L. SOFO krhon ileo terminale

Pronto Luigi, mi senti?

Sì Claudio, ti sentiamo.

Ciao, sono Claudio Coco, siamo qua all'auditorio del Massimo, puoi dire qualche cosa su questo?

Allora, mi sentite?

Sì, sì, bene.

Buon pomeriggio a tutti.

Allora, il caso che vi proponiamo oggi pomeriggio è un caso di una malattia di Crohn dell'ilio terminale, mi colleghi là, dell'ilio terminale.

mi fate passare la prima diapositiva

apri l'aria

avanti la prima diapositiva

così vi illustro il caso

avanti con la diapositiva per cortesia

allora è un ragazzo di 16 anni

adesso vi faccio vedere le informazioni principali

di questa storia clinica principale

mi tirate un po' sulla mascherina per cortesia che è scivolata

ecco

16 anni

un maschietto

La diagnosi di Crohn a sede dell'idioterminale iliocolica è stata fatta nel 2012, ha iniziato come sempre in questi casi con una terapia medica, ha iniziato con un antitnf che è appunto l'infliximab e un immunosoppressore che è l'azatioprina.

Questa terapia l'ha proseguita fino a marzo 2018, dopodiché la terapia ha mostrato un sostanziale fallimento.

Per questa ragione, per fallimento terapeutico, quindi inizialmente non per una complicanza, ha sospeso i due primi farmaci e ha iniziato un altro farmaco anti-TNF che è appunto Lumira.

Questo farmacolo ha proseguito dal marzo 2018, quindi siamo a quest'anno, a settembre 2018.

A settembre 2018 ha avuto un peggioramento degli indici di flogosi, una comparsa di sintomi subocclusivi ricorrenti

e poi fondamentalmente dolore di estensione addominali che sono tra l'altro i due più frequenti sintomi

che si manifestano in queste forme di patologia di Crohn dell'ilio.

E di peculiare, vi ricordo che a 16 anni c'è stato un ritardo leggero della crescita.

Anche questo è un sintomo che può giustificare l'indicazione a un intervento chirurgico.

A questo punto facciamo una valutazione multidisciplinare noi e i gastroenterologi e sottoponiamo il paziente a enterorisonanza.

Andiamo avanti? Andate avanti la diapositiva?

Che cosa viene fuori all'enterorisonanza?

Viene fuori un ispessimento diffuso dell'ilio terminale che inizia dalla vavola iliocecale e prosegue prossimamente per circa 30-35 cm.

La parete mostra uno spessore di 7 mm, quindi significativamente ispessita, tipica anche questa del cron, e a monte vi è una dilatazione delle anze dell'ilio a testimoniare una condizione di subocclusione.

Un'altra caratteristica tipica che si evidenzia all'enterorisonanza è una ipertrofia del tessuto adiposo mesenteriale adiecente, il creeping mesenteriale, e alcuni linfonodi ingranditi.

Avanti ancora, vedete molto chiara in questo, notate nel dettaglio del segmento di ilio interessato, proprio la parete molto ispessita, si vede abbastanza gratteistica, è una parete ispessita, rigida, con un lume molto ridotto, tipico del cron.

questa inizia in basso a destra

dalla vavola iliocecale che ancora si vede

e prosegue prossimamente

scende quasi in basso per la pelvi

ancora l'altra, l'ultima

fino ad incrociare quell'area più chiara

dove c'è una parziale distensione dell'ilio

poi ancora un segmento quasi normale

poi una skip di 3 cm

e poi di nuovo l'ilio normale

dove il lume è di nuovo ben rappresentato, quindi una lesione estesa per circa globalmente 30 cm

costituita da una parte principale, 20-25 cm di tratto malato a monte della valvola,

un tratto sano e poi una skip di 3 cm, questo è il caso.

L'approccio è lavaroscopico, ho già iniziato a porre, ho già fatto il pneumoperitoneo, il primo trocar è un trocar ottico che metto più o meno in fianco sinistro, in questo caso poiché il paziente è piccolo mi tengo un po' più laterale e un po' più in alto.

Ci sono domande dalla sala?

una piccola presentazione anche

di come la sala è allestita

e preparata per questo caso

Crail

vuoi cominciare?

Salve, buon pomeriggio, sono Fanti Caterina

infermiera del blocco operatorio delle generali

del Policlinico Agostino Gemelli

il paziente

che abbiamo qui oggi, naturalmente un'intubazione

oro tracheale, letto elettrico

lo abbiamo posizionato

in posizione ginecologica su degli appositi

naturalmente cosciali

e degli appositi sostegni

sulle spalle sia di destra che di sinistra

e le braccia sono state messe lungo il corpo

catatere vescicale con

prolunga, come vedete abbiamo

una colonna qui Olympus

e il mio compito è quello proprio di

agevolare l'attività

e naturalmente sia l'attività del chirurgo

che della mia strumentista che degli anestesisti

e passo la mia parola

alla mia collega Daniello Aleandra

strumentista

Buongiorno a tutti, per l'intervento di oggi

è prevista la preparazione di due servitori

un servitore laparoscopico ed uno laparotomico

per quanto riguarda il servitore laparoscopico abbiamo preparato tutto lo strumentario adatto per una chirurgia dell'addome

in particolare del colon

mentre per quanto riguarda il servitore laparotomico abbiamo preparato lo strumentario opportuno per una chirurgia dell'addome e del colon

e anche per un'eventuale conversione

Inoltre sul nostro servitore abbiamo delle clip amlock e per quanto riguarda invece la coagulazione e dissezione abbiamo per nostro ausilio l'energia monopolare, la bipolare e l'energia meccanica d'ultrasoni ovvero l'Ace Harmonic.

Inoltre in sala abbiamo una sottolatrice Ashenon 60 con carica blu ed eventualmente abbiamo un dilatatore e un protettore di parete Alexis.

Grazie.

Rimaniamo a disposizione naturalmente per ulteriori domande. Grazie mille.

Grazie per le precisazioni sulla attrezzatura del campo operatorio.

Luigi ti volevo chiedere quanti trocar metti per questo tipo di intervento e di che calibro e in che sede?

Allora ho inserito il primo trocar che è un trocar ottico in fianco sinistro, in questo caso mi sono spostato un po' più all'esterno, adesso come vedete estraggo il lago di Verres e nello stesso punto in cui ho introdotto il lago di Verres

introduco un trocar da 5, quindi siamo paramediano, epigastrico, ipocondrio sinistro.

