G. DOGLIETTO duodenocefalopancreasectomia

Coagula. Aula congressi qui a Gemelli, professor Toglietto, ci sentite?

Professor Toglietto, eccomi. Buongiorno, sono il tecnico qui della regia.

Buongiorno, mi dica.

senta prof, allora lei non dà solo schermo

centrale qui dell'auditorio

ma non dà anche solo streaming

e ci dà il consenso per trasmettere

le immagini?

cos'è lo streaming?

per me potete fare quello che vi pare

grazie professore

che intervento fa?

è una duodenocefalo pancreasettomia

grazie prof

grazie

lo so però anche il ritorno nostro

mi rompe i coglioni

capito? perché vorrei vedere anch'io

E vabbè, mica ho detto delle cose terribili, no? Solo ho detto che c'è un'altra arteria qui. No, 3-0. Porta in lasto l'accio rosso. Esatto, vabbè, adesso sentiremo.

Se qualcuno mi sente, diciamo che stiamo liberando, siamo sul ligamento epato-duodenale.

Secondo me i piani devono essere questi, i piani di dissezione, il piano dell'arteria e il piano della porta.

Non deve essere il piano della via biliare perché la mia idea è che se io sto sul piano della porta e sul piano dell'arteria porto via tutto il resto e tutto il resto è la via biliare che devo portare via però insieme anche al cellulare, l'asso, l'infatico e tutto quello che ci più ne ha più ne mette.

Questa è l'arteria epatica di destra, questa è l'arteria epatica di sinistra, qui c'è ancora un po' di tessuto da portar via, questi sono gli infonodi, però fammi liberare ancora qui dietro.

Passa fili.

Aula congressi, c'è un moderatore per il professor Doglietto?

Può anche forse stare leggermente più lontano.

Sì, Doglietto, questo è il donatore.

Oh, buongiorno.

Ciao, come stai?

Bene, grazie.

Senti, noi...

Sì.

Voi come ci vedete lì?

Io vedo bene.

Vedi bene?

Allora, qui stiamo...

Si tratta di un tumore della via biliare principale distale.

Sì.

Aspetta.

È stato fatto...

Vabbè, fermiamoci un momentino.

Già operato per una colecistectomia parecchi anni fa, che viene per degli episodi di colangite, è andato fino a quasi 30 di bilirubina.

È stato liberato, vedete qui la situazione anatomica, ci sono un pochino di aderenze, cose simili, legate certamente alla colecistectomia,

ma certamente anche al drenaggio che è stato fatto della via biliare, lui era arrivato a 28-30 di bilirubina, è stato abbassato l'angolo colico di destra come primo momento, il secondo momento è stata la manovra di cocker, qui vedete la vena cava, la vena renale di sinistra secondo me la manovra di cocker deve arrivare almeno,

Fammi staccare qua che è ancora attaccato, perché qui è attaccato? Deve arrivare almeno a far vedere l'etrobistoli, la vena renale di sinistra, il terzo tempo di una duodenocefalo-pancreasettomia e poi la valutazione dell'integrità, dell'assenza di infiltrazioni, dell'asse venoso mesenterico portale.

Qui vedete la maniera secondo me più comoda, la maniera forse più semplice per trovare la vena mesenterica superiore è seguire l'arcata gastropliploica o i vasi codici che come si vede confluiscono qui attraverso un brevissimo tronco di Enle quando c'è.

In questo caso non mi sembra neppure che ci sia. Questa è la vena mesenterica, è stato passato questo laccio, questa è l'arteria epatica, è stata legata all'arteria gastroduodenale che allarga questo angolo,

Voi vedete, questa è l'arteria gastro duodenale, per cui che facilita enormemente sia l'accesso alla vena porta, che comunque si può raggiungere anche senza legare l'arteria gastro duodenale, è sufficiente stare sul margine superiore del pancreas, vedete qui, se la si apre, se la si seziona, certamente avete un accesso più semplice.

E noi adesso continueremo, continuiamo lungo il sistema arterioso, più o meno ci siamo già arrivati insomma come altezza superiore, lungo il sistema venoso portale e l'idea sarà di portare via in blocco tutto questo tessuto sezionando la via biliare,

Diciamo, certamente al di sopra della confluenza del cistico, che io immagino, non vedo per adesso, immagino che sia più o meno a questo livello, anche perché sento posteriormente una tumefazione che potrebbe essere la retraccione cicatriziale del vecchio intervento che ho fatto di colecistectomia.

Per cui adesso vorrei andare avanti qui.

Spostami questo linfonodo.

Questi sono i linfonodi dell'arteria epatica propria, vedete?

Erano questi linfonodi che erano appoggiati qui sul margine superiore del pancreas.

In parte linfonodi dell'arteria epatica comune.

Io tra proprio e comune sbaglio sempre.

Questa è la comune e questa è l'arteria epatica propria dopo l'emergenza della gastrodenale.

Ok, interrompiamo ancora qua, questo tessuto linfatico, andiamo un po' più su.

Però fammelo prima liberare così, passa fini.

In linea di massima qui non ci sono vasi, anche sul sistema portale,

perché il primo vaso portale che si incontra

dovrebbe essere qua giù, un po' più distale

ed è una pancreatica duodenale superiore, posteriore

non conviene cercarlo adesso, conviene darlo a cercare

dopo aver sezionato l'istmo

dopo aver sezionato il pancreas, certo

non vedo niente, non capisco

questo linfonodo sta di là, no?

scusami, ecco qua

fammelo interrompere qui su

Per cui lasciamo i nifonodi dell'arteria epatica comune più o meno di là e questi da qui in su, verso il fegato, saranno i nifonodi dell'arteria epatica propria.

Forbici.

Ok.

Sì, sì, tieni pure così che io vedo.

E la testa però rompete abbastanza, perché un minimo.

Io la testa...

Ah, non è la mia, perché io un po' la testa la dovrei usare qualche volta.

Coagula me.

guarda si sta vedendo benissimo grazie perché noi abbiamo un ritorno invece di immagine non

meraviglioso per cui siamo sotto questo punto di vista un po ansioso di non farvi vedere forse

soltanto un pochino più zoomato dovrebbe essere ma questo è un problema tecnico ma tu chiedi se

se vuoi di più vuoi di meno chiedi tu ecco mi pare meglio questa vedete la biforcazione siamo

ormai abbastanza sopra era un pino smetti di smanazzarla no 3 0 anche semplice su appunto

di più su, se no poi

rischiamo anche di

vascularizzare un po' poi la via bidiara

tanto siamo abbastanza sopra

tieni su così per favore

qui, passa a fine

non ci dovrebbe essere niente

preparati a coagulare

è un po' attaccato ma insomma

forse anche per

per l'intervento precedente

o per l'intervento precedente

puoi asciugare qualche volta

Non penso, non ci dovrebbero essere i vasetti in linea di massima.

Scusami, semplice.

Guarda dov'è la camera, ci vuole tanto.

Coagula, coagula.

Se si può ingrandire un po' l'imbagine.

Com'è?

Pronto?

Pronto? Fai vedere. Mi sentite? Pronto, mi sentite? Sì, vi sentiamo, sì. Pronto? Non ci sentono.

