MICHELE SIMONE Colectomia sinistra laparoscopica

Michele? Possiamo iniziare? Sì, sì, perché qui è lunga Palazzini, vai, vai. Presentiamo

il caso, buongiorno a tutti. Buongiorno, ma siamo già in diretta oppure? Siamo in diretta,

tutto, tutto, tutto. Siete su uno schermo centrale. Su uno schermo centrale e quindi

mi sentono? Mi sentono in sala? Sì, sì. Va bene, allora faccio presentare il caso

Andrea Faresbucci

che è un mio collaboratore

vi presenta il caso di questo

tumore del colon

sigma discendente

adesso Andrea

vi presenta il caso, poi io vi spiegherò

più o meno le nostre posizioni

che sono quelle classiche dell'equilibrio

laparoscopico, ma insomma qualche cosina

di diverso forse la facciamo

allora Andrea puoi presentare un attimino il caso

poi vi spiegherò anche perché abbiamo questi

caschi in testa

Sì, buongiorno a tutti. Presentiamo adesso il caso del paziente che sottoporremo ad intervento chirurgico, se possiamo andare avanti.

È un paziente maschio di 70 anni, senza comorbidità particolari, a parte una paraplegia destra da esiti di compressione del midollo cervicale.

Non abbiamo rilevato niente all'esame obiettivo, negativa anche l'esplorazione di gido rettale.

Se possiamo andare avanti.

E' la storia chiaramente abbastanza tipica di un paziente con ripetuti episodi subocclusivi e rettoragia

che ha eseguito una colonoscopia rilevato a 18 cm dal marginale, quindi un sigma distale,

una lesione non valicabile dallo strumento, dura e sanguinante al contatto.

Le biopsie sono risultate positive per un adenocarcinoma infiltrante. L'attack negativa per secondarismi ci conferma comunque questa lesione di 3,6 cm localizzata al sigma distale, presenza di diverticoli nel colon.

Possiamo andare avanti, un piccolo frame della TAC, possiamo notare lì proprio a sigma distale, quasi giunto sigma retto, la lesione di 3,6 cm.

L'intervento a cui sarà sottoposto il paziente è una colectomia sinistra laparoscopica, qui segnati le disposizioni dei trocar, quindi un trocar da 12, utilizzato imperio umbilicale, trocar ottico, due trocar operatori da 5 mm in fianco destro, un trocar in fianco sinistro e un trocar da 12 mm in ipogastrio che servirà anche per l'introduzione della suturatrice.

Grazie Andrea, un saluto alla professoressa Pezzolla che ci modera, per me è un onore, tra l'altro veniamo dalla stessa città, presento comunque la mia equip, sulla sinistra ho Uccio Ruggeri che è il mio aiuto,

il primo aiuto, poi la dottoressa Grazia Barile che si trova tra le gambe, il mio infermiere Franco Forte che si trova sulla destra che strumenterà l'intero intervento, l'anestesista che si trova qui Giuseppe Caravette insieme alla dottoressa Tiziana Vetruccio e poi vorrei ringraziare tutto il resto, ma ne ho tantissime persone che stanno accanto a me, ma senza di loro non avremmo potuto fare assolutamente nulla.

Comunque, già Andrea ha presentato la posizione dei trocar, noi l'abbiamo già fatto prima, siccome questo è un istituto di ricerca, noi ci troviamo qui a Bari all'istituto Mori e quindi Papa Giovanni Paolo II, facciamo anche ricerca, quindi abbiamo cominciato a introdurre i trocar, abbiamo fatto un primo lavaggio della cavità addominale perché stiamo facendo delle ricerche sugli esosomi

ed è una cosa che dovremmo fare prima proprio per evitare di impedire o di perdere tempo per questa diretta.

Il primo trocar lo abbiamo messo a livello umbilicale, se si potesse vedere dall'esterno si vede bene

e poi mettiamo due trocar da 5 mm posti lungo la hemiclaveare di sinistra, in realtà ha un pugno dalla linea centrale

e in sede sovrappubblica un trocar da 10-12 e uno poi sul fianco sinistro sempre da 5

che possiamo utilizzare quando dobbiamo abbassare l'angolo colico.

Abbassiamo sempre l'angolo colico e seguiamo i principi della chirurgia colica oncologica.

In questo caso il tumore è possibile vederlo all'interno, possiamo farlo vedere all'interno.

Lo vedete?

No, eccola sì, perfetto.

Ecco, il tumore è qui, si vede qui. Io e Graziana abbiamo dei caschi HoloLens che sono sostenuti, gestiti dall'Optip, è un sistema particolare che stiamo sviluppando e stiamo portando avanti come ricerca, proprio per avere la possibilità di avere in tempo reale sullo schermo.

Lo possiamo far vedere quello che vediamo noi con i caschi? Con i caschi vediamo nello spazio le immagini che ci interessano, nonché il referto di qualsiasi cosa che può servirci, sia per essere sicuri che non abbiamo altre locazioni e quindi lo possiamo ottenere.

L'abbiamo già fatto prima, abbiamo fatto uno studio preliminare prima, quindi sappiamo, però l'obiettivo è quello di migliorare e precisare un attimino la chirurgia per cui con questi caschi riusciamo ad avere in tempo reale quello che ci interessa.

Quindi già Fares ha presentato prima la locazione del tumore, l'abbiamo visto e noi l'abbiamo sotto gli occhi, possiamo farne a meno ma proprio per dimostrare che tipo di ricerca portiamo avanti ve lo stiamo mostrando.

Allora adesso incominciamo l'intervento, possiamo sia fare un abbordo mediano e poi salire andando a trovare arteria vena mesenterica oppure laterale.

In questo caso possiamo tranquillamente cominciare con un abordo mediano, la dottoressa se si prende una pinza mette in esposizione il sigma, aspetta un attimo, scusami, qui, dai per favore l'harmonic.

Potremmo partire dalla vena, però in questo caso, siccome è piuttosto ridondante, partiamo dalla fossiliaca di destra e poi risaniamo.

In realtà realizziamo veramente tanto il caso, quando abbiamo pazienti con massa piuttosto voluminosa, difficoltà anche a gestire il colon, le ansie eccetera, preferiamo comunque partire dalla vena e poi piano piano ci liberiamo il tutto.

Ormai la scelta dell'approccio è un fatto che deve seguire i principi oncologici più che altro

e poi il chirurgo può decidere di fare il meglio sulla scorta delle condizioni in cui si trova il paziente.

Noi qua abbiamo una buona esposizione del meso sigma e quindi partiamo da questa posizione

ma potremmo anche andare

dalla vena come hai detto tu precedentemente

questo è un tumore

per cui come è possibile

vedere la tecnica non lo tocchiamo

proprio il tumore

cerchiamo di abbordare

assolutamente i vasi prima, in modo tale che poi possiamo fare quello che vogliamo sul

resto dell'intestino. Sostanzialmente cerchiamo di seguire i piani embrionali, quindi evitare

di trovarci in situazioni che poi ci portano a sbagliare il piano con tutte le conseguenze

che possiamo immaginare, sanguinamenti, ma anche poi il fatto di non essere radicali,

quindi questo è quello che accade. Ci manteniamo al di sotto del meso, come è possibile vedere,

quindi già vediamo in sospensione qui i vasi mesenterici, certo che nel tempo e con il numero

Uno telorizza moltissimo il gesto che deve fare, che deve compiere.

L'importante è che si mantengono dei principi fondamentali

nell'ambito della chirurgia, chiaramente oncologica.

Adesso vedremo anche...

Questo paziente non l'hai preparato?

Questo paziente non l'abbiamo preparato,

cerchiamo di seguire un po' i principi dell'ERAS,

ma in questo caso il paziente è suboccluso,

C'è una stenosi. Nel caso non ci fosse la stenosi noi non lo prepariamo sulla scorta del fatto che stiamo facendo uno studio sull'ERAS e quindi randomizziamo i pazienti che prepariamo e quelli che non dobbiamo preparare.

quindi stiamo facendo

questo lavoro

e stiamo randomizzando

i pazienti che portiamo all'ERAS

e quelli che non portiamo all'ERAS

in generale facciamo la preparazione

48 ore prima

possiamo un attimo lateralizzare un po'

di più il paziente, grazie

fate la preparazione 48 ore prima

per il retto o anche per il colon sinistro?

anche per il colon sinistro

pinza fenestrata

per il colon sinistro 48 ore prima

facciamo la preparazione

con 3 litri di PEG e poi diamo una settimana prima del mili con gas che il paziente prende a casa

e un'alimentazione senza residui.

Vediamo meglio qua per favore, qui ecco che si incomincia a vedere già il traiz, lo vedete qui il traiz.

Allora, crediamo all'Eras, abbiamo anche fatto un workshop meno di 12 mesi fa, qui a Bari

sempre, dove tu sei stata protagonista Angela, e quindi proprio sulla scorta di quello adesso

Adesso stiamo randomizzando i pazienti che devono andare ad Eras.

