R. PETRI neoplasia colon destro emicolectomia destra

Ciao Petri, buongiorno, sono Marini.

Ah, buongiorno.

Buongiorno.

Buongiorno.

Che ci dici?

Intanto buongiorno a tutti.

Grazie anche a tutti voi.

Grazie, saluto a tutti quanti.

Abbiamo appena appena iniziato, non so se avete già le immagini.

Sì, sì, sì.

Il caso dovrebbe essere una neoplasia, cioè una neoplasia del colon destro che potrebbe essere, secondo la descrizione della colonoscopia, in prossimità della flessura destra.

è una neoplasia, un polipo degenerato sostanzialmente, quindi non visibile neanche in TAC, è stato

marcato con un chiostro di china dagli endoscopisti, quindi verificheremo la sede per eventualmente

anche modificare qualcosina dell'intervento, secondo la distanza dal ceco.

Istologicamente cos'era?

Istologicamente un polipo degenerato con un adenocarcinoma infiltrante, quindi richiederà un intervento radicale, il programma è quello di eseguire un'emicolectomia a destra,

Naturalmente dicevo che lo staging di malattia è negativo per il resto, ma lo diranno i miei collaboratori adesso presentando meglio il caso clinico.

e secondo appunto la distanza dal ceco o meglio dalla flessura, vedremo se prolungare sul trasverso la sezione,

eventualmente il programma potrebbe prevedere la legatura anche della collica destra all'origine

in modo da togliere anche i linfonodi principali su quel versante vascolare.

Se posso ringrazio anche il professor Palazzini che credo sia impegnato nella cortesia che ogni anno ci riserva di avere questa diretta per tutta la giornata da Udine.

So che anche quest'anno, nonostante il clima economico, finanziario, eccetera, il congresso sta avendo un successone come sempre.

Molte presenze, ma anche molto interesse scientifico, come ogni anno.

Secondo me è uno proprio dei congressi di punta per i chirurghi.

Noi glielo diciamo, se no si monte la testa dopo.

Un po' gli fa bene.

Però lo sa.

acquisisce Sprint per l'anno prossimo

esatto

e approfitto anche per ringraziare

lo farò magari anche alla fine della giornata

ma voglio farlo fin d'ora

a tutti i miei collaboratori

medici che sono presenti

il dottor Zuccoli in particolare

che mi aiuterà nell'intervento

ma anche tutti gli altri che fanno il lavoro

rutinario ogni giorno

i miei collaboratori

di sala operatoria

la dottoressa Puntel in particolare

ma anche tutti gli altri

all'alba e si alzano ogni giorno all'alba per aiutarci a fare queste cose. Gli anestesisti,

il dottor Muzzi in particolare, responsabile del servizio di anestesia, ma anche tutti

quanti, compresi i presenti, che ci supportano e con vera motivazione anche ci aiutano a

fare questo tipo di chirurgia, tutto il personale di reparto, ma ringrazio anche Giancarlo Pengo,

Voi sapete che è lui che ci sta supportando per le immagini e spero che la qualità che garantisce sia la solita, che lui è in grado di portare a termine.

Bene, proviamo a entrare con l'ottica.

Grazie a tutti voi e buon lavoro comunque.

Grazie, grazie.

Dammi da pulire il trocker dentro, dentro, dentro, dentro.

Una garzina VL, una garzina VL.

Una John.

Sì.

Grazie, se non ti dispiace vorrei dare la linea a un attimo al mio collaboratore che

vi presenta meglio il caso clinico.

Vi ringrazio, vi ringrazio.

Ecco, prego Dottor Rossi, allora presenti il caso clinico.

Grazie mille, buongiorno a tutti innanzitutto.

Buongiorno a te.

Grazie.

Allora, il caso come ha anticipato il Dottor Petri è il caso di un adenocarcinoma del

colon ascendente sul quale il Dottor Petri eseguirà l'emicolectomia destra, videolaparoscopica.

È un paziente di 75 anni con un BMI di 25, valutato ASA2 dagli anestesisti, in anamnesi un'ipertensione arteriosa ben controllata con la farmacoterapia, labirintite, asma bronchiale, sottoposta ad appendicectomia, ernia inguinale sinistra e un intervento vertebro-midollare.

