V. PILONE sleev gastrectomy laparoscopica

le spine lieve della signora chi è che fuma sento puzza di fumo lei fuma enzo marco mi senti sì

siamo ancora qui perfetto adesso facciamo dall'inizio vedi l'esterno adesso aspetta

adesso stiamo vedendo la pancia della signora esatto il disegno è piaciuto che bel disegno

Allora, accesso sempre con ago di Verres, ago di Verres da 150, 120 non ce l'ho proprio, sotto costale, due dita traverse sotto le costole, sull'emiclaveare, prima incisione dal quale non solo faccio l'incisione, dal quale inserisco anche l'ago.

L'incisione è più grande per due motivi, trocar da 15 ed estrazione dello stomaco.

Bene. Utilizzo sempre l'uncino per aprirmi onde evitare sanguinamenti, ago, apriamo l'aria, vacaus e iniziamo il nostro pneumoperitoneo. A questo punto Marco se sei d'accordo direi alla dottoressa Cutolo di spiegare il secondo caso clinico.

Salve, la paziente che stiamo operando è una donna a 37 anni e ha un BMI di 43.

Presenta un tipo di obesità che è obesità androide.

Nella storia clinica la signora riferisce ipertensione in trattamento con Olmesartan.

È stata già precedentemente operata di due tagli cesari, il primo all'età di 21 anni e il secondo all'età di 32 anni.

Ricordo inoltre che tutti i pazienti che noi oggi presentiamo sono stati sottoposti a valutazione da equip multidisciplinare costituita dalla dietista, dallo psicologo e solo in ultima analisi sono stati sottoposti a valutazione chirurgica.

Come la paziente precedente e come i prossimi che vedremo, la paziente è stata sottoposta al regime dietetico di dieta chetogenica con perdita di circa il 15% di peso rispetto al suo peso di partenza.

Allora Marco, attendevo per l'introduzione del primo trocar.

Sì, grazie.

Questo è un trocar a punta smussa, un trocar ottico, naturalmente sai bene che se volessimo utilizzare e sfruttare il trocar ottico dovremmo utilizzare una telecamera a 0° che oggi penso che in nessuna chirurgia d'Italia più la fanno, ottiche a 0°.

No, in ginecologia sì.

Quindi introduzione del primo trocar, ci tengo nuovamente a dirti due punti in merito alla posizione.

Io ti dico, perdonami un attimo, io ti dico che comunque col trocarottico entro comunque con la telecamera, anche se a 30, avvalendomi di una rotazione consensuale mentre entro dentro, però sono piccole note.

Io lo faccio quando è un paziente che ha avuto un reintervento per un altro motivo, quindi un paziente che non ha un addome vergine, anche io entro sempre, anzi non entro mediano ma entro sulle mie clave aree, lì dove metto lato di veres, introduco il trocar, il trocar ottico.

Prosegui pure.

terza nostra incisione terzo nostro accesso come mi oriento mi oriento guardandomi la colecisti o

il margine destro del fegato e quindi avendo una direzione lì dove dovrò inserire poi la

sudor atrice vedete arriva esattamente vicino la grande curva dello stomaco all'altezza del

piloro quarto trocar processo che si fa idea da 5 mm un fegato bellissimo come ti ha detto la

Dottoressa Cutro, i nostri pazienti fanno una dieta normoproteica ipocalorica, quindi non chetogenica pura, ma è normoproteica ipoglucidica ed è una dieta che ti consente di avere questi fegati bellissimi.

Non c'è un po' di steatosi, come puoi notare.

Si vede.

La domanda che poteva essere pertinente è dopo quanto tempo di dieta poni indicazione al trattamento chirurgico

o se è solo una dieta di preparazione all'intervento chirurgico?

