto qui,

poi avevo quel pezzo qua. Era qua sotto che sanguinava un po'. Ok, io direi di fermarmi

qua, poi vediamo quando mettiamo la protesi, forse qui ancora un pochino, perché mi sembra che qua il

lembo sia... Adesso qui ci sono dei buchi, poi vediamo come gestirli dopo per quello che riguarda

la chiusura

se mi dai di nuovo le forze

nella tua storia

professionale hai utilizzato

e ovviamente adesso hai preferito

la colla

con quali ti sei trovata meglio

o comunque con quali

consiglieresti di andare

o mettiamo conto nel caso in cui non ci fosse

la possibilità di avere la colla

cosa consiglieresti?

Noi abbiamo cominciato

utilizzando le endoernia

che non le fanno più, che sono delle graffette

che secondo me erano molto utili

perché erano sicuramente

meno invasive

delle protac o delle

capsule per fare dei nomi perché

tanto comunque tutti

ecco esatto e facevamo

praticamente mettevamo

l'apotesi di polipropilene

e mettevamo delle clip

sul cooper, qua due

poi qualche clip qua medialmente

e uno o due lateralmente

ai vasi pigastici e basta perché questa zona qua ovviamente non si possono applicare clip perché

qui ci sono i nervi, qui ci sono i vasi, i vasi gonadici, qua ci sono i vasi liaci e qui ci sono

i nervi, quindi potremmo esporre il paziente a un rischio di dolore cronico, oltre che dolore

acuto post-operatorio. Poi quando abbiamo iniziato ad utilizzare la colla invece ci dà più sicurezza

perché si può fissare la la protesi anche in questa anche in questa zona le volte che anche

quando facciamo i laparoceli per esempio sovrapubici che mettiamo delle protesi che

vengono che sono quelle che diciamo siccome magari non si riesce a coprire quindi mettiamo

una protesi di quelle che vanno anche a contatto con le ansie intestinali fissiamo sul cooper con

delle graffette metalliche in questo caso noi utilizziamo le spirali perché ci danno più

più sicurezza e del dolore postoperatorio cronico insomma non ne abbiamo avuto è chiaro che fissare

con la colla è meglio perché piantare delle graffette sul legamento di cooper le endoernia

erano l'ideale perché aveva bisogno di fissare secondo me la protesi qui al cooper anche nelle

dirette molto grosse per avere un po più di sicurezza erano erano gli ideali perché a

aggraffettavi la protesi al legamento ed era praticamente quasi impossibile prendere l'osso,

però purtroppo non le fanno più quelle lì.

E poi abbiamo sempre usato.

E' il rimpianto di tutti quelli che facevano l'ernia inguenare alla paroscopica.

Sì, perché se uno ha bisogno di mettere una clip per un qualche motivo,

deve fidarsi adesso dei mezzi che secondo me sono più penetranti,

più invasivi, quindi più a rischio.

E comunque non utilizzereste un mezzo riassorbibile anche sul Cooper?

No, perché io li ho provati tutti i mezzi riassorbibili e non ci sono piaciuti per la tipologia, cioè l'ideale, quello che fissa bene la protesi, se passiamo di mezzo di fissaggio, a parte le graffette che possono fissare molto bene, ma le altre sono le spirali, quelle che secondo noi fissano, danno più sicurezza.

E le spirali, io ho provato anche quelle riassorbibili, ma anche quelle lì non hanno, perché il problema è la protesi, agganciare la protesi e agganciare bene sul tessuto.

Quelle riassorbibili sono fatte in un modo a spirale, non a spirale, a vite, che a noi non danno sicurezza, diciamo così.

Questa è la nostra esperienza, poi vengono utilizzate tantissimo, perché io non metterei mai una di quelle clip lì sul Cooper, anche per come sono fatte, rischiano anche di scivolare, di non tenere bene, però magari è la mia esperienza che è limitata, ecco, voglio dire, magari c'è qualcuno che mi può smentire all'istante.

