Dr. G. GARULLI Gastrectomia subtotale/totale + Linfadenectomia D2 laparoscopica

Sì, non so chi sei, ciao, Luca Garulli presente, rimini qua.

Luca, mi è bastato vedere le mani e ho capito che eri tu, sono Domenico Dugo, come stai?

Ti ho sentito male, scusami.

Mi è bastato vedere il gesto della mano e ho capito che eri tu, Luca, sono Domenico Dugo da Roma.

Ciao Domenico, che onore, che onore.

No, è l'onore mio, stavamo commentando con il collega Gattolin da Mondevi che stava facendo una D2 per una neoplasia antrale, non so in questo caso che cos'è, lo vuoi commentare prima di?

Adesso ti faccio parlare il dottor Mattia Portinari che ti spiega il caso.

Grazie.

Mattia, a te.

a te

buongiorno a tutti

vi presento il caso della signora di oggi

una signora di 77 anni

con un BMI di 17

non ha avuto calo ponderale

ha avuto un rischio di anemia

durante gli esami

in proposito

del medico

e ha avuto anche

un innalzamento del CA19

ma per esempio si è passato

un TCA donne

un mezzo di contrasto

a questa crescita è stato riscontrato una lesione che si trovava tra il pancreas, una

lesione di circa 400 metri e mezzo, per cui per le immagini di approfondimento è stata

sottoposta a una EGDS con ecoendoscopia. All'EGDS abbiamo riscontrato una lesione ulcerata

dell'antro, una lesione che si estendeva dal piroro fino all'angolus. È stata eseguita

una biopsia che dimostrava un adenocarcinoma scassamente differenziato e all'ecoendoscopia

l'immagine che si vedeva all'attacca veniva definita come un possibile linfonodo di circa

6 cm che si trovava in sede perigastrica, come va possibile l'autorizzazione linfonodoglia.

Pertanto la paziente è stata portata al lavoro per l'intervento di oggi.

scusa collega

io sono Giuseppe Sica

sono qui con Domenico Dugo

stiamo commentando un pochettino

la giornata

mi senti?

si, forte e chiaro, ti sentiamo

ok, allora abbiamo avuto

la presentazione del caso

è un paziente con una

neoplasia dello stomaco

con

evidenza di metastasi

con una metastasi linfonodale locoregionale, corretto?

corretto

con una metastasi piuttosto importante

ho capito che avete, ci sono un paio di domande

diciamo un paio di così precisazioni

ho capito che avete fatto una ecoendoscopia

e qual è l'indicazione diciamo del vostro centro

per una ecoendoscopia

in un paziente con una neoplasia dello stomaco avanzato

Si volevamo capire se poteva essere una candidata a un neodiuvante, poi purtroppo è arrivato l'esame istologico, la stabilità dei satelliti lo danno come un indifferenziato, un pur coesivo.

E quindi come voi ben sapete abbiamo ritenuto procedere all'intervento chirurgico perché il grado di risposta di queste neoplasie è molto perfetto.

Quindi nel vostro MDT non è stato ritenuto utile fare un flotto?

esattamente

per la caratteristica

dei satelliti

mentalmente

per poter in qualche modo

dare alla paziente

una scienza

anche se sappiamo che è una paziente

una prognosi

non è bellissima

vedremo con l'immunoterapia

se potremo fare qualcosa di più

però

Era un rischio di occlusione, che era una paziente con un'anemizzazione importante, quindi una sintomatologia, ovviamente la lesione ulcerata e crateriforme non ci dava per comunque, perché con questa paziente

si, puliscite un attimo

l'avreste trattata?

adesso ti dico

noi abbiamo su questo l'idea piuttosto chiara

perché anche se sono il 10-15%

queste stabilità dei microsatelliti

hanno chiaramente una scarsa risposta

questo non vuol dire che abbiano una bassa aggressività

l'hai detto tu stesso, non parlo scarsamente

di un rischio

quindi la prima cosa che bisogna fare

con un quadro 6x3

è vedere se non c'è una possibilità

una chimera di poter trattare

una malattia locoregionale

Qui facciamo la PET per esempio perché con un 6x3 a volte troviamo captazioni patologiche ben oltre il campo che può raggiungere il chirurgo, a quel punto cade piuttosto nel vuoto la nostra voglia di qualificare, qui certo c'era sanguinamento, c'era l'idea di una palliazione, però da un lato adesso abbiamo aperto un protocollo incredibilmente promettente con l'uso dell'immunoterapia nei pazienti che hanno una insalita di insalita di tessere e dall'altra la palliazione del sanguinamento

che era come tra virgolette una scusa per operare

adesso abbiamo anche una efficace

capacità dei radioterapisti

su questo

quindi una paziente non sottoponibile

anche in regia curativa per l'estensione

della linfaginopatia

oltre i nostri limiti di raggiungimento

sarebbe andata

non so se

non voglio criticare assolutamente nulla

ma forse avrebbe avuto

un percorso un po' diverso

con l'intera terapia

Sono i nostri radioterapisti sul discorso della radioterapia a livello della patologia

galastrica, ovviamente hanno qualche perplessità per cui lo abbiamo assolutamente, noi poi

Poi, questo è un caso che sto cercando di capire, se è possibile e pensabile di avere una radicalità chirurgica, che ancora non l'ho deciso.

per cui

fondamentalmente

guardavamo

a quella

metastasi linfodale

per vedere

che quello era il punto di vista

della

del punto

più sull'arteria splenica

più critico

questa è una paziente purtroppo piccola

e quindi dal punto di vista

delle

del campo operatorio

mi scuso perché è un campo operatorio

un po'

poco performante

per il semplice fatto che

la paziente è molto piccola

e quindi

facciamo un po'

una telecamera

che siamo stretta moltissimo

e infatti

per quel motivo lì

proprio per

cercare di darvi

un'immagine accettabile

Noi sentiamo qualcun altro in linea, non so se tu senti quello che sentiamo noi, ma c'è qualcun altro che è interato in questa conversazione.

Noi lo invitiamo tutti.

No, c'è qualcun altro che sta facendo un commento e sentiamo i commenti anche degli altri.

Quindi se andiamo dall'emorroidi allo stomaco diventa difficile.

della struttura senza più affondare il moncone c'è qualcuno che sta affondando un moncone forse

il collega di prima abbiamo preparato un caso un'altra gastrottomia totale che però purtroppo

Purtroppo si è presa il covid e quindi dopo un gist voluminoso da farvi vedere, adesso vediamo come andrà qua.

Però bisogna che ti dai...

Questo è un tumore dell'anto, giusto?

È del corpo, del corpo, del corpo.

Del corpo con grande curvatura?

adesso ti faccio vedere

dammi da aspirare

sono anche un po' curioso

su questa ecoendoscopia

sulla ragione di questa ecoendoscopia

di fronte a

un tumore così grande

e un linfonodo così grande

che certamente avete visto anche

in TAC

quale pezzo di informazione aggiuntiva

era necessario

non ti ho sentito

ma solo a tempo libero

no no no scusami

perché penso che questo caso è arrivato con una massa all'eco

per cui fondamentalmente noi pensavamo per la posizione

che fosse un problema pancreatico

per cui avevamo chiesto l'ecoendoscopia per pungerla

e durante l'ecoendoscopia il collega giustamente ha detto

ha detto guarda che c'è una neoplasia dell'antro e quindi entra nel corpo e quindi ecco il motivo.

Era solo per passare un messaggio dell'indicazione all'ecoendoscopia nei tumori dello stomaco

che sembrava un pochettino un tumore così grande e chiaro che forse l'ecoendoscopia non aveva ruolo.

la fatta perché il sospetto

era di un'altra

cosa e quindi

non c'era

la diagnosi di neoplasia gastrica

è venuta in itinere

quindi è una partita con massa

e quindi

quell'infonodo ovviamente

in posizione

è praticamente un DCP

che si è

ovviamente

e quindi dopo

Dopo, dopo, dopo, quelli che arrivano dopo fan tutti bella figura. A te.

Ok.

Io comunque adesso sto facendo per la omentectomia che in questo caso ovviamente è assolutamente, in un altro caso ovviamente non li asportiamo più, in questo caso assolutamente proviamo, facciamo l'omentectomia

che è ovviamente una paziente così piccola e con uno stomaco così plongeante verso la pelvi

ci crea qualche problematica elegantissimo lo stomaco plongeante verso la pelvi

pensate che sono sotto la linea l'ombelicale trasversa e quindi rendevi conto

C'è sempre un quesito oncologico Luca, vista l'aspettativa prognostica di una paziente con Balkin-Holz e vista anche lo scarsamento di un quesito, prima di partire hai rifatto un lavaggio per l'idoneale?

certo certo ovviamente

abbiamo fatto anche

un'esplorazione accurata

e non c'è ovviamente

altra cosa

altra lesione

sembra macroscopicamente

pulita

quindi adesso

andiamo

ovviamente a preparare

per fare

il mesogastrio

della gastroepiploica di sinistra

ha ricominciato quello di Mondovia

senta

ha ricominciato l'audio di quell'altro

magari, mentre

mentre io faccio

la coletispectomia

che è un tempo che va fatto

io chiederei alla mia anestesista

se può

a noi o ci ridate

l'altro

noi siamo separati

su due campi qui

Abbiamo due interventi e due voci differenti, se qualcuno ci aiuta, perché così diventa difficile. Abbiamo due gastrectomie in contemporanea e la voce di entrambi.