Di preparazione quattro settimane prima, perché se non li operi subito recuperano tutto quello che hanno perso in un attimo.

per cui li operiamo

nell'immediatezza della termine

della nostra

dieta ipocalorica

a questo punto

il tavolo operatorio ci tengo

sempre, ma che è un tavolo

che ha anche dei cuscini che ci consentono

di non far scivolare il paziente

portata fino a 3,80-2,50

in tutte le posizioni ed è più largo

di un tavolo standard

con questo tavolo il problema è quando tu fai

interventi in cui ti metti

di lato come il cancro del colon destro sinistro essendo largo e il paziente è magro in quel caso

hai delle difficoltà nella mobilità delle tue mani con i trocar messi lateralmente iniziamo

subito harmonic hdi accesso ad un'altra sala è arrivato il momento accesso alla retrocavità

degli epiplon ecco marco già siamo entrati posteriormente si vede se visto l'opneum che

Che ha fatto del suo. La branca attiva come vedi me la tengo verso l'alto per evitare ustioni anche se in questo caso non abbiamo problemi ma durante questo intervento ci sono stati dei casi nei quali con la branca attiva hanno determinato delle ustioni del pancreas con le problematiche consensuali.

sempre conveniente

assolutamente

ci andiamo verso l'alto

per cortesia in sala se potete non parlare

perché vi sento

prima Marco mi ha detto qualcuno

che da lì si sentiva a voce

troppo alta, adesso come sentite?

qualcuno da Roma

mi ha detto che parli a voce alta

ho detto in verità io parlo normalmente

probabilmente era un problema di regia

non ho avuto problemi

di audio, assolutamente

Vedi Marco, a questo punto io mi fermo, se la necessità tira un po' il sondone un po' più in alto, perfetto, l'aiuto prende e io me ne vado verso il basso.

Ecco, l'avevamo detto prima e lo ripetiamo per chi si fosse collegato adesso che il sondone era stato già posizionato all'inizio dell'intervento.

Ma più che altro il sonnone è fondamentale anche per desufflare lo stomaco prima dell'introduzione dell'ago di Verres. Nel caso io non dovessi operare l'obeso ma in chirurgia generale faccio sempre mettere un sondino nasogastrico prima di introdurre l'ago di Verres perché è una tecnica che utilizzo anche in chirurgia generale per cui sono sempre molto attento allo stomaco che alle volte gli anestesi si insufflano un po' troppo aria.

Ecco che ci andiamo verso il basso, cosa ci dicono le linee guida in merito a questo intervento, che dobbiamo mantenerci tra i 3 e i 5 cm dal piloro, per stabilire quello che è la prima sezione dello stomaco.

Quando io voglio misurarlo, cosa faccio? Utilizzo la strutturatrice, che c'è di 6 cm, e quindi da lì mi riesco a vedere bene dove mi trovo.

Qua, come vedi, a un certo punto il grasso si sdoppia e uno degli problemi che si possono avere durante questo intervento sono le ustioni della faccia posteriore dello stomaco.

Vedete, perché se uno andasse e continua così, vado a bruciare posteriormente.

Invece, tira, vedi che questa è la parte che va via, quindi non c'è nulla.

Benissimo.

Ma i vasi stanno tutti anteriormente.

Vedi qua, se l'aiuto che il dottore Tramontano si mette qui e fa così e non si muove più...

Tu vedi anche il piloro.

Bene, cambia posizione spesso.

Così. Nella tua esperienza i mezzi di sintesi che utilizzi? Come hai detto, utilizzi solo ed esclusivamente gli ultrasuoni?

Io ho sempre utilizzato gli ultrasuoni, ho provato anche la radiofrequenza, da un punto di vista scientifico non ci sono delle differenze significative, se non l'abitudine, l'esperienza, la maneggevolezza sono entrambi efficaci.

alcuni chirurghi prediligono

ah proprio su questo metti dietro

prediligono gli ultrasuoni

perché in alto vicino

vicino l'esofago

vicino la milsa

si sentono un po' più sicuri con l'utilizzo degli ultrasuoni

devo dirti io ho sempre

utilizzato la radiofrequenza

vedi in questo caso utilizzo il tasto

per i 7 mm

certo perché vedi un vaso leggermente più

esatto e quindi

ottengo questo risultato

questo è quello che dicevo, vedi qui in mezzo

lo spazio che dobbiamo pulirci si vede chiaramente si è quella è già lì e

piccola curva come vedete dall'altro lato abbiamo la piccola curva qui si

vede di meno il pancreas rispetto alla paziente di prima un po indietro

mettiti così vedete qua abbiamo un'aderenza guardate ho vista prima che

mi ritirava lo stomaco verso la verso il guardate vede come sale sale certo in

In questo intervento è fondamentale avere l'esposizione di tutta la sacca gastrica, altrimenti... giusto?