Il paziente da circa un anno lamentava episodici dolori addominali gravativi ai quadranti di destra e a un controllo di routine è stato riscontrato un'anemia sideropenica.

La colonoscopia ha messo in evidenza a livello del colon ascendente prossimale flessura epatica di un grossolano polipo piatto con mammelloni mucosi di circa 4 cm con alcune aree congeste e dura il pinzamento bioptico.

Oltre alla biopsia è stata eseguita una marcatura, tre marcature subito a valle del polipo per poterlo reperire laparoscopicamente.

La biopsia, un adenoma di alto grado con plurimifoci suggestivi di trasformazione adenocarcinomatosa. I marker tumorali non elevati e un'attacca toraco-addominale negativa per lesioni, non vi evidenzia né la lesione primitiva né presenza di metastasi, quindi un M0.

Ci hanno detto che avete tatuato il polipo, no?

Sì, sì, il polipo è stato tatuato.

Ecco, vedete che stiamo mettendo i trocar, la posizione dei trocar adesso se Giancarlo ci dà la visione esterna, quindi vedete il primo trocar ombelicale o paraombelicale, in realtà proprio nel punto di mezzo fra l'apofisi xifoide e la sinfisi pubica,

corrisponde in questo paziente

quasi all'ombelico

e poi gli altri due trocar

vedete un triangolo equilatero

distante

con un lato lungo di circa 8-10 cm

secondo la corporatura del paziente

scusate

adesso sempre con l'immagine esterna

proviamo a sbandare il letto

in modo da farci aiutare dalla gravità

ecco vedete che pian piano

Praticamente mentre il letto si sta girando si comincia a vedere bene il colon, datemi un altro giovane per cortesia, si è ancora un po' sbandato, è un po' in trendelenburg.

Cerchiamo di mettere l'aumento in loggia sovramesocolica in modo che trazioni un pochino il colon trasverso, eccoci, c'è qualche aderenza con la collecisti, vedete, ci penseremo dopo.

provo ad andare su con l'ottica Marco, ecco la marcatura, è proprio nella sede, si intravede

la marcatura vedete, qui siamo a valle, era stato marcato a valle come ha detto il mio

collaboratore e quindi credo che un'emicolettomia tipica sarà sufficiente, continuiamo a spostare

allora tutto l'omento, qui c'è qualche aderenza, vedremo di farla fuori, datemi l'ultrasision

per cortesia alzalo leggermente il letto o naturalmente se avete cose da chiedere

chiedete e se mi dite guardate che bella aderenza che c'era e avrebbe potuto fare

cingolo sempre vediamo dove finisce no perché tenue fammi vedere attaccato ah no è attaccato

al sigma, sei in ragione. Vedete l'aumento attaccato ad un'appendice epiploica. Non era

stato operato questa paziente, no? È appendicectomia. Appendicectomia. Ok, finiamo allora di mettere

di qua il tenue, fammi vedere Marco. È attaccato un po' anche il tenue, però è l'ultima ansa,

quindi la lasciamo attaccata di là. Voi vedete bene con l'immagine? Bene, benissimo. Sia

a esterna che interna

non ci danno ancora lo schermo pieno

ma si vede bene

l'aumento vedete che è bello robusto

se possiamo aumentare

un pochino ancora il

Trandelenburg

ok

ecco vedete che l'aumento

è andato tutto su

il duodeno non si vede

per cui lo cercheremo

magari in un secondo momento

naturalmente il primo tempo

la legatura vascolare quindi andiamo

a prendere l'angolo ileocolico, questo è l'ultima ansa, vedete il ceco è adeso alla

parete, probabilmente esito dell'intervento e adesso andiamo a cercare l'ileocolica, vedete

la tenda che questo segmento di meso mette un po' a fuoco, c'è ancora qualche aderenza

fra i mesi dell'ileo scusa per un momento non c'è stato collegamento avete già visto la

marcatura del sì sì sì abbiamo visto la marcatura che vi ricordo è a valle ed è proprio qui sulla

flessura quindi se sei d'accordo farei un programma nemico letto mia destra tipica a questo punto

Ecco, vedete qui questa è l'ultima ansa, il ceco è un po' attaccato alla parete,

è sempre esito probabilmente di quell'intervento.

