Dr. V. ADAMO Emicolectomia destra laparoscopica CME

volta. Siccome stiamo ancora preparando il paziente perché abbiamo avuto qualche piccolo

problema con la peridurale antalgica, allora un attimo ne approfitto perché nel ringraziare

ovviamente lo sforzo che tutto il personale sta facendo e farà oggi, perché chiaramente

siamo partiti molto presto con le sale e ho approfittato di invitare il responsabile

di FURI per degli impegni, abbiamo invitato la sua vice per fare un saluto e ne approfitto

per ringraziare per lo sforzo ovviamente fatto dagli infermieri e dagli OS per far sì che

questo evento possa avere successo, come è stato per l'anno scorso, quindi ne approfitto

di passare la parola alla dottoressa e quindi porge i saluti ovviamente a nome del DIPSA.

Grazie e benvenuta.

Grazie a tutti, grazie a tutti per aver dato questa opportunità di integrazione e interdisciplinarietà

a tutto lo staff e quindi è una grande opportunità di collaborazione tra il staff infermieristico

e gli operatori di supporto che gli staff medici ma è anche una grande occasione per

riuscire a mostrare anche il livello di competenza e di qualità delle cure che vengono garantite

dagli staff delle chirurgie.

queste queste opinioni e ovviamente si portano i saluti ti riporta il saluto anche il professor

palazzini grazie di cambio da parte mia da parte del gruppo grazie e niente poi diteci voi quando

volete partire casomai anche con la presentazione del senso clinico sì sì solo un secondo e facciamo

partire anche la presentazione il tempo di organizzarci roma come il tempo in attesa

vi do un paio di notizie

ieri è stata una bella giornata

l'aula

è tornata

a rivivere

l'auditorium

è stato bello

è stato bello

aspettiamo ancora un attimo

ok

possiamo fare il campo?

allora, presentiamo il caso clinico

è una donna di 77 anni

normopeso

non fumatrice

nessuna terapia domiciliare in cronico, in anamnesi un'ipercolesterolemia, una di verticolosi del sigma

e come anamnesi chirurgica una pregressa isteroplastica, un taglio tesareo negli anni 80.

La storia clinica della paziente inizia a fine agosto quando effettua degli esami omatochimici per astenia e tachicardia

con un riscontro di un'emoglobina di 7,4.

La paziente afferisce quindi all'ambulatoria anemia dove viene trattata con terapia marziale ed effettua poi gli accertamenti diagnostici del caso, fa un sangue occulto fecale che risulta positivo, una successiva gastroscopia che risulta negativa e una colonoscopia che evidenzia in sede ceccale perivalvolare una voluminosa neoformazione polipoide sanguinante che risulta poi all'esamistologico,

un adenocarcinoma scarsamente differenziato. Completa poi la stadiazione con un attacco

torace-addome con il riscontro a livello toracico di un nodulo di 7 mm per cui viene indicato

follow-up, a livello addominale non secondarietà epatiche o peritoneali e si evidenzia un

ispessimento patologico delle pareti del ceco esteso sino alla valvole ileocecale dell'estensione

di circa 5 cm, con linfonodi patologici, il maggiore dei quali di 16 mm, in prossimità

dell'opsoas. Alla discussione GIC, considerato il quadro di adenocarcinoma del colon destro

sanguinante, viene data indicazione a terapia chirurgica e viene proposto l'intervento

di emicolectomia destra con tecnica laparoscopica. I marker tumorali sono risultati negativi

e l'emoglobina di controllo al termine della terapia marziale è di 12,2, quindi è risposto bene.

Qui lo schema dei trocar, viene posizionato un trocar ottico dopo induzione dell'opneumoperitoneo

con ago di Verres nel punto di Palmer, un trocar ottico in sede pararettale sinistra

sull'ombelicale trasversa, un Ersil in ipocondrio sinistro e poi due TROCARD 5 monouso in fosse

iliaca sinistra e in fianco destro. Verrà poi fatto un'incisione di Fannestil per l'estrazione

il dottor Scanzetti, la dottoressa Erika Lombardi, gli anestesisti sono il dottor Carlo Olivieri

che è il primario della rianimazione e la dottoressa Alice Pero, la nurse Pollicina,

che si fa chiamare Pollicina e preferisce farsi chiamare così, e la strumentista Rosanna

Poi abbiamo circolanti Francesco Finamore, Giulia Pappalardo e la signora Francesca. Dalla sala commenterà il dottor Balduzzi, che è un chirurgo che è stato con noi fino ad agosto, però ho avuto il piacere di averlo come speaker della sala per questo evento.

tra l'altro l'aveva commentato anche l'anno scorso

quando ancora lavorava con noi

e niente

adesso iniziamo

quindi il caso è stato presentato

che se questa donna

ha questa lesione abbastanza grossa

almeno all'attack

del cieco

che sale un po' verso l'ascendente

quindi almeno ci proponiamo

di fare

una CME

perché abbiamo visto anche dei linfonodi nel mese insomma quindi vediamo un pochettino come

si presenta allora se abbiamo l'inquadramento di cinque date il campo operatorio noi facciamo

di solito l'opneumo con lago diverse sul punto di palmer e al momento non c'è non è inquadrato

il campo operatorio se il tecnico riesce piano piano sposta la telecamera gas buongiorno a tutti

Ciao a tutti, sono Giorgio Bantuzzi, ciao Marco, vedete ora?

Sì, adesso vediamo, grazie.

Si potrebbe parlare un po' del tipo d'accesso visto che comunque ci ascoltano anche non solo tantissimi esperti ma anche tanti giovani sull'accesso, almeno noi da scuola e come abitudine approcciamo l'addome sempre nel colon ovviamente con l'acodiversa a meno che non ci siano dei problemi ma tendenzialmente lo facciamo sempre così.

Se il soggetto è particolarmente magro si può fare anche con un accesso direttamente open, sotto visione, però se c'è un po' di grassetto preferiamo aiutarci in questo modo.

Sì lo sai vabbè abbiamo anche lavorato insieme Vincenzo, nulla di nuovo, abbiamo sempre adattato l'accesso alle condizioni del paziente quindi quando ritenevamo che si poteva fare in sicurezza anche l'ornietto ombelicale la signora.

una piccola vento america che però vorrei poi magari correggiamo dopo ecco però in questo

caso al limite la possiamo utilizzare anche volendo per estrarre il pezzo da lì però in

genere facciamo una il trocar ottico in regione pari rettale perché sai che trocar ottico per

contro pressione di qua non so se vedete le immagini della dell'ottica adesso vediamo le

macchie del campo se ci possono far vedere le immagini ok schiacciano ma dopo col palmo

intero perfetto adesso c'è ok si vede lo strato sottocutaneo il grasso sottocutaneo ok allora io

faccio così almeno dico sempre i miei cioè che non appena vediamo di essere capiamo di essere

dall'interno dell'addome, perché entriamo perpendicolarmente alla parete, poi io metto

l'ottica un po' orizzontale, quindi in modo da entrare in sicurezza, quindi non andare

verso la parete posteriore dell'addome, quindi entriamo orizzontalmente una volta che abbiamo

la punta dentro. Scaldiamo l'ottica un attimo e puliamo l'ingresso, vediamo un po' come

si presenta la situazione. Allora, l'addome va bene, possiamo rimuovere il verres, bene. Allora,

la posizione dei troger l'avete vista già, credo, nella presentazione, però adesso poi facciamo

vedere. Mettiamo un troger da 5 in fosse liega sinistra, ok, usiamo generalmente questi troger

autostatici con cui ci troviamo molto bene insomma poi sicuramente dipende anche dalle abitudini

ormai per la maggiore mi sembra ok un trocker in fosse tra fosse lì che fianco destro perpendicolare

perpendicolare ok e poi solitamente utilizziamo la il metodo di insufflazione che l'air seal che

in posizione, mettiamo il tappo per l'air seal per cortesia, se vogliamo inquadrare

un attimo dall'esterno il campo operatorio, se il tecnico ce lo fa vedere, cominciamo

dare il trend ellenburg trend ellenburg per favore che abitualmente con quanto trend ellenburg

lateralità lavori ma io mettiamo in genere un trend ellenburg sui 15 gradi e una rotazione

laterale destra sui 13 sinistra scusami sui 13 gradi certo certo ok si vede esternamente dove

il tecnico no abbiamo la visione interna ok sta arrivando un attimo solo da far vedere come ci

Siamo messi, mi dai due ferri intanto?

Ok, siamo in ripresa dal lato destro, si vedono i...

Una garza da fuori, garza esterna.

Molto bene, grazie.

Ok, possiamo ripassare l'immagine interna.

Sì, grazie.

Allora, la prima manovra che facciamo, come sai Marco, è quella di spostare l'epiplon verso l'alto.

Abbiamo una piccola aderenza con un'anza, quindi se ci dai lo strumento di la Milt Thunderbit...

Curiosità, non ricordo dall'anamnesi, è un addome vergine?

Un addome vergine, sì.

E poi ci chiediamo come mai si occludono, succede anche qui nell'addome vergine.

Quante volte c'è successo di... quindi portiamo l'epiplon e il colon in alto,

in modo da avere lo spazio massimo e poi ovviamente partiamo dal traiz,

se è possibile se lo vediamo, e portiamo tutte le anze tendenzialmente in alto e verso sinistra.