Il paziente per ora è in gerotrendelenburg, poi posizionerò un terzo trocar in fossa iliaca sinistra

e un quarto trocar, tutti da cinque, in fianco di destra.

Per cui non metti nessun trocar in sede umbilicale?

No, io no. In genere preferisco questo perché mi dà più spazio per i movimenti.

Poi in questo caso in particolare, che è un ragazzo piuttosto magro,

magro e piccolo

insomma avere un trocaro in umbilicale

mi darebbe meno spazio

per avere una visione più completa

più ampia

sono d'accordo con te

che probabilmente su un ragazzo

di 16 anni così piccolo come l'hai descritto

il trocaro umbilicale si troverebbe

troppo ridosso

nella zona del campo operatorio

per cui tre trocar

allora inizio

Dunque inizio con un trocar ottico da 10 e 3 da 5. Se decidessi, decisione che ancora non ho preso, di effettuare nel corso di intervento di aver bisogno di utilizzare un altro trocar operativo da 10 sostituirò quello da 5 in ipocontrio sinistro con uno da 10.

Senti Luigi, ho visto che questo paziente ha terminato la sua seconda tentativa terapeutica con biologici a settembre del 2018

Tu hai delle regole su quanto tempo debba passare più o meno dalla fine della terapia con biologici?

Girate un po' il paziente verso di me

Questo è uno degli argomenti certamente più importanti e più dibattuti nella chirurgia in genere delle malattie infiammatorie croniche intestinali.

Allora stiamo puntando verso il cieco, come ci saremmo aspettati e come ovviamente è il cieco è normale, però vedete già che l'irio terminale appare per quello che ce lo aspettevamo, quindi ispessito, ammalato, lo vedete, penso che sia abbastanza visibile.

Mi sposto, vedete i nodi ingranditi, vado in senso prossimale, vedete il tratto ammalato che corrisponde molto a quello descritto con la entrorisonanza, vedete bene che questo conferma la malattia estesa per 30-35 cm.

Ecco poi che a un certo punto da un intestino molto ispessito, infiammato, l'intestino a un certo punto si dilata, diventa quasi normale.

Lo vedete, qui si vede molto bene, ben visualizzato.

Allora, ritornevamo al problema dei farmaci. Per i farmaci ormai vi sono evidenze in letteratura numerose che suggeriscono un comportamento di estrema cautela,

Nel senso che i farmaci anti-TNF, come i cortisonici, la problematica dei cortisonici è una problematica consolidata e dimostrata ormai negli anni 70.

Un trattamento con corticosteroidi prolungato fino in prossimità dell'intervento può essere responsabile di un aumento delle complicanze settiche ma anche delle complicanze non settiche nell'ordine di 3-4 volte.

Ma non basta, gli antitnf sono una classe di farmaci che ormai è entrata nel cluso comune dal 2002-2003 per il Cron,

e abbastanza presto le prime serie che hanno dimostrato questo pericolo

nel momento in cui si decidesse per un intervento chirurgico

sono state pubblicate nel 2007 e nel 2008 dalla Cleveland Clinic e dalla Mayo Clinic

che sono le due strutture che hanno maggiore esperienza e maggiori volumi di trattamento.

In queste due grosse esperienze si è subito evidenziata la pericolosità in termini di incremento della morbidità perioperatoria di queste classi di farmaci.

Negli anni successivi questo concetto è stato messo in discussione, confermato e poi di nuovo messo in dubbio, però ancora nel 2018 c'è una serie importante su un numero cospicuo di casi,

Proprio nel Cron che dimostra come ancora gli antitnf, in questo caso ne sono stati tastati più tipi, sono stati responsabili di aumento di complicanze, ripeto, sia settiche, vale a dire di tipo infettivo legato alla caratteristica che questi farmaci producono,

con la vicina di Paola per cortesia, una condizione di riduzione delle difese immunitarie sia di tipo, anche di tipo complicanze non settico.

Per cui un atteggiamento di prudenza è assolutamente obbligatorio ed è stato accettato e dimostrato che l'European Crown and Colitis Organization,

che è una delle società europee più importanti o comunque più considerati, raccomanda nelle sue linee guida di sospendere il farmaco per un periodo adeguato.

Il punto vero è qual è questo periodo adeguato? Nessuno ben chiaro ce l'ha, probabilmente non lo sappiamo ancora.

Io ho adotto un comportamento di almeno un mese, un mese e mezzo di attesa.

un mese, un mese e mezzo di attesa

sì, penso che infatti le sei settimane

probabilmente è l'attesa più diffusa

non so bene ancora qual è quello giusto

perché il refelti, il farmaco

molto spesso rimane presente nel sangue

fino a 120 giorni

quindi per un periodo più lungo

non lo sappiamo

però un atteggiamento di cautela

direi che è assolutamente proprio

ecco, qui la difficoltà maggiore

di questo tipo di intervento

è proprio questa

cioè quella di ottenere questo taglio

emostasi

sui mesi

su mesi che non sono mesi normali

sono mesi molto spessi

questo è un caso in cui c'è

un spessimento

che direi è importante

ma non importantissimo

senza nella fase di

avvicinamento delle due

joules

dello strumento

produrre

un crack dei tessuti

perché altrimenti

otterrei l'effetto contrario a quello di farlo

sanguinare

questo diciamo

tu stai adoperando adesso il pulsante

laterale

prevalentemente

sto usando il minimo

il più emostatico

cioè il laterale

l'inferiore, sì

no, no, no, non sto usando

se tu parli dell'advanced

no, no, non sto usando

l'advanced, ti spiego perché

perché l'advanced

per funzionare a destra

in maniera appropriata

cioè per avere il massimo

dell'effetto emostatico

deve avere

le due joists

perfettamente

vicine

capito? Devi chiudere

lo strumento, altrimenti non funziona

Se io chiudo lo strumento su un tessuto di questo tipo probabilmente provoco l'effetto contrario perché rompo il tessuto e invece di ottenere una buona emostasi peggioro l'emostasi.

Invece utilizzando il pulsante minimo, che enfatizza la coagulazione, io posso accostare e ottenere l'effetto emostatica mano a mano che avvicino le due branche.

Vedete, questo è il minimo, funziona anche se le branche non sono perfettamente accostate.

Quindi ho un'azione emostatica, questo vale sempre, però nel cron, cioè nelle malattie infiammatorie croniche intestinali,

con un mesentere così spesso, questo è di estrema utilità.