Prendiamo l'angolo ileocolico, lo trazioniamo, purtroppo non si vede il duodeno,

un paziente insomma mediamente robusto, ma si intravede, mi pare che sia qua.

Comunque vedete che la salienza dell'ileocolica si vede molto bene e quindi addirittura qui sembra di intravedere l'arteria,

ileocolica, quindi andrei avanti, preparami la bipolare, ho fatto un piccolo sanguinamento,

è nel pezzo che verrà via, ma vorrei evitare di avere il campo che si sporca, ok, fuori

la pinza, non so che dire, non adesso dai, eccoci allora riprendiamo, vedo che c'è

abbastanza grasso viscerale, è un buon BMI diciamo, è abbastanza, ma sì non sembrava

un BMI, ma evidentemente anche essendo maschio, come si dice è grasso dentro, bene, allora

torniamo dove si intravedeva l'arteria, iniziamo sezionando il peritoneo, mi pareva di intravedere

del piano posteriore, girati leggermente con l'ottica, ecco vedete il piano posteriore,

Stiamo ricavando lo spazio, che però si vede già abbastanza bene, mi pare che questo strumento si presti molto bene per fare questo tipo di dissezione, i vasi dell'arcata di solito è sufficiente questo tipo di strumento, mentre per i vasi leocolici come al solito utilizzeremo credo delle clip.

Ecco, si è intravisto l'uretere, anche se non era nostra intenzione, vedete, di sotto c'è l'uretere, ok, ci sono i piccoli vasi del Rezius che collegano il meso con… ok, direi che il piano è pronto, quindi adesso andiamo a isolarci i vasi leocolici all'origine, siamo leggermente ancora fuori fuoco forse, ok, bene.

Un pochino più vicino, preparatemi anche il passafili per cortesia.

Sono meno favorevoli.

Non posso dire grasso perché credo abbia il mio stesso BMI questo signore, quindi...

Questa davanti dovrebbe essere l'arteria, passafili di nuovo, prepara le clip, direi ML, eccoci, l'arteria, vediamo anche la vena, ho i cavi tra le mani, scusatemi, dammi l'ultrasision di nuovo, un secondo, c'è ancora un po' di grasso attorno, ok, passafili, facciamo vedere i due vasi e dopo le clip.

Quindi arteria ileocolica, vedete, sopra e vena ileocolica sotto.

Direi sufficientemente preparate.

Ho messo due clip sulla parte ovviamente che resta, una sola su quella che viene via.

Inutile metterne di più, che possono creare qualche poi problema alla macchina

o al coagulatore bipolare ecco vedete questo quindi è il piano che c'eravamo preparati una

volta sezionati i vasi ovviamente la tenda un po' si indebolisce quindi dobbiamo trazionare

con maggior cautela e qui adesso noi abbiamo imparato che conviene andare a cercarci la

superficie anteriore del duodeno distaccando sempre in alto il mesocolon trasverso abbandonando

quindi il piano del gerota ovviamente che ci porterebbe dietro al blocco duodeno pancreatico

vedete qui tende a venire su addirittura ancora il gerotta, noi lo stacchiamo pian pianino, eccoci, ecco altro piccolo sanguinamento, dammi il dipolare, humo per cortesia, ok, cercherò di non prenderlo perché ho visto che è molto fragile, quindi cercherò di tenerlo solo sostenuto senza prenderlo,

aspettate che pulisco qua un momento

ok

fammi vedere, gira leggermente l'ottica Marco

e qua è qua il duodeno

vedete che si comincia a intravedere il duodeno

lo vedete qua sotto la mia pinza bipolare

e questo è lo spazio che seguiremo

potete ridurre un pochino il trend adesso per cortesia

che altrimenti il blocco ileocolico mi sta venendo addosso

Ok, direi che siamo abbondantemente sopra il duodeno, abbiamo già isolato buona parte della seconda porzione, completiamo adesso la sezione del mesentere ileale, eccoci, vedete che è completamente staccato, datemi l'ultrasisium, c'è ancora qualche aderenza, ma come vi dicevo...

Si vede molto bene la tenda, si vedono bene i piani.

Se giri l'ottica alle ore 9, loro vedono anche dall'interno, no dall'altra parte, scusa alle ore 3 Marco.

Ecco, vedete che praticamente il mesentere ormai è tutto staccato, devo solo finire di sezionarlo.

