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33° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 24 - 25 novembre 2022 F. CORCIONE Esplorative Laparoscopic Dott. Francesco Corcione Chirurgia Generale e Oncologica Mininvasiva Clinica Mediterranea (Napoli) Full Professor of Surgery Emiritus President of the Italian Society of Surgery
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Quarto caso clinico. Ragazza di 24 anni con BMI pari a 25 e un ASOSCOR di 1. Nulla da riportare in anamnesi patologica remota. Soffre di episodi da circa 5 mesi di dolore addominale ricorrente con alterazione dell'alvo.
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Avanti è stata sottoposta di un'ecografia che ha mostrato nella loggia surrenalica di destra la presenza di una massa iper-ecoica capsulata di forma volare del diametro massimo di 55x45 mm.
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Avanti. Ha eseguito inoltre una risonanza magnetica che ha confermato la presenza di questa massa che va a dislocare l'arteria renale e si trova prossimamente alla vena porta.
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Per tale motivo, avanti con le slide, la diagnosi è quella di un sospetto paracanglioma. Vedremo quale sarà la diagnosi, nel frattempo facciamo una laparoscopia esplorativa e vediamo. Grazie.
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Grazie. Allora, il nostro amico specializzando deve imparare a parlare, perché non è che facendo la microscopia agnostica capiremo che cos'è. Sarà l'esame istologico, visto che è una patologia piuttosto rara, a chiarirci il problema.
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Il nostro compito oggi non è quello di vedere che cos'è, perché non lo sapremo, ma è quello di capire come fare per asportare una massa che, in modo un po' inusuale, fa parte dello spazio extraperitoneale.
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ed è in contatto con la cava
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e pare anche con la porta
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comunque siamo in quel distretto
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posizioniamo i trocars
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ad agire intorno all'arcata costale
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che vedete disegnata
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questi trocars sono paradossalmente atromatici
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ma ok
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e un altro trocar da 5
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e tu ti metti di qua
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ti metti di qua per divaricare
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adesso
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due Joan
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andiamo a vedere un attimo
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l'anatomia scostando
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si vede bene il profilo del rene
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una garzina
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per sollevare il fegato
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la diamo a Pasqualino
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Pasqualino si mette una Joana
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nel suo trocarino
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allora questa è la visione laterale
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c'è una visione in questa posizione laterale, divarichiamo con il sistema più semplice una
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calzina legata, afferrata da una joanne e questa è la massa, eccola qua, questa è la massa,
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mi tieni così Pasqualino, quindi non è sul rene perché sul rene lo vediamo qui sopra,
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entra mezzo metro, non è il rene e allora tutta questa chirurgia ovviamente necessita adesso di
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una preparazione dei reperi anatomici, quindi intanto esponiamo la cava e ci mobilizziamo il
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colon. Corrado io sto andando vero? Va bene perciò dico io sto andando poi. E' dedicato? Che cosa?
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Ah, va bene, sì sì, lo so. Quindi andiamo a mobilizzare la flessura epatica del colon,
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liberando il rene, in modo da avere poi maggiore spazio di manovra sulla cava.
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La testa. Scusa un attimo Pasquale, questa non mi piace. Apri un po', fatti vedere.
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Già è scappato due volte Pasquale. Lascia un po'. Figlialo così. Figlialo così. E adesso
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Questo è il problema del fegato.
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Quindi prima cosa, mobilizzazione del collo verso il basso.
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Fammi vedere.
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In un senso e nell'altro, quindi sia dal rene sia anteriormente dalla cava.
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La ragazza sembrava molto grassa.
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In effetti non è magra, però vedete che nelle donne il grasso è distribuito in modo diverso.
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Non lo troviamo in addome, lo troviamo nella parete.
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Qua, addirizza la testa.
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No, no, perché... No, no, no.
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No?
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No, no, se serve poi un'altra cosa, no. No, no, è perché non dobbiamo mobilizzarlo qua il rene.
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Allora, continuiamo a prepararci, qua andiamo dal rene al sorrene, andiamo a aprire tutto il retroperitoneo, ci portiamo verso il fegato,
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vedete il sorrene lo superiamo e ci portiamo, gira di là la calzina Pasqua, sveglia, vedi che da fastidio un po', entra un po'.
