Felice Giuliante Epatectomia destra

Siamo andati un po' avanti nella resezione, nella profondità della sezione parenchimale e ritorniamo qui sul peduncolo, vi faccio rivedere dove eravamo arrivati, questa è la sezione dell'arteria epatica destra con due clip qui, qui c'erano il dotto cistico e l'arteria cistica,

Abbiamo preparato il ramo portale destro, la cosa importante in questa fase è essere certi della lontananza del sinistro, il ramo portale sinistro è qua e noi abbiamo questo segmento di ramo portale destro

che era stato risparmiato proprio volutamente dai radiologi, che noi adesso sezioniamo con due clip e poi tagliamo.

E quindi, brava, e quindi credo che nella ricostruzione si ricordi come il moncone del ramo portale destro sia libero,

credo che si veda, non so se la dottoressa

Mede riesce a indicarlo

ma comunque penso che sia

l'abbiamo spiegato molto bene prima, credo

e adesso selezioniamo il ramo portale

destro

che è qua

in fondo a questo

mi dai

da lavare

mi gira un po' a sinistra

gira un po' a sinistra

ok, andiamo avanti

fammi vedere l'aspirazione, scusa non vedo

togliti da mezzo

adesso abbiamo sezionato

ecco vedete il ramo portale destro

a questo livello, questo è l'elemento biliare

e qui

torniamo lungo la sezione

adesso riclampiamo

stiamo per riclampare

questa è la manovra di clampaggio

ok, clampato

andiamo avanti, dammi il Cusa

il Cusa, il Cusa

il Misonix, scusami

allora, spostami

leggermente sopra qui, vai

ok, vai

Ecco, questo è l'elemento, il dotto epatico di destra, questo qui in basso, che noi adesso ci prepariamo a sezionare.

Allora, mi dai per favore il passafili, quello angolato, per cortesia?

Attenzione, basta che non...

Mi dai la bipolare?

Ce l'ho, la croce Olmi.

Aspetta, aspetta, mi devi aspidare un po'.

Vicino a te, grazie, per favore.

Indietro?

Poco, poco, sì.

Togliti Francesco, togliti, andiamo, ci passa? Non ne sono sicuro, non ondeggiare, sei troppo lontano, mi dai i passafidi?

Ci deve essere qualche dotto, attenzione, ci deve essere qualche dotto del caudato, dai una bipolare, che mi rialzate un po', no, 40,

Scusami Caterina, puoi chiedere se c'è un moderatore che ci sta seguendo, qualcuno dalla regia?

Sì, allora andiamo, andiamo su, più sotto, dove vado più sotto?

Andiamo, aspirami là, facciamo casino, dai scusa ancora, aspetta, non so se mi sento questa grip,

cerchiamo di farci più spazio

nella parte alta della resezione

dove sta il piano di sezione?

togli un attimo

la clip

grande

come dicevo quando abbiamo

iniziato

pianificato l'intervento

qui il problema è che

c'è la notte di questo c'è questa rotazione ipertrofica del quarto che faceva che fa da

tetto al all'ottavo in pratica e questi probabilmente sono anzi non probabilmente

sono dei dotti periferici dell'ottavo tra diciamo verso il il quarto perfetto sì in

Pulisci l'ottica, per favore? No, perché se no ti prendi tu il microfono e parli. Qual è? Questo? Non so che dire.

E come vedete è un piano obliquo che, ripeto, non è quello abituale dell'epatettomia destra

e che ci costringe un po' ad alterare il piano normale di sezione.

Quella in primo piano è la, diciamo, siamo a livello del dotto epatico destro, quello che abbiamo qui in primo piano in basso.

Io sto cercando di aumentare lo spazio di accesso per sezionare quest'altra struttura che a questo punto è l'ultima che ci fissa il fegato a livello ilare.

Se riusciamo a fare questo passaggio, una volta fatto questo passaggio, si apre ulteriormente il parenchima e guadagniamo ulteriore spazio.

Passafili, vediamo se si riesce a fare questo.

Intanto è sempre assolutamente un'ottima regola quella di avere sott'occhio la via biliare.

Guardate la via biliare principale, dov'è?

Questo è il dotto epatico sinistro, quindi siamo lontani dalla biforcazione biliare,

dalla convergenza biliare principale.

Questo è il dotto epatico destro, che adesso noi ci sezioniamo con una clip,

con una sotturatrice, scusate, e così guadagniamo sicuramente spazio, ci si apre il piano e andiamo

avanti. Dammi una pinza qui, fammi vedere, c'è un problema di clip da questa parte, bravo,

Allora, rimettiti di qua, rimettiti di qua, rimettiti di qua, bravissimo, ok, perfetto, basta, fermo, adesso, scusa, Misonix, vai, ok, adesso noi continuiamo, andiamo sotto adesso, scusami, adesso dobbiamo separare il caudato, esatto, vai, aspira, aspira, aspira, aspira,

Purtroppo c'è questo moncone dell'arteria epatica che come vi ricordate probabilmente chi ha seguito aveva un decorso anomalo perché veniva dalla mesenterica superiore che ci ostacola.

e qua dobbiamo mettere un'altra

tutelatrice

mi dai il

golfinger

purtroppo questa dissezione

di l'area qui

non è agevole

dai vediamo

aspirami su

aspirami su

avvicinati

Io credo sinceramente che questa sia tutta, mettiamo una suturatrice, ma sia una placca hilare e il tessuto di spessimento.

