Pietro Bisagni Emicolectomia destra

soltanto con farmaci antipertensivi, amlodipino, almesartan e nebidololo

e una cardiospirina a scopo di prevenzione primaria

che nel mese scorso ha fatto l'indagine di screening per la ricerca del sangue occulto fecale

risultato positivo e per cui è stato sottoposto nel mese di settembre a una colonoscopia

che ha riscontrato a livello del colon ascendente flessura epatica una neoformazione aggettante semiulcerata di circa 4 cm

che all'esame istologico definitivo è risultata essere una denoma tubulo villoso con una displasia di alto grado.

La neoformazione è stata tatuata sul margine distale, quindi in prossimità della flessura epatica.

Il paziente ha inoltre eseguito le normali indagini di stadiazione, cioè un attacco torace e addome con mezzo di contrasto, che non ha evidenziato la presenza di secondarismi a livello epatico.

Ha solo riscontrato dei noduli polmonari a specifici che il paziente era già noto avere, che sono risultati stabili per dimensioni, verosimili esiti flogistici.

Pronto? Buongiorno.

Buongiorno, buongiorno, mi sentite?

Sì, sì, forte e chiaro

Salve, piacere, Domenico Di Nardo, chiamo da Roma, sono un chirurgo e collaboratore del professor Palazzini

Sì, molto piacere, Pietro Bisagni, Lodi, grazie per la disponibilità

Grazie a voi, vedevamo la slide del caso clinico, quindi sarà una emicolettomia destra

Sì, in un paziente non giovanissimo

che abbiamo visto a seguito di screening

adesso stiamo approcciando il primo trocar

noi utilizziamo sempre tecnica aperta

anche quando non entriamo direttamente sulla linea mediana

quindi stiamo posizionando il trocar di Asson

per poter accedere al cavo peritoneale

Ecco qua, abbiamo fatto ora proprio la prima incisione, tra un attimo avremo la visione interna.

Il paziente non ha grossissime comorbidità a parte l'ipertensione arteriosa.

Ecco, come capita con una certa frequenza, quantomeno qui alle nostre latitudini,

è da considerarsi un paziente anziano, 84 anni, pur in buone condizioni.

Lo stiamo operando per una lesione verosimilmente degenerata, anche se l'istologia non ci ha dato chissà quale degenerazione su questo polipo, che però è stato giudicato molto voluminoso, altamente sospetto e giudicato non asportabile endoscopicamente, motivo per il quale ci stiamo approcciando a questo intervento.

Come vedete il paziente è stato marcato, la marcatura come talvolta capita anche questo con una certa frequenza, è un po' sparso per il peritoneo, abbiamo un po' di nero direi ovunque, ma va bene.

Ok, così un'esplorazione generale a vedere che non ci siano cose grossolane, è veramente andato dovunque.

sarà un'emicolettomia destra

full robotic oppure ibrida?

no no

noi stiamo lavorando con una telecamera

3D ma stiamo lavorando in laparoscopia

per cui

lavoriamo

in

laparoscopia

io di solito approccio questo tipo di intervento

di principio con tre trocar

poi ovviamente

non ne faccio una questione talebana

Se aggiungere o meno un trocar per carità del cielo, non sia mai. Questi pazienti in generale li trattiamo secondo un protocollo ERAS, quindi questo paziente non ha fatto una preparazione intestinale, anche se l'argomento, come sai meglio di me, è ampiamente discusso,

Sì, però in generale anche e soprattutto nel grande anziano e così via, consideriamo la perdita di liquidi nel perioperatorio anche data dalla preparazione intestinale come un problema e devo dire che la non preparazione raramente ci ha dato problemi.

Troccare li ho posizionati, il primo sull'ombelicale trasversa, poco sopra, proprio un centimetro sopra l'ombelicale trasversa, in fianco sinistro, direi un poco più laterale rispetto all'emiclaveare.

Dopodiché ho posizionato un 10 in ipocondrio sinistro un poco più mediale come forse si vede dall'immagine esterna e sto posizionando in sede sotto ombelicale direi 4 cm sotto l'ombelico un 5 e 10 e 5 ovviamente utilizzerò come trocar operativi per l'operatore.

bene, allora posizioniamo il paziente

leggermente a testa in giù

e lo giriamo un poco verso di me

quindi

anti-trendelenburg

no, non era niente

pronto, dottor Bisagni?

si, pronto, mi sentite?

dottor Bisagni, buongiorno, sono Vietano

qui il tecnico

buongiorno

le volevo chiedere una cortesia

ma voi state trasmettendo in 3D?

noi stiamo lavorando in 3D, si

Eh sì, però l'uscita verso di me me la dovete dare in 2D, perché noi qui non abbiamo chiarezza.

Eh no, certo, certo.

Ok?

Indubbiamente, ma dovrebbe essere il cavo singolo.

Guardate questo piccolo inconveniente, se lo risolviamo, perché noi qua non vediamo niente.

No, certo, vedo, ho visto.

Ma anche a casa, anche nell'Eder, non vedo più niente.

No, certo, certo, certo.

Certo. Sono collegati a tutti e due i cavi. Aspetti un secondo, adesso lo verifichiamo subito.

Sì, puoi verificare.

Comunque io la vedo sempre, sempre monitorata. Vado avanti con gli altri interventi.

Va bene, prof?

Sì, sì, va bene, va bene.

Grazie, grazie.

Da dentro ci siamo collegati qua, poi da qui prendo e vado nel mixer video.

Ok, e questo qua dov'è che è collegato?

Alla vostra macchina.

Ecco, appunto, ma dove?

È collegato qua dietro.

Prego, prego.

È collegato qua dietro.

Mi prendi il mio telefono qua?

Ok.

160771.

Va a questa.

A questo secondo cosa qua.

Nulla?

Recenti?

Vediamo se c'è Restelli.

Va a questo qui.

Va girato questo qui dentro, deve girare.

Deve farlo parlare col tecnico.

Guardi che sto chiamando Andrea, se le risponde.

Stiamo cercando di ovviare il problema, chiedo di nuovo scusa, appena siamo nelle condizioni ripartiamo con l'intervento.

Prego.

Pronto Bisagni?

Sì pronto

Stiamo lavorando con lo solo 3D?

Stiamo cercando di lavorare col 3D per mandarvi l'immagine in 2D

Vi chiediamo scusa, ieri sera sembrava tutto a posto

Ma no, ma si figuri

Ma che colonna è, una Storz?

Stiamo cercando di lavorare, ci sono i tecnici al lavoro

Io mi sono fermato appena abbiamo l'immagine in 2D

Sì, ho visto, ho visto

Ma che colonna avete voi lì?

Abbiamo una colonna Esculap

Ah, Esculap, ok

Vabbè comunque è da menù della colonna che io devo dire

Un'uscita in 3D e un'uscita in 2D

grazie

si

va bene

fa lo stesso

ok

abbiamo provato a spostarla

ma vedono ancora in 3D di là

chiama giù Utea

no ma loro hanno

hanno solo visto il computer

si appunto

però non hanno

te è lunghi ma io non

però non hanno attaccato

si

ok adesso riprova a mettere 3

Avete una visione corretta ora?

Sì, ora vediamo bene

Bene, vi chiedo ancora scusa per il problema

davvero

non so cosa sia successo, grazie mille

chiedo davvero scusa

Ok, riprendiamo

Bene, come vedete la marcatura che è stata fatta

prossimalmente, c'è più verso

diciamo, valle

rispetto alla neoplasia

in questa sede, ma il polipo

è più o meno qua, quindi siamo in pieno

colon ascendente

abbiamo mobilizzato il paziente mettendolo un poco in trendelenburg

e lo stiamo leggermente tenendo in decubito laterale sinistro

che potremmo un filo aumentare se possibile, grazie

ok, qui abbiamo l'ultima ansa

e mettiamo in tensione i vasi ileocecocolici

i tessuti sono un poco fragili

ok, quindi stavamo dicendo che il paziente non ha fatto preparazione intestinale

ha assunto stamattina la propria terapia antipertensiva

e era autorizzato a bere fino a due ore prima dell'intervento

non si è svegliato di notte a bere

quindi ha bevuto e ha mangiato ieri sera per l'ultima volta

dicevi preferisci quindi tre trocar e poi eventualmente regolarti in fase d'opera

qualora ci sia necessità aggiungo un trocar

Devo dire che lo faccio in generale abbastanza raramente.