Sì, si può ingrandire un po' con l'immagine, zoomare un poco di più? Adesso vediamo. Ma la luce si vede, io non ci vedo.

la luce si

noi vediamo bene

mi fai vedere meglio l'epatica di

eccola qua

beh è un po' attaccato qui

anche le protesi

sta lavorando

sull'epatica di destra

si ho visto

oh perfetto

3-0

lasciamo passare poi dopo coaguliamo

se ci riusciamo

forza

Forbici a me, aspira. Passa sotto la via bigliare, eh? Eh? Passa sotto la via bigliare. Sì, sì, questa è la via bigliare, questo è l'epatico di coro, fammi saltare sta roba qua, passa, fini, non è lì che devi rompere, da asciugare, se proprio devi asciugare, no?

semplice coagula fai tutto ci riesce a fare tutte e due le cose insieme e due mani fai

due cose no 1 lega passi filo e coso e coagula e mica sarà una tragedia no forbici vedete così

viene via tutto e anche diciamo questi per esempio sono linfonodi ancora passa fine tiralo bene

Lascia a me un secondo. 3-0 a lui, semplice. Dunque noi siamo a conoscenza che il malato non ha alterazioni vascolari almeno di tipo topografico, non dovrebbe neppure averne di grosse critiche di tipo arteriosclerotico.

Vi ricordo che le anomalie vascolari, non so perché le chiamiamo anomalie visto che sono così frequenti, io adesso con il dito sono dietro, sono nel Wieslof, ecco fammi ancora staccare un pochino la porta, va bene così, coagula me, vorrei portare via tutto io assieme.

Tira un po' di qua. Se vogliamo andare un po' più su. Allontanatevi un secondo, se no non è che vediamo, no? Hai tirato troppo, eh? Soprattutto tiralo in giù, non così. Pincia la coagulare. Coagula a me. Togliti tu. Fai vedere se possiamo interrompere qua.

C'ho un bel po' di aderenze sul versante laterale dell'ilo, da questa parte, devi farmi vedere, allora qui seguiamo ancora la porta, guarda che cominciamo ad essere abbastanza alti, aspetta un pochino che non riesco a prenderlo, mi fai vedere, tiralo in giù, non verso di te, questo in giù, in giù, aspira ogni tanto, dai una botta di aspirazione e vai via.

Scusa, tieni così con una mano.

Tre zeri semplici.

Guarda, è un infiammatorio.

Eh?

Forbice?

È un infiammatorio.

Eh, sì.

Fammi rivedere l'arteria.

Asciuga qua dentro anche.

Fammi vedere quanto sono alto.

E un momentino, capisco che la testa mi possa dare...

Tieni indietro bene.

Coagula me.

Chi, io?

No.

Da coagulare.

Coagula lui.

così abbiamo circondato tutto il tessuto del ligamento epato duodenale, io con il dito vedete

ce l'ho tutto in mano, il ligamento epato duodenale è quello che risparmieremo, non porterò via,

vedete la porta è pulita sia sul suo versante mediale sia sul suo versante laterale sia sul

suo versante mediale lo stesso vale per il sistema arterioso io penso di potere

già interrompere qui coagula la via biliare interrompo sì la via biliare

come dicevo so che non dovremmo avere situazioni vascolari a rischio in

particolare la situazione vascolare più comune leggera leggero è un'arteria

epatica destra che nasce dalla mesenterica superiore, generalmente può correre davanti

e di dietro, ma generalmente corre posteriormente e lateralmente la via biliare e ha questo

andamento più o meno così, per poi entrare verso l'arteria cosa qui. Io direi che noi

Noi incidiamo tutto, conviene fidarsi non tanto della sensazione palpatoria perché su questo duro, senti se pulsa qualcosa, perché con questo duro, insomma, una piccola arteria non verrebbe.

E forse non serve.

Esatto.

Ok, cominciamo a darmi la forbice di pote, tagliamola.

Tieni là, scusami un secondo.

E' chiaro che il sospetto c'è se per esempio non lo trovate, non trovate questo, per cui per esempio se uno diciamo all'inizio del sistema proprio dell'esplorazione trova con un'enorme facilità la vena porta perché non è nascosta dal sistema dell'epatica e della gastrodenale, beh insomma il rischio c'è.

Tieni così per favore, prepariamoci poi facciamo subito un'estemporanea e vediamo.

se riuscissi però staccarlo ancora da lì passa fine un secondo allora portalo in là scusami

lascia a me ecco coagula laggiù porta in là coagula lì fai vedere questo perché vedi tira

su qua fammi vedere fai vedere anche loro l'arteria epantica di destra c'è sta roba

qui che se potessi portarla via passa fine tirala tirala sta a te oh bravo anche tu ma

Guarda un po'.

Forse ci siamo riusciti.

Sì, semplice, sì.

Tre zeri semplice.

Vai a legare da te.

Aspira ogni tanto tu.

Via.

Forbice.

Grazie.

Niente.

Passa fili, se no me la fai tagliare l'epatica di destra.

Forza.

Al massimo sanguina.

Tira su.

Forbice.

Di pot.

Buongiorno, chi è che parla?

Angela Pezzolla

Chiudi?

Ciao, buongiorno

Allora, che cosa hai sezionato in particolare questa adesione che avevi?

Niente, non è niente

Non c'è niente, è solo tutto tessuto infiammatorio

del resto insomma non ho sezionato nulla. Perfetto. Sono ancora qua, sono ancora qui,

linfatico che c'è ancora qua. Ancora ce n'è, sì. Ok, dammi un paio di forbici normali. E'

E' estemporanea, dai, peglia questo, fammelo prendere tutto, è così, è estemporanea, fammi chiudere sta roba, per cui adesso togli, abbiamo sezionato, ecco, comunque avete un'idea adesso di com'è la situazione, insomma, se voi vi allontanate è che non si vede quasi niente, io non lo so.

Ok, chiudiamo sta roba in modo che non ci sanguini.

Sembra buona la viabiliare.

Pinsa me.

Com'è?

sembra buona la via biliare

sembra pulita

si bravo è vero

e chiudi sto aspiratore

che ti da un rumore

io con questo aspiratore del cavolo

non sento niente se quegli altri dicono qualcosa

oh

ok lega sta roba

facciamo un po' di mostosi su sta trancia

solo per evitare che ci sporchi

pinza da coagulare

coagula me

guarda ci vedo non c'è bisogno di roba

per me col tuo bordo

il problema è che non riesco a prenderlo

coagula me

toglielo che così si vedono anche loro

cosa facciamo

fermo così, coagula me

ok, va bene, la via biliare la molliamo

la abbandoniamo così

siamo in attesa dell'esame istrologico

qui dovremmo leggermente prepararla

ma neppure tanto

perché più prepari

più bravo

adesso

questo

Questo lo faccio soprattutto per ragioni, per non avere sangue sul campo.

Mettiamo una garza qui, una valva media e copriamo la via biliare.

Metti la garza e lasciala qui.

E ce ne avevi tre sporche, bagnate, di sangue.