Ecco io credo che perdere, indietro poco poco con l'ottica,

perdere qualche minuto nella preparazione del campo, come sai Marco tu mi conosci molto bene,

è fondamentale per poi avere una buona visione del campo operatore.

Allora la lesione credo che sia, dovrebbe essere sul, no invece più in alto,

E' una lesione che va sull'ascendente. Va bene. E' una descritta dell'endoscopista sul cieco.

Quindi allora adesso, come sempre, prendiamo l'ultimanza, magari una Johanna limite quella con la cremagliera,

poi facciamo la trazione sull'ultimanza in prossimità del cieco.

Ieri ho visto un destro fatto da Bianchi, Milano con Robò, ovviamente è venuto un po' di nostalgia, un approccio bottom up che è l'approccio che io mi piace moltissimo.

ciao ciao vincenzo fiducia ciao fiducia abbiamo il professor spinoglio e con il giorno che ha un

minimo di ragazzi e colon destro esso anche sul resto devo dire che per me è stato un maestro sul

sul sulla robotica hanno avuto come come proctor ed è una garzina per cortesia però quando lo

l'abbiamo visto operare la prima volta

l'abbiamo detto, questo ragazzo si farà

sul robot

mi sono fatto

in tutti i sensi

allora iniziamo ovviamente

con l'incisione al di sotto

del margine degli liocolici

che il dottor Scansetti

mette in tensione

e quindi proviamo a trovare il piano

che normalmente

Normalmente con l'approccio bottom up, ovviamente con la mobilizzazione della radice dal basso verso l'alto, è un gesto secondo me dal punto di vista chirurgico molto molto bello, però anche in questo caso il piano lo trovi facilmente.

Io personalmente ritengo che comunque alla fine, questo l'abbiamo sempre condiviso, bisogna saper approcciare, avere la metodica di riferimento ed abitudine anche per avere una linea di condotta generale univoca nel reparto,

però bisogna saper approcciare da tutte e da tutti i lati la patologia colica quindi perché

si possono essere situazioni in cui ad esempio non trovi bene gli spazi anatomici e quindi devi

modificare la tua strategia sono perfettamente d'accordo anche per il colon sinistro come ben

pensai, l'approccio classico non sempre, quindi almeno quello che io ritengo classico,

c'è l'approccio per esempio dell'avena mesenterica, altraiz, può essere non sempre agevole

e quindi si può variare di volta in volta.

Vai avanti per cortesia con l'ottica, entra dentro.

Adesso si vede bene il duodeno, la pars flaccida del mesocolon destro.

Ha un mesocolon molto sottile, quindi in questo caso magari se mi date delle forbici senza blocco, per favore, che non vanno bene queste qui.

Vincenzo non ti conviene di più aprire tutta la finestra anche lateralmente, in modo da fare una grande finestra?

Sì, sì, sì, certo, no, volevo solamente liberare, siccome abbiamo un duodeno con un meso molto, molto sottile, allora avevo, ok, andiamo in qua, non è grassissimo, però...

Ah, è il duodeno affezionato, non vuole andare al posto suo, vedi, rimane...

Avvicinati, poi metto la garzina che mi serve anche per ridurre il traumatismo dei ferri nei confronti del meso.

retropelitorneali

volevo chiedere a Pinuccio

ma io non l'ho mai provato

ma l'approccio bottom up

laparoscopico

è un errore secondo te?

cioè si potrebbe

no assolutamente

no allora assolutamente

nell'est asiatico

lo fanno in tanti

a cominciare per Cioia

lo fanno molto

e quello che mi ha stupito lo dicevo ieri quando operava paolo bianchi questo argomento martedì

ero in francia inizia come ti ho detto e all'istituto agnico oncologico c'è un ragazzo

abbastanza giovane si chiama benjamin con 45 anni e parlando con lui mi diceva che lui la

la paroscopia, il colon destro lo fa bottom up, la paroscopico, sono leggermente spostati

lì a sinistra e mi diceva che ha cambiato operando con i ginecologi perché vedeva i

ginecologi che si mettevano in mezzo alle gambe per fare l'infadenetomia lombortica

e allora gli è venuto in mente di fare la stessa strada per il colon destro e lui fa

fa il bottom up peroscopico mettendosi in mezzo alle gambe e troca leggerissimamente

al quarti dal suo sinistro. Quindi direi che tutto sommato potresti provare, soprattutto

perché... Mi ha incuriosito quella discussione di ieri per questo, infatti ho detto domani

mattina se c'è il filmiccio collegato volevo approfittare per chiedere...

Mario Ribero quando non può farlo

robotico lo farà

paroscopico, botto mappa

direi che ormai lo fa sempre botto mappa

e ieri l'intervento che ha fatto

Paolo è stato

molto bello

bellissimo, bellissimo

con il robot

ovviamente la visione

non che quella della donna che utilizziamo

sia brutta

cambia

cambia la stabilità

dell'immagine, cambia tutto

c'è veramente il concetto se vi ricordate l'aveva portato anche a san ben san dieci

giorni fa no si è parlato del pdta del colon retto nella regione del tri regionale come io

penso davvero che sia diverso nel senso che una volta che è tutto nelle tue mani poi è più sicuro

certo e soprattutto quelli come te che l'hanno già fatto come voi due che l'hanno già fatto

in robotica se non hanno robot provere a fare la laparoscopia dovrebbe essere un filo più facile

io una volta che vedo il margine inferiore del colon metto la garza su adesso ci fermiamo un

un attimino e proviamo a staccare

un pelino il duodeno

che è

adeso ad un filo di

purtroppo

di mesocoron

mi raccomando non ledere

la pars flaccida

se è sottile, sottile

eh sì, era solo per stimolarlo

no, no, però perché poi lo scato

era solo tu

è un po' che non lo vediamo

in vivo

non mi siete persi niente

il cioccolato di modica

quello si

ma io per quanto riguarda l'approccio bottom up

devo dire che ad esempio mi è tornato utile

durante un'appendicectomia in urgenza

una reale appendice retrocecale

Sotto Sierosa era proprio con origine retrocecale e non ho trovato alcuna difficoltà nello smontare il cieco e il vidolo terminale facendo l'approccio bottom up, non trovavo l'appendito e mi è tornato estremamente utile conoscere quei piani, sapere dove dovevo andare.

Ma anche in open secondo me, non lo so, io la trovo una strada molto interessante quando hai difficoltà, arrivi sui peduncoli da dietro, poi trovi i piani facilmente, mi sembra bipolare, mi sembra una bellissima tecnica.

Sì, ma ormai con la fortuna di poter partecipare agli interventi chirurgici con queste visioni, queste riprese, cose che in epoca alla parotomica ci sognavamo, è logico che cambia anche il modo di ragionare sull'approccio alla patologia.

Ecco se zoomiamo un attimino e ti avvicini un po', dammi il Thunderbit per favore. Allora

stiamo utilizzando, se vi può interessare, una colonna Olympus, la Visera 3, l'ultima generazione

che abbiamo acquisito da pochissimo, in attesa anche del... Per cosa usi, il 4K o il 3D in

4k io e il 3d non so non sono mai stato un fotore del 3d perché non riesco a

far venire la nausea

se tu sei nato sul 3d con il robot e diventa difficile adattarsi al 3d con gli occhiali se

invece hai incominciato col 3D la paroscopia ti abitui. Io sono favorevole al 4K ai contrasti

più che non al 3D con gli occhiali però insomma devo dire che a volte si vede bene anche se non

fa parte della mia. Ovviamente c'è la colica ci avviciniamo poi va bene ma lo vedremo anche dopo

il tronco tanto un po prestino per approcciarlo da qua ok allora adesso io mi accontenterai di

questo di questa dissezione mi dà un'altra garza per cortesia ma io uso molto ste garzine ovviamente

per trovare i piani come marco come tu sai come abbiamo sempre fatto insieme se io ne uso anche

due contemporaneamente. La garzina viene presa ovviamente dall'aiuto, ovviamente che

traziona almeno verso l'alto in questo modo il meso, piano piano, ok. Il comparto

non è felice perché quando usiamo tutte queste garzine, perché poi le devono contare e ci devono

fermare prima di chiudere il paziente. Abbiamo una ferrista bravissima. Io ci metto

ci metto sempre da anni

come forse vi ricorderete

un lungo punto di prolene

o di seta nera in un angolo

in modo che se sono sporche

il punto lo vedi

perché il filo dell'addome è lungo

magari anche 10-15 cm

così lo riesci a trovare

un bel re per esempio

eh sì

peggio della garzina che perdi

c'è soltanto

la paroscopia lago

quando ti salta

all'ultimo punto

alla fine dell'intervento

abbiamo un'esperienza con il dottor Adamo

di ago perso in addome

è trovato dopo un'ora

di ricerca

ricordo

nel 2005 o nel 2006

abbiamo iniziato a fare

l'ernia laparoscopica

esatto

ed è stato proprio il momento di chiudere

il sacco

mi ricordo nell'estrazione del filo si è staccato stago, mi è venuto veramente un infarto. Un'ora,

quando l'abbiamo trovato ci siamo messi a piangere per l'emozione. Ho abbracciato Nadeo che poi alla

fine lago era nella nella nella tasca della del peritoneo dell'ernia quindi era vicino alla mera

succede un senso tra poco perché marco perché non riesco a ingrandire lo schermo non sapevo

Devo uscire e rientrare perché lo schermo mi ha attualizzato il vostro.