Mi dai un laccio? Ce l'hai? Aspirami, così abbiamo il controllo di questa sezione.

togliere si mette di dritto mette di dritto per me l'aspiratore adesso però il problema però il

problema adesso prenditi una pinza prenditi questi lacci il problema è che abbiamo questo

questo moncone dell'arteria, che ci sta dando molto fastidio oggi, sia nella fase iniziale che nella fase attuale della dissezione.

Non tirare tanto, non tirare tanto, lo puoi prendere più periferica così tutti questi dacci non mi danno fastidio?

Allora, dai, vediamo, mi dai la sudorotrice?

40, ti ha detto, 40.

Sì, sono passati 15?

Avvicinati, dai.

Adesso il problema è togliere questo.

avvicinati, avvicinati, lo devi tirare un po' verso l'alto e non verso, fai vedere la clip che è qui, fai vedere di qua, ok, non chiude, si ma non chiude, ho detto che non chiude, non ha chiuso, non lo devo fare, allora, lasciami a me questo, scusa, spostami quella roba delle clip, le cose, adesso è chiuso, adesso è chiuso,

Ok, adesso, se noi solleviamo il parenchima, dovremmo avere accesso...

per favore, siamo tornati alla situazione Misonics, alla situazione delle fasi iniziali

dell'intervento

laddove abbiamo

laddove avevamo iniziato

a preparare

il piano cavale

che ce l'abbiamo nella parte

profonda del campo

passafili

una clip grande

un'altra

c'è qualche cosa

che ci sta dando fastidio

perché ci cola

dall'alto

forbici

forse mi devi dare a me l'aspiratore di qua, aspetta un attimo, fammi sezionare, tu sei

garzina perché c'è qualcosa che ci sta dando fastidio e non capisco cosa, mi dai

l'aspiratore, tieni questo, perché noi adesso abbiamo, ma perché non siamo clampati adesso,

Mettiamo la garzina, aspettiamo un attimo e poi continuiamo a fare con la dovuta...

Avvicinati per favore, dai, avvicinati. Vai qua sotto, fammi aspirare, vediamo qua,

quella vena che ci sta dando fastidio

aspetta un attimo

mi dai una clip piccola?

fermati un attimo

Kaiman

tenta le clip Francesco

dove è la...

questa no?

forbici

non è troppo scura l'immagine

si è scurita l'immagine

non capisco

si può cambiare un po'

magari aumentare la luminosità

intanto si è aggiunta la nostra

equipa anche Fabiola Monecchi

che è un'altra infermiera di sala operatoria

strumentista

che lavora abitualmente nel nostro gruppo

perché

ovviamente ci avviciniamo

al cambio

dobbiamo aspettare qualche minuto

perché è meglio nelle fasi

di...

metti l'ecografia, controlla, possiamo vedere l'ecografia?

eh Caterina è possibile

In qualche maniera, se non ce lo inquadra lui...

Muovi, muovi, muovi la palla.

Togliti davanti.

Però è storto, lo devi mettere proprio in verde.

Non mi interessa, a parte sinistra.

Ecco, adesso noi controlliamo l'avena sovraepatica media.

Mi dai una cosa?

Allora, si vede questo?

Questa è l'avena sovraepatica media.

Questa è la vena sovraepatica media e poi andiamo a controllare il ramo portale sinistro.

Quelli sono i rami del quarto, questi sono i rami del quarto, portali e arteriosi.

Ok? Poi, se riesci, possiamo entrare di qua. Eccolo qua. Questo è il ramo portale sinistro, questo è il ramo portale sinistro con l'arteria e questi sono i peduncoli del quarto. Va bene?

Insomma il sinistro è ben vascolarizzato, ecco qua si vede bene, eccolo qua, ramo portale sinistro, il ramo portale del quarto e i peduncoli del quarto.

Ok, bene, intanto sono passati i minuti, sono passati? Allora possiamo riclampare, fammi vedere, abbiamo riclampato, questo è il legamento rotondo, abbiamo riclampato, spostiamo, mi dai il Cusa, il Misonix, scusami mi devi far, mi dai, c'era tu l'aspiratore, aspirami tutta questa cosa,

poi alla fine vi facciamo vedere le quantità di sangue perse che insomma sono fino adesso,

mettiti orizzontale per favore, piuttosto limitate, andiamo avanti, allora questa è la sutura,

mi fa vedere il Misonix per favore, ricapitolando, questa è la sutura del dotto epatico sinistro,

la chiusura del ramo portale destro

tirati su

qui abbiamo il piano cavale

e quindi noi dobbiamo andare

dobbiamo salire su lungo questo piano

sei storto Francesco?