Allora, se sei d'accordo, come facciamo noi di solito almeno, portiamo via almeno 10 cm,

quindi sotto questa specie di lipoma che come sappiamo tutti c'è sempre, in modo da avere un segmento ileale mobile e anche ben vascolarizzato,

altrimenti la vascolarizzazione di quest'ultimo segmento sappiamo tutti essere un pochino precaria perché viene dal ramo ileale dell'ileocolica.

Assolutamente sì.

Sì, finisco un attimo il mese e poi puliamo l'ottica.

ecco potrebbe essere che a questo punto forse mi conviene staccare le aderenze vediamo qui

è un po di peritoneo parietale che sta venendo su preparatemi la echelon 60 direi una carica

blu eccoci abbiamo preparato l'anse ileale adesso la chiudiamo i miei collaboratori qua

non si fidano per cui mi aprono gli strumenti all'ultimo momento per evitare di aprirli per

niente e non siamo nemmeno a Genova ma siamo in Friuli, grazie, eccoci, chiudiamo, aspettiamo

10 secondi, qui sarebbe bastata una 45 ma dopo è probabile che nel colon la 45 non

sia sufficiente per cui ho preferito aprire subito una 60, ok, bene, puliamo l'ottica,

Non so chi di voi ha avuto modo di provare, ho avuto modo di provare ancora nel dry lab, come si dice, la suturatrice elettrificata e devo dire che è un grande strumento che aggiungerà ancora un bel contributo a questo tipo di chirurgia.

Bene, vedete che abbiamo sezionato l'ansia, il meso, liberiamoci subito, mobilizziamo subito l'ultima ansia ileale, in modo che dopo siamo pronti per l'anastomosi.

Vedete questo è solo peritoneo parietale, bene, penso che sia sufficiente. Adesso stacchiamo le aderenze e proseguiamo nella dissezione, nel distacco del colon destro.

Si vede sempre adeguatamente, scusate non ho ritorno per cui non sento i vostri commenti, non so se voi sentite i miei, ma insomma le immagini mi pare che parlano da sole su questo tipo di piano che stiamo ricavando.

Vedete che continuiamo praticamente il piano Fratol de Gerota e per ultimo sezioniamo la riflessione parietocolica.

Ok, attenzione sempre dietro ai fili, dacci una mano a quei fili Lori che sennò non riesco a muovere lo strumento.

Stiamo lavorando con tre trocar, vi dicevo, però ovviamente all'occorrenza siamo sempre a tempo a metterne un altro che potrebbe servire per sollevare il colon, ma finora mi pare che rispettando i tempi e i passaggi dell'intervento questo non sia necessario.

ok torniamo a vedere sotto bene vedete che viene su un po di fascia di gerotta stacchiamo questi

vasi appena appena un po più vicino marco bene sono immagini di ottima qualità almeno per come

vediamo noi spero che anche voi vediate altrettanto bene devo dire che stores ha raggiunto proprio il

top con questo tipo di apparecchiatura un hd lo sto vedendo a schermo pieno e quindi con la coda

dell'occhio teniamo d'occhio anche quello che non è immediatamente il campo operatorio ma si

riesce a intravedere anche come si muovono gli strumenti eccetera cambiamo la garda magari che

un po sporca ok fatemi togliere la garda non è un'altra e c'è un po di nero di china anche

nel retro peritoneo vedete o perlomeno nel meso prepara al bipolare che forse ne avremo bisogno

ecco vedete che qui si vede bene la differenza fra i due piani questo è il piano sopra il gerota e

e questo è invece lo spazio sopra il duodeno,

andando verso l'alto ovviamente questo sarà lo spazio,

vedete il duodeno che viene lasciato cadere,

e qui invece il piano è leggermente più profondo.

Ok, fammi vedere sotto, fammi vedere sotto.

Sì, puliamo l'ottica, dai.

Non so chi di voi ha avuto occasione di lavorare con pengo,

pengo è un cerbero sulla pulizia dell'ottica, sulla staticità dell'immagine, ma credo

che questo sia indispensabile per ottenere immagini di buona qualità. Da un po' di anni

collabora con noi, con la nostra azienda, coinvolto dalla direzione generale, proprio

per creare una videoteca clinica, di cui magari poi nell'arco della giornata vi spiegherò

ho il significato, ma è evidente che archiviare poi queste immagini e renderle disponibili

anche ai colleghi è molto utile per qualsiasi forma di didattica, di tutoraggio, eccetera.