Buongiorno, buongiorno

io sono il direttore dell'anestesia

qua di Mondovì

e ci tenevo visto che qualcuno di voi

infatti ha citato anche noi

giustamente nell'equipe multidisciplinare

questo mi ha fatto molto piacere

anche farvi un po' vedere

come gestivamo qua a Mondovì

immagino nello stesso modo

che li gestiate voi questi pazienti

però come ha detto Andrea

sono comunque interventi lunghi

per cui i pazienti

viene mantenuto in anestesia generale e vengono prese tutte le precauzioni, quelle tipiche

dell'ERAS, anche se nello specifico proprio cose specifiche sulla tipologia di anestesia

nella gastritomia laparoscopica in realtà a partire dalle sleeve non ne abbiamo. Utilizziamo

in pratica gli stessi principi per cui dal punto di vista ventilatorio manteniamo basso

stress sui polmoni con dei volumi molto piccoli e spesso manovre di reclutamento, ma limitate

al fatto di non andare a disturbare il campo chirurgico. Dal punto di vista invece emodinamico

non mettiamo presidi invasivi, ma utilizziamo questo sistema che è un sistema di monitoraggio

completamente non invasivo, credo che in alcuni centri ci sia, mettiamo delle

cuffiette alle dita del paziente, queste cuffiette con un fenomeno di finger clamp,

con un meccanismo di finger clamp, clampano e sclampano e si tarano con la

pressione non invasiva e vedete che ci danno una curva di pressione come se

fosse incannulata un'arteria. E' un sistema che dà anche valori emodinamici

Quindi seguiamo nel tempo lì.

Avete buone immagini?

Eccoci, ci senti Luca?

Ci senti Luca?

Ci senti Luca?

Sì, forte e chiaro.

Ecco, perché avevamo avuto un problema in regia e siamo riusciti finalmente a risolverlo.

Per cui stiamo vedendo che tu adesso stai puntando verso l'origine della gastroiproica di sinistra.

Prima commentavamo col collega di Mondovì su quella che è proprio la strategia,

il step by step operation.

E rispetto a quello che stai mostrando tu, quello che impariamo noi dai nostri amici coreani e giapponesi e che adesso insegniamo nei nostri corsi, è di avere una logica sempre uguale per ripetere l'intervento in una maniera riproducibile.

Quindi noi diciamo esplorazione, ristadiazione, lavaggio, sospensione epatica, osservazione della possibilità di aderenze omentospleniche perché tutte queste trazioni senza sapere se ci sono possono darti delle brutte sorprese quando vedi un sanguinamento e non sai perché.

E poi cominciamo, aprendo il legamento gastrocolico, ad andare alla ricerca di quello che stai facendo tu adesso, cioè della gastroipiproica di sinistra all'origine, che è l'unica parte dell'intervento in cui procediamo in senso anti-orario.

fatto quello che tu adesso farei tra poco poi ruotiamo in senso orario dissecando il piede

l'origine dei mesi fino ad arrivare a identificare prima l'origine gastroipaica destra poi della

gastrica di destra e via via girando intorno come una lancetta dell'orologio attorno alle

zampe di un tavolo dove il tavolo è costituito dallo stomaco e le zampe sono i mesi dei suoi

vasi che sono appunto la gastrica sinistra di destra sinistra la gastrica di sinistra eccetera

in modo da dare sempre un modo ripetitivo

io so che te grosso modo

ti ho visto operare tante volte

a parte che tu sei bravissimo

ma mi sembra che grosso modo

segui anche tu questa logica di approccio

o sbaglio?

No, assolutamente ti ringrazio

avete intanto buone immagini?

Sì, a parte il campo che c'è

sappiamo che è piccolo per motivi legati

all'anatomia della paziente

ma le immagini sono ottime

Bene, mi fa piacere

Allora è chiaro che noi adesso abbiamo completato, qui vedete il pancreas, qui vedete la gastroepiploica di sinistra e quindi noi andiamo a legare all'origine per fare ovviamente la complete mesogastrio excision e quindi portare via il pacchetto linfonodale, in questo caso del peduncolo della gastroepiploica di sinistra.

Quindi questo è il nostro tempo, una volta terminato questo facciamo la linfadenetomia di questa zona, qui vedete la flessura splenica, qui c'è ancora un po' di mesogastrio.

L'altra cosa che abbiamo fatto è quella dell'infiltrazione con l'indocianina che per me ha assolutamente un'indicazione per insegnare ai nostri giovani a eseguire una corretta linfadenetomia

e soprattutto a noi diversamente giovani nel caso di situazioni anomali che in qualche modo

possono andare ad alterare, avere la conferma di aver fatto una corretta linfadenetomia

indipendentemente dalle stazioni e quindi evitare delle sorprese, quindi essere certi,

insomma avere la conferma

ecco mi piace molto quello che dici

perché è un concetto che ripeto

spessissimo, ovviamente noi non

marchiamo linfono di patologici, ovviamente

dobbiamo avere in mente quello che è il nostro piano

preoperatorio, sappiamo quale stazioni

raggiungere, ma la bellezza

del verde è proprio che è quella di poterci

far vedere al termine se veramente

abbiamo aderito al nostro

progetto e se abbiamo invece dei residui

di captazione linfatica

all'interno del campo della D2

certo non ne avremo

Non abbiamo certamente di captazioni oltre la D2 perché la linfa scorre e l'ammarcatore va, ma avere la certezza che al di là delle radici dei mesi che tu hai indicato correttamente come l'approccio oncologicamente corretto per ottenere l'R0 non abbiamo più nessuna captazione.

Io credo che se tu hai già infiltrato la paziente, quando lo fai questo tipo di marcatura ai fini della linfografia?

Immediatamente preoperatorio o la sera prima, qualche ora prima? Quando lo fai?

Noi adesso abbiamo aderito col gruppo di Giovanni Ferrari allo studio del Niguarda e quindi lo facciamo la sera prima.

La sera prima. Quindi adesso tu sei già in grado, stai usando una camera che ce lo può far vedere anche in questo momento? Non so se ti faccio perdere tempo.

Sì, sì, certo. Subito. No, no, eccola qua.

Bellissimo, vedi? Ecco, molto chiaro, molto chiaro. Addirittura si vede un linfatico che sfugge, vedi, da quella parte lì. Molto bene, molto chiaro.

e quando tu hai detto poc'anzi c'è ancora un residuo di mesogastrio

ecco che il verde ti ha dimostrato che quello che dicevi era molto corretto

vedi quella colata di verde alla tua destra era quello che tu volevi dissecare

che era rimasto giù, benissimo, bravo

il concetto del mesogastrio sul quale spesso ti ho ascoltato

ed è una cosa che ovviamente non è più una filosofia

ma sicuramente un modo di essere oggi oncochirurgo

e quindi un chirurgo oncologico che esegue

è chiaro che la tecnologia ci dà sicuramente una grossa mano

e quindi al di là dell'essere esperti o non esperti

nel saper fare una di due

però noi questa cosa qui la dobbiamo anche insegnare

e non bisogna

guarda quanto è chiaro quello che dicevi tu prima

molto bene

allora c'è ancora

questa cosa qua

che la andiamo a fare

e la mandiamo a parte

e questa siamo posteriormente addirittura

al pancras

il pancras è qua

ecco questo è anche una cosa da dire per chi ci ascolta

che sono anche tanti giovani

attenzione a non seguire il verde fino in fondo

perché vi porta in strade

in territori inutili

e addirittura pericolosi

perché il verde ovviamente diffonde

dove trova i linfatici liberi

anzi ti dirò di più

sono molto curioso di vedere quando troverai

quella massa di 6x3

che avevate descritto all'inizio

della descrizione del caso

perché si dice molto spesso

addirittura che quando i linfonodi sono così

barchi, quindi hanno i loro linfatici

completamente impregnati e distruite

nelle loro vie da cellule neoplastiche

quelli proprio sono linfonodi

che potrebbero non colorarsi

adesso lo vedremo quando ci arriverai

sono assolutamente d'accordo

è anche la nostra esperienza

il linfonodo metastatico

non si colora

e quindi anche qui dobbiamo capire

insomma

ecco il linfonodo barchi è qua

lo vedete?

si molto bene, molto chiaro

e guarda caso non è verde

come dicevamo prima

non è verde

no, è bipolare

professor Diogo

si, sono qui

questa persona

è un po'

avanzato

Inoltre, la diagnosi histologica era di un tumore instabile microsatellare, quindi questo tipo di tumore non rispondeva molto notamente alla chemoterapia pre-op, e lei anche stava plegando.