Stiamo partecipando a un randomizzato multicentrico e abbiamo dato la nostra adessione.

Dentro la fine del mese dobbiamo inevitabilmente raccogliere.

raccogliere

questa si chiama l'arteria mesenterica

ma lo dico ai più esperti

che sicuramente sono

guarda qui ci sono molti giovani

allora Michele ascolta così

la suspense

allora qui ci sono

molti persone espertissime

ma anche molti giovani

credo che la maggior parte del tempo

che noi dedichiamo è a loro in questo momento

perché chi lo sa fare benissimo

viene qui sì però per commentare

Allora, vedete, non so se avete visto, allora io vorrei spiegare un attimino i re per incominciare a cadere sull'arteria mesenterica senza avere errori.

Questo poi è stato il mio maestro a insegnarmelo, che è Joël Eurat, Giacomo Aresco, per cui lo ricordo sempre, ho imparato con loro e quelle tecniche poi rimangono sempre.

Allora noi partiamo, guardate qua c'è la biforcazione, se avete notato la biforcazione delidiaca, si vede bene? Qui c'è l'aorta e subito accanto al traiz abbiamo l'arteria mesenterica, la vedete?

che abbiamo scheletrizzato

quando significa scheletrizzare

significa togliere tutto ciò che sta intorno

perché poi

andrà messa una clip

c'è chi invece preferisce

abbordare direttamente

con

lo strumento

che in questo caso

per me l'harmonic è uno strumento

che non posso più sostituire

una volta utilizzavo altri strumenti

ma devo dire che

l'harmonic e soprattutto

con questo tip, con questa

punta che è

un Maryland, se si vede

lo vedete bene, permette

la dissezione in maniera

spettacolare e raffinata

infatti se

notate qua l'arteria come è bella scheletrizzata

e vi posso assicurare che questa la possiamo

clippare con un

5 mm

per cui non abbiamo bisogno di utilizzare

strumenti di altro genere

Puliamo un attimo l'ottica così vedete meglio, per favore, grazie, metto semplicemente delle clip semplici e poi con lo stesso strumento, sapete che ci sono due modalità su questo strumento,

poi utilizzo la modalità

quella verde, quella che è posta

al di sopra del manipolo

perché è più lenta ma più efficace

nell'ambito della chiusura dei grossi vasi

questo è un 7 per cui

puliamo meglio l'ottica per favore, grazie

allora io qui

potremmo fare anche due cose

andare sulla vena mesenterica e poi fare

tutte e due le cose

come idea

come idea diciamo didattica

gli studenti, gli specializzanti

che ne stanno tanti, ai giovani

e fai

e la vina, dai, che bello

allora, vi faccio vedere chiaramente

dobbiamo cambiare la posizione

del malato, la posizione del malato

viene messa in

o in lieve

antitrend

però tutto girato

verso di noi, il paziente

lascia quella, grazie

quindi

Quindi, togliamo, vi voglio far vedere un attimino che cosa accade, dammi una pinza per favore, pinza fenestrata, grazie.

Mentre ti risposti queste anze, io voglio dire che tu hai lì insieme a te tanta gente che io conosco e non conosco, ma due persone che sono state accanto a me per tanto tempo,

Uno è Giuseppe Caravetta, che lo saluto, un saluto particolare, e l'altro è Graziana.

che possiamo trattare

nello stesso momento

allora mi togliete poi questo

allora il traiz

si tende a tirare qui

se notate, adesso lo liberiamo un attimino

la dottoressa si mantiene questo

tieni dottoressa questo

pinza fenestrata, se mi togliete il caschetto

mi fate una cortesia

ma voi mi sentite bene in sala?

allora, scusate

e la macchina

è una macchina, un 4K

attenzione

è un 4K

quindi abbiamo una visione

un po' particolare, sollevate un attimo il letto

è una visione

un po' particolare

abbiamo visto che

riusciamo a vedere benissimo i foglietti

i foglietti

embriologici

vi posso assicurare che

voi vedete in HD, noi vediamo in 4K

qui, abbiamo una visione completamente diversa

da quello che

avete voi

allora dammi l'armonica

prendi la telecamera dottoressa

prendila tu così lui lavora meglio

allora io devo liberare un attimino il

traiz perché come è possibile notare

copre la vena

mesenterica per cui

dobbiamo vedere bene questa parte

qua, quindi prima

di fare qualsiasi manovra

che è questa, la vedete?

facciamo vedere la vera mesenterica

facciamo vedere la vera mesenterica

eccola, avete visto?

adesso quindi questa zona

la dobbiamo liberare

fare cadere il

traiz verso il basso

in modo tale da evitare

di avere

trazioni inutili

anche perché poi servirà quando abbasseremo l'angolo colico

evitare che

l'intestino

possa avere delle angolature

un po sballate ecco noi la libera liberiamo lo liberiamo portiamo giù facciamo cadere giù lo

facciamo andare sulla se io non una volta utilizzavo forbici e croce da quando invece

utilizzo direttamente il l'armonica is questo sistema utilizzo solo ed esclusivamente questo

anche nel retto, il retto lo facciamo solo ed esclusivamente con questo prodotto senza utilizzare l'uncino o le forbici, troviamo che sia piuttosto…

che è veramente eccezionale

parla di settore

cioè non devi cambiare strumenti

no no no

non devi cambiare strumenti

cioè sostanzialmente

riporta

tu che sei una robottista

e utilizzi lo stesso strumento

in robotica

mi dai ragione sul fatto

che è uno strumento eccezionale

no è eccezionale

e quindi

è proprio questa punta

Maryland

che ci dà

la possibilità di fare

allora

giusto perché

qualcuno

prima mi diceva Angela

la standardizzazione, l'avena eccetera

l'avena è qua eh

allora vorrei vedere questo perché

vorrei commentare un po' questo momento

allora, noi in tutte le dirette

tutte, da ieri a oggi

abbiamo sempre visto il traiz

e l'avena

diciamo che questo può essere uno standard

buono, però quello che tu

hai fatto è che spesso

dopo l'avena, diciamo

la diretta non deve essere

una vetrina

Diciamo che spesso l'arteria non è facile trovarla, tu hai dimostrato del rapporto tra le via che è l'arteria in maniera eccezionale, quindi ti sei già vista l'arteria ma ora ti dedichi alla vena.

Adesso mi radico alla vena.

Ora, torniamo un attimo indietro, vi faccio vedere un'altra piccola cosa.

Ricordiamo che questa è l'arteria, vedete?

Quindi, se noi seguiamo questa via, che è sulla orta...

Questo modo di approccio è da ieri il primo, che vediamo così.

Perché abbiamo visto finora solo gli approcci, prima vena e poi tutto il resto.

Ma la vena è un approccio fondamentale...

Guardate, lo facciamo anche noi, eh?

l'avena diventa fondamentale quando abbiamo purtroppo situazioni in cui abbiamo l'intestino estremamente gonfio

e non riusciamo a vedere assolutamente quello che accade e quindi dobbiamo per forza approcciare l'avena prima

prima, questo è un dato di fatto, altrimenti poi finiamo e rischiamo di non procedere con

l'intervento o di convertire, mentre se si adatta alla situazione, alla necessità di

dover… andiamo qua un attimo, facciamoci la vena, scusatemi un attimo, state facendo

vedere bene dovete ritirarvi perché qua non è buona allora noi siamo sotto la

vena a questo punto qui avete visto no no no è questo è questo

questo è il piano vedete adesso lo uniremo con quell'altro adesso ci

facciamo allora mi da mi date per favore un'altra

tra pinza per favore? Allora dottoressa tu devi tenermi così, per favore, grazie, orientamelo

verso l'alto, grazie. Preparami la clip, la clip da 5.

Tu sai che per quanto riguarda i vasi esistono vari tipi di scuole, vari gruppi come lavorano,

allora per esempio per i giovani, c'è chi isola la vena e non la lega, c'è chi isola

la vena la lega e la presa della vena

rappresenta il punto di forza

per fare il piano

ci sono diverse opportunità

però la vena

ricordiamola sempre è un po' più debole

rispetto a tutto il resto

la possiamo smaneggiare poco

per cui

nel manovrarla fare molto

attenzione e quindi a questo punto

io me la leggo

perché ho paura

che si strappa e si ritira

diventa un guaio

allora, fatto questo

rimettiamo il paziente

un attimino orizzontale

per favore, grazie

adesso io rimango sotto

la vena mesenterica

e mi devo

unire al foglietto

dell'arteria mesenterica che prima abbiamo

già isolato facilmente

prima, no?

vedete dove sta l'arteria?

qui?

Allora, si vede bene, datemi un attimo ad aspirare, così puliamo, facciamo vedere bene, io evito, mettetemi un po' più orizzontale, un po' pigliato verso di me il paziente, grazie, per favore mi aggiusti il sistema di aspirazione che tende a ballare, grazie, ok, allora, il sistema, allora, girate un attimo il paziente verso di me un po' più, centrami qua, grazie,

Fammi vedere qua, fammela vedere bene.