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devo mobilizzare quanto più posso il lobo destro del fegato
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in modo che mi sale e non mi opprime nella mia dissezione
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questo è un tempo mandatorio per la suranalettomia destra
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o qualche volta anche per le grosse lesioni dell'arrene
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preferibile avere una buona mobilizzazione del lobo destro del fegato
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Pasqua gira, esci, vedi che i vasi diaframmatici cerchiamo di non beccarli
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esci, vediamo un po'
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il surreno eccolo lì che emerge
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vedete anche l'importanza della mobilizzazione del lobo per la suranectomia
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tempo preliminare importantissimo
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e anche qui non è da trascurare perché
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perché vedete che la massa raggiunge il profilo del fegato, quindi più abbiamo una buona mobilità del fegato,
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allora io metterei questa sotto così non ci dà fastidio, girala, perfetto, e sospende il fegato, sospende il fegato.
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Questo tempo preliminare sembra quasi sempre inutile, esagerato,
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e invece è un tempo utilissimo perché mi permette di esporre tutta la regione pedicavale,
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quindi in corso di trasferalettomia è fondamentale alla ricerca della vena surrenalica.
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E anche qui, quando abbiamo necessità di manovrare il più possibile
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sulle strutture delicatissime come quelle che andremo ad affrontare in questo intervento,
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più esposizione abbiamo e meglio è. Molla un po' adesso Pasquale, esci fuori, esci fuori,
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qui penso che abbiamo mobilizzato abbastanza il lobo, adesso Pasquale rientra e solleva,
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solleva qui
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e vedete come sollevando bene il fegato
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tutte queste
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aderenze che prima
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non avevamo visto appaiono
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e ci permettono di lavorare
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tra fegato e massa
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che è bella grande
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e è quasi qui
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intrepatica
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non lo voglio dire ma qui si trovano a volte
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anche delle sovipatiche
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accessorie
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bisogna fare molta attenzione
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ho appena parlato
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ho appena parlato, ho appena parlato, vabbè. Abbandoniamo un attimo il fegato, l'abbiamo
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mobilizzato bene, ce ne andiamo medialmente qui a continuare la nostra, no, no, no, come stavi
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prima, diritto, tutto il contrario, mazzarella, tutto il contrario ancora, e che facciamo adesso?
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Fai un po', gira l'immagine. Tutto il contrario, così.
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Allora, mi date una calzina adesso?
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Ecco, ok. Allora, il rene lo teniamo qui.
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Il colon lo abbiamo abbattuto.
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Abbiamo sempre il collegamento, ahissà.
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A mangiare? A mangiare? Mangiano pure?
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Ah, cos'è la pazza. Noi l'abbiamo perso, è vero.
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Appunto, è vero.
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Sì, colesterolo, trigliceridi, diabete, ipotonia sessuale,
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ipotrofia degli organi
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entra dall'alto, scusami
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sempre dall'alto, qua
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entra mezzo metro
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entra mezzo metro, qua
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la vena e l'arteria renale, vedi?
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non so chi mi sente ma
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Mazzarella Nicola
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da Bacoli è in vendita
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ma neanche al migliore offerente
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proprio all'unico che fa un'offerta
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per la giudicata
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anche simbolica, un'offerta simbolica
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esponiamo gli elementi
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dell'ilo renale, quindi a questo punto riconosciamo l'anatomia che è composta dal polo superiore
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del rene, dalla surrene, dalla massa che praticamente mi spinge la cava anteriormente e quindi a
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questo punto entra dall'alto, dall'alto, andini qua, è come si dice retrocavale.
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massa.
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Dobbiamo anche ipotizzare di introdurre un altro troga più in alto, lasciarci quello
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come trazione in modo da guadagnare qualche centimetro.
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Vediamo prima un po', teniamo pronto un 10, entra, teniamolo pronto un'ora ancora, qua
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Possiamo abbassare il tavolo, è il massimo? Abbassiamo.
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Bravo che non avevi spostato quelle cose che si dimenticano in un mese, giusto un mese.
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È il massimo, ok. Vai? Ok, abbiamo un'altra visione, vedi?
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ci facciamo strada
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asportando anche il surrene
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che non c'entra niente ovviamente
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è innocente ma
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ci permetterà poi un migliore accesso
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alla cava
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allo spazio retrocavale
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tutto retro, eccolo qua
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bel problemino
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da qui?
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perché da qui pensavo di riuscire a vederli
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bipolare, almeno una calzina, una calzina per me. Ah già ce l'ho scusate. Allora niente,
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Alzare questa cava qui e vedere che cosa succede.
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Proviamo tutte le vie. Può essere un'idea.
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No, stai bene. Esci poco a poco.