Quindi il comitato di tumore ha deciso di non fare immunoterapia per questo tipo di paziente,

né un altro tipo di palliazione per la sua malattia, ma di cercare di rimuovere con un'operazione di D2

questa massima barche che apparentemente nel scan di CT era solo una.

Cioè, non era un caso di barche totalmente diffusa, ma con solo una massima barche gigantesca.

Nod

According to the general condition

The histotype and the molecular

Characterization that was a microsatellite

Instable and anemia

Of the patient

That tumor board in that country decided

To go towards a salvage

Operation with an enlarged D2

Ok direct surgery

And another question

I saw that you use

ICG for

Nivelline mapping

For this patient

Sì, questa è un'altra cosa che è stata discutita un minuto fa in lingua italiana, e come vedete qui, l'ICG, ovviamente, è in questo caso injectato la notte prima dell'operazione, e l'ICG migra dentro tre vessuli linfatici.

questo è un nodo bianco che è completamente sostituito da un tumor

quindi il verde non migra all'interno di questo nodo, come vedete qui, i nodi all'origine

dei vesseli gastro-biproicoli in questo piccolo paziente, la chirurgia

è molto piccola, è una piccola donna vecchia, ma il nodo metastatico, e questo è

E questo è molto interessante, non si ottiene nessun DIA, quindi, di nuovo, l'ICG è solo per il mappaggio, non per la diagnosi.

Ok, e lo sai, recentemente nel Journal of Natural Communication, quando il gruppo chinesese, il gruppo del professor Huang Changmin,

gruppo ha riportato risultati per lontani risultati per usare l'ICG per la

cirurgia del cancro e ci sono risultati che utilizzando l'ICG si possono migliorare

la sovrapposizione a lungo termine, cioè la sovrapposizione pre-sorveglianza in tre anni

e che commenti hai per questa studia?

Sì, è un studio importante perché dimostra, ancora una volta, che l'ICG è molto utile per controllare che il chirurgo stia adattando al plan.

I mean we already know how to perform which station should be reached for a total complete D2 operation

but with ICG mapping you can double check the completeness of your lymphadenectomy

and the regularity of your lymphadenectomy

so the compliance rate of the D2 is increasing

if the compliance, that means sticking to the plan, is high, close to 100%

significa che i vostri D2 sono reali, curativi, radicali, R0 D2

e questo si riflette in un aumento della sopravvivenza a lungo termine.

Sì, forse nel prossimo futuro

credo che possiamo utilizzare il ICG per la cirurgia di catrice.

Beh, la routine è qualcosa che è in un modo convenzionale

raccomandato

implica che c'è

un alto grado di evidenza

che l'uso di questa

tecnica di visione

migliorata è meglio

per il paziente e per il risultato

noi credo siamo molto vicini

perché ci sono

diverse studi in avanti

siamo molto vicini a dimostrare

che non è un approccio

standard convenzionale

ma sarà un modo

migliore

per eseguire le tecniche completamente con un double check.

Questo metodo ha un'enorme vantaggio anche in termini di applicazione economica.

Non è costoso, è molto facile da usare in ogni mano

e l'applicazione del diello da un endoscopista non ha nessuna pericolosità.

Quindi credo che ci siano tutte le condizioni per questa tecnica di diventare molto presto il standard di gold.

Sì, penso che un problema per l'ICG è che non è specifico per i tumori.

Sì, ovviamente.

Quindi se usiamo l'ICG, c'è forse un tipo di limonese, la dimensione D2.

una resezione basata sul mesenterico, rimuovendo tutti i nodi, includendo la prima stazione che non è

affettata dal tumore. E questa è l'unica maniera di dimostrare che il R0 è stato raggiunto.

Quindi, non credo che ci sia davvero bisogno di questo tipo di operazione curativa, un diello che sia

in grado di deteccare quali nodi linfonosi sono affettati dal tumore. Inoltre, se guardiamo

a questo caso specifico, abbiamo un enorme nodo di linfe che è di 6 centimetri

che è ovviamente totalmente sostituito da cellule metastatiche e questo nodo

non ottiene nessun colore, quindi non ottiene ICG, non otterrà mai più

un taglio specifico, perché non c'è migrazione di linfe all'interno delle trecce.

Va bene, mi sembra di aver capito che il collega è assolutamente devastato da questo.

Parlavamo di ICG, ma guarda caso, perché ormai tutto il mondo si basa sugli stessi concetti.

Grazie per il penale, per favore.

Sorry, I can tell it in English.

It is very notable that since now the scientific world is one

and we are discussing the same kind of issues all over the world.

È stato interessante che le domande che si sono fatte all'operatore due minuti fa in Italia

fossero esattamente le stesse domande che si stanno facendo in Cina.

La prima domanda, la prima domanda, era riguardo a come non fare un nuovo approccio adjuvant.

La seconda serie di domande riguardava l'ICG e l'infadenectomia.

Quindi stiamo discutendo esattamente la stessa cosa con le stesse risposte in tutto il mondo.

è diventato un appuntamento

e ci facciamo alla fine

tutte le stesse domande

la parte difficile

l'abbiamo fatta

quindi fondamentalmente

la lesione sarebbe

asportabile

a questo punto chiedo all'audience

quanti si fermerebbero

e farebbero il programma

neodiuvante

e lascierebbero lì

oppure avanzerebbero

un'ipotesi

mi fate assistenza

con i pedali per favore

c'è qualcuno qui in questa sala

che sarebbe così cortese

da

Is there anybody from China answering this question?

Abbiamo una domanda per voi in Cina.

Sì, l'operatore sta dicendo che ancora non siamo arrivati al punto di non ritornare in questa operazione.

Quindi abbiamo ancora tempo per stoppare qui e provare un approccio di nuovo adivante,

anche se il paziente è di 77 anni, quindi il standard non è un flotto.

È un tumor instabile microsatellare, quindi sappiamo che c'è una manca di risposta.

Questi sono pazienti molto vecchi e hanno anche malattie, quindi penso che ci sia un rischio di malattie enormi quando facciamo una nuova medicina o una nuova chemioterapia.

Per questo tipo di pazienti, in Cina, se possiamo fare una resezione a zero, per questo paziente, penso che molti medici cinesi scelgono di fare la cirurgia prima.

I would add something that I already asked to the operator

and that is the fact that at the start of this operation

we would perform a peritoneal lavage

and in case we can get immediate results

and in case we have a cytologically positive response

of the peritoneal lavage

we have another kind of staging

we have an M plus patient

Quindi fare un'operazione solo per la malattia in un paziente che può essere trattato con alcune metodologie alternative, penso che non è giustificato. Il rischio-benefit ratio non è giustificato.

In caso il lavaggio peritoneo è negativo, e siccome siamo arrivati a un punto in cui un buon operatore come il professor Garulli è in grado di fare un R0, in una teoretica di forza opzionale di R0, penso che la discezione e il trauma a questo punto sono sufficienti per dire di andare avanti.

C'è qualcuno qui che considererebbe fare questa operazione come una chirurgia aperta? Perché è un caso molto avanzato, un po' rischio, e non c'è vera e vera evidenza che dobbiamo fare questa chirurgia minimamente invasiva.

C'è qualcuno che potrebbe fare questa operazione di cirurgia aperta?

So che Geruli può farla laparoscopicamente, ma questo non è il punto.

Il punto è se dovremmo fare questa operazione laparoscopicamente, sì o no.

Grazie per la vostra domanda.

a sites for adding it depends on in different center and in in china

according our silas zero one without the wall for t2 to t4 cancer and and

positive cancer we can also perform l'apposto becky and but for this

Questo perciò è un po' difficile, in molti centri non sono molto specifici, forse sceglieremmo l'Urban Surgery.

Non sono sicuro. Se avete l'esperienza, pensate che sia ragionevole portare fuori questa operazione laparoscopica?

Sì, ma penso che in alcuni centri specializzati, come il professor, forse il professor Feng Cua Ming,

centri o altri centri più grandi in Shanghai e in altre zone in Cina, se la tecnica è una tecnica molto scelta e

anche possiamo fare una resezione a zero usando la laparoscopia, penso che anche scegliamo la laparoscopia

o anche la robotica. La robotica forse è più facile, penso. Cosa ne pensi, Domenico, da un punto di vista scientifico?

Dal vostro punto di vista, cosa ne pensate?

È riuscita a procedere con un approccio laparoscopico in un caso così avanzato?

Non questo in particolare, ma in generale.

Penso che la prima domanda sia più importante che la seconda.

Dobbiamo stabilire, dal principio,

con un approccio di un'approccio di tumore e un punto di vista multidisciplinare,

se la nostra operazione sarà un'operazione con un intento curativo o con un intento di palliazione.

L'intento curativo giustifica il rischio, il intento di palliazione non giustifica il rischio.