E a mano a mano che ottengo l'azione di coagulazione, avvicino le branche.

utilizzi un po' come una

bipolare

bravo bravo bravo

senti

questo è un caso

potremmo definire medio

cioè ispessito ma non

molto ispessito

tu lo adoperi sempre questo sistema

diciamo tra virgolette alla cieca

oppure quando è molto molto ispessito

fai un'incisione sul peritoneo

fai comunque una ricerca del vaso

per poi attuare questo

sintesi e coagulazione

dei vasi

la ricerca del vaso, ogni volta che ho provato

a individuarlo singolarmente

in tessuti molto infiammati

non è stata mai proficua

avvicinati un po' a sinistra

anzi il rischio è, ed è una delle cose

peggiori che può accadere

mi tieni questo, scusa Carlo

che

cercando di aprire

slice by slice

strati by strati, io provoco

una forma di sanguinamento di ematoma del mesentere che poi diventa difficile da gestire.

Quindi io preferisco fare a strati perché chiaramente non sempre è possibile ottenere

una buona azione di apertura in un unico tempo, però non andando a cercare di isolare il vaso.

Per lo stesso motivo in genere o nella maggior parte dei casi mi posso permettere il lusso o preferisco non usare le clip perché in questo caso, intanto diciamo che non ne ho bisogno perché ho questo strumento che veramente, io credo che questo tipo di chirurgia laparoscopica senza questo strumento non avrei potuto farla.

Ma questa difficoltà che c'è anche in Open, nei casi e non sono pochi in cui non è possibile completare o condurre l'intervento in lavaroscopia, il classico sistema è quello di usare le ice chiuse.

Ora sarà esperienza di tutti i chirurghi che hanno fatto questo tipo di intervento che quando usi le AIS spesso le AIS ti frammentano il tessuto e invece di ottenere una buona emostasi peggiori la condizione dell'emostasi.

Mi dai una endolup di 10 cm?

Senti, sempre per rimanere sul problema dell'emostasi del meso che nel Crohn è sicuramente un problema molto importante, soprattutto in laparoscopia in cui poi i sanguinamenti sono sempre in qualche modo difficili da gestire.

vedo che tu ti dai una grande confidenza

con il sistema agli ultrasuoni

però proprio riguardo alle mostasi

spesso la radiofrequenza

i sistemi

energia avanzati a radiofrequenza

vengono in qualche modo considerati

maggiormente

mostatici, tu hai esperienza

non la usi mai

la usi talvolta

i sistemi a radiofrequenza

puri

io li ho usati

Devo dirti e insisto, nel CRO non li trovo comodi e la ragione te l'ho spiegata, l'ho spiegata prima, vale la pena di richiarirla.

Mi dai una fettuccia di 10 cm? La ragione è che il sistema radiofrequenza quasi sempre richiede una fettuccetta tagliata a 10 cm.

richiede la chiusura importante o completa delle branche, questo spesso frammenta i tessuti,

mentre gli ultrasuoni, vedi che qui sono stato un po' incauto a stringere,

e non ottengo l'effetto emostatico voluto, così se tengo le branche un po' aperte invece questo io riesco a ottenerlo.

per esempio nella rettocolite

nelle colettomie subtotali

quando i mesi non sono spessi

ti faccio un esempio paradigmatico

non è che è una regola

lì già i sistemi a sintesi

a radiofrequenze

possono essere utilizzati

funzionano meglio

però questo degli ultrasuoni

è abbastanza

utile

andiamo un attimo all'intervento

sono partito

dalla

Mi dai una Johan così illustro quello che ho fatto?

Sono partito dal cieco e sono risalito per una certa lunghezza.

Non sono certo di aver preso tutta la malattia, probabilmente no, perché a me mancava la skip.

Perché vi ricordate l'enterorisonanza? C'era un tratto malato circa 20-25 cm, ritammi l'entero, poi un tratto sano e poi la skip.

Il tratto sano mi sembra molto piccolo.

Sì, stiamo parlando di pochi centimetri, ma non ho mai pensato di risparmiarlo.

era solo per essere sicuro di aver preso tutta la malattia

e adesso mi sembra che la malattia si estenda più o meno fin qui

adesso vado fino al punto in cui macroscopicamente vedo la malattia

poi faccio un controllo approssimativo

con una fettuccia

pretagliata a 10 cm

e questo mi aiuta a capire

se sono più o meno

nelle misure giuste

vi ricordo che

siccome stiamo parlando

di chirurgia non oncologica

è ormai

anche qui una cosa che si conosce

dimostrata

credo ormai da un famoso

famoso lavoro degli anni 90 che viene

dalla Cleveland Clinic, dal mitico

Victor Fazio, di cui sia io che tu siamo

stati dei frequentatori e degli

ammiratori, mi ricordo bene Claudio?

Sì, assolutamente sì. Fazio dimostrò che

in realtà nella chirurgia del

Crohn in particolare non vi era

necessità di mantenere dei margini

di clearance

oltre la malattia

maggiori di un centimetro

cioè un centimetro, un centimetro e mezzo

erano sufficienti, spostati un po' più a sinistra

e questo valeva sia

per quanto riguarda il meso che per quanto

riguarda l'intestino

mi dai un attimo

la Johanna? Così vedo

cerco di farvi vedere di nuovo

quello che ho fatto

allora, intestino chiaramente

sano o macroscopicamente sano, poi noi faremo un check al momento di completare la sezione.

Qui sembra che ci sia la malattia, vado a destra verso il tratto distale, vai a destra

Paola per cortesia, il tratto malato e arrivo fino al ceco e all'appendice.

Adesso mi libero un po' questa parte del ceco e dell'appendice.

In realtà la malattia, lo ricordo, è una malattia dell'ilio, quindi io non ho bisogno di fare una grossa sezione sul colon, a me basta sezionare l'ascendente subito al di sopra del ceco, non ho bisogno di andare oltre.