L'immagine è buona allora?

È buona, è buona, prof, è buona.

Bene, bene, grazie mille.

Sono sempre io per te, grazie a voi, gentilissimi, grazie.

Anche vero che sull'emicolettomia destra, diciamo, il numero dei drogher è molto variabile,

si passa da 3 a 4, anche 5, alcune operazioni...

Assolutamente sì, assolutamente sì.

...a 5 mm.

Certo, tu quanti ne usi di solito?

Di solito io al momento lavoro verso l'azienda ospedale di Terni e ne mettiamo quattro,

occasionalmente mettiamo un quinto troger da 5 mm in epigastro quando il paziente è obeso

o comunque ha tante aderenze tale da avere necessità di una controtrazione.

Certo, certamente.

Ok, stiamo incidendo il peritoneo per accedere poi ai vasi iliocecocolici.

Io di solito approccio in questo modo l'inizio dell'intervento.

Anche qua c'è una variabilità personale piuttosto estesa.

Sto utilizzando uno strumento radiofrequenza.

Eccoci.

Il viscero ha un certo peso.

Ecco, intanto che siamo in questa fase così iniziale, permettetemi di ringraziare l'equipe che qui ha lavorato e sta lavorando per rendere possibile tutto questo.

sicuramente il gruppo del professor Palazzini che ringrazio sentitamente dell'invito

ringrazio anche tutti i miei collaboratori qui che stanno lavorando per questo

chi mi aiuta al tavolo che è il dottor Galimberti

aiuto del mio reparto, chi commenta che è il dottor Sibio Romano

la nostra strumentista Lorenza Lacca e tutto il personale di sala

Silvia Manzoni che è la loro caposala con l'Antonella che l'aiuta, i nostri anestesisti che sono qui, il responsabile il dottor Gianluca Russo e il dottor Agnello che è il nostro anestesista di sala oggi che ringrazio anche perché gli ho fatti svegliare un po' prima stamattina e quindi vi ringrazio due volte.

Si è intravisto prima il blocco duodeno pancreatico in trasparenza dal peritoneo, qui abbiamo duodeno e testa del pancreas qua sotto di me, non so se si riescono a vedere dalle immagini, qualche volta...

Scusami, ho avuto un problema con l'audio, eccomi qui.

Eccoci qua.

Tu preferisci un approccio medio laterale, latero mediale?

Ma allora, in generale vado abbastanza medio laterale come vedi, mobilizzo qui i vasi iliocecocolici, poi mi preparo l'ultima ansileale, poi proseguo verso la flessura.

a seconda del quadro che trovo

cambia un pochettino

l'approccio sui vasi

invece diciamo sulla

colica destra, quando c'è

e sulla colica media

quando la trovo

e sulla colica media

a seconda della condizione

che troviamo

ovviamente ci hanno scritto sui libri un pochettino di cose

poi la colica media

è un'entità

assolutamente

molto variabile

Sì, assolutamente. Condivido, anche perché dai libri vedi lo schemino e poi leghi sezioni.

Trovi un'anatomia delle volte un po' diversa, però l'importante è stare dalla parte della ragione rispetto alle strutture retroperitoneali.

poi diciamo che

ci stiamo facendo già vedere

lo spazio

la tenda che si è creata

si vede molto bene

quindi è veramente

un intervento molto didattico

eccoci qua si intravede il duodeno

mi scuso ancora per l'inizio

mi spiace

il bello della diretta

mettiamola così

credo che

si intravede già il fredè

vediamo

Sì sì sì sì eccoci qua sono andati in un piano un po' troppo ora meglio bene allora noi cerchiamo di portar via se possibile questi linfonodi tessuto linfograsso presente in questa sede anche se siamo di fronte all'84enne con appunto un quadro senza una certezza neoplastica assoluta ma con al momento

dalle informazioni che abbiamo un polipo non asportabile endoscopicamente ma noi teniamo un comportamento come se come di fatto io temo per questo signore si tratti di una neoplasia maligna insomma perché poi alla fine il comportamento deve essere questo quando facciamo questo tipo di intervento anche in un paziente così anziano

anche se io ho una certa, ritengo che vada ovviamente poi modulato sul paziente le scelte sulla tecnica e sull'estensione della linfadenetomia da ottenere nel caso specifico, però qui cerchiamo giustamente.

Come sai si sta parlando tantissimo della complete mesocolica in scisa, ci sono pareri discordanti.

Assolutamente, anche perché comunque non è che non sia gravata da, comunque essendo un intervento giustamente più aggressivo, porta con sé anche i problemi dell'aggressività chirurgica.

Poi ovviamente in mani esperte ha tutto un suo significato, ma è anche vero che appunto va comunque modulato.

Mi dà una garzina per favore?

Allora introduco il dottor Mariani, credo che ci ascolti.

Sì, buongiorno, scusate mi sono collegato da poco.

Buongiorno, sono Pierpaolo Mariani d'Alzano Lombardo.

Sì, ciao, ciao.

Ciao, ciao, ciao. Vedo che sei già all'opera.

Sì, ho cercato di cominciare giusto, insomma. Non che tutti i giorni funzioni così, però diciamo oggi siamo...

Si cerca.

Quanto meno è così, la veste per farsi vedere, insomma, come quando si sistema a casa che devono arrivare gli ospiti, ecco, un po' così.

Esatto.

No, anche se devo dire che il nostro gruppo cerca di lavorare al meglio anche da questo punto di vista per quello che riusciamo. Non tutti i giorni cominciamo così, ma insomma più o meno ci lavoriamo.

L'importante è quello, dai, questi periodi.

Ha risposto a uno screening ma che ha avuto la sua risposta con notevole ritardo perché era stato chiamato, poi non aveva potuto farlo, poi l'ha fatto dopo.

Ovviamente anche sul discorso screening abbiamo, come sapete meglio di me, abbiamo avuto tutte le nostre problematiche.

Questo è un problema che stiamo vivendo tutti i giorni, c'è screening ritardati, ma anche comunque diagnosi, stagiazioni, è un disastro.

Stiamo pagando questa cosa.

Abbiamo avuto tutti un certo ritardo diagnostico, sentivo i dati della Regione sulla quantità di lettere non inviate dello screening e lettere inviate ma con risposte che arrivano con un certo ritardo.

e così via, ovviamente legato

appunto alle problematiche

che abbiamo avuto, posti

di endoscopia più limitati, insomma

una serie di problemi

io ovviamente alterno

l'utilizzo dell'energy device

a un po' di sana bipolare

che ha sempre

il suo significato

stavo per chiedere

questo, noi di solito siamo abituati

affezionati, per abitudine ovviamente

agli ultrasuoni

Però, insomma, ogni strumento poi è...

il problema è che con l'endogia faccio un tutt'uno ovviamente, quindi insomma.

Sì, di solito anche noi utilizziamo l'Evoloc quando è possibile, nella maggior parte dei casi,

col paziente non oncologico oppure il paziente obeso o con notevole aderenze

tale da avere il mese e l'accesso alla componente vascolare difficoltosa,

allora preferiamo a quel punto la ricarica vascolare che ci dà più sicurezza.

ma la ricarica vascolare è assolutamente

la sua dignità

certo

e voi ad Alzano fate anche voi

con l'emolock?

sì, anche io preferisco sempre

una scheletrizzazione dei vasi e poi

la sezione tra emolock

io sono molto affezionato

anche all'uncino quindi all'utilizzo

proprio del corrente monopolare

bipolare oltre a me tutti i device

dell'energia insomma però ecco

sicuramente preferisco sempre

sempre una scheletrizzazione, raramente uso la carica vascolare, preferisco sempre la clip.