così

così

se no io non capisco la direzione

bene per salire lungo la cava

ok vai

quindi adesso noi procediamo lungo la nostra

diciamo in una linea parallela

al

decorso della cava

metti a fuoco

Ora noi in base alla ricostruzione che abbiamo potuto vedere all'inizio dell'intervento dovremmo

dovremmo trovarci

la sovraepatica destra

ce la rilasci un pochino?

mi fai vedere dove siamo?

qui c'è un'altra radice venosa

una spirito

c'è una radice venosa

che ci sta

eccola

Misonix

vediamo

vicino di orfore

togliti Francesco

se non riusciamo a risolvere questa cosa, se ci continua a colare sangue, che ci dà

molto fastidio, fammi vedere questa pinza mia a sinistra, vieni, mi dai il cusa? Si

bene che non riusciamo ad aprire questo spazio, ok, ovviamente lo strumento, questo strumento

di sezione di ultrasuoni che è di una precisione estrema ci consente di mettere in evidenza

tutte le strutture, come vedete in fondo c'è un'altra vena, passa fili di A5, ci

Ci deve essere qualche vena che abbiamo inavvertitamente...

Siamo clampati, giusto?

Una clip piccola.

Attenzione.

C'è ancora, eh?

Senti, eh?

Sì, però non vedo.

Fammi vedere bene, non ti muovere tanto.

Dove stai?

Adesso l'ho perso.

Mi dai le forbici?

Adesso stiamo lavorando nel piano tra l'ottavo e il quarto posteriore.

Stiamo andando verso l'alto.

non so togli togli di francesco scusami sì dammi la clip dammi la clip dammi il cayman per favore

ferro per allargarmi, vicinati, fai vedere lui, ecco, là c'è la vena, giusto?

Sì, ancora troppo basso, mi dai il Misonix, la Bipolare per favore, dai, vicinati, ecco,

Passafidi piccolo, c'è una radice più grossa dietro questa piccola radice sovraepatica.

Questa è una piccolissima radice sovraepatica.

il problema è che è grande

mi dai?

no, piano

sulla destra

questa è la cava

piano, piano

aspetta

fammi vedere superforte

dai, il caiman

adesso tra un attimo

sospendiamo

il

lampaggio

potete chiedere

possiamo rivedere la ricostruzione

e vedere le radici della sovraepatica

a destra come sono

ok

dammi una garzina

adesso vediamo un attimo

ci andiamo a rivedere

la ricostruzione

se me la mettete sullo schermo

e così vediamo se possiamo

capire ok de clampa un attimo come dire qui caterina possiamo però ma si fa vedere pure

a me se no io non lo possiamo mi tieni questo c'è questo atteggiamento così che spinge scusami

volevo rivedere dalla ma non lo possiamo mettere a quello si mettiamolo a grande allora mi fai

capire un attimo ecco allora noi abbiamo la media che questa abbiamo sezionato adesso gira sulla

destra famiglia della destra gira gira ancora ok quindi noi probabilmente siamo su una di queste

Queste due radici della destra, giralo un altro pochino, gira verso destra, ancora, ancora, ancora, ok, giralo un pochino così, vai, ancora, ancora, eccola qua.

Noi questa è un pochino verso sinistra, ecco, allora noi siamo esattamente così, se siamo secondo questo piano, esattamente.

Per cui noi adesso stiamo probabilmente incontrando una di queste due radici della sovraepatica media, probabilmente dobbiamo sezionare un'altra radice della media che è questa ma è più in alto e adesso vediamo come procediamo.

adesso ci vuole

volete un attimo

come vuoi tu

mi pulisci l'ottica un attimo

passati

due minuti

possiamo vedere intanto sotto

se riusciamo a dare un'altra pinza

vedete che quarto

il segmento 4 è veramente

di notevoli dimensioni

insomma, che è il frutto

ovviamente dell'ipertrofia

questo è il piano cavale

d'accordo?

esatto, mi dai la bipolare?

esatto

ok, mi dai la

Misonix, per favore

dai, metti a fuoco

la bipolare, ma sta andando?

no, piano, piano

dai, basta

dai, piano, basta

dammi una pinza qui

anzi l'aspiratore, dammi scusa, forse dovresti pulire un po' il... aspetta un attimo, dai pulisci l'ottica, se no, se no questo qua, così, hai capito, dai tieni qua, si si ho capito, ho capito, se mi dai il Minisonix, non è aperto, adesso lo vediamo, sono passati 5 minuti?

Sì? Ok, allora, tieni questo per favore, dai, declampiamo, riclampiamo, attenzione, fammi vedere, clampato, si può girare ancora il letto verso sinistra?

Allora, fammi vedere dove è il Misonix, dove è il Misonix, si può cambiare, si può mettere una luminosità maggiore?

il riferimento anatomico che bisogna avere è la parete della cava retroepatica

che vedete esattamente questa qui

e noi stiamo andando lungo la parete cavale

per mantenere la correttezza del piano di dissezione

per cui ci stiamo avvicinando al legamento di Macucci

che prima non avevamo sezionato

non avevamo raggiunto dal dal basso se mi dai il cayman guadagniamo quest'altro centimetro ecco

questa è una bella visione una bella guarda farlo vedere bene ecco questa è la cava ok andiamo

Quella che noi vediamo davanti è una delle due radici della sovraepatica destra.