Quindi le difficoltà tecniche impongono che c'è un rischio

e la palliazione con il rimuovo dell'organo è qualcosa che deve essere considerato molto, molto totalmente.

Abbiamo risultati incredibili dal trial di regata, che non è un nuovo trial, ma è stato fatto su milioni di pazienti,

che dimostrano che fuori dal intento curativo, resecting o non resecting,

fa una grande differenza in termini di esperienza di vita e qualità di vita.

Quindi questa è la domanda principale.

Una volta che abbiamo deciso che questa operazione che il professor Garulli sta facendo ora

non è con l'intento di curare,

farei tutto il mio potere per diminuire il rischio,

per minimizzare il trauma da una parte, ma anche per fare una anastomosi più sicura, per esempio.

Sappiamo che il punto sbagliato della operazione laparoscopica

non è la discezione ma la ricostruzione

e possibilmente

questo è un paziente per me

che dopo una discezione laparoscopica

potrebbe essere ammendabile

di

ricostruzione aperta

dopo una discezione laparoscopica

Gianluca

hai ottenuto tutti questi punti?

vuoi commentare su questo?

o sei troppo veloce

in quanto stai facendo questo?

ci senti?

ho sentito

ha sentito a tratti

ok

can you speak in english

ha capito che nessuno

che nessuno

continuerebbe

no no no no no no no no

no no no no no

no diciamo che il dibattito

è stato questo se stiamo facendo qualcosa

e questo dobbiamo avere l'idea

a scopo di cura o lo stiamo facendo a scopo

di palliazione chiaritoci questo

che deve essere una domanda che già ci ponevamo

al momento come avete fatto voi

e del tumor board agire di conseguenza per cui muoversi nell'ambito dell'obiettivo di cura

può giustificare rischi di un intervento sia laparoscopico piuttosto che open

mentre invece di fronte a una pagliazione sapendo che stiamo lavorando semplicemente

per migliorare la qualità di vita e l'aspettativa della paziente

dobbiamo fare di tutto per non esporci a particolari rischi

però lui non sta facendo questo intervento, lui sta facendo un intervento radicale

lui sta andando per

intent for cure

sta traducendo quello che ci siamo detti

con i colleghi cinesi

tu stai facendo adesso Gianluca

un intervento

come lo faresti per un paziente

che ha una possibilità

di cura perché stai facendo

un'infectomia

sì perché alla fine

il tema è che sapete benissimo

dai trial che comunque anche i pazienti

che vengono comunque

non categorizzati come pazienti palliativi, quando è possibile fare una chirurgia con intento radicale, queste poi hanno, con le terapie immunologiche, dei risultati sorprendenti.

e non siamo più nell'anedotica, siamo in una situazione ovviamente ormai abbastanza consolidata

per cui il tema che noi oggi oncologici chirurghi su questo tipo di paziente

il tema è va a neodiuvante o va al trattamento e poi a diuvante

io penso che non potendo fare la neodiuvante per il discorso dei satelliti

penso che sia comunque utile dare a lei

una scienza di chirurgia radicale e

quindi fare una chirurgia di due en

bloc come stiamo facendo anche se non

ho ancora messo nessuna clip quella di

fare però ripeto se l'Odiens non è

d'accordo io mi fermo anche qua non c'è

la mandala nel diuvante ma so che questa

è una paziente che ovviamente non avrà

Noi abbiamo anche dei risultati di sopravvivenza per dei localmente avanzati di due anni trattati con questa filosofia. Se questa la mando a Neo Duante, dubito che abbia dei gradi di risposta da poter cambiare la prognosi di questa malata.

Questa è comunque una malata purtroppo, quindi fondamentalmente penso questo, però rispetto al parere di tutti.

No, no, no, è un dibattito assolutamente aperto. Io, poi se era la mia mamma, te lo lascerei continuare a fare, ma al di là di questo, la mia domanda è, è ragionevole fare questo intervento in laparoscopia oppure, diciamo, con una manina lì, la trazione su questa superficie pancreatica, la divisione, eccetera, sarebbe più sicura, un pochettino per tutti quanti,

più semplice per la paziente, più semplice per l'operatore, eccetera, oppure tu dici

io lo posso fare laparoscopicamente e quindi lo faccio, ma in linea di generale cosa pensi?

Pensi che sia ragionevole fare questo intervento laparoscopico?

In linea generale che in qualche modo adesso siamo senza robot e quindi questo poteva essere

un caso facilitato alla meno invasiva. Io penso che in linea generale oggi quando ci sono

le competenze per fare la chirurgia

mininvasive questa debba essere

preferita

ovviamente in questo tipo di chirurgia

l'aspetto robotico

ovviamente facilita la gestione

anche di quella

di quella balki

è chiaro che la paroscopia

come sappiamo c'è un rischio

maggiore di pancreatiti

post operatorie

quindi di situazioni di pressioni

che ovviamente come è stato dimostrato

facendo questo lavoro

sul pancreas, però sapendolo bisogna anche vedere e sapere giostrare quali sono le manovre rischiose e quindi cercare di evitarle o ridurle al minimo e quindi fare delle pressioni molto gentili per ovviamente non incorrere in quella complicanza nota che è la pancreatite post-operatoria.

Non so se ho risposto.

Allora, siamo in una situazione di impasse, quindi noi fondamentalmente abbiamo valutato che c'è un criterio di operabilità, andremo avanti con il programma di gastretomia totale e di due linfadenectomi.

ok so he will go for a d2 laparoscopic total gastrectomy so he will not he will

not in stop will not stop here the operation and he will proceed to give

this patient the highest chance of some years possibly of a good quality of life

are now serious confirming

this experience

if anyone from China

want to intervene

they are welcome

and Domenico and I are happy

to bring your questions

to Dr. Garulli

Gianluca se mentre operi

ci vuoi parlare

se non sei troppo

volevo commentare io con Gianluca una cosa

che spesso porto

anche se col beneficio inventario

in qualcuna di quelle presentazioni

che vado in giro a fare e nei corsi che andiamo in giro a fare e cioè tu hai detto di fatto alla domanda molto precisa di Peppe Sica ma forse proprio per minimizzare possibilità in una paziente che sta facendo un intervento con un'aspettanza di vita comunque non enorme, non preferiresti farlo per la safety, per via open?

E tu hai risposto molto bene, non ho il robot e forse mi avrebbe dato qualcosa di più, ma io penso che insisto perché la laparoscopia in questo settore della chirurgia oncologica per GI è di beneficio certamente, non è un rischio.

Io dico sempre less can be more, cioè addirittura possiamo fare meglio, vedi queste preparazioni vascolari, questa visione tridimensionale, questo maneggiare con cura i tessuti, compreso quello che dicevi tu sul corpo pancreatico, è qualcosa che a lungo andare alla fine dà un beneficio certamente di trauma, ma cominciano a accumularsi dati sul beneficio anche oncologico.

sì sì sono con voi

approvo tutto e concordo

con tutto quello che avete detto

è chiaro che la chirurgia

meno invasiva nell'APRGI

ha purtroppo

voglio dire

datemi un sacchettino

purtroppo c'era

voglio dire una T-junction point

che ovviamente era assolutamente

per l'asse degli strumenti

non agevole e quindi

quindi per farmi spazio ho dovuto, però dammi il sacchettino, questa è la stazione 6.

Sei molto vicino con i trocar al campo operatorio, no?

La paziente è meno di un metro e cinquanta e quindi fondamentalmente è tutta stomaco,

come fanno le pazienti magri e ovviamente ti creano dei problemi,

per cui il compromesso di questa chirurgia

dovendo fare una gastretomia totale

è sempre un compromesso

quando i casi sono difficili

i trocar messi per il tempo demolitivo

ovviamente non vanno bene

per il tempo ricostruttivo

però adesso vediamo

cosa fare

a volte può essere utile mettere i trocar

quelli con il palloncino

in maniera da tirarlo completamente alla parete

a volte è più

scusa non ti ho sentito

No, no, dicevo a volte quando la situazione è così, il trocar, quello con il palloncino tirato completamente sulla parete, un minimo ti dà uno spazietto in più. Adesso approcerai il linfonodone.

Sì, però penso che in questo momento sia più utile fare la sezione del duodeno.

E ribaltarti quindi per quel che si può lo stomaco. Lo stomaco è mobile mi pare.

Sì, sì, sì, no, non vedo.

L'infotopo è solidale alla parete gastrica adesso?

Eh, però quello sarà sicuramente sul pancreas, insomma.

No, lo staccato.

Lui l'ha staccato sulla faccia anteriore, probabilmente c'è il bordo.

E dai bipolare.

Questo duodeno così, che farai?

Fai un running suture sopra la stapler oppure no?

è un duodeno un po' ciancischiato alla fine, no?

No, ti sembra che sia ciancischiato, mi spiace che abbiate quell'immagine lì.

