S. AMATO La Gestione dell'Inatteso

Vi chiedo di vedere con me un pezzettino del più grande disastro della storia aerea, abbiamo visto quello delle due torri e abbiamo fatto circa 3.000 morti, abbiamo visto il Concordia e 35 morti, siamo andati nello sminamento nel settore bellico e i medi morti sono tantissimi,

Vi chiedo di vedere un pezzettino di Tenerife e andiamo a vedere da 17 minuti e 35 alla fine, e 25 minuti ve ne faccio vedere solo 7, più grande disastro della storia.

vedete che è sottotitolato in italiano

mi dispiace in inglese

però è immagini

così come abbiamo visto per le due torri

immagini reali del tempo

con

vedrete un pezzettino di James Rison da giovane

perché l'evento

è occorso il 27 marzo del 1977

nell'89

James Rison

ha fatto la root cause analysis

per scoprire per quale motivo

e voglio discuterne con voi

Voi perché questo evento ha avuto come prima diagnosi un errore umano,

perché vedete che in effetti il pilota fa una manovra non giusta,

ma non solo lui, anche l'altro pilota.

Discuteremo 5 minuti soltanto,

poi mi dite voi quando siete stanchi,

se volete una pavola, caffè o sigaretta,

ma temo che dopo non ve ritrovo,

e che il vero motivo sarà un altro,

ve lo dirà negli ultimi secondi James Reason,

ne discuteremo insieme,

E per capire che quando noi abbiamo un evento avverso siamo portati a dire che è un problema tecnico, è quello che non ha saputo fare il suo lavoro.

E poi in realtà quanto gioca la comunicazione, quanto gioca l'addestramento, quanto gioca la capacità decisionale.

Il primo errore, Pan Am manca l'esito, è ancora sul cammino.

Il secondo errore, KLM non ha ricevuto la scelta di scelta, ma senza avvicinamento, subito si toglie.

A Tenerife è il tipo di giorno che crea errori.

La fiamma è spinta, l'aeroporto è congelato, solo un canale radio, solo un camion, controlli di controllo, piloti stancati.

È stato un giorno lungo.

Due minuti a cinque.

KLM si trova nel terminal e si taxia sul camion.

Quattro minuti dopo, è la volta di Pan Am.

Il capitano americano chiama la torre.

Tenerife, Clipper 1736.

Clipper 1736, Tenerife.

Siamo istruzionati a contattarvi e anche a taxiarci sul camion, è corretto?

Affirmativo.

L'aeroporto è infamiglioso e la visibilità è poca. La crew di Pan Am si trova con una piccola mappa.

Esit C1, la prima taxiway.

E' il 90°.

Ok.

E' il 2.

Sì, è il 45°.

Sì.

E' questo qui.

Sì, lo so.

Exit C2. Pan Am si trova per C3.

Meanwhile, over a mile away, KLM is turning.

KLM is now lined up for take-off.

Pan Am approaches C3.

Next one's almost a 45, huh?

Yeah, but it goes ahead, I think.

It's gonna put us on the taxiway.

Maybe he counts these as three.

They're confused.

They've just realized that C3 slopes backwards.

A Boeing jumbo is too wide to make this maneuver.

Can this be the right exit?

At this precise point KLM calls the tower for its departure routing

The KLM 4805 is now ready for take off and we are waiting for an ATC clearance

The KLM 8705 you are cleared to depart

The Pan Am crew listen to this exchange intently

Their own departure routing will be the same

They concentrate

The first error

The plane slips past C3

No, I mean this factor of preoccupation does keep cropping up in all kinds of errors

e non è assolutamente dissimilare dal tipo di errore che potremmo fare, diciamo, nella cucina.

Quando stiamo intenzionalmente ascoltando una conversazione a telefono,

intendevamo porre solo l'amplio normale,

ma ci troviamo, perché siamo così preoccupati, porrendo la coppia piena.

Pura visibilità, un certo plan, concentrazione sul radio.

Pan Am ha fatto la prima errore.

Sono cinque e tre quarti di minuto dopo cinque a Tenerife.

KLM sta ancora richiesto il loro ritorno.

Il KLM 4805 è ora pronto per il ritorno e stiamo aspettando l'accelerazione dell'ATC.

Il controllatore dà l'accelerazione dell'ATC, la informazione di ritorno, ma include le parole

Come vedremo, la frase potrebbe ha triggere una routine di azione molto famigliare nel capo del KLM.

Qui, dove andiamo?

La seconda errore.

Si decide di ruotare.

L'aereo si riempie di velocità. Il co-pilota conferma rapidamente la scelta.

Roger, sir. Siamo pronti per la vola di Piper Beacon, livello 9-0, direttamente a 0-4-0.

Finisce con le parole...

Siamo ora a partire.

A questo punto, la fata compone le due errori.

La torre non può vedere l'altro aereo, ma sentono KLM dire...

Siamo ora a partire.

...e assume che significa a partire.

La torre risponde...

Ok. Stando per partire, ti chiamerò.

Ma Pan Am, sul stesso canale, anche sentono la messaggia di KLM e si mettono in con la loro propria preghiera.

Noi non ci prendiamo.

Ok.

E stiamo ancora taxiando down the runway, la clipper 1736.

Ma le due preghiere si intercettano e si cancellano.

KLM non ne sente nulla.

Noi non ci prendiamo.

Ok.

1736.

E in effetti, l'ok sembra confermare la loro decisione.

Il disastro è ora inevitabile.

C'è lui! Guarda! Il cazzo di Gaudet sta arrivando!

Scopri! Scopri! Scopri!

Perché un pilota esperto come il capitano KLM si prende fuori senza scoprire?

Gli analisti hanno pointato a tutti i fattori a corto termine che aumentano le possibilità di errore,

la fuga, il singolo canale e così via, e anche al capitano che si preoccupa di superare i suoi giorni di giudizio.

Ma c'è un altro fattore a lungo termine che è possibile,

e è quello che l'Associazione dei Piloti dell'America ha chiamato la sindrome di allenamento.

Questo è il fatto che il capitano KLM era l'istruttore di allenamento senior di KLM

e negli ultimi sei anni ha speso circa 15.000 ore allenando altri piloti nel simulatore.

Ora, nel simulatore, la pratica generale è per l'istruttore dare le clearanze come se fosse il controllo dell'aerotraffico

e dare le clearanze per l'aeroporto e le clearanze per l'aerotraffico come se fosse un salto.

Quindi è possibile che, sotto questo particolare stress, il capitano KLM potesse aver rivolto a questo abito familiare

Non so se avete notato e siete riusciti a leggere giù le scritte che indicavano ciò

che avete visto, volutamente ve lo spiego adesso per non togliervi la parte emozionale

che nella mia attività è fondamentale. Tenerife accade perché la persona che pilotava quel

giorno KLM era di norma l'addestratore di tutti i piloti olandesi, i piloti olandesi

che quindi avevano una certa soggezione nei confronti di costui, non so se avete fatto caso a un certo punto durante le comunicazioni il pilota KLM è quello che ha tre piloti, il pilota più verso di noi, il terzo, quello fuori dalle cloche di comando è quello che cerca a un certo punto di intervenire ma ormai ha già mandato la cloche in avanti e quindi dato maggior gas ai motori.

motivo, perché lui

ha associato, si chiama azione demoniaca

ve l'ho fatta saltare un po' la spiegazione

di James Reason

quando come simulatore

cioè come organizzatore

delle simulazioni da

pilota ordini agli altri

piloti e quindi il pilota

deve alzare la cloche e girare a destra

e quindi ha ricevuto un ordine

incongruo, perché la torre

di controllo non gli deve dare la rotta

ma gli deve dare solo l'ok a partire

non solo avete visto che a un certo punto si vedeva tutto annebbiato

perché quel giorno la nebbia era così

quindi c'era la nebbia

vi ho saltato 20 minuti prima

quindi non sapevate che era un aeroporto

molto piccolo, abituato soltanto a voli a due posti

non aveva mai visto Jambo

non parlava inglese in maniera corrente

siamo nel 1977

Franco è morto nel 76

l'ETA sta imperversando e viene spostato il traffico su Teverife perché all'Osorodeos, che è la capitale della Canaria, è stata messa una bomba ed è esploso, cioè è stata messa una bomba, c'è stata una piccola esplosione e è stato messo in sicurezza all'aeroporto.