L'arteria è un po' più robusta, per cui possiamo lavorare un po' con più tranquillità,

però sempre stando attenti che c'è sempre un plesso che ci gioca intorno.

E che va rispettato.

E che va rispettato, infatti lo portiamo giù.

Questo mi sembra un momento fondamentale, fai vedere bene questo piano Michele, questa cosa che stai facendo.

Allora, l'arteria viene liberata in questa maniera fino alla radice, almeno questa è la scuola che seguiamo noi, poi cosa è mollato? Aspetta, aspetta, fammi finire qua, poi preparatemi la clip, l'arteria è stata pulita, scheletrizzata, vedete?

vedete?

devo sottolineare che oltre che l'hai pulita bene

hai fatto vedere che sotto non devi andare

no, qua non devi andare

perché sennò si creano dei danni

sui nervi

e quindi non va affatto

la clip è sufficiente per chiuderla

io la clip sempre

e dammi adesso l'armonica

allora a questo punto

noi abbiamo fatto arterie e vena

quindi con la modalità più lenta 7 riusciamo a fondere completamente l'arteria e quindi

abbiamo oncologicamente fatto quello che doveva essere fatto ora bene l'arteria quindi l'abbiamo

staccata abbiamo la vena adesso la dottoressa barile mi aiuterà a sollevare chiaramente il

piano io preferisco tenerla non prenderla perché sì sì sì preferisco comunque ecco fare questa

cosa qui creare una tenda e dammi la pinza sì sì sì sì certo sì questo senso qua poi mi metti

dritto, stai storto, la orta per favore, orizzontale, grazie, quindi, fatemi vedere qua, per favore,

qua c'è l'uretere, ma che sotto, il signore è magro, quindi, questa non so se è una

spermatica o meno, come dite voi, però adesso noi andiamo a liberare qui.

Fa il piano, lo fai in basso oppure parti sopra dalla pina, dal pancreas diciamo?

No, no, allora dipende, sinceramente dipende, nel senso che dipende dal tipo di malato che abbiamo,

perché abbiamo pazienti che si lasciano facilmente abbordare come hai detto tu e altri invece che richiedono un altro tipo di atteggiamento.

Ora, per esempio qui, dobbiamo essere sicuri che stiamo andando nel piano giusto per quanto riguarda la told e la...

Sì, questo è anche legato al pneumo, questo è un fatto che viene ampiamente...

Come si comporta la dottoressa?

fantastica, bravissima

diciamo sempre

è la nostra ricercatrice preferita

è competente e brava

e poi è una grandissima

appassionata, questa è la cosa più importante

infatti, per la chirurgia

prima si discuteva così

insomma, parliamo d'altro

prima si discuteva

di che cosa Franco Corcione

ha fatto vedere una strema di pancicettomia

di stade

e si diceva quali sono

i tuoi

ecco forse

cento e mille immagini

stavi dicendo?

Franco Corcione ha spiegato un po'

come lui si sta spostando

ancora in un altro dipartimento

questi sono gonadici

ecco quello che ti

io ti avevo fatto

sembra che debbano andare giù questi

e questi rimandiamo giù

adesso l'abbiamo capito

capiamo

guardate come si vede bene

l'apertura dei due foglietti

geruta e tol

ora si vedono benissimo

perfetto

quando sono magri purtroppo hai questo problema

eh sì

è bello perché è anatomico

attenzione

è anatomico sì però

è un

devi stare attento

dovremmo evitare di bucarlo

insomma comunque per il momento

ci stiamo riuscendo

per il momento

forse abbiamo fatto vedere un approccio un po' diverso

però

anche per

ok

quindi stiamo andando

sul piano

quando fai questo piano

che ora si vede che è questo il piano diciamo proprio buono

non usi mai

No, allora, no, non mai, io non dico mai, no, mai, mai, no, non è vero, cioè lo usiamo quando abbiamo situazioni, quando si vede evitiamo, facciamo così, perché alcune volte una pezzolina si può aiutare, certamente,

però

più roba metti in addome

poi lo spazio

diventa

poi un problema

comunque in generale

penso che

allora

qui abbiamo visto

liquazioni spermatici, questa è l'uretere

questo è il piano della

TOLD

ora la cosa, voglio dire che

si è discusso per tanti anni

anche fare l'attacco

del peritoneo laterale

in modo tale che qua lo avevi già aperto

e quando arrivi qua vuol dire che hai finito

la dissezione

però noi qua abbiamo fatto

un approccio un po' diverso oggi

questo approccio un po' diverso

è voluto

e adesso vi spiegherò il perché

che questo signore in realtà

quando abbiamo incominciato aveva

un'ernia inguinale

con mezzo sigma dentro

quindi l'abbiamo tirata fuori

e niente

quindi ci siamo posti

la domanda se cominciavamo

a fare la dissezione

poi magari

avremmo avuto un campo

meno pulito

comunque come è possibile

notare qui piano piano

ascolta Michele

il trigonatico a sinistra che hai

questo lo dobbiamo portare ancora giù

Questo va buttato giù ancora, soltanto che è molto sottile e non voglio andare oltre il meso del sigma, ma è sottilissimo qui, ci stiamo provando.

dopo non lo ritrovi

questa è la cosa bella

buttiamo giù qua

se questo lavoro

lo fai ora

e poi quando vai dalla doccia

si si si

ma adesso la dottoressa

Barile mi darà una mano a questo

perché

prenderà

sotto qui l'arteria

quindi

comunque l'uretere

siamo tutti spaventati dell'uretere

si vede bene è giù è giù ma l'uretere è qui va bene i gonadici devono scendere ancora i gonadici

trattengono verso l'alto il mi sono levato un attimo il letto ma un po' un po' un po' un po'

Fai vedere sopra per favore, non lo sollevi perché sono troppo qualche lacinietta, rischiamo di aprire il meso dall'altra parte, vorrei evitare, non succede niente però non è proprio elegantissimo insomma, non è elegante e quindi evitiamo di farlo.

Comunque, vediamo l'arterioliaca, qui è l'arterioliaca e noi prendiamo quello come punto di riferimento per poi ribaltare e incominciare a lavorare dall'altra parte, va bene?

Questo vuol dire che è un approccio un po' diverso dagli altri, è bene che i ragazzi vedano diversi approcci perché a seconda del malato può essere necessario appuntarlo.

Eh sì, perché bisogna fare le cose...

Oggi abbiamo visto tutti i rioggi degli accessi, che è la vena, poi il piano, dopo il piano l'arteria e poi tutto il resto.

Eh ma l'arteria la trovi subito?

Eh, l'arteria la trovi subito.

Non la trovi subito però?

No, la trovi dopo, dopo la vena si fa così.

Perché? Perché? Eh sì.

Ok, dai, molla tutto e adesso andiamo dall'altra parte.

Se sul pancreas non te la fai...

Dopo, adesso vi faccio una mobilizzazione qua e poi una volta fatta seguiamo un piano un po' diverso perché vi spiego, abbiamo la possibilità per evitare di entrare nel pancreas,

io preferisco avere una buona mobilizzazione laterale

e poi vado sul trasverso

per evitare di trovarmi a dissecare impunemente

il pancreas

con le conseguenze che potete immaginare

che conoscete tutti

se mi sollevate un attimo

allora mi mettete il paziente in trendelenburg per favore

allora questo era l'ernia di prima

che poi vedremo come riparare

ma io penso che

un po' di trend

Trattate questi pazienti

a parte i controlli

e quello che fate come protocollo

ma ritrattate secondo il protocollo

un pass track

un protocollo ERAS

In questo caso

questo paziente

rientra nell'ERAS

quindi è un paziente

che il giorno dopo

non dovrà avere il sondino

si metterà già in piedi

sarà mobilizzato

vediamo adesso come va poi

l'anastomosi e tutto il resto

perché non ho idea

però in generale

sì, in generale sì

questo è un paziente che domani mattina è già in piedi

normalmente stiamo facendo un po'

quello che tu fai normalmente

è chiaro che è il caso, come tu ben sai

poi man mano

che faremo l'anastomosi diremo un po' ai giovani

ripetiamo i caratteri

di un'anastomosi più o meno ideale

allora questa

questa zona così perché prima

era completamente in quell'ernia

facciamo vedere l'ernia qua c'è un'ernia vedete era tutta là dentro quindi scendiamo giù quindi

abbiamo un attimino fatto ora cerchiamo di aprire il lato la doccia per intenderci seguendo non so

so se vedete bene ma qua noi vediamo perfettamente i foglietti peritoniali, questo ci fa piacere,

ora se tu avessi messo una bella lunghetta da dentro noi l'avremmo vista per trasparenza,

eh sì, ma adesso vi vedrete libero completamente dietro e quindi la stessa cosa perché l'ho

già fatta e quindi

è la battaglia tra me e

Raffaele e Luca

che vuole continuamente la lunghetta

io non gliela metto mai

ma dove è Raffaele oggi? Non c'è con voi?

