LUIGI BOCCIA RESEZIONE DI SIGMAVLS PER STENOSI DEL SIGMA SU MALATTIA DIVERTICOLARE

Buonasera, noi non vediamo nulla, sentiamo, ma non ho schermo, se mi date un attimo di pazienza vado di là e chiedere cosa succede, perché non vedo, ecco adesso vedo la presentazione del Sigma, vedo la cronoscopica.

Ok, ci presentate il caso per favore?

Chi è che parla?

Piero Mabberti da Roma.

Ah ciao, sono Luigi Boccia.

Piacere.

Piacere. Allora il caso lo presenta la dottoressa Cavallari Sara, è un caso di un'astenosi diverticolare, adesso presenta il caso.

Un po' di Trendelenburg ancora.

Buon pomeriggio a tutti, vi presento il caso.

Questa è una signora di 71 anni, affetta di ipertensione arteriosa, artrite reumatoide in terapia cortisonica ed è stata colecistoconizzata nel 2012.

Ha un BMI di 30.5.

Lei dal 2012 ha avuto più episodi di diverticolite acuta, ha fatto più cicli di terapia con rifaximina e salaglina che però sono risultati non efficaci.

Infatti ha avuto più episodi di riacutizzazione della sintomatologia e recentemente questi sintomi sono peggiorati, soprattutto alterazioni dell'albo in senso stitico.

Quindi ha eseguito una colonoscopia che ha dimostrato un sigmo amartattamente tortuoso e rigido difficilmente rettificabile e transitabile per la presenza di tratto stereotico. Ha eseguito un attacco addome che conferma una fitta di verticolosi del sigmo.

Le linee guida che trattano della terapia della malattia di verticolare sono un po' cambiate fino ad arrivare a valutare caso per caso.

Infatti bisogna tenere in considerazione tanti fattori per trovare quella che è la terapia migliore assolutamente tagliata sul paziente prendendo in considerazione più elementi.

Il sangue qua sotto, sai che cosa è dovuto?

Alza un po' l'ottica, Franco, per favore.

Perfetto, l'approccio mini-invasivo quando?

Quando la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta

e la percentuale di conversione inferiore è del 10%.

Perché? Perché si riducono le perdite di sangue, il dolore post-operatorio,

si ha una dimissione precoce e un miglior risultato cosmetico.

E questo è il posizionamento dei troccar.

Lascia la parola al dottor Boccia.

Scusa mi dici il tuo nome? Mi sono dimenticato. Piero Maberti. Piero, io Luigi. Piacere. Allora niente è una signora molto fragile ovviamente questa fa una terapia come vedi tessuti molto molto delicati, fa una terapia, tra l'altro soffre di artrite omatoide quindi ha fatto cortisonio terapia.

Abbiamo condiviso con il reumatologo la scelta dell'intervento perché questo era legato a una sintomatologia importante.

Il nostro obiettivo è quello di fare una resezione del sigma dove c'è la stenosi risparmiando quella che è l'emoroidaria superiore.

e la colica sinistra

quindi

dammi il crochet

se si può dare

la lateralità

se mi può dare ancora un po'

Piero c'è ancora tanta gente a Roma?

Sì, sì, sì, assolutamente

non mi toccare

saranno un migliaio nella sala principale

all'auditorio

e poi qui abbiamo una sletta a parte

non so se sai come siamo allocati

ognuno ha il suo monitor

saranno 15-18 interventi in diretta

che vengono seguiti in tutta Italia

e anche all'estate

più lungo streaming ovviamente

si si ho visto che

il palazzino è sempre un bellissimo evento

perché è un modo di confronto

tutto

mi puoi prendere adesso qua per favore

prendi un appendice biblioica

delicatamente perché

saluti da parte del professore

ringraziandovi per questo contributo

ah si

comunque

Dunque oggi abbiamo fatto un altro caso di malattia di verticolare dove c'era una fistola entero-rescica

che ovviamente abbiamo dovuto fare la resezione del sigma ma anche la mia pezzolina.

Tu dove lavori Piero? A Roma città?

No, no, sono in scuola di Tivoli.

Scusami, Tivoli?

Sono in provincia.

È talmente fragile che dobbiamo andare veramente molto piano, quindi terapia anti... potete mettere la colonna un po' più giù?

