FALCONI splenopancreasectomia distale VLS

Pronto Milano, mi sentite?

C'è qualcuno, noi sentiamo.

Pronto, buongiorno, sono Marco Freschi, benvenuti.

Grazie, buongiorno a tutti.

Ci dite qualcosa del caso, di cosa ci farete vedere oggi?

Allora, buongiorno a tutti, qui siamo al San Raffaele di Milano,

stiamo cominciando una pancreasectomia distale laparoscopica con splenectomia

per un piccolo tumore neuroendocrino G2 del passaggio corpo-coda del pancreas.

Vi faremo vedere poi la sequenza del caso clinico.

Qui abbiamo appena iniziato con l'apertura del legamento gastrocolico

e il nostro programma è appunto di fare una pancreasectomia distale

con un passaggio non proprio sull'istmo pancreatico, ma vedremo cosa potremo fare, e di togliere la milsa perché è un NET G2 con un 5% di chi ha i 67, questo è il motivo dell'indicazione chirurgica ed è il motivo di un'indicazione oncologica con asportazione anche della milsa e dei linfonodi per il rischio che ci potrebbero essere dei linfonodi positivi dato l'indice di proliferazione.

Quando volete vi facciamo vedere le immagini del caso clinico.

Quando volete voi, guarda, noi siamo...

Allora, visto che siamo in questa fase interlocutoria, possiamo intanto farvi vedere le immagini del caso clinico.

Non so, adesso vediamo se riusciamo a farle partire.

Sì, sì, le vedo, le vedo.

Ci sono già le immagini del caso clinico?

Sì, esatto, c'è l'anamnesi.

Ok.

Va bene, noi qui non le vediamo, comunque...

abbiamo un paziente

di 78 anni

che

ci sono?

arriviamo scusate

eccoci qua

il paziente uomo di 77 anni

un paziente non fumatore

di un BMI normale

23,5 con un'anamnesi familiare

negativa per patologia oncologica

noto per un'ipertensione

in terapia

e paziente patopatico

da infezione da HCV

sottoposto recentemente a una terapia antivirale radicante

con un'anamnesi chirurgica che comprende esclusivamente un'ernioplastica inguinale destra

con rete in passato

recentemente il paziente viene sottoposto a una risonanza magnetica dell'addome

in follow up in realtà per la sua epatopatia nota

e durante questa risonanza vi è un riscontro occasionale, incidentale, di una piccola lesione del corpo coda pancreatico,

che è quella che stiamo appunto trattando in questo momento.

Se possiamo tornare indietro, grazie.

Dopo questo riscontro di una lesione di circa un centimetro e mezzo, il paziente viene sottoposto a un work-up diagnostico con degli approfondimenti.

Il primo esame è un'attacca del torace e dell'addome con il mezzo di contrasto che conferma la presenza di una piccola neoplasia del corpo coda che ha la caratteristica di essere iperdensa nella fase vascolare arteriosa precoce con un washout abbastanza rapido senza delle lesioni secondarie a distanza.

Insomma ci dà un'indicazione importante dal punto di vista del comportamento del mezzo di contrasto abbastanza indicativo di una lesione di tipo neuroendocrino.

Possiamo andare avanti e vedere le due immagini, quella della fase arteriosa della TC sulla sinistra in cui potete vedere la lesione circoscritta al corpo pancreatico con una fase arteriosa in cui c'è la presa di contrasto e un piccolo contatto con la vena splenica madistalmente che non dà nessuna preoccupazione.

E' interessante vedere appunto come il contrasto in realtà viene poi perso nella fase portale per cui vediamo bene la vena splenica e invece non vediamo più la lesione circoscritta proprio perché c'è un washout del mezzo di contrasto.

Se proseguiamo con la prossima slide possiamo vedere anche una sezione coronale della TC che ci mostra la lesione del corpo codapancreatico, non vi è una dilatazione del dotto pancreatico principale come è tipico di questi piccoli tumori.

