P. PALUMBO Ridefinizione della chirurgia ambulatoriale: aspetti organizzativi e innovazione tecnolo

Dovrò la parola al dottor Palumbo, ridefinizione della chirurgia ambulatoriale, aspetto organizzativo e innovazione tecnologica.

Grazie ai moderatori, in particolare al dottor Dalmaso che ha deciso di distogliermi dalla mia attività abituale di passami il bisturi

oppure ragazzi oggi parliamo del cancro gastrico e mi ha tuffato nei problemi organizzativi e gestionali che comunque dobbiamo conoscere tutti.

Allora, vediamo se riusciamo a definire la chirurgia ambulatoriale come una disrupting innovation, forse sì, il cambiamento è sostanziale, probabilmente ai people, nel senso che poi alla fine per cambiare mentalità forse non servono delle tecnologie particolarmente avanzate.

Da dove cominciamo? In principio era l'accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002 che definisce la day surgery in modo finalmente organico.

L'obiettivo delle linee guida erano quelli di determinare l'appropriatezza, identificare modelli organizzativi, garantire sicurezza e fornire un elenco di interventi e procedure attuabili, parliamo di day surgery.

Nel preambolo 2002 dice, ritenuto che gli aspetti relativi alla disciplina e all'attività chirurgica ambulatoriale richiedono per la loro complessità una specifica valutazione, faremo un approfondimento da emanarsi in tempi ristretti e siamo arrivati al 2014, il tempo che ci vuole.

Questa è la definizione di chirurgia di giorno, cioè di desergeri che molti di noi che si occupano di desergeri conoscono.

La riporto soltanto per mostrare come in realtà invece la chirurgia ambulatoriale è ancora definita in modo frammentario

e soprattutto non è definita in modo univoco nel territorio nazionale almeno fino al 2014.

Come siamo messi? La chirurgia è in evoluzione.

Occorrono definizioni chiare, elementi normativi, dobbiamo valutare i dati di attività, le appropriatezze del setting assistenziale,

perché non possiamo ignorare il fatto che poi i professionisti devono scegliere il setting più appropriato per ogni paziente.

L'impatto sui costi, le tariffe, siamo a questo punto invece in alto mare, sviluppo e competenze professionali,

e essendo noi in un momento in cui la collaborazione deve essere multidisciplinare,

dobbiamo tener conto delle competenze di ciascuno e vedere dove possiamo andare.

La chirurgia è cambiata, non ci sono dubbi, se pensiamo alla mini-invasiva, ai protocolli ERAS.

Io ricordo che quando nel 1997 mi occupai di day surgery, fui preso per matto.

La day surgery è stato un cambiamento epocale, ERAS, Lenance Recovery After Surgery,

E' un altro cambiamento epocale che rivoluzionerà il nostro modo di valutare i pazienti. Quando noi fra vent'anni diremo perché tenevamo il sondino nasogastrico tre giorni, verremo presi per nazisti. Quindi il cambiamento deve seguire quelle che sono le innovazioni tecnologiche e culturali.

La centralità del paziente, non mi fermo, ne abbiamo già parlato, quindi maggiore attenzione anche al comfort, la gestione del dolore che ha cambiato notevolmente il nostro modo di approcciare i percorsi assistenziali e soprattutto una migliore efficienza nell'utilizzo delle risorse.

Questo comporta una scelta di regime assistenziale assolutamente più appropriato.

Se ne parlerà dopo dell'intensità di cura e della differenziazione dell'offerta chirurgica.

Comunque questa tabella che è molto generica già mostra come i setting assistenziali siano differenziati oggi

e la parola chirurgia ambulatoriale su cui mi sono soffermato certo non è esaustiva di quello che sono in realtà le necessità.