ma magari meglio un punto

allora a quel punto

ma non è facile

mettere un punto sul Cooper

non è mica una cosa facile

però sicuramente sì meglio un punto

allora qui

quelli che possono dare

la sensazione al paziente di avere ancora

l'ernia e inoltre

chissà magari venendo dal grasso

qui di questa zona

può anche essere che favoriscono

le recidive perché poi comunque tendono a crescere. Fammi vedere qua la garzina ce l'ho da qualche

parte sì qui ok direi che siamo a posto allora io penso che possiamo provare a fare la protesi

poi al limite qua il lembo superiore hai ragione ok facciamo ancora un po così qui qui ecco dammi

la pinza a punta adesso Cesare ti do la garzina così non ce la dimentichiamo aspetta che l'ho

l'ho tenuta qua senza volere

tieni

dammi la pinza a punta

facciamo il lembo superiore

noi facendo un lembo molto alto

quello inferiore

a parte qua mi è venuto

basso

per il discorso della sclerosi

qui c'è poco da fare

si fa appena un pochino così

e abbiamo già fatto

forse conviene fare così

ecco

ok poi vediamo dopo

come la a posto allora possiamo avere le immagini esterne vengo vengo lì cosa dici vengo lì andiamo

la ha perfetto molto bene bravissimi cambio i guanti mi dai un paio di guanti per piacere che

li vedo tutti dei tieni si è da solo giro appena ho i guanti ok scusate da su mi giro così sì una

15, 15, no no lo stampino ci vuole, sì sì, se me lo dai così lo faccio vedere, 14, 12, così faccio vedere, mi metto così, ecco, così, io sto così e secondo me così si vede.

Sì vediamo bene, parlaci un po' di questa rete.

Ecco, allora, questa è l'Ultra Pro Advance, è una protesi semi-assorbibile, quindi in 120 giorni si riduce della metà, cioè le maglie diventano un pochino più larghe, ed è una protesi leggera, quindi la parte di polipropilene è light, per cui questo fa meno effetto pacchetto, meno effetto sclerotico del polipropilene standard.

Ha la giusta rigidità perché comunque quando io poi la piegherò, che la metterò dentro, non c'è bisogno di arrotolarla, passa bene e poi si apre abbastanza agevolmente.

Ovviamente questo è uno stampino che noi abbiamo 10x15 e 14x12 che viene sterilizzato perché una volta che abbiamo stabilito la dimensione della protesi è la strumentista o lo strumentista, perché in questo caso è Cesare, che sulla sagoma fa la protesi così mentre noi finiamo gli scollamenti, lui prepara la protesi e dopo così siamo già pronti.

Allora in questo caso io l'appoggio qua e terrò un pochino più la lunga, perché in questo caso la farò 15, questa è una 15x15, la terrò un pochino più lunga sulla parte laterale che va sui vasi, perché c'è un buco piuttosto grande, quindi farò così.

abbiamo la matita termografica faccio così poi continuo poi smusserò gli angoli dopo e faccio

così e poi continuo così e smusserò gli angoli dopo ecco si vede poco ma dov'era qui questo

ho fatto proprio sul blu è venuto quindi poi smusso gli angoli che sono quelli che danno

sempre fastidio ecco ok e qui metto la parte questa che va sui vasi e smusso anche qua un

pochino l'angolo questa è la parte che va sul cooper e tolgo anche qui l'angolo così e così

ok quindi questa è la nostra protesi ecco questa è la nostra protesi questa è la parte che va sul

cooper questo sui vasi quindi immaginando il paziente adesso ve lo farò vedere così di fronte

la girerò così comunque te la do lasciamo le immagini esterne e se puoi avvicinarti un pochino

Faccio il giro, ok, però dovresti venire da questa parte di qua, beh fa lo stesso, comunque, beh fa lo stesso, comunque di ogni modo in sostanza questa, ve la faccio vedere così, immaginiamo che io sia il video e io sia il video della mia tap, la devo mettere a sinistra, quindi la devo infilare praticamente da là, quindi la devo mettere così.

ecco, in pratica

ok? perché

devo mettere

ci riesci

per farci capire come la introduci

vabbè è una 10-15 quindi alla fine

entra bene

è una 10-12

però entra bene

15-12

è una 15-12 ma è una rete morbida

io faccio così, ma l'importante è l'orientamento

c'è anche

allora io adesso sono così

Così so che la parte che va sui vasi è di là, perché l'ernia è sinistra e qui, e quindi quella che va sui vasi è là e il cuper è mediale qua, quindi mi tengo la protesi così.

La piego.

