G. VITTORI parodidectomia

Allora stiamo preparando la paziente per l'intervento di parotidectomia, adesso gli anestesisti la stanno intubando,

intanto possiamo passare alla presentazione dei ferri chirurgici e poi vi faremo vedere l'allestimento del tavolo operatorio,

come avviene per gli interventi di parotidectomia ma per la maggior parte degli interventi di chirurgia cervico-facciale.

adesso Edmonda e insieme a Stefania sono le mie due ferriste abituali

quindi vi faranno vedere la presentazione degli strumenti che utilizziamo

e dei presidi che utilizziamo

intanto io vado a lavarmi e lascio la parola a loro

Buongiorno a tutti, sono Edi, un'infermiera della sala di operatoria di Autorino

e nell'ambito della nostra specialistica la preparazione del servitore viene effettuata

in maniera standard. I ferri vengono disposti sul servitore ad L, così come sta mostrando

Stefania, la mia collega. La tipologia dei ferri, la caratteristica dei ferri è quella

di essere delicati, di piccole dimensioni, con o senza denti, tipo le Mosquito e le pinze

di Atzon. Nell'ambito dei divaricatori abbiamo i Lamp Jack, i Farabef, il Folkman, divaricatore

autostatico e come ausilio per effettuare la divaricazione della cute vengono utilizzati

questi uncini elastici di color blu. Proseguendo nella descrizione troviamo le forbici di

di Renoir, di Reynolds scusate, che sono delle forbici specifiche nell'intervento di parodidectomia

in quanto risultano essere a punta delicata, sottile e smossa.

Proseguendo possiamo notare due coppette, una contenente del disinfettante chirurgico

e l'altra della soluzione ipertonica che viene utilizzata durante l'intervento per eseguire

dei lavaggi. Poi vi è l'aspiratore, lo stimolatore nervoso e procedendo sull'altro servitore,

anche se in realtà noi ne prepariamo soltanto uno, ma quest'oggi per mostrare meglio la

preparazione abbiamo preferito porre la cavetteria tutta da quest'altra parte. Abbiamo l'elettro

bisturi, la pinza bipolare a baionetta ed il focus. Il focus è una forbice di tipo

monouso con comandi manuali che utilizza gli ultrasuoni, definibile uno strumento di ultima

generazione in quanto con lo stesso strumento l'operatore può effettuare la dissezione,

il coagulo ed il taglio di tessuti e di vasi fino a 5 mm di diametro, con un vantaggio principalmente quello di avere un minor danno termico laterale,

aspetto fondamentale nell'ambito della parotidectomia e in generale di tutta la chirurgia collofacciale, in quanto abbiamo a che vedere con i nervi facciali.

Lo strumento presenta una serie di caratteristiche che lo denotano quindi essere uno strumento all'avanguardia.

È corto, leggero, con un'impugnatura ergonomica, come ho detto con il comando manuale i tassi sono due, di minimo e di massimo.

Con il minimo è possibile ottenere un taglio preciso ed un coagulo sicuramente più efficace.

Al contrario, con il massimo avremo un taglio evidentemente più rapido, ma con un coagulo meno efficace.

Le punte risultano essere sottili, più corte rispetto alle precedenti generazioni, che effettuano una dissezione evidentemente più delicata.

Tutte queste caratteristiche tecniche dello strumento evidentemente ne determinano una serie di vantaggi,

come il comfort da parte dell'operatore, una riduzione della distrazione da parte dell'operatore in quanto non dovrà più andare alla ricerca quindi del pedale a terra avendo il comando direttamente sullo strumento stesso, ma non solo, principalmente si avrà una riduzione del tempo operatorio, del sanguinamento intraoperatorio e da qui quindi anche una riduzione del tempo di posizionamento del drenaggio nel periodo che decorre poi dall'intervento al post-intervento.

A questo punto andrei a descrivere come si collega lo strumento al manipolo.

Confermo dire che lo strumento è monouso e il manipolo è poliuso.

Il manipolo deve essere posizionato verticalmente e lo strumento inserito sopra questo.

Bisognerà farlo ruotare fino a fine corsa.

Giunti alla fine della corsa, il vero serraggio dello strumento al manipolo lo si ottiene introducendo questa chiave.

chiave anch'essa monousa contenuta nella confezione dello strumento stesso

quindi introdotta la chiave bisognerà procedere nel girare la chiave stessa sullo strumento

fino ad effettuare due click

quindi a questo punto si può dire che lo strumento è montato al manipolo

ed il manipolo potrà essere quindi collegato

l'altra estremità del manipolo potrà essere collegata alla centralina

centralina del focus è costituita da un tasto di accensione e da questa porta di accesso,

cioè l'altra estremità del manipolo, viene posizionata in questa porta di accesso. Quindi

a questo punto acceso lo strumento, bisognerà andare a selezionare il tasto di comando manuale

in quanto questo tipo di centralina è valida sia per il comando manuale che per il comando a pedale

spinto il tasto di comando manuale si procederà, come già ha fatto la mia collega, nella deselezione dello stand by

e quindi a questo punto la macchina sarà pronta per effettuare il test

e l'effettuazione del test la eseguiamo dopo a campo terminato

e il test che viene comunque, questo dopo la spiegazione del test proseguirà dopo, però possiamo dire che il test può risultare positivo o negativo.

A termine del test positivo la macchina ripresenterà la stessa schermata, al contrario nel caso in cui il test risultasse essere negativo

il display presenterà un cosiddetto codice errore, quindi sopra la centralina è disposto una serie di codici errori attraverso il quale è possibile decodificare il tipo di errore,

andarla a risolvere e quindi procedere nello smontaggio dello strumento dal manicolo e quindi nel riassemblaggio del tutto.

E da qui si verrà a rieffettuare di nuovo il test, come precedentemente descritto.

A questo punto, se mi è possibile, andrei a spiegare la posizione del malato.

Cosa importante è il fatto che comunque prima dell'entrata del malato in sala operatoria

è opportuno effettuare un controllo di tutte le apparecchiature chirurgiche e anestesiologiche

che verranno utilizzate nel corso di questo intervento.

e in particolar modo bisogna porre attenzione al ventilatore che questo sia completo del circuito paziente

di tutto il necessario per l'intubazione e che l'aspiratore sia funzionante

quindi a questo punto è possibile far entrare il paziente e posizionarlo in maniera idonea

e sicuramente posizionarlo sul letto, fissarlo al letto in piena sicurezza

Nell'ambito poi di tutte le specialistiche, giunto il paziente in sala operatoria, verrà posizionato la cocanula, il monitoraggio, eventuale catetere vescicale, la piastra dell'elettropistori e nel nostro caso la posizione del paziente viene fatta assumere dopo l'intubazione.