Possiamo proseguire con il seguente work up diagnostico, è stata successivamente eseguita un'ecoendoscopia del pancreas non per avere delle informazioni ulteriori sulla morfologia della lesione ma soprattutto per ottenere un esame citologico che poi ci guiderà su eventualmente un trattamento di follow up, una sorveglianza oppure un trattamento chirurgico.

In questo caso l'esame citologico e il prelievo della lesione è stato compatibile con delle cellule di tipo neuroendocrino, quindi con un NET pancreatico con un indice di proliferazione del 5% del CHI 67, che quindi lo identifica, secondo le classificazioni recenti, come un NET G2.

abbiamo poi eseguito un ulteriore approfondimento con una PET con il gallio 68

che ci permette di valutare se questa lesione effettivamente come già sappiamo

in realtà dall'esame citologico esprime i recettori per la somatostatina

e se sono presenti in realtà altre lesioni secondarie che esprimono questi recettori

La PET con Gallio 68 ha confermato trattarsi di una lesione del corpo coda pancreatico senza ulteriori lesioni e che esprime appunto i recettori per la somatostatina.

Possiamo vedere le immagini nella slide successiva, ecco noi possiamo notare soprattutto nelle due immagini di destra, soprattutto quella inferiore del quadrante di destra, quella che è la lesione pancreatica, adiacente in realtà è il surrene che prende una captazione, la milz ovviamente, che conferma che la lesione esprime dei recettori per la somatostatina.

Arriviamo alla slide conclusiva, la diagnosi è quella di un NET pancreatico G2 e l'indicazione, come già stato spiegato prima, è quella di un intervento in elezione di splenopancrasectomia distale per via la paroscopica che state osservando in questo momento.

Se avete domande o io, Gianpaolo, possiamo rispondere.

Grazie mille.

Bene, allora ritorniamo sul nostro campo operatorio. In questo momento abbiamo iniziato a preparare e sezionare i vasi gastrici brevi, quindi l'indicazione, ricapitolando, l'indicazione chirurgica in questo caso è legato al risultato che abbiamo avuto della citologia e del CHI67 sulla citologia che abbiamo eseguito.

perché le dimensioni della lesione in un paziente di 78 anni avrebbero sicuramente consigliato un follow up

se non avessimo avuto questo dato.

In considerazione invece del rischio di una evoluzione abbastanza rapida di questo tumore

abbiamo preferito dare un'indicazione chirurgica.

In questo momento l'operatore è tra le gambe del paziente,

l'operatore è il dottor Renato Castoldi, che è il nostro migliore laparoscopista,

io sono Gian Paolo Balsano, l'operatore è tra le gambe del paziente,

il paziente è in antitrend di circa 30 gradi, con un girato verso sinistra per altri 30 gradi,

che è la nostra posizione abituale.

La posizione dell'operatore può essere tra le gambe del paziente oppure alla destra del paziente a seconda della zona dove si lavora, delle condizioni anatomiche dove si lavora.

Vedete che è comparso il pancreas del tutto normale in quella zona, vediamo che c'è una perita di sangue più in là.

Nella fase di valutazione delle caratteristiche all'attack, quando ci si appresta a fare una pancreasectomia che sia distale laparoscopica o che sia distale open, è sempre bene valutare il decorso non soltanto dei vasi splenici, dei vasi mesenterici, dell'asse venoso mesenterico portale,

ma anche vedere sempre, almeno sulla TAC, dove sembra avere il decorso della vena mesenterica inferiore,

che come sappiamo spesso poi va a finire nella vena splenica,

e della vena gastrica di sinistra, per sapere almeno quando potremo avere più probabilità di incontrarla nei nostri lavori.

In questo caso sembra che entrambi i vasi vadano a finire,

l'avena gastrica sinistra praticamente nell'avena splenica ma quasi alla confluenza, per cui non dovrebbe darci molto fastidio.

E l'avena mesenterica inferiore all'attack confluisce nell'avena mesenterica superiore, quindi passa al di sotto della zona che noi affrontiamo al margine inferiore del pancreas.