Abbiamo anche dei programmi, dei progetti con altri colleghi del nord-est.

Mi senti bene adesso?

Sì, adesso ti sento.

Scusa, siamo stati isolati fino adesso.

Chiedo Venia, non so se voi avete sentito me, ma credo di non aver detto niente di importante.

Le immagini hanno parlato da sole.

Eccoci, vedete che qui la fascia di Gerotta si era un pochino assottigliata, per cui ho appena appena un po' sconfinato, ma adesso riprendiamo.

Ok, andiamo avanti col distacco parietocolico.

Vedete che l'ho lasciato volutamente per ultimo.

man mano che saliamo

in modo da evitare che il colon destro staccato mi cadesse addosso

si intravede il fegato, la margine del fegato

ricordiamoci che c'era quell'aderenza con la colecisti di non ritrovarcela

preferisco staccarla dall'alto poi

adesso il nero di china si vede molto bene e qui si vede molto bene

il duodeno

vedete no? il duodeno qua sotto

ci stiamo avvicinando all'angolo superiore ecco la tela adesso si torna a vedere molto bene ok

adesso tiriamo giù il pezzo è tutto staccato dal basso ci resta da abbassare la flessura staccare

la colecisti anzi la flessura praticamente già staccata vai su un po di più bene vedete che

questa posizione di trocar consente abbastanza una visione senza cambiare la sede dell'ottica

è una cosa secondo me abbastanza fastidiosa ecco qui ci spingiamo finché ritroviamo il

duodeno qui c'è la colecisti vedremo se serve staccarla questo è appena l'inizio del gastro

po più vicino ok bene ok vediamo se da sotto se riusciamo a vedere bene il duodeno eccolo

qua vedete il duodeno sotto e sopra il colon vi spostate leggermente i pedali ok lasciamo

la guarda la adesso ci manca il meso colon e la sezione dell'aumento inizierei dalla sezione

dell'aumento vediamo dove vogliamo arrivare c'è parecchio aumento guarda su quello il colon in

realtà però l'aumento è solo sul trasverso per cui forse forse forse non serve neanche

casomai toglieremo un pezzo alla fine togliete adesso il trend completamente

ecco vedete questo è il meso colon no dicevamo che appunto essendo colon

ascendente non flessura ci accontentiamo di sezionare i vasi

Marco bene pare ci sia una discreta colica a destra quindi forse ci conviene mettere anche

qui due clip d'accordo no sei d'accordo assolutamente sì oppure potete darmi anche

una carica bianca dai qui si diamo una carica bianca senti dicevi che avevi già provato la

l'endogia ad azione

meccanica

la Ecelon

l'ho provata anch'io

che cosa ti ha

colpito di più?

mi ha colpito

soprattutto la stabilità

che dà lo strumento

avete visto che nonostante ci sia

il fulcro sul trocar

la punta dello strumento

tende a muoversi abbastanza

mentre lo possiamo vedere

anche adesso

Hai fatto il test? Ho fatto il test, sì, ho fatto il test. Io ho avuto l'impressione di essere parkinsoniano. Assolutamente, assolutamente, assolutamente. Per quanto mi sia sforzato, l'impressione è quella.

ok tieni dammi l'ultra sì sì certo certo cambiamo di nuovo la garzina aspetta che la

prendo meglio se non la prendo per strada prendila prendila dammi una garzina nuova

ma io credo che si vada non so se sei d'accordo anche tu che si vada in quella direzione anche

anche perché mi pare che il costo non sarà molto diverso

almeno per quanto si capisce fino adesso

e certamente è un piccolo vantaggio

ma d'altra parte

come sappiamo tutti la chirurgia è fatta di piccoli passi

il progresso della chirurgia è fatto di piccoli passi

ecco vedete che abbiamo già raggiunto il colon

uno dei vantaggi di questa macchina

che lavora solo con gli ultrasuoni

e che anche in prossimità avete visto

di corpi metallici

tipo punti di sutura eccetera

non interrompe il funzionamento

perché ovviamente

non conduce elettricità

eccoci

direi che il colon è preparato

adeguatamente

una ricarica blu

vedete che siamo a valle del

dopo dopo la vediamo

ci cominci a dire come intendi fare l'anastomosi

Sì, ma adesso vediamo, mi pare che staccando un po' di aumento dovrei riuscire a scoprire un po' di colon trasverso e quindi penso che la farò intracorporea.