Ormai a campo avvenuto posso descrivere che il paziente risulta essere con la testa rigirata rispetto al lato opposto della zona da operare, nel caso nostro deve essere operata a sinistra e viene fatto girare la testa sul lato destro, sotto le spalle viene posizionato uno spessore al fine di iperestendere il capo e quindi mettere ulteriormente in evidenza l'area chirurgica.

e in ultimo lo schienale viene fatto sollevare all'incirca a formare un angolo di 30°

proprio perché comunque in generale tutta la chirurgia collofacciale

in particolar modo nell'ambito della parodidectomia

la testa deve essere ipestesa e ruotata

si preferisce da parte dell'anestesista il posizionamento di un tubo armato

in quanto in questo modo tale tipo di posizione che deve essere fatta assumere al paziente

non provocherà alcun tipo di problematica di angolazione del tubo

e quindi non vi sarà alcun tipo di problema nel ventilarlo.

A questo punto se è possibile andrei ad effettuare il test del focus.

Allora, la collega mi ha passato l'altra estremità del manipolo, che può essere desterilizzata evidentemente,

posizionata all'interno di questa porta di accesso,

corrispondenza del pallino bianco al pallino qui disegnato sulla centralina,

verrà accesa la centralina.

accesa la centralina nel caso nostro andrò a selezionare il comando manuale

come detto precedentemente perché comunque lo strumento è con il comando sullo strumento stesso

quindi selezionato il tasto di stand by la mia collega potrà effettuare il test in questa maniera

spingendo uno tra i due tasti di minimo o massimo

mantenendo importante le branche della forbice aperte

A questo punto il test è terminato, risulta essere un test positivo perché come precedentemente detto sul display sono presenti i valori precedentemente predisposti sulla centralina stessa.

A questo punto passerei la parola al dottor Vigili ringraziando tutti voi dell'ascolto e della collaborazione avuta da parte del gruppo infermeristico e medico al fine tale di effettuare questo tipo di lavoro.

Grazie a tutti, arrivederci.

Grazie Edmonda, io direi che sono state così brave che quasi quasi le faccio operare e io guardo.

Allora, quello che ha detto Edmonda sulla posizione è molto importante, vi faccio vedere qualche ulteriore accorgimento.

La testa del paziente deve essere sempre a filo con il letto, perché l'aiuto o i due aiuti devono stare in posizione abbastanza confortevole per poter aiutare.

Quindi se il paziente, ci sono 8-10 cm tra la fine del letto e la testa del paziente, l'aiuto non può aiutare efficacemente.

Negli interventi poi della testa e del collo noi dobbiamo sempre interagire e avere a che fare con l'anestesista perché chiaramente l'intubazione o orotracheale o nasotracheale avviene più o meno nello stesso campo col quale operiamo noi.

Per cui dobbiamo sempre concordarci e coordinare bene la posizione del tubo, il braccio al quale viene presa la vena o l'arteria e la posizione dell'anestesista in modo che possa lavorare agevolmente.

Quello dell'iperestensione con il pilè sotto le spalle è molto importante perché, un po' meno sulla parotide, ma in tutti gli interventi del collo e sulla tiroide in particolare, se noi possiamo iperestendere la testa, evidenziamo di più le strutture che ci interessano.

prima di iniziare

volevo far dire due parole

alla dottoressa Mattiuzzo

che è la nostra anestesista

avvicinati a me così puoi parlare

perché come vi dicevo prima

è molto importante

in questo intervento che è un intervento aperto

però è quasi un intervento di microchirurgia

io ad un certo punto utilizzerò degli ingrandimenti

perché dobbiamo

lavorare ovviamente sul nervo facciale

quindi a me serve un'anestesia

che tenga la pressione bassa

e che mi consenta, poi, se ne ho bisogno, di stimolare il nervo facciale.

Quindi la dottoressa, se riesce ad avvicinarsi al microfono, vi dirà brevemente che tipo di accorgimenti e di anestesia...

Ecco, la stanno microfonando, così.

Intanto io mi siedo, allora.

Utilizziamo, ovviamente, dei farmaci che possono determinare ipotensione,

che ovviamente è necessaria in questo tipo di chirurgia,

quindi lavoriamo fondamentalmente in ipotensione controllata con un paziente che è decurarizzato

ma non troppo, di modo che si possa poi verificare il monitoraggio del nervo facciale

quindi quando il chirurgo ce lo chiede il paziente deve essere decurarizzato

e ovviamente i parametri che dobbiamo controllare sono fondamentalmente la pressione

e il grado di curarizzazione del paziente, questo insomma più o meno è tutto.

Allora, intanto che stanno posizionando correttamente le telecamere, questo caso è un caso di tumore di Wharton della parotide.

Palpatoriamente si sente una lesione bilobata, più o meno le dimensioni descritte dalle ecografie sono di 1,8 cm, che occupa il lobo superficiale della parotide.

Nella diagnostica di questo tipo di patologia noi facciamo sempre preliminarmente un esame citologico ago aspirativo con ago sottile, che ci dà una possibilità di diagnosi di natura, cioè benigno o maligno, in una percentuale che è superiore al 90-95% dei casi.

In questo caso la diagnosi è stata di tumore di Wharton, è un tumore benigno, è il secondo tipo di istotipo benigno presente nella ghiandola parotide, la larga maggioranza è l'adenoma pleomorfo, il più frequente.

Per quello che riguarda l'incisione, scegliamo una piega, non so se si vede con la telecamera, l'incisione è al davanti del trago, segue il lobo dell'orecchio e poi scende fino più o meno in corrispondenza,

qui c'è la mandibola

fino in corrispondenza dell'ossoioide

questa incisione

che è l'incisione di Redon

ci consente di fare un'incisione estetica

perché chiaramente

la cicatrice su questa piega

non sarà per niente visibile

e ci consente di esporre anche bene

tutto il polo inferiore della parotide

io la disegno con una penna

dermografica

facciamo sempre qualche tacca

di riferimento per poi far

corrispondere i lembi al termine

dell'intervento. Vedete questo è l'angolo

della mandibola, qui siamo

a livello del trago

l'incisione può essere fatta

anche sopra il trago

diciamo io mi trovo più

comodo con lo scollamento

a livello della cartilagine del condotto uditivo esterno

nel farla davanti, considerando

che c'è sempre questa piccola piega

anche nei soggetti giovani

direi che non c'è in realtà un grosso vantaggio

a farla sulla cartilagine

Mi abbassi lo sgabello? Perdonate un attimo, per avere una copertura migliore del campo operatorio metto un punto su questi telini.

ovviamente qualunque tipo di domanda volete farmi io vi posso rispondere facciamo le due

piccole tacche per poi accostare correttamente i lembi le mostre si la facciamo con una pinza

bipolare sottile che io in genere faccio tenere proprio per quello che si diceva prima di non

dell'aiuto che è fondamentale in questa fase perché oltre a reggere con le cocherine il

il lembo, mi tiene in tensione la cute e mi permette di individuare bene il piano di scollamento.