Cosa significa continuità assistenziale? Noi dobbiamo pensare al ricovero sempre e solo il ricovero? In chirurgia ambulatoriale possiamo parlare di ricovero? Comunque in buona sostanza ci dobbiamo occupare del percorso del paziente come preparazione all'intervento, intervento all'assistenza perioperatoria, la dimissibilità e la dimissione e a questo punto inizia il capitolo del domicilio,

la stabilizzazione dell'atto chirurgico, la collaborazione con i medici di medicina generale che in questo momento è decisamente carente, follow up e quindi dei sistemi informativi di supporto.

Devo dire che questo modello di continuità assistenziale deve essere grato alla day surgery che ha iniziato a far proseguire la convalescenza dei pazienti a domicilio.

La chirurgia ambulatoriale sente in maggiore consistenza questo problema. Abbiamo un altro problema, la definizione univoca di quello che sono i setting assistenziali.

Come vedete ce ne sono moltissime. La ambulatory surgery non è la chirurgia ambulatoriale, ma la office bed surgery non è esaustiva della chirurgia ambulatoriale.

Quindi noi nel presentare i nostri modelli in ambito internazionale dovremo trovare una nuova definizione.

Diversamente la chirurgia ambulatoriale rimarrà troppo povera per quello che noi abbiamo intenzione di fare e la ambulatory surgery rimarrà ambiziosa.

Ma in questo momento a noi interessa la chirurgia ambulatoriale che normalmente viene definita in due modelli differenti, l'ambulatoriale tradizionale e l'ambulatoriale complessa.

In realtà dobbiamo superare anche questo e con questo ci tuffiamo nel cuore del problema.

Una svolta è rappresentata dall'intesa del 5 agosto 2014, che definisce gli standard qualitativi dell'assistenza ospedaliera e fornisce elementi per l'organizzazione della chirurgia ambulatoriale.

Finalmente abbiamo una base su cui partire, la cui riorganizzazione poi è, grazie all'applicazione del titolo quinto, demandata alle singole regioni.

definizione base

la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa

di effettuare interventi chirurgici o procedure diagnostiche

terapeutiche invasive senza ricovero

in anestesia topica, locale, locoregionale

e o analgesia fino al secondo grado di sedazione

questa è una definizione che noi non possiamo

considerare esaustiva

diversamente alcune proposte che sono state effettuate

successivamente o anche precedentemente

di far transitare una serie di interventi chirurgici dalla day surgery alla chirurgia

ambulatoriale non è realizzabile e quindi è sicuramente eccessivamente riduttiva. A carico

delle regioni la classifica delle strutture e la definizione di classi diverse di standard

strutturali in base alla complessità tecnica, alle tecniche di anestesia o di sedazione praticabile,

alle possibili complicanze, quindi al percorso diagnostico e terapeutico e a livello di sicurezza

delle aree dedicate allo svolgimento di queste strutture. Quindi per far partire, far decollare

la chirurgia ambulatoriale in ambito nazionale serve una serie di items che devono collimare.

Peraltro le regioni hanno facoltà in caso di interventi effettuati in anestesia generale

che quindi consentano comunque un rapido recupero dell'autonomia motoria e della vigilanza

di stabilire ulteriori standard qualitativi, strutturali e tecnologici

in modo da considerare centrale la maggior complessità che noi offriamo.

E a questo punto comincia la confusione.

Dove finisce la day surgery e dove comincia la chirurgia ambulatoriale?

In realtà i provvedimenti regionali devono richiedere alcune situazioni

che non possono essere disattese.

Il monitoraggio dei parametri vitali, una documentazione clinica appropriata, ancora oggi molti ambulatori chirurgici che fanno chirurgia anche avanzata si limitano ad avere una cartellina di raccolta dati che non definirei una cartella clinica ridicola e esclusivamente la descrizione dell'intervento chirurgico.

Non c'è nessuna traccia sulla dimissione, sui criteri di dimissibilità. Tutto questo deve essere preso in considerazione e poi dobbiamo essere pronti alla gestione delle complicanze, alla gestione delle emergenze, perché se la chirurgia ambulatoriale diventa complessa, le emergenze sono possibili.