Aspettiamo.

Allora, dal punto di vista didattico, Vincenzo?

La CME prevede, come sappiamo, la scopertura della faccia anteriore della vena mesenterica, dell'asse mesenterico,

che dal punto di vista della variabilità, come sappiamo, nel 100% dei casi troviamo la vena e arterie leocolica,

nel 100% dei casi circa troviamo la arteria colica media, mentre c'è, come sappiamo, un'estrema variabilità di casi,

Thunderbit, un'estrema variabilità di casi per quanto riguarda la presenza della colica destra

che insomma in base alle varie casistiche mi sembra che se non ricordo male si presenta nel

25-30% dei casi è presente

poi non parliamo

della variabilità

dell'anatomia del tronco di L

perché lì ovviamente abbiamo

delle variabili

che sono estremamente

variabili

molto molto variabili

mi sono un po' concentrato

perché questa è una fase leggermente più

infatti concertata sul passaggio infatti anche perché non è chiarissimo ancora credo che

l'arteria qui passi anteriormente ai vasi ed è questa di liocolica mi ricordo che proprio

proprio Pinuccio ci diede quel lavoro, mi ricordo se era di un gruppo polacco, si chiamava

Per i giovani questa è l'asse mesenterico venoso, noi andiamo a legare qui l'ileocolica

e questa qui è l'arteria ileocolica, qui troviamo l'arteria mesenterica superiore,

quindi credo che siamo sul piano corretto, se Pinuccio è d'accordo, sì quella verde.

Sì, sono d'accordo, dato che...

No, non vedo bene, vabbè sì, scusa Spinoio parla.

No, ho detto sì sono d'accordo Marco, parli tu.

Sì sono d'accordo, l'unica cosa che non mi è chiarissima è appunto questa, sotto vedo ancora dell'avena, non mi è chiaro lì, al di sotto dell'arteria, vedo il crocicchio dove l'arteria scavava.

Stiamo attrazionando Marco, è molto angolata perché c'è la trazione che fa il dottor Scansetti che chiaramente mi aiuta molto bene ma ovviamente deve fare una trazione importante perché ovviamente come sappiamo, questo lo diciamo sempre per i giovani, la trazione e le contrattrazioni in laparoscopia sono fondamentali nella dissezione dei piani, insomma quindi forbici.

io uso sempre due clip

che lascio nel vaso che resta

chiaramente è uno in quello che

viene via col pezzo

anche perché di notte mi piace dormire

un po' più tranquillo

non mi sono mai fidato

questo lo dico senza nessun problema

infatti una clip è andata via da lì

mi dai una pinza per fuori

forse è più piccolina

abbiamo un emuloc verde per caso

però sono belle

queste doppie della escola

le DS clip sono molto molto belle

è bipolare

un po' di reflu

ma io appunto infatti parlavo di questo rametto

che è rimasto lì

che non

perché queste clip hanno quel

gancetto

vabbè la lascio lì

ma si Vincenzo

non credo ti infastidisca

lasciarla lì

l'unica cosa è qua il

il reflo dall'alto ma adesso vediamo vabbè ma appena chiudi l'arteria dovrebbe infatti chiuso

l'arteria smette esatto ok dammi il thunderbit per fare questo cazzo di clip e si è messa male lì

di panestrata per cortesia. Ok. Thunderbit. Adesso solo un attimo. Avvicinati piano piano per fuori.

Allora adesso cambiamo la presa dell'aiuto e in genere ci prendiamo il mesocolon qua in alto

a livello del legamento

e lo trazioniamo così

da lì di Gabbiano

di Gabbiano del porto di Salerno

o di Modica

a Modica il porto non c'è

lo faranno

lo faranno

ah si hai notizie

ho notizie

perché dobbiamo

ormeggiare il panfilo del dottor Adamo

devi andare più avanti e metterlo a fuoco

vede un linfonodo

non lo so

un vaso forse

un vaso

al limite

se non è un problema

dare una pulita all'ottica

così migliora la qualità d'immagine

che viene trasmessa

subito

grazie

no figo

mi raccomando l'orizzonte

dottoressa Lombardi

Guardi, mi raccomando l'orizzonte.

Ok, entriamo dentro, mettiamo fuoco, avviciniamoci per favore.

Ecco, adesso molto meglio, grazie.

Vabbè, adesso vediamo un po'.

Sì, la mesenterica è la nostra, lì dietro va bene.

Allora, io questo ramo qui, venoso, lo legherei direttamente,

te perché probabilmente magari un ramo accessorio non ti so dire non mi sembra che sia ancora non è

consueto non mi sembra importante ma non è consueto magari che siamo un po più nello

stretto non si chiude non so non è montata bene secondo me ahiai allora un attimo perché ci

mancava anche sta minchiata qua tieni qua montala bene per favore oppure mi dai le dammi la ds clip

perché sono piccola non fa niente queste questi rami che sembrano banali si rivelano

di scatole da sanguinare di sporco nel campo operatorio c'è lo sai benissimo assolutamente

o ma era quello che ti dicevo all'inizio quando hai fatto il ramo che non è neoconico che si

Si percepiva un'anatomia un po' diversa, si vede la mesenterica sotto, però l'anatomia non è chiarissima.

Dammi il Thunderbit.

Ma è qua che è piccolino, vabbè.

Sì, puoi farla anche sopra, lasci due clip e via.

Qui finalmente Vincenzo ha sezionato un vaso con il Thunderbit, cosa che non vuole mai fare.

Allora, sta roba qua, sta ramo qua e adesso...

Giustamente.

Sì, sei sul blocco duodeno-pancreatico. Forse conviene abbassarlo bene in modo da avere...

Allora, questo ramo qua, adesso andiamo anche un po' più all'origine, però o è una destra, non so se c'è ancora collegato il pinuccio, ma...

Deve pipolare per favore.

È un'arteria.

Ma sembra, o è una piccola destra, sai che...

Una destra, sì, esattamente sì.

Perché se vedi il dorso della vena mesenterica, eccolo lì, te lo stai seguendo, poi verso sinistra, aiuti qui, tecnicamente potresti pure fermarti qui e andare da sopra, cioè completare il resto e poi questo, riservartelo alla fine, se proprio non ti convinci, anche se mi sembra un vaso onestamente un po'…

che sia da una destra questa cosa qua

passa fili per favore

e anche io

sentiamo spinoglio

cosa ne penso

il vostro filo più delicato ce l'abbiamo

anche perché

se non sezioni questo ramo

non la fai

ho detto se non sezioni

questo ramo la collega non lo porti via

e come abbiamo detto

ci sono grossi dubbi

la trovi nel 25% dei pazienti

eccolo qua

proviamo l'emolo

vediamo un po' come va

ok

aspiratore

io perché continuo

dimmi

l'avena mesenterica

la superiore

è lì

eccolo lì

questo qua credo

questo che vediamo qui adesso

credo che sia lo scarico del tronco

penso di sì

penso di sì

qual è il tuo dubbio Marco?

no no non vedevo bene

allora

non vedevo bene la vena e vedevo che poi

piegava verso sinistra

e quindi dicevo come

avviciniamoci

non ho capito mai

Devo trovare prima di tutto la collica, il ramo destro della media, la prima del tronco di Enle,

Dovete preparare il verde in doccia nina.

È già pronta?

No, no, no.

Ok, ok.

Non parlare di avercela pronta, poi mi è venuto in mente adesso, scusate, un groviglietto

Allora, puliamo l'ottica.

Tieni pronta, ti faccio fare.

Lorenzo, vieni qua.

Qua a mia destra, vieni un attimo.

Allora, io credo che qua, adesso in questa zona, ci troviamo di fronte alla biforcazione della colica media.

c'è questo il tronco principale io credo se c'è una situazione vascolare non chiarissima questo

faccio l'arteria mesenteria questo è il ramo comune della colica media questo eravamo sinistra

e questo eravamo destro se ma visto che abbiamo la tecnologia a disposizione possiamo anche

benissimo fare una verde indossare la sei d'accordo marco sì sì io e ti dico anche se

mi sembra abbastanza sì visto che siamo in diretta vogliamo far vedere il verde io lo

utilizzo sui vasi soprattutto nella chirurgia della flessura esplenica però credo che dove

la garda per cortesia fatemi vedere ok allora iniziamo si sembra avere una media corta diciamo

lupi, c'è quello che è in là, vediamo la pinza di Mario dov'è, la pinza è qua, quindi

ciao vincenzo ciao marco sono tornato da voi eccoci mancare e anche voi ma

erano dall'altra parte mi mancavate davvero molto avevo voglia di vedere un bel colom

abbiamo individuato la biforcazione della colica media

qua c'è il ramo, abbiamo fatto anche il verde

si l'ho visto

si vede molto bene

si vede bene infatti

stavo vedendo un altro collega che lo faceva robotico

Ecco, lui adesso è partito molto con l'approccio dall'alto, dopo aver fatto un po' di bottom-up,

parte dall'alto sul cosi e poi parte lì.