Ok, eccoci qua dietro, si intravede il duodeno di qua e di là, spero che le immagini siano nitide,

magari diamo una pulita poi alla telecamera perché dobbiamo guardare il video,

diamo una pulita un secondo che guardiamo il video del mono, noi vediamo in doppio occhio,

loro vedono giustamente in singolo, ecco se l'immagine non è chiara avvisateci,

perché noi stiamo guardando sempre il video in 3D e ovviamente sul 3D delle volte l'immagine si continua a vedere decentemente,

anche se poi in 2D in realtà non si vede così perché appunto utilizzando una singola uscita non è così nitida l'immagine.

Bene. Vabbè, metto ovviamente l'emoloc solo dalla parte che resta, insomma evito un sovrauso di emoloc che tanto mi sembra assolutamente non necessario in questo caso. Spero di non usare parole. Ok. Bene.

Utilizzi anche il robot e disponibilità di robotica?

No, non abbiamo disponibilità di robotica qui nell'ospedale di Lodi, ho avuto qualche esperienza diretta, devo dire piuttosto modesta.

durante la mia precedente esperienza

negli ospedali in cui sono stato

in particolare

a Milano

San Raffaele

poi sono stato a Genova dove non avevamo

il robot

a Genova

a San Pierdarena dove non c'era il robot

e quindi ho sempre utilizzato

tecnica per lo più la paroscopica

secondo la disponibilità

di quello che

la struttura, l'azienda ospedaliera

la SST in cui

sono

mi dà disponibilità

ecco qui il blocco duodeno pancreatico

si comincia a vedere un po' meglio

utilizzi sempre la 3D

se posso utilizzo la 3D

la trovo

particolarmente comoda

per visione anche se ho lavorato

anche con

4K

e devo dire la visione è assolutamente superba

ti stavo per dire questo

perché noi abbiamo a Terni

la fortuna di avere sia la 3D sia la 4K sia la robotica

e devo dire che abbiamo

tra virgolette abbandonato la 3D

nel senso che ti aiuta tantissimo

poi quando passi alla console robotica

però la visione che abbiamo in laparoscopia

col 4K 60 pollici

onestamente

ci siamo affezionati

penso che non torniamo indietro

non tornerete indietro per nulla

è vero che

sacrifici il 2D ma il 4K

ti dico che

è pazzesco

sono totalmente d'accordo, anch'io per l'esperienza

che ho avuto sul 4K

ne riconosco

il valore, abbiamo qui

la disponibilità di questa bella colonna

Devo dire che in questi quattro anni in cui sono qui mi ha dato soddisfazioni e quindi sono contento di poterlo utilizzare, però anche lì non è che ne faccio preclusione.

Poi sappiamo bene la velocità con cui corre, da questo punto di vista, la tecnologia, cui qualche volta, perlomeno io, faccio addirittura fatica a stare dietro a tutte le innovazioni tecnologiche che continuiamo ad avere, perché veramente per seguire dovremmo fare, non dico una prova al mese di qualcosa di nuovo, ma insomma ci si avvicina abbastanza,

tra soluzioni tecnologiche per la visione, soluzioni tecnologiche per la sutura meccanica, soluzioni tecnologiche diverse per la sintesi e gli energy device e così via, abbiamo davvero una certa ampia disponibilità.

Ecco qua mi sto muovendo ma non siamo nella posizione migliore possibile perché abbiamo l'ultima ansa un poco adesa posteriormente. Possiamo aumentare leggermente il giro verso di me del paziente per favore e un poco più di Trendelenburg.

Quindi ora preferisce approcciare la doccia paretocolica da distalmente insomma?

Sì, adesso vado a staccarmi l'ultima ansa che qui come vedete è un po' attaccata al Sigma per consentirmi poi di approcciarla e comunque prepararmi alla sua sezione che di solito faccio in questo tempo.

Voi invece preferite farla dopo, ci sono anche su questo varie scuole, no?

Sì, sì, sì.

poi sai

è sempre

ti fai un piano di lavoro

poi entri

e insomma

chiedati a quello che trovi

certo, lo moduli

a seconda di quello che

che trovi

sicuramente, ecco qua si è un po' sbloccato

l'impressione

quest'ultima sezione ci ha permesso

di sbloccare un filo lanza

rispetto

alla piega. Qui sotto vedete la garzina che è sempre un'ottima cartina tornasole. Il piano

retroperitoneale con i vasi lieci e quindi il piano ureterale è comunque ben al di sotto.

Ok allora torniamo alla nostra sede tipica. Eccoci. Oh bene ora vedo un po' più di mobilità

come desidero che sia

e quindi mi preparo

a sezionare

l'ultima ansa

ecco anche qui noi abbiamo avuto un po' di evoluzione

prima sezionavamo

sempre l'ultima ansa

intracorporea e poi

invece il colon

facevamo un'incisione di servizio e poi facevamo

anastomosi esterna

per lo più

devo dire da

oramai da un paio d'anni forse anche tre

Invece l'anastomosi intracorporea nella colettomia destra la ritengo sufficientemente safe per poter essere performata,

riservo l'incisione di servizio alla sezione del colon esterna solo a casi diciamo più problematici o con difficoltà durante la resezione,

se invece è possibile cerco di fare l'anastomosi intracorporea. Anche qui ci sono, so bene, varie scuole, varie modalità,

Però la mia filosofia in questo momento è abbastanza questa. Qui utilizzo questa suturatrice meccanica robotizzata che la tecnologia ci ha fornito e che, rispetto ad altre, ha il vantaggio di non avere una pesantezza troppo importante.

Non so la vostra esperienza, ma ce ne erano alcune robotizzate che avevano un peso già solo per tenerle in mano e quindi facevano un peso pazzesco sul fulcro del trocar e quindi diventava difficile.

Ok, qui siamo chiusi, aspetto sempre qualche secondo che l'edema dei tessuti si risolva un pochettino e poi procedo con la carica.

Utilizzi una ricarica vascolare per la stazione dell'Ansa?

No, no, è una carica, forse i colori non sono perfetti, ma è una carica color oro, arancione, diciamo, per cui è una carica viscerale.

Eccoci, raddrizziamo e usciamo.

bene

qui abbiamo i vasi gonadici

direi

mentre invece il piano ureterale

qua lo si vede in trasparenza

vedete?

vedete?

sì

ecco i simpatici ureteri che vermicolano

meno male

non si è fatto attendere troppo diciamo

ma perché qualche volta uno lo pizzica

lo pizzica ma non vuole mai vermicolare

invece

esatto

anche perché quando sai che hai fatto il piano

in maniera perfetta

con la famosa garzina

e poi scoli la doccia

anche se sai di essere nel piano giusto

in qualche modo vuoi andare

beh un'occhiatina perlomeno

io voglio sempre darla

sarà che così insomma

mi tranquillizza

è come la coperta di linus

esatto

ti da sempre quella sicurezza in più

bello vederlo

anche se bisogna vederlo solo in trasparenza

per carità non direttamente

perché se no sei sul piano sbagliato

sono totalmente d'accordo con tutte queste affermazioni

però diciamo che sapere

con gli occhi che è lì

uno è più tranquillo

eccoci

qui abbiamo

un piano che non è perfetto ancora

cerchiamo di renderlo

migliore

ti faccio i complimenti per la

mobilizzazione con Tretrocaro

perché in effetti

Non è scontato, non è facile.

Ma allora, chi mi ha insegnato un po' a fare questa chirurgia l'ha sempre fatto così, per cui diciamo che io l'ho visto fare così e ho cercato di riprodurlo.

Non è che il professor Staudacher e il dottor Carlucci con cui ho iniziato ad approcciare queste cose che mi facevano fare i primi pezzi di questi interventi qua facevano così e quindi per me è diventato naturale fare così.