Quindi l'inatteso, spostamento in un altro aeroporto non preparato, problemi quel giorno assenza di radar, assenza del funzionamento delle luci, quindi guardate quante cose insieme.

e il primo verdetto, l'avete visto, quando si fanno i primi 570 morti, diventeranno 577 con i carbonizzati dell'altro aereo,

viene subito decretato l'errore umano, KLM è partito senza che ci fosse l'autorizzazione.

L'analisi delle non technical skills ha definito che la comunicazione non aveva la semantica corretta,

che l'organizzazione non aveva messo

la persona giusta al posto giusto

quindi non aveva i criteri

per comprendere la comunicazione

della torre

non so se avete apprezzato ma a un certo punto

la torre, c'è un problema

semantico del termine take off

take off da solo

vuol dire decollo

ma to take off vuol dire decollare

sapete che in inglese si usano

frasi costruite

in maniera molto diversa dalla nostra

lingua che è la lingua latina e quindi

anche dallo spagnolo

un po' diversa la lingua

olandese, nessuno quindi

parlava come propria lingua

l'inglese, nemmeno gli

americani che parlano slang

non avete forse sentito ma i due

del Penem

avevano due accenti differenti

uno del nord e uno del sud

tant'è vero che non capiscono tra first

third, prima first

third e tre

la differenza se è la prima o la terza uscita

infatti di sottofondo sentivate la torre che diceva

1, 2, 3, contava le uscite

e avete visto che avevano una cartina in mano

gli avevano dato la cartina delle uscite perché non si vedeva

quindi l'evento accade per una serie di n fattori

ma il fattore umano è trascurabile

perché se quel giorno il pilota della KLM

fosse stato nella sua solita aula di simulazione

E se la torre di controllo non avesse detto di girare a sinistra, che è tipico delle attività di simulazione e non delle torri, non ci sarebbe stato l'errore.

Se quel giorno non ci fosse stata la nebbia, la visibilità visiva, quindi la capacità di capire il contesto, erano le 5 pomeriggio, 5.05 quando accade questo evento, quindi non era buio.

se ci fosse stata maggiore visibilità

quindi vedete quanto la percezione

quanto le non tecniche

quando abbandonati dalla tecnologia

l'evento è occorso

non solo avete visto che a un certo punto

si vedeva tutto annebbiato

perché quel giorno la nebbia era così

vi ho saltato 20 minuti prima

molto piccolo, abituato

soltanto a voli

a due posti

non parlava inglese in maniera corrente, siamo nel 1977, Franco è morto nel 1976, l'ETA sta imperversando e viene spostato il traffico su Teverife perché all'Osorodeos, che è la capitale della Canaria, è stata messa una bomba e c'è stata una piccola esplosione e è stato messo in sicurezza all'aeroporto.

che l'organizzazione non aveva messo la persona giusta al posto giusto

quindi non aveva i criteri per comprendere la comunicazione della torre

la torre, c'è un problema semantico del termine take off

take off da solo vuol dire decollo

sapete che in inglese si usano frasi costruite in maniera molto diversa

dalla nostra lingua che è la lingua latina

e quindi anche dallo spagnolo

olandese

nessuno quindi parlava come propria

lingua l'inglese

nemmeno gli americani che parlano

slang, non avete forse sentito

ma i due del

Penem avevano due accenti

differenti, uno del nord e uno del sud

tant'è vero che non capiscono

tra first, third

prima, first, third e three

la differenza

se è la prima o la terza uscita

infatti di sottofondo sentivate la torre

che diceva 1, 2, 3

contava le uscite

gli avevano dato la cartina delle uscite

perché non si vedeva

quindi l'evento accade

per una serie di n fattori

ma il fattore umano

è trascurabile

fosse stato nella sua solita aula

di simulazione

quindi vedete quanto la percezione

quanto le non tecniche

ma teneriffe, sono teneriffe?

vi chiedo di vedere un teneriffe chirurgico

la signora è morta davvero

in operazione di routine

la signora va a fare un intervento di rito

parla il marito

di un esperto anestetista e di un suo assistente esperto.

Il progetto era iniziare con una maschera laryngeale

e avevano fatto un'assessamento molto sottile.

Non c'erano cause di preoccupazione a questo punto.

A 8.35 di mattina, Elaine era anestetizzata.

Ora andiamo.

Andiamo a dormire.

La prima maschera non funzionava,

hanno provato una seconda maschera.

Mi stanno facendo problemi qui, mi spostano un po', mi sposto la testa un po' più

Poi hanno provato alcuni droghi extra per provare a ridurre la tensione sospettata nei muscoli nel cuore

Quindi è stato ovvio, quasi direttamente, che le cose stavano andando male

Sappiamo che a due minuti in, l'oxigenazione di Elaine era di 75% e stava fallendo

e per questo tempo era visibilmente blu

Dopo quattro minuti sappiamo che la sua ossigenazione è diventata 40% o più bassa.

C'è qualche confusione riguardo al momento preciso, ma sappiamo che a 6-8 minuti in un numero di cose stavano succedendo.

L'anestetista aveva già iniziato ad intubare Elaine.

L'ossigenazione era ancora a 40% o più bassa, il rischio di cuore stava scendendo.

L'antropologo che stava aspettando di fare l'opera è entrato nel teatro.

e un estetista di un teatro adattato è diventato consapevole di una commozione

e è andato a vedere cosa poteva essere fatto.

E almeno tre medici hanno risposto a una chiamata di aiuto.

E ciò che è successo è che i tre consultori

hanno continuato con gli atteggiamenti di intubazione

e hanno usato una varietà di tecniche e un'altra varietà di strumenti.

I medici, per il momento, hanno fatto alcune tasche

sotto la loro propria iniziativa.

I medici erano generalmente consapevoli di cosa stava succedendo

e ciò che aveva bisogno di succedere.

Quando ti ho detto che a 6-8 minuti

sono arrivati quei tre medici,

una di loro ha chiesto al suo collega

di andare a prendere il set di tracheostomia.

C'era già un kit di tracheostomia in teatro.

È andata fuori, ha raccolto il set di tracheostomia,

è tornata e ha annunciato ai consultori

che il set di tracheostomia era disponibile

e non c'era risposta.

Una delle altre medici che è andata in

e subito vedeva la coperta di Elaine, subito vedeva i segni vitali e si è andata fuori di nuovo per chiamare l'intensività.

Ha chiamato per cercare che la stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa.

È tornata e ha annunciato ai tre consultori che la stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa stessa.

E nelle sue parole, si è guardato come se avesse detto,

Cosa c'è di male? Sei in reazione.

È andata fuori e ha cancellato la stessa stessa.

All'inquesta due dei quattro medici hanno detto che sapevano esattamente cosa doveva succedere, ma, ancora una volta, non sapevano come approcciare il soggetto.

Abbiamo un breakdown di 10 minuti in, con la consapevolezza che questa è una situazione in cui non si può intubare, non si può ventilare.

Questa è una emergenza riconosciuta in anestesia per cui esistono le guadagni.

Siamo ora a 10 minuti di questo procedimento. La mia moglie è blu. La sua oxigenazione è di 40% o meno e è stata per 6 minuti.

L'anestetista ha 16 anni di esperienza e è rilevato come diligente dai suoi colleghi. L'antigenista ha più di 30 anni di esperienza.