Devo dire che noi abbiamo sposato un po' dopo il colon destro rispetto al sinistro perché non vedevamo grandissimi vantaggi ma in realtà poi ciò era dovuto anche al fatto che facevamo la mini laparotomia per fare l'anastomosi.

Adesso qualche vantaggio di più si vede facendo l'anastomosi intracorporea ed estraendo poi il pezzo in funnestil.

quindi quando vuoi sempre intracorporea

mi pare di capire

ovviamente deve essere un caso

che lo consente

adesso vedremo per esempio

non si vede tanto trasverso

quindi vedremo quanto tempo ci mettiamo a prepararlo

ok

un'altra giovane per cortesia

mettiamo intanto in parte

il pezzo

là sopra dove non dovrebbe dare fastidio

diamo una lavata

per cortesia

Vedete che ci siamo abbastanza disinteressati di quello che c'è nel gerota perché stando sopra la fascia ovviamente non si corrono rischi.

Il problema è quando, purtroppo come succede talvolta nelle neoplasie, soprattutto del colon destro, la neoplasia sconfina oltre le fasce, soprattutto verso la parete e ci costringe a cambiare piano.

Allora ovviamente si hanno maggiori garanzie cercando poi gli elementi.

del retroperitoneo, uretera in particolare, ma nel caso come questo in cui ciò non sia richiesto, ovviamente il rispetto delle fasce comporta un sicuro rispetto anche degli elementi sottostanti.

bene un agio per cortesia proviamo ribaltarci l'aumento vediamo se è tutto bello attaccato

è tutto bello attaccato a veniamo questo ecco le cisti queste cole cisti eccolo qua però bene bene

dai abbiamo un bel pezzo qua lo prepariamo se siete d'accordo da qua dammi l'ultra season se

sezioniamo ancora un po' di gastrocolico, aumento che sia, eccoci, fammi vedere la Marco, vediamo se c'è un piccolo sanguino, ok, no no no, la sutura, e adesso la intravediamo, mi fermerò quando intravedo la sutura di prima, in modo da non lasciare dopo troppo cul di sacco,

ovviamente per fare l'anastomosi intracorporea si perde un quarto d'ora di più però mi pare sia un

direi che ho esposto abbastanza adesso vediamo da che parte siamo in realtà appunto mi stava

chiusa vedete questa è la parte chiusa e quindi qui ho tutto lo spazio di cui avrò bisogno per

fare l'anastomosi l'anastomosi la facciamo ovviamente meccanica e di solito noi la

la facciamo isoperistaltica, non tanto per questioni di peristalsi in sé quanto perché

ciò rende più agevole poi la chiusura dei buchi attraverso cui mettiamo, datemi un'altra

Joan, vedete che il fatto di farla intracorporea consente tra le altre cose appunto di non

non twistare l'ansia, direi che l'ho liberata abbastanza, il colon resta suo adesso per questioni di gravità,

ma è abbastanza mobile, togliete ancora sbandamento per cortesia, metto un punto solo, datemi, direi lungo 15,

un 3-0, un punto solo distalmente per tenere vicini i due elementi da anastomizzare, ok, direi qua,

Faremo una nastomosi utilizzando ovviamente la carica che abbiamo già aperto, ma solo in parte, in modo che venga lunga circa 40-45 centimetri.

Quindi riusci la 60 di prima?

Uso la 60 di prima, però ovviamente non la faccio entrare tutta, così che 60 mi sembra avrebbe una nastomosi fin troppo.

Eccoci, un punto.