E ciancischiato non da te, ciancischiato dalla malattia, cioè lì abbiamo chiaramente, voglio dire,

una certa quota di infiammazione che fa seguito anche alla neoplasia, una certa quota di stasi linfatica

non dico che è un duodeno difficile

ma comunque non lo suturi

no no lo suturo

lo suturo

lo suturo

userò una tre file di punti carica gialla

col controllo

dammi una

col controllo dell'indocianina

il controllo dell'indocianina

per il duodeno

per vedere la squalizzazione

si si

sei favorevole Gianluca

a quei rinforzi di sutura

che si usano più spesso per l'aerostasi

in chirurgia toracica

assolutamente vuol dire

che lo ritieni inutile o controproducente

lo ritengo proprio inutile

nel senso che la mia esperienza

è stata abbastanza negativa

perché fondamentalmente

lo spessore del duodeno

su quella cosa lì

visto che è una cosa che è nata per il parenchima

e quindi insomma per

il pancreas che in qualche modo

ma per me è una questione aperta

non ha risolto il problema delle fistole

certo sono d'accordo

e quindi

onestamente

aiutami

allora

questo lo mettiamo

ok

vieni qua

aspettate ragazzi

abbiamo dovuto

oltretutto come sapete tutte le persone

magre hanno ovviamente

un fegato e quindi abbiamo dovuto

veramente fare una serie di artifici per avere un campo che sia accettabile che

sia stabile che quindi vedo che il duodeno ti è salito parecchio noi non

l'abbiamo visto hai fatto una manovra di cocker oppure non la fai no no no lo

solo ancora se necessario la faccio ma non no in questo caso proprio non è

necessario visto che ti è salito proprio in maniera bellissima

adesso che cosa ti sei mosso

verso la parte flaccida

si sto andando a fare

il mesogastrio

per la gastrica di destra

in modo da poter

non riesco a lavorare

bisogna che tu non ti fai sentire

mi dai da aspirare

per favore veloce

mi date per favore

l'asse

Gianluca ma tu senti anche a noi che parliamo con i cinesi

Gianluca siamo in linea con te adesso?

Sì, sì, ti sento molto lontano però.

No, no, ok, ok, abbiamo avuto, diciamo, siamo stati trasferiti di qualche migliaio di chilometri in Cina

e adesso siamo tornati da te e ti abbiamo perduto per questi ultimi 5-10 minuti.

Quindi ti avevamo visto andare sulla parflacida del, sulla piccola Piplon, che cosa, poi un piccolo sanguinamento lì.

Praticamente, allora, adesso noi facciamo in blocco la colecisti perché c'è un calcolo e quindi ovviamente...

Altrimenti a quest'età non la faresti, di routine.

No, se non avesse calcoli non farei niente.

Normalmente la fai una questione di età, giusto?

No, la faccio perché c'hai i calcoli lei, eh.

Ho capito, per un messaggio, la colecistectomia concomitante alla gastrectomia o gastroresezione

è una manovra da fare sempre, no? Alla demanda?

No, no, no, abbiamo smesso di farla, c'è uno studio ovviamente, il GIRIC molti anni fa

ha definito che ovviamente non è necessario qui, quindi...

Quindi la paralisi del collecisti dovuta alla sezione dei nervi non induce la formazione

di calcoli, questo?

Non necessariamente no.

No, infatti.

Ok.

Poi se vuoi ti dico anche qual è la nostra esperienza di calcolosi, voglio dire in seguito

a gastretomie parziali o totali che poi dopo abbiamo dovuto operare e che non avevano i

i calcoli, quindi c'è praticamente un 12% di pazienti che tornano perché hanno sviluppato

calcoli e quindi dobbiamo poi operarli. Io la continuo a fare, tu Domenico hai smesso

di farlo anche tu perché a me è una brutta esperienza invece io di paziente che è tornato.

No, non l'ho mai fatta e credo che non ci siano evidenze per doverla fare, però ricordo che la diatriba non nasce adesso, nasce da secoli fa.

Noi addirittura mi ricordo, come forse alcuni sanno, c'erano due scuole di chirurgia al gemelli, una era capitolata dal professor Crucitti, il quale diceva che lui non avrebbe mai rinunciato a levare la colecisti in corso di gastrettomia, anche per motivi di radicalità oncologica, sosteneva, e per la prevenzione della calcolosi tardiva legata alla paresi e alla possibile stasi.

Diciamo che mettendo insieme sia la inconsistenza dell'indicazione oncologica, la rarità dell'evento di calcolosi tardiva, formazione tardiva e purtroppo bisogna dirlo anche l'aspettanza di vita media di chi fa una chirurgia del cancro dello stomaco, aggiungere qualsiasi trauma inutile è qualcosa che secondo me non è necessario, non è proprio indicato.

Certo, un trauma relativo, dai, un trauma relativo su una gastrectomia è un trauma relativo.

Sì, per verità, anche lo 0,5% in più, come dice un amico siciliano, anche una caccatina de mosca è sostanza.

Questo è certo, però insomma su quell'area anatomica ci andiamo, la dissezione la facciamo comunque,

La facciamo comunque e quindi certamente non c'è il distacco della colecistida dal letto epatico, ma insomma, va bene, penso che questa è una di quelle classiche cose che rimarrà così, chi la fa la continuerà a fare e chi no, anche se giustamente come ci hai ricordato tu e come ci hai ricordato anche Gianluca Garulli,

ci sono evidenze a favore della inutilità di fare una colecistectomia

conseguenziale alla gastrectomia, a meno che non ci sia un'indicazione

come la calcolosi, come nel caso che ci sta facendo vedere Gianluca,

che quindi ha già praticamente terminato la sua colecistectomia

e la trazione a questo punto sulla colecisti ti fa facilmente fare

anche la dissezione del peduncolo.

della porta Epatis. Noi vediamo sull'altro schermo, vediamo anche l'intervento, quindi praticamente stiamo quasi impazzendo perché vediamo anche l'intervento in Cina, stanno facendo un'altra colectomia a destra.

Mi pare di aver capito che lo standard, adesso non so se è a causa di questo meeting, oppure lo standard è effettivamente quello di una dissezione di tipo CME, CVL, o chiamiamola come volete voi, ma comunque una colettomia destra radicale.

ho fatto un errore

con la pinza

ho perforato la colecisti

chiedo scusa

allora

mi dai una clip oro

per favore

fermi per favore

tu stai lavorando sempre con l'infrared

oppure siamo solo noi che vediamo

no no no

sto sempre lavorando con l'intrared

Ma dammi un'altra clip oro, per favore.

Dico, ah, io non c'è io.

Aspirare?

Ti dico, ah, io non c'è io.

Ti dico, ah, io non c'è io.

Ti dico, ah, io non c'è io.

Hello, Shanghai.

Hello.

Hello, Shanghai.

Hello.

Ok, can you tell us something about your case?

Yeah.

We know everything about the case, sorry,

but we might need to know something.

adesso non la vedo più

mi dai una

mi dai la

dammi una clip viola

per favore

dammi la bestia

la bestia

la bestia

la bestia

la bestia

la bestia

sai qua noi romagnoli

siamo un po' così veraci

allora

ok

questa

eh

scusate il fumo ma

oggi perché la paziente

veramente

stiamo riscaldando tutto

ma avrei preferito

uno besotto romagnolo

invece questa è una signora

che viene da vicino

ovviamente per motivi

di privacy

allora vediamo qua

questo ormai

è staccato

dammi un sacchetto per la colecisti

che lo lasciamo lassù

ok

microfono vero mentre lo stesso sento ci senti a voi vi sento bene ok se soltanto concentrato io

adesso ciò qualche roma ciò che se parlate mi fate le domande non mi disturbate io adesso guarda ciò

Ho qui, ho qui che mi sta chiamando al telefono il mio maestro, il mio maestro che sicuramente, il professor Gaspari, dalla sala che sicuramente vuole fare una domanda.

Forse è una barzelletta in pastese.

Forse, dice Domenico, forse è una barzelletta.

Io solo posso capire.

Adesso lo passo al professor Dugo.

Adesso lo passo a Domenico.

Posso io fare una domanda a voi? Siete sostenitori di questa chirurgia con la radiofrequenza o con gli ultrasuoni?

pensate che ci sia una differenza oppure no questa io io ti racconto no io invece sì io

invece sono una ho iniziato ho iniziato questa diciamo la mia esperienza laparoscopica con la

radiofrequenza e per forse 12 anni ho fatto la chirurgia paroscopica con la radiofrequenza.

Poi ci fu un congresso congiunto a Roma dove addirittura fece una sorta di survey all'entrata,

non so se vi ricordate, che cosa preferisci, che cosa non preferisci. Io avevo iniziato

da poco con gli ultrasuoni e da allora non ho più abbandonato gli ultrasuoni, cioè trovo

che la dissezione sia più fine con gli ultrasoni, anche se raccomando ai miei chirurghi di iniziare con la radiofrequenza.