Vedete com'è riconoscibile tra la parotide e il tessuto sottocutaneo.

Questo scollamento può essere fatto anche con un bisturi elettrico o con un bisturi a radiofrequenza.

Voi sapete che la ghiandola parotide ha fondamentalmente due lobi che sono tenuti separati dal piano attraversato dal nervo facciale.

In realtà la difficoltà e l'intento di questo intervento è quello di andare a scoprire, liberare e non danneggiare il nervo facciale,

togliendo la parotide che gli sta al di sopra, il tessuto parotideo che sta al di sopra e che contiene la neoformazione.

Diciamo che noi il tumore di Wharton o anche nel caso a maggior ragione di adenoma pleomorfo durante tutto l'intervento non ci curiamo assolutamente di andare a seguire o a cercare o a vedere la neoplasia.

Ogni tanto palpiamo, ovviamente per essere sicuri di averla compresa, ecco un'altra delle caratteristiche degli interventi di tipo cervico-facciali è che noi usiamo molte pezze piccole, però perché ovviamente dobbiamo asciugare molte volte, il campo è un campo facilmente accessibile,

per cui non le contiamo le pezze in questi casi perché è impossibile dimenticarsela in un campo

o non trovarla in un campo così aperto e così piccolo.

Però è sempre opportuno che al limite del campo operatorio ci sono queste pezzette

perché sia l'aiuto che l'operatore stesso frequentemente è costretto ad asciugare

e deve averle comodi a disposizione.

Ecco, diciamo che abbiamo completato la prima fase di allestimento del lembo anteriore, adesso lo fissiamo con degli uncini, questi sono degli uncini che sono prodotti dalla Arcon,

in realtà sono stati fatti per essere fissati ad un divaricatore fisso,

di tipo circolare o di tipo quadrangolare,

che però nel nostro caso, siccome si muove sul campo operatorio, non è comodo.

Noi li utilizziamo da soli, li fissiamo con una, se puoi farlo vedere con la telecamera,

con una cocker ai telini, e questo in realtà ci tiene il campo sufficientemente aperto

e ci consente di operare

quasi sempre in due anziché in tre

ne mettiamo uno qua anche sul lobo dell'orecchio

in assenza di questi uncini

si possono usare anche degli elastici

elastici piccoli

che vengono fissati con un punto di vajkril

e poi lo stesso tenuti

a divaricare con una cocker

fissata sempre ai telini

adesso

creiamoci il lembo posteriore

dobbiamo condurre la dissezione

a livello del piano

della cartilagine del trago e inferiormente come repere dobbiamo trovare inizialmente lo

sternocleidomastoideo. Io utilizzo un po' indifferentemente bisturi freddo, bisturi

elettrico, la forbice. Questa dissezione può essere fatta anche con il bisturi ultrasuoni,

con l'ultracision, diciamo che il focus che avete visto noi lo utilizzeremo poi agevolmente

nella dissezione del nervo facciale, nella sezione del tessuto sovrafacciale. Può essere

utilizzato comodamente il bisturi armonico con la lama, con lo scalpello diciamo, a livello

di bisturi. Poi naturalmente abbiamo sempre a che fare con un problema di costi e di DRG

che purtroppo per questo intervento sono molto bassi, per cui se usiamo il focus generalmente

che impegna molto lo strumentista è l'uso dei tamponcini, vedete che sono tamponcini

che vengono fatti manualmente, non so se l'avete fatto vedere prima, comunque è un quadratino

di garza che viene montato su una kellina, questo serve adesso ma servirà anche sul

facciale per fare uno scollamento e naturalmente anche asciugare. Vedete come si intravede

la cartilagine, adesso noi nel piano di scollamento più profondo dovremo andare a trovare

il prolungamento anteriore di questa cartilagine

che si chiama pointer

perché punta, cioè ci indica in pratica

più o meno un centimetro al di sotto

poi spero di potervelo far vedere bene

il punto dove il nervo facciale fuoriesce

a livello dell'osso temporale

completiamo questo piano di scollamento

del muscolo sternocleidomastrideo

e adesso andremo a liberare, questa prima fase dell'intervento in realtà è la ricerca dei punti di repere

per identificare il tronco principale del nervo facciale, i punti di repere fondamentali sono fondamentalmente due,

il pointer cartilagineo e poi al di sotto dello sternocleidomastroideo il ventre anteriore del muscolo digastrico.

E' sempre opportuno perdere un po' di tempo in questa fase di ricerca perché io preferisco sempre avere tutti e due i punti di repere, perché è vero che il facciale presenta una variabilità di divisione dei rami ma fondamentalmente è abbastanza omogenea il suo rapporto con i punti di repere.

Però a volte ci troviamo che la lesione tumorale, benigna o maligna, è al davanti o del pointer o del ventre posteriore del digastrico.

Per cui averli tutti e due ci dà la certezza di poterlo identificare.

Inoltre il pointer ce lo indica, il ventre del digastrico ci dà una definizione spaziale di profondità.

Con questi due punti di repere è praticamente impossibile non trovarlo.

Puoi ruotare forse il letto un po' in avanti adesso?

Ecco, vedete, io adesso mi creo un clivaggio agevole sul muscolo sternocleidomastoideo, la mastoide è qua, qui non ho rischi, il facciale è molto più profondo, quindi posso procedere agevolmente.

Ecco anche in questa fase, una volta che il piano è stato trovato correttamente, il clivaggio utilizzando il tamponcino è sicuramente agevole, poco traumatico ed utile.

In questo intervento anche l'infermiere di sala che ci può di volta in volta spostare l'orientamento del letto operatorio è utilissimo.

Poi sarà fondamentale quando io metterò gli occhialini ad ingrandimento perché avrò un campo molto piccolo e dovrò lavorare in maniera perpendicolare, cioè parallela al nervo facciale.

stiamo completando il clivaggio della ghiandola

tra la cartilagine del trago e la ghiandola

che mi aiuta a evidenziare il pointer cartilagino

che mi porterà poi come guida sul facciale

Vi faccio vedere un altro particolare, questo che vedete qui è il nervo grande auricolare che in questo tipo di intervento, un nervo sensitivo, viene sacrificato perché va sempre con dei rami sulla ghiandola parotide,

per cui qualche volta si riesce a isolare un ramo posteriore che può andare al lobo auricolare, però nella maggior parte dei casi, comunque la gran parte, la parte principale del nervo viene sacrificata necessariamente.

Questo porta a un'ipoestesia della porzione del lobo dell'orecchio che è una delle conseguenze inevitabili dell'intervento di parotidectomia.