Raffaele sta

facendo un corso di formazione

a Verona e quindi

purtroppo si scusa

ma lui sarebbe stato

qui con noi ma

non è presente

ma

è come se lo fosse perché poi su questa

Questa cosa ci ha dato una mano grossissima all'organizzarla, anche se sta fuori.

Ma per tutto dicembre purtroppo deve stare fuori, è una cosa che era già organizzata e non poteva mancare.

Quindi non ci sarà neanche il 5-6 con te?

No, purtroppo no, ma l'avevamo pianificato e sapevamo già questa cosa, ma non possiamo far diversamente purtroppo.

Quindi grazie a te che devi sostituire un po' di persone.

Quindi Graziana sta sostituendo, allora vedi la lunghetta, non serve? Questa è la lunghetta famosa che diciamo sempre, se abbiamo fatto bene la mobilizzazione dietro ti ritrovi subito, però devi fare la mobilizzazione corretta.

ecco e quindi noi facciamo questa cosa qui proprio per evitare scusami ora la flessura

la facciamo poi ci dedichiamo qua c'è un po di se vedi c'è un po di ci sono delle aderenze non

Non sappiamo perché. Il signore soffre anche di diverticoliti, quindi può essere pure che ci sia un pochino di...

A volte non c'è sempre un motivo, diciamo. Le troviamo, gli attenti mai operati.

Gira la telecamera, gira la telecamera.

Grazie.

Sì, sì, certo.

Ritieni che debba essere la formazione? Ritieni che i giovani che sono con te fanno alcuni tratti di intervento, alcune fasi? Cosa consigli ai giovani di fare?

Cosa? Allora innanzitutto...

Aspetta, aspetta, questo è un momento importante perché tu stai ora vedendo da sotto, aspetta vediamo...

Allora scusami un attimo...

Così...

Fatti questo momento più delicato...

Sì, questo è l'angolo codico, vorrei un attimino avere un po' di tranquillità, però posso rispondere. Io penso che fare una parte dell'intervento serve veramente a poco.

Quello che invece serve è pianificare gli interventi secondo la difficoltà dall'inizio alla fine per anno di formazione specialistica, quindi significa che il primo anno bisogna fare gli interventi più semplici, superficiali e poi arrivare al quinto un po' come fanno nei grossi centri di formazione,

ma anche in Italia perché poi piano piano in Italia sta diventando anche l'eccellenza della formazione chirurgica, non meno di una settimana fa sono stato anche a Verona, quindi proprio insieme al gruppo del pancreas ho visto che lì è un centro di iperformazione e fanno parte dell'intervento, ma quello è obbligatorio, fanno solo quello, quindi fanno questo.

dove si fa tutta la chirurgia

lo specializzando deve entrare

un po' come si faceva tanti anni fa

nei percorsi

un po' obbligati, quindi primo anno

appendici ed ernie

secondo anno colecisti

e

interventi

e poi

sul colon

la chirurgia laparoscopica

forma in una maniera

incredibile

Perché è democratica, fa vedere tutto e quindi è facile per chi guarda poi riproporsi con i gesti che ha visto anche con i video, i video sono molto didattici, quindi penso che chi si forma adesso in chirurgia del colon è più fortunato che nel passato.

La chirurgia laparoscopica ha veramente aiutato tantissimo a formarsi. Devo dire che è un paradosso, ma il mio primo colon è stato laparoscopico e poi mi è stato molto più semplice fare il colon open quando mi sono dovuto trovare a fare il colon open.

però era un centro di formazione

diverso

non in Italia

stiamo parlando di una situazione

completamente diversa

allora guardate qua

stiamo piano piano avvicinandoci

all'angolo colico

il segreto è rimanere sempre in prossimità

del colon

non entrare

in tessuti che sono lontani dal colon

questa è un'aderenza

lo libereremo

sono parte di quel legamento coloparietale

mi spingi giù il trocar

Graziana

tutto giù

grazie

grazie Graziana

grazie Graziana

grazie Graziana

sei fantastica

in silenzio Graziana oggi

come mai?

quella parla sempre

no Graziana

c'è la mascherina

il suggeritore

dice c'è la mascherina

quindi non riesce a parlare gira la telecamera molto parla bene e beh allora non possiamo dire

nulla va bene allora a questo punto noi cambiamo posizione e incominciamo a fare un altro discorso

allora per favore dobbiamo mettere il paziente in anti trend pinza fenestrata per favore allora qua

qua stiamo cambiando un pochino la strategia, non so se vi siete resi conto, il colon sinistro

è stato mobilizzato, ma non è sufficiente perché tra l'altro c'è un angolo colico

che sale molto alto, per cui, basta così, questo è l'angolo, dobbiamo sbrogliare tutta

questa matassa qui prima, tieni qua un attimo, dottoressa tieni così, pinza harmonic, c'è

basso graziano grazie a questo educato anche se ti chiami graziano ti devo dire dobbiamo

rimanere vicino al colon perché altrimenti sbagliamo queste aderenze vanno liberate

allora la milza vediamola qua un attimo

si sta qua

dobbiamo partire da qua

si lascia

allora chiaramente stai facendo il gastrocolico

si adesso devo fare il gastrocolico

devo abbassarmi tutta questa parte qua

esattamente

e poi quando ho individuato

dove gira l'angolo

allora a quel punto

incominciamo ad abbatterlo

adesso devo per forza

aprire qui

qui e devo anche cambiare la posizione dei trocar perché è un po' scomoda, cerco di

avere meno trocar possibili attivi in addome perché il fighting è una delle condizioni

più a rischio per quanto riguarda il danno perché io sto lavorando soltanto con due

trocar in realtà, utilizzo poco il terzo trocar proprio quando strettamente è necessario

ma non perché non mi fido

del collaboratore

è soltanto perché

il fighting

il movimento dei trocchi lo devi seguirlo tu

questo è in dubbio

un altro ti può ottenere l'interazione

ma comunque

allora questa manovra

che sembra forse

e invece bisogna stare

un po' attenti perché a volte

si rischia nel liberare

questa parte qua

di entrare nel meso

e di devascularizzare il colon

quindi

bisogna prestare un po' di attenzione

più di quanto

uno possa immaginare

ecco, incominciamo già a vedere

qualche cosina, non sappiamo

però può essere semplicemente

l'aderenza

però liberandola

piano piano, sfruttando

questa aderenza naturale

riusciamo a capire

lo buttiamo giù

con calma

sembra un'aderenza del lamento

sfruttiamo questa aderenza

paretale

è proprio come se fosse

un altro strumento

poi la tagliamo

quando non serve

ma voi avete rumore in sala?

ma no, si sente bene

perché noi abbiamo un rumore

che ci da molto

fastidio

per far togliere questo rumore

che è terrificante

e non si può sentire

questo rumore

è un rumore sgradevole

adesso incominciamo a liberarci qua

probabilmente

al 50%

si è sentito qui Black Friday

quindi abbiamo avuto l'impressione

di un'iscrizione al 50%

potete abbassare

è incredibile

ad un certo momento

però è fastidioso veramente

cerco di accelerare qui

la mobilizzazione

perché vediamo un po'

qua dietro

avvicinatevi

ci sono ancora aderenze

credibile

dobbiamo liberare qua

speriamo che non nasconda un angolo colico ancora più alto comunque non è un problema

delenze ma può servire per io dico sempre che dopo tanti diretti che facciamo la diretta non

deve essere una vetrina ma anzi secondo me è più didattico far vedere questo perché far vedere un

un video assolutamente classico

senza problematiche

questo lo fanno

dei video già registrati

i ragazzi ne trovano tanti

i chirurghi, non solo i ragazzi

ne trovano tanti di video

queste difficoltà servono a far capire

che ci si incontra anche questo

che non è tutto bello liscio e lineare

certo, certo, sono d'accordissimo

in effetti

è più per rimanere nei tempi

richiesti

per la diretta

che è per noi

allora

in questa maniera

si incomincia ad arrivare

sul piano

vediamo qua adesso

allora qua abbiamo

Franco

possiamo far cambiare un poco

l'aria dentro

la CO2

così facciamo vedere meglio

per esempio c'è molto una discussione

su questo

per quanto riguarda il piano sul pancreas

tu hai detto giustamente

io non vado dal piano al pancreas

perché rischio di toccarlo, di malometterlo

c'è chi dice invece quello che ha fatto da sotto

e non da dietro

perché rischia di più da dietro

ma voglio dire, queste sono discussioni

da quanti anni le facciamo Michele, da tanto

allora io ricordo

una discussione

furibonda

allora io ricordo una discussione furibonda

Non faccio il nome, perché non è giusto, però la discussione fu mobilizzazione mediale, mobilizzazione laterale, faccio un esempio banale,

sull'angolo colico e poi ci fu un semplice specializzando che si alzò e disse ma scusate

ma l'obiettivo è semplicemente mobilizzare l'angolo colico o se si fa da destra o da

destra, possiamo fare le migliori condizioni senza ledere e in effetti i due contententi

finirono per smettere di litigare sulla scorta di questa osservazione fatta da un ragazzino

che stava lì ad ascoltare.