Sì, sì, assolutamente.

Però, come vedi, la visione è fondamentale in questo intervento,

perché se non hai la tecnologia e il supporto, insomma, è fondamentale.

Io ci tengo molto a ringraziare l'azienda che ci ospita nel proprio lavoro, ognuno di noi,

perché se non abbiamo tecnologie non possiamo fare determinati interventi.

Se non abbiamo un'ottima visione, se non abbiamo gli emostatici a disposizione, insomma abbiamo bisogno di tutte le tecnologie perché altrimenti non possiamo fare un tipo di chirurgia.

Io in sala, devo dirti, alza qua per piacere, in sala ho sempre a disposizione tutti i tipi di emostatici, tutti i tipi di adesivanti, insomma dobbiamo avere tutto per fare un certo tipo di chirurgia.

Ci laviamo un attimo la telecamera perché è leggermente appannata, certo, grazie.

Sì certo, comunque fortunatamente stanno cambiando le cose e le amministrazioni sono sempre più sensibili alla qualità piuttosto che al risparmio assoluto.

Tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, alza qui per piacere, vedi, guarda queste aderenze, guarda, vai avanti con la telecamera, vedi queste aderenze qui che io mi libero sempre per il motivo di cui ti dicevo prima, questo ti consente di fare un'ottima sleeve.

L'attenzione qui la devi dare soltanto alla splenica che alle volte compare all'improvviso qua dietro, l'arteria splenica. Ma vedete, questo passaggio è fondamentale per fare un intervento corretto.

Ecco, nella tua esperienza...

Ecco, guarda, forse l'ha visto un attimo fa la splenica. Guardala. Eccola qua sotto. No, la vediamo tra un attimo.

Dicevo, nella tua esperienza per quanto riguarda le complicanze relative alla milza nella sezione dei gastrici brevi, che esperienze hai?

Ti devo dire, se parliamo di esperienze black video, l'unico caso nel quale ho dovuto fare una splenectomia era durante un intervento di bendaggio gastrico, perché mi sono andato a liberare l'angolo e avevo una milza molto grossa e sono stato un po' superficiale e ho dovuto fare una splenectomia.

In tutti i casi di sleeve gastrectomy non mi è mai capitato, è ovvio che in letteratura è presente, la tua domanda è estremamente pertinente perché in letteratura ci sono lesioni splenniche in corso di sleeve gastrectomy, però devo dirti sempre meno, più all'inizio dell'esperienza perché sappiamo che la milza è lì dietro, compare all'improvviso, quindi andiamo sempre più cauti.

Devo dirti che bisogna fare attenzione anche allo strumento, come dicevi tu, di dissezione dei mostasi che utilizziamo. Ad esempio, quello che sto utilizzando ora, l'HDI, che è un'evoluzione del 7, è uno strumento che è eccezionale ma che nello stesso tempo ha la branca attiva che è appuntita.

Quindi bisogna utilizzarlo in mani esperte, altrimenti possiamo rischiare qualcosa.

Guarda, a questo punto Marco io cosa faccio? L'aiuto si traziona il fondo, io me ne vado in alto, vedi? Legamento gastrofrenico, diaframmatica, milza, mi abbassa il legamento gastrofrenico per via smussa, un po' come quando faccio le ernie iatali.

Le ernie iatali, certo.

tira per piacere la tua mano vedi mi vado ad aprire legamento gastrofrenico

levandomi anche un po di grasso di besley bene a questo punto l'aiuto lascia

prendo una garzina che mi metto a protezione della milza abbassate un po

il tavolo operatorio per favore premi sulla garzina gentilmente vai avanti

quadricana ecco guarda milza vedi il nostro spazio visto e ci abbiamo sempre

Queste milze che ci vengono tutti addosso, l'hanno fatto per la diretta e hanno deciso, perché in genere non è sempre così, però a noi ci piace, se non è troppo facile poi diventa monotono.

In questo caso vado dall'alto e poi dal basso, mi preparo un po' dall'alto e un po' dal basso, basculando lo stomaco.