Dammi un po' la Masonics, per favore.

Allora, andiamo avanti così.

Questa clip ci dà fastidio, e ci ha dato fastidio prima con il...

Dai una clip bianca.

Abbiamo sotto una struttura...

Hai visto, Grazio?

questa è una sollevata da me un altro di questo per favore così non ci abbiamo ci

prepariamo il forbici prepara altre due clip che c'è nostra struttura più in

basso eccola qua clip è un'altra ancora fammi

vedere la clip patrice vedete che il nostro ripeto riferimento è la parete

cavale, non ha clippato bene, non ha clippato bene, dammi un'altra clip, vai, tirati un po' indietro, dammi le forbici,

è questa che dobbiamo fare, eh sì, ho capito, però qua, dammi il cusa, questa garza la tieni tu,

aspetta che non vedo, torniamo giù, torniamo giù qui, dai col cusa, sì sì sì, vai, vedete che è una struttura,

ovviamente essendo la destra è una struttura vascolare molto voluminosa

fermo un attimo vedete qua questa struttura qua

ferma questa questa è una cosa che dobbiamo sezionare mi dà il cayman

servirà una 45 la struttura dice 45 mi dai il misonics aspetta aspetta c'è

tra le altre cose anche con, diciamo, facendo ricorso alla tecnica della Kelly Classica. Mi

vedete che il quarto posteriore che è qui è molto ipertrofico, è molto abbondante,

normalmente non è così, togli un attimo, non è così, ecco la sovraepatica destra,

mi giri un po' il caiman per favore, giri il caiman, dai, un altro po', basta, basta,

Perfetto, sovraepatica destra, questa è la diaframmatica, qui siamo sulla direzione della sovraepatica destra, avvicinati ancora un po'.

Ok, adesso, come dicevo prima, la difficoltà è mantenere l'obliquità di questo piano, che non è il piano abituale, quindi si rischia di perdere...

Allora, andiamo, dobbiamo andare di qua Francesco, devi dare il Misonix, attenzione, attenzione, attenzione, dov'è? Eccolo qua.

è che al contrario di quello che avviene abitualmente, il fegato sinistro, la trancia non si allarga naturalmente,

nella progressione della resezione, proprio perché è più rappresentato nella parte destra, verso l'ottavo.

sinistra dai un po più a sinistra perché sennò non riesco a orientarmi per avere

il canyon davanti dai perché lo vedo su questo balcone e non va bene

Allora, mettiamo l'ecografo, se mi mettete lo schermo dritto, scusami, se mi metti lo schermo di fronte alla telecamera,

Qui siamo sul quarto segmento, vedete che è grosso e lungo più dell'estremità della sonda,

per cui ribadisco la grossa epertrofia del quarto, poi andiamo a vedere a sinistra che abbiamo il fegato fermo, quelli sono gli esiti delle resezioni che sono state fatte a sinistra nel primo tempo,

Il peduncolo, questa è una bella immagine ecografica, metti CS, cioè in basso il peduncolo del terzo e in alto il peduncolo del secondo, che sono incrociati dalla sovraepatica.

Aspetta, adesso lo vediamo meglio da qua, dovremmo vederlo meglio da qua, ecco, questo per conferma dell'ottima vascolarizzazione del fegato sinistro,

perché uno delle cose, sposta a destra il box per favore, sposta a destra il box, ancora, ancora, ok, adesso togli pure il CF,

Quella è l'altra resezione che abbiamo fatto, si vede l'artefatto al centro del quadro ecografico.

Ovviamente questo l'avevamo fatto all'inizio, ma approfitto per ripeterlo, non ci sono lesioni nel fegato residuo,

perché uno dei problemi della two stage è proprio che nell'intervallo tra il primo e il secondo tempo c'è un rischio attorno al 25% di avere una ripresa di malattia, una recidiva sul fegato residuo e poi diventa uno dei motivi di fallimento della strategia.

e l'altro dato anatomico importante è come dicevamo prima la sovraepatica media che è questa qui, vedete che è ovviamente nel fegato che rimane, metti CF, eccola qua, eccola qui, eccola, se tu vai sopra con la telecamera vedete che è all'interno della linea di sezione come abbiamo detto nel corso della descrizione dell'intervento,

Qui si vede molto bene la confluenza nella cava.

Mentre se andiamo a vedere sul fegato destro, vediamo la destra che ci stiamo preparando a sezionare.

Allora, togli un attimo il CF, vediamo se riusciamo a vederla.

Quegli artefatti che voi vedete nel quadro ecografico sono le esiti dell'embolizzazione.