Non ero così d'accordo.

Un attimo solo che mi chiedono a proseguire.

Dall'alto per individuare, per vedere meglio la confluenza ai ceramici del tronco,

No, non dipolare.

questa qui potrebbe essere anche la pancreatica

che scarica qua

qual è il microfono?

questo qui

lo metto così

allora Vincenzo abbiamo

ci senti?

sì dimmi

ok no no no abbiamo avuto dei problemi tecnici

adesso siamo in due c'è anche il collega

ciao Vincenzo sono Filippo Panzera

ciao Filippo

tra il tempo che mi danno un altro schermo

mi hanno messo su di te

accontentati

vabbè quello dovrebbe essere la endo no visto che lei ha questa legione così grosso io quasi

quasi lo legherei qua non so se sei d'accordo io personalmente sì perché è inutile questa

vincenzo mi senti ieri con paolo quando abbiamo evidenziato ha evidenziato lele tutto io dico

abbiamo ma io parlavo collegato quindi ho fatto fortunatamente niente infatti è andato bene e

quando lei era da identificare un po difficile non si sapeva dove erano i gastroputologi allora

allora è partito a liberare la parte alta

e vedere il mesocolon delle due parti scollandoli.

Per cui va bene, te lo dico perché adesso ero su un altro intervento

in cui il collega, come dite voi in Sicilia,

se no quello a terra,

parte dall'alto subito e cerca tutti i vasi,

poi dal basso il coso,

mentre secondo me dopo che hai fatto un bottom up

con una buona rinfaderectomia,

che si vede meglio così

come l'hai fatta tu

che sia bottom up o sia medial laterale

a sto punto si può ripartire

dall'alto se non sei sicuro

ecco

sei sicuro?

il dubbio insomma

questo ramo qua potrebbe essere

o una colica destra

o

però non mi sembra una pancreatica

non lo so cosa ne pensi tu

quella lì mi sembra di più

la grande vena di destra in teoria

poi la discendente esattamente perché in teoria diceva marco visto che la lesione non è piccola

e grosse e dell'ascendente si potrebbe anche legare quel tronco direttamente non è un secondo

me non è un no però non sai dove vanno a finire gastroepiploice non è un problema ecco non mi

finiscano dentro non mi sembra che gli finiscano dentro e se devo dire all'origine li portavamo

tutti via esatto personalmente condivido l'osservazione di stimolio nel senso che

io anche avrei fatto c'è mettere una carta di passerei dall'alto e se diventa più fa

farti il meso per l'entra. Ieri dicevamo che perché passa dall'estracorporea all'intracorporea,

la prima difficoltà è proprio quella di tagliare il meso, che non è abituato, però la mia è stata

gastrocolico fanno metectomia parziale sì sì sì sì però c'è sul sinistro faccio sempre lo

l'ascoltamento con l'epiploico

sul destro porto quasi sempre

via l'epiplon

andando poi qui

perché comunque lo devi

sì anche perché facendo

il gastrofobico e il gastroepiploico

ci rivedi meglio che rimangono attaccati

allo stovaco

infatti

il trasmette oggi dal Piemonte

Vincenzo o Marco

se lo sapete

chi è in collegamento oggi?

Marco voi siete in collegamento

noi da Verduno

siamo in collegamento

ma non adesso

no no no alle 10.30

tu sei a Roma o sei a Verduno?

io sono a Roma

non avrei dovuto venirci

ma solo per la caccia e pepe

se riuscivo a arrivare

stasera

però

c'è tanta gente

l'ho visto

e poi c'è Muratore

stamattina anche da Pinerolo

ieri ha visto Morino

delle Morinette

ieri dicevo sono stato

collegato con Udine

con Petri

e devo dire che è stato

molto interessante perché ha fatto

una seduta multidisciplinare

e quindi

hanno operato i ginecologi

operati vascolari

e quindi è stato un po per cosa allora ginecologo ginecologo ha fatto una 2

strane seguito mie una con una l'infectomia di tipo a invece la

seconda che per per una carcinoma endometrioide ha fatto una l'infezione

contulatoria bilaterale molto bello e il vascolare ha fatto una a orto

ortobifemorale con accesso extraperitoneale al fianco sinistro. Poi c'è stato un aneurisma

politeo, ma no, più che altro era per trovare un qualcosa di mini-invasivo che giustificasse

gli accessi laparotomici e fondamentalmente il bypass a ortobifemorale con accesso extraperitoneale

in effetti il danno chirurgico è stato minimo, anche perché dicevano i vascolari di Udine

rimane comunque il gold standard rispetto al trattamento endovascolare.

Io con i vascolari di Udine ho un ottimo rapporto, quando ho fatto la vascolare a Trieste

da specialità c'era con me quello che è diventato il primario di Udine

che era stato poi da Crawford alla chirurgia vascolare

a cui io sono affezionato

adesso è andato in pensione anche lui

e c'era un'ottima chirurgia vascolare

ha messo su le cose

finita la specialità nell'80

lui era stato poi

da Crawford a vedere

l'aneurismitore a condominali

che dia un ragazzo

veramente bravo

molto bravo

ragazzo

l'hai mollato lo stomaco?

si si

ho ancora preso

molto molto accollato

adesso provo a fare così

vieni qua

vieni qua

si un po' di epipro da portare via

parlavamo ieri di questo

Vincenzo scusami

già sicuramente ne avete parlato

ma tu la cembella fai sempre

oppure in base alla sede del tumore

la grandezza, i linfonodi eccetera

allora ci basiamo

intanto sulla

presenza o meno di linfonodi

quello sicuramente

sulla tipologia di paziente

questa è una paziente assolutamente

in ottime condizioni generali

con una lesione grossa

ovviamente nel paziente anziano con elevate comorbidità, anche se sostanzialmente la facciamo quasi come standard,

perché io credo che comunque la dissezione fatta su un piano vascolare sia una dissezione più, non lo so, io la ritengo più facile,

Anche se non tutti la pensano così, sappiamo che ci sono dei lavori che hanno messo in evidenza un aumento della comorbidità, delle complicanze delle azioni vascolari ovviamente.

I colleghi collegati cosa ne pensano? La fate sempre di principio oppure in base alla situazione?

Dice me?

Sì, sì, esattamente.

Ma allora, io lo dicevamo anche ieri con Paolo, la facciamo sempre, il che non vuol dire che se trovi un caso eccezionale la regola non debba essere saltata, perché eccezioni servono per quelle, la facciamo sempre per tanti motivi.

che primo sono convinto che serva

secondo come ha detto Vincenzo

credo che non abbia una maggiore

morbidità

se vai su quel piano vai bene

e terzo dato che in ogni caso

se vuoi che più chirurghi

la facciano devono farsi

dell'esperienza è molto meglio

abituarsi sempre a una tecnica

e continuare con quella

poi come ti dicevo in un caso

eccezionale che ne so l'ultra

novantenne con un tumoreto

una cosina quello che vuoi

e allora puoi fare anche una standard

una volta che hai liberato tutto

non è mica un delitto

però se di regola cerchi di far sempre

la CME

è meglio

secondo me perché andando sui versi

mesenterici l'intervento

è più sicuro

non è vero a mio parere

che è più rischioso

però è un mio parere questo

e io eravamo abbastanza

d'accordo su questo

ero abbastanza accordo su quello

si si ma sei bene

guarda ti vedi

scusa Vincenti vai a cercare come al solito

la retrocavità

il problema è che qua a destra è molto accollato

non si riesce a trovare bene la retrocavità

si devi cominciare

se riesci a prenderti lo stomaco

in mano

lo so

ecco

secondo me

i gastropiploci erano quelli che ti tiravi giù

con il Thunderbit

guarda la stanno cadendo

ecco l'Elivet

quanto riguarda la mia opinione

modesta sulla CME

condivido parzialmente

sicuramente

il dato più importante

è che la stadiazione

è migliore

quindi anche

le opzioni terapeutiche oncologiche

cambiano

si modificano

essendo una stadiazione che forse

uno dei pochi dati attualmente accreditati per quanto riguarda la cm come farla sempre

certo fatte in mani esperte sicuramente le complicanze sono minori per arrivarci a farla

bene bisogna farla però ci sono secondo me deve essere deve essere misurata sul paziente ragionata

ma sono d'accordo marco però come appena detto no per farla bene deve essere fatta e se la fai

quattro volte all'anno è difficile farlo è difficile insegnarla un altro ecco sì ma

infatti era proprio questo il motivo del mio discutere certo certo che ti abbia fatto passare

dall'alto nel caso in cui non era il caso ecco io avrei legato lei lo vedevo perché

lo so ma non c'è portato il cioccolato di modica del ci siamo vendicati se così mandi solo le foto

con le barche insomma un certo punto dovrebbero essere quelli o no esatto perché lì ti stai