L'altro anestetista ha altre abilità che riguardano gli aerei difficili e le tre o i quattro medici sono tutti esperienziati nel loro lavoro.

E' forse valutabile domandare a questo punto cosa stava succedendo nella loro mente.

Gli atteggiamenti di intubazione hanno fallito, l'oxigenazione è stata molto bassa.

Ciò che sappiamo che è accaduto è che a questo punto, in 10 minuti, per un'altra 15 minuti,

i tre consultori

sembravano aver continuato

con le loro attenzioni di intubare

a esclusione di qualsiasi altra opzione

e alla fine di quei 15 minuti

siamo ora 25 minuti

in tutto il procedimento

eventualmente ottengono

l'oxigenazione di 90%

ma lei è stato a 40% o più

per un totale di 20 minuti

possiamo arrivare a 90%?

no, non si può andare in alto

no, hai 90%

non credo che dobbiamo continuare con l'operazione

no, lo credo, credo che dobbiamo abbandonarlo

L'aeroporto non è sicuro, però, e quindi fiddano un po' più e in effetti la sua oxigenazione fallisce ancora di più di 90% per 10 minuti.

E finalmente, con 35 minuti in, sembrano fare la decisione che la migliore cosa è lasciarla svegliare naturalmente.

si trasferiscono in una stanza di recuperazione

lei si trova lì per un'ora e mezza

e ovviamente non si sveglia mai

e prima di chiederti, per favore, cosa è successo

alle persone che sono state involvute nel mio incidente con la mia moglie

saranno contenti di sapere

che tutti ritornano a lavorare

dopo l'incidente

e questo è esattamente

ciò che volevo che succedesse

By being back in the workplace, they can spread those very personal lessons on to their colleagues

and all of them will be much better clinicians as a result of what happened, of that there's no doubt.

Passiamo dai casi laici ai casi nostri, sicuramente siamo molto più coinvolti,

soprattutto per voi che la sala operatoria è casa vostra.

Però se volete, questo caso di Elaine non fa altro che riprendere tutto quello che abbiamo visto fino adesso, oggi pomeriggio. Pensate all'infermiere che sono consapevoli di ciò che sta accadendo, come Betty Ong che dall'aereo telefona.

Ma anestesisti e medici occupati dal loro problema non riuscire a intubare non hanno ascoltato, non l'hanno nemmeno vista, perché come la torre di controllo, cioè American Airlines, che non aveva mai ricevuto una telefonata, la loro esperienza diceva che non era possibile in nessun caso avere un problema con la maschera laringea.

che la maschera laringea è un sistema di intubazione semplice.

L'avete vista com'è fatta?

La conoscete, immagino, sicuramente molto più semplice del GEDEL.

E avete visto che fanno la prima quota di curare, ovvero similmente di pentotal,

poi continuano, per cui la paziente va in completo arresto respiratorio

e quindi trisma e non passeranno.

E l'infermiera esperta che capisce che sta facendo

porta il kit ed è arrivato il chirurgo e il tempo passa ma nessuno pensa a fare una tracheotomia.

Se avete fatto caso avete visto come erano disposti quasi fossero veramente in un cockpit

chirurghi e anestesisti completamente concentrati sul cavo orofaringeo che non riescono a conquistare.

Sono tecnicamente impegnati nella loro intubazione da non vedere e sentire altro e se avete visto solo nell'ultima parte sentiamo parlare, precedentemente stanno agendo guardando i monitor, Betty Ong parla e a un certo punto ci sono silenzi, non sa chi c'è dall'altra parte e sta aspettando.

Quando gli infermieri, e parliamo di infermieri, il caso è successo nell'Inghilterra, il National Health Service ha un rapporto storico con infermieri che non hanno la stessa formazione degli Stati Uniti ma che sono autonome molto più che in Italia nella loro professione e nella loro attività, però avete visto che anche qui è proprio scritto non riescono a comunicare col gruppo, vanno a prendere ciò che serve,

che dicono di aver trovato la terapia intensiva, stanno dando il contenuto informativo, occorre una terapia intensiva ma non sono ascoltate, però come stanno gestendo la loro leadership, come stanno gestendo il loro ruolo?

è solo quello di portare? Ma ancora, il gruppo degli anestesisti e dei chirurghi hanno discusso sull'incapacità

e forse sulla migliore situazione vista l'ossigenazione? Secondo voi è un problema di deficit di technical skills questo evento?

Sicuramente la causa radice della prolungata ipossigenazione è la curarizzazione da una parte

quindi il blocco respiratorio indotto dall'anestesista per l'anestesia e l'incapacità, non perché non capace, non l'inabilità, l'impossibilità tecnica per verosimilmente trisma del passaggio della sonda orotracheale, anzi orolaringea, scusate.

Ma questo da solo sostiene il caso? Quante persone c'erano che avrebbero semplicemente con una tracheostomia o con un passaggio del deghedel risolto il problema?

Trent'anni di esperienza all'Otorino, sedici l'anestesista, un numero di anni elevati di esperienza degli infermieri, ma il gruppo?

le non technical skills individuali e del gruppo

abbiamo visto quelle individuali degli infermieri

l'infermiera che va a prendere il kit

l'infermiera che chiama

l'infermiera che tenta di comunicare ma si ferma

dall'altra parte peggio il disastro

non ascolto

non comunico

non mi confronto

avete sentito nella prima frase una parola detta da Costoro?

non c'è

sapete che questa ricostruzione è stata possibile

Perché il marito ha chiesto di acquisire la registrazione che il campus universitario faceva per gli studenti, per cui il video che avete visto non è quello reale della paziente, per ovvi motivi, ma è una ricostruzione fedele fatta da attori che il marito ha fatto perché questo caso diventasse motivo perché le autorità britanniche lavorassero sulle non technical skills nei gruppi operatori.

la motivazione è stata

di questo problema

un'incapacità di gestire

anche le non technical skills

io avrei un altro video

abbastanza tragico

ma è un po' a lunghetto

cioè dura 25 minuti

se ve la sentite

bene

di chemioterapia

io volevo fare una domanda

ho letto nei titoli

che i medici sono tornati

Ho letto bene? Ma sono stati condannati? Primo, secondo, è vero che nell'emergenza il personale tutto di sala operatoria è abituato a non perdere la calma, ma lì vedo un po' troppa calma, anche se sono degli attori.

Però se hanno ripreso quello che è il video originale, non lo so, sono molto diversi da noi italiani perché io vedo le situazioni di emergenza che possono capitare nella sala,

grazie a Dio non con questi esiti, ancora con esiti risolvibili, ma comunque c'è, traspare l'emozione, si alza la voce, si corre un po' di più, voglio dire…

Mosceria mitica.

Eh, esattamente come…

Betty Hong.

Eh, infatti.

Allora due cose, innanzitutto riprendo quest'ultima in primis e poi vi arrivo sull'altra domanda, allora il reato di colpa medica o infermieristica non esiste nel common law, esiste solo nel diritto romano cioè nel nostro

E nel loro caso la condanna a risarcimento c'è stata ma è una condanna civile non penale, non sono stati condannati per omicidio, sono stati condannati a risarcire il danno della donna e quello è stato risarcito dall'assicurazione.