Noi lo possiamo bippare per evitare che si formino poi dei granulomi, vai, forbice, metti un'altra coccherina qua sopra, continuiamo a liberare adesso la parotide, benissimo, alla ricerca bipolare del ventre posteriore del digastrico, quindi io devo liberare tutto il muscolo sternocleidomastoideo, possiamo provare a usare anche in questa fase il focus,

Vediamo se faccio vedere l'uso di questo strumento che può essere utile anche nella dissezione.

Allora, come vi ha detto Edmonda prima, il grosso vantaggio di questo ultimo strumento, del FOCUS, che è recentissimo,

è quello di essere molto ergonomico, molto leggero, di facile manovrabilità, è molto più piccolo rispetto al device precedente,

quindi per questo tipo di chirurgia molto più agevole.

il vantaggio grosso

è che permette un taglio

ecoagulo senza diffusione termica

laterale e poi il comando

manuale. Adesso io qui non ho

alcun rischio per cui

nessuna struttura importante

per cui lo posso utilizzare con la massima potenza

ecco, vedete

come il taglio è

molto pulito senza nessun

tipo di sanguinamento

allora, sollevami ancora bene la parotide

oltretutto

può essere utilizzato anche

Anche in questo modo per la dissezione.

Ecco, voi avete sentito che si era bloccato un attimo con un suono particolare,

quando io tocco inadvertitamente entrambi i pulsanti massimo e minimo,

allora in questo caso lo strumento si ferma.

Questo strumento è quasi indispensabile nella chirurgia della tiroide,

perché consente sui peduncoli di fare emostasi e dissezione nello stesso tempo,

Quindi ci accorcia molto i tempi chirurgici.

Sentite che il suono a seconda della potenza che io scelgo, adesso ve lo faccio risentire, adesso schiaccio il pulsante di potenza minima, potenza minima vuol dire che io ho una maggiore capacità di emostasi, quindi se dovessi usarlo sui vasi direttamente utilizzo questa potenza, ha un suono, sulla potenza massima che utilizzo per la dissezione ha un altro suono.

Vediamo adesso se si... mi dai la forbice?

Non so se con la luce riesce a entrare a sufficienza per vedere...

Ecco, si intravede, non so se lo vedete, ecco il digastrico.

Allora adesso continuiamo un attimo la dissezione per avere proprio il piano di profondità del digastrico.

Carica ancora di più il... mi metti un po' meglio la luce perché adesso non ci vedo più io.

Tamponcino.

ecco voi vedete il di gastrico eccolo qua e quindi abbiamo il piano di

profondità al davanti del muscolo di gastrico fuoriesce l'emergenza del nervo

facciale quindi diciamo oltre in questa zona cominciamo a essere vedete questo

è il ventre anteriore quindi il nervo esce più o meno con questo piano di

profondità adesso andiamo a cercarci bene il pointer cartilagineo spostano

Adesso devo andare a cercare il nervo facciale direttamente, per cui preferisco lavorare con un ingrandimento.

Adesso vi faccio vedere questo tipo di occhialini, io li uso sempre, li uso anche per la tiroide quando cerco il nervo ricorrente,

perché chiaramente mi danno un vantaggio allora la strumentista mi passa un

secondo paio di guanti perché essendo degli occhiali ad un ingrandimento di

quattro perché a fuoco fisso per cui ho bisogno di sistemarli molto bene e devo

farlo manualmente poi dopo se vuoi se li può inquadrare faccio vedere sono

degli occhialini della lux tech hanno la correzione io sono mio per quindi hanno

hanno la correzione della parte esterna del mio difetto di vista e poi hanno un ingrandimento 4x e questa è la distanza più o meno che devo tenere per il fuoco fisso.

Quindi io spero poi che adesso nelle riprese non sia costretto a stare con la testa troppo in avanti.

Mi tolgo i guanti, possiamo ricominciare, tamponcino.

Allora, proseguiamo lo scollamento e voi vi faccio vedere adesso tra poco, eccolo qua, dammi una per indicare.

non so se riuscite a vedere, questa è la cartilagine

e questo è il pointer

riesce a vedere?

coperto dal lobo, ruotiamo

il paziente verso di me

ve lo voglio far vedere perché è un punto importante

no, verso di me

ancora di più, dopo se mai ci mettiamo

ecco, riesce a

carica il lobo

allora, vedete, questa è la cartilagine

del condotto, il trago

ho pulito, diciamo così

creato un clivaggio tra la parotide

e tutta la cartilagine

La porzione più distale della cartilagine è questo specie di dito indicatore, di pointer. Più o meno un centimetro al di sotto del pointer cartilagineo e come repere al davanti del muscolo digastrico, tra questi due punti di repere, qui sotto, troveremo il nervo facciale.

Mi carichi ancora un pochino di più? Anche in questo caso lo scollamento con il tamponcino è la cosa più efficace e meno traumatica.

dai la forbice qui possiamo trovare più o meno parallelo al nervo facciale eccola qua l'arteria

stilo mastoidea che è l'arteria sentinella eccola qua la vediamo usiamo il focus l'arteria sentinella

facciale di solito sta sotto a un decorso parallelo il fatto che siamo molto al di sopra del piano del

del pointer ci lascia tranquilli che questo non può essere assolutamente il nervo se inquadrate

bene io la ecco qui vediamo come ha detto edmonda prima il focus ti assicura un'emostasi su vasi di

super più o meno un diametro massimo di 5 mm quindi qui siamo un vaso che avrà diametro di

un millimetro e mezzo quindi possa andare lo utilizziamo col battaggio minimo ovviamente

Faccio un'emostasi su un punto abbastanza ampio, in modo da garantirmi che una volta che si è creata la coagulazione delle proteine all'interno del vaso,

io posso mettere leggermente in tensione il vaso e questo vedrete che si stacca senza...

Quindi vedete, questa è la porzione che rimane e questa è la porzione che verrà tolta con la parotide, non c'è alcun tipo di sanguinamento.

Completo questa emostasi sugli altri vasi vicini e andiamo a cercare adesso il nervo facciale.

Allora, sempre pointer, eccolo qua, e già vedete, eccolo qua il nervo, vedete che il pointer non delude mai, questo è il pointer, fammi vedere, pointer cartilagineo, ecco il nervo facciale, non so se riuscite a vederlo, questo qua, il nervo facciale di solito è difficilmente confondibile con altre strutture, sia per il calibro sia per il colore.

Adesso ve lo comincio a evidenziare meglio.

Dammi un tamponcino.

Noi possiamo utilizzare anche degli strumenti, degli elettrostimolatori, per riconoscere nel caso di difficoltà.

Si vede bene?

Eccolo qua, lo vedete?

Questo è il digastrico.

Eccolo qua.

Quindi vedete, al davanti del ventre anteriore del muscolo digastrico e un centimetro sotto il pointer cartilagineo.