Il terzo aiuto mantiene lo stomaco in alto, vedete adesso l'ha preso il fondo, l'aiuto va qui, io vado avanti con la telecamera, parto da dietro, da qui e inizio a risalire, non vado lì, perché mi inizio a liberare lo stomaco da qui, normalmente l'aiuto dovrebbe mantenere la garzina dove sto lavorando io, ma invece oggi è emozionato per la diretta.

poi facciamo un conteggio finale

ruota un po' il pulso per piacere

ecco qua

vedi mi apro questo spazio

guarda

vai avanti con la telecamera

in modo tale che

facendo questa manovra

vedi

mi riesco ad allontanare

dalla milsa

perfetto

in questo caso

se non erro

non hai l'air seal

giusto?

sì sì

assolutamente

sempre

è uno strumento

ti devo dire che

all'inizio odi

Per un motivo, perché è rumoroso, perché hai l'insufflazione su un trocar che hai poca mobilità sulla mano, ma devo dirti che poi quelli che sono i vantaggi che ottieni con questo strumento non ti fanno pesare quello che sono il rumore, questi limiti del trocar, ma è uno strumento eccezionale ti dico.

Io mi trovo benissimo, autofocus super piacente.

Lo usiamo costantemente anche noi.

Ecco che a questo punto, guarda, vedi come ho la liberazione, pilastro diaframmatico, questo è già esofago, vedi?

Ecco, facciamo vedere bene esattamente il punto, esattamente il reber anatomico del passaggio esofago-gastrica dove poi non bisogna spingerti tanto.

Alla mia destra tengo il pilastro, che ovviamente non mi libero, se volessimo vedere, insomma non ci vorrebbe niente a liberarmelo,

ma non me lo libero perché tutti questi attacchi ci servono per evitare insomma una risalita, scendi il sondone e ci ritroviamo qua il sondone, guardate il sondone, risali, risali, perfetto, quindi esofago, stomaco, andiamo indietro, dobbiamo ancora liberarci, mettiti qua, un po' posteriormente, lascia e pre, impoggia di solo qua, dove sto io, perfetto, lui preme verso il basso, ok,

Ok, dobbiamo ancora liberarci questi vasi brevi qua, vedi?

Sì.

Strumento quindi che ti consente anche di fare dissezione.

Certo, anche abbastanza fini.

E se non erro, questo puoi anche utilizzarlo come clip virtuale.

Questo non proprio, devo dirti, più altri strumenti di altre aziende, ma non questo.

Vedi, anche però questo va dalla paroscopia e ti consente di chiudere anche i vasetti così piccoli che in open non avresti visto.

Ah beh, certo, la magnificazione.

Io sono contento così, mi prendo la garzina e me la tiro giù, scende il sondone l'anestesista, il dottore Tramontano va un po' avanti e dietro, un po' di pazienza.

Vai avanti con il sondone, basta, basta, aspetta, scendi, scendi, ok, basta così.

questo è uno stomaco molto prima suturatrice sempre nera in questo caso come abbiamo detto

non utilizzeremo rinforzi lascia ecco scusa vincenzo prima di partire come sopra di partire

con la sezione ci fai rivedere bene il piloro e la poi il posizionamento del sondone assolutamente

se riesco a bloccarti un attimo questo sanguetto che ci dà faccia certo certo una garzina abbiamo

abbiamo la bipolare e stavo proprio chiedendoti sempre sempre sempre non può mancare allora

guarda cambio mano e ti faccio vedere dammi una clinch dal piloro con la suturatrice bravi qua

ok allora oliva pylorica eccola qua duodeno pylor o noi abbiamo sezionato fino a qua come vedi vedi

tre centimetri e ovviamente introdurrò la strutturatrice partendo da circa 3 4

centimetri bene lascia salvatore l'anestesista se scende nuovamente il

sondone per favore ok un attimo su basta basta basta anche perché marco da un

punto di vista fisico patologico la cosa importante è l'asportazione del fondo

non tanto quello che è la zona pylorica.

Sì, certo, ai fini dell'efficacia dell'intervento.

Mi dai una verde senza niente.

Quindi ho utilizzato una prima suturatrice nera e poi proseguirò con la suturatrice verde.

Divarica bene il fegato cortesemente.

A differenza del precedente intervento, qui ho usato una suturatrice non rinforzata.

Non rinforzata. Lo faccio apposta anche per vedere le differenze che possiamo avere con e senza.

Anche prima abbiamo utilizzato una nera come primo e ora abbiamo utilizzato due nere e poi una terza verde.