Quindi sicuramente siamo in una situazione di ordinamento differente. Nel nostro caso, se fossimo stati in Italia, c'erano tutti gli estremi per mancato addempimento e AN, ma soprattutto per colpa grave e quindi sarebbero stati condannati invece tutta l'equip, perché sapete che è la responsabilità di equip, tutti per colpa grave e quindi ci sarebbe stato l'omicidio colposo, verosimilmente.

mi dica

fantastico, grazie

bellissimo

allora faccio la mia stima a 40 anni

nel suo filmato ho visto

alcune cose terrificanti

prima cosa non si

curarizza mai quando si mette

una maschera laringea

perché si seda profondamente

ma non si curarizza

deve poter ventilare il paziente

il paziente deve poter respirare spontaneamente

quindi li vedo invece

curarizzare prima di mettere la maschera

nella lingua, se non riesci a metterla

sei fatto

per questo punto riesci a intubarlo

oppure veramente passi alla tracheostomia

d'urgenza perché non hai possibilità

seconda cosa ho visto

un tipo di curaro

poi dopo è difficile

perché questa è una ricostruzione

un tipo di curaro che non è sicuramente un curaro

rapido ma è un curaro

a lunga durata e infatti

ci vogliono più di 15 minuti

venti minuti per ritornare indietro. Una serie di errori notevoli, una serie di device inutili,

cioè tenendo conto che qualsiasi anestesista con un'esperienza non dico di 16 anni ma anche

di 4-5 anni sa che al secondo tentativo non ci provi più perché hai un edema della glottide

non vai più avanti, quindi o passi alla tracheostomia oppure se l'hai currerizzato del tutto, non so veramente a che santo ti puoi votare, secondo me lì bisognava fare una mini tracca il più velocemente possibile.

Quindi un'altra cosa che ho notato è questi infermieri che rimangono alle spalle, nessuno grida, tutti rimangono lì stile statuette di cera a guardare il coso,

e scesa 40, ho capito, fai qualcosa o scesa 40, mi sembra una roba talmente ferma con una serie di errori, poi talmente ferma da essere quasi impossibile.

Tutti quelli che vedono il video dicono questo, se andiamo a rivedere gli atti processuali è esattamente questo che viene contestato anche se non esiste il reato penalizzabile.

Il problema è che infatti avete visto che il marito dice che le infermiere riferiscono di aver capito che stava succedendo ma in realtà non fanno nulla, cioè non c'è una modalità di comunicazione.

In realtà voglio dirle che questo caso ha 26 anni, quindi probabilmente best practice e una serie di altre informazioni non erano all'epoca disponibili, noi lo stiamo guardando adesso con occhi, anzi la fortuna di avere un anestesista, non essendo io anestesista, è eccezionale e la ringrazio tantissimo di essere qua.

perché è importante

vedete e soprattutto mi fa piacere

il fatto che Maria diceva ma come

ma nessuno sta lì, non si agitano

manco sudano, cioè sembrano

finti e la cosa terribile

è che gli atti processuali dicono proprio questo

e che sapete che

in Inghilterra e anche negli Stati Uniti

è possibile avere il vetro

per cui non solo gli studenti ma anche i parenti

possono vedere se c'è

l'ok al consenso in questo caso

è l'Imperial College a Londra

quindi c'è la possibilità

cioè è una scuola universitaria

beh

i parenti vedono tutto

il marito che abbiamo sentito

lui vede tutto

quindi lui in tempo reale

sa quello che sta succedendo

e al di là del vetro

non ha capito che cosa sta succedendo

perché li vede mosci

e tutto sommato apparentemente sereni

questo perché

la consapevolezza della situazione

non è capire che siamo in un'urgenza

ma magari sapersi agitare

prego

Ok, per quanto mi posso accettare io facendo l'infermiere non faccio diagnosi medica e non decido eventuali trattamenti in conseguenza questa non funziona direi così.

E' chiaro che nell'esperienza, regia dottoressa, io mi accorgo che un anestesista giovane o anche anziano, così come anche un infermiere giovane o anziano può fare una procedura sbagliata contro un protocollo che può dare risultato invausto.

Però in analogia al precedente filmato dei piloti, io lì vorrei attirare l'attenzione sul decano pilota istruttore dove tutti sono un po' sottomessi a questa situazione.

E se mi passate il termine sociale, etologico, nel gruppo di lavoro di sala operatoria viviamo tra tanti gruppi di animali buoni dove il dominante è il medico, c'è poco da fare.

Questa è una considerazione e adesso, fra l'altro, stiamo aprendo i comportamenti in un sistema interdisciplinare, però mi pare di capire che le giudicipotenze attuali, se andiamo a trovarle, a cercarle negli attuali siti, c'è un capo di equip che ne paga le conseguenze.

Non solo perché l'ultima sentenza di febbraio 2012 l'intera equip compreso l'infermiere.

Noi auspichiamo, almeno personalmente, che le responsabilità, essendo di dolo, essendo penali, siano personali, non certamente di gruppo. Mi permetto di dissentire da questa visione, così come i poveri infermieri perché non l'ha fatto.

sicuramente io non posso andare a spingere

quantunque nella mia

professione mi sono trovato

di imporme, mamma lo modo

perché me ne sono uscito bene

perché è finita bene

ma io ce lo so

lo posso dire

lei lo può dire e lo può far scrivere

sul registro operatorio

ma di fatti

26 anni fa credo che le linee guide

delle associazioni

dell'ANA americana sarebbe

sarebbe diversa.

Ho lavorato per nove anni nelle prime equip che lavoravano sulla chirurgia laparoscopica. Da quando ho incominciato a lavorare sulla chirurgia laparoscopica e 22-23 anni fa sono venuta qui in questo stesso congresso a dire che la chirurgia laparoscopica avrebbe portato un grossissimo vantaggio il fatto di creare l'equip di saloperatori dove tutti hanno lo stesso valore dal chirurgo all'infermiere all'anestesista.

perché se manca solo una di queste figure

o se una di queste figure è deficitaria

o non sa svolgere il proprio lavoro

va in crisi tutto

l'abbiamo visto stamattina

voi non eravate qui dentro blindati

ma un'equipe di là

ha fatto parlare per più di mezz'ora

gli infermieri di sala operatoria

spiegando tutto quello che è

l'organizzazione della sala

ed è questo

perché se tu non hai un'equipe

c'è gente che lavora assieme

ognuno nella propria figura

e ognuno dice quello che pensa

perché se non lo dice

adesso giustamente la legislazione dice

l'errore è dell'equip

non è del tizio

perché gli altri sono stati lì a guardare

sapevano che sbagliavano ma non si muovevano

non ha senso non muoversi

perché è così

ognuno svolge il proprio lavoro

ognuno dice quello che pensa

perché se non si comunica

se non ci si dice le cose

Se non ci si organizza come equip non si avrà mai la sicurezza del paziente in sala operatoria, mai.

È vero anche però che esiste la difficoltà a volte del riconoscimento dei colleghi infermieri inter pares, questa è una cosa che dobbiamo avere il coraggio di dirci in posti come questi scientificamente corretti e intellettualmente onesti.

Ma certo, è una lotta che dovete fare, ma voi...

Che dobbiamo fare? Io mi permetto di dire perché...

Infatti, io l'ho già fatta la lotta, per cui fra un po' vado in pensione, sinceramente.

Però ognuno fa la sua parte, no? Nel senso che lei sicuramente la vinta.

Io adesso lavoro in un piccolo blocco operatorio che abbiamo organizzato,

dove già siamo partiti ognuno con il suo ruolo, ma poi ognuno che veniva da esperienze diverse e che era la prima volta che si trovava intorno a qualche cosa.

E' diventato in quattro anni un blocco che funziona, è diventato il primo centro di procreazione medico assistita con quasi 3.000-4.000 donne che vengono fatte durante l'anno perché ognuno ha portato migliorie.

intorno a un tavolo, si è discusso, si è applicato queste cose, ma se io sbaglio, il mio infermiere me lo dice, dottoressa guardi che, eccetera, se io mi distraggo, prende in mano lui la maschera e la mette sulla faccia della paziente, cioè c'è un inter, quando è venuta l'ultima volta la joint commission, a un certo punto hanno chiesto ma dov'è l'anestesista?