Lo scopo è quello di conservare l'emorroidaria superiore, è legato soprattutto a un minor leak e quindi cose che in letteratura ormai sono ampiamente descritte che ci danno una sicurezza in termini di anastomosi e di tenuta.

Quindi è molto importante, adesso solleva, prendi un po' più giù, semmai lo prende la sala, se c'è, prendi proprio l'aggiunzione sigma retto.

Anche se questo non è il caso, ma com'è il vostro approccio riguardo a microperforazioni?

Cioè dopo quanti attacchi di eventi del genere è consigliabile la chirurgia, appunto una tailored, oppure due o tre attacchi di nuovo di micoperforazione parla?

Sì, guarda, noi questo caso è stato veramente un po' tirato, nel senso che è un caso per la sintomatologia, il gas enterologo e tutto abbiamo deciso di fare.

Però il nostro atteggiamento è ovviamente quasi sempre conservativo e infatti al congresso della SIG nelle linee guida abbiamo descritto un po' quali sono i timing e in una survey che abbiamo fatto,

Ecco, non tirare troppo. È una survey che abbiamo fatto, ovviamente abbiamo appunto evidenziato che tante persone, il loro atteggiamento è completamente diverso, non trovi mai qualcosa che ti aiuta ad avere un comportamento unanime.

Comunque il nostro atteggiamento è questo, lì dove parliamo di un'ince isintomatica abbiamo anche in alcuni casi fatto un lavaggio, un drenaggio, lì dove una sintomatologia gradante ci ha dato anche ragione e abbiamo conservato tanti colon.

C'è però, c'è qualcosa che non va questo, dovete cambiare la pinza, non va, vedete che c'è, fa reazione, ci vuole un'altra pinza, vai.

E quindi allora la perforazione, se noi analizziamo la sintomatologia di un ince, i due, i tre, diciamo ci devono essere diversi episodi, episodi che poi alla volta devono essere valutati da caso a caso, da paziente a paziente.

Quindi mentre prima ci si diceva che tutti bisognava operare tutto e tutti, adesso è stato fatto un po' una retromarcia e a volte con una buona sintomatologia, con una buona terapia medica la sintomatologia regredisce.

Infatti il dogma dei due casi successivi è estremamente superato.

Assolutamente, infatti a Biella abbiamo parlato, c'è Binda e Gianandrea che hanno fatto una bellissima relazione a proposito, avete cambiato la pinza della bipolar, quindi il nostro atteggiamento è quello.

Allora, come vedi i tessuti qua sono di una fragilità incredibile, allora noi siamo stati

un po' più sopra, qui dovrebbe esserci la emorroidaria superiore, questa è la seconda

idea.

Adesso andiamo a vedere se riusciamo a trovare la colica sinistra che risparmieremo.

il tuo atteggiamento invece nei confronti

della malattia diverticolare

sintomatico come Piero

intanto sappiamo che

i diverticoli sono

una cosa

parafisiologica

una cosa che uno ce l'ha incontro

e non è detto che diventino sintomatici

e poi

caso per caso

ovviamente l'atteggiamento

è come quello che tu hai descritto

insomma questo è quello che pensiamo

anche noi

Comunque ancora dopo tanti anni un capitolo della chirurgia è ancora combattuto, adesso anzi ci sono dei gastroenterologi che sono più a favore dell'intervento mentre noi ci attiriamo un po' indietro sostanzialmente.

però vedo che c'è un atteggiamento più aggressivo da parte dei gas enterologi

mentre prima erano un po' restie

ecco qui sembra di vedere la gastrica sinistra che dovrebbe essere questa

quindi ok

quindi dammi per favore una clip

lasciami tutto qua che ci penso io

forse mi è sfuggito un particolare

ma in fase di work up

di questa paziente

nella colonoscopia era stata facilmente

superabile?

no no no

lei si è fermato

e anche con il gastroscopio

non è riuscita a passare

con l'ultraslim

ecco perché la decisione

di fare l'intervento

il problema

Il problema di questi tipi di pazienti è il rischio di capire se dentro troviamo una neoplasia o meno a una percentuale di un certo rilievo.

E quindi alla fine il discorso di valutare e vedere il colon o con una colon TAC che la signora ha fatto, che è risultata negativa per neoformazione, ma lei era studiata anche negli anni passati con un'altra conoscovia di almeno tre anni fa che era risultata essere negativa.