Sicuramente, ripeto, non deve essere nella maniera più assoluta una questione talebana sul numero di trocker, davvero non è questo lo scopo di questo tipo di intervento.

Questo mi sento di dirlo e di ripeterlo perché per chiunque ci ascolti credo che sia una cosa importante.

Poi quello che si riesce a fare a seconda anche della tecnica che uno ha imparato e così riesce a riprodurre va bene ma non è necessario, non è quello il problema, non è il numero dei trocar davvero il tema di cui stiamo parlando ma l'adeguatezza del gesto chirurgico rispetto al paziente che sia davanti ancora una volta.

Ho visto gesti chirurgici davvero fantastici con esposizioni davvero molto importanti che però hanno comunque un prezzo perché qualunque tipo di esposizione maggiore ha giustamente una sua curva di apprendimento.

vogliamo chiamarla così, non so come definirla meglio, comunque insomma un prezzo che si paga

per arrivare a fare correttamente quel gesto che è necessario avere nel proprio bagaglio

e poi va anche deciso quando utilizzarlo e quando no, questo perlomeno è il mio parere.

Assolutamente d'accordo, anche perché hai il camerista impegnato con entrambe le mani

sull'ottica 3D, per cui che differenza insomma di un'ottica normale.

male sì sì eccoci qua bene allora io andrei avanti adesso da qua proseguo di solito sulla

doccia parietocolica a questo punto mobilizza un pochettino di più il colon e mi porto verso la

flessura vabbè lo strumento è assolutamente da questo punto di vista in queste sede comoda ho

Ho utilizzato anche io qualche volta il crochet o per necessità o per volontà, diciamo così, e devo dire, ne riconosco, cioè una volta che si è sul piano giusto, ne risconosco l'assoluta validità, perché questo che ho in mano è comunque in qualche modo un trattore che distrugge tutto quello che si trova davanti.

Quindi se siamo nel piano corretto, felicissimi di andare avanti, è molto comodo, molto bello, comodo per vari piani, però se per caso ci si trova sul piano sbagliato, questo è una macchina da guerra e rischia di fare danni.

Diversamente con strumenti più delicati sia modo magari di correggersi un po' prima.

Non so se è anche la vostra impressione.

Qui davvero abbiamo il nero di china che ha abbondato.

Ne avevamo tanto.

Diciamo che si vede bene.

Ecco, mettiamolo così.

Succede per carità.

Ecco, preferisco di gran lunga averlo abbondante che non averlo in una situazione in cui mi è difficile palpare, insomma avere certezza della sede della neoplasia e trovarmi in difficoltà.

Da questo punto di vista noi siamo per la non preparazione dei pazienti, ecco tutte le volte che invece ho un dubbio di sede, nel senso che per qualche motivo non sono certo che il paziente sia tatuato e ho comunque un dubbio di sede.

parlo soprattutto più frequentemente diciamo per la sede sinistra che non destra, allora ci sono una serie di casi in cui preferisco fare la preparazione intestinale ma più a scopo di eventuale necessità endoscopica durante l'intervento,

che è comunque dal punto di visto organizzativo e poi tecnico un problema, perché ovviamente lo è nel senso che diventa, poi il colon diventa molto più gonfio, insomma è tutto più difficile da approcciare,

Però, piuttosto che ritrovarsi in difficoltà sulla sede e non sapere dove approntare la sezione del viscere, o marcatura efficace oppure certezza di sede, piuttosto con ripetizione di endoscopia, pur con tutti i problemi che questo comporta.

Allora in quel caso preferisco fare la preparazione intestinale così come nel retto basso se prevedo, non so, dopo radiochemioterapia, quindi prevedo già di partenza di poi confezionare una ileostomia protettiva.

e allora in quel caso preferisco che il paziente abbia fatto la preparazione intestinale in modo che non ci sia un contenuto colico ad altissima concentrazione di feci batterica

che poi condizioni appunto qualora ci fosse un problema sull'anastomosi bassa, una contaminazione del cavo e un'ostruzione del drenà, insomma tutti quei problemi che si porta dietro un'eventuale decenza in quella sede.

Quindi sul retto basso, soprattutto dopo terapia neodiuvante e quando ho difficoltà di certezza di sede, allora lì sì, preparazione intestinale.

Allora, che il collo non sia preparato, direi che ahimè si vede, nel senso che è bello pieno di scibale e quant'altro.

Adesso io tendo ad alzarmi quasi in punta di piedi perché vorrei andare a vedere di là, ma ovviamente è un gesto inutile.

Con la 3D viene quasi naturale farlo. Ok, dobbiamo ancora fare qualcosina da qua dietro secondo me, se possiamo. Ecco, qui è uno dei punti in cui ovviamente qualche volta avere un trocar in più può essere comunque vantaggioso perché la trazione è certamente migliore.

Però ecco, se riesco a vederci come sto facendo adesso, mi arrangio così, vediamo un pochettino come siamo messi. Abbiamo oramai parzialmente esposto il duodeno e il blocco pancreatico della testa. Bene. Continuate ad avere un'immagine nitida ed è sempre in 2D, giusto? Mi sembra di sì.

Sì. Ok, a questo punto io posiziono la mia garzina sotto al duodeno, bene, in su e vado a mobilizzarmi in trasverso, per cui riabbasso il colon, mettiamo il paziente a testa in su, in antitrendelenburg, ok, e parto dal legamento colecistocolico che qui è ben rappresentato,

per iniziare ad andare a mobilizzare verso la flessura, la restante parte dell'intestino, anche se qua è bello adeso.

Quindi ora ti liberi tutta la flessura e poi le controtrazioni e ultimi sul trasverso.

Sì, esattamente, esattamente. Mi sono già preparato un po' di strada verso il trasverso prima.

Prima, ieri ho fatto un uomo più giovane con una sospetta neoformazione, cioè con una neoformazione della flessura vera, per cui lì mi sono portato via anche i linfonodi intorno alla gastroepiploica sul duodeno antrogastrico,

Ecco qua si intravede, vedete qua sotto, adesso cerco di esporla un po' meglio, comunque si inizia a intravedere la garzina che abbiamo posizionato da sotto, che è sempre la nostra cartina torna sole, perlomeno a me risolve un sacco di questioni.

mi garantisce di essere sul piano corretto

ecco, perché ovviamente

le trazioni che possiamo fare sono di un certo tipo

ma diverso dall'avere

la mano sotto dell'operatore

che è quello che avremmo fatto in open

qualsiasi cosa sopra la garzina

puoi sezionarla

in modo da avere un piano giusto

certamente

bene

bene, allora qui vediamo

adesso un po' più di flessura

e la colecisti, veniamo un pochettino

più avanti di qua

ecco, teniamo comunque conto che poi

qui abbiamo dei vasi

la

sì, no, è in realtà

il legamento

la marcatura

era fatta a valle

nel senso prossimamente rispetto

al retto, rispetto alla neoplasia

quindi la formazione

è ascendente pieno

quindi diciamo qui siamo

Dovremmo già essere con un margine buono, il colon ha una funzione soprattutto nell'ottantenne anche di equilibrio, già toglieremo a quest'uomo la valvola ileocecale per cui come talvolta accade avrà quantomeno all'inizio un certo grado di disidratazione legata alle scariche plurime che potrebbe avere.

per carità sono contrastabili con farmaci e quant'altro, ma quindi risparmiare colon

pur nel rispetto assoluto dell'adeguatezza oncologica del gesto chirurgico non è a mio

avviso una cattiva idea.

Spingo un poco più avanti nell'apertura del gastrocolico, ecco qui abbiamo i vasi.

Cosa ne pensi del verde di Lucianina?

Avete esperienze lì?