Questo dovrebbe non avere questo problema, ovviamente sono tutte cose che si capiscono anche lavorando, ma saperlo prima può essere un piccolo aiuto.

Se avete qualunque tipo di domanda, ovviamente noi siamo a disposizione per le vostre risposte.

Scusa, come accessi ne avete quattro?

Sì, abbiamo quattro accessi, di cui l'ottica è perionbelicale, poi abbiamo due accessi sulla destra, potrebbe essere inemiclaveare, il primo, eccoli qua, questa è la disposizione che vedete con il paziente un po' inclinato sulla destra, 30 gradi e 30 gradi in antitrendeilemurde.

E' sempre meglio avere un'apertura ben ampia del legamento gastrocolico per evitare che questa vela che c'è verso i gastroepiploici di destra possa disturbare l'accesso e la visione.

A volte sospendiamo lo stomaco con una fettuccia, se sarà necessario poi vi faremo vedere la semplice tecnica che utilizziamo.

Vedete che un po' di tessuto adiposo è stato lasciato lungo il margine pancreatico superiore.

per permettere l'asportazione di eventuali linfonodi per i pancreatici.

Il peritoneo parietale posteriore di questa zona è già stato inciso.

Scusa, l'accesso laparoscopico è un accesso abituale per voi

o lo effettuate solo in casi selezionati? Noi le pancreasectomie distali le facciamo

laparoscopiche in una percentuale che i due terzi dei casi riusciamo a fare laparoscopica,

riteniamo almeno per le nostre competenze laparoscopiche una controindicazione la

La vicinanza con i vasi maggiori, nei pazienti che partono con un tumore molto vicino ai vasi,

nei pazienti borderline che magari vengono trattati con una chemioterapia neodiuvante, una radioterapia,

allora cerchiamo sempre di valutare che ci sia un margine di un mezzo centimetro tra il tumore e i vasi maggiori,

proprio per evitare di dover trovarsi in difficoltà con la laparoscopia nella preparazione, nella pulizia di questa zona.

Per cui appunto fino a quando non ci saranno delle documentazioni anche affidabili da parte di studi randomizzati

che siamo sicuri di poter offrire questa metodica ai cancri del pancreas

con un rapporto di prossimità con i vasi al di sotto di quel margine che utilizziamo adesso

noi cerchiamo di essere prudenti

per cui attualmente i due terzi delle nostre pancreasectomie distali

vengono eseguite con la tecnica laparoscopica

noi non abbiamo a disposizione un robot

Che non pensiamo comunque che possa offrire dei vantaggi nella pancreasectomia sinistra, mentre invece per la pancreasectomia, per la duodenalcefalo pancreasectomia, l'impressione è che il robot possa effettivamente fare la differenza, mentre invece per le lesioni del pancreas di sinistra non pensiamo che ci possa essere un vantaggio nell'utilizzare il robot.

insomma per cui siamo siamo ci troviamo bene con questa tecnica dal punto di vista dei dei

vantaggi della pancreasectomia sinistra laparoscopica rispetto alla pancreasectomia

open purtroppo nella chirurgia pancreatica i vantaggi sono sempre abbastanza ridotti rispetto

ad altri tipi di interventi perché come sappiamo bene non è soltanto l'entità dell'accesso

determinare l'outcome post-operatorio e la ripresa post-operatoria, ma sono anche le conseguenze della chirurgia stessa.

Il problema appunto della chirurgia del pancreas è sempre che c'è di mezzo il pancreas,

quindi con le sue possibili complicanze, interferenze con la ripresa.

E questo è un... diciamo che dal punto di vista della degenza post-operatoria...

Scusa, vai oltre a vedere la punta?

Dal punto di vista della ripresa post-operatoria sicuramente il paziente ha un vantaggio soggettivo.

Abbiamo un modesto vantaggio in termini di degenza post-operatoria,

nel senso che abbiamo un giorno di differenza tra le opere laparoscopiche

nonostante noi utilizziamo lo stesso protocollo di riabilitazione in entrambi i casi

con un programma di riabilitazione precoce post-operatoria.