Poi ha fatto una terapia lunga, gittata, oltre che corticosteroidi, anche mesalazine e quant'altro, elettrobistori.

Quindi è a favore, soprattutto per l'anziano, della conoscenza virtuale?

Eh sì, noi la riserviamo proprio lì dove almeno avere un'informazione perché l'incidenza di tumori nella malattia di verticolare è abbastanza alta.

Quindi è una cosa che sicuramente non portiamo al tavolo operatorio, almeno se non abbiamo fatto una serie di informazioni, di esami che ci possono assicurare che questa malattia non sia accompagnata a una neoplasia, almeno attraverso esami diretti e indiretti sostanzialmente.

La possibilità di un Apollo in intraoperatoria?

Sì, quella la facciamo se c'è bisogno, però qui abbiamo già tutti, abbiamo avuto tutte le informazioni che ci servivano sia dalla colon-tac che dalla colonoscopia comunque di almeno due anni fa, non credo che in due anni ha sviluppato qualcosa.

cosa. Secondo, siccome questa signora ha una PCR molto alta, secondo il reumatologo e il

gastroenterologo questa poteva essere una di quelle cause, potevano accentuare quella

che è la PCR, gli indici di flogosi, quindi era abbastanza attivata come tipo di reazione

infiammatoria cioè vado talmente piano e delicato perché guarda ha dei tessuti che sembra un

cartellino si si apprezzano anche il fatto che sta avendo comunque la maestria si vede perché

voi alla fine qua bisogna un po stare attenti perché poi facilmente se fai dei danni ovviamente

Ovviamente le persone non sanno realmente che lavoro facciamo tutti i giorni, ha difficoltà enorme.

Ecco, bravo Sara.

Ormai oggi leggendo internet sanno tutto.

È una roba pazzesca, stiamo avendo, ma credo che dappertutto, ormai noi siamo volti a fare una medicina prevalentemente difensiva.

Ci aiuta molto questo sigma ridondante che probabilmente, ecco tieni su adesso questo, che c'è? Mettilo in piedi Sara. Allora questa qui è il territorio dell'emore d'aria superiore, noi stiamo al di sotto del promontorio, scusami, si rompe da solo infatti, dammi una pinza per favore.

la visione interna assolutamente perfetta, pulita, mitica

oggi ci hanno fatto provare questa colonna

che è della, non so quale colonna usi tu Piero

ma dammi la bipolare

però c'è questa colonna della Stryker

che è veramente bellissima

perché poi ti faccio vedere il verde d'Indocianino

perché è proprio come una angiografia

è qualcosa di veramente incredibile

si può girare leggermente ancora

verso di noi se si può

fermi la signora

se è troppo girata la lasciate stare

come è posizionata la paziente

fate vedere una visione esterna

si dall'esterno

la posizione di trocar

come quella di un colon sinistro

quindi posizione 4 trocar

la paziente gamba aperta

in trendelenburg spinto

girata verso di noi sulla parte destra, la mia aspiratore,

e quindi questa è la nostra posizione classica per il retto o per il colon sinistro.

Queste ansie oggi, nonostante...

Allora...

Lo strumentario è normale o, visto che questa persona, questa paziente è sovrappeso, è notevole,

strumenti più lunghi o no?

No, no, sempre bipolare.

Stiamo usando i standard per un motivo, non per la chirurgia bariatrica, invece quello che abbiamo fatto prima era ancora più grasso della signora e poi dicono che non mangiano niente, però alla fine della fiera, metti più centrale per favore.

Quando visti?

Tu quale colonna usi, Piero?

Guarda, a dire la verità non la uso perché dove facciamo molto volo è una cosa scolica, quindi è un po' un pennello.

Noi abbiamo di dotazione una colonna della Storz che è molto buona,

però questa qui che adesso 4k che ci hanno portato i colleghi della striker veramente

fantastica veramente fantastica infatti commentavo che le immagini che abbiamo e di ritorno sono

La roba è incredibile, è bellissima.

Noi purtroppo abbiamo ancora il vecchio, speriamo che con la nuova gara,

oggi stiamo usando uno strumento di altissima definizione,

oltre alla sigillatura scolpisce i vasi.

Sì, sì, certo che lo usiamo, certo.