Consiste, mi dai la, prendi due chelline e una sopra, l'aiuto dovrà tenere in tensione, possiamo provare a toglierlo, proviamo a togliere il divaricatore, considerate che il nodulo è qui davanti, è qua, eccolo qua, si vede un pochino bluastro, è questo, la parotide è una parotide piuttosto grande,

considerate che il rapporto tra lobo superficiale e lobo profondo

è più o meno di 4 a 1

quindi rimarrà pochissimo tessuto parotideo al di sotto del lobo superficiale

adesso l'aiuto mi dovrà tenere con una kellina in tensione al davanti

e una al di sotto della

questa è un linfonodino, aspetta prendi la

ecco vedete questa struttura scura è un linfonodo intraparotideo

mi deve aprire, ecco esattamente

Tenere in questo modo, io tunnelizzo, vi faccio vedere adesso che a questo punto in poi utilizzo una forbice, si chiama forbice di Reynolds, è una forbice particolare, vedete che ha delle punte sottili, però sono smusse, per cui io non creo danno da contatto o rischio di taglio sul nervo facciale e posso fare tunnelizzare al di sopra del nervo, vedete?

Qui c'è già la biforcazione, la variabilità del nervo facciale è nella sua tipologia di divisione, è molto costante e viceversa l'emergenza.

Vedete quindi che qui si biforcano il ramo superficiale che va verso la regione temporale, la regione orbitaria e il ramo inferiore che avrà poi i rami bucinatori e poi il marginalis della mandibola.

Allora, considerando che la lesione è a questo punto, io devo liberare comunque tutta la parotide al di sopra del facciale.

E qui vi faccio vedere l'uso molto vantaggioso del focus, perché io normalmente senza questi strumenti, creatomi il tunnel, taglierei con le forbici il tessuto parotideo.

Chiaramente facendo questo ho sicuramente un, anche se piccolo, minimo sanguinamento.

Viceversa, se utilizzo il focus, la porzione attiva è questa, la porzione protetta è questa, quindi quella più vicina al nervo è comunque quella protetta.

Io mi sono creato il tunnel, vedo il nervo, sollevo il tessuto e taglio mano a mano evidenziando tutti i rami del nervo.

adesso l'intervento diventa

abbastanza noioso perché in realtà è questo

cioè io devo piano piano

ecco vedete bene la biforcazione

del facciale

forse addirittura ha un aspetto

quasi a triforcazione

quindi adesso l'intervento consiste nel seguire

ogni ramo liberando

il tessuto parotideo e portandolo

piano piano dall'alto verso il basso

quindi io tunnelizzo

focus

una volta che mi sono creato il piano

taglio mi sposto leggermente verso l'alto

siccome avevo visto un vaso che trasversalmente passava al di sopra del

facciale ha usato la potenza minima pulisce il nervo

ecco l'aiuto è fondamentale in questo intervento l'intervento in cui ci si

stanca ad aiutare perché bisogna stare piegati chinati e pulire mille volte non

distrarsi però è assolutamente fondamentale quale mano davanti

Ok, adesso vedete che il ramo superiore piega in questa direzione, la denoma sta qua, il tumore di Wharton sta qua, quindi io non ho la necessità di seguirlo fino alla fine degli acini superiori.

C'è l'acqua agulare, se lo vedi bene, metti una coccherina qua, la bippa qua sopra, laviamo un po', le garzine sono leggermente umide,

proprio appena umide perché diciamo così mi fanno vedere, fanno sia emostasi che lavaggio

e inoltre in ogni caso qualunque cosa usi di termico mi diminuiscono la diffusione del calore.

Ecco, voi vedete il ramo superiore, adesso io lo continuo a seguire e poi libereremo i rami inferiori.

una davanti e una dietro

così, focus

sia di profondità che di direzione

posso anche con una certa

tranquillità

ecco, il ramo adesso se ne va in avanti

quindi lo lasciamo perdere

e noi proseguiamo

la nostra dissezione verso il basso

focus, asciuga sotto

aspetta un attimo, scusate

ecco, vedete questa struttura

che incrocia

Il facciale ha un decorso in un piano che è abbastanza omogeneo, a meno che non venga spostato dalle neoformazioni, in modo particolare dalla denoma proforfa.

Qualunque struttura incroci perpendicolarmente il piano del nervo è un vaso e anche in questo caso usiamo di nuovo il focus.

Qui bisogna avere la pazienza di aspettare un attimo che avvenga.

Ecco, vedete, l'emostasi è una emostasi buona.

Ecco, vedete, il nervo prosegue un po' serpiginoso,

l'importante è vedere il suo asse di direzione e il suo piano di profondità,

poi ad un certo punto lo abbandoniamo.

Io non vi ho mai sentito, se ci sono domande potete farle tranquillamente,

adesso l'intervento nella sua tipologia l'avete visto,

si tratta adesso di avere pazienza e di isolare ogni ramo.

questa è una tipica triforcazione

che non è la

tipo di dissezione più frequente

vedete il ramo superiore che va verso l'occhio

verso la regione temporale

il ramo centrale

e il ramo inferiore

che incrocia proprio il decorso del facciale

molto piccolo

allora in questi casi quando è molto piccolo

il vaso

per quanto sia stato perfezionato

il focus rispetto

per cui se ci fosse qualche minima contrazione mi avvertirebbe immediatamente.

Vediamo dove sanguina, bipolare, lava un pochino, ogni tanto bisogna fermarsi un attimo, lavare Garzina, noi usiamo del ringer lattato anziché la soluzione fisiologica perché ha un minore effetto di conduzione,

per cui ha meno rischi che utilizzando le bipolari ci possa essere un danno sul nervo.

Sanguina proprio un vaselino vicino al facciale.

Anche in questo caso la collaborazione della strumentista è fondamentale,

perché chiaramente io uso adesso la bipolare, sono sul nervo, l'ho distanziato,

adesso ho distanziato il vaso dal nervo, ho bisogno adesso di una piccola toccatura di emostasi.

Vai, stop, ancora, perfetto.

Ecco, stiamo per terminare la liberazione di questo secondo ramo, vedete che adesso il ramo prende la direzione verso l'alto e noi lo abbandoniamo e proseguiamo nella dissezione della ghiandola in basso.

la ghiandola finisce qua

dammi la focus

vedete il piano del nervo che è proprio chiaramente al di sotto

io qui quindi non corro rischi

dove potrei sbagliare è nel procedere

molto in basso lungo questa direzione

perché io in realtà

non so ancora, non l'ho ancora scoperto

il piano dell'altro ramo del nervo

quindi se io procedo

in questo senso

alla ceca vado

rischio di andare a danneggiare

all'emergenza della parotide

ed è il ramo inferiore. Quindi io devo sempre lavorare tra la direzione dei due rami del

nervo facciale. Qui c'è anche un piccolo linfonodo che adesso procediamo ad asportare.