Questa è la sovraepatica destra.

vedi un po' metti flusso

metti color doppler

sposta che non si vede

aspetta fammi vedere

aspetta

ecco la sovraepatica destra

aspetta aspetta

ecco la sovraepatica destra

vedete che si vede che la sovraepatica destra

se visto un attimo fa

è proprio sulla trancia

eccola qua è proprio sulla trancia di sezione

e

non si segue bene

giustamente

perché decorre sulla trancia di sezione

però eccola qua

eccola qua

ok ci siamo?

possiamo riclampare?

bene allora

riclampiamo

l'alternanza pulisce

puliamo prima l'ottica

noi facciamo abitualmente

15 minuti di riclampaggio

e 5 minuti di riclampaggio

nei fegati cirrotici

utilizziamo un primo clampaggio fatto invece di 10 minuti e 10 minuti di declampaggio come prima

fase e poi si riprende il ritmo 15 e 5 facendo una sorta di preconditioning aspiratore la pinza

mi dai un clinch che tolgo queste queste garze e poi riprendiamo il nostro il nostro lavoro sulla

posizione di prima, ecco quella è la sovraepatica destra che è sulla trancia, adesso se noi

andiamo su e ci sezioniamo questi altri rami, ci si apre ancora lo spazio. Vediamo qua. Dunque,

io sto lavorando il ferro con l'aspiratore, sono con la mano sinistra ed è il trocar più laterale.

Questo, ripeto, è l'altra radice. Se mi dai la bipolare... Sicuramente l'epatettomia destra

La postembolizzazione portale non è una epatettomia destra normale, non è una epatettomia destra abituale.

Magari senti, se puoi risentire qualcuno.

Eh, eh, sì, sì, sì, sì.

Ti vuoi prendere?

No, no, ok, va bene.

Vicina, vicina.

Dobbiamo sezionare queste vene.

Passa fili e una, sono due, aspetta un attimo, piano piano, vieni, gira un po', vieni, vieni, non ho capito se ce n'è una sopra, sì, clip, apprezzata? Dammi la clip, eh?

ma è molto

guardate mi dovete girare il letto

a sinistra perché c'è una trancia di sezione

molto molto obliqua

e non riesco a

vai

un pochino più di

anti Trendelenburg per favore

avvicinati

ok

Misonix

lascia

aspetta che non vedo il Misonix

non vedo

non puoi andare più su con questo ferro ce lo fai più più su no qua esatto

aspetta vediamo punto è molto alterata molto irregolare si è molto alterata

perché se noi seguiamo qui dovremmo sezionarla qua avvicinati avvicinati la cava è qua eh la cava è

qua la cava è questa eh ho capito mi dai il misonix fammi vedere dove sta dai fammi vedere per favore

andiamo giù

mettiamoci

in una posizione diversa

scusami, lascia a me

fermati così, dammi l'aspiratore

fermati così

dammi il bipolare

per favore

vieni, vicinati

è ancora più grande, non finisce

vedi?

perché normalmente

il parenchima del quarto posteriore

fammi vedere l'aspiratore

si assottiglia nella sommità e invece qui per l'ipertrofia rimane molto spesso.

Piano piano, sto facendo a spada con te.

Sì, vieni, avvicinati per favore.

Quella sopra.

Dassa Fili, piccolo da cinema.

Poi mi si mette in mezzo per la suturatrice.

Caiman dove? Caiman dove, scusa?

Mi dai il Caiman?

Stiamo cercando di prepararci la parete della sovraepatica, di questa grossa radice della sovraepatica,

che non so se è tutta la sovraepatica, per chiuderla, per sezionarla.

Ok?

Questa è una gara, eh.

Sì, sì, sta andando bene, ma è molto...

Normalmente non è così la posizione.

è veramente molto anomala, vediamo se riusciamo a sezionare questa che dovrebbe essere vuoto

a questo punto

mi dai il passafidi

quello angolato

vediamo

dove era questa qui

metti a fuoco però

dammi il cusa

scusa

scusami

questa roba

ok

questa non c'è niente

ora dovremmo riuscire a mettere

una clip su questa prima radice

poi ce n'è un'altra qui, non ballare, dai vieni qua, dammi il passafigli, vediamo se riusciamo a

sezionarci queste due radici che ci stanno dando molto fastidio, una è questa però mi sa che ci

riusciamo dopo aver fatto questa, mi dai ancora il kusam? continuo a chiamare kusam il misonix ma

insomma va bene così

se no mettiamo la sudoratrice

eh?

un equilibrio un po' precario

dammela bipolare

no no un attimo

un attimo

si si mi hanno detto

un secondo perché se no qua

dopo dobbiamo ricominciare tutto quanto

un'altra volta da capo

forbici? dai

mettiamo, mi dai

mi dai i passafidi?

non mi si apre, c'è uno sfioccamento, dai una clip grande, forse ce la facciamo, dai

una clip grande, ok facciamo così, declampiamo, declampiamo un attimo, aspetta un attimo ancora,

garzina da mettere lì e declampiamo dai la garzina declampato ma adesso noi io penso

che possiamo andare pure un po avanti perché qua dobbiamo sezionare si se tu mi abbassi

da un punto di vista glissomiano dovremmo avere poco niente dovremmo sezionare quest'altra vena

solepatica che ci da quella sopra questa è molto grande non riesco a non c'ho spazio sopra se mi

devo far saltare quell'altra capito ecco quella la vediamo un po mi dai i passafili aspetta dammi il