La radiofrequenza penso che ti dia più sicurezza, soprattutto quando inizi, però la velocità,

questo effetto un po' diffusivo degli ultrasuoni e la capacità di una dissezione più fine

per me in questo momento, anzi in questo momento penso che finirò così la mia esperienza chirurgica

credo che ci sia un vantaggio nella dissezione con ultrasuoni

Quindi questo è quello che utilizzo, anche se non lo raccomando soprattutto, ma certamente non a un operatore esperto come te, che evidentemente ti trovi benissimo, ma a chi inizia raccomando la radiofrequenza, perché la radiofrequenza la puoi bilanciare meglio rispetto agli ultrasuoni, però l'ultrasuono un vantaggio nella dissezione la dà,

Anche se tu fai sembrare l'intervento molto semplice anche con uno strumento un po' balki, come questo, la bestia, come dici tu, però è uno strumento un pochettino balki, un pochettino, diciamo, manuale.

Gianluca, una domanda invece è per te a questo punto. Ci sei?

Sì, ci sono.

Ok, la domanda è questa. Potrebbe sembrare un pochettino strano il fatto che tu non solo utilizzi uno strumento a radiofrequenza ma nell'altra mano hai messo un'altra sorta di radiofrequenza, diciamo così, cioè una bipolare.

Da un lato c'è una bipolare avanzata, dall'altro lato c'è un'altra bipolare. È bit too much oppure come mai? Qual è la ragione di una cosa del genere? Perché a questo punto, diciamo, se tu stessi facendo questo intervento con il robot, forse lo faresti con la mano sinistra, con un coagulatore monopolare e con la destra la bipolare o viceversa.

Come mai qua utilizzi due forme di coagulazione bipolare?

Ma fondamentalmente per un motivo di dissezione, nel senso che lavorando con due mani riesco fondamentalmente, cioè dall'altra parte dovrei avere una pinza, invece mettendo una bipolare, vedete sto lavorando con la sinistra con la radiofrequenza e con quell'altra faccio la trazione

e ovviamente questa cosa qui mi agevola moltissimo.

Allora, questa io penso che sia la nostra gastrica destra,

fammi vedere qua, questa è la pancreatico superiore e posteriore,

eccola qua, come dite, però mentalmente anche l'approccio voglio dire da destra verso sinistra,

lavorando con la left hand

penso sia una soluzione

in qualche modo abbastanza interessante

per ovviare a quello che ovviamente

la chirurgia robotica ha fatto

e che in laparoscopia diventa assolutamente

irrinunciabile proprio per avere

un asse di lavoro che sia

in qualche modo corretto

e quindi in un certo senso facilitato

Quindi io tutto questo tempo lo sto facendo con la sinistra, non sono un mancino come potete vedere, però penso che questa sia una soluzione, visto che si parlava prima di problematiche legate a degli assi ovviamente obbligati dalla laparoscopia e che quindi ci condiziona anche la strategia

e ci rende un passaggio, un tempo chirurgico

più difficile

ok

allora dammi da lavare

vediamo un po'

pulisciti subito

Gianluca

ci chiedevamo

ci chiedevamo

se questa dissezione così

fine e così

diciamo bella

non sia forse

un tantino eccessiva nel caso

specifico

è francamente una dissezione accuratissima, ecco, non so se riesco a...

Sì, sei stato molto polite!

No, voglio dire, per carità, è un atto chirurgico meraviglioso, per carità,

però adesso è una dissezione che insomma comporta l'esposizione completa,

un tempo ci mettevamo il loop sui vasi così,

alla fine appunto

chi va per mare

insomma diciamo

molti di noi saranno

contentissimi anche di vedertelo fare

e anche perché voglio dire

in un caso

ci sono sicuramente i casi che richiedono

una cosa del genere

però stiamo osservando un atto

nel caso specifico

posso essere d'accordo con te

però come prima

prima Domenico faceva il discorso della standardizzazione della tecnica, è chiaro che dopo o l'uno o l'altro, nel senso che alla fine poi le personalizzazioni a noi italiani che siamo degli artisti della personalizzazione, può diventare un'arribi.

Questo è quello che fai come standard procedure e quindi una volta che sei partito per questo

intervento fai quello che fai come standard procedure.

Perché se no non saprò mai, poi dopo parlando di quello che stiamo parlando, alla fine,

no?

Tanto questa è una malattia oncologica che conosciamo molto bene, però non tutti i pazienti

si ammalano in maniera uguale, quello che noi chirurghi possiamo fare è quello di dare

un intervento che sia abbastanza standard, poi io capisco che c'è una valutazione sia etica sia una valutazione, però ripeto prima andrei in contraddizione con quello che ho detto prima, se voglio fare un discorso di intervento oncologicamente radicale non posso poi fare degli sconti.

il nervolo mandi via

un nervetto no?

si

c'è un collega coreano

quegli infatici giganti per riportare Ivana al fegato

li clippa apposta

volutamente per quel discorso delle energie che facevamo prima

si però

allora

adesso noi

ci puliamo un attimo

per darvi un'immagine migliore

l'endogia 60 gialla

per favore preparate l'indocianina

per favore

ritirate indietro il sondino per favore

che evidenze ci sono

su questa necessità dell'indocianina

sul duodeno

domandaccia

allora

il discorso delle evidenze

questa è una domanda cattiva

no vabbè

perché ti stai

rilassando e quindi adesso

stai facendo un po' di lavaggio eccetera

allora scherziamo un pochettino

no no ma è sempre

è sempre una buona cosa

Allora, noi abbiamo una situazione adesso, ecco, qui dobbiamo ancora farlo.

sono così diversi da quelli che si portano qui.

Posso chiederti perché preferisci usare i bipolari?

Sì, siamo passati attraverso questa discussione.

Abbiamo parlato con l'operatore perché è strano

che sia un uomo a destra

e stia usando un bipolo a destra

mano sinistra e allo stesso tempo sta usando un altro tipo di vipola che è un

strumento un po' pesante sulla mano sinistra, quindi non c'è un ultrasonido e

una doppia termocoagulazione elettro basata. Questo è

abbastanza personale e stiamo discutendo di preferenze personali dei

chirurghi. Come vedete qui, questa non è tipicamente solo

solo operation but very close to a solo dissection of important vessels and the solution is that

there is no reason why I mean everybody is developing year by year is preferred approach

in order to feel safe and on the contrary there are some evidence that somehow in terms of

perfectly closing the lymphatics ultrasound may be a little bit more of a warrant because you know

l'infezione non coagula, quindi l'ultrasound crea una fusione di tessuti e forse il

raffreddamento può essere un po' meglio garantito, alcuni anni fa c'erano alcune

evidenze ma nessun altro studio ha mai pubblicato la superiorità di un tipico

tipo di strumento verso un altro tipo di strumento, la vera differenza per noi

Gianluca

Sì

Gianluca scusa

ci fai rivedere per cortesia

gastro duodenale

e lo stampa

da sotto è lo stampa

della gastrica

di destra

perché abbiamo una

visione

se puoi pulire un po' il campo operatorio

da sotto

Gianluca da sotto

il duodeno sopra la gastrodenale

da sotto il duodeno

la gastrodenale

l'abbiamo intravista

se pulisci il campo

operatorio per vedere il piano

corretto di questa dissezione

che hai fatto

la intravediamo

professore Sica

posso chiedere una domanda?

sì, certo

l'intracorpio

e la stomatologia

è regolarmente

applicato

nella chirurgia stomacale?

è

applicato

per tutte le

sub total gastrectomies

but it is not

for the total gastrectomies

there is no standardization of this

procedure

it's highly

discussed

in our country

which one

is the best approach

for a total

after total gastrectomy

which reconstruction

is best performed

Domenico e io abbiamo diverse opinioni su questo

quindi lo chiederò a lui

cosa ne pensate

potete ricostruire dopo una gastrectomia totale intracorporeale

o potete

io personalmente penso che se fate una procedura laparoscopica

la procedura laparoscopica dovrebbe essere

una procedura laparoscopica completa

non agisco sull'assistente

I do not agree on

on reconstruct

extra corporally

but it can be certainly done

that way

I'm sure that Domenico has different ideas

is the

technical development

so I think that when we decide

not on a regular base

to perform a reconstruction

under a laparoscopic

approach compared

with an open approach

Fatela in locianina, per favore.

la pressione

sono anche

meno convinto di prima

donna

ok

pulisci

scusate non abbiamo delle buone immagini

purtroppo l'umidità della pancia piccola

è nota ai chirurghi laparoscopisti

e quindi anche il riscaldamento

e il volume di insufflazione

sono all'ora

abbiamo visto fare il verde endocianina

e asciugare

adesso vediamo molto bene

il piano arterioso

garza garza

io non vedo lo stamp

lo stamp

a me piace tanto usare le garzine

Gianluca non le usa

ecco la lì che arriva

lo stamp è questo qua

adesso te lo pulisco

un attimino meglio

grazie

grazie a tutti

grazie

grazie

Thank you, thank you very much, thank you very much for your question.

Thank you, and see you tomorrow.