Andiamo adesso, sempre scendendo in basso, a liberare il ramo, in questo caso il ramo

centrale. Vedete, qui questo è il ramo inferiore dal quale poi emergerà probabilmente il marginalis

smandibole, quello che fa muovere il labbro inferiore. Qui c'è un altro ramo, che però

è un ramo anastomotico perché va verso il basso, quindi io posso procedere, ecco, vedete

questo piccolo rametto, anche questo per la direzione che ha è un rametto anastomotico,

però ovviamente lo preserviamo. A questo punto io tra questo ramo e questo non ho nulla,

quindi posso ancora guadagnare qualche cosa in avanti, dammi il focus. Dunque, sentiamo

sempre palpatoriamente la lesione, la lesione finisce eccola qua, finisce a

minimo residuo di tessuto ghiandolare che rimane è un tessuto che poi andrà

atrofizzandosi per cui nel caso di un tumore benigno lo si può lasciare senza

senza alcun timore che possa creare danni.

Così come dal punto di vista funzionale l'asportazione della ghiandola parotide

non dà nessuna diminuzione della produzione di saliva

perché oltre l'altra parotide ci sono le due ghiandole sottomandibolari

come ghiandole salivari minori e migliaia di ghiandole piccole.

Adesso troveremo la vena facciale posteriore che incrocia di solito al di sotto il nervo facciale, questo è il digastrico, vedete la vena, se è possibile la conserviamo, non è fondamentale, può essere legata.

vedete questa è la vena molto stirata

perché la condizione un po' più critica è questa

dove i rami sono sottili e dove ho sopra la neoformazione

quindi se riesco adesso a liberarla di sotto

posso poi concentrarmi con la parotide mobilizzata

allora la vena vedete che in questo caso mi dà abbastanza fastidio

Allora in questo tipo di chirurgia, diciamo, lavorando intorno al nervo e vicino al nervo, nel consenso informato al paziente va sempre detto che ci può essere una sofferenza temporanea del facciale.

In realtà è veramente imprevedibile la possibilità di questa sofferenza temporanea.

L'intervento, anche quando c'è una conservazione, come avviene praticamente sempre in presenza di tumori benigni,

è imprevedibile se ci possa essere una sofferenza momentanea o meno.

A me è capitato di operare tumori del lobo profondo.

Se il tumore è del lobo profondo vuol dire che è qua sotto, quindi il nervo facciale va liberato tutto sopra.

poi va clipato dalla parotide sotto, viene sollevato con delle loop, quindi viene sicuramente molto traumatizzato.

In questi casi molte volte io mi aspetto una paralisi temporanea del facciale e non c'è assolutamente nulla.

In altri casi in cui lo si rispetta integralmente, quasi non lo si sfiora, può avvenire una sofferenza temporanea.

L'importante è che sia temporanea ovviamente.

Ecco, adesso qui vedete, questo è il ramo cervicale che va verso, diciamo così, i muscoli del collo,

un ramo di scarsa importanza, però comunque ovviamente va conservato,

e questo che piega in avanti, eccolo qua, è verosimilmente il marginalis della mandibola,

è un ramo importante perché è quello che ci lascia la bocca storta.

Ora io qui posso tagliare, l'adenoma finisce qua, il cistadenolinfomo, il tumore di Wharton finisce qua.

il tipo di chirurgia, il tipo di intervento che non si dovrebbe fare a maggior ragione in presenza di adenoma pleomorfo

è quello che si chiama l'enucleazione o l'enucleoresezione

cioè quello di non togliere di fatto tutta la parotide superficiale o quasi tutta, vedete che rimane una piccola porzione

ma di individuare l'adenoma, di circondarlo asportando il tessuto a una certa distanza ma lasciandolo per buona parte.

Non va fatto soprattutto nell'adenoma pleomorfo perché le recidive di questa neoformazione quando si lavora vicino alla sua capsula, quindi quando si interrompe la capsula, sono molto elevate.

Il problema è che queste recidive insorgono a distanza di molti anni, anche 20-30 anni e spesso sono recidive multiple con molti noduli all'interno della parotide e quindi l'intervento chirurgico fatto a distanza di anni su una parotide già operata con multiple recidive è un intervento molto a rischio dell'integrità del nervo facciale e mai piacevole da fare per nessun chirurgo.

Qui siamo al di fuori, qui siamo nel grasso che c'è intorno alla parotide.

Seguiamo ancora questo ramo inferiore finché non piega.

Mi sentite?

Sì.

Ecco, io sono Di Matteo, chi parla?

Chi sta operando?

Vigili.

Grazie.

Allora, andiamo a rivederci i rami centrali.

Vedete che la ghiandola è liberata sopra e sotto.

Adesso abbiamo questi rami e quindi ritorniamo a partire da sopra.

vedete

il nervo prosegue di qua

la parotide finisce qui

quindi non c'è bisogno di andare adesso

a isolarlo oltre la ghiandola

ultracision

io devo seguire questo inferiore

che poi più o meno ha lo stesso

decorso, quindi anche qui

posso procedere

vedete che prosegue di qua

quindi ultracision

E mano a mano ce la stiamo liberando, ecco c'è un vaso al di sotto, bipolare, un secondo solo, toccatina, benissimo, lava, ecco vedete che mano a mano abbiamo liberato tronco principale, rami superiori, i rami centrali, il ramo inferiore, ci rimane da togliere il tessuto tra questi due rami, c'è questo ancora da liberare.

per cui usiamo ancora il focus

ho i due rami

questo e questo

non ho nulla tra i due, posso tagliare tranquillamente

voi vedete

questo è il ramo che poi piega in avanti

eccolo qua

e va verso la mandibola

mandibola è qua

questo è il ramo centrale

che va probabilmente verso

il labbro superiore

Io qui non ho assolutamente nulla e quindi posso venire via con tranquillità.

Scusi collega, anteriormente hai identificato il dotto oppure no?

No, non l'ho identificato il dotto anteriormente, adesso vediamo se...

Insieme al dotto corre un nervo non trascurabile.

Perché scusami?

No, no, perché insieme al dotto corre un nervo orizzontale.

Sì, guarda, probabilmente il ramo è questo, adesso lo posso seguire un pochino di più perché qui, diciamo, come altezza dovrebbe essere questo ramo.

Comunque, vedi, tutti i rami sono stati conservati, quindi adesso potrebbe essere questo, mi sembra un po' troppo alto, perché a volte il dotto lo si intravede bene, lo si lega, a volte...

Non c'è bisogno di legarlo, comunque si cerca l'incrocio fra i due terzi inferiori e il terzo superiore del bordo anteriore della ghiandola.

Proviamo a seguire questo per vedere se...

Questo sembrerebbe piuttosto...