Alcusa per favore, il Misonix, vediamo, dai, vediamo, vediamo, aspetta, attenzione, attenzione,

dov'è il Misonix, eccolo qua, andiamo, avvicinati, avvicinati, dai, ok, dai, dammi la clip, ce

ne stanno due, cavolo di pazzo, capite, però non mi fa mettere la clip, vabbè, allora,

l'aspiratore da questa parte, dammi la bipolare da quest'altra, per favore, la bipolare, andiamo

Puliamo l'ottica, andiamo, aspiriamo, aspiriamo, aspiriamo qui, ok, mi dai, no, no, non ci sto, scusami, che stai facendo? Ah, clampa, clampa, si, si, si, clampa, clampa, clampa, clampato, vai, vieni, dammi una pinza per favore, devo capire bene, allora, ci rimettiamo, mi sollevi il fegato, mi sollevi il fegato, tu ritirati indietro per favore,

hai visto? Benedetto quarto segmento. Dai, dove sei? Fai vedere dove sta questo ardito,

voglio dire, c'è un'ipertrofia, un'alterazione della cosa. Ho capito, c'hai questo tronco

venoso, perché qua siamo sul piano corretto, questa è la cava. Senti, dammi il passafili,

sezioniamo questa sezioniamo questa cosa e mettiamo una sudoratrice qui su

quella ci ostacola però poi, la vorrei mettere così, così

si, però bisogna farci bene il talentino qua vedi, abbiamo ancora quella parentica

ma qua intanto ci passo sotto, una volta che quello ti sia aperto

mi dai la bipolare per favore? si ma secondo me è un po' illusoria questa

cosa perché siamo sul piano, guarda dove è il piano cavale, questo è capito? non è

è vero, ho capito quello che dici tu, ma non è un'impressione legata a quello che ti dico io,

perché non è periferica, tant'è vero che lì c'è una radice, vedi? Senti mio caro, mi dai,

aspetta, dammi il golfinger, dai, attenzione, reggi questo più delicato, ce l'hai un laccio?

Sì, sennò si chiama punta per lungo.

Fuoco, dai.

La metto così, dai.

Questa qui adesso mi si spezza.

Adesso mi si apre.

La metto così.

Questa che cos'è, glistoniana?

Glistoniana.

Usa un attimo.

Vieni, dietro.

Attenzione.

Vieni, avvicinati, dai.

Tirati indietro, mi fai rivedere la cava dietro.

Mi dai il...

Sì, aspetta un attimo, aspetta un attimo, aspetta un attimo.

lo so ma me ne trovo in mezzo alla suturatrice

no no

ok

mi dai la suturatrice 45

forza

metti via il fuoco

dammi una pinza

ok

avvicinati

sotto ci sono le clip

calma

avvicinati per favore

questa è glissoniana

questo vediamo un attimo fammi vedere dove entro devo vedere su togli un attimo che la

pinza esatto bravissima non è una buona non è una buona cosa questa mi dai aspetta aspetta

un attimo mi dai l'uncino l'uncino ma quanto sta l'uncino bravo andiamo sopra sulla glissoni

andiamo solo a questioniamo

vai, vai, avvicinati

dove è l'uncino? fammi del l'uncino

si, vieni

fermo eh, fermo

aspetta un attimo

aspetta un attimo

ci dà molto fastidio

no, perché adesso è vuoto col caiman

quello si apre e poi sanguina

dammi una clip

però ci dà fastidio sulla sudoradrice

questo poi

no, no, la clip è grande

grazie

mi stai spingendo tu

cosa sta succedendo?

non mi devi spingere

scusami

ho capito

dammi il gold finger per favore

allora qua

mi dai questo un attimo

allora adesso

cerchiamo di

non è stata una cosa facile

questa è tutta la sovraepatica destra

fai in panoramica

mettiti orizzontale per favore

questo è tutto il fegato destro

questo è il sinistro è una trancia di sezione molto irregolare dammi per

favore il golfinger mettiamo il golfinger e cerchiamo di mettere la

sotturatrice su tieni questo fammi vedere dietro scusa non voglio entrare dove non

devo entrare non vedo niente ed è quella sta proprio la però la mettiamo così

c'è il cappio

allora ci prepariamo con la suturatrice

fammi vedere giù

ci devi far vedere da lontano

scusa Francesco

aspetta un attimo

fammi togliere questo affare che mi dà fastidio

dai ok

tieni così

dammi la suturatrice per favore

adesso si tratta di evitare quella clip

che non ho potuto fare a meno

ho evitato di mettere la fine alla fine

non riuscivo a fare diversamente

purtroppo

e allora adesso

avvicinati

andiamo a vedere

no tu adesso secondo me

tu devi cambiare

il lupo

pulisci

pulisci qua

dammi

puliamo l'ottica puliamo tutto

aspetta

adesso stiamo cambiando

il trocar

d'ingresso della telecamera

e stiamo mettendo la telecamera

nel trocar più

alto, diciamo sotto

in epigassio, sotto

sternale, diciamo così, quello più alto

ecco, questo era quello che volevamo vedere

e cioè

mi dai un ferro qui?