Ad oggi, al 2014, le regioni quindi devono definire il contenuto minimo da indicare in una scheda clinica,

che deve essere molto simile alla cartella clinica in realtà, in un registro ambulatoriale e in una relazione finale.

Tutto questo potrebbe anche non bastare, perché poi, già dal 2012, ci chiedono di trasferire alcuni interventi

che noi consideriamo classicamente di dei surgery, per esempio tutta la chirurgia dell'ernia inguinale e crurale,

In chirurgia ambulatoriale bene, ma come, dove, in che condizioni? Un altro problema, per quanto riguarda i ricoveri ordinari e la day surgery, fino alla day surgery, abbiamo noi l'obbligo di una indicazione per la gotifica della scheda di dimissione ospedaliera che già prevede la scheda di dimissione ospedaliera.

Quindi tutto questo in chirurgia ambulatoriale non c'è. Quindi noi perdiamo, abbiamo un debito informativo immenso, ossia non siamo in grado di stabilire oggi, se non andando a valutare, a spulciare i dati delle singole regioni, quali siano i reali modelli che sono stati adottati in chirurgia ambulatoriale.

Noi non abbiamo contezza della chirurgia ambulatoriale, mentre chiunque di noi può avere i dati relativi alla chirurgia ordinaria, alla medicina, alla riabilitazione, alla dei surgery e quanto altro abbia una informazione capillare.

Questo significa che noi dobbiamo seguire questa intesa che ormai è del 2012 e andare verso una condizione di accreditamento.

Chi fa cosa? Se noi rendiamo più complessa la nostra offerta dobbiamo anche essere accreditati, quindi dobbiamo avere un sistema di gestione condiviso, le prestazioni, le strutture, le competenze, la comunicazione e soprattutto la proprietezza clinica di cui ci ha parlato il dottor Vannucci è importante, diversamente diventiamo autoreferenziali e non sappiamo esattamente dove andare.

sull'umanizzazione, c'è un grande dibattito, un grande capitolo e lo dovremo esaminare successivamente.

Allora, il repertorio del 5 agosto 2014 di cui vi ho parlato finalmente fornisce una definizione di standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera

E dedica un capitolo alla chirurgia ambulatoriale. Sempre dobbiamo essere appropriati, sempre dobbiamo essere efficaci ed efficienti, comunque dobbiamo dare qualità e soprattutto sicurezza. Le procedure, gli auditing devono essere indispensabili e quindi le strutture devono andare verso un nuovo accreditamento e in questo ci porta la chirurgia ambulatoriale.

Come facciamo a razionalizzare la chirurgia ambulatoriale nell'ambito dei vari setting assistenziali? Dobbiamo valutare i volumi di attività per processi assistenziali, cioè i percorsi diagnostico-terapeutici, dobbiamo vedere se i nostri ricoveri o delle nostre procedure, non potendole chiamare ricoveri, saranno appropriati e vedere soprattutto gli outcome quali saranno.

A questo punto saremo in grado di rivalutare il corretto numero di posti letto necessari per la chirurgia tra virgolette maggiore o anche a media o bassa complessità e quindi trovare un nuovo e più efficace sistema di governanza.

Innanzitutto, volumi di attività, quali procedure, quante procedure possiamo trasferire dalla

dei surgery alla chirurgia ambulatoriale ragionevolmente, qual è il fabbisogno di chirurgia ambulatoriale

e quali risorse assegnare alla chirurgia ambulatoriale, cosa può essere successo. Cominciamo a vedere,

questa è una tabella che si ferma al 2014, ma mostra come nelle prestazioni indicate

ad alto rischio, ancora siamo scesi dal 10% all'8% di inappropriate, si può fare molto di meglio, ma soprattutto dobbiamo farlo in un clima di regolazione che noi ancora non abbiamo.

Queste sono le prestazioni sempre ad alto rischio di inappropriatezza in day surgery, si vede come tra le regioni non in piano di rientro, in regioni in piano di rientro ovviamente qualche differenza c'è,

ma c'è un notevole margine di prestazioni che comunque attualmente possono essere passibili di rideterminazione e quindi di una rivalutazione nell'ambito della scelta del setting assistenziale.