In questo caso invece, come vedete, utilizzo una verde, quindi uno spessore di 2 mm a branche chiuse.

Perché non hai rinforzo. Questo è il nostro sondone, esatto, un po' più stretta.

piccola curva pancreas si vede molto bene aspetto i miei dieci secondi poi taglio un aspetto che non

abbiamo che non abbiamo affrontato e diciamo i risultati in termine di perdita di di eccesso

di peso ma guarda un po di intervento guarda questo in italia secondo i dati della sicco

del registro italiano della sicob si eseguono 17.000 procedure ufficiali di chirurgia dell'obesità

di queste 17.000 11.000 sono slive gastrectomi questo già la dice lunga su questo intervento

rispetto invece a quelli che sono le altre procedure che noi eseguiamo di chirurgia anche

nel mio caso io come ti dicevo esegue circa 300 interventi di chirurgia bariatrica di cui

Sono circa 200 slip gastrectomy, 50 mini bypass gastrici e una cinquantina di bendaggi gastrici.

Io continuo a fare almeno 50 bendaggi gastrici, il bendaggio è un intervento in calo, ma che è un intervento che dura 10 minuti di anestesia, ha pochi rischi e poche complicanze.

è vero sì che però c'è una percentuale di revisione chirurgica che arriva al 50% a 5 anni per fallimento o per complicanza.

Per quanto riguarda invece la slive gastrectomy, è un intervento le cui complicanze sono rappresentate dai sanguinamenti e dalle fistole.

Le fistole nella sleeve gastrectomy che si attestano intorno allo 0,3-0,9% in letteratura sono sempre le fistole dell'aggiunzione esofagogastrica.

A volte si dice che quando l'outlet è troppo stretto, quando c'è una liberazione troppo importante di quelle che sono la fionda vascolare dell'aggiunzione esofagogastrica,

in ogni modo è una complicanza che è presente a tutti coloro i quali fanno chirurgia dell'obesità.

Per oggi grazie all'endoscopia chirurgica si è riusciti a migliorare la gestione di questi pazienti.

Per quanto riguarda invece il calo di peso, questi pazienti generalmente a sei mesi riescono a superare il 50% dell'eccesso di peso.

Tu sai che noi parliamo di excess weight loss, cioè di eccesso di peso perso, e questi tutti dopo una sleeve riescono.

Il problema è sempre a lungo termine, follow up lunghi, dove i pazienti obesi riacquistano una quota di quello che è il calo di peso ottenuto, un po' come nelle varie procedure anche nel caso della sleeve gastrectomy. Questo è il problema, non è tanto il calo iniziale quanto il recupero del peso.

Assolutamente, la stabilità della perdita dell'eccesso di peso.

Ma tu sai benissimo perché abbiamo fatto diversi lavori pure insieme all'epoca nei quali c'era un cambiamento delle abitudini alimentari di questi pazienti, cioè modificavano le loro abitudini alimentari.

Certo, ma è appunto per, visto che tecnicamente sei quasi alla fine dell'intervento, era appunto per dare due dati di letteratura a un particolare platea.

E in caso di fallimento di intervento non stabile hai una procedura che utilizzi?

Bellissima domanda, faccio il mini bypass perché già tengo uno stomaco slivato per cui lo devo solo sezionare in basso tra antro e corpo gastrico e devo fare una singola anastomosi, quindi un intervento rapido che spongo il paziente a pochi rischi, poche complicanze, modifico la tecnica quindi da una tecnica restrittiva anche se la sliva non viene considerata restrittiva ma lo è.

mentre invece io faccio una tecnica malassorbitiva quale il mini bypass o come lo abbiamo deciso di

chiamare recentemente bypass gastrico a singola anastomosi perché confondeva molto spesso i

pazienti pensando fosse un bypass più semplice il mini bypass ecco che vedete marco io mi mantengo

sempre un centimetro distante proprio per quello che ti ho detto mi è capitato di avere dei

di spiacere sull'ultima sparata

in questo caso se mai accadesse

io ho un po' di tessuto sempre per sezionare

non mi seziono

il vaso, vedete qua in alto

che irrora questa zona

è tutta

è teoria

ma

praticamente in letteratura non c'è nulla

è tutto di che, come dire, lo faccio

perché lo faccio

ma senza nessuna

condizione

evidence based medicine

Faccio una domanda così, prendila con le dovute considerazioni, visto che io non mi interesso di chirurgia bariatica in maniera diretta. Utilizzare dei marcatori fluorescenti per controllare in particolare l'aggiunzione esofagogastrica?