Assolutamente un'ottima cosa, questa colonna in questo momento non ci consente di poter, anche se allo studio in realtà una innovazione tecnologica è in merito,

ma al momento non ci consente di avere questa possibilità. Ho visto video e esperienze assolutamente interessanti, dati definitivi su questa cosa, voi mi insegnate, non è che ne abbiamo ancora molti, ma arriveranno quando avremo terminato un po' di esperienze che sono tuttora in corso.

mi aspetto così

allora ne vedo l'utilità

per quel poco che posso capire io

che ovviamente non avendo

un'esperienza diretta rischiano

di essere così parole

non dico in libertà ma insomma

esperienza di chi ha solo visto esperienza di altri

però mi sembra che possa avere

un'utilità e sul versante

della vascolarizzazione dei visceri

e quindi da questo punto di vista

bontà

della sede anastomotica e adeguatezza della vascolarizzazione, soprattutto in quei casi

in cui c'è qualche dubbio sulla bontà della vascolarizzazione residua di un viscere

e anche sull'altro versante sulla adeguatezza e bontà della linfadenetomia, nel senso che ci consente

e anche di vedere eventuale residuo di linfonodale non correttamente approcciato

e quindi con necessità di un approccio più importante da questo punto di vista, più preciso.

Voi ne avete esperienza? L'utilizzate?

te? Sai, avendo la fortuna di avere la colonna robotica, integrata già per la visione col

verde in doccia nina, sì, e ti dico che sì la vascularizzazione, l'editificazione del

dottor Biliare, ma soprattutto laddove abbiamo visto, da un punto di vista empirico, perché

poi come dici te gli studi sono ancora in fase d'opera e ci vorrà tanto tempo, però

da un punto di vista empirico ti dico che soprattutto sul sopravviso colico abbiamo

Abbiamo visto un numero di infonoidi asportati decisamente aumentato, perché poi il T1 e il T2 vai a togliere, forse troppo spinto, questo poi ce lo diranno gli studi, però insomma il dato empirico è questo qui, che su un T1 o T2 gastrico ti fa la differenza, ti può fare la differenza.

Certamente, ma quindi voi cambiate con una certa frequenza il tipo di intervento, diciamo l'estensione della linfadenetomia a seconda della, chiamiamola risposta al test colver di ingiocianina, vi capita frequentemente?

E diciamo che da un punto di vista anatomico andiamo ovviamente, i tempi chirurgici sono i medesimi, però dove vedi verde continui, forse dico una banalità,

però insomma è quella la differenza che l'aiuto che ci dà poi in robotica proprio quello dove

magari pensi senza la visione con l'inducianina di poterti fermare con quando metti verde difende

quando non vedi più verde ecco alla telecamera certi c'è avere una mappatura molto più molto

più importante insomma c'è dicono non l'abbiamo nel senso che arriverà finalmente adesso metà

dicembre, tipo Santa Lucia, la colonna nuova

che quindi ha anche questa

con cui potremmo utilizzare

i bei di Indocianina, quindi

l'abbiamo provata chiaramente su alcuni

casi e adesso finalmente l'avremo

e sarà una nuova esperienza

di sicuro. Bene, allora poi ci direte

com'è, ci direte cos'è, così ci prepariamo

anche noi eventualmente a fare

la letterina a Babbo Natale o a Santa Lucia

per...

Fantastico

Ok, bene

qui abbiamo i rami destri

nella media

mi da un attimo a bipolare

che lì sotto c'è un vasellino

che ci sporca un filo il campo

ok

va bene, qui penso di poter sezionare

anche con lo strumento

che ho in mano

spero di non essere smentito dallo stesso

ma sono certo di no

magari faccio un paio di passaggi

appunto per essere più tranquillo

ma insomma

in realtà sono anche qui

sempre alla coperta di linus

Eccoci, mi sto preparando ad approcciare il trasverso, abbiamo un aumento rappresentato, una borsa aumentale rappresentata ma non esagerata devo dire in questo caso, più o meno saremo circa qua direi, siamo abbastanza lontano dalla neoplasia, siamo trasverso pieno, dobbiamo preparare ancora un po' lì.

Ok, ecco poi questo paziente in generale da stasera comincerà, se tutto va bene, se è tranquillo, se non ci sono problemi, a bere qualcosina, domattina se tutto va bene toglierà il catetere vescicale e comincerà a mobilizzarsi in maniera adeguata.

La sera stessa dell'intervento è più raro che riusciamo dal punto di vista più organizzativo in realtà che poi dal punto di vista della capacità del paziente nel senso che sono certo che standoci dietro ci sarebbe la possibilità ma ovviamente dobbiamo fare i conti corretti con tutto quello che riusciamo a fare oltre a quello che vogliamo fare e l'importanza dell'assistenza.

Però diciamo che oramai è routine che il mattino dopo dell'intervento il paziente sia quantomeno seduto in poltrona qualche ora, chi riesce viene accompagnato direttamente per la propria toilette in bagno,

insomma, riescono, devo dire, a muoversi abbastanza precocemente.

E, poiché questo paziente è un anziano, devo dire che questo protocollo, come dimostrato da diversi studi e anche nella nostra piccola esperienza,

E così ha una sua valenza direi ancora più importante nell'anziano e nel grande anziano, nel senso che i vantaggi assoluti che ha un protocollo di questo tipo nei pazienti in generale sono ancora più evidenti nel paziente grande anziano,

che magari non ridurrà in maniera chissà quanto significativa la propria degenza media nel post-operatorio, anche se un poco la riduce, ma quanto ha comunque una ripresa poi sua generale come performance migliore, più significativa.

Non so se anche da voi riuscite a applicare questo protocollo in questi termini, ma quello che abbiamo potuto vedere è assolutamente questo.

Si cerca sempre di applicare, anche perché la qualità della ripresa dopo l'intervento credo sia ormai fondamentale, al di là poi del fatto che essendo anziano ci sono alcune volte problematiche definite sociali per cui non puoi dimetterlo precocemente.

per questioni di qualità

dell'adegenza

si cerca proprio

immediatamente di

metterlo in poltrona, una rielimentazione

precoce ma anche semplicemente l'idratazione

per ossa praticamente da subito

insomma. Certo

perché poi alla fine

quello che conta è

la quantità di complicanze che poi

dobbiamo andare a trattare

non parlo di complicanze chirurgiche che non

vengono sostanzialmente in alcun modo

impattate da da questo protocollo ma parlo di complicanze sistemiche dalle

infezioni urinarie le complicanze cardiologiche alle problematiche

respiratorie le polmoniti ahimè per operatorie che esatta che abbiamo visto

e tutto il resto cerco di farmi un po di spazio in questo momento che mi sembrava

poco rappresentato ma ovviamente poi quando ci si va a lavorare vicino è

sempre un po' di più di quello che sembra

e qualche volta

non so se capita anche a voi

ma si rischia di perdersi dentro

perché si fa una strada

che non sempre da questo punto

anche da questo punto di vista

certamente come si diceva prima

qualche volta il trocare in più

è facilita

perché una miglior trazione sui due lati

dell'omento garantisce

una

certezza

di linea di sezione

un po' più precisa rispetto a quella che sto indubbiamente tenendo io, però vabbè

anche questo poi alla fine si tratta di abituarsi e lavorarci adeguatamente.

È anche vero che in Occidente abbiamo una tipologia media di pazienti, insomma con un

BMA è a volte anche importante, parlavamo un paio di anni fa con il professor Wang a

un congresso in Cina, loro praticamente non sono minimamente abituati ad un paziente

obeso, nel senso ci sono

obesi anche lì ma non ne fanno una questione

epidemiologica, loro mediamente il paziente

è normopeso, sottopeso

per cui a volte la tecnica

diciamo

si influenza anche da questo punto di vista

Indubbiamente, per cui certi filmati

con delle preparazioni

anatomiche da tavolo

da tavolo anatomico

vero, delle volte sono anche

mediate

sicuramente dal fenotipo del paziente

che ci si trova davanti questo sono totalmente d'accordo totalmente d'accordo ok allora noi

volevamo stare più o meno qua forse dobbiamo finire di prepararci bene qua c'è ancora un

pochettino di di meso da preparare perché come sempre l'impressione di essere arrivati poi

vorrei vedere un po' meglio il viscere da tutte e due le parti che sia effettivamente pronto,

adesso anche lì c'è un momento in cui il meglio è nemico del bene e bisognerebbe sempre tenerlo a mente,

Ovviamente devo dire che perlomeno nella mia esperienza questo non è sempre semplicissimo per cui uno delle volte si spinge a fare cose in più che poi si rende conto che magari servivano fin là.