fermati un attimo, piano, mettiti dritto

un ferro

ripeto, una situazione molto

alterata, la dobbiamo

risolvere perché sennò non ci riusciamo non vedo più la ecco allora fermati eccoci qua

a farlo vedere bene benissimo adesso siamo al di là della della clip entrare un altro

pochino ci siamo no cut quello dice un altro poco ma questa è 45 vediamo fai vedere di qua

rimettiamoci in posizione normale, forbici, andiamo, allora questo lo possiamo sezionare,

questo lo possiamo sezionare, questo lo possiamo sezionare, ecco qua, praticamente questa è finita,

perché ci manca, che? Declampa intanto, andiamo, allora declampiamo, andiamo su per favore,

c'è un'altra radice venosa

allora mi dai un

ce l'abbiamo un togli

togli

se no facciamo così

capito ce l'ho

in mezzo capito

mi fa un fastidio

solito discorso

del clip pesante

e benedette ma purtroppo

uno quando le mette si deve sempre

dammi un'altra carica da 30

dammi l'aspiratore

sei troppo attento

sei troppo attento alle clip, ok dai datemi questa clip, io penso di sì, mi dai il passafili grande

Vediamo, adesso però mi devi dare un ferro, passamelo tu, perché sennò io vado sul diaframma, non entro abbastanza, ci fai vedere Francesco, ok, dammi un ferro, mi dai il caiman, eh? Non ho capito, lascia a me, aspira, eh appunto, togliati, togliati, non ho capito, allora,

Allora la resezione epatica è terminata, torniamo a vedere il campo qui.

La superficie è veramente molto irregolare, molto atipica.

Se c'è qualcuno, qualche collega che vuole fare delle domande c'è la possibilità di farlo utilizzando la chat del congresso, della diretta.

Metti dritto il suo fegato.

È venuta irregolarissima proprio.

Vediamo un po'. La cava è qua, la sezione della sovraepatica destra è qua.

Ok, se ci date il sacchetto grande, adesso dovremmo far vedere le perdite.

Se mi dite per favore le perdite, se riusciamo a quantificarle.

intanto mettiamo dentro qua no però c'è il coso

c'è la fare qua però entrare con questo così secondo me è pericoloso

facciamo così e poi la prendiamo dai un po da una pinza

Le perdite sono 300 cc di sangue, questo è il fegato sinistro, vedete come è tutto girato, mi rimettete in piano il paziente perché adesso è anche ruotato verso sinistra, toglimi la rotazione a sinistra, così vai, gira, gira, gira, ancora, ancora, piano, ancora, ancora, ok.

Ok, ecco, adesso accendiamo le luci, facciamo, siccome il paziente, come chi ci ha seguito,

insomma sa che ha fatto una resezione laparoscopica, adesso riprende dall'esterno,

una resezione laparoscopica del colon, abbassatevi questa luce che è accecante, non riesco a vedere niente,

è proprio una luce bianca

hai una Rochester

sono gli esiti

non so se stanno

c'è una ripresa, si vede qualcosa?

e allora che facciamo?

datemi la paroscopica

lo vediamo con l'ottica, se no è inutile

ok

tieni l'ottica

e facciamo così

se no diventa più problematico

ok, vai

attenzione all'elettrico vai si vede vedi un po' metti a fuoco togli un po' di bianco togli

luminosità per favore togli luminosità dimmi così io non vedo niente ragazzi

non vedo niente e ho capito si può abbassare la luminosità scusami ma si può abbassare la

luminosità e abbassala ok vediamo dai va bene avete fatto bene tutti e due

di là facciamo bene perché sennò possiamo fare danno devo portare il pezzo di qua dai

Allora, dammi una pinza, chiudi l'aspirazione, vediamo un attimo, fammi vedere questo, segui, segui, segui, lascia, aspetta, vediamo se lo scavalliamo, vediamo un po' se riesci, fai vedere lui, sei bravo, no, no, no, ok, abbiamo superato l'astromio, questo non uscirà mai, così dobbiamo montare il taglio.

Mi dai il... perché questo giustamente è il pezzo per far uscire un colon che si acquatta, ma non un fegato.

Mi dai le forbici, mi togli questo per favore, che ci stiamo incartando qui.

Taglia.

Visto?

Garigatore.

Questo lo tengo io, prendi un altro.

Ce l'hai rilasciato, tizia?

Dammi la pinza.

Perdi, bravo, perdi.

Qua, possiamo allargarlo un altro po' qua.

Dammi il coagulo normale, non funziona, c'è il sanguinamento del muscolo.