Mi preparo qui, qui c'è l'appendice, io potrei ipotizzare di andare qui come sezione, devo poi stare un po' attento alla vascolarizzazione,

che è l'unica cosa a cui

questa è l'appendice

che sembra quasi un po'

si è portato in avanti

mi cambia poco

dicevo

la bontà di questo strumento

io devo dire che

con l'esperienza fatta in laparoscopia

mentre in passato

questi device

sto parlando degli ultrasuoni

in open non li usavo mai

continuo a non usarli mai

se non nel cron

che vuol dire

non trovo che sia utile

per esempio in chirurgia oncologica

mentre nel cron con i mesi

spessiti

usare questo device mi aiuta

a evitare il crash del meso

quindi praticamente

utilizzo lo stesso

sistema anche

nella

chirurgia open

perché mi consente di evitare

questi

per intendere

voi sapete che in passato

Uno dei problemi della chirurgia del Crohn era l'esito finale nelle short bowel syndrome, nelle sintomi di intestino corte.

Le ragioni per cui si creava questa sorta di intestino corto, in realtà, come diceva sempre Nichols,

Nichols è uno dei chirurghi più conosciuti, chirurgo inglese, Londra, St. Mark's Hospital, che era stato uno dei grandi pionieri della chirurgia dell'IBD.

E' uno di quelli che ha pensato insieme a Parks alla Pouch.

Lui diceva sempre che la ragione più frequente, e io in questo sono d'accordo, delle short bowel syndrome non erano in realtà l'estensione della malattia, ma erano in qualche modo le complicanze della chirurgia.

E tra queste, proprio l'ematoma dei mesi, che poi diventa difficile, se non adeguatamente trattato, da gestire. L'ematoma dei mesi che poi ti costringe ad andare un po' più in profondità sul mese, magari a ischemizzare un tratto di intestino che non è malato.

Ecco, quella è stata nel passato una delle ragioni delle possibili short bowel syndrome.

Penso di essere arrivato all'altezza giusta.

Sì, direi di sì. Adesso mi controllo, tieni Paolo un attimo, di avere questo tratto libero.

Allora, direi di sì, mi seziono questo.

Avvicinati.

Al contrario.

Domande?

Ci sono domande? Ah, c'è un'altra? Ci sono domande? Ecco, direi di sì. A questo punto posso sezionare. Devo un attimo sezionarmi. Allora, mi preparate un Ecelon 60 e cambio questo.

Tu non mobilizzi niente di quello, diciamo, tutto quello che rimane lo lasci sotto, per cui tu farai un'anastomosi intracorporea.

Ecco, è questo che sto un attimo cercando di ragionare, perché io normalmente, soprattutto nelle ultime serie di pazienti operati, mi affido molto all'anastomosi intracorporea.

In questo caso gli spazi un po' piccoli me la rendono un po' complessa, però vediamo un attimo, vediamo un secondo se...

Sì, mi devi dare quella da 10, col bisturi.

La nastomosi intracorporea nelle malattie infiammatorie è uno degli argomenti forse anche quello molto molto discussi, sai che la scuola francese praticamente fa quasi sempre la nastomosi extracorporea.

Sì, ne ho parlato ultimamente anche con Pannì nel mese di ottobre, sono stato con lui e ne abbiamo parlato perché lui fa l'extracorporea.

Anche per problemi di costi loro sostengono che probabilmente sui vari numeri può essere giustificato il costo.

Sì, questo può darsi, può essere una buona motivazione, però io ho un'esperienza che è l'esperienza dei pazienti oncologici.

Mi dai la Johan? Mi dai l'Echelon 60?

È l'esperienza sui pazienti oncologici che al di fuori e al di là dell'aspetto estetico,

devo dire che i pazienti

con

anastomosi intracorporea significa poi

estrarre il pezzo

da una piccola

incisione sovrapubblica

un piccolo fannestil

scusami vengo qua

e devo dire che ripeto

a parte l'aspetto estetico

i pazienti

hanno un decorso

postoperatorio, un dolore postoperatorio

inferiore rispetto

alle piccole incisioni sovrasotto

per cui è una situazione che io trovo molto conveniente nella chirurgia oncologica.

Non ho grandi certezze per il Crohn, devo dire che nell'ultima serie di 8-10 casi in cui ho utilizzato l'anastomosi intracorporea mi sono trovato bene,

con soddisfazione sia mia che dei pazienti, ripeto che hanno avuto veramente una ripresa che percepita in maniera non documentale,

senza misura, in maniera precisa, ha avuto un effettivo miglioramento.

Il paziente si è ripreso prima per intenderci.

Senti, questo è un Ecelon 60 con carica blu?

Esatto, Ecelon 60 con carica blu.

Ecco qui.

Io personalmente utilizzo molto più frequentemente nelle malattie infiammatorie l'anastomosi extracorporea, è chiaro che richiede una mobilizzazione più estesa della flessura destra del corpo.

Adesso vediamo un attimo perché c'è anche un ragazzo così piccolo probabilmente testerei in maniera intracorporea la possibilità di far arrivare comunque attraverso il fannestil il pezzo fuori e poi l'esecuzione dell'anastomosi perché se il ragazzo è piccolino e nel caso certo in cui si abbassi la flessura.

Sai qual è la difficoltà dell'anastomosi intracorporea nella malattia infiammatoria cronica intestinale in cui tu non vai a fare l'anastomosi, mi dai leggerlo, sul trasverso?

In realtà l'anastomosi intracorporea è più difficile da eseguire perché se tu vai sull'anastomosi intracorporea, almeno io la trovo più complicata, sul trasverso, per intenderci dopo l'emicolettomia destra,

sei praticamente abbastanza in linea ad eseguire l'anastomosi.

Se devi andare qua, è più complesso fare ruotare e far venire l'anastomosi in questo tratto di ascendente,

perché devi eseguirla con più difficoltà.

Questo è il motivo per cui è un po' più complessa e non so ancora bene se mi conviene.

Provo un attimo a liberare un po' la flessura di destra, avvicinati, per riuscire a capire se riesco a ritenerizzarla un poco.

Ti abbiamo perso per 5 minuti, per cui gli ultimi 3-4 minuti non abbiamo avuto né il collegamento audio né quello video.

Allora, stavo dicendo, sto liberando la flessura di destra perché anche se dovessi decidere, ancora non ho in realtà deciso sull'anastomosi intracorporea, se riuscire a rettilinezzarla in qualche modo mi può far comodo per poter posizionare meglio l'ecelon.

Senti, nella mobilizzazione utilizzi sempre il sistema latero-mediale come stai facendo adesso o nel caso...

No, in questo caso vai dentro.

Scusami, sì, in questi casi in cui il motivo è tecnico...

Vai a destra, a sinistra, a destra, a destra, mi dai la Johan?

Scusa Luigi, abbiamo riavuto un attimo un problema di connessione audio-video, dicevamo sull'approccio medio-laterale o latero-mediale.