Con novellino facevamo un ritaglio per farla passare sotto il funicolo ed era un incubo.

Ma le abbiamo fatte qualcuna anche noi di fenestrate, però per esempio in questo caso, perché ci sono delle ernie inguinoscrotali in cui il funicolo, tutti gli elementi si staccano proprio durante la dissezione.

Ci sono delle ernie come questa, per esempio, che è tutto attaccato, quindi passare dietro qui al deferente, ai vasi, sicuramente è più indaginoso. È per quello che noi abbiamo smesso di fare la protesi fenestrata, perché non in tutti i casi il funicolo si isola così bene.

Per cui volendo essere sempre delicati sugli elementi, perché poi le critiche che venivano fatte alla chirurgia laparoscopica erano proprio quelle che magari si era più aggressivi sugli elementi, la protesi attaccata agli elementi, insomma erano queste le critiche che venivano mosse all'inizio di questa chirurgia.

ecco ok la protesi ci sta molto bene provo a vedere se riesco a tirarla un

pochino di qua ecco qui ecco qui va molto bene faccio un po così appena ok

l'unica cosa è qua vedi però qua adesso faccio un po poi adesso la comincio a

fissarla e quindi magari riesco anche ecco che magari si mette un pochino più

attaccata qua ecco dammi pure la colla intanto che

comincio a fissarla ok ecco qua ed esattamente l'hai fissata sul cuber esatto esatto questo

lo spray per posizionare la colla con il sistema spray poi quando è arrivato a distanza di anni

ormai c'eravamo abituati con le toccature così e quindi dopo non abbiamo più sentito l'esigenza

di utilizzare lo spray

anche perché dopo si posiziona

tutto sopra alla protesi

in modo un po' superficiale

e quindi dopo non c'è più piaciuto

sembra quasi che

non passa le maglie

bravo, bravo, esatto

proprio così

perché ci sembrava idealmente che potesse essere più comodo

poter sfruttare

questo prodotto anziché fare

quello che sto facendo adesso

ok, direi che la protesi è fissata bene

faccio così

così, voglio solo guardare qui che non si tiri su, mi dai un attimo le forbici, vedi qua, devo fare un

pochino qua, bisogna sempre controllare che la protesi non si sollevi mentre si chiude il lembo,

perché questo può esporre al rischio della recidiva, ok, qua, così, questo è colla, questo è peritoneo,

Quindi faccio così, poi dopo metteremo dei punti separati, quindi tienili pronti Cesare, facciamo poi presto, ecco qui è a posto, direi che possiamo chiudere, oddio, mamma mia, ecco se per favore possiamo, mi pulisci la pinza qua, abbassiamo la pressione a 8 per agevolare, dammi prima la pinza d'anelli che guardo la situazione qua,

allora sicuramente così ok così così questo lo porto su così vedi qua che e quindi questo lo

metto faccio così ok dammi protesi preformate quelle già in 3d definiamole che ne pensi o di

quelle altre protesi che hanno quel sistema di aggancio sul versante peritoneale allora

Allora, quelle autofissanti sì, le abbiamo provate, non ci sono comode, quelle 3D invece sono molto interessanti, però non le abbiamo ancora provate, è uno di quei progetti che avevamo che poi è rimasto un po' lì, perché teoricamente uno potrebbe pensare anche di non fissarla, la protesi 3D, questa è l'idea che mi sono fatta io, poi adesso ci sono dei materiali light.

La seconda domanda era quella, era orientata su entrambe le protesi, sulla possibilità che non vengano fissate con ulteriori sistemi.

Sì, sì, sono d'accordo, quello è un progetto che avevamo e che adesso in qualche modo cercheremo di portare avanti perché è una cosa molto interessante quella lì.

Ovviamente parlando anche di costi, il sistema che usate voi ha un costo nettamente inferiore, mi pare che sia circa un terzo rispetto alle altre e mi pare che comportandovi così bene con questo sistema la ricerca è anche relativa insomma.

Sì, ecco, c'è anche quel discorso lì che uno cambia la propria tecnica, cerca altre cose quando non è soddisfatto o ha delle problematiche, ecco, diciamo così, è anche vero.