A questo punto via biliare sezionata insieme a tutto quello che c'è insieme alla via biliare.

vedete bene la situazione, così se tu questo lo sposti così si capisce ancora meglio,

il pancreas è già stato sotteso, a questo punto visto che noi programmiamo in linea

di massima un intervento, una ricostruzione secondo attraverso l'ogomar, facciamo la

prima manovra che ci consente poi di fare questa ricostruzione, questo che ho io in

mano qui è il piloro, questo che ho in mano è il piloro, andiamo, l'idea è di sezionare

la via biliare, il duodeno più o meno due centimetri sotto il piloro. I linfonodi sottopilorici

che sono questi, in linea di massima sarebbe opportuno, anche se non altro per ragione,

che rimanessero solidali con il pancreas.

Quindi passiamo qua, passa qua con quello che vuoi, dammi delle ice su.

Ok.

Due passaggi, forza.

Ice.

Qui c'è la gastroepiploica che non è ancora così, tieni qua, ancora.

Ok, soggio, legare, ecco, leghiamo, cioè qui praticamente facciamo la manovra inversa per quanto riguarda l'interessamento linfonodale di quello che si fa nel cancro dello stomaco, nel cancro dello stomaco te li devi portare in su verso lo stomaco che va via, no?

i nifonodi sottopilorici. Qui invece te li devi portare in giù verso quello che andrà via sulla

testa del pancreas. Poi se sei riuscito a vedere da dov'è che sanguina, è lì dietro. Pensa nel

coagulare. Tira su. L'hai visto? E prendi bene. Taglia qui. Dammi un piano. Forza. Asciuga. Tre

tagliali

legale qua

legale

secondo te è centrato?

eh pulisci lì

va bene adesso è buona la visione

taglia qua

è buona la visione è centrato

di misura giusta

ho dovuto dire io

e tu devi reclamare

da lei capito?

devi protestare vivamente

quando le cose non

perché io non la guardo quasi mai

il monitor, hai capito?

ecco il piloro

su che salta

te lo dico io

si vede bene il piloro

si vede

la complicanza più frequente è quella

i linfonodi sopra-pilorici

praticamente

più delle volte

quasi non esistono

sono veramente molto meno rappresentati

si tantissimo

è vero?

i sotto-pilorici

vedi tu se tu tieni questo coperto che la via biliare sezionata coperta così non ti scappa

così tu fai tutto non c'ho la bina nella via biliare non c'ho non c'ho la bina nel campo

operatori non c'ho neppure sangue nel campo operatori nessuno mi rompe le balle io lavoro

più comodo per cui eri tu che mi rompevi ok fammi liberare questo fa un secondo ai tre zeri che

sanguina che sanguinerebbe scusami secondo ecco qua dai a me così tagliali forza forza bene adesso

Adesso abbiamo abbastanza duodeno libero per l'enterostato, per sezionarlo,

perché se il piloro è questo qua, noi due centimetri sotto, basta e avanza.

Se si allontani poco poco?

No, non è in grado, lui è da gestire un po' le cose.

Visturi.

Scusa, tieni qua, sopra agito così non ci rompono le scatole.

ecco qua, adesso è chiaro che

avendo interrotto la via digestiva

a monte

poi la dovremmo interrompere anche

al trials

scopriamo benissimo

se è mollata, allora non importa

però togli le mostese

insomma non è che proprio il massimo

fai vedere cosa c'è

che sanguina qua

ecco qua, un ice

pianino quello che c'è, togliti

legare, via

taglia la forza qua sopra gitto così va bene poi dopo vedremo per adesso sta pure bobo sta

è così ma no ma stai così per adesso va bene importante che si vede la vena gastrica si è

già intravista la vena gastrica sinistra è che questo che diciamo in questo montaggio qui di

Se si riesce a risparmiare l'avena gastrica sinistra, non si fa male, non si vede? Questi sono gli infonoti dell'arteria epatica comune.

Questi qua, comune. Qui vedete l'insorgenza della vena gastrica sinistra, che poi seguiremo e andremo a vedere perché probabilmente passerà o davanti o dietro il sistema vascolare arterioso per andare sulla vena splenica o sulla vena porta.

In un attraverso logma, insomma, se si conserva, non è mica male, perché è vero che il problema, come si può dire, togli questo aspiratore delle valle che mi dà rumore,

È vero che il ristagno gastrico post-operatorio non è così frequente come l'avevamo imparato a studiare le prime volte che si facevano queste cose qua e poi quando era uscito il lavoro di Traverso e Lomai.

Però se c'è anche una bella vascularizzazione, un buon deflusso anche venoso, io penso che male non gli faccia.

Sicuramente no.

fai vedere

togliamo questa roba qua

e puoi anche parlare forte

Alfieri dice che nel lavoro è ancora riportato

come la complicanza più frequente

secondo un buon uomo

per me non è la complicanza più frequente

sono altre le complicanze più frequenti

le più gravi

le più gravi

e non questa

forbice

a questo punto completiamoci

questa cosa qua

tira giù bene così

Così, fammi vedere così, metti una mano qui, daglielo così in mano, se ce la fa vedrai, tieni così.

Facciamo un pochino ancora di linfodenectomia, caricati il pancreas tu, elettrobistole, forse troppo così.

Metti la mano qui, metti una garza sopra, sennò ti scivolerà via, no?

Ok, tira su.

Si intravede qui la splenica, noi non andremo fino lì, però fino sul margine superiore del pancreas, che è qua, cercate di vedere qui dentro voi, non riuscite a vedere, scusami, molla di più, così, bravo.

così adesso sono sul

margine superiore del pancreas

che si intuisce sempre

dove finisce e dove no

perché io vorrei arrivare

almeno sul tripode

e quindi arrivare dove

ecco l'angolo qua

arrivare sull'emergenza

dell'arteria splenica

che io ho già visto

penso voi non ancora

loro no, io sto già lavorando

e così

e così portiamo via questi altri linfonodi dietro togliti dietro il mio eccola qua l'avete vista voi

se ci riesce a fare mosto di coagula sale presa fammi vedere se la vedete anche voi

fai vedere coagula me è un po rosso adesso tra un po diventerà di nuovo un po più bianco eccolo

lì scusate questa è l'arteria epatica e questa tira indietro pancreas e questa

è la splenica questa qua che sto toccando adesso allora togliamo adesso

completiamo la linfodenectomia fammi tenere fammi saltare sta roba qui vedrai

a non portarmi la gastrica sinistra, la vena, tira su, tira su, di là, ok, aspira, questa

che vedete qui è l'arteria, gastrica sinistra, la vedete, e questa fermo, non rompiamola,

e questa per prendi meno e questa è l'avena gastrica sinistra la vedi io non vorrei rompere

non l'hanno vista mi sa fai vedere pensa da coagulare a me coagula non vorrei romperla

fai vedere elettrobisturi non farlo così non hai preso intanto ok tieni così vedete questo

pacchetto linfonodale mi dai da coagulare vediamo di coagulare sto vasetto togliti

aspirali coagula me coagula me ok se io interrompo tutta sta roba sta roba qui

fine devo legare questo vasetto no non lo so che non è la vena basta che non la rompo adesso 3

zeri anche semplice perché leggo solo di là e il resto viene via con i linfonodi dell'epatica hai

questo piccolo buco sulla vena, lascialo stare che poi si ferma, fammi vedere invece i linfonodi,

via, linfonodi, metti arterie, patica, come si chiama? Comune e le tripode, una garzina

lì sotto si smette da solo, su, lascialo stare, non puoi pensare di andare, mettici

solo una garza, vedrai che finisce, ok, va bene così, fai vedere la situazione così

com'è, tiri indietro la cosa, fai vedere la vena, fai vedere l'arteria, l'arteria