No, allora qui io non devo fare l'infadenectomia, quindi in realtà il motivo di questa, mi dai la lace, avvicinati Paola, qui mi serve solo per avere una flessura un po' più morbida, quindi lo faccio in latero mediale, normalmente per intenderci il normale significa il più consueto,

che è la... ecco vieni indietro

e non lo faccio

il... vieni qua

diciamo negli oncologici

faccio il medio laterale

anche a destra

questo è solo

ecco questa monovra

allora è indispensabile

se io decidessi di fare

una extracorporea

attraverso

un'incisione

sovrasottombelicale per intenderci

e comunque in qualche modo

mi è anche utile se dicessi di fare

un'intracorporea perché mi consente

di rettilineizzare, dammi una giovanna

meglio il

il colo nel momento in cui faccio

l'anastomosi

condivido perfettamente

questo è il senso, capito?

bene, adesso abbiamo fatto questa

direi che mi oriento

per un extracorporeo, un ragazzino

faccio un soprasotto umbilicale piccolo

di pochi centimetri

il pezzo riesco a estrarlo bene

mi sento un po' più sicuro

in questo caso per questo

forse dovrai mobilizzare

un pochino di più il mesocolo

perché ho visto che ancora copriva molto i vasi

spermatici, era ancora appiccicato

se farai un'extracorporea

vai un po'

tu dici che è necessario

mi sembra che i vasi

siano a vista

Ascolta il tuo consiglio che è un buon saggio consiglio, tanto a questo punto non è che è ovvio.

Potete darmi un pochettino più di tilt dal mio lato?

Ecco non abbiamo parlato del tilt, tu ovviamente fai una rotazione.

e Trendelenburg

con un tilt

verso il lato dell'operatore

quindi verso sinistra

perfetto

leggero tilt o fino al massimo in genere?

domanda da un milione di dollari

non lo so, io amo molto

le posizioni estremie

ecco ora siamo al massimo

quindi mi confermano questo

allora fammi un attimo rivedere

Lilio che ho

la fettuccetta ce l'hai?

me la dai?

cieco, vedete?

è proprio piccolo

non ho tenuto questo

e poi adesso mi danno la fettuccetta

no no no, dammi questa

scusami

le immagini sono molto belle

si vede anche molto bene la demarcazione

tra il tratto ancora vascolarizzato

e il tratto che invece hai

questi sono circa

10 centimetri

sono circa 10 centimetri

Sono misure, datemele un po', ci siamo, dovremmo essere sui 30 centimetri.

Adesso però non mi accontento di questo, per essere certo faccio, nel momento in cui estraggo,

fammi controllare invece che il lirio si muova bene, che non ci siano aderenze.

Mi dai un Alexis piccolo?

Fammi vedere qua Paola.

Ok, dai.

Alexis piccolo?

No, quello è small, questo, sì, lo small.

Mi dai un centimetro?

Ecco, possiamo forse passare all'esterno per vedere?

Sì, siamo già sul campo esterno.

Mi dai il bisturi?

Sarà circa 5-6 centimetri, sono sufficienti.

Ok, l'elettrico, puoi togliere questo, puoi togliere questo.

possiamo togliere il tilt laterale

chiudi il gas

mettetemi

centriamo un po' la luce

mi dai la chirurgica per cortesia anche a me

un altro

troppo, siete passati dal tilt da quel lato

mi dai l'Alexis

verso di me

prepara un Eisenhammer

dammi una

prendi l'Alexis

dalla lei

dai un altro giro

mi dai ancora l'olier

una garza

per proteggere

Claudio ci siamo?

Sì, vediamo molto bene

abbiamo visto il posizionamento dell'Alexis

ecco, estraggo il pezzo

vedete, è pulito

l'emostasi è pulita

dammi un'altra garza per cortesia

adesso un po' faccio un check

nel senso che controllo

il margine

e lo faccio prima con

fino a qui io sento la parete spessa

quindi penso che sia stata

abbastanza accurato, però guardo anche

dentro, mi devi dare per cortesia

due pinze, l'elettrico

due Babcock

Luigi noi abbiamo visto

una bellissima risonanza di questo

paziente, hai fatto vedere quando hai presentato

il caso

sappiamo anche come i nostri radologi

siano particolarmente affidabili

su questo tipo di patologia

ma tu comunque in genere

poi un check magari di

tutto il resto dell'intestino per vedere

se c'è qualche lesione che potrebbe

essere sfuggita, la diagnostica

neurologica, generalmente lo fai

o ti fidi completamente?

Un batuffolo e la

snammer. Dunque, no, lo faccio, lo faccio

e quello si può fare

in tutte e due

modi, lo posso fare con

qualsiasi incisione, sia questa che è un

sovrombelicale piccolo, no, asciutta, asciutta

o anche attraverso il sovrombelicale

sì, lo faccio per comodità, per

essere ulteriormente, però

però ormai ho visto che le entero-risonanze sono accurate.

Mi dai un'altra asciutta?

Fai anche a volte una misurazione dell'intestino residuo da lasciare come dato a futura memoria,

visto che questo è un ragazzo molto giovane, per cui i suoi potenziali rischi...

Allora, guardate, vi faccio vedere, facciamo anche questo.

Allora, mi dai l'Aisenhammer, non so se riuscite a vedere il dettaglio.

ora no perché c'è una mano davanti

per cui non vediamo niente

non è la mia è la sua

no no era quella

lì la ripresa Paola

riesci ad avvicinarti con

allora mi dai ancora una garzetta piccola

bisogna un attimo

ora si vede molto bene proprio l'intestino

si vede molto bene ben dettagliato

allora si vede bene

che

fin qua c'è malattia

qua non c'è più malattia

tieni per cortesia

ora provo a metterlo

a vederlo, allargarlo con un

Eisenhammer, dammi ancora il batuffolo

dammelo sulla pinza

non mi riempire di

ecco vedete

il punto di sezione

dovresti angolare l'Eisenhammer

un po' più verso la telecamera

ecco così

in realtà ecco mi accorgo

che c'è un'ulcera

un po' più su, dammi la

non so se la vedete

fin qua, qua trovo un ulcera lineare

che evidentemente non ha comportato

dammi un elettrico

che arriva fin qua

quindi io devo andare alla sezione

un po' più sopra

almeno altri 4 cm

tieni

attenzione che è sporco

quindi vado

allungo la sezione, chiudo questo insieme

tieni Paolo

per cui sia un check

diciamo extra luminale

che intraluminale tu fai per decidere il livello della sezione?

