Guido Costamagna ERCP in malignant hilar structure

Buongiorno da Roma, ci ritroviamo un'altra volta all'Agostino Gemelli, al Policlinico

Agostino Gemelli di Roma e siamo in collegamento con il professor Costa Magna.

Buongiorno professore, sono Arceri, 32° congresso dell'apparato digerente, sono l'aiuto del

professor Palazzini.

Buongiorno.

Buongiorno, buongiorno.

Ben tornati qui al Gemelli e stiamo per eseguire un RCP in un paziente di 82 anni che ha sviluppato un ittero senza particolari sintomatologia dolorosa nell'ottobre di quest'anno.

Un'attacca dell'addome ha sospettato fortemente un tumore ad insorgenza dall'infundibolo della colecisti con una sospetta invasione della convergenza biliare principale.

Abbiamo già eseguito un prima RCP durante la quale è stata eseguita naturalmente una sinterotomia di accesso alla via biliare.

la biopsia e il brushing della stenosi e in attesa della diagnosi definitiva sono state

posizionate due protesi di plastica da 10 French, una nell'epatico destro e una nell'epatico

sinistro, essendo la convergenza interrotta praticamente un tipo 2 secondo la classificazione

di Bismuth e Corlett. È arrivato il risultato dell'esame istologico e del citologico che

che conferma la presenza di un'adrenocarcinoma a partenza dalla colecisti.

E' stato discusso al board multidisciplinare questo paziente, ma è stato escluso da possibilità resettive di tipo chirurgico.

Nel frattempo ha avuto un episodio febbrile e quindi oggi l'esame viene eseguito per sostituire queste due protesi di plastica

che come sapete hanno una vita limitata perché tendono nel tempo ad occludersi, con due protesi metalliche autoespandibili

che hanno invece un'efficacia molto più prolungata. Quindi inizio l'esame introducendo il duodenoscopio a visione laterale,

Siamo nello stomaco, procedo verso l'antro, c'è un po' di bile, di saliva, qui siamo nell'antro, adesso cerco di individuare il piloro per poter, eccolo qua davanti, per passare nel bulbo duodenale e poi procedere nella seconda porzione duodenale.

Siamo ancora qui davanti al piloro, eccolo qua, siamo nel bulbo e qui vedete comparire le protesi, quindi raddrizzo lo strumento per mettermi in posizione e adesso procederemo all'estrazione delle protesi.

Si può eseguire questa manovra con una ansa da polipectomia o con una pinza da corpo estraneo, che è quella che Andrea Tringali mi ha appena passato.

Cerchiamo adesso di estrarre le protesi attraverso il canale, se possibile, in modo da evitare un doppio passaggio.

non sempre questo è possibile perché le protesi sono da 10 French, sto cercando di evitare la

frizione con la stenosi, se no ecco, se no dobbiamo fare due volte la manovra, non è un problema e si

è rotta. Quindi la tengo con l'elevatore e cerco di portarla fuori bloccando l'elevatore. Eccola

qui, la vedete, adesso Giovanna la recupera, ripartiamo, soprattutto quando le protesi

sono così lunghe la frizione è tanta e può succedere appunto che non si riesca ad estrarla

attraverso il canale e quindi si debba fare il viaggio due volte. Ecco la seconda, riproviamo,

vediamo se siamo più fortunati, perché oltretutto dovendo evitare la frizione e

e raddoppiata la protesi all'interno del canale, la protesi andrebbe catturata all'estremità più distale possibile.

Apri, che è anche quella più debole, chiudi, apro tutto l'elevatore, niente, stessa manovra di prima e faremo la terza gita in duodeno.

No, asciugatina qua, ok. Adesso si tratta di riopacizzare la via biliare per rivedere bene la morfologia della stenosi, poi inserire contemporaneamente due guide nelle vie biliari intrepatiche di destra e di sinistra e sulle guide poi una dopo l'altro le protesi metallo.

Ora essendoci da sfinterotomia, proverò ad incanularla via Bigliare con un catetere di Fogarty in modo da poter fare eventualmente una...

Guida?

No, no, contratto.

Sì, sì, voglio rivedere bene la morfologia.

Eccoci qua, cerchiamo di vedere la sfinterotomia, che è un po' traumatizzata dall'estrazione delle protesi.