Però ripeto, questo tipo di chirurgia noi la facciamo o per motivi gestionali,

Ho capito. Allora, preparate, è una carica 60, siamo sotto il promontorio. Vedi, abbiamo rispettato la sua mesenterica, cioè scusa, la memorodaria superiore, che noi riteniamo, soprattutto in una paziente come questa, possa avere dei rischi di leak e quant'altro.

e invece Ecelon carica azzurra, secondo noi è fondamentale questo discorso assolutamente.

Infatti questo è un ottimo punto da rimarcare anche perché questa paziente è stata per anni

da quello che ho capito in terapia cortisonica quindi i tessuti sono particolarmente raggiunti.

Perché ha fatto un metotrexate che d'accordo con il reumatologo abbiamo sospeso, vedi la fragilità che, cioè io sto lavorando in una carta velina, quindi tu giochi in casa.

Sì, sono a 30 km, fortunatamente.

A Roma piove o c'è il sole?

No, una giornata discreta, dopo quello che abbiamo avuto a novembre, che insomma, a parte come tutta Italia,

dove c'erano dei disastri totali, insomma abbiamo avuto bella pioggia, però oggi sembra abbastanza tranquilla.

La stenosi dovrebbe iniziare qua, guarda, sta stenosi qua, però mi sembra infiammatoria, non neoplastica.

Tira un po' indietro questo trogar.

Che cartuccia usi?

L'Azzurro, perché in questo caso oltre a essere non statica ci dà una tenuta incredibile, poi a parte che questa macchina qua che stiamo usando è fantastica, è una macchina motorizzata della Johnson & Johnson, è qualcosa di spettacolare, oltre a dare un'emostasi importante dà una sigillatura incredibile.

Quindi noi qui stiamo usando, di solito usiamo una verde, però qui stiamo usando volutamente una azzurra per i motivi di cui dicevamo prima.

Avendo risparmiato l'emorroidaria superiore abbiamo una vascolarizzazione diretta dalla mesenterica inferiore.

Questo in termini di ripresa post-operatoria di LIC è sicuramente migliore rispetto a una sezione completa come quando facciamo per la malattia neoplastica.

Questi clips che hai messo sono di necessità o li avresti messi comunque?

No, no, sono di necessità e non le metto mai, però dammi la bipolare, perché solo un'arteriola così, solo con la bipolare,

credo che non riusciamo, poi abbiamo un sanguinamento post-operatorio importante, io non li metto mai,

li metto solo nella gastectomia parziale o subtotale quando faccio la continua e allora

per sicurezza metto qualche clip di interruzione altrimenti non metto nulla. Sono ste ansie che

oggi ci stanno dando. Allora andiamo a vedere sotto un attimo. Noi la chirurgia colorettale

Un po' di apergiai che facciamo per via laparoscopica perché riteniamo che un po' in termini di ripresa, in termini di performance della paziente sia post chirurgica ma anche in termini di sopravvivenza nel caso della chirurgia oncologica

sia praticamente sovrapponibile a quello della chirurgia open, se non a volte anche più performante e migliore.

Quindi, andiamo a vedere dall'altro lato, Franco, se c'è da liberare.

Anche la visione è molto più dettagliata, è molto più precisa.

Eh sì, e poi ci spiace che stamattina avevamo un caso bellissimo di un tumore del colon destro occluso

che abbiamo fatto in video

ma non eravamo collegati

perché pensavamo

di avere la diretta alle 8

invece vabbè

comunque anche questi casi

sono stati interessanti

perché la patologia

sì sì peccato ma è il fatto

che è venuto un traffico incredibile

stamani, tanti moritori

occupati, tante chirurgie

impegnate in Italia

e all'estero

quindi c'è stato un po' di difficoltà nei collegamenti

ma non ci siamo fermati da stamattina alle 8 o meno 10

che siamo qui a commentare

e per il palazzino è sempre in giro lì

assolutamente

non molla

è fantastico

io ti porto i saluti ovviamente da parte sua

e da tutta l'organizzazione

che veramente

che bisogna dire

direi che siamo a buon punto

qui c'è il punto dove

andiamo giù

direi che qua siamo

su tessuto sano

adesso facciamo la sezione

anche della zona

scusa

che dici Fra?

qual è questa?

eccola qua

guarda sangue dappertutto

è una roba incredibile

Faceva anche antiaggreganti questa signora per altri motivi?

No, no, faceva metotrexate e cortisone, dice il dottor Di Lecce.

Va bene, allora facciamo la mini laparotomia, siamo pronti.