al duodeno

adesso voglio

staccare lì così

e ti lasciamo prendere i gas tripi ploici

e abbiamo più

visione

vediamo un po' in qua adesso

ecco

allora

faccio un bel palo

ok

io credo che sia qua sotto

ok

questi sono i gas tripi ploici

si

sono d'accordo con te

mi sei passato bene al piano sotto

si

vedi le clip anche

li puoi staccare di qua

segui la curva e li stacchi

li spingi in su

all'esterno

così stai all'interno Vincenzo

ecco fantastico

ma si

mi sembra

non so cosa ne pensi

comunque la legione non è piccola

nel senso che la legione

ma io le portavo via

sempre quando ho cominciato

poi ho smesso perché mi hanno detto di smettere

però le portavo via sempre

per i primi anni

di Matteo era favorevole

a portarli via

e qui c'è la curva

se vuoi li puoi lasciare

circondi tutta la curva

li circondi

qua su c'è il vaso anastomotico

qua in alto

e una volta fatto quello cadono

come vuoi

no no, li puoi fare come vuoi

li puoi portare via, come ti ho detto

li ho portati via per più di dieci anni

ecco là, dove c'è

quella finestra, vai su

poi ti vedrai se

i gastropipoci veri o nessuno

e allora forti via

se si ora

perché se ti posso dire un'impressione mia

che può essere sbagliata

i gastropipoci sono ancora più attaccati

non so, bisognerebbe

vedere la parete posteriore dello stomaco per definirne bene però sono quelli sono quelli

sono quelli se stai più periferico vincenzo stai più in basso ecco stai lì ok non sono mica sicuro

poi arriva qui sotto

io leggo qua

te lo dico chiaramente

e poi

leggo sotto

e di dove sei?

non ti piace?

anche qua tu dici

gli lasci uno scarico

perché secondo me i gastropiploci

sono più in dentro

quella lì è una catena stomotica

che c'è spesso

vedi che vanno giù bene

vanno giù bene però

effettivamente gli portava

il tronco di Enl

dove se appunto

si

anche

andare anche da sopra

in situazioni nuove

fare forse

io credo che quello

verticale fosse l'Enl che riceveva

sia la grande corica destra che

il gastroepiploici

i gastropiploici rimanevano più attaccati

e quel lancer

la grande corica che stirava l'ensi

e così dall'alto si è riuscito a vedere

bene la mia

vedi Vincenzo che c'hai la clip

del ramo destro della corica media

sei proprio

perfetto sul meso e hai lasciato

l'ensi

è un ottimo lavoro, è fantastico

poi è molto pulito, non c'è un goccio di sangue

Sono contento di aver visto questo intervento.

Detto da te, mi lusinga.

Ma lo sai che per una barretta di cioccolato di quello normale con lo zucchero io faccio tutto.

Lo so che se mi chiamavo Vincenza sarebbe nata una storia.

Quello può essere, ma sempre se mi portavi il cioccolato, se no.

comunque l'anatomia vascolare

togli la clip

come questo sembra

vedi che bello che si vede

questa mi sembra la maniera corretta

di approcciare da sopra

quando hai un problema

non altre cose che ho visto

questa mi sembra davvero la maniera corretta

per far vedere l'anatomia

rende più facile

ok lascia andare lo stomaco mario ti diamo sul colo per cortesia è in palin dito del

petro polo sul trasverso dove è stato puntato sul peso ma è l'audio marco non so perché è

che adesso si è detto a vedere vai a vedere su un trasverso non la sentiamo a scarti marco

Ecco, non so cosa è successo, abbassa poco poco, vieni adesso, bravissimo, scusa Mario, adesso lasciamo andare piano piano,

teni l'alepipro un attimo, qua credo che già ci sia un minimo di demarcazione.

Sì, è buona, è tutto fatto il meso, sì sì, col doppio approccio secondo me diventa più semplice nei casi difficili.

sentite ok io volevo chiedervi l'approccio ieri sentivo baldazzi che parte invece da questo tempo

in alto non ho capito quello che diceva filippo allora ieri parlando con baldazzi nomi prima via

per cortesia il ceco il ceco c'è l'appendice lì e adesso facciamo quella manovra che si fa ci

sentite di marzo ok se volete far salire volete far salire il resto e volete preparare intanto

tanto qua adesso

facciamo una cosa insomma

con calma che poi dobbiamo collegarsi

alle 12 e mezza per il prossimo

se vuoi

piano piano piano

che qua ci possa

bastare

allora adesso riportiamo

tutto qua

porta il cieco piano piano verso l'alto

lo si Mario

Vincenzo adesso mi senti vero?

si certo

c'era un problema tecnico

dicevo ieri parlando con Baldazzi

lui invece di partire

come facciamo tutti da sotto verso sopra

lui parte dall'alto verso il basso

comincia con questo tempo qui in alto

voi che ne pensate?

Allora io ho visto un pezzo

dell'intervento adesso

che faceva Viola partendo così

e non sono d'accordo

noi dall'alto siamo partiti

dall'inizio degli anni 2000

quando Giorgio Cutini

ha lanciato la tecnica

proprio dall'alto, è stato lui il primo a lanciarla, a scriverla e l'abbiamo fatta.

È una tecnica che si può fare, che libera tutto quanto il colon trasverso, non c'è

differenza, direi che è un tempo già fatto se lo vuoi fare. Quello che è importante

per conto mio è comunque quello che ha fatto Vincenzo o che si fa con il bottom up,

identificare i vasi mesentierici superiori dal basso e fare la linfadenectomia che arrivi

su poi se in alto l'hai fatto come primo tempo o se invece lo vuoi fare alla fine come ha fatto

adesso vincenzo o ancora dopo questo secondo me non cambia molto in alto e poi giusto per

vedere lelle e quelle cose che ti dà un vantaggio ma il clou dei vasi secondo me è meglio facendola

come l'ha fatto vincenzo e partendo dal basso col botto ma poi viene meglio però questa è la mia

è la mia impressione anche quello che ho visto stamattina mi ha confermato in questa impressione

secondo me poi dico l'abbiamo fatto tutti dall'alto perché nella prima metà degli anni 2000

e giorgio l'aveva lanciata così e la facevamo andava molto bene poi abbiamo cominciato a farlo

Io penso che l'approccio dal basso sia quello che a me personalmente è più confidente, ci sono dei pezzettini di plastica, bisogna stare attenti, l'approccio dall'alto sono d'accordo con il professor Spinoglio,

perché secondo me

ti serve per avere conferma

non solo dell'anatomia

ma anche se poi vuoi andare a togliere

i linfonodi

della gastroepiploica

è chiaro che l'approccio

migliore è quello lì

poi dipende molto

dalle scuole, dalle abitudini

insomma ecco

la signa carica 60 viola

e Vincenzo

la sutura intracorporea sempre

sempre oppure ci sono dei casi in cui preferite per esempio non so se dovete andare molto avanti

sul trasverso eccetera per la extracorporea in realtà gli studi cosa dicono cioè l'incidenza

di fistola è la stessa perché anche qua non è che è abbastanza chiara la cosa perché ho visto

alcuni studi che dicono che fatta a mano extracorporea dovrebbe avere meno incidenza di

faccio rispondere a Pinuccio

ovviamente che ha molto più esperienze di me

rispondi tu

scusate io faccio questa domanda

per alimentare un po' la discussione

rispondi che poi

ti dico la mia

facciamo il verde un attimo per cortesia

intanto che rispondiamo

allora io faccio sempre

l'intracorporea

per tanti motivi

Uno per, chiaramente, abitudine e perché secondo me è molto più semplice.

Non fai alcuna trazione sui mesi, questo ti riduce di molto i problemi di canalizzazione e di diatonia intestinale

che sono molto più presenti nel colon destro che nel sinistro.

Per quanto riguarda l'incidenza delle pistole, non mi risulta che si riduca facendo l'anastomisi estracorporea, anzi nella mia casistica personalmente, adesso poi preferisco far vedere, intanto vediamo bene il verde, siamo su una zona ben vascolarizzata, io faccio sempre il verde in due linee, anche il verde secondo me è una cosa che va fatta sempre,

in cui credo moltissimo e mettiamo anche la carica 60 viola questa corporea mi ricordo

l'abbiamo fatta all'inizio ma è una procedura veramente molto molto secondo me traumatica per

per il colon, fai delle trazioni, non lo so, invece con l'intracorporeo poi io ho un modo

che abbiamo messo a punto con Marco Nadeo che poi tra l'altro confrontandomi con Pavanello

anche lui fa la stessa cosa per chiudere la breccia e insomma facendo di opportuni scongiuri

l'incidenza di fistole

è pressoché zero

nella mia esperienza

poi per carità

non so Pinuccio cosa ne pensa

però

allora sì

io ho fatto l'extracorporea

fino al 2004

e c'era

il povero Luciano Casciola che continuava

a dirmi di farla intracorporea

e io gli dicevo di no

Poi nel 2004 gli ho detto, guarda Luciano, mai rotto, la faccio cinque volte e poi torno all'estracorporea.

Ho fatto cinque volte l'intracorporea e nel mio reparto nessuno ha mai più fatto un'estracorporea.