è lì che sta aiutando a mettere

sul paziente, ma come l'anestesista

aiuta a mettere il paziente, io monitorizzo

i pazienti, cosa c'è di male

non ho capito

ognuno deve saper fare quello che fanno

gli altri, ma è così

che si va avanti, se no non si avrà mai

la sicurezza, se io svengo

cosa succede

prima che arrivi un altro anestesista

da chissà dove

il paziente non lo ventila più nessuno

non so

Scusate, Maria scusami, talvolta l'anestesista fa intubare gli infermieri di anestesia perché questo evento inatteso, la gestione dell'inatteso può portare anche a situazioni estreme.

Per cui quello che dice lui, la sudditanza al chirurgo o all'anestesista, alcune equip l'hanno superato proprio perché il principio dell'affidamento è io mi fido di quello che fai, non lo guardo come lo fai.

Se non lo sai fare, al limite intervengo per dire. Il giudice la prima cosa che chiede è cosa hai fatto, non chi sei. L'ausiliario è autorevole nella misura in cui per fare la pulizia di sala tra un intervento e l'altro autorevolmente blocca il chirurgo e dice no, lei deve attendere perché io non ho terminato.

Non è che si toglie dai piedi perché arriva il chirurgo, quindi non è una questione di potere, è una questione di qualità del servizio che fai. L'autorevolezza vince l'autorità che in questo caso ancora abbiamo rispetto ai vecchi modelli dell'anestesista medico, del chirurgo.

Alcune realtà, capisco, sono estreme, però siamo già alla macchia di Leopardo dove il Leopardo comincia a diventare un'altra cosa, cioè sono veramente nicchie, perché la realtà che dipinge lei in Puglia è ordinaria, anche noi abbiamo un sistema di gestione dove il caposala può dire scusate, passate di là perché c'è un problema, anche se l'anestesista va finta di niente, lo richiama alla sua responsabilità di dare una mano accanto alla collega che ne ha bisogno.

Non è che deve chiedere il permesso della direzione sanitaria, assolutamente.

Io volevo aggiungere che questo comportamento di cui parlava la dottoressa si verifica con le persone che sono sensibili a certe problematiche, sensibili realmente al concetto di equip.

Però le posso assicurare che quel filmato per certi aspetti è ancora attuale dopo 26 anni, perché io, ad esempio, ognuno di noi potrebbe portare delle esperienze personali, se mi fosse capitato, certo non ci sarebbe quella calma che vediamo là, ma ci sarebbero dei soggetti che all'ingresso,

Ecco, io mi sono identificata, guardando quella scena, nell'infermiera che è andata a prendere il kit per la tracheostomia.

Io in quel contesto spontaneamente sarei arrivata a quella conclusione, magari lì in sala avrei detto cosa vogliamo fare, ma sono sicura che a seconda dell'anestesista presente

Io avrei avuto quella risposta ancora oggi, dopo 26 anni.

E per questo...

Eh? Ah, cioè io dico, parlo...

Allora, da una parte concordo pienamente, però quello che voleva dire il collega mi sembrava lievemente differente,

nel senso che lui mi diceva, mi sembra di aver capito, le dispiace...

Certo ma mi piace anche il fatto che sia proprio quotatorio perché tira fuori un'altra cosa che in qualche modo ci ha fatto riflettere anche la collega che dice io ho fatto questa cosa eccetera e quindi non riesce a capire la realtà al di fuori di alcune nicchie felici per persone come lei illuminate.

Perché a volte troviamo, e può accadere, che non ci sia riconoscimento della professionalità dell'altro, ma pensate a volte anche tra primo operatore e secondo operatore, per non parlare con lo strumentista.

È evidente però che dobbiamo tendere a un modello del genere perché è equip e perciò parliamo di formazione alle non technical skills che vogliono dire riconoscimento dell'altro come uomo e come professionista capace di darmi un apporto perché la sua conoscenza e la mia fanno insieme la qualità della nostra prestazione.

Ma solo lavorando insieme ci riconosceremo perché purtroppo la formazione in Italia ha fatto sì che storicamente gli infermieri avendo un percorso differente ci hanno portato a noi medici ad essere un pochino, uso il termine snob che è triste, però con difficoltà a riconoscere tra pari, non tutti ma molti e ancora questa idea è radicata.

E' vero anche che, e non me ne vogliate, noi in regione Lombardia abbiamo molto forte i Sitra e i Ditra che sicuramente hanno migliorato le attività infermieristiche, non lo metto in dubbio, però sapete che hanno fatto?

hanno ulteriormente creato la dicotomia perché il direttore del sitra è quasi l'alter ego e dico senza quasi del direttore medico di presidio e ci sono conflitti, ci sono grandi conflitti perché sono i primi due a non saper lavorare insieme a volte perché l'uno tende a portare le ragioni dell'altro e ci stanno alcune aree di litigiosità e conflitti.

Le non technical skills potrebbero essere uno strumento per imparare a lavorare in team, perché quando arriva la strumentista o qualcuno, perché? Che il collega mi dice, io penso che ci sia un problema, la mia esperienza dice, sta guardando al di là di quello che sto guardando io, io poi vi farò vedere che cosa non sta guardando facendovi vedere un gioco con il football,

ball perché noi quando guardiamo il

nostro campo operatorio ma quando voi

guardate il vostro monitor di anestesia

o quando guardate le attività che fate

siete molto concentrati su quello e il

vostro lavoro esprimete voi stessi

peccato che il teatro operatorio è un

orchestra sinfonica e senza l'apporto

dell'anestesista senza l'apporto dell'os

che mi pulisce la sala o mi raccatta una

cosa che mi serve ma senza l'ausiliario

forse sto dicendo un lavoro dell'OS che non fa, mi dispiace, senza l'ultima ruota del carro, senza offesa dal punto di vista organizzativo, non funziona.

In ospedale da me, io faccio la qualità partendo dal portiere, se non mi sorride in un certo modo alla gente che arriva, che ha problema,

o che mi risponde al telefono in un certo modo, rovina il lavoro dell'equip, perché posso avere il miglior coordinatore della sala operatoria,

ma quando è venuto al dei ospite

ha trovato il cretino del portiere

che non l'ha fatto parcheggiare

ma quello sta fuori dalla grazia di Dio

e apprezza molto poco

il sorriso e la professionalità

di tutte le n persone che incontrerà dopo

e se quello del cup

gli ha fatto fare la coda e l'ha rimandato indietro tre volte

magari l'ha trattato male per pagare il ticket

è avvelenato

signori o cominciamo

a lavorare in equip

nel rispetto

della dignità delle persone

Perché poi alla fine nessuno verrà a dire quanto sei bravo a intubare o quant'altro, ma quanto mi hai fatto sentire sicuro che potevo fidarmi di te quando insieme infermiere e anestesista mi hanno proposto il modulo di consenso e mi sono affidato a loro.

Lavoro, quando sono entrato in sala operatoria, al blocco operatorio, prima ancora della sala, e sono stato accolto se ero ancora sveglio, cioè sicuramente ero sveglio, se ero non ancora troppo agitato.

Allora non mi aspetto tutti Betty Hong e ho scelto questo di Elaine, sapete perché? Perché avete visto che era con gli occhi a mandorla anche l'altra infermiera, non dite che sono razzista.

qualcuno a proposito del caso delle due torri

disse che Betty Hong era così

perché era appunto orientale

e quindi abituata ad essere similgescia

Betty Hong è del 64 e nasce negli Stati Uniti

i suoi genitori sono emigrati due anni prima

quindi è nata negli Stati Uniti e è cresciuta negli Stati Uniti

e l'infermiera inglese

ma tutte le altre non mi sembravano con gli occhi a mandorla

nemmeno i chirurghi e l'anestesista

è a volte una modalità di lavoro che in cui abbiamo

in cui riconosciamo a qualcuno o qualcuno tende non ad essere autorevole ma ad essere autoritario

e impedire al team di esprimersi e lavorare in gruppo.