Ok, allora, eccoci. Per poter poi sezionare con questa tecnica a tre troccari io trovo molto utile poter inserire la pinza a modo di proprio palpatore, sollevatore in questa sede, in modo poi da poter affrontare il viscere con un angolo favorevole.

mi tieni questa sollevata così che lavoro, no niente, no no, riesco, ok, lascio, eccoci, aspetta, volevo però metterlo in modo che l'Atenia, non sono riuscito a tenerla su come volevo, si sta ruotando un po', vediamo se adesso riusciamo a ottenere un risultato migliore,

La piego leggermente in modo da essere più perpendicolare all'asse principale del viscere.

Ok, ora vediamo se intravediamo la punta di là.

Sì, la vediamo, l'avete vista?

La sede mi sembra adeguata, mi preparo a chiudere il viscere.

Ho luce verde, aspetto anche qua ovviamente qualche secondo che l'edema presente nel viscere

si tolga dalla sede

delle graffette

luce verde lampeggiante

vuol dire che posso usare la suturatrice

vado

occasionalmente noi inseriamo

la suturatrice da sinistra

in modo da avere un asse

perfettamente perpendicolare

a quello del colon

questo però perché utilizziamo un trocar in più

quindi abbiamo modo di inserire

un 10-12 anche a sinistra

io volendo potrei inserirlo

da questa pinza e sicuramente avrei un asse migliore devo però dire che utilizzando andiamo

con le forbici utilizzando un utilizzando un trocar da 5 giù in basso mi sembra cioè non

metto trocar da 10 per fare questa cosa qua tanto la rotazione che mi consente di di di

Mi dà la bipolare un attimo, quello lì va bene, va bene. Ho un po' paura di prendere dentro le graffette, che mi consente poi di ottenere comunque un asse perpendicolare rispetto al viscere.

Ora vediamo se la macchina è in una zona priva di graffetti o meno, no, dipolare, sì anche perché c'è quel sanguino lì perché anche avendo fatto un millimetro solo di viscere senza la lama giusta mi fa pagare subito lo scotto che devo pagare e va bene.

questo è quello che poi

diciamo

siamo abituati a vedere in laparoscopia

soprattutto con il 4K

in open sanguinamenti del genere

devono dare

importanza

assolutamente, sono totalmente d'accordo

solo che qua li vediamo

allora anche l'occhio vuole la sua parte

giustamente

il 4K ti sembra di stare

insomma di un minimo sanguinamento

sembra sempre chissà cosa

Come vedete al viscere è attaccato una certa quantità di tessuto, sugli assi vascolari maggiori siamo discretamente soddisfatti dell'adeguatezza del gesto.

Adesso tolgo la garzina così possiamo vedere il campo dell'area di resezione in maniera adeguata, eccolo qua, qui abbiamo i vasi gonadici, l'uretere che avevamo visto in trasparenza prima era in questa sede,

La loggia renale, duodeno, pancreas, colon trasverso, qui come vedete sembra sempre di essere lontanissimo dal pancreas, poi ci si rende conto, non dico di essere arrivati sulla capsula, ma insomma di non essere troppo lontani, e va bene così.

Ok, qui adesso ci prepariamo il viscere che come vedete è trasverso pieno, benché il paziente sia ancora ruotato un pochettino verso di me, per cui trazionandolo bene in là in realtà il viscere viene ancora più verso la colecisti.

Il viscere resecato in questo momento lo abbandono generalmente sopra il fegato e mi preparo ad avvicinare l'ansa digiunale, scusate ileale, che prontamente ha sanguinato.

Adesso vediamo un po' se qua c'è qualcosa su cui fare l'emostasi.

Anastomosi isoperistaltica, laterolaterale.

Faccio laterolaterale, isoperistaltica, di solito, anche lì per scuola.

Voi che tipo di anastomosi fate?

Anche noi, laterolaterale, isoperistaltica.

Anche noi.

credo che anche in laparoscopia avendo poi questa visione frontale insomma ti viene anche più comoda

sì sì sì sì sì sì io faccio così e poi completo ovviamente ovviamente linee di struttura meccaniche

poi completo con un filo autobloccante di solito la struttura della della breccia sì sì sì per

per le cosiddette porte di accesso, chiamiamole come vogliamo.

Sì, di ingresso.

Ok, ok.

Mettiamo il puntino anche qua, Lorenza.

Sì, credo che avremo una discreta quantità di materiale enterico nell'ansacolica

che mi sembra ben rappresentato, ecco.

Comunque va bene.

Allora, questo punto qua non lo metto sempre,

Sempre quando però non sono vicinissimi in maniera più che comoda, lavorando con tre troccarmi è comodo averlo.

Per la verità è un punto che ha, a mio avviso, poi voi mi correggerete se la vostra esperienza è diversa,

ha vantaggi e svantaggi. Il vantaggio ovviamente è avere certezza che i due visceri si avvicinano bene,

avere certezza della sede in cui poi eventualmente farò le mie incisioni e quindi essere certo di essere nel posto più o meno che volevo.

Lo svantaggio è che in realtà poi è un punto fisso che mi obbliga, mentre invece non mettendolo posso infilare la suturatrice prima in un vicere e poi nell'altro senza forzare, non so come dire, se infilo prima l'ansia colica forzo un pochettino l'ansia ideale o viceversa e quindi questo potrebbe condizionare qualche problemino meccanico.

In generale, appunto, prima lo mettevo sempre, adesso lo metto non sempre.

Voi di solito mettete un punto d'appoggio o non lo mettete prima di fare l'anastomosi?

Io personalmente metto un punto d'appoggio di avvicinamento dei due visceri, però...

Distale?

Diciamo la flessura epatica, esatto, distale.

Ok.

Poi se ho tre trocar operativi faccio tenere poi in trazione in modo tale da avere i visceri avvicinati e in asse per poter entrare poi con la strutturatrice.

Io se lo metto in questa sede, anche noi lo mettiamo verso la flessura in modo per due motivi, come diceva il dottor Mariani, avvicinare, avere l'ansia ideale nella sua posizione per l'anastomosi,

ma soprattutto per far sì che poi l'anastomosi abbia lo stesso asse dell'ingresso della sudoratrice.

Sì, allora qui ho il vantaggio che il colon viene abbastanza giù, per cui credo che l'asse rispetto a questo trocar,

io utilizzo il trocar sempre che ho messo diciamo in ipocondrio sinistro, sia accettabile.

Poi adesso vedremo se i fatti mi danno ragione, perché uno è parlarne e poi bisogna vedere cosa succede quando si infila la strutturatrice.

Però mi sembra che l'asse possa essere discreto da questo punto di vista.

A questo punto io di solito l'incisione di servizio sui due vasi la faccio con monopolare, con l'uncino,

perché sicuramente mi dà più sicurezza anche qui ci sono scuole diverso visto utilizzare vari

vari strumenti per questo tempo a me sembra che questo sia un buon compromesso ecco di adeguatezza

del pertugio da fare e allo stesso tempo non esagerazione e non troppa necrosi dei tessuti

intorno. Durante questo tempo a un certo punto voglio vedere la mucosa aperta come vedo qua e

per cui sono sicuro di essere nella sede giusta. Stessa cosa cerco di ottenere sull'ansa ileale

e qualche volta meno

è così

ora siamo entrati, ho avuto la sensazione di scatto

e avete visto la mucosa

allora, tenendo in trazione

qui mi preparo

per la nostra

anastomosi, ovviamente il segreto

è allontanarsi un poco dal trocar

in modo da poter aprire

completamente le branche

ecco qua

quello che vi dicevo prima

Cioè che ovviamente avere il punto ha un suo vantaggio ma anche qualche piccolo problema.