Se vediamo invece dei dati più recenti, vediamo che complessivamente nel Lazio abbiamo un numero di interventi che vengono giudicati inappropriati del 63% dei surgery che è una buona percentuale rispetto ancora al 36% che viene effettuato in ricovero ordinario.

molti studi ritengono che si debba mantenere il ricovero ordinario

un percentuale intorno al 15% di interventi non appropriati

per necessità o logistiche o legate alle caratteristiche del paziente

ma questi sono numeri ancora elevati

questi sono quelli per ernia inguinale per esempio

sono ancora in regime diurno eccessivamente elevati

e quindi noi dobbiamo intraprendere un percorso che passi dalla chirurgia ordinaria, dal ricovero ordinario alla dei surgery e da lì passare in chirurgia ambulatoriale, ma da questo punto di vista siamo parecchio indietro.

Farà piacere al dottor Bartoli vedere che la legatura e stripping di vene invece ha un tasso di trasferimento in dei surgery già piuttosto elevato, quindi il passaggio alla chirurgia ambulatoriale probabilmente sarà più facile.

Ma quali sono i problemi? E cerco di arrivare alla fine del mio intervento. Gli interventi chirurgici vengono definiti separatamente da ogni regione nel pieno rispetto del titolo quinto, quindi noi non abbiamo un unico osservatorio che ci possa permettere di stabilire una serie di parametri e di items che possiamo applicare alla chirurgia ambulatoriale.

Guardiamo questa slide che si rifà al 2015, le soglie di ammissibilità per differenti setting assistenziali ordinari dei sorgenti ambulatoriali variano, alcune regioni le hanno prese in considerazione, alcune regioni non le hanno ancora prese in considerazione e nell'ambito di chi le ha valutati hanno dei valori assolutamente differenti.

Quindi, come fare per definire un setting assistenziale? Qui io ne parlo da clinico. Innanzitutto, cosa è fattibile in chirurgia ambulatoriale? Qual è il tempo di osservazione post-operatoria? Quali sono le possibili complicanze? Qual è il time for surgery?

Ci sono delle situazioni banali che si possono presentare e che possono essere molto impegnative. Ricerca di evidenze che supportino la scelta del setting assistenziale perché ovviamente la scelta del setting deve essere ragionata.

E poi i criteri di selezione, quali strutture noi offriamo e quali sono le valutazioni che dobbiamo fare per ogni setting assistenziale.

Alla fine ovviamente i criteri economici, cioè l'analisi dei costi di produzione e l'entità delle tariffe che è anche questa un grande buco nero.

Rutkoff nel 98 diceva che l'88-93% dei interventi per chirurgia pererlinguinale possono essere eseguiti in ambulatori surgery, cioè in day surgery.

Se poi noi vediamo invece i nostri dati, vediamo come ancora oggi la day surgery per l'ernia non è una patologia che viene considerata trasferibile, completamente trasferibile in day surgery.

Noi dobbiamo effettivamente a questo punto fare un salto successivo. E poi ci sono le tariffe. Ogni regione ha la sua tariffa. Quindi questo crea una condizione di difficoltà nella programmazione dei costi di ogni intervento.

Competenze professionali, siamo anche a un corso, ricordiamoci che esistono delle non technical skills e delle technical skills.

Tutti coloro che partecipano a questa avventura di lanciare la chirurgia ambulatoriale devono essere formati in modo adeguato, perché come è accaduto per la day surgery, la formazione del personale tutto è indispensabile,

altrimenti non abbiamo un'idea di quelli che sono i bisogni formativi e non sappiamo come gestirli.

Questo è un vecchio articolo del 2011 che enfatizza in modo strumentale come in realtà il passaggio dalla day surgery alla chirurgia ambulatoriale sia un problema di ticket.

Gli utenti della regione Lombardia devono soltanto pagare di più.

E concludo vedendo che cosa è successo nella regione Lazio recentemente.