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Ciao Franco, scusami. Ritorno da te.
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Annunzio, un bel casariello.
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Che cos'è?
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E' una massa che retrocavale, questa è la cava che abbiamo preparato, la massa sporge di qua, durissima, e prende contatti con la porta di qua e di qua affiora dall'altro lato, eccola qui.
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E quindi non so che fare.
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Ragazza di 22 anni, vieni qua.
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22 anni?
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Ebbene sì. Sicuramente non puoi continuare in laparo secondo me.
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Eppure secondo me, però io penso che in open non è che vediamo meglio.
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No, non è che vedi meglio, però con le dita puoi sentire se dietro la cava la massa è clivabile o no.
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Ma me la devo spostare la cava quella? Allora riesco a mobilizzare quanto più è possibile il laparo.
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e poi decidiamo perché uretere ma l'attacco e la risonanza che dicevano esattamente quello che
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vediamo una prima no sì sì no diceva appoggiata però quella è tutta posteriore la mia speranza
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era che era clivabile invece sai come si dice a napoli inghiommata c'è un termine che definisce
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bene questa situazione. Ebbene certo, è un casino. Allora esce un po'?
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Scusami, dire un po' il trovo al cuore. Il trovo al cuore. Anche qua.
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Sarà un sarcoma. Questo veramente è un mistero.
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Ce lo svelerà l'istologia su tutto il pezzo, definitiva.
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Anche perché tu hai bisogno di isolarti la casa su fettucce,
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quindi sia a monte che a valle non puoi rischiare secondo me.
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Non voglio rischiare, però faccio cose che in open, in questo momento,
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che in open sarebbero forse più difficili. C'abbiamo il porcelli pronto a lavarsi?
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In open sarebbe più difficile, però in open cercheresti comunque di vedere se la cava è privata o no.
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Esci, esci, esci.
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Vai al centro qui allora.
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E qua non si vede niente, non si sente niente.
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Niente da fare.
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Andiamo a esplorare l'ultimo lato di qua.
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Ma questo che sintomatologia c'aveva?
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Aveva dei dolori strani, atipici.
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fa l'eco, poi fa l'attack, poi fa la risonanza, alla fine esce questa massa che ripeto inizialmente
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è stata interpretata come surrenalica e poi invece si è capito che non poteva essere surrenalica.
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Lì sotto sembra essere surrenico.
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Eh no, l'ho preparato dall'altro lato.
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Non può essere sul rene.
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Questa è la renale, ma questo qui?
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Adesso ci fermiamo un attimo e ci diamo uno sguardo per capire dove stiamo.
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Questa è la vena renale.
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Non è la cava questa?
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Questa è la vena renale, di sinistra.
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Questa è la cava, quindi vedi, vieni ad allenare la cava, vieni ad allenare il testo, no, vieni ad allenare il testo e stai là, stiamo là.
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No, io penso che devi convertire, perché comunque devi avere il dominio della cava, non ti avvava per qualsiasi cosa.
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Conversion.
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Eh?
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Conversione.
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Conversione, sì, sì, sì.
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Inizia la testa.
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Siamo pronti alla conversione, eh ragazzi?
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Sì.
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Sì, si è aprita la testa.
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Fai vedere qua?
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Qua dall'altro lato adesso.
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E' già aperta un po' la cappella, non vorrei che fosse...
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Eh?
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Questa è l'arenale, sì.
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Non si sa fin quando posso prepararmela così.
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Il problema è che è già aperto un po' giù lui, quindi non lo so.
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Non c'è niente di pericoloso.
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Entra qua, entra qua.
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Cagnereggista.
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Tra l'altro verso l'alto, verso il fegato, non sappiamo come.
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Non è che hai la possibilità di un'ecografia in trovera dopo, no?
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Purtroppo no.
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E vabbè, però qui ti dirà che c'è la massa che continua dietro alla cava.
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No, se continuasse pure verso le sovraepatiche...
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No, verso la porta.
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E ancora, mi aiuti a dire.
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E d'altronde siamo lì, eh?
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Infatti, infatti.
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Qua sopra.
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Dunque, questo che cos'è? Cava.
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Però qua no.
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Questo è cava.
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Questo no.
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Non si capisce però se c'è qualche ramo venoso che è stirato e viene quindi...
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Eh sì, sì.
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Puliamo questo.
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Andiamo dall'altro lato un po'.
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Sta cosa pesa tua, mamma mia!
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No, apri, apri, mettila meglio.