Perché io i problemi li ho avuti tutti con l'intracorporea e l'estracorporea che erano infezioni di ferita,

la Paroceli

e in un caso

l'ho avuto io, l'ho avuto anche un mio

collaboratore, l'ho visto fare

in diretta da Raffaele Pugliese

abbiamo avuto un twist

dell'anastomosi di estracorporea

e quello in

intra non è mai più successo

ovviamente

sono d'accordo

per la domanda che faceva Stefano

invece prima

allora

quando faccio la destra allargata

faccio comunque l'intracorporea anche se mi avanzano 10 centimetri sulla flessura perché

un minimo la flessura la batti ma riesci a farla devo dire che quando c'è una destra allargata o

a sinistra fai un tumore del trasverso e porto via anche la flessura e la faccio comunque

intracorporea così come intracorporea se devo fare una resezione dell'angolo colico per dei

i tumori che hanno l'indicazione dell'angolo colico, quando faccio la resezione dell'angolo

colico faccio poi una trasversus sigmoido intracorporea e ho avuto meno complicanze

con quello che non con l'altro. L'ultimo vantaggio che vedo dell'intracorporea è quello

che sta dimostrando adesso Vincenzo, che il pezzo può essere messo dentro a un endobag

e poi lo estrai tranquillamente in off-hannesty

evitando l'effetto spremitura

perché quando i tumori del crono destro sono grossi

se fai un'estra nella laparo di servizio

puoi proteggere la parete

ma il tumore in una laparo di servizio si spreme all'estra

a meno che non ne fai una laparo enorme

io credo che questi siano i vantaggi

io ero un avversario

persino franco corcione che è quello di tutti noi che ha resistito di più con l'estra si è poi

convinto l'intracorporea ha riconosciuto i vantaggi è il problema che io ho trovato nel fare la più

bene che si vedono i ragazzi ci fa vedere bene l'anatomia del problema che io ho trovato nel

fare l'intra è stata la sezione del meso del colon in con l'estero non ero abituato direi che molto

bella non so direi che si vedono bene vanno a finire bene nell'enlè là con le due cose mi

sembra una bella cme ecco e poi diciamolo perché in un congresso in cui ci sono 24 sale in diretta

Ci sono differenze, è stato un intervento totalmente sangue questo, oltre che essere così radicale bene come si vede.

L'unica cosa di cui discutevamo prima, ripeto sempre solo per accendere un po' la discussione, e parlavamo qui da Roma, è che però si rende necessario definire la CME.

Beh, perché, questo è innegabile allo stato attuale, non c'è possibile in ambito nazionale.

Non so se sono stato chiaro.

Non ho capito, Marco, scusate che guardavo quella pipolare.

No, dicevo che si rende necessario dover definire la CME dal punto di vista tecnico.

quando parliamo di CME

in che senso dal punto di vista tecnico

quando parliamo di CME

ci sono alcuni

che dicono che fanno la CME

poi in realtà è una buona emicologia

l'ho capito il discorso

in maniera molto semplice

il discorso di Marco è molto chiaro

è molto chiaro

mentre

allora TME

CME sinistra destra quello che vuoi

l'accento lo si pone

sempre sulle fasce

perché si deriva

da un concetto in cui

qualcuno dei vecchissimi

chirurghi andava giù un po' alla brutta

in open, rompeva la fascia

e rompeva i diffonodi

questo era il discorso dell'envelope

della fascia da portare via

diciamo che al di là di questo

la CME ti porta comunque

sempre in realtà a dover

fare una riflettomia di tre

ne parlavamo ieri abbastanza diffusamente con Paolo Bianchi

possiamo discutere quello che vogliamo

l'origine del tumore del colon destro è completamente diversa

la genetica dei tumori del colon cambia a livello di flessura

fino alla flessura hai una determinata genetica del tumore

dalla flessura in giù hai una genetica diversa

tutto quello che si vuole

però noi possiamo fare un intervento pulito

con una riflettomia che ci consente una stadiazione o un intervento con una riflettomia ridotta.

Il problema è che a sinistra tutti fanno la CME perché legare una mesenterica inferiore

è diventato normale, facile e così via. A destra la gente non fa la CME perché pensa

che andare sui vasi mesenterici superiori sia più pericoloso. In realtà, come ha detto

Vincenzo prima, non è vero che è più pericoloso, diventa anche più sicuro. È soltanto che

a destra non ci avevano insegnato

ad andare sui vasi mesenterici

superiori, i vecchi maestri

e a sinistra legare la

mesenterica inferiore, sì, però

se impari ad andare sui mesenterici superiori

non diventa più rischioso secondo me

e comunque per conto mio

la CMA al di là dell'integrità

degli envelope

l'infadirettomia D3

mentre la central vascular ligation

di cui tutti parlano a destra

è una legatura a un centimetro

dei vasi mesenterici superiori

e quindi tu lasci un centimetro

di tessuto linfatico

sul versante destro

della vena mesenterica superiore

poi se questo ha

le grosse cose

adesso è uscito fuori anche l'anno scorso

l'articolo di Benz

di una multicentrica

tedesca

in cui lui smentisce

se stesso il suo maestro

Hemberger dicendo

che in realtà serve solo nel terzo stadio

e così via

ma credo che fra vent'anni

avremo ancora articoli contrastanti

o non contrastanti su questo

il bello

della chirurgia

che escono articoli

in cui si dice di tutto e di più

però io credo che se la fai

sicuramente

se dovessi insegnare

come faccio

se devo insegnare qualcosa a un giovane

come più o meno è il mio mestiere

gli insegno a fare la CME

poi decida lui se vuole fare la standard

però almeno che sappia

che sui vasi mesenterici superiori

ci può andare senza un grosso rischio

questo è importante

secondo me per insegnare

a quelli più giovani

a non avere paura del vaso

questo è un po'

dovrebbe essere mandatorio

dicevamo ieri con Paolo

io ho visto

anche dei chirurghi che quando facevi la chirurgia della tiroide ti dicevano che non dovevi vedere

ricorrente quindi eh sì però mezza tiroide rimaneva lì eh sì ma a volte rimaneva mezza

tiroide ma veniva via mezzo ricorrente anche ecco appena termini questa fase Vincenzo che

per me è sempre la più noiosa e snervante e parliamo anche visto che è un corso parliamo

anche casomai sicuramente tu applichi i principi eras e quindi anche di quelle che sono le abitudini

avvercelli un aspetto tecnico giusto per sempre animare la discussione mettete il punto per

solidarizzare almeno uno per solidarizzare quando fate questa

l'introduzione della struttura trisce però ultimamente voglio provare a

vedere se scorre meglio la struttura trisce allora noi non lo mettiamo a roma

da tanto tempo e quando persino quando stava a parigi non lo mettiamo perché

secondo me è più facile sai perché ai punti mobilità mette così come stai

facendo. Sono d'accordo Stefano, io ho iniziato nel 2004 a metterne due punti, uno prossimale

e uno distale, poi sono passato a uno distale, poi sono passato a uno prossimale e poi sono

passato a nessun punto perché se l'intestino è mobile lo usi come vuoi, invece se l'intestino

è fisso dai punti tu non puoi scegliere, sono d'accordissimo a non mettere i punti,

noi non lo mettiamo più da tantissimi anni, però siamo partiti a metterne due addirittura.

vincenzo posso dire una cosa come direbbe però essere messo bene i buchi no secondo

me sempre grossi perché intanto poi si chiudono se no ti nervosi alla fine

dipende dalla costituzione

ti stai buttando in un brutto discorso

finiscilo lì

però diciamo che

come dice Nadeo

nessuno si è mai spaventato

ma nessuno si è mai lamentato

esatto

quello che è importante

che credo sia stato bello

che tu abbia fatto vedere

è che la branca metallica

la messa nel colon e non nell'ire io personalmente ti dico mi contesterai vincenzo io l'idea non me

lo faccio non me lo faccio più mantenere non lascio libero di giusto giusto bello avvicinarlo

questo è una 45 mi pare

no una 60

mi sembrava più piccola scusa

sì ma credo che tutti facciamo così

e io sono passato a usare

preferibilmente 45

dopo aver usato

60 dappertutto

io sull'anastomo

si usa la 45

si cambia molto

diciamo questo

dato che ormai

il mio mestiere è di andare in giro

per pensare diverse

direi che ho imparato

di più forse di quanto posso

aver insegnato

e molte abitudini le ho cambiate

perché ho visto gente che faceva cose diverse

e andavano

bene secondo me

per cui l'uso della 45

negli ultimi anni

l'ho proprio adottato

questo qui che faccio è un modo per

evitare quando mi riesce

di avere il tracker sporco

cioè vado a mordere la garza

mi dai un'altra garza e poi la tiro fuori

con la strutturatrice

la finezza tecnica

diciamo che la 45 è comunque

una strutturatrice che maneggia sì sì io poi voglio dire proprio la 45 cominciato a utilizzarla

proprio dall'esperienza poi di spinoglio dalla tua esperienza quando ricordo eravamo ad alba

allora si è parlato anche del fatto che questi anastomosi troppo ampie creavano delle dei

cul di sacche norme con delle possibili colonizzazioni una sorta di cloaca dell'anastomosi

mentre invece un ilio trasverso più piccola tanto passa liquido rendeva tutto più snello e lineare

se non sbaglio sono d'accordo me l'hai spiegato tu ma anche perché intanto il passaggio è comunque

ovunque dove c'è il primo pezzo di ilio che si attacca, poi il trasverso lì, la lunghezza dell'anastomosi non influisce sul passaggio.

Esatto.