è questa, l'arteria gastrica sinistra, state fermi, non rompete le balle, ecco qua, fai

vedere finalmente e la vena gastrica sinistra con questo buchetto qua che voi vedete questa ok se

non si fermerà ci metterò un punto togli liberiamo e vedete che passa dietro l'arteria la vena

gastrica sinistra passa dietro l'arteria epatica mi fai liberare un pochino qui no fammi liberare

un pochino da qua. Liberiamo un pochino di più l'istumo del pancreas. Questa che voi

vedete qui, se la vedono, fai vedere, tira su. Questa che voi vedete qui è brevissima,

è la vena splenica, passa a fini. C'è un po' troppo, io troppo a roba così. Forse

potrebbe essere questa potrebbe essere l'avena mesenterica inferiore

fai vedere vai a passare ok vai a legare su bene complimenti vabbè il vaso dopo su però

Però puoi anche stare più attento, no?

Forbice, fammi tagliare questo a me intanto.

Passa fili, togliti.

Doppio.

Cerca di non romperlo di nuovo.

Forza così.

Aspira un pochino e non tirare tanto.

Non c'è bisogno di andare più giù.

Chiudi sto aspiratore, dai, mi ha rotto proprio.

Forbice.

Ok, asciuga.

Va bene, vediamo di qua.

Va bene, vedete? Penso che riusciate a vedere abbastanza bene.

Me la fai vedere?

Sì, sì.

Facciamo vedere un pochino.

Ecco, lava un po', che così passa a fili.

Lava lì.

Oh, passa a fili.

Togliti.

Ma perché devi rompermi?

E un metilatro di aspiratore.

C'avete la mania di questi aspiratori di plastica?

Coagula lì.

Si è vista adesso? Forse sì.

Hai visto?

Adesso andiamo sopra, sul margine superiore del pancreas.

Non tirare molto, ricordati che c'è un buco.

Bene, ci hanno chiamato dall'anatomia patologica,

La trancia di sezione sulla via biliare è negativa, per cui non devo andare più su.

Adesso siamo sul margine superiore, che me lo libero un pochino come sotto per avere più mobilità sull'istoma del pancreas.

Bisogna stare attenti qui, non è tanto se becchi una pancreatica dorsale,

ma se per caso ti ribecchi la vena gastrica sinistra, quella è l'attenzione da fare.

Fammi ancora liberare un po', molla questo e tira su così, vediamo un pochino quanto, guarda sta bene, che ne so, ok, passa, fidi, non tirare tanto, c'è la mano pesante stamattina, 3-0, tira su quella roba lì che la lasciamo solidale con il pancreas, così, oh, lasciami il filo, forbice, basta, su, forza,

fatemi vedere

questo lo dobbiamo andare a legare

questo vaso

se no, tira su

eccolo lì

leghiamo questo vaso

tira indietro

lo tengo io, non preoccuparti

va a legare laggiù

cerca di non romperlo

stiamo legando una piccola collaterale

che dalla vena splenica va

sul margine

posteriore, sulla faccia posteriore

del pancreas verso il margine superiore non so se la vedete si intravede insomma è un po scomodo

forbici a me ok nascerò lì allontanati un po che mettiamo ecco qua adesso fammi vedere con

il dito com'è la situazione aspetta un secondo mi fai saltare sto coso qua ancora eccolo lì vedete

che si circonda bene, fammi vedere. Possiamo vedere sia da sotto, questi sono i vasi colici,

questa è l'istmo del pancreas, la vena splenica, sia da sopra dove vedete il tripode celiaco,

con l'arteria splenica, l'arteria epatica, l'arteria gastrica sinistra, la vena gastrica

sinistra, che è questa. E fammela vedere allora la vena. Ma no, non è centrato, no.

L'arteria, scusi eh, questa è l'arteria epatica, la serviamo. Fammi vedere l'arteria splenica,

che è questa. Che è questa. E fammi vedere l'arteria, tira su lo stomaco. Fammi vedere

l'arteria gastrica sinistra

che è questa

eccola qua

e questa davanti

all'arteria gastrica di sinistra

c'è l'avena gastrica di sinistra

che è questa

e voi vedete come dicevo

ha praticamente smesso di sanguinare

mettiamogli in un altro

eccola lì

io vi guardo e non

poterlo vedere

ok due punti

di 2.0

due punti sul margine

superiore o inferiore del pancreas

cercando di non prendere il virsung

a confidare

su un'azione emostatica

quando si trancerà

il pancreas

me lo devi dare con un ago grande

perché se l'ago è piccolo

poi faccio fatica

se è più grande

ci credo

non penso che ci sia solo un ago così

potevi darmi di quello che volevi

e lo so che lei

per quello si può permettere

di fare tutto quello che vuole

quanti anni sono che noi due

ci conosciamo

porco demonio

mettiamogli un altro

ecco grazie

così forse non mi buco il dito

tagliali

allontanatevi

andiamo ad interrompere la via digestiva

Valle del Traiz

allora forza

tieni qua, molla quello

tieni sul mesocolon, vai più di là, una mano là così, questo, e tieni questo qua, molla tutte le altre valve, bravo,

interrompiamo qui il peritoneo, posteriore, se noi interrompiamo qui il peritoneo dovremmo incrociarci con l'interruzione del peritoneo

che è questa che avevamo fatto

dalla manovra di Coker

quando eravamo andati

sul ginocchio duodenale inferiore

fammi vedere se questo veramente

cerchiamo di metterci in ordine

anche per loro

ma si allontani un pochino

ma che cacchio fa una cosa così vicino

non si capisce niente

se un'ansa una per l'altra

per me potrebbe essere anche l'ultima ansa ideale

a star così vicino

ci deve stare un po' di topografia

se no

tira su

ecco questa è la vena mesenterica inferiore

si vede bene

non è un problema di avvicinarsi

secondo me

che cos'è tutto

questo rumore che noi sentiamo

tira giù, tieni su, così, dai più giù, qui siamo quasi sul muscolo di Traiz, voi vedete, dovreste intravedere la vena,

che il professor Alfieri ha nascosto adesso con la sua pinza, eccola lì, questo è il cosiddetto muscolo di Traiz,

Possiamo togliere l'audio di questa cosa qui, che non so che cos'è, che mi dà fastidio.

O lo abbassate?

Stanno facendo una presentazione, forse.

Durrà qualche minuto soltanto, sì.

Sì, sì, allora.

interrompiamo più o meno più lo interrompiamo diciamo vicini al trance più sarà facile fare

fare poi la manovra di scrociamento del trice e del duodeno orizzontale dal compasso aorto mesenterico.

Se invece lo sezioni qua è chiaro che non riuscirai a scrociarlo tutto ed avere tutto scrociato secondo me è una manovra che è veramente utile e preziosa.

Si intravede già il pancreas a sinistra, per cui fammelo tagliare qua, non è necessario andare fino là.

Steno disteso lì bene e stai fermo.