Questa è la nostra tecnica di sospensione dello stomaco.

metteremo un trocar estemporaneo

giusto per portare in questa zona

paracifoidea sinistra

per portare all'esterno le fettucce

e sospendere lo stomaco

ecco questa fettuccia poi si può regolare

a seconda della zona dove lavoriamo

il trocar è stato portato fuori

e abbiamo un cocker qui fuori

che sospende lo stomaco

Ecco, in questa maniera abbiamo una mano libera dell'aiuto per poter aiutare meglio l'operatore.

Quindi abbiamo diciamo abbastanza preparato il pancreas sul margine superiore,

anche se appunto abbiamo ancora un bel po' di lavoro da fare per vedere quantomeno dove si trova l'arteria splenica,

che dovrebbe essere evidente a qualche centimetro dalla sua origine sul margine superiore.

E adesso cominciamo a lavorare sul margine inferiore, che va preparato ampiamente, incidendo il peritoneo parietale posteriore in questa zona.

Come vedete lì dietro si intravede la vena splenica

verso il margine pancreatico superiore

come diciamo prima non dovremmo incontrare la vena mesenterica inferiore

se avete qualche curiosità ovviamente

siamo ben lieti di poterla soddisfare

se si riusciamo

per la localizzazione della lesione

abbiamo visto dall'attacco che si trova

a qualche centimetro di distanza

è una lesione che non è detto che riusciremo

a vedere ispettivamente

per cui potrebbe essere

necessaria una ecografia

intraoperatoria

se non riuscissimo a definirla. Insomma non dovrebbe essere difficile avere un margine di sicurezza

per evitare di fare una sezione in una posizione non adeguata, vedremo se sarà necessario.

Andando verso la coda del pancreas sul margine inferiore ci sono una coppia di vasi venosi arteriosi quasi costanti

che in genere sono immersi nel grasso tra la coda del pancreas e la flessura splenica e il colon trasverso e che possono dare fastidio perché si mimetizzano molto bene nel grasso.

Adesso ci avviciniamo verso la flessura, come vedete la milza è bella ricoperta e avvolta in questa sede da tessuto adiposo, fortunatamente la flessura sembra essere più bassa,

dai più se riesci ad avvicinarti, si incide il peritoneo parietale posteriore appena al di sotto della milza, questa è sempre una zona un po' insidiosa appunto per la presenza di questi vasi nel contesto del grasso,

basi non particolarmente importanti

però fastidiosi

potrei fare una domanda

sì sì certo

avete qualche lateralizzazione

del paziente adesso l'avete

girato verso di destra

o è rimasto

girato verso destra

30 gradi a destra

ok grazie

Si può anche girarlo ancora di più e se fosse necessario verso destra.

Era questo che mi chiedevo infatti.

Adesso appunto c'è tutto questo grasso spesso che separa un po' il nostro margine pancreatico inferiore di qui da quella porzione che abbiamo preparato al di sotto della milza e dobbiamo adesso unirci a quest'altra parte.

Quest'anno abbiamo eseguito un'ottantina di pancreasectomie distali con più di 50 pancreasectomie distali laparoscopiche.

Forse in questa zona che stiamo sezionando potrebbero esserci quei vasi.

Riusciamo quasi a vedere l'unione tra le nostre preparazioni al margine pancreatico inferiore e al polo splenico inferiore.

Siamo già posteriori, Elena.

magari la sede anche della lesione.

dovremmo essere arrivati a unirci

col piano

il piano che avevamo preparato prima

sul margine anteriore

Vedete una piccola vena pancreatica dorsale.