E' stato determinato un gruppo di lavoro che si occupa di chirurgia ambulatoriale e APA e ha stabilito una serie di norme che dovranno essere applicate in Regione.

Quindi la Regione ha individuato la razionalizzazione della rete ospedaliera, a questo proposito coglie la proposta dei nuovi LEA relativa alla legata 68,

Quindi 24 prestazioni inappropriate in day surgery che sono queste, quelle che interessano di più la nostra disciplina di chirurghi generali sono quelle legate alla chirurgia dell'ernia che notoriamente è considerata una patologia che trova il suo corretto setting assistenziale nella day surgery.

Il punto di partenza è restrittivo perché nella regione Lazio si parla di effettuare interventi senza ricovero in ambulatorio che non prevedano durante la loro esecuzione la perdita di coscienza o di mobilità.

Quindi questo significa con delle tecniche anestesiologiche estremamente semplici e di breve durata. Questo complica molto la possibilità di introdurre nel setting dei tipi di chirurgia un pochino più complessi.

La chirurgia ambulatoriale addirittura non era compatibile con l'uso dell'anestesia generale, nonché con l'anestesia locoregionale, il che è inammissibile. Per cui ridefiniamo la chirurgia ambulatoriale nel Lazio, in cui è possibile effettuare senza ricovero anestesia topica, locale, locoregionale e analgesia con vari gradi di sedazione su pazienti accuratamente selezionati.

Non ammette ancora l'anestesia generale e questa è stata una scelta della regione. Classi ASA 1 e 2 possono essere accettate, la classe ASA 3 soltanto per la chirurgia ambulatoriale minore, dove il rischio di complicanze legate all'intervento sono molto modeste.

La scelta della nostra regione è questa, di individuare nell'ambito della chirurgia ambulatoriale tre tipologie invece che due. Una struttura di tipo A in cui sono seguibili interventi in anestesia topica, locale, locoregionale e tronculare, ricordiamoci che la locoregionale e la tronculare sono quelle legate alla chirurgia odontoiatrica che non può essere trasferita ad altro setting assistenziale, assolutamente senza sedazione.

A queste sono legate alcuni requisiti strutturali e organizzativi propri di questa struttura.

Poi una chirurgia PC1, quindi di un presidio chirurgico di livello superiore in cui sono eseguibili interventi di anestesia topica, locale, locoregionale e tronculare con sedazione fino alla scada RAS da 0 a meno 3, quindi con una sedazione moderata.

Questo però già prevede l'esecuzione di una visita anestesiologica preoperatoria, quindi un livello assistenziale superiore. Anestesista sempre presente nella struttura ma non necessariamente dedicato al paziente.

E la PC2 che prevede interventi eseguibili in anestesia topica, locale, locoregionale, tronculare, sedazione fino a meno 4, quindi sedazione profonda, in cui la presenza dell'anestesista deve essere attiva, non può essere nella struttura ma deve essere dedicata.

e qui il confine con la dei sargeri diventa molto sottile.

Ed ecco quelle che sono state alcune delle scelte della Regione.

Per esempio tutta la chirurgia dell'ernia inguinale può essere effettuata in PC2,

ossia in ambienti che abbiano delle caratteristiche strutturali e organizzative precise.

Per esempio al tavolo operatorio devono essere presenti almeno due chirurghi e non uno,

che deve essere presente uno strumentista invece che solo un infermiere di sala

e che l'anestesista debba essere nella sala operatoria.

mentre la toracente si può essere effettuata in un ambulatorio di tipo A

l'iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti può essere effettuata in una struttura di tipo A

e concludo presentando un gruppo di lavoro promosso dalla Società Italiana di Chirurgia Ambulatoria e Dei Surgery

e dal Club delle Unità di Dei Surgery

autorizzato per decreto dal Ministero della Salute

proprio per lavorare sulla chirurgia ambulatoriale e fare delle proposte

prima la ridefinizione dell'offerta chirurgica deve garantire la sicurezza del percorso assistenziale

su questo non possiamo derogare e quindi coinvolgere i professionisti

non può essere imposta dall'alto

la seconda proposta deve essere legata al fatto che il setting deve rispettare le caratteristiche del paziente

quindi la propria comorbidità e le proprie fragilità

la prevedibilità di un percorso diagnostico terapeutico con la possibilità di prevedere le complicanze

La complessità della procedura chirurgica e gli standard organizzativi della struttura che sono assolutamente indispensabili.