Vedi Piero, abbiamo isolato bene, adesso c'è tutto il tratto, diciamo, stenotico che portiamo via

e facciamo l'anastomosi su un territorio sano.

Bene, mettete in stand-by che facciamo la mini laparotomia.

Michele, se per favore vuole dare la visione esterna, così facciamo vedere ai colleghi di Roma.

Sì, ora vediamo l'esterno.

Sì, grazie Franco.

Mettete in stand-by l'insufflazione di aria.

Sì, direi che va bene perché è compliante il tessuto, è una cosa elettrica.

A forte servizio facciamo un fannestil?

Sempre, facciamo sempre il fannestil.

Estraiamo il pezzo sia quando andiamo nell'apergiai, nell'esplenectomia, sempre.

Perché per noi credo che sia importante la riduzione del dolore postoperatorio

perché ovviamente l'ipogastrio è minore e poi anche il rischio di laparoceli e di edne postincisionali.

Quindi facciamo sempre il sopra ombelicale, un numero di 5-6 cm con apertura della linea alba in prossimità di retti inferiori

e basta

non facciamo

quello in ipocondrio

in epigastrio

le anastomisi sempre intracorporee

mai extracorporee

per caricare questa sarina

senti pure questo

adesso torna su con un coso

l'exis

Claudia sta tirando un po'

ah no?

fai un bolletto

la steniosi che dove c'è quel tratto di verticolari che è filiforme ed è per

questo che niente allora mi dai un climber per favore

tiralo giù Sara questo prendi la pinza sempre la pinza tiralo proprio via questo con l'elettro

Quale posizionamento è stato?

No, no.

Aspetta, aspetta.

Ok, Alice, Alice.

Grazie, fuori.

Grazie.

Il batuffolino montato.

La parete è bella, vascolarizzata, però dopo faremo lo stesso, faremo lo stesso il

il verde di un doshanino, togli la mano Sara perché sennò non vedono

Ecco, punto. Peritoneo lo chiudiamo con due continue. Peritoneo e fascia.

Cosa ne pensi della rifaxilina? Il solito protocollo una settimana al mese, poi anche i probiotici.

probiotici? Allora io della rifaxinina sono contrario, personalmente anche perché non

ci sono evidenze scientifiche, cliniche che dimostrano che questa faccia bene, per me

ha un senso usarle nel perioperatorio, cioè come dicono le linee guida eccetera, sicuramente

può avere, anche perché facendo così noi andiamo a creare delle resistenze a livello

intestinali, invece il probiotico

e la mesarazina

può avere un senso per togliere

l'infiammazione

oltre alla dieta che deve

quindi insomma

adesso i gastroenterologi

lo fanno se poi è partito

uno studio commerciale anni fa

e ancora in giro

e quindi fanno

la rifaximina a tutti

al mese eccetera

anche perché se poi ti serve

Il probiotico non funziona più. Può avere un senso invece il probiotico e la mesalazina cicli per togliere quelle cosiddette chiamate scab, cioè la colite infiammatoria associata a una malattia di verticolare, quello ha un senso.

perché comunque la mucosa e la parete del viscere vanno incontro a questi processi infiammatori

che la mesalazina comunque te lo attenua, però l'antibiotico stesso non può prevenire una fase linfoide

per poi arrivare all'escessualizzazione, per me la si deve fare solo se c'è febbre, dolore e compagna bella.

Fate partire il gas, tu la usi la rifaximina mensile?

Beh, onestamente sì, mi capita di usarla.

Come?

Mi capita di usarla, sì.

Sì, io la uso solo in casi veramente sintomatici e con tac positive,

cioè lì dove c'è un quadro di microaccessualizzazione pericolico o comunque di vicino, insomma.

Mettete il trendelenburg spinto e girate.

Cioè, la malattia di verticolare, Piero, credo che abbia bisogno di studi importanti per arrivare.

Ci sono ancora, una garzina, ancora tanti ricoveri impropri nei reparti di chirurgia,

delle di verticoliti in C1, 2, quando potrebbero essere curate a casa con una terapia, una dieta.

La luce è accesa, ma questa è una lotta continua, perché noi abbiamo ricoveri improvvi di malattie di verticolare che poi sono delle scab e quindi sono ricoveri improvvi.

A mio avviso non è una cosa oggi ancora possibile col fatto che ci riducono i posti letto, c'è un continuo ingresso in ospedale di patologie di un certo tipo.