Ovviamente è sempre meglio sezionare prima l'arteria rispetto alla vena

non perché sia vietato ma perché poi si crea quell'ipertensione distrettuale venosa

nel distretto della milza, magari piccole cruentazioni che prima non davano nessun problema

problema e poi dopo la chiusura dell'avena se si mantiene il flusso arterioso che possono

continuare a sporcare il campo operatorio e ostacolare poi la fase successiva per cui

prima di sezionare l'avena appunto se possibile perché appunto qualche volta ci si trova

in condizioni a dover sezionare prima l'avena per motivi di necessità ma se si può fare

con strutturatrice meccanica sempre di spessore ampio per evitare cercare di ridurre il rischio

delle fratture del parenchima non facciamo se non proprio in casi eccezionali la sezione con

il disettore ad ultrasuoni perché quelle volte in cui l'abbiamo provato abbiamo riscontrato più

problemi post operatori con le fistole pancreatiche che sapete essere sempre frequenti in questo tipo

di chirurgia noi mettiamo sempre due drenaggi al termine dell'intervento in questo tipo di

di interventi e c'è una percentuale intorno al 40% dei nostri pazienti che deve andare

a casa con il drenaggio. Cerchiamo di utilizzare una tecnica prudente perché non è infrequente

che poi invece a distanza o per il deposizionamento del drenaggio, una rimozione precoce quando

non pescava bene, il paziente dopo una settimana o due ritorna alla nostra osservazione con

con la febbre, difficoltà all'alimentazione, e allora si trova una raccolta nella serie del moncone pancreatico.

Non diamo molto affidamento allo studio prospettico randomizzato che ha dimostrato un vantaggio

nel non mettere il drenaggio nelle distali, nelle pancreatitomie distali,

almeno nella nostra esperienza, per i nostri pazienti che spesso poi vanno anche lontano dopo l'intervento.

Ci sembra imprudente non lasciare un drenaggio in questo tipo di intervento.

E come le avete trattate le raccolte?

Allora, le raccolte successive alla resezione che si manifestano dopo, noi pensiamo che la cosa migliore sia il drenaggio per via eco-endoscopica.

Abbiamo la fortuna di avere un servizio di eco-endoscopia veramente molto buono, di cui il responsabile è il dottore Arcidiacono.

E quindi dopo un paio di settimane si è già creata una parete della raccolta, una parete molto sottile ma che permette comunque di drenarle per via ecoendoscopica mettendoli in comunicazione con la cavità gastrica lasciando una protesi metallica in sede tra la cavità e la parete gastrica che verrà riposta dopo circa un mese.

Questo permette una guarigione della fistola senza la necessità di mettere un drenaggio esterno che rimarrà in sede sicuramente molto di più, molto più a lungo e che è un grosso fastidio per il paziente.

Invece con il drenaggio ecoendoscopico il paziente dopo la risoluzione del quadro, della sepsi, quando migliora il quadro clinico può andare a casa e senza nessun drenaggio esterno va avanti fino a quando verrà ricoverato in dei hospital per rimuovere la protesi dopo un controllo radiologico ovviamente della venuta risoluzione.

Quindi si fa l'attack, se l'attack va bene, il paziente viene rimossa poi la protesi endoscopica.

Questa è sicuramente la cosa migliore che possiamo offrire ai nostri pazienti che hanno avuto questa complicanza.

Ecco, dovrebbe essere stata liberata e sezionati tutti i legamenti splenici della porzione distale.

A questo punto dobbiamo solo decidere dove fare la nostra sezione pancreatica in base alla sede della lesione.

vedete là in cima sul margine craniale l'arteria

l'arteria splenica

quella bozzatura, vai più vicino che la facciamo vedere

quella è l'arteria splenica

qua siamo in una zona forse al limite

dove potrebbe corrispondere la sede della lesione

ecco qua l'arteria più prossimale

dove probabilmente sarà necessario sezionarla

mentre invece quella è già un tratto un po' troppo distale

La vedete qui nell'angolo di sinistra, l'arteria splenica.

Vedete che bel ramo arterioso che ci troviamo qua, un ramo pancreatico.

Facciamo l'eco?

Ecco, l'operatore ha una percezione grossolana tattile di dove possa essere la lesione?

No, non affiora, si sperava.