Sì, dammi adesso l'ACE, è un enterostato, si vede quello che sto facendo?

Fino a un attimo fa sì.

Allora facciamolo così, mi estendo la sezione da questo lato,

Ora si vede bene.

Tieni Carlo, vedete si vede anche su questo, attenzione non stenderlo troppo se no la cediamo, prepara un entero, due belcock, ancora, molla un attimo, sono arrivato a monte, tieni un attimo dell'ulcera, mi dai ancora il batuffolo e l'heisenhammer, lascia questo così, sì, tieni così, tieni, no dammene uno un po' più piccolo, posso averlo, troppo grande questo.

ecco vedete

l'ulcera che vi avevo detto prima

si riesce a vedere

si si riesce a vedere

si vede molto bene

l'ulcera lineare è proprio abbastanza classica

mentre adesso vediamo a monte

con l'Eisenhammer

mi dai l'Eisenhammer?

mi dai poi

allora mi dai una fettuccia

non colorata, bianca, umbilicale

misurata a 15 cm

ecco

guarda dentro

Ecco adesso, se riuscite a vedere dentro, in realtà c'è ancora, sì vabbè la sezione la vedo, c'è l'ulcera che è quasi sul bordo, vado un po' più giù, dammi l'enterostato.

piccolo

vi ricordate la regola di

vado un centimetro sotto

è sufficiente

faccio il contrario

prendi il bordo con una pinza

verso di te

ecco qua

mi devo ancora un centimetro

con la molla

mi dai un bisturi

per fare la borsa

ok

dai a lei a fare la borsa

il pezzo fuori

in una compressa per cortesia

ok

mi dai una garza

se

riusciamo

facciamo prima la parte

se volete

riesco ad andare fuori

apriamo il pezzo insieme

possiamo andare fuori per vedere il pezzo

oppure se mi allesti

un piccolo tavolo lì

così vediamo il pezzo

mentre la dottoressa

mentre chiude

dammi questo stesso

questo, questo, va bene anche questo

questo va bene

mi sto spostando

Claudio per far vedere

l'apertura del pezzo

si, si, ti sta seguendo la telecamera

si, grazie

eccoci, questo è il pezzo

come vedete

provo a rimontarlo

una trentina di centimetri

si, più o meno è quello

poco cieco, che quindi è sostanzialmente

perché non è mai il colon malato

in queste localizzazioni

mi dai delle forbici per cortesia

è una garza

e questo è il tratto malato

qui palpatoriamente non vi posso trasmettere

non so se nelle manovre si riesce a percepire

come tra le dita

è proprio spesso qui

quei 7-8 mm

qua è ancora spesso

qua è ancora spesso

qui forse un po' meno e qua di nuovo

ecco apriamo il pezzo

devo dire ragazzi che mi sento veramente assistito bene perché queste ragazze, le nostre strumentiste sono bravissime, quindi permettetemi di approfittare per fare un complimento a queste ragazze che sono proprio brave.

Vi volevo far notare una cosa, non so Claudio aiutami tu a dire se si vede, vedete questo grasso che sale lungo la parete, questa è una cosa caratteristica del cron, il creeping del cron, è proprio una cosa caratteristica.

Ok, ecco qui, chiaramente la parte più prossima all'ilio è la più alterata, vedete la classica ulcera lineare da Crohn, non so se riesco a farvela vedere bene.

No, no, si vede bene.

Guardate, tipico proprio del Crohn, quest'ulcera lineare così lunga è più significativa di qualsiasi esame istologico a dire che si tratta di Crohn.

proprio questo è un cron

poi vedete qui c'è questo

notate questo

se l'avessi scelto

non avrei mai trovato

un caso più paradigmatico

tutto il cron malato fin qua

una piccola area di skip

cioè risparmiata

e poi di nuovo l'ulcera del cron

e lui, c'è scritto nome e cognome

proprio tipico

il tratto sono i 30 cm

e poi andiamo ad aprire

la valvola

mi dai ancora qualche garza

ecco c'è il sangue

nel colon

la valvola è deformata

c'è esito di cicatriziali

perché è una malattia che è iniziata nel 2012

però è sano, netto, pulito

la mucosa

noi parliamo di localizzazione

iliocolica ma in realtà

è sempre solo l'ilio che è malato

qui c'è

questa è malattia florida

tutta questa è malattia florida

Qui è malattia florida ma anche fibrosi, qui proprio netto c'è il cieco, proprio tipico del Crohn.

Vi faccio rivedere ancora lo spessore dei mesi, come si taglia bene con questo strumento,

si taglia bene con gli ultrasuoni e dà una buona emostasi nonostante i mesi siano spessi.

Ecco basta, adesso ritorniamo sul campo principale.

Facciamo vedere un attimo con la fettuccia il Lilio a Monte e vedere quanto, per lasciarlo come dice Claudio, tracciato per futura memoria.

Voi sapete che i numeri del Crohn sono ancora consolidati, la percentuale di pazienti che nel corso della loro vita con malattia di Crohn sono sottoposti ad interventi chirurgici sono nell'ordine dei due terzi, 70-75%, ma non è questa la misura solo del Crohn.

La misura del cron è che poi di questi un 50-60% recidivano e su questa percentuale circa la metà va incontro alla seconda o alla terza chirurgia.

Quindi se questo ragazzo avrà necessità di una seconda chirurgia, avere l'informazione che suggeriva Claudio,

cioè quanti centimetri ci sono di intestino sano, è una notizia importante.

Ok, vediamo un attimo l'ilio che è rimasto, quanto è lungo, abbiamo completato la borsa, ecco, sull'ascendente, la dottoressa mentre io preparavo il pezzo ne ha approfittato perché è una cosa che ama tanto, per fare un sovraggitto anche sull'ascendente,

Io sono un po' più tranquillo perché mi fido molto delle suture dello strumento dell'Ecelon, però questa è una misura in più.