Allora, che cosa voglio dire?

Possiamo fare tante vie, possiamo scegliere tante vie, l'importante è che seguiamo i

principi della chirurgia.

Se i principi della chirurgia sono quelli di sezione giusta, seguire i piani embrionali,

Allora siamo tutti quanti contenti, possiamo fare qualsiasi cosa, se invece poi sbagliamo piano, non seguiamo il percorso corretto, non siamo in sicurezza quando leghiamo un vaso,

allora quelle cose vanno un attimino redarguite perché prima di tutto si mette in difficoltà il malato, poi il chirurgo, penso questo.

Quindi sulla dissezione pancreatica è importante farla bene, sapendo che non si rischia di entrare in pancreas, di tagliarlo, perché c'è gente che taglia comunque il pancreas senza che se ne rende conto, ed è così, uno sa che c'è il pancreas, c'è da stare attento, o sbaglio, non so.

Certo, però voglio dire che sono momenti di discussione, ma quello che hai detto tu è rispettare i piani, cioè voglio dire il concetto di non toccare il colon, di non toccare, di non ledere le scritture.

Eh sì, certo.

C'è per esempio, voglio dire, giusto per discutere, chi fa prima il gastrocolico, per esempio?

Certo.

Chi, come i nostri colleghi, fanno prima il gastrocolico, poi la vina, il piano e l'arteria.

Ma secondo me bisogna saperli fare tutti, eh?

Cioè, uno che fa chirurgia deve saperla fare tutta.

Ecco, l'importante è che a noi stessi standardizziamo il metodo che più sappiamo fare, questo ritengo.

certamente

ma il chirurgo che poi fa

questo mestiere

in realtà poi alla fine

fa tutti gli accessi

l'obiettivo

ecco allora abbiamo già

avete notato abbiamo

abbassato qua

dammi un attimo da respirare, quello è il liquido che abbiamo messo

prima per fare il lavaggio

possiamo uscire l'ottica

un attimo per far cambiare tutta la CO2

si si

vi siete tolti la cuffia

il caschetto

si li abbiamo tolti

perché comunque

non sembrano ma sono pesanti

li utilizziamo nella fase iniziale

degli interventi un po' più grossi

per esempio ieri li abbiamo utilizzato

ci è servito moltissimo

per un tumore

del pancreas

li abbiamo utilizzato

perché ci ha permesso di lavorare

con tranquillità

seguire le arterie, le vene

è stata un'esperienza

è chiaro che noi facciamo

sperimentazione sugli hololens

sul sistema che è sviluppato

dalla Optip, questa azienda

che collabora con noi

ma siamo convinti

che aiuteranno

ad avere una

medicina di precisione

una chirurgia di precisione

molto sofisticata

ieri abbiamo avuto

proprio la riprova che

lavorare con l'attack

disponibile

in ogni momento

in una situazione difficile, in un paziente

già gastro resecato perché

aveva avuto una gastro resezione

per cui l'anatomia era completamente sovvertita

ci ha permesso

di procedere con l'intervento

Michele ti faccio una domanda

tecnica

alla tua destra

hai un trocar sul lato

sinistro dell'addome, non puoi farti tenere

un po' di meso

e così tenere in trazione

dove?

questo?

sulla tua destra

a destra del collo

qualcuno ti tiene in trazione un po' col piano

no no ma io l'ho detto prima

preferisco non avere

tante pinze però

siccome sto utilizzando in realtà

quello del fianco

sinistro lo sto utilizzando

per l'harmonic

e quello

del fianco destro

sotto

praticamente

sotto costale di sinistra

lo tengo io

manteniamo una triangolazione con

l'ottica che sta al centro

e lo strumento che sostiene

quello che ho io sulla mano sinistra

e lo strumento operatore

a destra

quindi adesso stiamo abbassando

l'angolo, non so se state notando

questa

Stiamo rimanendo molto vicini all'angolo qui, al colon, perché è quello che poi porteremo giù qui

e ci permetterà di entrare esattamente dietro e di avere la mobilizzazione maggiore.

Vedete la milza dietro? Insomma, un po' indaginosa, ma l'abbiamo liberato. Lo stiamo liberando, attenzione. Apri un rubinetto, per favore. Ecco fatto. Qua l'angolo è quasi abbassato. Lo vedete qua l'angolo?

adesso questo lo porteremo giù

libereremo qua e andremo sul pancreas

e poi ci dedicheremo

alla giunzione rettosigma

sotto e alla sezione

poi preparatemi

per sezionare

la

la decenotto quanto

ti hanno tolto che il rumore è fastidioso

migliorato

decisamente migliorato

però prima avevamo questo

questo rumore gracchiante

molto molto fastidioso

si è magro però sopra è grasso

sembra tutto concentrato qua

allora

questa manovra serve qui

avvicinati adesso

sempre rimanendo vicino al colon qua

liberata questa manovra

eccola qua vedete

allora vi voglio far vedere

perché con questa maniera

evitiamo di

entrare nello spazio poi

pancreatico che è molto più là

ma in questa maniera invece

invece riusciamo a fare questa manovra rimanendo sulla told, vedete dietro, questa è tutta told, in questa maniera si evita di entrare in uno spazio veramente pericoloso, spesso si vede anche il pancreas, ma qui c'è un po' di grasso,

si è intravisto un attimino

ma qua dobbiamo continuare a liberare

dottoressa un attimo di pazienza

questa mobilizzazione

ci permette di tirare giù l'angolo colico

attenzione scusami

qua ho tirato fuori

qualche cosa che non andava

quindi qua la mobilizzazione

la mediale

viene completata

lateralmente da qui

da questo lato

mi sembra dire che uno dei momenti importanti

di questo intervento d'inizio

è la posizione del malato

come sistemarlo sul letto

e la posizione dei crocker

perché come abbiamo visto

in tutti gli interventi fra ieri e oggi

se posizioni i crocker

fai un buon intervento

se stai messo male

quindi in questo

credo che in base al tipo

diciamo al paziente

tra un G-tipo, un Brachy-tipo

o un normotipo

va fatta sicuramente

la posizionamento di troca

certamente

noi abbiamo standardizzato

molto la posizione troca

ci permette

di fare molto

allora non so se avete notato

l'angolo colico l'abbiamo abbattuto tutto

l'abbiamo portato giù

Mi dispiace, è un po' sporco ma sostanzialmente era legato all'aderenza, dobbiamo continuare un altro pochino qua per essere più liberi, per essere più mobili nella discesa della regola e vedere lo stomaco e la retrocavità.

Quindi se non vediamo quella non abbiamo finito ancora la mobilizzazione del trasverso e quindi non è completa la mobilizzazione.

Quindi adesso la completiamo, già qua si vede qualche cosa, adesso la completiamo, come sapete l'omento ha una doppia inserzione, un'anteriore e una posteriore,

Quella anteriore l'abbiamo fatta, adesso dobbiamo fare l'inserzione posteriore.

Forse, allora qua, dobbiamo rimanere con questa cosa qui.

Andiamo, io penso di cominciare a intravedere qua dietro un po' lo stomaco, benissimo.

Eccolo là.

E quindi adesso dobbiamo seguire questa via.

Qua ancora un altro po' ci aiuta, questa manovra.

E questa è la coda del pancreas che noi non abbiamo assolutamente scalfito perché siamo rimasti su un piano free, libero, quindi se facciamo questo movimento così finiamo per liberare e portare giù completamente il mesocolon trasverso.

Vedete qua, questa era la zona aperta precedentemente dove abbiamo fatto l'azione per l'avena mesenterica.

Ora si sta ricongiungendo.

Eh sì, sì, sì.

Allora questo è il pancreas, l'abbiamo visto.

E questo lo si abbatte qui.

Per favore un attimo, l'abbiamo finito qui.

Questa è la completa mobilizzazione dell'angolo colico.