La lesione viene compresa nella nostra sezione. Se riusciamo a mantenere un po' più di pancreas, riduciamo il rischio del diabete in questo paziente. Una pulizia linfonodale adeguata la otteniamo comunque e lasciamo qualche centimetro in più di pancreas che potrebbero, speriamo, consentire a questo paziente di non diventare diabetico.

Vedendo poi l'emergenza di quel ramo, magari...

scusa non ho capito

avendo visto l'emergenza di quel ramo

della splenica

potrebbe magari riuscire a conservarlo

ipotizzo

conservare la splenica

ah no conservare il ramo pancreatico

questo senz'altro

quello senz'altro possiamo conservarlo

se la lesione come io penso

è più distale rispetto a quel ramo

quello lì lo conserveremo e sezioneremo

l'arteria più distalmente

andiamo un pochino oltre

Eccolo qua.

Ecco la pallina, non so se vedete anche voi l'immagine, quindi la sede è questa, ben più distalmente rispetto a dove abbiamo preparato l'arteria,

quindi l'arteria andrà bene quella sezione lì che ci siamo preparati, diciamo che appunto possiamo tenere buono quel limite dell'arteria e seguirlo poi sul margine inferiore.

Allora, vediamo un po' il limite dove abbiamo fatto l'arteria sopra.

Allora cerchiamo di capire qui sotto, là vediamo che c'è ancora l'arteria, provo a vedere magari anche cranialmente fino a dove siamo arrivati, perché eccole lì.

vediamo se il punto che avevamo già un po' preparato prima è quello giusto

più vicino

lì c'è un piccolo ramo

piccolo collaterale molto modesto

e qua invece c'è probabilmente la vena gastrica di sinistra

siamo vicini alla confluenza

probabilmente quella è la confluenza che si

si era vista l'attacco della gastrica di sinistra nella splenica.

Ora che siamo in sicurezza ci togliamo questo.

nella sede dove faremo la sezione, in genere lo facciamo con la strutturatrice meccanica o con

questo enterostato, con l'obiettivo di non rompere la capsula, se possibile, la capsula pancreatica,

ma riuscire ad appiattirlo un po'. L'obiettivo è sempre quello di non rompere il parenchima.

Qua fortunatamente non è molto spesso, ma la rottura del parenchima, oltre a dare problemi di sanguinamento dalla frattura, aumenta nettamente il rischio della pistola postoperatoria.

per cui un accorgimento che noi pensiamo che sia molto utile è proprio quello di cercare di appiattire il pancreas

di farlo per una superficie anche più ampia rispetto a quella dove faremo la sezione

in modo da cercare di avere un pancreas il più piatto possibile senza la rottura della capsula

e vedrete anche dal punto di vista dell'avanzamento della lama

ma insomma di fare delle manovre con molta cautela, molta lentezza, con l'obiettivo di non fratturare il parenchima durante la sezione.

Andiamo a vedere sopra, andiamo a vedere le clip, sotto, sotto, allora vediamo un po', abbiamo le nostre due clip dell'arteria e dell'avena,

possiamo magari spostarci anche un centimetro un pochino più in qua, perché vedete che questa compressione serve per svuotare anche il parenchima dai vasi

e soprattutto quello di appiattirlo senza rompere la capsula.

Adesso così avviene la pressione, la pressione progressiva, speriamo appunto che questo sia stato utile

e anche la lama la facciamo scorrere un po' lentamente, sempre per aiutare questa cosa,

per ridurre il rischio che si rompa, cosa che nonostante i nostri accorgimenti ovviamente qualche volta succede.

vediamo un po al margine purtroppo non abbiamo avuto una una sezione senza senza danni vedete

qualche che c'è qualche zona in cui il pancreas si è aperto dove comunque ci deve essere probabilmente

una consistenza aumentata del parenchima che non ha permesso di potersi appiattire come

avremmo sperato. Proprio per cercare di evitare la frattura usiamo sempre la carica più alta

il parenchima

che si è minimamente fratturato

più o meno nella zona

media del pancreas

sul margine superiore

vedremo poi nel postoperatorio

quanto dovranno

rimanere i drenaggi

fibrina?