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Lascia.
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però vogliamo mobilizzarlo da questo grasso qua, c'è anche un po di tessuto su renalico,
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Un mal combinato.
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Vediamo se posso metterlo da qua.
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No, credo che è peggio.
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Posso metterlo?
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No, no. Tu hai proprio la visione frontale.
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Qua, entra.
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Qua già è massa.
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E torniamo dall'altro lato.
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Posso mettere dove sarei?
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Aspetta, aspetta.
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è giusto per vedere dietro che cosa è successo
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qua dentro
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si mette questo io
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entra
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allora ragioniamo
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questa è la porta allora
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con le cisti dov'è?
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questa è la base no?
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no aspetta con le cisti dov'è?
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sta molto più mediale ok
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la carazzina mia
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sta là dietro
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si ci mette mezz'ora e va a muovere
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Franca che stai?
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no non guardare
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a te a pigliare un caffè
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sono andato un attimo a salutare
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Van der Waal
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ho detto semplicemente
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good morning
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e ha riconosciuto la mia voce
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dopo 6-7 anni
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ma vuoi convertire o no?
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mamma mia
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mamma mia
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vai a te a pigliare un tè
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una camomilla
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una camomilla
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una camomilla fa bene
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qui non vedo niente pulsare la orta è più giù questa la orta deve stare qua sotto
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Oh, Nico!
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Esci, vai di qua. Entra di qua.
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Vabbè, sei qua. Vieni qua, vieni qua.
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Vabbè, qua. Eh cazzo, capisci no?
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Fermo, fermo. No, vabbè.
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Fagli vedere. Lascia, lascia, lascia.
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Entra, esci. Piano piano, fai queste cose in consulto.
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Mamma mia! No, no, ferma così.
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Entra, entra dall'alto.
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Fai di qua. Giù, giù, giù, giù, giù. Giù, giù, giù, qua.
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L'areale sta qua. Mettiti qua.
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No, un po' nell'angolo, un po' di meno.
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Io qua se faccio sganciare questo, mi porto via il polo superiore.
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Che cosa ci sta qua? Niente.
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Qua, qua. Sì. Abbassa qua. Lascia un po'.
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Lasciami questo, Mattini. Lasciami un attimo questo. E così. Così.
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Questa, che cos'è? Questo.
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Questo? No. Qua dentro.
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Qui dovrebbe essere vascolarizzato, no? E la horta sta giù.
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Ma la horta dove sta? Dovrebbe uscire dalla horta. Clip a me? La cava è lì? La horta sta dietro.
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Aspetta, aspetta. Clip, tracision.
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Che cosa? Sì, sì, sì. E fammelo vedere. Devi girare l'ottica per far vedere il vaso.
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Uffa. Entra in una ciste che è troppo grossa questa ciste.
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La clip.
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Dammi la calzina mia.
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La calzina mia.
1:15:54
La calzina mia.
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No, sai che lato è allora?
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Dall'altro lato, sai? Ah, sai qua, sai qua, sai qua.
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No, cambiamola, non vi muovete.
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Manteniamo la calma.
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Ti pulire.
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Ok, va bene.
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Dai, esci, dammi un'immagine completa, ok, girati ancora un po', non so se puoi uscire, meglio di là adesso, vediamo di là adesso, aspetta, no, no, esci, esci tu, cambia posizione tu, togli, togli, togli.
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Tienitelo là! Mamma mia!
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Tirizza la testa, tirizza la testa.
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Allora, questa è massa, questa è massa, questa è massa.
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E quindi dobbiamo cercare di almeno liberarla posteriormente, come abbiamo fatto là.
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Qua c'è un peduncolo forse, per capire solo qua che cos'è.
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Questa è massa. Mandini qua dalla cava. Mandini qua, te la metto io.
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Sei storta. Piano piano, piano piano.
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No, mandini tu questa. Mettiti da qui.
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No, no, così, così, chiudila, chiudila, chiudila, chiudila la pinza, ok, non tira molto, e ci incrociamo.
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Fai vedere se io spengo la massa di qua, o la spengo di qua, ecco qua, credete un bel? Questa,
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questa sì, e la morta io credo che sta proprio qua, non va, perché non va? Che va ragazzi, va così?
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Sì? No, muova, muova.
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Tu devi divaricare meglio, come ti chiami Pasquale?
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Tu non divaricare.
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Qua, Pasquale. Ah, capisci.
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Togli, togli, no, Pasquale deve divaricare, togli di...