Altra proposta, forse la day surgery e la chirurgia ambulatoriale possono fare parte di una grande piattaforma che è la day care,

nella quale differenziare i vari percorsi diagnostici e terapeutici e stabilire quali possano essere i più appropriati setting assistenziali.

Ancora, condividere a questo punto a livello nazionale i requisiti strutturali e non lasciarli esclusivamente in mano alle regioni, sostituire i letti di chirurgia tradizionali in letti tecnici, come già accade, e soprattutto individuare un flusso informativo, altrimenti non sapremo mai che cosa succede in Italia.

Dobbiamo monitorare la scelta dei setting, alimentare di database, promuovere degli studi che valutino gli outcome e quindi cercare di capire in che direzione stiamo andando e soprattutto favorire il benchmarking.

Di questo il dottor Vannucci ci avrà dato un importante input.

Ridefiniamo quindi i criteri di selezione e di elegibilità perché i setting sono differenti,

dobbiamo incentivare l'innovazione, e lo abbiamo detto, clinico-organizzativa,

quindi dobbiamo valutare che cosa ci serve in realtà

e promuovere una maggiore collaborazione tra le società scientifiche

e soprattutto utilizzare un linguaggio comune a livello internazionale.

Concludo. La revisione della normativa è un momento importantissimo per implementare la day care o come la vogliamo chiamare. L'accordo del 2014 è una base su cui dobbiamo lavorare ed è un forte stimolo ma non esaurisce il problema della rideterminazione della chirurgia ambulatoriale. Questo probabilmente scontenterà qualcuno e bisognerà vincere la resistenza al cambiamento ma speriamo di riuscire a decollare. Grazie.

chirurgia in regime ordinario e ora nel caso di reparti che appunto sono così collegati nello stesso dipartimento nel caso di una complicanza naturalmente si passa per esempio dalla weak surgery al regime ordinario

Ma nel caso in cui invece non ci sia un collegamento tra questi reparti, la day surgery, come si affrontano le complicanze? Il paziente si deve presentare al pronto soccorso di un DEA per essere ricoverato oppure ci sono altre soluzioni?

Ci sono varie modalità in giro per l'Italia, nel senso che la normativa prevede che chiunque effettui dei surgery o ancora a maggior ragione chirurgia ambulatoriale abbia un riferimento attrezzato per l'emergenza.

Esistono dei centri di chirurgia ambulatoriale privati, i quali hanno un collegamento con l'ospedale più vicino, hanno una convenzione, quindi mettono i pazienti in ambulanza e lo trasportano.

Nell'ambito delle strutture che sono all'interno della struttura ospedaliera il problema non sussiste perché esistendo il dipartimento di emergenza le emergenze vengono gestite secondo i canali consueti.

Nel regolamento della regione Lazio, che vi ho mostrato, è stato volutamente, non dico ignorato, ma non particolarmente definito il problema perché si precisa soltanto che nell'ambito della gestione delle emergenze debbono essere utilizzati i canali regionali legati all'emergenza.

E questo in realtà chiude il capitolo, poi ciascuno agisce come vuole. È evidente che vivendo nella struttura di cui mi occupo, vivendo nell'ambito di un dipartimento di maggior respiro, se dovessi avere un posto letto nel mio, nel dipartimento a cui afferisco, ovviamente il paziente viene trasferito diversamente, il canale dell'emergenza è in grado comunque di fronteggiare una condizione di difficoltà di questo tipo.

Questa è una condizione sine qua non e la chirurgia ambulatoria alla complessa non può fare a meno di prescindere da questa risposta.