Vediamo se esce, tieni qua, dammi i caricatori, dammi l'elettrobistoli su, non esce, su, dammi l'elettrobistoli, fammi incidere qui, no ma io vorrei incidere la fascia, su, qua, dammi l'elettrobistoli, su, dammi l'elettrobistoli.

l'apriamo a croce

l'apriamo un po' di più qua

e facciamo il mostrarsi

di qua

poi dobbiamo fare le mostrarsi del muscolo

che non ho capito perché sta

mi devi dare dei punti

mi devi dare un punto

dammi la bipolare però dammi un punto

vai

adesso

perfezioniamo dopo

cerchiamo di far uscire sto pezzo

ancora elettro

ostetrici si è sicuro avremmo fatti tutti secchi

li mettono nemmeno nel sacchetto loro

ok

ci dai quel

vajgrill

emostatico

vediamo un po'

dai divaricatori

Mattie

vediamo dove stava

che sanguinava

non so che cosa dovesse succedere

adesso è tutto fermo

va beh

gli dai il vajgrill 1

per fare il

non sento il microfono adesso Caterina

allora il pezzo siamo riusciti a farlo uscire da questo fannestill che ripeto era stato già

utilizzato per il tumore primitivo quando aveva fatto la prima il primo tempo della

two stage con la resezione del primitivo forbici mi dai il vial grill 1 attenzione

due Kelly così

ripetiamo il peritoneo

facciamo più velocemente

due Ice

senza tirare

Prince America

tira bene quell'altro

una Kellina

ok adesso

quello che dobbiamo

controllare ovviamente

è la trancia di sezione

sia da un punto di vista

emorragico sia da un punto di vista di eventuali perdite biliari in realtà insomma ci sembrava

che la cosa perlomeno fino a qualche minuto fa non ci fossero fonti di rilievo adesso andiamo

ovviamente a controllare ne dai un altro di questi taglia qua metti sopra non acchiappare

fare il vertice lì, la gallina ce l'ho, vedi se ci sta, è molto alto, l'abbiamo aperto molto questo

hai visto l'oggi?

ah si ma... ma...

faccio

andiamo qua, ok

ci dai valigrido 1 ancora

facciamo il muscolo?

no

forbici

dai, vediamo un po'

si si ma infatti c'è qualcosa dai fammi vedere la pinza

allora rilaviamo l'ottica e riprepariamoci stiamo per insufflare eh tiziana

c'è qualche altra il programma per lo meno nel programma preliminare dovevamo ok insuffliamo

spegniamo le luci rientriamo l'acqua ce l'abbiamo l'avete cambiato qual è questa

dobbiamo rifare il bianco?

no

ok pulisci

togliamo l'ottica

togliamo la luce per favore

asciuga

ascia

dove dobbiamo entrare?

dove è pulito?

questa?

ok

andiamo a rivedere questo campo

dammi da aspirare

sì grazie

una pinza

ok

dammi un'altra pinza a me per favore

aspetta

intanto vediamo così grossolanamente

se ci sono aree di sofferenza

no qua qua

andiamo sopra

andiamo sopra

perfetto

non c'è niente

ok adesso

Vediamo un attimo, tagliamo così, piano piano, delicatamente. Il quarto ovviamente è un quarto

di grandi dimensioni. Adesso affacciati bene, facciamo così, guarda, mi pulisci questo trocar,

aspetta un attimo, ti viene a vedere, tieni questo Francesco, piano piano. Adesso cambiamo trocar,

ci mettiamo in modo da stare di fronte alla trancia, andiamo a rivedere tutto, dai pulisci,

ok adesso abbiamo cambiato trocar siamo andato siamo sono andato in quello più laterale in

questo momento questo ce l'hai tu aspetta a me aspetta francese allora qual è il fuoco questo

sopra ok allora questo siamo a livello hilare e si rivedono tutte le strutture che abbiamo visto

Nei vari step degli interventi, arteria cistica, il dotto cistico, l'arteria epatica destra, il ramo portale destro e poi la sutura sul dotto epatico sinistro, vedete che qui, scusate, ramo portale destro, dotto epatico destro, 30.

Adesso piano piano il paziente viene riempito dall'anestesista, andiamo a rivedere il ramo portale sinistro che va da quella parte lì, questo è il tronco, quello è il ramo portale sinistro,

poi l'abbiamo controllato più volte ecograficamente.

Ok, noi mettiamo un tubo 27.

forse

forse

no no no

forse metterei

non il 27 metterei il Jackson Pratt

un Jackson Pratt 24

scusa

un Black Drain 24

mi dai da aspirare?

ok

io direi che possiamo

se non ci sono domande

se non ci sono

un commento finale che posso fare

E' che sicuramente la ricostruzione ci ha aiutato nella definizione di alcuni dettagli dell'intervento, come abbiamo detto più volte è un intervento che ha delle peculiarità rispetto alle epatettomie normali relative alle modificazioni indotte dalla embolizzazione portale.

non capisco se c'è qualcosa

qui che è sangue

dove dove dove

no non lo vedo

qua?

ma questo era un'alterius

non l'ho visto

mi dai?

qui si trova il sommezzo

adesso mi pare

qua

qui siamo sotto la bifurcazione

qui siamo sotto la

convergenza biliare

per il collosetto

ce l'abbiamo questo

Ok, io direi che possiamo chiudere la diretta, ringrazio quanti hanno mantenuto il collegamento, quanti hanno seguito l'intervento fino adesso, spero sia stato utile,

aspetti che poi ognuno saprà

come

rendere utili per la propria esperienza

ringrazio tutti quanti

i colleghi dell'equipe

il professor Ardito, il dottor Razionale

la dottoressa Mele

infermieri di sala operatoria

la dottoressa Jacobucci

gli anestesisti, il caposala

tutti quanti, grazie e arrivederci

alla prossima