Per esempio adesso nel colon sono entrato ma nel piccolo intestino non ancora.

Però c'è di buono che ci si può lavorare.

È possibile che il mio pertugio nel piccolo intestino non fosse proprio delle dimensioni più adeguate però ecco alla fine sono riuscito.

Invece il grosso vantaggio del punto messo in questa sede è che ovviamente mi traziono in avanti rapidamente le ansie, per cui vantaggi e svantaggi diciamo.

Ok, io a questo punto chiudo, sto utilizzando una carica blu da 45, aspetto sempre i soliti tot secondi per essere sicuri che l'edema tessutale sia in parte risolto, luce verde lampeggiante e vado con la mia sutura.

Si è appena dimostrato che la sudoratrice entra senza altre manovre invasive, noi per esempio siamo abituati a introdurre una pinza all'interno dell'enterotomia e dilatare il foro di ingresso.

Ti dico anche che all'inizio con la pinza cerchi di dilatare il più possibile l'enterotomia, poi in realtà ora ci siamo abituati a dilatare sempre meno perché poi la suturatrice entra sia nel collo che nell'anza ideale, quindi meno dilati, una minor breccia poi da suturare.

La dimostrazione è che il paziente non ha fatto la preparazione davanti ai vostri occhi, però vedete che si riesce comunque, anzi in realtà con la presenza di feci liquide non sarei riuscito così bene, a vedere tutta la sutura.

nel senso che la vedo proprio tutta

e diciamo è una prova provata

del fatto che in questo momento perlomeno

pure in un paziente anziano che comunque fa una struttura meccanica

io per scuola nel momento in cui

decido invece di fare la

anastomosi estracorporea

la farei manuale

mi da una pulita questo qua che tramite del troccare

per scuola sono abituato nel momento in cui la faccio estracorporea a farla manuale e quindi ovviamente con una certezza sull'emostasi un po' più sicura.

Ovviamente che invece utilizzando la struttura meccanica la preoccupazione, devo dire soprattutto all'inizio, era in maniera piuttosto ossessiva il potenziale problema di un sanguinamento.

La verifica però immediata di questo tramite visione consente eventualmente di introdurre rapidamente un crochet o insomma una bipolare o quello che vogliamo e se si riesce senza di solito bisogno di estroflettere, insomma di fare una serie di manovre che poi in qualche modo meccanicamente mettono un po' più rischio la sutura appena eseguita,

ma introdustendosi da quella sede consente, ovviamente col beneficio dell'inventario delle volte che si riesce e, ahimè, delle volte anche in cui non si riesce, però in generale consente di fare quel minimo di emostasi che fosse necessario.

Oggi non è stata necessaria, meglio così per noi.

Ok, qui comincio una sutura che sarà con un unico filo autobloccante, come vedete, un doppio strato in andata e ritorno,

incavigliando il punto più prossimale. Non so se è quello che fate anche voi o se fate diverso.

Pronto?

Sì, sì, anch'io faccio così. Sì, sì, anch'io faccio così con l'autobloccante, andata e ritorno.

noi invece

preferiamo una

chiusura con due semicontinui

un primo stato in PDS 3.0

e poi un doppio stato in Bicry

ti dico anche che

in questo perché abbiamo

il vantaggio di utilizzare il robot

poi utilizziamo la formula IP

però in laparoscopia

quando è full laparoscopic

utilizziamo anche noi un filato

bloccante come può essere il Volo

con la strada fixa

su quello che è

e sempre in doppio strato

come dici te

ultimamente siamo dell'idea che forse

il doppio strato serve più al chirurgo

che al paziente

totalmente d'accordo

ma anche oggi farò il doppio strato

no è vero ci sono una serie di manovre

che noi facciamo come alla fine di questo intervento

mi vedrete mettere un drenaggio

che in realtà è un'altra coperta

E di questo mi rendo assolutamente conto. Devo dire che in qualche occasione non lo faccio, non per questo me ne devo pentire, nel senso che il giorno della diretta lo farò perché di solito l'ho sempre fatto e non cambierò oggi.

Però le volte che non l'ho fatto, quando sono proprio sicuro, magari anche in un paziente un poco più giovane, lo scopo è togliere un pochettino di liquidi e così tranquillizzare i liquidi che eventualmente si dovessero accumulare e tranquillizzare il chirurgo.

Ecco, in realtà poi sappiamo bene che per la sede in cui lo metto, che è di solito in doccia parietocolica d'essa, quindi non esattamente dietro all'anastomosi, sull'anastomosi in sé per sé non ha alcun significato. Infatti talvolta lo togliamo anche piuttosto precocemente, devo dire anche qualche volta senza una certezza assoluta di canalizzazione completa del paziente.

Potete incavigliare questo? Non l'ho fatto perché stavo parlando. Incaviglio il prossimo.

Noi per esempio l'abbiamo totalmente abbandonato sia sul destro che sul sinistro, quello che dici te è assolutamente corretto e per abitudine a fine intervento eseguiamo un lavaggio abbondante con fisiologica proprio per drenare tutti i coaguli e i zoni accumulati.

Però l'abbiamo totalmente abbandonato sia nel destro che nel sinistro, ovviamente lo mettiamo sempre nel retto.

assolutamente, il retto direi che fuori da questa discussione

sono totalmente d'accordo con te

così come per quanto riguarda la preparazione intestinale

secondo me fuori da questa discussione

non è che sia un altro intervento

perché per carità sempre di viscere colon si tratta

però è un'altra storia

mentre sul colon sono d'accordo

ci sono assolutamente casi in cui si può evitare

e probabilmente arriveremo anche a farlo

consentetemi lo scherzo

siamo piccoli ma cerchiamo di crescere pian pianino

però ci vuole anche il proprio tempo

poi per carità

il chirurgo è l'animale più abitudinario che c'è in giro

e sicuramente da questo punto di vista

possiamo crescere

però così

ti capita che una volta magari cambi

cambi e per cose non diciamo dipendenti dalla tua modifica il paziente va male o comunque ha dei problemi, allora superstizioso quale sei per definizione da chirurgo?

Se avessi fatto come al solito.

Siamo fatti un po' così perché poi noi tutte queste cose qua ce le portiamo a casa e la sera, la notte, ogni tanto capita di ripensarci ma è normale che sia così credo,

anzi forse è un bene

vuol dire che uno non è proprio una macchina

ma ogni tanto pensa anche a quello che fa

poi è vero che l'evidenza

ci raccontano altre cose

come dicevi giustamente tu e quindi

condivido molto la vostra

diciamo scelta a un certo punto

di abbandonarlo

laddove non c'è un'evidenza che dica che serve

parlo del drenaggio ovviamente

scusate

invece voi ad Alzano lo mettete?

allora nel destro

praticamente non più

più, non lo mettiamo più nel sinistro, anche generalmente non lo mettiamo nel retto sempre.

Ok, quindi sono rimasto io un po' giurassico, va bene. Allora mi adeguerò, dai, piano piano

mi adeguerò. Ok, qui il mio problema è sempre, ed è il motivo per cui parto da sotto, anche

se non è comodissimo, con i primi punti come avete visto, ma la mia paura è sempre di

di non arrivare perfettamente a chiudere

quest'angolo che invece adesso

vedete si è vista la sutura

questi sono i punti diciamo meccanici

della suturatrice per cui

adesso sono tranquillo

sulla adeguata chiusura

in doppio strato

motivo per il quale ora mi appresto a

tagliare questo filo

il meso non lo chiudo

e immagino che anche voi non lo facciate

però correggetemi se sbaglio

di solito chiudete il meso in questo intervento

no

ok, neanche noi

Ago fuori, ancora la forbice

per favore

ho visto che il primo punto lo passi

estroflettente come noi

fuori dentro e dentro fuori, ieri parlavamo con

Messia Pescara, loro prediligono

un primo strato

introflettente, l'unico problema che poi

non ritrovano

come repere

il primo punto

e quindi il doppio strato

partono da

insomma da maniera un po' più distante

dall'angolo di ingresso

ho capito

noi cerchiamo sempre di essere flettente

fuori dentro dentro fuori

non abbiamo mai avuto problemi da questo punto di vista

tecnicamente dico

sì anch'io faccio così

mi sembra più comodo

in un certo senso

non ho preclusi

insomma alla fine

è una breccia su unileocolica

Credo che una volta che i due margini sono approntati in maniera adeguata non mi sembra che cambi un granché.