Ecco, ho preso con troppo vigore, aspetta, aspetta che lo raddrizzo un attimo, tieni l'ago, dammi il filo, ok, dammi da tagliare i due fili, no no dammi l'ultrasisium,

credo che avrò bisogno del dissettore

però sai per che mi pare che leggiamo

ok

tieni

datemi l'uncino monopolare

tieni l'oredana

buchino sul colon

circa a 5 cm

ok

ecco dicevo appunto

che leggiamo

bene buchino sull'ileo

lasciamo circa 2 cm

dalla chiusura

dissettore

preferisco completare col disettore l'apertura, ecco questo è il segno vedete che si entra,

lanza che si sgonfia, buco forse un pochino appena appena piccolo, ok cerco comunque di

fare buchi piccoli in modo da far meno fatica dopo a chiuderli, aspetta che giro la punta in

su, ecco vedete che si è sgonfiato anche il colon, questo vuol dire che siamo dentro,

Datemi la macchina, cambiatemi la pinza, cambiatemi la pinza che sporca, un'altra Joan, cerco di inserire prima la parte più grossa ovviamente, credo che facciamo tutti la stessa cosa, poi l'altra, cercando di non perdere la prima, ok, fate che mi raddrizzo adesso, bene, ecco.

vedete 45

ovviamente le due ansie appaiate

aspettiamo i soliti 10 secondi

preparatemi il punto

3-0-18

perché faccio una piccola continua

bene

cerco di uscire con lo strumento

semi chiuso in modo da non allargare i buchi

datemi l'aspiratore

un secondo che c'è un po' di

materiale che sta tentando

di uscire

bene, punto

dai

punto bene mi dai il disettore per favore grazie abbiamo sporcato un po il trocar pulisci pulisci

e dammi una garzina biella attaccata a una joan che pulisco all'interno del trocar perfetto molto

bene portaghi ok cominciamo da dietro ha strutturato un po di colon ma non importa

andiamo di prendere molto bene l'angolo ok farò un doppio strato nello strato più profondo

preferisco fare i nodi nello strato più superficiale probabilmente useremo l'apra

type ma vorrei evitare che mi facesse ingombro poi per scoprire l'anastomosi quindi senti nello

strato più superficiale hai mai usato il bullock ma devo dire di sì però lo trovo un filo un po

rigido ok ultra tanto mi pare che per fare un nodo si sta veramente un un minuto non credo

con le dinamiche poi peraltro peraltro ancora non sarebbe neanche autorizzato l'utilizzo per

la chiusura delle sue ecco ecco bene vediamo ancora un puntino dietro che c'è quella se

riusciamo a fondare quella molto bene ecco una mini borsa di tabacco per affondare quella

la estroflessione della sutura, vediamo che non vada a impigliarsi da qualche parte, molto

bene, no ma no. Ecco vedete vi dicevo prima del perché isoperistaltica, non tanto per

l'isoperistaltismo in sé, quanto per il fatto che così il pertugio attraverso cui

abbiamo messo la suturatrice trova diciamo nella parte distale il colon che è ovviamente

sempre sufficientemente ampio e nella parte prossimale invece l'ileo che è quello di

diametro più esigo e quindi più facile che un'eventuale sutura troppo stretta possa impedire

poi il transito del materiale fecale. Quindi è una questione un po' di anatomia e un po'

po' anche però di facilitazione dell'intervento, un attimo prego un po' troppo, bene, fammi

faccio l'ultimo punto e poi lo annodo, preparate l'altro punto lungo magari due centimetri

per sicurezza comunque faremo un altro passaggio di siero sierosa così questioni d'abitudine

meramente di abitudine direi vedete che le mostre delle tranche è sufficiente quindi non c'è

forse 20 minuti, però almeno la nostra esperienza è che così si perdono un pochino i vantaggi

della laparoscopia non solo ma ci siano spesso forse anche inaspettatamente dei problemi con

la mini laparotomia fatta in fianco in ipocondria in epigastrio uno dice una mini laparotomia che

si riesce a chiudere sempre agevolmente perché c'è stato lo pneumoperitoneo in realtà qualche

laparocela e qualche infezione di ferita l'abbiamo avuta mentre invece il fanestil credo nell'esperienza

di tutti, è un tipo di incisione meno traumatico, quindi più tollerato dal paziente, che va

incontro anche in genere a un minor numero di complicanze.

Bene, dammi la clippina.