Quello su cui dobbiamo lavorare è gestire il gruppo dove tutti devono dire la propria

perché la competenza dell'infermiere non la può avere il medico, sicuramente la collega avrà imparato

proprio dal suo infermiere come spostare il malato e che gli abbia dato una mano d'aiuto

Ma giustissimo, perché non abbiamo il ciucco di sala, abbiamo un collega che è preparato a sapere come spostare il paziente e se ci siamo lì che gli facciamo? Lo guardiamo che si ammazza? O aspettiamo che arriva un altro schiavo?

A me quello che ha fatto impressione è che me l'hanno chiesto quelli della Joint Commission.

Beh, in America mi sembra strano perché i ruoli sono intercambiabili, bisogna vedere chi è venuto.

Probabilmente l'esperienza è di regione, Lombardia, dico da regione, è di forze, le esperienze italiane sono un pochettino settoriali e capisco perfettamente il collega, perché lo vivo a volte anche nei miei reparti.

Una delle cose che la Joint Commission ha detto dopo essere uscita dal nostro blocco, fino a quel momento era andata malissimo il nostro accreditamento, è stato che erano estremamente meravigliati dell'affinità tra le varie persone che c'erano,

da tutti i tipi di medici, infermieri fino agli os e come tutta l'equipe lavorasse solo in funzione del bene del paziente e della sua serenità.

E questo era stato accreditato ovviamente anche dalle pazienti che ne hanno detto che stiamo benissimo.

Sì, io volevo dire invece che ho operato molto il comportamento invece degli operatori in quella circostanza di emergenza

perché io sono della mentalità

cioè penso che la migliore organizzazione

e la migliore collaborazione si abbia

quando ognuno parte proprio dal suo

per cui io ho visto

certamente c'era la difficoltà

e se la paziente è morta

le difficoltà erano importanti

ma io ho visto gli anestesisti fare

esattamente quello che in quel momento

potevano fare

scusate

le infermiere

hanno anche loro

cioè portare il kit per la tracheotomia

era l'essenziale

non hanno fatto molto chiasso

ma quello dovevano portare

e quello hanno fatto

il fatto che l'abbiano fatto in silenzio

non significa nulla

spesso e volentieri noi quando siamo in emergenza

facciamo un sacco di caos

ci spaventiamo, arriviamo in venti

ma in realtà poi

anche quando siamo in venti

le persone che lavorano

Sono quelle tre o quattro persone. Tutti gli altri spesso diventano anche di disturbo. Piuttosto, concordo anche col collega che ha parlato prima, certamente non tocca a noi prendere alcune decisioni, fare alcune valutazioni, però forse in quel momento anch'io da infermiera avrei insistito non tanto con gli anestesisti ma più con il chirurgo.

Avrei sensibilizzato lui che probabilmente in quel momento anche lui non si sentiva di prendere una decisione rispetto alla valutazione che in quel momento stavano facendo gli anestesisti.

Sono cose che capitano giornalmente.

Dopo quello che sta succedendo riescono loro a manipolare anche degli stati, quindi non abbiamo buoni esempi, forse noi come infermieri o come attività ospedaliere, medici e infermieri siamo fra quelli che ancora abbiamo questa condivisione di responsabilità e assunzione di responsabilità.

quella dell'aereo famoso

l'orientale

uno può anche pensare

che lei sapeva come andava a finire

era calma, lei moriva lo stesso

lei se ne sa le regole

lei sapeva le regole, quando ha chiamato

voleva che l'aereo fosse abbattuto

certo, quindi per lei non cambiava

sbatteva, moriva

però se ha chiamato e vede che è inefficace

la comunicazione

ma per questo forse

ha mantenuto quell'atteggiamento

perché aveva la certezza

di andare a morire

è possibile, è una buona spiegazione

non si potrà mai sapere

sapete però qual era la provocazione del video

però che sono venute fuori

e un po' lo spunto ce l'ha dato anche la collega

la ringrazio

sicuramente ognuno di noi

ha un ruolo

nella nostra organizzazione del lavoro

ha delle attività

però dobbiamo imparare

a parlare tra di noi

e soprattutto una cosa che osservava la collega

che mi è molto piaciuto è che non c'è stato scambio tra i vari attori, nessuno ha detto

ok stiamo facendo questo, adesso c'è questo problema, facciamo, cioè il comunicare, vi

ricordo che l'introduzione del time out vorrebbe la comunicazione della tipologia di intervento

che andiamo a fare e delle problematiche connesse al paziente. Io ho 108 processi che seguo

e 6 blocchi operatori

con 18 sale al momento

controllo

5183 time out

perché controllo 5183 cartelle

che pari al 4% degli interventi

che noi facciamo

però vi dico che

la corretta esecuzione del time out

non la vedo

ancora

così ben strutturata

il mio documento

ce l'ho

però se vado a chiedere

durante l'intervento o alla fine dell'intervento

se tutti sono consapevoli

dei rischi corsi dal paziente

dal rischio operatorio

dal rischio anestesiologico, delle problematiche

che l'anestesista ha rivisato

il chirurgo ha rivisato, lo strumentista

l'infermiere

non c'è ancora la nostra capacità

di briefing

prima di un intervento chirurgico

l'equipe è

preoperatori

che non sono controllabili

Cioè quello che dice lei è giusto, ma dovrebbe per molti casi fermare il paziente. E questo è il problema, nessuno lo fa. Ci fanno passare alla fase successiva perché non si ha il coraggio di dire che è mancato il controllo del PTT, il paziente doveva essere premedicato e non lo è stato, manca il sangue, non è stata fatta la profilassi.

Quindi la realtà è che tocca responsabilità altrui, al di fuori della sala, ragione per cui molto spesso viene denunciato ma viene azzittito, perché devi mettere la pezza, perché lo fai sul tavolo operatorio, perché pazienza, adesso vediamo, questa è la realtà.

Infatti il time out, essendo una checklist, prevede un'azione correttiva.

Io non vi ho detto quello che è cambiato dopo Tenerife, non vi ho detto quello che è cambiato dopo l'11 settembre,

non vi ho detto cosa cambierà per la marina civile italiana, ma cambieranno delle cose.

Si porterà per esempio lo spostamento della distanza che si deve avere dalla riva e quant'altro,

perché si è visto che mancano come elementi che possano essere deterrenti del futuro.

Il problema è che le linee guida del Ministero sono molto chiare.

L'azione correttiva e il numero delle azioni correttive che io ho fatto

nel momento in cui blocco il paziente sono fondamentali.

Perché se io per le prime volte credo il caso che le mie sale operatorie si chiudono

perché qualcuno... Allora io ho fatto una riunione due giorni fa, un audit per un evento avverso

e scopro dal capo, noi abbiamo una direzione anestesista, gli anestesisti dirigono i blocchi operatori

e il direttore del blocco operatorio, di uno dei miei blocchi operatori mi fa

ma sa dottoressa quante volte gli infermieri mi ceccano che gli hanno tolto la protesi, vado lì e gliela trovo

dico perché lei non me l'ha detto? Perché io non voglio il colpevole, voglio capire quanto tempo hanno gli anestesisti

gli infermieri per fare questo controllo, quale infermiere l'ha fatto?

perché se l'ha fatto l'infermiere della notte

il paziente non ce l'aveva la dentiera

ma se è stato svegliato alle 5 e mezza

per l'intervento è capace che se le metta da solo

allora forse è sbagliato l'operatore

che lo sta controllando

non la qualità tecnica di quello che l'ha controllato

rivediamo il nostro processo

ed è quello che faremo adesso

però se non ci parliamo

se lo facciamo per finta

per fare le carte non cambieremo mai

perché o lavoriamo insieme

o non andiamo da nessuna parte

se avete pazienza

questo ovviamente della chirurgia

sapevo che vi avrebbe particolarmente

intrigato perché è il vostro mondo

vi chiedo di ritornare ancora nel mondo

medico ma in un mondo diverso

se me li date

un po' di minuti

fantastico, grazie

vi faccio vedere un caso

vero, anche questo

come quello di Elen, più recente

2006, è il caso

della ragazza morta

per l'errata somministrazione

della chemio. Quello che voi vedete è un film, ma è stato rifatto sulla testimonianza

di tutti gli attori presenti. Vi prego di vederlo e vorrei poi che potessimo discutere

sulle problematiche.