Facciamo un po' di mostrasi qua.

purtroppo non era proprio un angolo didattico un pochino attaccato ma insomma

va bene va bene facciamo vedere tutta la zona completamente mobilizzata l'angolo colico era

qui e l'abbiamo portato praticamente adesso qui sta scolando un po di sangue datemi un pochino

di aspirare

mi vuoi dare un attimo la bipolare

tieni un attimo

adesso continuiamo

con la parte

dove sta il penale?

a favore

sulla told gerota

queste sono piccole cosette

ok va bene

c'è un'altra cosa perché non uso la pezzolina

perché la pezzolina

tenendo sempre il campo pulito

non mi fa vedere

dei piccoli vasellini che poi

io non riesco più a controllare

perché vedo tutto pulito

non è così, semplice

ora ti devo contraddire

se la metti, asciughi

e la togli

mentre ora non sai se si lieve

diciamo, è veramente il globo rosso

la mettiamo? vogliamo metterla un attimo?

così vi faccio vedere

va bene, mettiamola

facciamo contento la professoressa

mettiamo la

la pezzolina

così poi la togliamo dopo

all'estrazione del pezzo

dammi due

pinze

l'altra pinza

pezzolina messa

se ci può essere qualche cosina

ancora

grazie a lei

professoressa grazie

allora qua abbiamo fatto tutto

la lasciamo qui

la ritiriamo dopo

Adesso andiamo giù, rimettiamo la posizione, un attimo solo, la spiniamo qua, posizione di Trendelenburg per favore, mettete il paziente in Trend, dai tutto in Trend, questo è il problema forse della chirurgia laparoscopica, per qualcuno il fatto di cambiare continuamente la posizione, ma poi uno si abitua.

allora io ricordo

l'inizio con gli anestesisti

era un continuo problema

la posizione oggi non lo è più

anzi

ma scusami con Caravetta che problemi puoi avere?

nessuno

assolutamente no

magari da tutti noi Caravetta

ma con lui nessuno

ma non è

il problema che abbiamo lavorato anche con altri

e quindi sappiamo che

non tutti sono compliant

Pino

anzi il dottor Caravetta

è una persona completa

quindi

ok bene

allora dobbiamo adesso liberarci qua

abbiamo la pezzolina

va bene allora continuiamo

l'uretere lo vedete tutti quanti

adesso noi seguiamo l'uretere

andiamo sul promontorio e dove faremo

chiaramente la sezione

aumentiamo un attimino il trend per favore

togli la terapia per favore

ho fatto prima passione

mentre questo tempo tu lo fai

mentre facevo l'intervento

ha detto che

l'anno prossimo ci sarà un congresso bellissimo

organizzato da lui a maggio

invece tu 5-6

che cosa fai?

io 5-6 qui a dicembre

facciamo un workshop

sullo stomaco

è un update

sulla chirurgia gastrica

e il secondo workshop sullo stomaco che teniamo qui all'Istituto Tumori.

Abbiamo già un bel numero di persone che si sono iscritte

e ormai qui in Puglia è diventato una sorta di appuntamento

per tutti i colleghi

che

lavorano

in Puglia

allora vediamo dall'altra parte

adesso giochiamo un po' a destra

e a sinistra

dammi un attimo qua

per favore

l'ottica la laviamo

dai procediamo

poi

penso che tra una decina di minuti

dovremmo prepararci per fare la mini

l'apparato di meraccio adesso

dammi l'aspirare per favore

se solleviamo un attimino

il letto

allora

quando facciamo il retto

andiamo sempre su questa plica

perché poi da qui entriamo

nello spazio delle vescicate seminali

quindi delle novitie e andiamo giù

in questo caso

penso che rimarremo molto più su

non mi sembra necessario

arrivare fino sotto quindi

Quindi, che dite voi in sala?

Ok, va bene, però faccio vedere poi tu qual è il tuo...

Allora, come? Questo è il nervo, innanzitutto, girano, questo noi lo preserviamo, lo buttiamo giù,

il nervo ipoglastico viene isolato e portato giù, fatto cadere giù, non bisogna...

Per esempio, quando hai una diverticolite a livello del sigma, come ti comporti?

Allora, malattia benigna in realtà è più semplice, io l'approccio come la stessa cosa che la chirurgia oncologica,

Sostanzialmente andandomi a prendere i grossi vasi, però si può anche rimanere lungo l'intestino ed evitare di lesionare i grossi nervi e quant'altro.

Abbiamo fatto uno studio e purtroppo soprattutto nel maschietto problematiche ci sono, usciremo con questo studio a breve e abbiamo visto anche nella malattia di verticolare, ma noi ne facciamo poca perché sostanzialmente facciamo tumori,

capita la malattia di verticolare

associata al tumore

quello si però

la patologia di verticolare

in realtà

non è una patologia

che affrontiamo regolarmente

5 cm del tumore

e stiamo abbondantemente sotto

otto ore il tumore, cinque centimetri. Questa è la regola nostra oncologica che è seguita

da tutti, per cui voglio dire, ora facciamo vedere il tumore così ci rendiamo conto,

il tumore è qui e noi andiamo qui, siamo già abbondantemente sui cinque centimetri.

Ritengo? Di dare ai giovani qualche consiglio in questa fase? Vuoi dare qualche messaggio?

Messaggio, per chi deve incominciare, quello che io consiglio è con un po' di attenzione

incominciare a fare dei piccoli passi, dei piccoli momenti di chirurgia che possono essere

essere la mobilizzazione, l'individuazione dell'arteria e della vena e quando poi arrivate

qui sul Sigma tenere sempre sott'occhio i vasi e il promontorio perché là non si scherza,

si rischia di sbagliare e di andare su un piano diverso, questo ai più giovani, ai

più anziani non mi permetterei mai di dare consigli perché poi penso che ognuno di noi

ha fatto esperienza e quindi sa benissimo quanto è difficile in questa in questo punto poi fare

la dissezione corretta ed evitare danni all'uretere allora questo avete visto il nervo qui abbiamo

isolato prima l'abbiamo fatto scendere ora qua conviene tirare in questa maniera verso l'alto

in modo tale che qui andremo a fare la transizione

ok?

allora, questo può essere

una manovra che consiglio di fare

cioè, da un lato

avete

circonavigato il

retto sigma e dall'altro pure

dopodiché tirate

e vi fate questo peritoneo, perché questo peritoneo

poi, quando metterete la testina

quando metterete la stapler

tenderà a tirare e a fare

una specie di

come devo dire, di

di opposizione nel moncone rettale

che non sale correttamente

e allora la cosa che bisogna fare

è pulire bene qua il peritoneo

a certe volte è sangue

adesso lo puliamo un attimo

dammi un po' da asciugare

questi sono vasi superficiali

non è un problema

sono sotto peritoneali

mi dai una bipolare?

bipolare

e il peritoneo qua

insomma sporca un po'

ma è la fesseria

è la giunzione

mi aiuti un attimo

dammi da lavare

ci conviene togliere questo grasso e poi

ah si

passare di meglio

si

ok dammi un attimo l'harmonic

per l'estrazione del pezzo

la parte qui

allora qua conviene sempre

pulirla bene perché poi quando stapleriamo quello che accade è che è vero che abbiamo un moncone

libero eccetera però poi il grasso si tira presso quella parte lì e quando poi entriamo con la

la testina

si accartoccia

laviamo

quindi va pulito

in qualche modo

va pulita

e là però ci sono anche

delle

osservazioni da fare

per esempio

Barisacchi e Milzom

mi dicevano che pulire troppo

rendeva troppo ischemica la zona

questo punto giusto però qual è?

non lo sappiamo

bisogna un po' l'esperienza

però sotto c'è questo miso ancora da staccare

sì, quello deve essere fatto

però volevo essere sicuro che sopra fosse pulito

e poi anche il limite con la parete si vede bene

Andiamo qui, aspetta per favore, no no, tieni un attimo, scusami. Allora la telecamera non la devi muovere, devi ruotare così e mettere così.

Così.

Sì, ma la telecamera non la devi ruotare.

Allora, qua il problema è quando abbiamo le emorroidarie, eccole, abbiamo appena detto,

le emorroidarie che poi sanguina.

Io evito di mettere le clip sulle emorroidarie, a meno che non è strettamente necessario, ma evito.

Perché poi quando entriamo con la testina o dobbiamo staplerare, ce la possiamo trovare di mezzo.

Mi fai vedere meglio?

Questa va bene.

ritiriamo dall'altra parte

aspetta

abbiamo finito

allora dai qua

e abbiamo finito

preparate per favore sotto per anastomosi

dottoressa incomincia a preparare tutto

credo che mi sembra che sia andato abbastanza giù

sì sì sì

forse anche oltre 5 cm

beh teniamo conto che questo signore ha anche diverticoli

quindi stiamo cercando di

in qualche modo di ridurre

un po la pressione sull'aggiunzione rettosigma stiamo facendo anche con quali intento questa

dobbiamo pulire l'ecola qua andiamo da sotto scusa fammi vedere qua fammi vedere qua aspetta

aspetta che c'è un meso ridondante vai vai avvicinati no non vedo bene e non vedo bene

vediamo qua fammi aspirare poi dobbiamo preparare un po di ringer dammela bipolare fammi pulire

bene bene qua devi fare col ringer dunque stiamo facendo uno studio sugli esosomi quindi facciamo

Il prelievo pre l'asportazione del tumore e dopo l'asportazione del tumore.

E quindi il mezzo che è stato scelto per questo studio è il Ringer, ma dopo la resezione comunque.