Marco, non ho esperienza ma nemmeno in chirurgia oncologica ho provato entrambe le aziende che producono questi sistemi, sono simpatiche, sono belli, sono efficaci ma devo dirti forse purtroppo non li ho a disposizione nell'azienda ospedale nella quale lavoro, li ho provati ma non posso esprimermi su un risultato efficace ed efficiente rispetto al non utilizzo.

Una mezza proposta, dico, di cominciare a pensarci, visto che quel punto è un punto delicato dal punto di vista vascolare.

Sì, assolutamente sono d'accordo con te, lo prendiamo come un'iniziativa che ti farà sapere se la porteremo avanti, sarai uno di noi.

A questo punto ti devo dire, nonostante non ho avuto un vero e proprio sanguinamento, come vedete la rima ha avuto un ottimo risultato,

In questi casi preferisco utilizzare sempre un emostatico sulla rima, per quanto qualcuno potrà contraddirmi nel dire che lo utilizzi a fare visto che non ha sanguinato nulla, però quello che utilizzo io, che è un emostatico che si chiama Evicel della Eticon, è un emostatico che forma una patina gelatinosa, motivo per il quale anche se dovesse successivamente sanguinare come accade in una grossa percentuale dei casi,

Nonostante noi all'anestesista chiediamo in una fase come questa di aumentarci la pressione proprio per vedere se abbiamo sanguinamenti, però come vedete questo strumento, apri per favore lo spray, vedete ci consente lungo tutta la rima e tra un attimo vedrete una cosa che forma una vera e propria patina gelatinosa quando si asciuga.

E' simpatico far notare per chi ci ha seguiti anche prima come utilizzando delle cariche rinforzate ci sono stati dei piccoli sanguinamenti e invece adesso almeno macroscopici non si vedono.

Assolutamente sono d'accordo con te, è stato un intervento, siamo stati fortunati perché anche questo è stato un bel caso, perché è una sleeve molto bella, piccola, a questo punto mettiamo il drenaggio dal trocar di destra della paziente nella retrocavità degli epiplon.

Il drenaggio anche qui, molte scuole importanti d'Italia non lo utilizzano più, così come in chirurgia generale. Io devo dirti, lo continuo a utilizzare anche sempre nel cancro del colon, per esempio nel colon destro quasi nessuno più utilizza il drenaggio.

Io devo dirti pure ieri, il drenaggio glielo metto sempre, per quanto anche in quel caso non viene più utilizzato. Per l'obesità la stessa cosa, ho fatto degli interventi in diretta da una sede italiana recentemente, ho fatto un intervento come questo in diretta,

passatemi il drenaggio, il padrone di casa si è messo a ridere, dice ma che cos'è questo tubo?

Hai fatto un intervento senza una goccia di sangue, che senso ha?

È vero, però non mi sento ancora sicuro nel non utilizzarlo, devo dirti.

Sì, sono un po' dei retaggi psicologici.

Esatto, però la letteratura ci dice che non va utilizzato.

Devo dirti che io continuo a farlo.

A questo punto levo il sondone, come lo faccio? Introduco un cocker, vedete? Mi prendo lo stomaco dalla regione pylorica e me lo tiro su, non ne apro il trocar più di quello che già aveva fatto il trocar da 15.

Se la diretta, la regia ci dà l'esterno, ci consente, ce l'abbiamo l'esterno Marco? Ecco che abbiamo dentro il nostro stomaco, prego vediamoci lo stomaco questa volta, è uno stomaco molto più piccolo di quello di prima, ma molto bene, sono contento di come è andata e quindi penso che ci dobbiamo riaggiornare nuovamente tra una mezz'ora per il resto Marco.

Marco perfetto domande dall'aula tutto bene dall'aula no non ci sono io sono in diciamo nella parte posteriore non so dall'aula e allora ti saluto e ci riaggiorniamo tra una ventina di minuti perfetto grazie Marco ciao ciao a tutti di nuovo