Devo dire che in questo io condivido l'impostazione di Paola, non tanto perché anch'io mi fido per quello che riguarda il problema delle suture

sulla sicurezza di quella che possa essere ai fini di una filtrazione, però il problema è che facendo questo sovraggitto

noi riduciamo il rischio di aderenze

su quella linea che se invece la lasciamo

diciamo cruenta

come la lascia lei

ce la può provocare a volte le aderenze

io in particolare ho avuto un paziente

che mi si era occluso proprio per un'ansa

atenuale che si era appiccicata

sulla chiusura

del ceco

bene allora andiamo a fare

la misurazione

la fettuccia è girata

mi girate il paziente un po' verso di me

vedete che

non so se si vede

lo spessore del meso

guardate, lo prendo tra due dita

normalmente il mesentere

dell'ilio non è così

è evidente che è proprio

con i linfonodi ingranditi

ma è girato il coso?

ce lo molli dottore anestesista?

no, mi devi dare

la fettuccia

tagliata a 15 cm

ok

Allora, misuriamo quanto c'è di sano con due chelline.

Mi dai una chellina per cortesia?

Bisogna che mi allentate un po' il paziente.

Mi dai la chellina per cortesia? 15?

E' 15 questo? Ok.

Vediamo quanto c'è. L'ho tagliata a 15.

Ecco, uno, due,

secondo me 15.

Sembra più lungo.

Scusate,

dobbiamo rifare il calcolo perché

è tagliata

a 20.

Ditevi, ma non è la stessa cosa?

Sì, è la stessa cosa, ma siccome il taglio è piccolo,

a 20 è più complicato

fare la misurazione.

Non so perché, è una 3,

conta Carlo, 3, vai,

4, vai,

5, vai,

6, 7, ok, tieni questo, 8, dai, manda dentro quello, dammi le forbici, ok, dai la fettuccia, 9, ci mollate?

10

vai su da quel lato Carlo

vai

tira su verso l'alto

11

12

13

14

vai

15

16

ovviamente oltre a misurare

controllo che non ci siano altri skip

17, ma sono abbastanza sereno

perché ormai la 18

le entrorisonanze

19 soprattutto se fatte così bene

sono molto accurate

20

c'era una piccola invaginazione

infatti non capivo bene

sto cercando di capire ma non sembra ci sia niente

c'è un polipetto

21

22

23

24

25

C'è un iperperistaltismo.

Probabilmente sì, 26, perché non c'è niente palpatoriamente.

Quanto siamo?

27, 28, 29, 30, senza sganciare il coso.

Mi sembra che abbia un intestino iperbondante.

No, a questo punto il senso è solo quello di controllare le skip.

31, 32, 33, 34, 35, abbiamo misurato bene, 36, 37 e ci siamo, 37 e mezzo, siamo al price.

Chiudiamo, mettiamo tutto giù, di nuovo, tieni così, prendi adesso, mettiamo la luce,

vediamo un attimo la pinza

girate ancora la pinza lunga

il paziente verso di me

un pochino

basta

dobbiamo ripescare

ecco questo

dammi la kellina

vedete che è ovviamente mobilizzato

e ripeschiamole

fermo

preferenze sul tipo di anastomosi?

allora l'anastomosi

è una latero laterale ovviamente

isoperistaltica

Questa è una cosa che sembra diventata importante.

Perché isoperistaltica?

Isoperistaltica perché gli endoscopisti ci tengono,

io non so se è veramente importante o meno,

però sostengono che quando poi vanno a fare i controlli endoscopici,

vedete il taglio?

Lo vedete?

Sì, sì.

Quando fanno il controllo endoscopico, se l'anastomosi è antiperistaltica hanno più difficoltà a infilare nell'ilio preanastomotico.

Io non so se è veramente vero questo, ho delle perplessità perché alla fine le antiperistaltiche nostre sono in realtà delle termino terminali quando funzionano.

Non hanno i monconi, però poiché capita che poi gli endoscopisti magari per altre ragioni

non riescono a entrare nella parte distale, dicono che la ragione è per il tipo di anastomosi eseguita,

ma io non penso che sia questo

però siccome alla fine non è che mi costa poi molto

vantaggi e svantaggi

quella come accennavi tu

l'antiperistaltica

o l'anisoperistaltica

come usano dire adesso

c'è il vantaggio che non crea il problema

dei munconi che a volte può essere

un ricettacolo

di germi che

che iperproliferano in un segmento che è al di fuori del transito.

E dal punto di vista della tipologia della sutura manuale o meccanica?

Come sai è dimostrato che sono assolutamente sovrapponibili.

Le meccaniche tendono a sanguinare qualche volta un tantino di più.

Le meccaniche sono assolutamente tranquille, sono assolutamente sorrapponibili alle… facciamo la meccanica? Hai toccato un argomento, quello del sanguinamento, specie su queste lesioni dell'ilio distale che è abbastanza tipico.

Tu hai notato una differenza nell'emicolettomia destra per cancro e nelle resezioni ileocecali per cron sull'incidenza dei sanguinamenti post-operatori?

Sicuramente no, io so che le laterolaterali qualche volta sanguinano e allora il perché non lo so bene, non ho percepito che ci sia una vera differenza tra, fammi vedere la distanza, mettiamo un po' più, un centimetro più qua.

No, noi abbiamo rivisto un attimo i nostri casi e oggettivamente noi abbiamo notato che il sanguinamento, diciamo come complicanza post-operatoria, era decisamente più frequente.

Ma il sanguinamento stiamo parlando dell'anastomosi o di che?

Anastomotico, sì. Nel post-operatorio, anche in terza, quarta giornata post-operatoria, non immediato, proprio...

Non so darti un problema che francamente non ho.

Non hai avuto questo tipo di esperienza.

Sanguinano, quello può capitare.

Adesso mi dai questa, ben vasellinata, dammi un po' di vasellina da mettere dentro.

Un altro po'.

Nessuna domanda dalla...

Il problema delle domande è che in teoria le dovevano fare mandando un messaggio per telefono.

Asciuga, asciuga, asciuga.

Sempre 60...

asciugate ragazzi

60 mm come lunghezza

della mastomosi

ecco una cosa

ma questa ve la do per quello che

tira indietro qui

io cerco

di tenere distanziati i mesi

nell'accostare

non so quanto riesco a farvelo vedere

ecco Paola sei davanti

ho accostato

ecco

aspira lì

cerco di tenere distanziati

basta, non serve

nel senso di farla sul bordo

antimesenterico

ho la sensazione

ma è una mia personale sensazione

che questo possa

essere

ridurre l'evento

sanguinamento

aspira e prepara un punto 3Z

da montare e ancora l'heisenhammer

ditemi quando siamo

non entrare dentro

asciugalo, ci siamo con i secondi

pinza

due punti di sospensione

e l'heisenhammer

ecco una cosa che faccio

sempre, mi vado a controllare

la

la linea di sutura

proprio per l'eventuale problema sanguinamento

Paola devi metterti così

perché sennò non vedono, vai

pronto con l'aspiratore dentro

e un tampone

montalo

Ok, non allargarlo molto, non allargarlo, schellina, forbice, taglia, ok.