Però devo dire che la protesi 3D mi aveva affascinato, ecco, però poi la dovevamo provare, poi il Covid, le saloperatorie, insomma, problemi che comunque avete avuto tutti, ecco, capito?

quindi è un progetto che è rimasto lì, anche perché noi poi siamo monotematici, noi tendiamo ad utilizzare le stesse protesi.

In questo credo che sia fondamentale anche perché si tende a rendere omogeneo per tutti quanti il sistema di ritaglio, applicazione e anche per gli infermieri stessi, il personale è preparato per essere tutti uguali.

Sì, ma infatti poi la raccolta dei dati, voglio dire i controlli, almeno togliamo una variabile. Mi dai una cosa? Se mi dai un hapsolo che intanto la metto qui. Anche perché altrimenti ci sono talmente tante opportunità adesso che uno rischia veramente di utilizzare una protesi per ogni paziente.

Ecco perché ce ne sono talmente tante. Allora questo andiamo giù di qua o se no faccio così e quello lì lo chiudo dopo. Faccio così e questo lo chiudo dopo. Sì dai preparare un altro Cesare. Perfetto bravo Cesare.

devo dire che ormai

abbiamo un'equip anche infermieristica

che sono tanti anni

che lavoriamo insieme che ormai

scusa è dovuto

adesso poi questa qui

quando poi si sgonfia

chiaramente si appiana

dammi l'absolo

ecco dammi da togliere l'ago per favore

poi se mi dai quell'altro

lì, perfetto

me ne sono fatta preparare una per chiudere il peritoneo

La chiusura del peritoneo è molto importante, scusa Cesare, chiaramente insomma vediamo se qua riusciamo, facciamo così, aspetta, che prendo dentro anche questo qua, quindi qui forse non c'è neanche bisogno di mettere dei punti perché questo qui è il peritoneo che ho lesionato prima.

qui c'è un buchino così anche solo il caviglio lo stesso e poi ci metto anche questo qua aspetta che

faccio così e ci metto questo questo ok direi che il peritoneo si è chiuso andiamo a vedere

qui sì anche qua è chiuso qui a posto tieni ecco fatto quella zona di idrazione la sotto

del peritoneo con il sigma sembrerebbe la lasci stare no più laterale guardiamo guardiamo sì

perché qua sono aderenze che c'erano anche precedentemente che non ho tolto o dio questo

va sotto la esatto questo va sotto l'ape però e queste sono aderenze che c'erano già da prima

secondo me si appoggia così perché sono molto lunghe e qua adesso guardiamo un attimo qui faccio

così, arrivo, fammi vedere là

qua per esempio non mi sembra

di uscire, qui non esco

qui non esco, capito

quindi secondo me non vale la pena

scollare qui, lasciamo come era

prima, tanto il sigma va sotto lì

e secondo me

questo non è un vero buco, ecco

allora dalla chat chiedono

se abbiamo esperienza in TEP, la risposta

è no, in realtà noi

volevamo cominciare con la TEP

perché io sono andata

tanti anni fa nel 2000

Mila da Duluc

a Bordeaux e lui faceva tutte TEP

tutti i tipi di ernia le faceva così

per cui ci aveva affascinato questa

tecnica ma noi a quell'epoca

cominciavamo la chirurgia del colon quindi

avevamo già esperienza un pochino

comunque di chirurgia avanzata e

la TEP ci sembrava troppo difficile

e quindi la TAP invece con i

markers così insomma ci sembrava più

semplice e poi non l'abbiamo più abbandonata

perché siamo comunque contenti

dei risultati

rispondo un attimo alla chat

chiedo scusa perché arrivano

ci sono alcuni chirurghi che non fissano

a noi

dà più sicurezza il fissaggio

perché questa non è

dicevamo prima della protesi 3D

è una protesi che magari si adatta

un pochino di più

alla parete addominale

e quindi può essere che stia ferma durante le manovre

mentre uno chiude il peritoneo

altri tipi di protesi un pochino più morbide

Come per esempio questa, il rischio è quello che si sposizioni mentre si chiude il peritoneo, per cui noi siamo convinti che sia giusto fissarla.

Ti chiedo scusa, ti ho interrotto.

Devo farvi complimenti, vi aspettiamo per dopo.

Grazie, ci collegheremo più tardi, faremo una calcolosi con le cistocolle docica e vediamo, ci vediamo dopo.

Va bene, a dopo.

Ciao, arrivederci.