Concludiamo con te che se si deve fare la paroscopia va fatta all'astomosintracorporea.

come sempre nella vita

per la chirurgia almeno

non sempre e a qualunque

costo

cioè se c'è per esempio

un dubbio perché non è stato

colorato, perché non è stato marcato

o cose del genere

lo devi sentire

infatti quindi

dammi da lavare un attimo

però diciamo che tendenzialmente

a parità di opportunità

è preferibile sicuramente

l'intracorporea

anche perché non si fa trazione sui visceri

mai

esatto esatto esatto

bene la nastomasi è qua

è bella

vediamo che non ci sia trazione

direi assolutamente di no

togliamo la garzina

dammi una giovane per prendere il pezzo

se Giancarlo Pengo ci fa vedere

l'immagine esterna

vedrete che ci siamo

già segnati all'inizio dell'intervento

la sede del funnestil

Ecco, appena siamo in prossimità del peritoneo completiamo il depneumo peritoneo, lo depneumo,

no, il depneumo peritoneo, il, ecco adesso abbiamo aperto, entra pure con i divaricatori,

bisogna ovviamente aprirlo leggermente di lato dalla linea mediana, altrimenti si trova

l'Uraco, vai, tieni, aspetta che, ok, mi pare che parate la pinza d'anelli, ci siamo,

dammi un'altra pinza d'anelli, ho anche una Duval, cerchiamo nei limiti del possibile

di evitare trazioni, vedete che il pezzo viene agevolmente, si vede?

Si vede benissimo.

eccoci vedete che il pezzo è uscito senza nessuna fatica

vediamo anche il tatuaggio

il tatuaggio è tutto compreso nel pezzo

adesso naturalmente lo apriremo

no ragazze?

butto fuori queste

mi cambio i guanti

che io posso aver toccato il pezzo operatorio

si

si

ok, bene, asciugare, preferisco chiudere il peritoneo non tanto per la tenuta quanto per l'emostasi,

dammi la Vensan per cortesia, vedete infatti che c'è qualche piccolo vasello, ancora, bene, punto, punto zero,

usiamo un pds 0 per diciamo il peritoneo

se questo qua e questo qua ok dammi un attimo una pena riesce a tenere anche questo bene appunto

Ovviamente nei casi come questo in cui non abbiamo necessità di fare manovre aggiuntive

preferiamo chiudere direttamente la mini-lap, altrimenti se c'è il dubbio di dover poi

riaprire utilizziamo lo stesso vai drape ecco magari se giancarlo pengo intanto che facciamo

questa parte noiosa vuol far vedere il pezzo operatorio così magari lo vedo anch'io c'è il

dottor rossi che taglia lago ecco si vede il pezzo operatorio posso vedere anch'io l'immagine riapre

il gas. Bene, dottor Rossetti, fai vedere tu il pezzo, dimmi se siamo a posto, non dire

mica tanto. Il pezzo si vede bene la neoplasia, è a circa 3 cm dal margine, quindi direi

si vedono le marcature

tutte e tre che sono state fatte

si vede il tatuaggio

si si si

si vedono tutte e tre le aree tatuate

basta

torniamo dentro

per dare un'ultima occhiata

rimettere a posto l'aumento

se ci riesce

puliamo l'ottica

cosa ti sembra macroscopicamente?

sicuramente una neoplasia

sono sui 4 cm

e 3 cm

abbondanti

dal margine

ok, datemi da lavare

vedete che l'intestino

ha un colore normale

la sutura mi sembra proprio a posto

non c'è

nessun twist

dell'ansa o del meso

tieni l'ottica Marco

datemi due giorni

se sei d'accordo non metterei nessun drenaggio

non mi sembra

non dreni mai?

Ma mai è troppo, diciamo che tendenzialmente nel destro cerco di evitare il drenaggio perché mi sembra superfluo e come tutte le cose superfluo in chirurgia potenzialmente dannoso.

Abbiamo coperto con l'aumento, possiamo togliere lo sbandamento, diamo un'occhiata al fanestil da dentro, vedete che c'è un principio di ernia inguinale lassù.

Bene, abbiamo lavoro anche per i prossimi mesi.

La pagnotta è assicurata.

La pagnotta è assicurata.

Ok.

Tieni, controlliamo gli accessi dei trocar.

Ma devo dire che con questi trocar senza lama raramente ci sono problemi.

Conteggi di garze, chirurghi, strumentiste tornano.

Bene, trocar superiore a posto.

Guardiamo l'inferiore.

Molto bene.

Sì, sì. Ok, a posto. Bene, grazie.

Grazie da tutta la sala e complimenti.