Enucleazione robotica di GIST (GastroIntestinal Stromal Tumor) della giunzione gastro-esofagea con

La ringrazio innanzitutto Presidente per aver accolto la mia richiesta. Io non sono Giannardi, sono Palmeri e parlerò al posto della collega. Sono specializzato nella chirurgia generale dell'Università di Pisa del gruppo del professor Morelli.

Il video che vi vado a presentare è quello di un'enucleazione robotica di un gist della giunzione gastroesofagea.

Qui è riassunta la storia clinica, un uomo che in corso di esami ha riscontrato un'anemizzazione, quindi ha eseguito una gastroscopia

che ha evidenziato una neoformazione a livello della piccola curvatura, come vedete qui dall'attack, al ridosso della giunzione gastroesofagea.

E' stato utilizzato il sistema robotico Da Vinci SI, il paziente era in posizione supina, la disposizione dei trocar ora qua non è stata vista però è ad arco, a semicerchio con il trocar dell'ottica in regione sotto ombelicale e abbiamo utilizzato quattro bracci robotici, due che vengono da destra e uno da sinistra.

E poi è stato messo un addo trocar per l'assistente al tavolo operatorio che viene posizionato dietro al trocar dell'ottica fra quest'ultimo e il trocar di sinistra.

È stata utilizzata una forbice monopolare nella mano destra dell'operatore e una Maryland ad energia bipolare nella mano sinistra dell'operatore.

E qua possiamo vedere come il sistema robotico da Vinci si presti bene nella fine dissezione di questa lesione dello stomaco, di questo giste della piccola curvatura.

Perché appunto si richiede, per rispettare i principi oncologici, una delicata manipolazione della neoformazione, perché deve essere evitata assolutamente la rottura del tumore, mantenendo comunque un adeguato margine di resezione indenne da malattia.

E in questo il robot con la tecnologia Endorist, quindi con strumenti articolati che godono di 7 gradi di libertà, facilita la dissezione.

Queste sono le ultime fasi appunto di asportazione e al termine di questa wedge resection vediamo come rimane un ampio difetto della parete.

Ampio difetto della parete è che nella seconda fase, nella fase ricostruttiva, viene ricostruito con una sutura eseguita manualmente, insomma con lo corobò, intracorporea.

Anche qui il robot è facilitante nell'esecuzione di una manovra che in laparoscopia risulta invece molto più complessa,

Proprio per la sua struttura e per la sua tecnologia con questi gradi di libertà si riesce a riprodurre gli stessi movimenti della chirurgia tradizionale mantenendo un approccio mini-invasivo.

Abbiamo fatto un primo strato mucoso a scopo emostatico e poi un duplice strato ulteriore, abbiamo utilizzato un filo riassorbibile e una continua in un senso e nell'altro.

La tecnologia robotica da Vinci nel trattamento dei gis gastrici, anche in uno studio che abbiamo condotto a Pisa, si presta bene soprattutto per lesioni di certe dimensioni come questa e situate in posizioni difficili.

secondo la classificazione di privette che poi è stata successivamente modificata da altani si

tratta delle lesioni classificate come di tipo terzo di tipo quarto quindi quelle che sono

situate lungo la piccola curvatura a ridosso della giunzione gastroesofageo come in questo caso e

quelle che sono situate invece sulla parete posteriore dello dello stomaco in questi tipi

di sedi, con il robot si riesce sempre ad eseguire una wedge resection, quindi evitando

l'utilizzo delle strutturatrici meccaniche che, come è riportato in letteratura, sono

maggiormente connesse con un rischio di stenosi.

Siamo in corso di revisione della nostra casistica presso una rivista e abbiamo una casistica

di circa 12 casi e in tutti i casi non abbiamo mai avuto la rottura del tumore, non abbiamo

mai avuto problemi di stenosi a breve termine nel postoperatorio e abbiamo sempre mantenuto

rispettato i criteri oncologici, quindi i margini sono sempre stati R0. Abbiamo in alcuni

caso utilizzato anche la versione più recente del robot, il robot da Vinci XI e abbiamo

visto come sia ancora più vantaggioso nell'eseguire l'asportazione dei tumori soprattutto della

della parete posteriore con un minor tempo operatorio rispetto al suo predecessore che è questo qui dell'SI.