Ma questo anche delle anastomosi sul piccolo intestino, facciamo i laterolaterali ampie quanto vogliamo,

poi è la sezione dell'ilio che determinerà il passaggio, non è il calibro dell'ilio,

noi possiamo una latero laterale anche di 20 centimetri in realtà è l'idea afferente di

riferente esattamente il calibro ci sono musili lock si no questo è un puntino di appoggio che

faccio per facilitare la sola la struttura col col col barbed io lo metto lo metto uso

uso due v-lock, uno in alto e uno in basso

hai visto ieri

ne uso solo uno

adesso ti faccio vedere

andate e ritorno

sì sì, certo

parlavamo ieri con fidanza

quando moderavamo

Pignata su uno stomaco

è che lui anziché il barbed

o il v-lock lo chiama

lo spinato, essendo un uomo di mare

si rifà la spina del pesce

e qui su questa chiusura

dell'accesso è veramente

c'è di tutto di più

per esempio Gattolin

Andrea

la fa in senso

orizzontale

in senso orizzontale

invece di andare

la fa al contrario

poi ho visto

Visto Ribero che la fa invece con due barbed partendo incrociandoli a metà sutura, praticamente poi il sopraggitto, quello che parte da sotto diventa il sopraggitto sopra e viceversa, non so se ha fatto pure ieri così.

Comunque dopo lo studio di Corcione tutti fanno un doppio strato, almeno la maggior parte.

ma io mettendo il V-lock in alto

do tre punti

poi parto dal basso

poi quando arrivo in alto ho l'altro V-lock

e continuo a farlo anche quello

per cui divento un secondo strato

faccio due anch'io

più per abitudine che per altro

io il punto che ha messo su Vincenzo

lo metto di V-lock

così riuscendo dall'alto

l'unica cosa che

la parte, diciamo l'inizio

della struttura sotto io inverto l'ago

lago e faccio, questo l'ho insegnato dal mio capo di Roma Marco Catarci che usa questo

sistema e poi dopo lo inverto, comunque va benissimo anche così, l'importante è che

ovviamente come al solito il risultato sia perfetto come sta facendo Vincenzo.

La cosa fondamentale, il punto più critico è l'angolo posteriore, quello che cade posteriore,

una volta che

quello lì che perdi dalla visione

quello deve essere fatto bene

Professor Pinoglio, lei come fa?

Faccio esattamente come ha detto

Stefano, metto il punto in alto

di V-Lock

tre passaggi, poi comincio

dall'angolo basso con un altro V-Lock

arrivo a superare il primo

e poi riprendo il primo che ho preso e scendo di nuovo giù

avevo capito così Stefano

è giusto?

mi senti?

No, lui è Panzera

C'è scritto Stefano Arcieri

Perché è collegato

Con il

Con il terminale di Arcieri

Ma infatti io l'ho chiamato

Prima Filippo tranquillamente

Poi ho visto il nome, data l'età e data l'ora

Ho detto grazie che mi sbaglio

Quindi ho continuato a chiamarlo Stefano

Però i primi 20 minuti

L'avevo chiamato Filippo

Quindi mi sembrava

Allora sono Filippo, va bene

e salutami Catarsi

Marco è un amico

Vincenzo dicevamo giusto un accenno

per quanto riguarda l'approccio ERAS

l'approccio ERAS in questi pazienti

premetto che abbiamo qualche problema

sul protocollo

perché con la carenza del personale che c'è

facciamo un po' di fatica

però sostanzialmente in questi pazienti giovani lo applichiamo, insomma ecco perché sono più collaboranti e tutto.

Allora, quando riguarda il colon destro, se ti riprendi solo il filo, non facciamo chiaramente preparazione meccanica.

Adesso, no, volevo solo dirvi questo prima di parlare di questo.

Io faccio una prima sutura come avete visto, quindi con i punti perpendicolari all'asse longitudinale della breccia e poi il secondo stato invece lo faccio in questo modo, cioè do i punti paralleli.

E io ovviamente sono d'accordo perché faccio così.

modo che ritengo

un po' per le linee di trazione

un po' per il fatto che comunque

aumenta la

tenuta stagna

secondo me

sono anche introflettenti

ovviamente affondi bene

così

una specie di O'Connell

ci siamo visti con

Pavanello

per caso ne parlavamo di questa cosa

ma anche io faccio così

Quindi è una, così, magari non ha nessun tipo di ragione, però è una cosa che preferisco fare. Effettivamente la sutura, il primo stato viene e si affonda molto molto bene, come vedete.

no no dicevo condivido perché secondo me le trazioni sono meno traumatiche del

secondo strato coprono meglio e sono efficaci poi

mi sembra vincenzo che turi per i riperitonizzi no cosa ne pensate voi

voi, gli altri cosa ne pensano, eccetera. Noi ripolizionizziamo.

Ripolizionizzate voi?

Io sempre perché ho avuto due occlusioni, una sul destra e una sul sinistro e chiaramente

andare a rioperare un paziente per un'ansia che si va a infilare, poi io sono stato sfortunato

magari, però una volta che ti succede ti diano le scatole perché una volta che fai

Io non più perché ho avuto le occlusioni riperitonizzando, che si è formato un piccolo buco e li ho operati riperitonizzando, li ho lasciati liberi e non le ho più avute. Di questo discutiamo.

Però sai, ad esempio, nello scorso facevo un intervento in diretta a Strasburgo, a Vircan, no? E loro riperitonizzano, mi hanno detto riperitonizzi, no, riperitonizzi, no. Poi non ero capacico, ma no, lasciatelo perdere. Sono andato via, ho finito di riperitonizzare loro. Quindi ognuno segue poi le proprie abitudini per la propria conforto. Però quando il mezzo è largo, secondo me…

Io personalmente seguo dei principi anatomici, nel senso se siamo stati fatti in un certo modo io cerco di ricostruire l'anatomia così come siamo stati creati.

E questo lo faccio su tutte le strutture, quindi ad esempio riperitonizzo, chiudo tutto per strati, tendo a rimettere tutto come anatomia vuole.

perché ero stato allevato così anch'io

una volta figurati

solo che qualche volta

non riesci a ricostruire l'anatomia

ma lo aggiusti uno

dipende da come lo aggiusti

se i mesi e la breccia che lasci

sono larghi

non succede nulla

io ricordo una donna che aveva operato

di un retto che ho rioperato

in open due anni dopo

per metastasi epatica

aveva tutto l'intestino sotto il colon

e non aveva mai avuto un segno di occlusione perché era molto molto lasco e qualche volta

che mi sono ostinato a voler riperitonizzare si è andata soprattutto ad esempio nelle amputazioni

domino perineali certo sì lì per esempio non è proprio ma noi avevamo proprio l'input del

primario di riperitonizzare

penso che c'erano delle volte in cui mobilizzavamo

il cieco e mettevamo il cieco

sulla pelvi per chiuderla

per evitare che le ansie

andassero giù

poi quando ho smesso di fare queste cose

non ho più avuto le occlusioni

del coso anche perché quello una volta

forse lo facevano anche perché la radioterapia

la facevano post operatoria

bisogna dire anche

se il meso è largo

non riperitonizzo

questo io lo condivido

è un po' come il concetto dell'ernia inguinale

se hai una breccia ampia

un inguino scrotale è difficile che ti occluda

certo

a sinistra

invece seguo

un po' quella che era la filosofia

di Gaillet

perché Brice Gaillet a sinistra

nel coro sinistro meno nel retto

metteva

un punto, cioè una continua

per 2-3 cm a livello del

Trice e chiudeva solo i primi tre centimetri a livello del Trice, anche lui sostiene che l'ansa

di trazione è la prima ansa digiunale e che se tu metti quei tre punti la prima ansa digiunale

non passa sotto il meso e tutte le altre non passeranno sotto il meso, questa è un po' la

teoria di Brescaglia, io metto quei tre punti lì però ti dico quando non li mettevo è passato

tutto ma non si era poi dipende è una discussione interessante perché ogni volta la facciamo ogni

volta c'è una parte di colleghi che sono che fanno una cosa altra che un'altra ed evidentemente non

c'è la regola ecco evidentemente no anche perché per esempio no in chirurgia bariatrica chirurgia

bariatrica all'inizio non si chiudevano non si ripetono lezzava non si chiudeva dei mesi poi

l'incidenza delle ernie interne lì portata anche dal diciamo dal dimagrimento e quindi dalla

modifica dei mesi per l'accumulo di grasso viscerale e adesso in chirurgia bariatrica

se non è sempre riperitonizzati tutti i pazienti un po la tendenza comune chirurghi bariatrici non

Non vorrei dire una sciocchezza perché non seguo tantissimo, però mi sembra che questo sia l'orientamento più recente.

È un po' soggettivo, come dicevi, anche stamattina, adesso, proprio in questo momento,

nell'esperienza di Vincenzo ci sono due occlusioni perché non ha riperitonizzato, a te viceversa.

Sì, ma perché probabilmente avevo dei mesi larghi, ho voluto comunque riunirli e la mia struttura era tirata,

Ed essendo tesa la struttura si è lacerato, si è formato un buco piccolo e è andato.

Per cui quando vedo i mesi, alla base c'è sempre un errore tecnico.