Tieni così.

Che cosa deve centrare?

Tanto, no?

Coagula, so.

Anche questo.

Guarda se c'è qualcosa che dà lì.

Prendi solo quello.

Togli tutto questo, vedi se c'è qualcosa che dà, che ce lo puliamo, eccolo là, pinza

da coagulare, coagula me, allora, molliamo questo, mettiamo una garza qui, se no poi

poi tutte le ansie si infileranno attraverso il compasso, qui così, fino qua,

molliamo, si allontani, ritorniamo in loggia sovramesocolica,

cosa c'è qua, fai vedere se c'è qualcosa che dà, sì c'è qualcosa qua,

ma che mica deve stare a vedere questa roba qui, dammi un peano su, le gare,

guarda lì se c'è pulite tutto tagliali allora le valve 2 una valva media due valvi media aspetta

che facciamo vedere una qua che copre la via biliare fegato l'altra di là qui così l'altra

valva media bravi così tira su il colon con il suo mesocolon di destra fammi rivedere adesso si

Si può avvicinare un pochino, fammi vedere la cil duodenale, io tiro, scroccio ed ecco qua il duodeno, il traiz che ho sezionato.

A questo punto verifichiamo di avere tutto abbastanza in mano, in realtà ho tutto, tirami sul colo un secondo, fammi vedere qua, ecco fammi già fare questa roba qua, attento a questo vaso lì, elettrobisturi.

Adesso noi abbiamo due possibilità di tecnica una volta sezionato l'istmo pancreatico.

Possiamo liberare il processo uncinato dall'asse venoso mesenterico portale partendo da sotto, ossia caudalmente, o partendo cranialmente.

Io praticamente parto sempre cranialmente, poi penso di riuscire anche a dimostrare in maniera chiara il perché.

perché? Mi dai una statistica? Tieni così tu. Ok, elettrobisturi lì sotto. Allora la

presentazione è finita, adesso si sente meglio. Ah sì, bene. Ok, sezioniamo il, tieni pronto

oltre una bipolare anche un po' di qualche punto che sanguinerà, anzi non ci va bene,

sanguina poco stavolta togli sta roba qua non trattalo bene dagli le due pinze a lui prendi

sia l'uno che l'altro fammi lavare e fammi vedere il virsun che non l'ho visto l'ho visto bipolare

Vediamo se siamo fortunati. Togliti. Prova. Prova. Mi fai lavare? Aspetta, aspetta. Lava lì. Vai. Mi dai una bocca? Tanto il viso si intravede. Porca miseria quanto è piccolo.

eccolo qua ci sono entrato diciamo è grande è grande come sto roba qua insomma forse un

pochino di più anche far vedere non ci riesco a farlo vedere qualche volta non lo vedo neppure

eccolo qua lo vedete quanto sarà un millimetro e un millimetro e mezzo

mettiamo una garda e lasciamo perdere guarda si è rimesso a sanguinare lì

ridammi da fare l'emostasi mettimi la luce aspira lì dentro fai in modo che

non prenda di virsum poi dentro coagula e non mi importa qualche volta anche

perché intanto anche loro non vedono, mica si vedrà un granché, no?

Si vede, si vede.

Quando non riesco a fargli l'emostasi, prova.

Tutto sommato va bene.

Ok, allora adesso passiamo alla parte, insomma, più interessante, no, dell'intervento,

che è la liberazione del processo uncinato.

Diciamolo pure, secondo me molto favorevole. Vedete, non è un acido odenale, ha una testa del pancreas molto grande, con il dito sono già, vedete, sopra e sotto.

Il malato onestamente è anche un malato magro, a differenza di quello che abbiamo trasmesso la scorsa settimana, che invece era un malato decisamente obeso.

insomma

questo invece

ok, lavoriamo qua e vediamo

il centro antero-posteriore

com'è?

il centro antero-posteriore

dall'alto in giù

però freghiamoci prima

questo vaso qui

questo è la gastroepiploica

che non è stata ancora

è stata sezionata su in alto

quando l'abbiamo

mi lavate per favore

quando abbiamo se per i linfonodi sottopilorici adesso ricezioniamo qui doppio tagliala perché

mi dai due zeri tutto tre zeri non è grosso quasi niente se c'è qualcosa da due zeri te

lo dico se no ok passa fini tu puoi lavare e continuare ogni tanto a lavare mica che

che sia indispensabile, però forse per la visione, capito?

E poi aspira.

Ok, via, così.

Fai vedere qua.

Tira su, fammi vedere se la vedo.

Vabbè, ma anche con la telecamera si potrebbe mettere un pochino più in qualunque,

farlo così, no?

O no?

Perché dobbiamo...

Se viene un pochino verso di me con la telecamera...

Ecco qui la prima pancreatico duodenale, non so se...

Aspetta.

puoi mettere una garza sulla trancia pancreatica

così forse anche il campo

rimane un pochino più pulito

metti una garza lì

una garzina?

ma perché?

ah verso di me, sì

eh, tira indietro

questa come vi dicevo

è la prima

alla fine si trovano due o tre vene

non di più, questa è la prima

pancreatico duodenale superiore

posteriore, tre zeri dalle gare

Ha un processo uncinato secondo me non ancora proprio contezza, ma secondo me non molto sviluppato e qui si intravede già l'incisura, l'incisura che il sistema vascolare forma su cose.

Questo non è pancreas, questi sono i residui, i linfonodi dell'arteria epatica che erano dietro la vena porta, togliti.

Vedete, sono questi che adesso vengono di qua, li lussiamo e questa roba qui, asciuga ogni tanto.

Tiralo in su meglio, su per favore, non verso di te.

Non è che vedo benissimo.

tu attento ai vasi, c'è un vasetto qua, questo facciamolo fuori subito, se no lo rompo, 3-0, doppio,

e adesso si vedrà, il problema è che sul campo operatorio, secondo me, almeno vedere la mesenterica si dovrebbe vedere,

Per cui non è detto che bisogna essere così vicini, o no?

Forbici.

Adesso si sta vedendo molto bene comunque.

Dai, stira su.

Ecco, il motivo per cui io almeno personalmente...

C'avete una telecamera a spalla?

Ecco, allora venga qui dietro me a spalla.

Forza.

Ci fermiamo un momentino.

Venga qui e ci fa vedere le cose così.

Non si vede niente, non si capisce.

Secondo me non si capisce un cavolo.

La vedi l'avena, questa qui?

Sì, ma guarda che si vede benissimo.

Adesso vi faccio vedere, vi do un momentino la visione che ho io.

Ho chiesto di mettermi una seconda telecamera dietro di me.

A spalla, balerà un pochino ma vedrete 3-0.

Tagliali, spostati tu, sposta questo in giù così, sposta l'avena, perfetto.

Qui, lei deve far vedere queste cose qui.

E io posso vedere quello che lei trasmette o no?

Allora, aspettate un momentino, faccio questa legatura e poi vi spiego la...

Dunque, adesso è una visione completamente diversa, secondo me molto più efficace.

Perché? Perché è la visione che noi abbiamo quando operiamo.