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Come ti chiami? Vabbè, divarica Pasquale, fagli vedere come si divarica, scusa.
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Madonna mia! No, non posso uscire.
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La cava dove sta?
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Perciò dico io, qua sono arrivato, questo qua lo...
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Eccolo qua.
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Adesso ce ne andiamo dall'altro lato.
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Aspetta qua, fammi vedere dall'alto.
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Vogliamo provare a svincolarlo ma non credo ancora.
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e io penso che di qua è libero
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vediamo un po'
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ritorno se vi passi
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qua
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ma dire qua
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si si non può uscire
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secondo te?
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di qua?
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di qua? o di là?
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da dove stava lavorando prima
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dove aveva detto quella vena
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dall'altra parte
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Da qua? Ah, da là, è questo dicendo. Allora, dateci il tamponcino a lui.
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Dai.
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Posso metterli da su per se dovete lavorare di qua?
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Sì.
1:25:45
E lavare pure appena...
1:25:46
No, però, senti, noi dobbiamo lavorare qua, medialmente.
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Oh, tamponcino, perché non ve l'ho preparato, ragazzi?
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Oggi c'è il discorso di prima.
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Mamma mia, oh, un tamponcino, ma tenetelo ai 10 preparati, ragazzi.
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E che caspita!
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Ah, chi?
1:26:30
Ah? No.
1:26:34
No, se vuoi devi metterlo qua e metterlo qua.
1:26:36
No, no, no, stai bene qua.
1:26:40
Entra.
1:26:50
Aspetta, ti sei caricato pure la massa.
1:26:53
Lascia un po'.
1:26:54
Dobbiamo cambiare.
1:27:02
Vieni qua.
1:27:34
Non ti girare.
1:27:37
Oh, dai il piatto.
1:27:39
Ma non avevi tutto il contrario
1:30:38
Allora, questa è la vena renale, entra, entra, l'arteria renale deve stare più giù, eccola qua.
1:31:16
Che hai detto? Stavina?
1:31:28
Vanni in rena, eh?
1:33:00
Non so se questo l'ha portato via, sai?
1:34:06
Abbassa la manina, ecco vedi, esci, esci, ecco, abbassa, abbassa.
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No, no, esci un po', tutti e due, abbassa il labbra.
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Una clip, tre cinque, dieci, sì.
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Eh?
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Abbassa così qua.
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Capiamo dove siamo andati, questo è il psoas.
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No, no, no, non mi metti queste cose davanti agli occhi.
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La massa dov'è? Cioè noi che scendiamo laggiù.
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Esci un po', esci un po'. Togli, togli. Entra bene adesso.
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Ma come? Abbiamo trovato il sistema per non mettere i peli nelle calzine.
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Già è fallito. Ma basta. Oh, ecco qua.
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Allora sta. Eh, ce l'hai tu.
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La solenale già l'abbiamo sezionata.
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Mi fa mettere paura.
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Il fegato lì mi devi sollevare.
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Guarda qua, va.
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Uffa la Pasqua, però, mamma mia.
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Entra qua dentro, ragazzi.
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Mi penso che ora la cava la puoi lasciare.
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Perché ci siamo abbondantemente all'alto.
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Fai così.
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Ecco.
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Qua che cos'è?
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Questa è la radice della...
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Sì, sì.
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Clip.
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Non l'ho mai chiesto in vita mia, voglio l'applauso.
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Voglio l'applauso.
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chiamate un attimo il professore Tricarico per piacere
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questa è storia, questo è un esercizio
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ma sta registrando
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no, come sta registrando
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lo metto a te o a tu
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allora
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vogliamo Roma
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Alessandro
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questo è un intervento storico
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siamo stati col
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fiato sospeso
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dove stanno i romani
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dove stanno
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no veramente
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e che mangiate
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no veramente non abbiamo avuto un commento
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da Roma
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è sparito Tricarico
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vorrei riparlarci
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l'arteria dov'è
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eccola qua
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mamma mia
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dove sta Tricarico
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che schiatta morto si dice a Napoli
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mamma mia
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voglio il professore Tricarico
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al telefono
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ma non si collegano?
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ma gli altri ci stanno?
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ce ne sono tutti quanti?
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venerdì pomeriggio nessuno?
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vabbè, allora comunque
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Giorgio
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Giorgio
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questo è un intervento storico
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in onore del Palazzini
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penso che al mondo
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non so quanti ce ne sono stati
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questo se ce ne saranno mai
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thank you so much
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