La signora Hughes ha le sue procedure lo stesso giorno. Ha un grande obiettivo di lavoro in un paio di giorni che non può uscire.

Sì, ma vedete, non...

Ho discutito con il dottor Munro e ha concordato che il trattamento dovrebbe andare avanti. Ha segnato la prescrizione.

Sì, lo so. Ma guarda, Fiona, questo è molto irregolare.

Assumo che ti prenderai la responsabilità completa.

Sì.

Ok, allora, guarda, la preparerò per quest'automobile.

Grazie, Ramesh.

Scusa, ma...

Signora Lynch, vorrei che incontrivi il dottor Campbell, che ci ha appena incontrato e che dovrà lavorare con me per le prossime due settimane.

Ho da dire, Duncan, che ci darà un supporto molto necessario.

Spero di ascoltarlo. Ciao, signora.

Poi a te. Benvenuto nell'unità.

Grazie mille.

Oh, e, Anna, la signora Hughes sarà già sulla vostra lista per la sua IV, ma ha anche la sua intrathecola quest'attuale.

Ha un grande incontro a lavoro in pochi giorni, quindi cercheremo di farla uscire per le due procedure di oggi.

Non so come riuscirò a tornare a lavoro.

Ha appena iniziato, sta facendo facile, ha solo un paio di giorni da iniziare.

Allora, Duncan, i vostri documenti e il numero di MTN dovrebbero arrivare in un giorno o più, ma, inoltre, benvenuti.

Grazie mille.

Ah, è il mio parolino, lo prendo da qui. Ci vediamo più tardi.

Ok, ciao.

Dr. Livingston, prima di andare, vorrei essere clara sul numero di lavoro clinico che il Dr. Campbell farà.

Quanto abbiamo?

Sarà a portare a portare quasi tutto ciò che vorrei. Se non è sicuro di niente, sono sempre qui per aiutare.

Quindi è familiarizzato con le regole dell'IT?

Certo che lo faremo.

Certo.

Ma Jane Hughes è intrathecal.

Ma sarà ancora sotto il tuo cuore, non è?

Sì, sarò lì.

Ciao Abby, è Jane Hughes qui.

Abby, sarò tardi.

Sono staccata in la motore.

Oh, sessore, Jane Hughes ha just phoned.

Apparentemente c'è stato un accidente davvero pazzesco sulla motore

e lei si è colpita in la testa.

Grazie.

Sì, dice che sarà molto tardi.

Almeno due ore.

Che giorno è tardi.

Guarda, Abby, sarò a posto di shift quando si arriva qui.

Ho bisogno di lasciare un po' prima per un appuntamento di dentista.

Prendo tutto in notizie, ma non posso lasciare la mano sopra.

Quindi puoi assicurarti che la notizia di Sistra Roberts non sia accaduta?

Certo, ho le notizie pronte per lei.

Allora, amica, sei ok?

Sei un buon ragazzo, sarai qui presto.

Sarò qui il più presto possibile.

Prova a calmarmi.

Deve solo prendermi mezz'ora al più.

Ti vedo il più presto possibile.

Tutto ok?

Grazie a tutti.

Aspettate, avete visto la sestra?

La sestra Roberts?

Sì, lì è, lì sotto la stazione di medici.

La sestra Roberts, grazie mille.

La sestra Roberts, sono il dottor Campbell,

covero per il dottor Livingston oggi.

Mi sembra che abbia arrangiato per un SHO

per dargli una mano quest'estate.

Il dottor Simon Robinson, è ancora qui?

No, non è ancora qui.

Abby, è arrivata la sestra Hughes?

No, ha appena chiamato, è a 10 minuti da qui.

È una mia, dovrei andare alla farmacia per la chemo.

Grazie mille, ci vediamo presto.

Ok.

Ok. Quando Mrs. Hughes arriva, possiamo assicurare che Bay 8 sia pronta per lei, per favore?

Sì, ovviamente, Helen.

Grazie.

Vieni.

Sono arrivato da St. Stephen's Unit, sto copiando per il dottor Livingston.

Sono venuto per prendere la chemoterapia per la Mrs. Jane Hughes, intrathecal methotrexate.

È sotto il dottor Monroe.

Allora, non so se ci abbiamo incontrato, no?

Dottor Campbell, sono Charlotte Green e sarai a fare il procedimento, vero?

Sì, lo sarò, sì.

Allora, ho solo scelto il registro, solo il procedimento.

Non so se ti ho lasciato.

Grazie.

sembra che sia solo un po' lunga la lista

ora, sei un paziente, sarebbe Jane Hughes?

sì, è vero

ok, prendo questo per te

qui siamo, dottore

metotrexate, 2 mg e 2 ml

quando prendo questo

ciao, farmacia

sì, ma penso che stia a mangiare

posso prendere un messaggio?

in quale stanza è?

ok, ciao

ora, dove siamo?

Jane Hughes

Hospital number 3267980, date of birth 261274, batch number BX437294

Excellent

Good stuff

Now if you could just sign here and we've got capitals here

With pleasure

Hi Jane

Oh hi

Oh you must have had a nightmare Jenny

I'm so sorry

Yeah, he's into everything

Where are we today Abby?

Non so cosa succeda oggi, hanno qualche problema, ma sono sicura che siamo in Bay 8.

Sì, è questo.

Posso prenderti il bagno?

Oh, grazie.

Sì, sì, sto mettendo in.

Bene, guarda, potresti cercare questo metotrex 8 con me, per favore?

Sì, certo.

Hughes, numero 32679821, 26 settembre...

Posso portare la tua penna?

Posso.

Ho lasciato la mia in farmacia.

Ecco, grazie mille.

Sì, grazie.

I'll just do your blood pressure and then I'll get it for you.

Hi, Abby.

Oh, hi, Simon.

I don't see you here very often.

No, I've been on nights. Just come on.

Oh, could you get James Waterman out of that bag for me, please?

So, what can I do for you?

Dr. Livingston asked me to give you a hand this afternoon.

Seems like she's got her hands full.

Oh, great.

Sorry, um, Mrs. Hughes, isn't it?

Yes.

I'm Dr. Robinson.

Hi.

How are you feeling?

Pretty awful, actually. I've been stuck in the car for hours.

I'm so sorry to hold you all up.

Allora, signora Hughes, sono il dottor Campbell, vengo per il dottor Livingston questa mattina.

Ciao, dottor Campbell. Ho sentito di suo padre, è orribile.

Sarà bene?

Sono sicuro che sia in capacità.

Ah, dovete essere il dottor Robinson.

Grazie per avermi aiutato a fare questa corta notizia.

Non c'è problema, sono felice di aiutarti.

Allora, signora Hughes, capisci che trattamento avrete questa mattina?

Sì, lo capisco.

Allora, andiamo a guardare i risultati del sangue di signora Hughes, va bene?

Sì.

Tutto va bene? E la forma di consentimento?

Sì, l'ho.

Le osservazioni sono bene?

Sì, sono bene.

Right, would you check the wristband with me, please?

Right, this is Mrs. Jane Hughes, hospital number 3267980, date of birth 261274.

I've got to go to the doctor.

Great, look, listen, before you do that, would you just check the local with me, then I'll prep the skin.

Sure.

Yeah?

I'm not sure, really. I've taken a message.

So, who was it?

Someone from admin. They want me to give them a ring back.

Sì, è la terza volta di oggi.

Allora, sono pronto per la chemo.

Simon, mi dispiace, potresti andare a prenderla dal friggitore?