E dietro di me, perfetto, questo è il pancreas, l'istmo pancreatico, questo è il duodeno,

cose così, alzano in alto la vena mesenterica,

Questa è la vena mesenterica, fatemi tagliare questa cosa qui, il motivo per cui io preferisco andare dall'alto verso il basso e non come fanno alcuni dal basso verso l'alto è questa vena qua.

Questa vena qua, che è la vena più grossa, tributaria della vena mesenterica, dal pancreas, in realtà è quasi dal meso del duodeno, tu puoi tenere indietro questa cosa qui, per favore?

Allora, ecco così, se io scendo così, se io per caso partendo caudalmente e salendo su mi rompo questa vena che è verticale e non ho ancora liberato questa cosa qui, l'emostasi qui dietro, posteriore alla vena mesenterica, secondo me può essere difficile.

Se io invece vado dall'alto al basso, se me la rompo, e può darsi che me la rompo alla fine, ho le dita in mano, posso fare quello che voglio.

Adesso, se lei continua ancora un momentino a seguire me qui, noi qui adesso andiamo a cercare, non più la vena, ma andiamo a cercare l'arteria.

L'arteria la posso andare a sentire, in realtà è ancora più in là, è ancora più in là l'arteria, vai a sentire, è tanto in là, 3-0, anche semplice a lui, lo leggo io, vedete che ormai lavoriamo, porta l'avena normale in qua, ecco lasciala così,

vedete come lavoriamo ormai

sul lato

proiettivamente sul lato mediale

della vena

preferite questa inquadratura

o la precedente

lei si può allontanare un pochino

è buona anche questa

se preferite l'altra

andiamo sull'altra di nuovo

adesso tu vedi

va bene così

si

pinza da coagulare

mi dai una gazzina

tu incomincia a mollare

coagula me

coagula lì

prova senza tirare

coagula

ok fammi vedere

scusami puoi portare il colon

un pochino più su così

tirati indietro

e quella fissa? però va bene anche quella fissa

va bene lascia pure quella fissa

allora il campo

Il campo deve essere un po' più giù, dovete scendere un pochino, o si vede questa vena qui che è un pochino, diciamo così, pericolosa, non deve avvicinarsi tanto secondo me, se no non si capisce uno dove sta.

Io se fossi là sotto a vedere, mi facessero vedere quello che vedo adesso in questo momento, eh?

Ma si vede benissimo quello che tu vedi.

Benandrei, hai capito?

Ok, dalle gare, sei buono.

Quello che vedo io mi sembra tanto meglio di quello che vedete voi, capito?

Ok, tagliali, fammi legare.

Sembra difficile.

Attento a non tirare molto, se no me la fotti la vena, eh?

Quella vena in primo piano.

Guarda, ci stai mettendo tanta cura a farci vedere bene che ci sei riuscito.

Ci sono riuscito?

Sì, penso proprio di sì.

Qua, filo poco.

Sto sempre cercando l'arteria, eh?

Che è profonda.

E' ancora, è qui però. E' ancora un pochino più mediale.

Mi sa che dobbiamo fare le mostre su questo vasetto qua.

No, è quello che avevamo coagulato prima.

ecco la vedete l'arteria

adesso? Vediamo se

è sotto

secondo me loro non lo vedono

noi la vediamo benissimo

si vede pulsare?

ok passa a fili

la vediamo pulsare

anche

dai metti la linea di massima

dammeli semplice

ha preso qualcos'altro insieme

ok taglia lì

non serve

basta che mi tiri quello

E proprio la lamina si vede, vedete che circonda l'arteria.

Tra un momentino riusciremo a passare dietro l'arteria, addirittura andargli, sì, dietro, posteriormente e andargli persino di là, se vogliamo.

In una di queste legature o la vedremo veramente o lo legheremo senza rendercene conto, vedremo o non vedremo l'arteria pancreatica.

con le arterie pancreatiche duodenali.

Una potrebbe essere questa.

Abbiamo ancora sempre questo coso qui.

Fammi vedere che sangue, che mi dà fastidio.

Perché questo vaso va via.

Mi dà fastidio per...

Allora, passiamolo.

Passa fili.

Si vende proprio la venna.

Ok, legare, doppio.

Si vede bene.

Se non lo fai girare, non scivola.

Tagliali.

Non tirare molto.

avere sto scolamento è quello forza prova coagula lui benissimo bravo così vedete che io c'ho tutto

in mano vedete il mio dito che passa sotto e lo vediamo bene per cui diciamo volevo fare una

domanda io non ci ho mai pensato ma si può pensare a mettere una strutturatrice vascolare a questo

punto su tutta la trancia? Io non l'ho mai fatto e non voglio neppure farlo adesso perché io penso di

portare via molto di più facendo come faccio perché se io faccio dammi un ferro più grosso

Se io faccio con una sotturatrice, devo fare così e poi venire in qua. Perché? Perché se no qui rischi di segarti tutto il margine arteriore dell'arteria. Poi rischi di fregarti un pochino l'arteria perché vedrete poi che l'arteria viene molto avanti.

passafini questo potrebbe essere una pancreatico duodenale fagliela vedere doppio tre zeri vedete

e porta indietro star e la sua forza è sempre quel vasetto che ci dà fastidio c'è gente che

lo fa è per esempio io non l'ho visto ma noi noi abbiamo fatto una trasmissione abbiamo fatto un

intervento identico la scorsa settimana in diretta e c'era un collega, un collega mi

sembra tedesco, che ha fatto proprio così, come dicevi tu, mentre io ho fatto uguale

a quello che ho fatto adesso.

Ma è che questo è il tempo che fa perdere più sangue, cioè una donna denunciata potrebbe

essere sangue se non ci fosse questo tempo.

anche se però il controllo

vedi

è molto facile

in questa posizione

passa fili, doppio

anzi semplice, tre zeri

lega sta roba qua

adesso penso di non avere

più vasi posteriori

dalla mesenterica

perché quello che c'aveva è questo

e adesso uno può andare da dove gli pare

da sopra, da sotto, di qua, di là

lega

dalla tua

pensa da coagulare a me

anzi fammi prima tagliare

poi coagulo

forza

da coagulare

coagula me

asciuga qui dentro

vediamo se riusciamo

una volta per tutte

a liberarsi di sto problema

coagula me

puoi asciugare tu

ok

tiri indietro

fate vedere

lavicchia un pochino

lava un po'

tiri indietro

con la testa

tiri indietro

usane due

aspira

questo l'ho tagliato

semplice, 3-0

qui siamo ancora su in alto

poi

qui si capisce secondo me abbastanza bene

dove si dovrebbe passare

mettendo una suturatrice

è chiaro che dovrai passare

più o meno qui, mica ti puoi fidare

qui così, mica puoi andare qua

guardate l'arteria che pulsa

mentre diciamo

il mio

Il mio piano è più sinistrosso, è più centro-sinistra, centro-sinistra vero, anzi è quasi, è un PD, è un PD, va bene, se esiste ancora, non esiste più, queste categorie non esistono più.