Quindi io credo che la soluzione sarebbe quella di fare delle linee media veramente concrete, condivise.

Adesso si può abbassare un po' la gamba destra perché non riesco a portare su le ansie?

Ma questa è una disporre ultima, come dici, con il tuo soccorso e anche con le mie amministrazioni.

Grazie un po' Lottio. Perché devi considerare adesso il dottor Binda che ha fatto una relazione alla SICR di Biel.

Girate un po' la signora verso di me per favore, dove ha puntualizzato veramente questo aspetto e anche l'incidenza del ricovero della malattia di verticolare in un reparto di chirurgia.

credo che è una cosa da incominciare a vedere

anche perché oggi per la medicina difensiva si ricovera di tutto

il medico del punto soccorso appena uno ha mal di pancia

ricovera togliendo ovviamente posti letto che servono poi veramente

Dicendo, forse non mi sentivate, la continua dispera, come dice, pronto per il corso e con gli internisti.

Vai Franco.

Mi sentite?

Sì, sì, ti sentiamo, Piero, forte e chiaro.

Un'altra cosa, un altro punto da chiarire, per quanto riguarda la dieta di questi pazienti.

Che ne pensi tu dei semi?

lì è un luogo comune attraverso il quale gli hanno detto che non possono praticamente prendere

nulla però mi spieghi un seme che cosa può fare in un diverticolo quando c'è una peristalsi lo

metterà fuori cioè voglio dire quindi però è ormai un luogo comune che la gente sa e che i

i medici ripetono

però non c'è un'evidenza

della dieta

ecco Franco vai pure

infatti anzi quello che è importante

sono diete a base di fibre

assolutamente

anche perché quello viene evitato per esempio

quando come è possibile

che viene evitata

una dieta di fibre quando serve

proprio per riempire

il colon a fare

una peristalsi

bipolare

è resistente al coagulo questa, non vorrei che poi ci troviamo davanti a un problema di sanguinamento

è il territorio della... Meglio sempre in estrema sicurezza. Eh, sì. Piano piano. No, lasciami, lasciami. Allora, andiamo a vedere un attimo Sara. Devi stare lì.

queste anse oggi oggi stiamo lottando contro le anse perché vabbè

forbici c'è un baricoccello pelvico che è micidiale c'ha tutto sto signore

ok preparerò guarda non l'ho manco detto allora bipolare una pinza ce l'ho una bipolare

Allora vediamo un po'. Allora Franco, andiamo avanti. Ok, dove sei Sara? Aspetti, aspetta che...

abbassa, abbassa, abbassa, vieni avanti, abbassa, abbassa, abbassa, vieni avanti,

abbassa fermo fermati un attimo possiamo fare qualcosa per queste ansie c'è non

so un po di spinta in più un po di anestesia in più qualcosa in più c'è

cos'è una no devi un attimo no no devi mettere alzare la cosa franco alzare e

E farla progredire come prima.

No, no, stai avanti, non ti muore.

Stai fermo, ok?

Non guardare il teleschermo, perché vedi che stai puntando verso la sinistra della signora?

Mettilo, puntalo a un belico.

Vai pure avanti, Franco.

Vai, vai.

Vai pure avanti.

Abbassa leggermente adesso.

No, abbassa leggermente.

Abbassa il gomito adesso.

Procedi.

Ok.

Vai pure Franco adesso, abbassa un po' il gomito, vieni avanti, l'hai unta un po' bene, vero?

Abbassa tutto il gomito, abbassa tutto, abbassa, abbassa, ecco, falla uscire qua dai, fammi prendere il collo qua.

vedi Piero la macchina non riesce a progredire e abbiamo praticamente fatto una latero terminale

una termino laterale che se no rischiavamo di lacerare il retto quindi così fammi vedere il

mezzo Sara allora prova a chiamarla un po' Franco per favore fermati un attimo si infatti mi sembra

Ma pure che il moncone inferiore è piuttosto lungo, quindi resta anche la difficoltà.

Vai, vai.

Ok, chiudi pure.

Fammi vedere Sara qui, per favore.

Questa poi la liberiamo un po' perché, Franco, quando vuoi...

La preparazione dell'ensigma sembra più che efficiente perché è molto morbida.

Sì, ma preferisco staccarla ancora un po' perché, essendo una paziente con dei...