no, assolutamente niente

assolutamente

niente diavolerie moderne

adesso mettiamo qui un pezzettino

di vecchio Tabotam

solo per il problema appunto solamente emostatico

il pezzo lo rimuoviamo

abitualmente attraverso

l'incisione sovrapubica

quindi ci rimane solo da rimuovere il pezzo

e lasciare i drenaggi

beh questo paziente ha anche una

coelitiasi per cui provvederemo a quello

ma non vi tedieremo con

con la coelicistectomia

riaspiriamo un po' in loggia

ormai c'è

Cominciamo a verificare un po' le mostasi qui, ovviamente poi dopo lo ricontrolleremo, però almeno se c'è qualche punto che sanguina abbiamo più tempo di capire se il tutto è controllato.

Bene, sembra che sia un buon risultato emostatico.

Beh, sì, assolutamente un campo esangue.

Ah, dopo, diciamo dopo.

Ah, sì.

Ecco, noi ora ci dedichiamo alla colegistectomia, non so se siete interessati o se volete salutarci.

noi guarda siamo qua

avete tutto il tempo

non possiamo mettere i drenaggi adesso

perché sennò poi abbiamo delle conseguenze

sull'opneumo

orco cane

abbiamo già fatto il danno

ma questo è un peccato assolutamente veniale

questo qui è il nostro filo

questa colegistectomia è la cosa più difficile

dell'intervento

mettiamo un'altra clip più sopra

magari

un altro più in mezzo

mettiamo diritto

magari invece che

Speriamo.

Dottore, possiamo togliere il basculamento?

Potete togliere il basculamento?

Metterlo diritto?

Sì, lasciando il treno così come è.

Bene così.

Basta?

Mettiamolo magari un po' più in anti-trend.

Grazie.

Un po' più vicino.

Grazie a tutti.

Scusa c'è una domanda che ci arriva

via internet, vogliono sapere

che drenaggi userai

allora

il problema dei drenaggi è una bella domanda

perché tutti i drenaggi hanno

sempre qualche problema

sulle distali

noi usiamo

uno di quei drenaggi laminari

che noi chiamiamo easy flow del 12 uno di questi è un drenaggio tubulare del 20 24 per avere due

modalità di potere a portare all'esterno in due modi diversi il liquido pancreatico quindi

utilizziamo due drenaggi uno laminare e uno easy flow il punto il motivo è che nelle di

Per le pancreasectomie distali il drenaggio tubulare in silicone non ha il problema che potrebbe avere nelle DCP di decubitare sui vasi perché basta lasciarlo oltre la sezione dei vasi e questo fa sì di non avere quel problema che purtroppo qualche volta abbiamo legato al decubito.

Per cui nelle pancreasectomie prossimali, in prossimità dei vasi, non lasciamo mai un drenaggio tubulare.

O se lo si lascia bisogna sempre essere molto accorti nel poterlo mobilizzare, di non lasciare che decubiti.

Nelle distali invece questo problema non c'è e quindi lasciamo sia un drenaggio di quelli laminari sia un tubulare.

È una pinza col termo?

Manca il secondo filo.

Secondo.

Fa vedere qui sotto?

Eccolo qua.

Grazie.

Ce lo potete mettere diritto il paziente per favore? Potete mettere il tavolo a zero?

Ancora un po'? Ancora?

facciamo l'incisione sovrappubica

dai due farab

a un momento il coagulo?

si grazie

90 va bene

si vede qualcosa?

si

ok se vuoi provare a entrare

l'ottica

poi tiriamo

dietro

E' avanti.

Grazie.

togli pure l'ottica

facciamo vedere l'estrazione

un cocker

un cocker qui

che lo mettiamo qua sotto

spegniamo il plenum

il plenum

il colore

si è preso giusto

punto

un altro plenum

Grazie mille, complimenti a tutti voi.

Grazie a voi per la compagnia, arrivederci e buona serata.