See you, ciao, ciao.

Buonanotte.

Perché quello, quindi la gastrica destra la fai saltare senza, diciamo, clip, giusto?

La faccio senza clip, no? L'ho messa la prima, la clip.

facendo vedere la gastrica destra

adesso che però secondo me sta lì in mezzo

senza

la vera gastrica destra

è quella che abbiamo fatto prima

però questo sicuramente

è una struttura vascolarizzata

è questa qua

è questa qua la clip

della destra

la vedi questa qua

è narsi dalla sinistra

dispiace avevi confuso le idee

sono costernato

ma siamo nello stesso club caro

verso il nostro tripode

e verso il nostro

il nostro linfonodo

al fine di cercare di

dicevamo prima anche con i colleghi cinesi

oltre che con te, al fine di ottemperare

a una complete mineralogastic excision

prima ancora di andare dritti

verso l'origine del vaso e andare a sganciare le radici di questo meso, che è quello della classica sinistra, da destra e da sinistra.

Quindi io, almeno nel tentativo di imitare i maestri, sollevo questo pacchetto che tu hai portandolo verso Milsa

e apro semplicemente il foglietto peritoneale fino a vedere il pilastro diaframmatico di destra.

La stessa cosa faccio verso sinistra, cioè seguo l'arteria epatica laddove diventa splenica

e seguo il primo terzo della sflenica e poi vado dritto in avanti al di sotto dell'emergenza della gastica posteriore per sganciare anche da quell'altra parte a zampa di elefante il piede del meso della gastica di sinistra.

Con queste due radici, come le funi che tengono una mongolfiera, la mongolfiera sale un po' meglio e poi mi avventuro al centro a cercare l'origine del vaso.

Sicuro che queste ali che tu vedi qui, che sono le riflessioni anteriori del meso, io ce le ho anche staccate lateralmente.

è che quell'infonodo

gli abbatteva verso destra

la vena gastrica di sinistra

e adesso vedi con l'infonodo dritto

si vede che la vena va verso su

la stomacica

avete visto che l'ho già sottopassata

si si

ho bisogno

del dottor parlanti che mi aiuta

dai parlanti

aspetta un attimo

ragazzi scusate

Bene, se mi dai la… scusate, abbiamo un problema tecnico, non così vicino per favore.

Allora, arterie epatica, stomacica, pancreas, allora mi dai la L per favore, sì, e l'infonodaccio.

Allora, qui ovviamente c'è un po' di sanguinamento, qui siamo passati, mi dai una clip, bestia.

Allora qui mi senti?

Sì, forte e chiaro

Così mi senti?

Mi sento anche sì

No no, quello che dicevo

che quando faccio questo passaggio

e io dico sempre ai ragazzi di fare prima

e quindi di clippare

la estremità

che va verso lo stomaco

questo da un lato detende

a valle la vena che viene chiusa

come una diga svuotata e rende ancora più sicuro

il clippaggio definitivo, quello basso

ma soprattutto di non usare gli strumenti come hai fatto tu

perché c'è uno stomaco che sta ricevendo sangue dalla gastro sinistra

e c'è una vena chiusa con una coagulata

e questo certe volte lo facciamo, che ti devo dire, in questi grossi, nel rene per esempio

per evitare di avere un'ipertensione venosa dell'organo che deve ancora vedere la sua arteria principale legata

non so se questo è una cosa che non ti preoccupa

siccome qualche volta ho avuto qualche dispiacere

adesso preferisco sempre avere

quando si fa per forza

prima la vena e poi l'arteria

bella clippata alta la vena

in modo da non avere poi un'ipertensione venosa

che mi si rovescia nel campo operatorio

quando meno me l'aspetto

i polane?

no no no

dammi per favore

si si è la posizione dell'11p

si la prima curva destra

poi c'è un tornante

poi c'è una piazza

comunque insomma

penso che adesso la parte

più difficile

ormai sia alle spalle

non ho linfonodi

all'ilo da dove giustificare

una splenettomia

stranamente

penso che comunque la linfonettomia

in un caso come questo

dell'ilo vada fatta

cioè intendi dell'ilosplenico?

non ho capito

esatto

dei linfonodi

verdi alla base del tripode

che in queste situazioni

spesso

non sempre ma abbiamo trovato

the whale tail, la coda di balena

con le due pinne che vanno a destra e a sinistra

lì in mezzo appoggiato al margine laterale

e anterolaterale della porta

ci può essere un linfatico

però vedo che qui il colore non c'è andato

non so se abbiamo visto

no infatti mi sembra

cioè andare a scherzare

se c'è colore per carità

se no andare a scherzare sulla porta in quel punto lì

con un controllo limitato potrebbe essere

una manovra così un esercizio

solo poco utile

piuttosto pericoloso

no no state tranquilli non corro rischi

no no ma

era solo perché mi sembrava

noi non vogliamo

con le mani di Garulli siamo tutti

tranquillissimi

bene mi fa piacere

non sto scherzando

stai dando una dimostrazione

io spero e non so

io siamo in regia e non so quanto stiano apprezzando

il salo il fatto che stai dando una dimostrazione

di enorme maestria

di fatto tu hai tre bipolari

hai una bipolare dentata che usi qua

con la mano destra, hai una bipolare a punte

sottili da dissettore che alterni

nella mano sinistra con una bipolare

Cayman vero?

stai alternando su questi tre strumenti

mi si è sembrato di capire

la situazione linfatica

invece qua l'origine è molto

è molto compliante

quindi la dimostrazione

è che veramente

sì, la dimostrazione

perché deve diventare così balchi

quel tumore lì

quel linfonodo lì

che è lontano dal tumore

insomma

mentre invece

questi sono tutti molto

avete sempre buone immagini?

sì sì buone

molto buone

forse c'è un po' di predominanza di rosso

perché stai usando la telecamera

per vedere il verde indoscianina

allora

c'entra l'immagine per favore

questa è la nostra gastrica sinistra

ok ci siamo?

chiaro

bene

Bene, ci puliamo un attimo, adesso andiamo a fare la parte dei basi brevi, dell'ilosplenico e poi il tempo demolitivo è finito.

io l'abbiamo fatto

molto bene

vediamo un po' di farlo

vieni avanti per favore

dai vieni avanti su

ok tieni così

fermi fermi fermi

alzate il letto

ok basta basta basta

adesso vi aspiro vi faccio vedere meglio

qui stiamo ricongiungendoci

qui mantengo il verde

perché qui fondamentalmente

se gli avanzati

ti danno sempre la metastasi

sul surrene

e questa è una cosa

che ovviamente

si vede il verde in una zona

che è assolutamente fuori

e che se qui, vedete come

prende il verde qua

si si vediamo bene

il surrene è lì sotto

in genere si

come dici?

mi senti?

si

mi sembrano

paracardiali di sinistra con un po' di migrazione

non dell'ilosplenico

erano molto

laterali

Domenico

non so bene

ma si per carità

pulire un ilosplenico come si deve è una cosa

super difficile

ci stanno addirittura

tecniche standard scritte dai cinesi

c'è questo di Fujian

questo chirurgo bravissimo che fa vedere delle cose

spettacolari però

però effettivamente se devi essere radicale dovresti fare la splenettomia, in una malata del genere con tutta questa storia oncologica aggiungere una splenettomia è quella sì che può essere detrimentale, non credo che lo farei, quindi credo che applicherei passo passo quello che stai facendo tu adesso.

te? Sì, sì, chiaro. Vena gastroepiproica di sinistra, dammi, bestia per favore, fai

Sì che però non è sempre presente, nel senso che non è sempre presente, sì penso anch'io, però insomma lui ha pubblicato, ne parlava molto bene con Scarafone.

E allora giustamente il giovane si rivolge laddove fa, ma non è detto che poi tutto quello che in video veri sta sia poi un modello da prendere. Io penso che le scuole oggi ancora di più devono avere un ruolo assolutamente riconosciuto.

ancora di più

i due vaghi

e adesso

preparatevi per l'indocianina

e comunque in onore di

Alza Graffaro la sua

anastomosi descritta

e così onoriamo

un grande chirurgo

si io un po' meno

ma vabbè

se avessi un garulli di riserva adesso

dai dammi la bestia

dammi la 60

sempre gialla

pronti con l'indocianina?

quanta pressione ha l'atleta?

perfetto

la pressione mi dicono

possiamo dare un micofono

al dottor Matteo Ridolfi

che vi spiega che piano

anestesiologico ha fatto

che blocchi, riusciamo?

e oggi io non so voi

quanti di voi in un programma

di questo tipo

che tipo di gestione

intraoperatoria avete

Sì, indolcionina, grazie

Sì, buongiorno

sono Matteo Ridolfi, sono anestesista

mi sentite?