Questo concordo con te anche se c'è sempre una grossa variabilità.

Sì, non c'è dubbio.

Anche per i rami intermedi fra il ramo principale e quello distale.

Sì, qua può darsi anche che il cistadino linfoma che era situato qui, che ha distanziato probabilmente un po' questi due rami, abbia creato un minimo di sofferenza.

Vediamo questo.

Siccome io sono intervenuto da pochissimi minuti, ti volevo domandare, hai preparato il tronco del facciale naturalmente?

Sì, adesso stacco la parotide e poi te lo faccio vedere di nuovo i punti di repere.

Grazie, grazie.

Tu sei un collega ottoiatra?

Io sono a Torino, sì.

A Torino.

Ecco, abbiamo staccato la parotide.

Sì, sì, molto bene.

Diciamo l'adenoma, il cistadenolinfoma è qua, palpatoriamente lo si sente bene.

Io abitualmente per un accordo con l'anatomo patologo non la taglio per vedere la lesione

perché in qualche modo danneggiamo poi l'esame istopatologico.

però insomma la denoma è contenuta a questo livello

non c'era nessun dubbio per la parotide retro-neurale, no?

no, adesso andiamo, guarda, l'unica cosa che volevo verificare un attimo è questa

che potrebbe essere un linfonodo, questo che vedete più bluastro

che inizialmente mi sembrava un vaso, però palpatoriamente ha una certa consistenza

per cui adesso questa lesione la andiamo a identificare e isolare

Ti volevo far vedere solo un attimo i reperi. Io ho cercato il tronco principale avendo come reperi il pointer cartilaginio che è questo.

Si vede un po' male, bisognerebbe divaricare un po' col farabeu.

Esatto.

Se sposti l'orecchio un po'.

Allora proviamo a venire un pochino più perpendicolare, rivediamo a beneficio di quelli che non hanno visto dall'inizio l'intervento.

ecco, questo vedete

bisogna illuminarlo un po' meglio

possiamo inclinare ancora un po' il paziente

verso la telecamera se volete

riuscite a vedere?

sì, sì, va bene

cartilagine, pointer cartilagine

e

togli il farbe

il tronco principale

eccolo qui

ve lo faccio vedere

ecco qua l'emergenza

del tronco principale

eccolo qua

C'è quell'arteriuzza che in genere percorre vicino al tronco?

C'è in genere un'arteriuzza che può essere anche lì?

Sì, l'avevo identificata e legata, che decorre parallelamente, non l'ho legata perché ho usato il focus, per cui non te la posso far vedere il laccio, però aveva lo stesso decorso del facciale.

Il pointer cartilagino è un centimetro sotto e l'altro repere è il digastrico, al davanti del ventre posteriore del digastrico.

Il tronco del facciale, il tronco unico, è lungo quanto in questo caso? Perché ha lunghezza variabile in genere?

L'emergenza è quasi sempre costante, cioè un centimetro al di sotto del pointer, al davanti del ventre del digastrico.

Con questi due punti di repere lo si trova sempre.

Il digastrico è un po' più labile, il reperto come repero è un po' più labile.

È un po' più labile, però ti dà la profondità di emergenza, diciamo così.

Perché il pointer te lo indica, in profondità non può essere oltre il ventre anteriore del digastrico,

quindi in linea di massima con questi due punti lo trovi sempre.

Hai palpato la punta dello stiloide e l'hai palpata?

Eccolo qua, questo è quello centrale, labbro superiore e labbro inferiore.

Adesso quello che è a sorpresa rispetto ai dati che avevamo dell'ecografia potrebbe essere un linfonodo intraparotideo del lobo profondo.

Andiamo a vedere un attimo questa struttura.

Che cos'è un tumore misto? La diagnosi che è?

La diagnosi è cistoadenolinfomo tumore di wortel.

allora potrebbero sembrare

dall'apparenza potrebbero essere

dei vortini quelli che tu stai maneggiando

adesso lì, perché l'apparenza bluastra

così cistica potrebbe richiamare

un vortin

potrebbe richiamare, scusa ti sento male io

un cisto adenolinfoma

adenolinfoma ci sono molto frequentemente

linfonodi che possono essere

intra parotidei e sotto parotidei

adesso l'aspetto

perché dentro linfonodi si sviluppa

l'uortin si può evitare

qui siamo tra due rami per cui non ho rischi

particolari

nella dissezione, adesso vado a isolare

questa struttura

l'aspetto è quello del linfonodo

è meglio portarli via perché potrebbe essere

una cistola di linfoma

dentro i linfonodi

a questi basta nuclearli

non c'è bisogno di fare una dissezione

va a nuclearli

focus

anche perché se avesse

altri noduli poi a distanza

si sa che si tratta di un'uorting

quindi non bisogna preoccuparsi

esattamente

comunque avendolo qua sotto non lo posso lasciare

vabbè è chiaro

lo prendi con il tessuto qua intorno

con una cocherina

in modo che lo cliviamo

dammi ancora la forbice

da questo ramo

del facciale

se mai lo allontaniamo con una loop

se fosse necessario

che sembrerebbe un po' profondo

adesso mi libero bene

il nervo

in modo che lo solleviamo

senza traumatizzarlo

ma è clivabile sicuramente

sì sì sì

clivabilità è sicura

però per non averlo in mezzo

la formazione è un po' profonda

io questo sistema lo uso sempre

quando faccio

quando opero un tumore del lobo profondo

diciamo che io ho presentato anche a qualche congresso

di otorino dei video

con questo sistema, mi è stato contestato

perché danneggerebbe

il nervo facciale

in realtà secondo me è un

accorgimento, vedete come io

mi distanzio il nervo, chiaramente

bisogna prestare attenzione e non strapparlo

però se io lo posso

caricare con una loop delicata

io non devo

continuamente scostarmelo

si capisce, puoi dissegare con facilità

ecco, questo è già tessuto parotideo

il segreto però è stare proprio ridosso dalla capsula del Wharton

così non si corrono rischi

c'è un minimo di sanguinamento che mi dà fastidio

molto minimo mi pare

dimmi

molto minimo di sanguinamento, ce n'è veramente poco

sì, no, no, questo devo fare i complimenti alla dottoressa Mattiuzza

ma in genere a tutti gli anestesisti che

lavorano con me perché mi mettono sempre

nelle condizioni di lavorare in maniera

ottimale tamponcino negli interventi

maggiori tu interrompi temporaneamente il

flusso carotideo oppure no no ma non mi è

mai capitato devo dirti la verità

probabilmente lo farei ma giuro che non

mi è mai capitato beh per cancri e

forbice disse care finemente io ho usato

anche dei piccolissimi stacca per gli

ostio che sono adatti

perché sono un po' curvi e larghi

e non danneggiano

comunque questo ormai è già isolato

allora vediamo adesso

dovrebbe essere rimasto soltanto il polo

superiore

comunque su queste piccole briglie in genere

non c'è sangue

basta andare al ridosso

della capsula per non avere

incidenti emorragici

scostami un pochino il nervo ancora di qua

dammi la forbice

tieni pronta la bipolare

Allora, vedete che il nervo è comunque sollevato, qui c'è una certa aderenza tra questa neoformazione e il tessuto parotideo,

però ormai il clivaggio è quasi completato. Non lo posso afferrare e sollevare perché ho paura che si rompa, perché sono proprio sulla capsula, per cui...