Fai vedere. Ecco, si vede molto bene l'arteria. Benissimo si vede adesso. Passa fini. Prego. Forza. Vabbè, adesso c'è forbice, massimo sangue.

tanto se sangue

la sangue la dà la mia

fammi tagliare

via

passa a fine

forbici

ti attacca i ferri

eh

lasci a stare

quando cosa

mica c'è bisogno

ecco vedete

come l'arteria

ha sempre questa impressione

ritornando al problema

della cosa

che parte di là

poi

diventa un pochino

qui

se uno

così

rischia

ecco

se passi qui

la

fai una bella sezione

tangenziale

dell'arteria, forse anche poi

una sutura, non lo so

se ti viene bene

qui siamo dietro

l'arteria, vedete?

cominciamo a andare dietro

3-0, semplice

una piccola arteria che andava al pancreas

vedete il sangue reflu

che c'è, dire indietro

vedete bene l'arteria

qui dietro il piano è molto più facile

perché non ci sono più vasi

a parte un altro vaso venoso

che vi farò vedere tra un po e non vorrei rompere adesso stiamo solo invece non l'ho visto bene ecco

qua mi sto portando l'arteria vedete sempre più verso di me può mettersi nuovamente a spalla un

secondo si mette a spalla dietro di me cambiamo nuovamente collegamento che vi faccio togliti si

Si avvicini? Ecco qua, si vede molto bene. Ecco il mio dito dietro, la vena, l'arteria in primo piano, così.

Si avvicina ancora? Fino qua? Ecco, così finalmente si capisce quello che ho ancora da portare via,

che praticamente è questa roba qua, sia poco. E si vede molto bene in primo piano l'arteria.

Il dito mio è questo, fai vedere qua. Mi lavi un pochino qui, non ho ben capito se c'è un'altra arteria. Semplice? Così? Oh, bravi. Vai a regare. Aspetta che ti sposto io la vena. Più sta dietro di me, meglio viene, secondo me. Così.

ok, vedete

sono due centimetri

due centimetri e mezzo ancora

di ponte

io ho portato via

ho visto

qui siamo quasi

sulla faccia mediale dell'asteria

siamo dietro, io sono dietro

quasi mediale

quasi mediale

forse c'è ancora un vaso qua

secondo me

non ci dovrebbe essere più niente

Fammi portare via tutto questo grasso che c'è.

Certo che sono molto dietro.

Ho visto un vaso venoso lì.

Se uno ha un saguinamento qui, per esempio,

la maniera migliore per fare l'emostasi,

ricordatevi questo vaso,

è andare in sotto mesocolico di nuovo di là, al traes.

Perché qui siamo molto,

siamo dietro l'arteria mesenterica,

dietro e sinistri dell'arteria mesenterica superiore.

Mi devi dare un ice, no? Quindi qua c'ho dei vasi che sanguignano.

Tieni indietro.

Porta indietro la vena.

Lasciami l'arteria a me.

Ecco qua. Si avvicini.

Semplice.

Vai a legare.

No, vado a legare io. Forse è meglio. Scusami.

Sì, sì, che oltretutto lo faccio vedere meglio.

Così guardami.

Così.

Aspira lì.

Ice.

Ma io andrei ancora più in là.

Tieni qua.

fammi tagliare un'altra ice non portare la fai vedere bene così vedono possibile che sia quella

dietro la spalla vado con quella dietro la spalla me per vedere la teoria questa è la

teoria fammi tagliare qua allontanatevi che è tutto finito via pezzi da legare ok non forzare

Qui stiamo legando adesso queste connessioni fibrose con l'arteria.

Queste stesse legature ve le potrò indicare in loggia sottomesocolica al TRAIS per dire quanto siamo dietro.

Tira su l'arteria, tira sulla vena e famici vedere un secondo.

Ecco, così la posizione, l'arteria non si vede, si avvicini, qualcuno si avvicini, c'è un piccolo buco sul mesocolo, medicina Garza, può dare, ci dia pure di nuovo con questa, si allontani, ecco così, si allontani un pochino, facciamo una panoramica, la panoramica, il punto centrale della panoramica è questo.

Ecco, qui si vede più o meno, certo, se cambiate velocemente, tira indietro e questa è l'arteria.

Non si vede?

Si vede benissimo.

Decidete?

Si vede, si vede.

Ecco qua.

Questa è l'arteria.

Mi sembra che si veda bene adesso.

Si vede bene.

Ok, vogliamo.

Andiamo subito a vedere la cosa di là.

chiudiamo tiro su fai vedere qua tiene su così adesso siamo in loggia sotto

mesocolica

intanto dobbiamo staccarlo questo qua no vedete l'arteria fagli prima vedere

questo vedete come questo che cosa vuole questa vedete l'arteria mesenterica

Il superiore visto da sotto, visto da dietro, va bene?

Questo è il vaso che era stato pulito, quindi anche quello.

Un altro pean.

Adesso dobbiamo prepararci l'ansa che verrà su.

Io andrei a farmi mezzo panino o qualcosa.

Se mi mettete la luce vedo.

Io non lo vedo.

Allora lo metti tu.

Detto bisturi.

Grazie.

per le cose

sarà un'ansa più distale

perché questa è proprio

la prima

subimmediatamente dopo il trice

mentre utilizzeremo

la seconda

terza arcata

adesso non è più necessario

per andare a spalla

fate quello che volete

legare

potete rimettermi di nuovo le luci normali

tu tira su

un secondo per favore

ecco vediamo qui così

tieni così

elettrobisturi a me

non importa

scusami

ice

forbici

legare 2-0 stavolta

perché mi hai dato queste forbici

forza

legare

L'ansia che viene portata su per le anastomosi o l'anastomosi, questo vedremo dopo, in teoria può passare attraverso il compasso orto-mesenterico,

cosa che io non faccio quasi mai perché ho l'impressione diciamo l'impressione che poi

possa determinare un po di rotazione sulla via biliare per cui preferisco perché passi per via

trans mesocolica destra e anche abbastanza profonda insomma abbastanza posteriore mettete la luce

Come è sano, buona cosa.

Forza.

Legare.

Niente, tutto il sangue che è sceso giù.

Un'amatoma su questo.

Ok, su.

Aspetta, vedi che c'è un'amatoma qui.

Lascialo stare, togliamo questo laccio.

L'abbiamo tirato.

Fammi saltare anche questo punto, su, forbici a me, vedete c'è un piccolo ematoma, vedete che si è formato un ematoma sul meso, è molto meglio aprire e andare a individuare che cercare di fare l'emostasi stringendo come dei disperati sull'ematoma.

Come? Individuiamo invece i vasi, fai vedere ancora se ce ne sono ancora altri, non tirate molto e cominciamo a legare, aspetta che pulisco, no? Legare, non forzare, via, tagliali, si vede o no? Via, piano piano, togli quella gaza sporca di sangue, tagliali, allontanatevi un po'.