Si occludono in un modo, si occludono in un altro e c'è il tuo errore di valutazione.

Questo sì, questo sicuramente.

Il problema è filosofico, secondo me.

Noi ora tutti ragioniamo in maniera scientifica,

cioè con gli studi prospettici, radomizzati, le linee guida, eccetera.

però dentro di noi c'è sempre il pensiero

aneddotico, non c'è niente

da fare, quindi l'esperienza

è l'esperienza

quindi per esempio

io parlo per me per carità

però basta che hai visto un paio di volte

un'occlusione quando non hai

periperitonizzato che poi magari ci pensi

però ci vuole il buon senso

come dice il professore

è chiaro che se tu hai una breccia

dipende dalla breccia, se è molto ampia

è chiaro, come al solito

volevo dire però che il problema

Il problema è che noi ci dobbiamo confrontare, secondo me, e questa è la cosa più importante perché è un problema culturale, filosofico, siamo fra due pensieri, quello scientifico e poi quello che purtroppo rimane dentro di noi tutti, che è quello aneddotico.

gente da parte

è vero, il problema appunto

della valutazione del meso

quando io ho avuto l'occlusione

perché probabilmente ho voluto

riperitonizzare delle brecce che erano

troppo larghe

e non andavano

allora in genere le mie brecce sono abbastanza larghe

le lascio così

poi dipende

dalla breccia

è chiaro che se avessi una breccia mesenteriale

di 5 cm

la chiudo

Se ho una breccia presenzeriale larga come quella di oggi non la chiudo. Tu fai una resezione ilioideale, la chiudi la breccia, sempre, perché la breccia è comunque piccolina.

faccio questa emicolettomia

che è così larga

si mette eccetera

c'è una grossa cosa

non la chiudo

io avevo già avuto i miei dubbi

grossi quando ero al Memorial

da Fortner

ero stato da Fortner per le pancretectomie regionali

un po'

e chiaramente con le pancretectomie regionali

a cui lui poi nel 50% dei casi

dovevi associare un'emicolettomia

a destra per la devascularizzazione

della sezione della colica media d'origine, per fare le regionali, c'erano delle grosse brecce e non ha mai chiuso nulla.

E in quegli anni, io all'86, ho cominciato ad avere i miei dubbi se chiudere o non chiudere.

Poi sono passati ancora tantissimi anni prima che mi decidessi a chiudere.

Questi sono i passaggi in cui chiudendo cerchi di mettere sempre meglio il moncone.

Non so, ti dico, se la breccia è ampia secondo me può stare, se la breccia è piccola va chiusa, credo che sia questa la questione pratica e logica, una breccia piccola va sempre chiusa, una breccia grande secondo me non va chiusa.

In teoria, per assurdo, c'è un intervento che è l'anastomosi B2 sullo stomaco antecolica che in pratica può essere assimilata a una grande prezza quando tu porti in antecolica il digiuno.

Sì, hai ragione perfettamente, però come ripeto a volte quando secondo me capita una volta dopo che l'intervento è andato liscio, tutto bene, una cosa del genere ti fa riflettere.

Ma è giusto come ha detto Filippo prima.

della nostra esperienza

poi l'hai vista la breccia

l'ha chiusa in modo quasi ermetico

questa qui è chiusa molto bene

veniva molto bene

tutto quanto per carità

niente da dirti

ma come diceva Filippo

ognuno di noi

ha poi le sue abitudini

le sue

io

noi in genere il pezzo ovviamente

Abbiamo finito l'intervento, lo facciamo uscire da un fannestil. Questa paziente ha un'ernia ombelicale che mi ha chiesto di mettere a posto. Io farò un piccolo mediano, una minima e due puntini perché l'ernia ombelicale gliela mettiamo a posto.

Non so se siete d'accordo oppure no, ma ne approfittiamo per questo.

Pinoglio mi scusi, volevo chiedere una cosa, lei ha detto una cosa che mi ha colpito,

cioè che non usa l'Alexis per far uscire il sacchetto, ma lo fa anche nel colon sinistra?

No, no, no, allora scusa, forse quando faccio un funnestil e il pezzo è dentro all'endobag,

non uso l'Alexis perché c'è l'endobag, e quando invece estraggo l'intestino uso l'Alexis.

Quello che io volevo dire è che quando uno fa l'estracorporea usa l'Alexis, però anche se usa l'Alexis, se la laparotomia non è grande, il tumore può essere spremuto. Quando tu invece estrai un pezzo dentro un endobag non hai la spremitura del tumore, che tu usi o meno l'Alexis.

allora, perfetto, però secondo questo concetto

per esempio io estraggo il pezzo attraverso

l'Alexis senza EndoBag

sarebbe sbagliato

perché comunque faccio una spremitura

se il tumore è grande, capito?

questo mi domando io, per carità

è quello che io sono

sono assolutamente

d'accordo con te, però sul colon sinistro

il tumore lo devi fare così, no?

sì, no, esatto

siamo d'accordo, però per esempio

basta fare un fan nel stile abbastanza

grande è usare un'alessia.

Dimmi scusa Filippo, dimmi.

Il concetto è che se lo facciamo nel colon sinistro, allora lo possiamo fare anche nel

colon destro, era questo che volevo dire.

Io non ho detto che è una regola assoluta e sono d'accordo con te, però anche tu dovresti

convenire su una cosa, che in linea di massima è molto più facile trovare dei grossi tumori

anche di 6-7 cm nel colon destro che non nel colon sinistro.

anche qua forse ci vuole buon senso effettivamente questa è una cosa che mi fa riflettere comunque

perché io penso che la laparotomia vada fatta ampia per non spremere la Lexis è di diverse

misure e quindi lo puoi mettere come vuoi io uso sempre il Funnestil perché il Funnestil lo posso

fare ampio quanto voglio e non è un problema quando sul colon destro facevo l'intracorporea

l'extracorporea scusami

o usavo una mediana

o usavo la parotomia trasversa

e farla ampia

era un problema a volte

tutto lì

io quando ho sezionato il pezzo

ora attualmente

magari cambierò

anche un po' di scuola

metto l'alexis e lo levo subito

per non lasciarlo dentro

non protetto chiaramente

nel colon destro dici?

si nel colon destro

io lo levo subito

poi rimetto il tappo

Ma lo metti, lo tiri fuori da dove?

Fine steel

Ecco sì, sono d'accordo, perché il fine steel è una laboratomia grande

Tu lo puoi fare grande se vuoi il fine steel

Poi non è un vero e proprio fine steel, sempre per scuola

Cioè il taglio sulla cute, ha un nome questo taglio ma adesso non me lo ricordo

però il taglio sulla cute è sulla fascia, è trasversale, poi al centro è orizzontale.

Sì, ma sono d'accordo, quello è il fanesti classico.

Volevo dire, anche la fascia è orizzontale, scusi.

Sì, la fascia deve essere incisa orizzontalmente, separi due reti e apri due reti.

No, no, mi sto confondendo, verticalmente, verticalmente.

ma quello non importa niente

l'importante è anche se è verticale

è ancora più facile farla ampia

se vuoi

io penso che se la parotomia

la fai abbastanza ampia

non c'è nessuna spremitura

con il fannestil è possibile

non spremere

quando io la facevo in estracorpore

in mediana

o nell'ipocondrio destro per fare la parotomia

ampia

quando era necessario dovevo farle molto ampie

anche perché poi per fare l'anastomosi

fuori insomma

c'erano tutte le cose

quindi se lo tiri fuori

dal Fannestin con l'Alexis

secondo me va benissimo

basta che sia abbastanza grande

insomma che non venga spremuto il tumore

no no ma io non sono talebano

credo che ci siano molte strade

per arrivare a Roma

l'importante

è passare per la strada

Marco tu come fai?

io personalmente faccio il Fannestin

e faccio un funnestil classico

con un taglio

funnestil Alexis

ampio, giusto, calibrato

sulla dimensione del tumore

e però faccio

un funnestil classico con un taglio

sulla fascia trasversale

perché nella mia

opinione

ho una riduzione

almeno ci provo

di ridurre l'incidenza dei laparoceli

Vincenzo piace molto

chiudere gli accessi dei trocar

10 12 con questo sistema molto contestato perché una una mini pinza con un ago e una pinza che

chi te lo testa no ti potrebbe dire che se invece di chiudere solo quel buco e vercelli

buongiorno sentite qui a roma superficiale lo chiudi così gli aumenti il dolore post

postoperatorio

poi non so mica perché

abbiamo detto di più

e di tutto di queste cose

Vincenzo

professore Adamo mi sente?

si

ma voi avete finito questo intervento?

voi fate il tap blog

avete finito l'intervento voi?

ok grazie grazie grazie

ci sentiamo dopo ci vediamo dopo

va bene grazie a dopo

qua ci dicono

perché siccome

abbiamo finito l'intervento

chiudono il collegamento credo

ci sentite Pinuccio?

ok si si vi sento

complimenti Vincenzo

complimenti anche a Marco e Filippo

contento di essere stato con voi

grazie

grazie buona giornata a tutti

ci sentiamo dopo

vediamo in un'altra sala

volevo farvi vedere quest'altra

così diciamo chicca

hanno tagliato Vincenzo

dai schiaccia