Questi nostri ricercatori ce l'hanno richiesto.

Dammi qua, devo pulire qua sopra.

qua sembra pulito, dammi da lavare per favore, sembra che il collo del retto l'abbiamo pulito tutto, dammi un attimo qua,

Ci abbiamo da staplerare. Allora io utilizzo il trocar sovrapubico per staplerare. Non lo metto sul fianco, o meglio in fossiliaca di destra perché siccome cade nel funnestill evitiamo in questa maniera di lasciare un trocar, cioè un orifizio grande.

tutti gli orifizi

però questo qua

ormai ci siamo abituati a farlo così

allora mi tiri per favore fuori il trocar

grande

grande

che è successo

mi tiri fuori

no devi tirare il trocar

tienilo tu

lo tieni?

fammi vedere sopra scusami

perché non è ancora

fammi vedere sopra

mi tiri il trocar?

tiralo fuori

non tutto ma quello che serve

e si ma se io non lo piego

non piego lo strumento

ok

lascia andiamo giù

le forbici

aspetta un attimo

fammi vedere dove è sangue

no no devo pulire e poi mi devi dare le forbici

forse la devo staplerare ancora

si aspiratore

mi dai delle forbici

fammi vedere

Qua sta staplerato. E staplerato.

Dammi le forbici, per favore.

Eh? Sì, adesso togliamo questo pezzettino qua.

Ok, fammi lavare, per favore.

Poi recuperiamo la pezza che la voglio lasciare sotto.

Tieni pronti dei guanti 8.

Qualche altra cosa per quanto riguarda i retti bassi.

Come ti comporti coi retti con gli ostrumi di protezione?

Allora facciamo sempre la preparazione intestinale, ERAS no perché prepariamo l'intestino in modo molto, anche perché portiamo i pazienti a radiochemioterapia e quindi normalmente non sono occlusi almeno quelli che portiamo noi in sala.

salvo che non bisogna fare

un intervento di chirurgia maggiore

un paziente che non può

fare la chemoradioterapia per altre motivazioni

adesso non entriamo nei particolari

però facciamo sempre

l'iliostomia di protezione

sempre, sempre, sempre

TMS sempre

e poi noi arriviamo

fino a preservare fino a un centimetro

dal lano

sempre TME

sempre TME

anche quando abbiamo i tumori medi

sempre tutti TME vanno

tutti i tumori del retto vanno a TME

ok mi sembrava giusto dare questo messaggio

a tu

cioè non

questo è quello che facciamo noi

poi come

sembra tutto pulito

allora vediamo un attimino se facciamo vedere anche

puliamo un attimo

l'ottica, che si facciamo vedere un attimo

si è andato come per un retto

veramente

si è andato abbastanza basso

ti sei tenuto molto distante

diciamo dal tumore

si

la riflessione

non l'abbiamo proprio abbattuta

normalmente

lo facciamo

facciamo vedere un attimino

se si vedono, prima si sono visti bene in tensione

si vedevano i nervi ipogastrici, li avete visti?

Adesso non si vedono più, però prima si sono visti molto bene quando avevamo tutto il...

Se mettiamo in tensione, li vedete questi?

Sì, sì, li vediamo.

No, fatti vedere meglio, allontanati.

Questi qua sono...

Se mollo...

Stai nel troca, per favore.

Allora, devo prendere la pezzolina, un attimo.

Pezzolina.

L'ampolla è pulita?

Incomincio a introdurre lo strumento.

Aspetta, aspetta, aspetta, dobbiamo tirare fuori.

un pezzo, mettiamo la pezza qua sotto

andiamo giù

questa la lasciamo qua

poi te lo ricordo io di togliere

poi questa la togliamo

allora

prendiamo l'estremità

l'estremità, mi fai prendere l'estremità

grazie

ok, questo lo portiamo fuori

allora, adesso facciamo la parte esterna

non so se è possibile

vedere

possiamo spegnere la registrazione qua

per favore

ma riesce a vedere qua forse dalla allora bisturi no no no vedete meglio allora facciamo adesso un

piccolo accesso sovra pubblico tipo fan e stil micro fan e stil lateralità togliete la letteralità

per favore, datemi la chirurgica

non abbiamo

qualcosa di più

non riesci a vedere qui?

non si riesce a vedere la parotomia?

no, si vede solo il piano dell'addome

e gli strumenti

adesso aggiustiamo un po'

vai, vai, vai, continuo

continuo

così una volta fuori il pezzo riusciamo a vedere

tanto questa è una fase abbastanza

si, questa è standardizzata

Non ci sono varianti, non puoi variare su questo.

Sì, sì, sì.

Liquidi chiari ovviamente, quindi acqua, tè, mobilizziamo, togliamo il catetere, sondino nasogastrico, non dovremmo neanche metterlo però insomma.

Allora mi date per favore la mia resistenza.

Non ce l'ho, è questa.

E questa è la linea mediana

Dove sta la linea mediana?

Togli qua per favore

Questa sta là, c'è una agganciata

Mi prepari una Babcock per favore?

Di varicatore?

Ti metti la Betadine?

Mettila la Betadine

Tieni qua così?

Tieni così?

Adesso che è fuori il pezzo poi decidiamo

Che testina mettere

Normalmente cerchiamo di mettere sempre

Testine piuttosto voluminose

31, 33

non ci risparmiamo

non andiamo su testine piccole

preferiamo quello

e in questo che vorresti mettere?

perché sta tutta

sguaiata

no non ci sono

perché deve andare sotto questa

forza

mi dai un'altra Babcock?

tieni pezzolina

allora giusto, riuscite a vedere?

si si si vede

allora un'anatomica per favore

Facciamo vedere, questa è la vena mesenterica, questa è l'arteria mesenterica, il tumore è qua, il tumore è qua, adesso lo proteggiamo, mettiamo una cosa lì, protezione, il tumore è qui.

e tagliare un po' i giovani in questo momento

Carmine

facciamo vedere poi il pezzo

l'esterno completo

magari lo apriamo

e lo facciamo vedere

allora qua c'è l'arcata marginale

che noi dobbiamo assolutamente preservare

e adesso ve la faccio vedere

questo mi sembra un momento da scolare

da spiegare bene ai giovani

come?

questo momento da scolare dell'arcata

da spiegare meglio ai giovani

ok

il pezzo lo diamo a Carmine

dammi da legare

allora

questo

questa

allora

quello che noi dobbiamo fare è portare via

tutti i vasi che sono

vicarianti dell'arteria

della vena mesenterica, li vedete qua?

sostanzialmente

quello che noi serve è che arrivi qua sul pube

lo vedete?

qua è il pube

e quindi questo è il limite per portare giù

l'anastomosi

e per non avere trazione

perché il problema maggiore

sull'anastomosi

è la trazione del colon

discendente, quello che portiamo giù

devono essere molto morbide

devono essere morbide, morbidissime

ma la vasculizzazione com'è?

ce la fai vedere com'è buona?

l'anatomica per favore, facciamo vedere

questa è la marginale

che abbiamo legato, la vedete?

possiamo farla vedere anche in trasparenza se la porta da qua questa lascia riuscito a vedere

qualcosa vedete questo questo asse lo dovete preservare per portare il sangue qui ok lo

vedete lo vedete riuscito a vedere mi sembrava giusto lo vedete lo vedete adesso si vede proprio

Ok, Drastrello, dammi il grande Franco, Forte, immaginate da dove arriva ad Altamura, perché chi si chiama Forte? Gli altamurani.

Però posso dire che comunque ho degli infermieri che sono eccezionali, li vorrei nominare tutti, li nominiamo tutti?

Voglio dire che il lavoro riesce bene se c'è una squadra.

No, la squadra mia è la squadra number one, non posso assolutamente dire nulla, anche i più giovani, quelli che stanno incominciando a strumentare adesso perché andranno a sostituire la vecchia generazione, sono persone che sono seguiti dai più anziani, sono bravissimi.

allora adesso noi mettiamo la

tenete questa, prendiamo la Babcock

adesso Francoforte me la farà pagare

dopo che gli ho detto queste cose

è vero che me la farei pagare Franco?

no, non me la fa pagare

allora, da pulire

una pezzolina

il colon malgrado tutto sembra

ben preparato, ma non è stato preparato

ripetiamo, questo Cristiano

era suboccluso

e abbiamo fatto in modo

di idratarlo

Abbiamo fatto dei lavaggi transanali in questi giorni, lo abbiamo aiutato con del mili con gas, tutto qui, basta, l'intestino è pulito, malgrado tutto, pulito.

Poi abbiamo fatto prima una manovra, non so se ve ne siete accorti, abbiamo spinto parte delle feci nella parte che partiva e andava via.

Noi ti osserviamo.