Sì, anche se non succede niente se si rompe.

Sì, sì, non succede niente, però insomma...

è una cosa estetica

è sempre una cosa che non fa piacere

qui possiamo staccarci

i rami sono qua

invece se si rompe un tumore misto

la cosa è pericolosa

esattamente

io ho osservato anche recidive

sulla cicatrice

da rottura

precedente di un

tumore misto

questa a volte è una cosa come dicevo prima

è una cosa disastrosa

a me è capitato

quando lavoravo ancora alla regina Elena, di operare una paziente che era stata operata oltre 40 anni fa,

che aveva presentato una recidiva e le avevamo tolti, sparsi nel collo, oltre 100 noduli,

ma contati proprio, è uno spallinamento, abbiamo fatto uno svuotamento di fatto latero-cervicale

e c'erano più di 100 noduli di adenoma pleomorfo recidivo, a distanza di oltre 40 anni

da un intervento che poi non era ben definibile

insomma, come era stato fatto

eccetera, di cui non c'era documentazione

Regina Elena di Roma?

Sì

Allora, dammi l'ultracision

ci stacchiamo, quello che spero sia

l'ultimo punto di attacco

il nervo è fuori

sì, no, mi fermo un attimo

perché a questo punto, allora, perdonate un attimo

dobbiamo cambiare il nastro della registrazione

per veramente ringraziare

grazie

Grazie. Il mio personale perché non soltanto oggi ma sempre è veramente eccezionale nell'attenzione, nella dedizione e credo veramente che noi senza, assolutamente come chirurghi, senza di loro non potremmo fare quasi nulla.

per cui essendo questo un corso dedicato a loro è anche giusto valorizzare il loro ruolo.

Oltretutto in questo tipo di interventi in realtà il vero regista della sala operatoria

non è tanto il chirurgo ma è proprio lo strumentista.

Vedete in questi casi l'ulteriore vantaggio di questo strumento è che non tanto adesso

che vedo dove sto stagliando ma quando sono sicuro del piano e devo andarci sotto

e la possibilità di tagliare e coagulare insieme è un grossissimo vantaggio.

Probabilmente è un nodo di cistadenolinfoma, perché non mi sembra un linfonodo così plurì.

No, è il colore che richiama molto la fisionomia del cistadenolinfoma.

noi avevamo come diagnostica

soltanto un'ecografia che in genere

per queste forme

benigne in cui l'ago aspirato

non ha dubbi, io non faccio

fare abitualmente, a meno che appunto

non sospetti qualcosa dell'uovo profondo

un attacco, una risonanza magnetica

eccolo qua

fai la biopsia

che fai l'ago aspirato

l'ago aspirato con l'ago sottile

e questa metodica anche se oggi viene un po'

Anche nel sospetto dei tumori misti?

Dimmi?

Sì, sì, no, io qualunque lesione parotidea faccio sempre come diagnostica essenziale ecografia e agua aspirato.

Se l'agua aspirato mi dice con certezza, e stiamo parlando di una lesione del lobo superficiale palpatoriamente,

Tumore misto, o cistadenolinfoma, queste due informazioni solitamente mi accontentano dell'ecografia e dell'ago aspirato.

Se viceversa la lesione è una lesione che si sospetta anche parzialmente del lobo profondo, oppure qualche dubbio diagnostico, facciamo sempre anche una risonanza magnetica o un'attacca.

Allora vi faccio vedere, poi ho finito, vi faccio vedere il tronco principale, i rami che sono tutti conservati, questo è quello che avevamo spostato con la loop, eccolo qua che prosegue a questo livello, totalmente integro.

evidentemente questa neoformazione

aveva comunque

spostato, diastasato

i due rami più vicini

e poi il ramo inferiore

eccolo qua, vedete

è qui dove piega

per andare verso la mandibola

è avvertito il paziente che potrebbe avere

un deficit temporaneo del facciale?

ma come dicevo prima

è assolutamente imprevedibile

a me è capitato di operare degli adenomi

dell'uomo profondo

attaccatissimi al facciale

di sollevare tutti i rami, di aspettarmi una paralisi temporanea ma completa e di non avere

assolutamente alcun deficit o viceversa in caso in cui il facciale non lo sfioravi neanche

e di avere un deficit temporaneo. L'altra cosa non mi pare che sia da fare in questa

situazione perché c'è comunque un lobo profondo discretamente rappresentato, quando c'è una

parotide piccola e si asporta totalmente il lobo superficiale o nelle parotide profonde

Si può fare una plastica riempitiva con il muscolo sternocleidomastoideo perché dal punto di vista estetico qui non in questo caso, ripeto perché c'è una parotide discretamente rappresentata nell'uovo profondo, però spesso si crea un infossamento che soprattutto nelle donne è molto antiestetico.

Allora io seziono in genere a questo livello lo sternocleidomastoideo lasciandolo con una cerniera superiore e viene poi ruotato a ventaglio e suturato sul residuo, in questo caso di parotide, di modo che mi fa da riempitivo dell'infossamento.

Questo chiedo sempre alla paziente o al paziente di farmi decidere alla fine dell'intervento perché in realtà è solo qua che possiamo ipotizzare se si infossa o meno.

Senti, siccome io non ho visto l'incisione originaria, che ha un ramo anche che va dietro il lobulo dell'orecchio oppure non?

No, io faccio questa che è l'incisione classica di Redon, che è a livello del trago, in una piega cutanea che c'è sempre, ruota sotto il lobo e poi arriva all'altezza dell'osso iode.

E' quella più comoda e più esteticamente accettabile.

Esattamente. Poi io metto adesso un piccolo redon, non lo faccio appoggiare sul facciale, lo metto qua sotto in modo che possa assorbirmi in un eventuale ematoma o mi fa da spia di un eventuale sanguinamento.

Metterò qualche punto su questo residuo di tessuto parotideo rimasto in modo che anche qui contribuisce a diminuire l'infossamento e poi chiudiamo con una struttura continua a livello del trago e poi dei punti staccati sotto.

Io penso che possiamo concludere, se ci sono altre domande vi rispondo volentieri, altrimenti vi ringrazio.

Grazie colleghe.

Grazie a voi. Buona giornata e buon proseguimento dei lavori.