No, no, Sara fammi entrare da lì. Essendo, sposta questo per favore, essendo dei tessuti molto fragili non vorrei che in un aumento della pressione addominale nella manovra di Valsalvo possa dare qualche strattone in quella fragilità.

Quindi ottimo, ottimo. Che qualcosa mi possa dare, capito, uno strattone e alterare quelle che sono un po' le tensioni.

Quindi mi sento più tranquillo se vado a fare un discorso di questo tipo.

Perfettamente d'accordo.

Stai sempre lì per favore, attenzione, spostami, ecco.

Ah, lei non ti perdona niente questa paziente qua, guarda è di una fragilità, vedi, è incredibile, appena la tocchi, cosa facciamo?

Questi sono i pazienti che...

Eh?

Eh, sì.

Drenaggio, sì, drenaggio, no?

Vabbè, questo sicuramente sì, perché sinceramente è una paziente molto a rischio, molto fragile, mi dà sicuramente delle informazioni importanti.

di principio noi lo mettiamo, lo tiriamo via precocemente ma lo mettiamo

anche perché ci dà tra virgolette una sicurezza in termini comunque di sanguinamento, di spia

però lo tiriamo via precocemente

Il sondino nel mediato post-operatorio?

In prima giornata lo tiriamo via.

Potete ritirarlo un po' il sondino che punta un po'?

Sì, grazie.

Perché devi considerare che poi è anche la situazione ambientale

che ti porta ad avere determinate scelte,

però ti rendi conto che poi alla fine della fiera il drenaggio, sì il drenaggio no, è un po' dibattuto e combattuto

a volte il drenaggio ci ha dato anche tante situazioni veramente dispiacevoli

colon molto morbido così va bene facciamo la prova idropneumatica e poi

facciamo il verde di endocianina tira su l'utero

sei caduto abbiamo finito sai tira su per favore

Allora Franco sei pronto? Aspetta un attimo che mi metto. Ecco, mettiti meglio. Vai Franco, vai.

Adesso puliamo l'ottica, così facciamo il verde l'Indaushanina.

Te muta perfetta?

Sì, muto. Adesso facciamo anche il verde, giusto per il moncone, per il colon trasposto, però...

Sì?

Sì, sì, sì, sì, ecco, non è a posto, scusami, ah sì, grazie, tira su, attenzione a quella cosa perché non abbiamo nemmeno la bipolare.

Ok, dai, vediamo allora, questa è la nostra anastomosi, vedi che angiografia si vede?

Sì, chiarissimo.

Signor Tincone, mi chiedo ormai se questa testa della verde endocinina sia una cosa obbligatoria o se riguarda anche l'aspetto medico legale?

Ah beh, non lo è ancora, ma guarda che nei referti bisogna scriverlo e diciamo che in alcune cose è stato tenuto conto. Quindi ci sono già delle sentenze che hanno sicuramente dato questo.

guarda poi questo della Stryker è favoloso, guarda qua, si veramente eccezionale, sembra che sia

una angiografia, guarda i vasi è incredibile, guarda la visualizzazione, tira un po' indietro Sara, si si

chiarissimo anche la distanza, ok, aspetta, ottimo, mettiamo il coso normale, allora controlliamo

sarò un attimo qua per favore questo è il piccolo intestino che non è il nostro questo è il nostro

sigma cioè colon trasposto che mi pare molto floppy cosa dici franco ok andiamo a vedere

Dammi il drenaggio.

Piero, noi davanti l'abbiamo finito e insomma direi che è venuto bene, un po' il paziente è difficile però mi pare che siamo andati un po' lisci come l'olio a di là dei sanguinamenti e della fragilità del coso che abbiamo avuto.

Io faccio i complimenti per l'ottima chirurgia, scrupolosa, attenta, quelle tre gocce di sangue, soprattutto l'olio, l'olio che sia olio italiano, non è extravergine italiana.

Senti, grazie

No, grazie, ringrazio il professor

per la sua

sicuramente

vi saluta

tutta l'organizzazione

tutto perfetto, liscio

l'ottima visione, l'ottima chirurgia

ripeto ancora di tutti quanti

il tuo cameraman, la tua assistenza

grazie nuovo e complimenti

grazie, grazie

ringrazio anche la sala e tutti

grazie per il sostegno

Grazie.

Ciao a tutti.

A rivederci. Ciao, buon lavoro.

Grazie.