Qui l'ultima fase della sutura e poi al termine è stato rimosso il pezzo operatorio attraverso un endo bag e è stato fatto uscire attraverso il trocar ombelicale.

vedete che comunque

se non sembrava all'inizio

è una lesione di grosse dimensioni

il decorso postoperatorio è stato regolare

il paziente è stato dimesso

in quinta giornata postoperatoria

grazie

qualcuno vuole fare qualche osservazione

qualche domanda

prego

per amore di discussione

giusto, bello, tutto bene

ma i costi ovviamente

perché è un intervento

parete anteriore fattibile

in laparoscopia

poi è vero

hanno risparmiato le suturatrici

ecco, è vero abbiamo risparmiato

la suturatrice

però la sutura è molto bella

però insomma

ho le mie perplessità

la suturatrice rispetto a una

in termini di costi

nel mio passato un po' di robotica

in termini di costi e vantaggi

però chi ha la possibilità

come centri di riferimento

qualcuno deve svilupparla

questa teoria

loro hanno la possibilità di farlo

e il costo sicuramente sono un po' il tallone d'Achille

del sistema robotico

sono d'accordo con te

io non ho più il robot perché dove l'avevo

non ci lavoro più e lavoro in un'altra parte

avrei provato a sfruttare

la strutturatrice anche se

in questo caso con questa base di impianto

la strutturatrice

forse non rende bene l'idea ma è piuttosto alto

poi lo sviluppo

della legione

la strutturatrice ci mantiene più incontaminato il campo

questo potrebbe essere discusso

beh tutto è chiuso

anche io

quello sicuramente

poi anche per il discorso dei costi

noi abbiamo un centro multidisciplinare di robotica

quindi con un utilizzo

fra più specialità si cerca di ammortizzare

un po' i costi fissi

del sistema robotico

ripeto, qualche agente deve farlo

sono d'accordo

io pure sono d'accordo

Sono d'accordo con il fatto, anche io all'inizio dicevo perché non ho usato la sudoratrice, però francamente la posizione di tutto quanto, avendoci il robot, diventa anche molto più semplice, un po' visto la sutura.

Per quanto riguarda, ve lo dico che ce l'avete, per cui a questo punto qui lo dovete sfruttare al massimo.

Esattamente.

La politica può essere.

Io credo che non si possa parlare di sudoratrice con una lesione di questo tipo, è sottocardiale, immediatamente sottocardiale.

E quindi va portata via come è stata portata via. Dopo è chiaro che lo adopera, è chiaro che potrebbe essere fatta anche una struttura manuale.

Certo, si può fare anche l'app.

Anche in letteratura.

La collega voleva fare, poi il collega, volevano fare due domande.

Buongiorno Rosato da Roma. Volevo sapere nei tumori posteriori come arrivate? Per via transgassica oppure mobilizzate?

No, con la mobilizzazione dello stomaco, dipende anche un po' dalla lesione, però a linea di massima abbiamo sempre mobilizzato lo stomaco per le lesioni di tipo 4.

Poi tornando anche al discorso delle suturatrici, Privet dava come indicazione per il tipo 1 e 2 l'utilizzo della suturatrice, invece per il tipo 3 e 4 la wedge resection o la gastro resezione o fino alla gastrectomia totale.

quindi un altro vantaggio

può essere quello di risparmiare

parte dello stomaco in questi pazienti

utilizzando l'approccio robotico

rispetto alla laparoscopia

di pure intanto si sente

Paganini è da Roma

essendo sulla piccola curva sono stati interrotti i rami del vago

ci sono stati problemi di ralentato

svuotamento gastrico?

no assolutamente

la paziente ha avuto un decorso completamente regolare

i controlli di follow up dopo?

no non ci sono state problematiche di questo tipo

ok grazie

ho capito bene, la struttura l'avete fatta in tre strati?

sì, praticamente sì

un primo stato mucoso per scopo emostatico

più che altro

e poi

è molto accurata

esattamente

grazie, complimenti

c'è una collega

che ha una contemporaneità del gruppo di Graziano Ceccarelli

se non sbaglio