Siamo nella via Bigliare, possiamo mandare senza gonfiare un pochino.

Ecco, vedete l'astenosi dell'ilo, gonfia un po', e l'interruzione chiaramente adesso è meno evidente rispetto all'esame precedente, perché ci sono state in sede le protesi di plastica.

Ok, possiamo provare a mettere la prima guida.

Poi andate rumo?

Sì, sì.

In effetti a destra non è molto dilatato, forse un 8 mm, hai ragione tu Andrea.

Le protesi metalliche che utilizzeremo sono non ricoperte per evitare di sgonfia, sono non ricoperte per evitare di andare a occludere dei canali secondari all'interno del fegato e quindi rischiare la colangite.

e sono di due diametri, da 10 mm o da 8 mm, che vanno scelti in funzione del diametro delle vie biliari stesse.

Ok, la prima guida è a posto, adesso mi dai la seconda su un I-Brext, così misuriamo anche la lunghezza delle protesi

che poi andremo ad utilizzare, però probabilmente 8 cm dovrebbe essere sufficiente da entrambi i lati.

Anche la lunghezza probabilmente è in funzione della localizzazione della stenosi e va scelta accuratamente

per cercare di lasciarle traspapillari di poco, in modo che si possano accedere eventualmente

sempre endoscopicamente in caso di malfunzionamento, di crescita intramaglie del tumore.

Questo è un catetere che porta la guida, eccolo qua, adesso cerchiamo di andare a destra, perfetto Andrea, siamo a destra,

quindi vediamo i due markers radiopachi sono a 7 cm una dall'altra quindi direi che dov'è il

marker qui questo è 7 8 dovrebbe essere sufficiente allora in genere si comincia

dalla parte più difficile che in genere la sinistra perché più angolata stai su

la difficoltà in questo caso è chiaramente controllare le due guide che sono guide

idrofile che sono molto efficaci nel passare ma sono altrettanto efficaci nel scappar via se uno

non sta attento allora io direi di mettere una 10 a sinistra 10 8 centimetri quindi cambio guida

perché partiamo da sinistra che cosa sono? wall flex allora utilizzeremo delle protesi wall flex

boston scientific questa prima è una 8 cm 10 mm che andrà a sinistra e poi stiamo subito pronti

con la seconda uso le dita della mia mano sinistra per bloccare le guide ho un'idea della seconda che

che misura? Seconda, 8 mm, 8 cm. Se ci sono domande, naturalmente siamo qua per rispondere.

Ecco la prima protesi che sta arrivando, sta salendo, questo è il punto in cui potrà avere

un po' di difficoltà, dove è il giallo? Eccolo qua, questo è il giallo, per cui è abbondantemente

al di sopra della stenosi e possiamo cominciare a rilasciarla.

in modo da evitare l'espansione completa della prima che potrebbe ostacolare il posizionamento

E qui dovremmo essere al giallo, esatto, il giallo ci indica dove finisce la protesi, puoi cominciare a rilasciare, vai, allora è importante cercare di rilasciarle, aspetta, vengo un po' indietro, vai, allo stesso livello, o più o meno allo stesso livello, aspetta, vengo un po' indietro, di millimetri qui.

Così vedete sono allo stesso livello nel modello, in modo da poter eventualmente rientrare in caso di disfunzione, se fossero state a livelli diversi, magari una dentro e una fuori, questo sarebbe stato molto più complicato.

Quindi posso piano piano estrarre catetere guida, il drenaggio a questo punto sembrerebbe completo, rimane un po' di contrasto nei segmenti declivi, il paziente in posizione supina a destra ma essendo le protesi non ricoperte entrerà nelle maglie e direi che siamo abbastanza soddisfatti del drenaggio.

ci sono domande nella strada destra ok andrea bene io avrei terminato dire ecco

fatto sono pronto se ci sono dei commenti delle domande

eccoci eccoci ci siamo ci siamo scusate per farà un'introduzione sull'audio

perfetta abbiamo visto tutto complimenti è stata chiarissima l'immagine abbiamo

Abbiamo visto il posizionamento che abbiamo visto.

Tutto perfetto.

Ringraziamo il professor Costavagna e il suo valente aiuto.

Grazie a voi.

Allora ci rivediamo tra un po'.

Benissimo.

A dopo.