Non ha senso avere delle cose così vicine, almeno si capisce dove stiamo a lavorare, tagliali, forza, asciuga, tira sulla parete, tagliali e poi vedrai che è a posto.

facciamo il passaggio

trasmesocolico

un passo dietro

dietro questa qua

ci passa bene

se no ci passo anche sopra

fai vedere intanto come si siede

passiamo qua

preferirei passare dietro l'ileocolica

preferirei passare dietro

ci posso no?

qui? è libero

basta che non c'è qualcosa

ok

è un passaggio trasmesocolico

trance mesocolico trance mesi trance mesocolico diciamo ma molto posteriore molla così questa

cosa qua tira sullo stomaco asciugali e fatemi vedere la luce mette un'altra garza riuscito

qualche calcolino una valva media se c'è la fettuccia la fettuccia lasciamola fuori dal

al campo forza mettila qua la media penso potete andare con l'altra macchina con quella fissa sì

allora adesso dobbiamo decidere che tipo che cosa fare come modalità ricostruttive andiamo a vedere

il pancreas e il viso in quanto una valva media qui mi sa che mi preparerà e pinza mi sa che

che prenderai il glubran

lo sapevo

lo sapevi

beh ve l'ho fatto vedere

che è tanto piccolo

punto

va bene allora lo resigniamo

con il glubran

non può andare in là così lui

avvicinati su

metti la luce tu

se prendi questa e metti la luce lì

vedrai che si vede di più

lo so però mi dovete lavare

che io il virsung non lo vedo

schizza forte

dammi un'avvocato

scusa

il campo centrale che cosa sarà?

questo no?

e in mezzo al campo questo no?

e allora?

mettetelo in mezzo al campo no?

sta spostando adesso

no no no

fate con quello che cavolo vi pare

io il viso non lo vedo

andiamo così?

buono

il viso non lo vedo ma l'ho infilato

Allora fai così, fai fermo, dammi il punto, poi prepara un altro aboca, un'altra cosa di questo diametro, lo tagli corto e mi dai 5 cc di glubrano.

taglia l'ago, tienilo tu, giacoso, dammi la bocca, dammi un assatinsky, tienilo di qua,

posso tenere così, eventualmente me lo stringi quando posso, ok, l'hai tagliato, questo è

le balle tanto lo stesso aspetta che io esco piano piano intanto inietto ancora un pochino

ed è attaccato bene non forzare quanti millilitri sono entrati sono entrati 4 però almeno uno e

mezzo saranno anche uscito ho visto che non è uscito poco insomma però vedi tutta sta roba

qua vedi ecco se uno lo palpa si sente un pochino l'ha indurito insomma attenti a staccare perché

qualche volta ma sai anche se lo bagni è sempre attaccato lo stacco io di qua massimo così ecco

qua fai vedere anche questo poi cosa l'avete preparato aspira qui aspira qua prepariamoci

per fare l'anastomosi, sopra agito, la luce qua, ricontrolliamo dove avevamo l'ematoma,

mi sembra che va bene, dietro di qua, il colore qua è buono, sopra agito che affondiamo sta roba,

sempre anche un pochino più lontano

anche un pochino più lontano

e si fa questa cosa qui

mettete la luce

su

taglia l'ago lui

taglia l'ago a me

bisogna ricordarsi poi di chiudere

quel buco sul meso

molla così

fai vedere la cosa

togliamo un pochino di mucosa

così va bene

tieni qua

letto bisturi, stante ferme

spostiamo

la siero muscolare, lo faccio io

forza, prendilo di lì

bene, prendilo di lì

ok, punti

noi facciamo una stomosi

Quattro zeri, punti staccati in Vajkril, anodi esterni, quasi tutti, a parte i primi due cardinali da una parte dell'arte, saranno extramucosi sul tratto digestivo.

digestivo e a tutto spessore sul perfetto perfetto forza su mette un

piano intanto è partito il coso mettilo scusate la nostra lanza e dritta fai

vedere un secondo spazio di equivoci se si toglie aiuta

la coda la devi dare a me

che così io lavoro molto più comodo

che così io lavoro molto più comodo

ma è possibile

che non lo potete mettere al centro

al centro

al centro

adesso dovrebbe stare al centro

è un pochino più zoomato

coda a me

a me

stai fermo che non servi

Aspira lì e vai via. Com'è che l'altro nodo non è andato di sotto? Hai visto? Tieni qua, punto,

Sì, vabbè, prima dovevamo fare ancora l'odeno digiuno.

Tira in là.

Ce l'hai il ligamento da portare giù?

Non c'è, eh?

Perché l'hai già stato operato.

Forza.

Ancora uno.

forza

fatti dare un peano

prendiamo anche la mucosa

questo è proprio da cardine

chi è che ha un peano da mettere?

forza

tagliali

lascia di cadere

lega

punto

non incrociamo

punti

è difficile tenerti steso così

ma non mettere niente

Basta che non me li incroci.

Lascialo così.

Uno si ricorderà per un minuto come sono.

Senza dover mettere peane e cose simili.

Va dalla tua parte questo filo.

Forza.

Aspira.

Ancora un altro.

State fermi, non fate niente.

Fallo così.

E lo lasci lì.

E a me.

Ecco, abbiamo finito.

Comincia a legare.

Metti i peani.

Ma chi ti ha detto di mettere i peani?

solo fa perdere tempo

pensa se adesso

si ingarbugliano davanti a tutti

capito?

lo taglia e non si ingarbuglia niente

forza

non si ingarbugliano

non si ingarbugliano

insomma

un minuto di memoria uno ce l'avrà ancora

taglia

tu dici?

se uno ha quello che ha legato è quello suo

no no

è anche bella spessa la parete

tagliali

questo è legato

tagliali

aspetta a tagliare

asciugali

no senza passare

basta che veda

asciuga

controlliamo bene di non avere niente di giallo in giro

in questo caso

non è necessario

ma io vi posso ricordare

che bisogna controllare bene

anche il letto della colecisti

qui no perché è stato colecistettomizzato

tanti anni fa

io quest'anno ho avuto

una perdita

bigliare

bigliare

e mica era l'anastomosi

era un piccolo vasetto

di un letto della colecisti

l'ho dovuto rioperare

l'ho dovuto

rioperare per quello

Lui bisogna controllare bene anche il letto del colecistio.

Taglia qua, un altro di là di appoggio, più per abitudine e per coso.

Forza, scusa, non ce l'avevo pensato.

Forza, forbice a me, ancora un altro di qua, lo sospendiamo ancora meglio.

Non c'è tensione, ma se ci fosse, diciamo, questi punti sono una buona abitudine

perché la scaricano la tensione insomma taglia così adesso su questa stessa ansa che viene su

a circa 40 50 centimetri lance questa qui così 10 20 30 40 50 in posizione antecolica faremo

questa anastomosi che l'ultima io direi facciamo vedere dove mettiamo i drenaggi mettiamo noi

Noi mettiamo due drenaggi, sempre, abbiamo la consapevolezza che una volta su due questa trancia di sezione perderà,

per cui mettiamo un drenaggio che abbia anche un tramite di uscita molto breve, per cui in questa direzione esce in ipocondrio destro molto in paramediano, più o meno così.

Il secondo drenaggio verrà messo al di sotto, passando nel Wiesloff, e arriverà fino a questa posizione.

Per cui uno così e l'altro nel Wiesloff che esce dall'ipocondrio di destra.

La seconda anastomosi o la terza anastomosi viene eseguita in questa maniera.

controlliamo, apriamo

controlliamo che sia

ben vascolarizzato e non

particolarmente rovinato

e se voi siete d'accordo

vedete

il sanguinamento c'è, mi va bene

potremmo interrompere

il collegamento

vi saluto

vi auguro buon pranzo

complimenti per tutto

e grazie

a presto, grazie a te

per le belle parole, ciao, arrivederci

Sì, ciao.