L'aspiratore e l'heisenhammer ancora dentro, vieni da lì, devi togliergli la mano, ecco.

L'heisenhammer, tieni questo, l'aspiratore, non allargarlo.

Mi vado a controllare le linee di sutura.

Ok, mi dai l'aspiratore?

Ce l'ho in mano io però.

guarda che sta scivolando fuori

lo riattacchi

per controlla di sutura che non sangue

ecco

provo a farvele vedere

ecco c'è un punto che sangue

in allì, dammi un 3-0

e gli metto un punto trasfisso

aiutami qua, tieni questo

non ti fidi di coagulare

no, no, non mi fido

intanto perché c'è linea di sutura e ho paura che diffonda

dovrei usare la bipolare

però insomma un puntino trasfisso

mi evita troppi

non vedo ragazzi

che sono piena di vaselina

poi prepariamo un 3-0 per chiudere

mi dai un batuffolo per cortesia

no, ha basciutto grande

eccolo lì

coagulare

se devo usare la coagulazione

devo usare una bipolare

ce l'abbiamo una bipolare?

sì, se ce l'hai

se no è complicato dammi anche la opere

mi dai le forbici?

gira un po' verso di me

c'è un altro punto, dammi ancora un altro puntarello

meglio, gli vedi di meno

forbici

tieni, lascia

fammi vedere da quel lato

che forse c'è qualcosina

senza esagerare

togli l'aisenammer e dagli un batuffo l'asciutto

dai

se hai la bipolare dammela

c'è ancora qualche puntino

dai, bagnomelo con l'acqua

la punta, vai

ecco ci possiamo accontentare

tieni e adesso un 3-0

per chiudere

forbici

fermi

un ago più grande

fai un doppio strato?

no no faccio un monostrato

tipo McConnelly

dammi la pinza

io sento solo te che mi fa piacere Claudio

ma non ho la certezza

che

siamo collegati io e te e basta

No, si sono collegati tutti in ascolto, però hanno messo i moderatori in una saletta a parte, per cui non siamo all'interno dell'aula.

Ok, taglia la coda, togli questa pinza, taglia la coda, taglia la coda.

Però tutto quello che hai detto si è sentito nell'aula, tutti quelli che erano collegati col canale lo vedono.

Sì, sì.

Molla, molla.

Ora insomma niente di particolare, è un affondamento semplice.

Prepariamo un drenaggio, sì, venti.

Allora, uno dei...

Dreni sempre.

Allora, dunque, le prime 24 ore, sì, poi lo tolgo in genere dopo 24 ore.

Non mi chiedere quale è il razionale di questo comportamento, non lo so.

Diciamo forse sono delle vecchie abitudini che sono un po' dure a morire.

probabilmente tra qualche tempo

avvicinati Paolo

smetterò anche di

di drenare

di mettere il drenaggio

delle prime 24 ore

ma per il momento

mi regolo in questo modo

pazienti in genere

li prepari o no?

li preparo

se è possibile

perché

mi dai un tamponcino piccolo

il motivo ti spiego qual è

che è capitato qualche volta

in pazienti

che per ragioni

Non dipendenti dalla preparazione, nel momento in cui ho aperto, soprattutto se faccio una stomosi intracorporea, se poi capita che apro la spalla di Paola che copre il campo,

Se capita che poi faccio un'enterotomia per inserire lo strumento o per qualsiasi ragione e mi spande dentro,

poi nel postoperatorio mi ritrovo uno o due giorni di febbre, leucocitose importante,

lo spandimento intraoperatorio mi crea qualche disagio, quindi preferisco prepararli.

D'altra parte ho visto che in merito alla preparazione adesso le nuove linee guida, le nuove indicazioni sono che in realtà la preparazione ancora trova una sua ragione, soprattutto se associata agli antibiotici per os preoperatori, quindi si è un po' tornati indietro rispetto al no drain da minoforbice.

Sì, sicuramente gli ultimi lavori che sono usciti negli ultimi due anni hanno rivalutato sicuramente l'associazione di una profilassia antibiotica per ossa e preparazione intestinale.

Per il Crohn che io sappia non esistono significative indicazioni in questo senso, ma per la patologia in genere, per il colon, su cui ci sono più esperienze per numeri,

il colon operato per ragioni oncologiche,

la cosa strana era che era venuto fuori che drenarlo, non prepararlo era meglio,

però se alla preparazione tu associ anche gli antibiotici per osso,

pazienti preparati

con antibiotico vanno meglio

che pazienti

preparati senza antibiotico

o non preparati

quindi rispetto a questa

apparente

forse non sono stato molto chiaro

nella mia ultima esposizione

però li preparo

volevo dire

un'ultima cosa

come tu sicuramente saprai

nel corso del 2018

c'è stata un'interessante

osservazione

adesso rimettiamo tutto dentro

non chiudo questa finestra

piccola finestra del mesentere

perché non penso sia utile

vedete l'anastomosi è ampia

6 cm, è una latero laterale

isoperistaltica

ok, allora mi dai

mi lo molli per cortesia

mi dai il

drenaggio che passo attraverso

togli quello

mi date da sgonfiare i palloncini

se mi sgonfia il palloncino

ok

dammi il drenaggio

tagliato

mi dai

l'olier

anche perché

un'anastomosi del genere

è un ammetti un punto

dire che è paranastomotica

è molto fantasioso

certo

Dami da togliere. Praticamente noi abbiamo finito, chiudiamo e abbiamo completato.

Molto bene, Luigi è stato un intervento molto pulito, molto didattico direi anche, sicuramente io sono convinto che l'audience qui del Teatro Massimo ha apprezzato molto tutto l'intervento.

Diciamo i complimenti a te, a tutta l'equipe che ti ha coadiuvato, agli infermieri, a tutti quelli che sono in sala con noi.

veramente grazie

grazie a te

io ancora sono qua per eventuali domande

ma non mi sembra

che per un motivo

vedete il taglio alla fine è veramente piccolo

sono 5 cm

molto bene

Luigi ti salutiamo allora

qui dall'auditorium

a presto

ciao Claudio grazie

saluti a tutti