Ormai credo che poi la chiusura della breccia con la sudoratrice l'abbiano totalmente abbandonata, visto che poi ti dà quel punto di minor vascularizzazione sulla T quando piove con la sudoratrice.

Ecco, devo dire che così, non sono totalmente soddisfatto, l'ho provata raramente, ma la sutura anisoperistaltica utilizzando doppia suturatrice meccanica non trova la mia totale soddisfazione.

Sarò io che non sono particolarmente bravo, poi ognuno credo che debba fare quello con cui si trova meglio.

Però ecco, la doppia struttura meccanica, prima struttura meccanica aniso peristaltica e poi una seconda strutturatrice a togliere la zona delle incisioni di servizio per introdurre la strutturatrice non sia l'ideale.

Bene, noi a questo punto ci apprestiamo a fare una incisione di servizio per estrarre il pezzo.

Mettiamo il drenaggio e poi estraiamo il pezzo.

Quindi, allora, rimettiamo qua sopra il nostro viscere, poi valuteremo se sarà necessario ridare un occhiato o meno.

spesso non lo facciamo, qua mi sembra sono relativamente soddisfatto del campo, diamo una lavatina, anche e soprattutto qua.

Hai un McBarney oppure un sovrappubblico?

Sarò sincero, poiché ho messo un trocar di Asson qui in fianco destro, allargo appena un pochettino l'incisione del trocar di Asson,

Il signore non ha esigenze estetiche, sono praticamente in pararettale e estraggo il pezzo di lì con una protezione di parete. Non metto il pezzo dentro un sacchetto ma l'estraggo di lì.

Non sono contrario al McBarney, lo uso quasi sempre sul colon sinistro, non sono un adoratore del funnestil ma mi rendo conto che è una mia abitudine, vedo che altri lo utilizzano e incontro benissimo alle esigenze per cui viene utilizzato.

Voi di solito per restare al pezzo che cosa utilizzate?

Noi di solito un McBarney senza estrattore sul colon, nel senso con l'estrattore di parete, col protettore di parete ma senza endocatch.

Sì anche noi, adesso vedrai, protettore di parete e no endocatch.

Noi generalmente stiamo con protettore di parete senza endocatch.

Ok, ok, quindi insomma bene o male siamo abbastanza vicini.

Ok, allora drenaggio, utilizzo questa.

Questa, vabbè, faccio un rendezvous per il drenaggio, quindi infilo un trocar nell'altro con la pinza e via, lo metto da sotto ombelicale, fagli pure, perfetto, tre buchi, bene, eccolo qua, bene, così, è più che altro nella sede dell'area di dissezione, insomma, poi per carità è anche nelle vicinanze dell'anastomosi, ma non è proprio attaccato all'anastomosi.

Ok, lo fisso, adesso estraiamo il pezzo, poi ve lo facciamo vedere magari su un tavolino in modo da farvi vedere il pezzo.

Lo apriamo, grazie. Magari chiedo a Vince di darti una mano qui sulla chiusura.

Allora, non so se eravamo collegati, comunque permettetemi ancora di ringraziare l'equipe,

signora Lacca, strumentista, i miei collaboratori, il dottor Luca Galimberti e il dottor Vincenzo Tripodi,

Silvio Romano che ha presentato il caso e fatto i primi commenti quando non eravamo ancora collegati, i nostri anestesisti, il dottor Agnello, il dottor Russo e tutta l'equipe di sala operatoria che ha reso possibile questa nostra partecipazione che per noi ospedale di Lodi è una bella cosa, insomma ci permette comunque di esserci in un evento importante.

Ok, una pinza per favore? Va bene. Mi attacco ovviamente a uno dei due estremi del viscere, non al grasso, perché se no rischiamo di strappare durante l'estrazione e mi porto un po' più vicino alla sede di estrazione, cercando così di non muovere, se è possibile, il drenaggio.

Ok. Mettiamo pure piatto il signore? Togliamo la telecamera? Mettiamo la telecamera esterna per favore? A mano? Per favore, bisturi a mano? Non so se riuscite a vedere le immagini dell'addome, forse non tanto, perché abbiamo una ripresa più tangenziale che diretta.

in compenso qua noi abbiamo preso la horta

stiamo allargando appena un pochettino

il tramite del trocar di Asson

per riuscire a ottenere

l'estrazione del pezzo

metti un altro parabolo per favore Vincenzo

ok

perfetto

ok vediamo di qua

aspetta aspetta che qua sotto di te

ok

siamo riusciti a governare anche queste moragie

irrefrenabili

va bene mi dai il protettore di parete

per favore Tizia

Eccoci. Utilizziamo questo, ne abbiamo utilizzati di vario tipo ovviamente, anche su questo non è che...

Purché faccia il suo mestiere, pinza ad anelli, prendiamo il viscere, molla pure di lì, ce la sicura.

Ottimo, grazie. Eccoci qua. Bene.

Perfetto.

Bene, abbiamo il tavolino. Appoggi lì sul tavolino, poi vado ad aprirlo.

Apri tu Silvio.

Apri tu Silvio, per favore. Grazie.

Il dottor Romano adesso sta per aprire il pezzo, noi vogliamo dare un'occhiatina dentro a vedere se è bene così, ok, è a posto il drenaggio, bene, togliamo questo e cambiamo i guanti, abbiamo toccato il viscere e ci prepariamo a chiuderlo.

Ecco Sivio racconta, stiamo aprendo il pezzo sul versante del mesentere, i linfonodi c'è la rappresentazione del grasso per il viscerale l'hai già disposto in modo che si veda?

In modo che si veda appunto il pezzo così come è all'interno del...

Eseguite sempre l'apertura del pezzo...

No, mai, di solito mai. Lo facciamo oggi perché abbiamo ospiti e quindi ci faceva piacere far vedere che era presente.

Di solito non lo facciamo mai, è proprio per verificare, anzi i nostri anatomopatologi in generale preferiscono...

Lo faccio solo se non ho certezza e quindi ho bisogno di verificare che il pezzo sia adeguatamente rappresentato e soprattutto che contenga la lesione che volevo asportare, soprattutto quando si tratta di basi di impianto di polipi o altro.

Vedete, non so se riuscite a vedere la neoformazione, che non ha un bel aspetto, quindi non sembrerebbe effettivamente ulcerata al centro con un'area depressa, per cui insomma al di là del risultato bioptico direi che ragionevolmente invece si tratta di una neoformazione già degenerata.

Ci fermiamo così perché poi lasciamo che i patologi facciano il resto del mestiere e poi anche perché dalla telecamera non si sente, ma insomma diciamo che la non preparazione ha il suo significato.

Complimenti a lei, a tutta l'equipa, all'aiuto, all'ensisist, insomma agli altri assistenti. Abbiamo visto un intervento veramente didattico, immagini perfette.

Sono io che ringrazio voi dell'opportunità.

e ci vediamo poi più tardi

abbiamo un altro intervento

verso fine mattinata

verso le 12 e mezza

per cui grazie ancora

e buon proseguimento e buon lavoro a tutti quanti

mi associo anche ai complimenti

a te e a tutta l'equipe

davvero bellissimo caso

e complimenti davvero

grazie a voi dell'aiuto, dei consigli

che in parte applicherò

per esempio sul drenaggio, adesso ci ragiono

e poi ci vediamo presto

grazie, buon lavoro

Grazie, ancora complimenti.

Grazie, grazie, ciao.