Penso che abbiamo perso la staffina completamente.

Certo, sembra così. Penso che ci sia un problema nel cuore.

Troverò out cosa succede.

Grazie mille.

Tutto bene, signora Hughes? Non sarà più molto tempo.

Qui siamo. Penso che Abby sia un po' in tempo, no?

Ho visto che sta rusciando.

Non possiamo affrontare più tempo.

Dovete cercare con me, è ok?

Ok, ok.

Jane Hughes.

Il numero di ospedale 326-7980, DFB 26-12-74, la data di expirazione 08-09-03.

Tutto bene? Simon, il dottor Campbell?

Sì, tutto bene.

Ho un po' di problemi nella scuola.

Sì, scusami, il staff non dovrebbe essere più lungo.

In realtà siamo quasi finiti, mi dici se il mio prossimo paziente è arrivato?

Sì, è nel luogo di ascolto, ho spiegato che stiamo lavorando.

Puoi controllare i risultati del sangue?

Sì, grazie.

Sì, grazie. Ignorare, solo ignorare.

Ti ringrazierò, dottor Livingston, per me, non lo sapresti?

È così un aiuto che mi fatti in questo modo.

Certo che lo farò, non è un problema.

E' ok?

Ok, è ok.

Vin Christine, 2 mg in 2 ml.

Ho una plastica.

Scusate per avervi sbagliato.

Non potete aver finito già?

Sì, siamo qui.

Ho meccotrexate.

Quindi cosa le avete dato?

Qualcuno chiamate il dottor Monroe, per favore.

il medico aveva pronunciato

il termine corretto, cioè aveva letto

il farmaco, ma tutti e due

presi dal ritardo, presi

dalle problematiche che avevano incontrato

azione

demoniaca, vi ricordate

aereo che

si dice pronto al decollo

gli viene risposto di girare a destra

e quindi il comandante

non si pone

sulla pista di decollo

per aspettare

il via della torre di controllo ma dà a manetta il gas all'aereo perché di norma è quello che fa

quando fa il simulatore. Medico nuovo che non conosce le procedure all'interno dell'ospedale

che è al primo giorno di lavoro il cui anziano che doveva addestrarlo è assente perché il padre

ricoverato per infarto con cambio turno del personale infermieristico con cambio turno del

il coordinatore infermieristico

con pazienti che non conosce

con terapie violate

perché quel giorno a differenza

delle linee guida internazionali si fanno

due terapie insieme per via

di somministrazione differente

era già nel 2006 vietato

dalle best practice oncologiche

cosa che è stata

poi ribadita anche dall'Organizzazione Mondiale

della Salute perché a seguito di queste sono

cambiate le regole, tra parentesi

era impossibile

confondere i farmaci perché uno

uno è biancastro e l'altro è trasparente, quindi un doppio errore anche visivo, sono convinto di vedere una cosa e ne vedo un'altra, sono errori cognitivi, non c'è dolo, non c'è disattenzione, lo specializzando vi ha detto che doveva smontare dalla notte ed era pomeriggio, ci sono piccoli errori di traduzione, sister vuol dire infermiera, non sorella evidentemente,

e le notes sono gli aggiornamenti della cartella clinica nel medical record, mi scuso ma il mio dottorando ha tradotto la lettera, abbiate pazienza, però non so se avete visto la comunicazione che non è partita,

Betty Ong 3

quando il coordinatore

prova a dire alla dottoressa

che

la dottoressa Livingstone

che è necessario

che sia autorizzato

il nuovo dottore e che debba conoscere

le procedure interne

la dottoressa la stoppa e gli dice

il primario lo sa

e gli viene chiesto se è autorizzato alla firma

cioè se ha titolo e riconosciuto all'ospedale

tant'è vero che in farmacia non lo ritrovano

e quando il farmacista

Stai facendo una cosa che è contro le regole. Lei gli dice ne ho parlato col primario e lui come risponde? Prenditi le tue responsabilità. Abbiamo spostato il problema al di fuori. Abbiamo fatto un lavoro per mettere a posto le carte come il time out, finto, ma non abbiamo parlato tra di noi.

Noi, la paziente muore dopo 15 minuti per paralisi respiratoria e non si può fare nulla perché non esiste antidoto per il metotrexate, purtroppo ve l'ho tagliato per una questione di tempo, non esiste antidoto, non esiste la possibilità di fare washout e vi ho tolto la parte più grande emozionale che è stata la comunicazione alla paziente e alla famiglia che sarebbe morta da 15 minuti e quindi il tempo per il saluto ai parenti.

però questo è

quello che può accadere

no, vi dico

fa molto effetto

ed è lo strumento che ha scelto il Ministero

noi il 7 di aprile abbiamo

chiuso un lavoro per il Ministero della Salute

come San Matteo e come

l'Istituto Tumori di Milano

per la revisione delle raccomandazioni della sicurezza

in chemioterapia, però vi dico

che è

un caso che potrebbe accadere

da noi, in chirurgia

non per l'achemio ma banalmente un intervento chirurgico in un errore da farmaco che comunque

possa comportare morte. Ricordiamoci che solo dall'ascolto di tutti e dal lavoro insieme da

team con la possibilità di dare a tutti di dire la propria, l'infermiere aveva detto quali erano

i problemi ma non è stato ascoltato, l'infermiere non è stato aspettato perché il medico aveva

aveva fretta e va a prendere nell'armadio dei medicinali uno specializzando un farmaco non

sapendo che ce n'erano due quindi quello che ha preso ha considerato che era l'unico e chi l'ha

ricevuto ha considerato che chi l'aveva preso aveva preso giusto e se avete fatto caso l'espressione

dell'oncologo è stato se avranno bisogno di noi ci chiameranno noi andiamo avanti ma perché perché

aveva fretta ed era in ritardo e non si è fidato dei nuovi colleghi dove l'infermiera quando c'è

stata l'emergenza si è spostata, ma non è un'attività appropriata a farlo da soli. Il ruolo

dell'infermiere non è del servitore o il guardone, è il professionista che condivide con noi non tanto

la responsabilità giuridica, la responsabilità della sicurezza e della qualità delle nostre cure.

Sicuramente l'infermiera avrebbe tenuto le antenne e sapeva che erano due, perciò una

Una l'ha portata via, però anche lei non l'ha comunicato al resto.

Mancanza di comunicazione, mancanza di addestramento, mancanza di rispetto dei ruoli degli altri.

Guardate, le stesse cose che sono accadute prima.

Una gestione errata della leadership da parte della dottoressa Livingstone

che impone senza condividere con il gruppo le novità Schettino

ha bisogno di qualcuno che glielo imponga e comunque è scappato.

La dottoressa pure e pure per un motivo differente, ma non c'era. Il patto col coordinatore era che il caso più difficile sarebbe stato gestito da tutte e due. Non so se avete qualcosa altro da dire o siete stecchiti.

Ok, mi dispiace per avervi stancato, spero soltanto che abbiate un quadro di quale deve essere il futuro per la sicurezza ed è un futuro congiunto, non può essere diversamente.

Allora intanto ringraziamo la dottoressa Amato per aver da sola gestito questa sessione perché come avete visto sul programma il MIP aveva previsto altri relatori ma per una serie di problematiche poi ha dovuto far gestire alla dottoressa Amato.

Comunque è stato interessantissimo, tanto da richiamare anestesisti che erano dall'altra parte qui proprio per partecipare e rendere attiva questa situazione.

Grazie perché a volte si comunica molto di più con le immagini oltre che con le parole quindi qualcuno che attraverso questi filmati ha comunque fatto riflettere noi o lasciato un messaggio per poter far riflettere comunque è un lavoro veramente notevole.

Quindi io saluto quelli presenti in quest'aula ma anche quelli che ci stanno ascoltando nell'aula grande e vi auguro una buona serata e ci rivediamo domani mattina alle 8.

Arrivederci.