Grazie, grazie.

allora datemi per favore

adesso ancora un'altra pezzolina

ok, bene

dammi la testina, un'altra Babcock per favore

triangoliamo

la testina 33

ok, via

via

adesso un'anatomica e una

grazie

mettiamo un po' di luce sul campo

poi facciamo vedere il pezzo

abbiamo

poi lo apri dopo

allora questa parte qua

noi la facciamo a lama fredda

perché

conviene vedere se sanguina

allora con le forbici

tagliamo qualsiasi cosa

sta sulla rondella che andrà a fare

l'anastomosi per vedere se sanguina

non abbiamo il verde indicionina

quindi già immagino che qualcuno è pronto

per farmi questa domanda

io non ce l'ho

mi dispiace e allora faccio questa cosa

lo faccio sanguinare

e se sanguina

vuol dire che arriva sangue

bipolare

le macchine che abbiamo sono tutte

pronte per essere

hanno bisogno di un modulo

non appena la Wolf

scusate ho fatto pubblicità

non volevo

è una pubblicità occulta

è una macchina

che è già pronta

per utilizzare

vernicianina manca soltanto un modulo non appena è in commercio arriva da noi

forbici forbici ma è questo è pulito tutto termina bipolare soltanto voglio

essere sicuro che questi vasi non mi sanguinano dopo nell'anastomosi ok bene

allora questo va dentro torniamo 50 i puliti per favore lo fai

vedere allora infatti per favore il passaggio al ringer ranger devo fare il

dopo

controllo dell'anastomosi

lo facciamo con il ringer

laviamo e poi aspiriamo

il liquido del ringer

facciamo così

così non facciamo perdere tempo

vediamo l'anastomosi

e così poi se c'è da togliere il collegamento

sei d'accordo Michele?

sì sì assolutamente

io anzi vi ringrazio già in anticipo

se dovete cambiare

l'anastomosi e poi avviso

la regia che se hanno bisogno del monito

mi date delle pezzoline piccoline per favore

mi hai fatto saltare il pranzo

non ho mangiato

mi dispiace

però poi quando verrai a Bari

a Borrendere

tu?

Graziana ti vuole salutare

angela

adesso ha preso coraggio

come si dice

perché prima era troppo emozionata

era sotto la seduta che ti guardava

con gli occhi proprio devota

allora possiamo gonfiare per favore?

premo

Il direttore generale non è venuto in sala a salutarti?

No, è impegnatissimo, in questo momento c'ha tantissime cose da fare, sa benissimo quello che stiamo facendo ma purtroppo saluta tutti tra l'altro, ci siamo sentiti prima ma gli impegni sono tantissimi, possiamo pulire un attimo?

questo è il momento più delicato

l'anastomosi

perché

tutto può accadere in questo momento

speriamo che non accada nulla

portiamo l'ottica

sono aperti i rubinetti

aspetta aspetta

dammi una pezzolina

pezzolina con

con

dammi

fenestrata

possiamo rilasciare un attimo il malato

si sta contraendo

Grazie.

Giuseppe, devi rispondere, meno male.

Meno male, meno male.

In questo momento è Tiziana, dottoressa Vetruccio.

Allora, pinza fenestrata, no, non mi piace, l'ottica non è pulita bene.

Allora, vedete già questo, già questo per noi è un segno importante, cioè il pezzo arriva giù senza tensione.

Cioè deve essere floppy, deve essere proprio libero.

Una delle cose fondamentali degli anastomisi.

No, noi anche sulle transfinteri che facciamo solo devono arrivare così.

Se non arrivano così...

Sì, vai, dammi una pinza fenestrata per favore.

Allora, la prima cosa che facciamo è controllare il meso attraverso la posizione della tegna.

Allora, la tegna deve essere verticale. Scendi.

Scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi.

Va bene, non c'è nessun problema.

Poi questa la posizioneremo meglio.

Aspetta, togliamola da sotto.

Mettiti meglio, per favore.

Le ansie non devono andare sotto.

Se vanno sotto c'è un problema.

E qua c'è forse un problema, devo capire perché c'è questa...

Ah no, ma questo è il trasverso.

No, questo è già sopra.

No, questo è il traiz.

Quindi l'abbiamo mobilizzato talmente tanto che questo è il traiz sull'ultimo anseliale, guardate.

Questo è il traiz che sta attaccato lì, quindi va benissimo.

Allora, la posizione è così, questa va giù.

allora il meso

lo dovete sempre da questo lato

controllatelo sempre che il meso

sia da questo lato

la coccodrillo per favore

aspetta

sei entrata dottoressa?

io vorrei lavare però

aspetta, fammi vedere

è qua

voglio prima mettere

questa posizione così

dammi di lavare

tieni dei guanti 8

allora in questa fase

la dottoressa è piuttosto esperta

quindi lo fa benissimo sempre però io mi metto sempre nelle condizioni avere un guanto libero

sul tavolo operatorio perché a volte c'è può esserci un piccolo problema di parallasse e

quindi può avere l'impressione di non essere in asse l'aiuto io da qui faccio una manovra doppia

allora mi devi dare per favore no la coccodrillo la manella ma nella pinza di manè la mia pinza

di mare ok questa va qui benissimo dottoressa entra nel trocar avete messo a registrare sì

vai dottoressa sei andata dottoressa devi spingere allora per noi questa vascolarizzazione lungo il

ma è buona vuol dire non è devascolarizzata e facciamo una piccola tieni così 8 devo fare una

zona dai esci dottoressa esci in punto mettiti in asse vedi che sei troppo appoggiata da quel

lato ok dai al centro forza esci esci chi si muove io qua sto non mi casco vai vai vai vai perfetta

Bravissima dottoressa, fermati così, vai a vedere avanti, ok, due giri, due giri dottoressa, è andata, ha fatto lo scatto? Buona, pinza fenestrata, perché noi lo scatto non lo sentiamo da qua, sì non l'abbiamo sentito, fammi fare un po' di amostasi qua, fammi lavare, dottoressa non spingere molto perché tu mi dai la bipolare sulla mano sinistra?

la vascolarizzazione sembra buona del moncone

mi ritiri per favore

io non vedo dove sto

non vedo dove sto

dai chiudi

aspetta

questa deve essere in asse

dai chiudi

tieni sempre premuto per evitare che il grasso

vada dentro

vai dottoressa

chiudi tutto

è chiuso tutto?

hai controllato?

dai spara

ok abbiamo sentito il click

non in sala non so se l'avete sentito

che è un altro meccanismo di sicurezza

della Johnson & Johnson

ma è quella elettrica

o non

no non è

non abbiamo l'elettrica

perché è un problema

ritirati un attimo

non è elettrica

perché

non è ancora in gara

quindi a presto l'avremo in gara

ti faccio qualche commento io

oggi in sala si facevano dei commenti

tra ieri e oggi di queste elettriche

c'era qualcuno che diceva

che era quasi inutile

invece la maggior parte condivideva

che l'elettrica

evita quei micro

traumatismi

che sono importanti in questi momenti

e quindi sai quanto

conta questo

è fondamentale

Io l'ho provata perché mi hanno fatto fare un test di signore della Johnson & Johnson e devo dire che è uno strumento che se lo avesse a disposizione non ne farei più a meno, come non faccio più a meno della stapler elettrica, perché chi fa chirurgia colorettale sa benissimo quali sono le problematiche che abbiamo.

sono problematiche serissime

ora per favore facciamo

mi mettete il ringer adattato per favore

adesso facciamo la prova idropneumatica

dimmi dimmi

muovilo un po'

per vedere quanto scende morbido

facci vedere

come scende morbido? scende morbidissimo

esatto

scende di una morbidezza

volevo farvi vedere questo

siccome l'avevi mobilizzato abbastanza

quindi mi sembrava giusto

pensiamo

siamo convinti

il ringer è pronto?

facciamo la prova

problematica adesso

facciamo la prova

e poi vi lasciamo

grazie comunque

aspetta, facciamo la prova

per scaravanzia siamo qua

dai, il ringer per favore

fatelo partire

ma non sta andando

è aperto

senza cannula

questo è il ringer lattato

che poi noi raccoglieremo

per fare gli studi sugli esosomi

prova dottoressa

aspetta aspetta che ce n'ho

c'è il plemo qua che tira

aspettate scusatemi un attimo

è il plemo che bolla

si vai

il colon si è gonfiato e non c'è bolla

ok

va bene?

si si vede bene

abbiamo finito

sì, è solo per Scenavantico

non dovremmo metterlo per quel programma

Eras che abbiamo però

in questo caso scusatemi

ma lo farò

io vorrei ringraziare

a te soprattutto

Torgeli, Graziana

tutti gli infermieri

ai quali devi tutto

e in particolare gli anestesisti

un abbraccio a Giuseppe Caravetta

Grazie, grazie Angela, grazie al professor Palazzini che ci ha dato questa opportunità di essere qui presenti, a tutto l'auditorium a Roma e a presto, arrivederci, grazie.

Grazie, grazie, grazie, grazie, arrivederci, grazie.