Sì, buongiorno

oggi stiamo conducendo

un'anestesia generale in Tiva TCI

quindi totalmente

endovenosa con farmaci

a breve mi vita

e abbiamo associato un blocco

del muscolo

rettore della spina

Un attimo Matteo

voglio far vedere

vedere, perché è uno dei temi che in qualche modo adoro questa tecnologia, vedete qua che

si vede pulsare addirittura il vaso, ma vedete quest'angolo qua, è un angolo alla valutazione

un po' grigio, non a caso usiamo questo tipo di ingiustanina, bianco e nero, perché aiuta

a interpretare, vedete che il moncone esofageo è molto ben vascolarizzato, ma c'è quest'angolo

Quando abbiamo cominciato con il programma ERAS abbiamo pensato di introdurre dei protocolli

di gestione anestesiologici che fossero il più dedicati possibile al tipo di chirurgia

e al tipo di paziente, nell'ottica di avere un trattamento tailored, confezionato il più

su misura possibile sul paziente. Quindi abbiamo scritto dei protocolli dedicando i blocchi di parete, i blocchi di fascia che sono blocchi che sono stati introdotti ormai da almeno una decina d'anni e che ci danno un grandissimo aiuto nella gestione della chirurgia laparoscopica e che si sposano benissimo con i programmi ERAS.

nello specifico abbiamo introdotto

già da un paio d'anni il blocco

dell'erettore della spina, l'ice block

che viene fatto pungendo

in paravertebrale

e in paramediano

più o meno all'altezza di T6

al paziente sveglio in presala

prima di cominciare

l'intervento ovviamente

e a questo associamo un'attiva TCA

che ci dà la possibilità di avere

come dicevo prima farmaci a breve

minuita e soprattutto

Soprattutto opioidi a brevissima emilita e associamo il tutto a questo una analgesia polimodale, quindi con l'utilizzo di farmaci adiuganti e quant'altro.

E questo abbiamo avuto evidenza che ci dà un grosso vantaggio nel recupero precoce delle autonomie e nella gestione del dolore.

In febbraio abbiamo anche fatto una piccola pubblicazione sull'uninerva anestesiologica sul blocco rettore della spina usato nella gastritomia laparoscopica.

Adesso facciamo la laparotomia sovrapubica per l'estrazione dello spessime. Preparate un tavolino che facciamo vedere ai colleghi il tutto.

in questo intervento

è uno dei tempi più difficili

una paziente che non ha campo

piccolina

togliere uno stomaco

però si però ve l'ho ricordato

questo lo abbiamo fatto

vai di là

scavasca

non vedo io

scusate adesso abbiamo ovviamente

ho questo aspetta che lo carichiamo

Adesso se ci danno le immagini esterne vi facciamo vedere. Mi date una forbice? Mi sentite? Ci siete o siete in pausa caffè? Bene. Aspetta che ve lo metto al dritto perché sennò io devo lavorare alla rovescia.

Allora, tutta la linfadenetomia è in bloc, quindi fondamentalmente la neoplasia è qua, questo è il nostro piloro, adesso ve la apro, qui c'è la nostra patata linfonodale con i linfonodi della stazione 8 che sono questi e poi qui sotto il tripode è tutto, tutto qua è tutto attaccato.

ma insomma la macro

mi fate l'estemporanea sul duodeno

questo è margine duodenale

estemporanea

ok

e questo è il margine esofageo

avete buone immagini?

aspetta

ok

e questo è margine esofageo

questo lascio qua

perfetto

tornerei alle immagini

qua c'è la collecisti

insomma questo è il discorso

any comments for the audience?

no perché in sala

so che ci sono dei cattivi

che mi fanno le domande

non farlo Domenico se sei un amico

no scherzo

via le luci per favore

allora adesso lavare

facciamo l'emostasi

siamo in ritardo con i collegamenti

non mi offendo, adesso volete andare di là

ci sono cose più interessanti

io speravo che andaste di là

invece, ragazzi non vale

bipolare, allora

adesso lo potete togliere così non mi

confondere

adesso facciamo la verifica del verde

per in qualche modo

avere la conferma

della bontà del gesto

va in verde e di questi

probabilmente ancora

c'è da dire che a seconda di come

Come giustamente il dottor Monari, che l'aiuto qua alla telecamera, coadiuvato dal dottor Parlanti, che sono stati le due vittime sacrificali della giornata di oggi, che ringrazio.

Poi ringrazio l'equipe infermieristica, Filippo Laconsol, la Cristina in regia, Nanni dietro le quinte che finge di aiutare l'anestesista, ma non ho sentito niente di quello che avete detto.

la via biliare

l'arteria epatica di destra

l'aramo di sinistra

l'epatica comune

il moncone delle due

pionoriche

No, no, certamente no, sappiamo benissimo

che c'è un enorme tema

sulla D3, non è questa la paziente

per il quale il tema è discutibile

per cui hai fatto già qualcosa

che hai

rivalutato

è già molto discutibile

certo, ma tu in questo caso

hai esplorato, hai valutato

hai atteso il punto di non ritorno

hai valutato i pro e i contro del trauma, dell'estensione

della possibilità dell'R0

hai fatto una lezione di oncologia chirurgica

oltre che una fantastica dimostrazione di tecnica

quindi ci siamo tutti molto grati

dimmi il conto corrente

Domenico che ovviamente

mi ha emozionato

mi ha rassiato

scelto parole

ma io te lo direi, purtroppo me l'hanno cancellato

perché è troppo vuoto

io sono contanti ormai

va bene

va bene

provvederò

sei comunque ospite quando vuoi qua a Rimini

io graditissimo ospite

ci mangiamo una piadina insieme

avete anche un bellissimo palazzo

ma anche qualcosa di più

si si

allora metti qua

adesso noi affondiamo il duodeno

che come dicevo prima

nell'emozione

Non l'abbiamo fatto, ma lo facciamo adesso, tu vai di qua e fai questa cosa qua, Buloc per favore.

Gianluca scusa, una domanda sulla sospensione del fegato, se ci fai vedere, perché noi l'abbiamo perduta all'inizio, come sospendi il fegato, che cos'è, un filo barbato che lo tiene, che cos'è?

Sì, un filo barbato. Questo aveva un lobo sinistro che praticamente occupava tutto l'ipocondrio, per cui ho avuto non poche difficoltà a cercare.

Passi dall'esterno un filo barbato che fai attraversare fino al legamento.

Allora se sono in legamento triangolare di sinistra lo passo col barbato e poi vedo o lo appendo in parete o lo attacco al falciforme e vedo l'effetto che fa. Dopodiché prendo il legamento falciforme e lo appendo alla parete.

ho provato a riprodurre la tecnica

la tecnica degli amici

giapponesi

mi sembra un po' quella col drenaggio

mi sembra un pochino

un po' indaginosa

questa mi sembra riproducibile

semplice

si pensa che l'unica differenza

che a contatto del parenchima

tra filo e parenchima ci mettiamo

delle garze

che possono semplicemente essere appoggiate

con il rischio che ti cadano nel campo

oppure essere piegate a fisarmonica

e buttate dentro

in questo caso però purtroppo devi usare

un agoretto per poter piegare

le calze fisarmoniche

e infilarci un ago in tutta la loro spessore

devo dire che comunque

avere una sospensione in un modo

o nell'altro

è estremamente conveniente

specialmente con i nostri fegati nostrani

con i pazienti obesi

con la voglia di lavorare come hai fatto tu

su tutto l'epatico così

nel dettaglio

altrimenti ti perdi veramente

il lago dietro ha bucato un vasetto per il duodenale

sì sì infatti

pergonomia

perché abbiamo il duodeno sotto l'ottica

e quindi è un po' difficile

ma siamo arrivati

non uscire

ecco fatto

dammi una 5

dai

aspirare

Ok, ma Giovanna, ma Giovanna, fermo, fermo, fermo, fermo, fermo, fermo, sì, allora, ok,

allora è una tecnica mista tra quella descritta da Parisi con l'ansa lasciata intera, il loop

e poi ovviamente, non vedo, fammi prendere la misura, fammi vedere il trace, ok, va bene,

Perfetto, questa è meglio. Abbassate il letto tutto, per favore, abbassate il letto tutto.

Quindi Gianluca, ci senti?

Come no, forte e chiaro.

Abbiamo visto, porti su un'omega per fare innanzitutto l'anastomosi esofago digiunale.

Adesso ti stiamo vedendo fissare la sierosa del digiuno mentre prima avevi ancorato l'esofago a un'estremità, proprio per il beneficio dei tantissimi giovani, degli specializzanti che ci sono qui, ci spieghi bene step by step la tua metodica?

so che l'hai in qualche modo mutuata

dal compianto Parisi

che è stato uno dei pionieri

della chirurgia minima invasiva in Italia

immagino che adesso tu vada

dall'estremità opposta per avere un campo

perfettamente esatto

spiegacelo tu

allora noi abbiamo passato

il punto che ovviamente

e ci fa

dal trattore e soprattutto questo anche in chirurgia

robotica è una tecnica che in qualche

modo aiuta

fammi vedere

Per cui adesso praticamente l'ansa è appesa e si cerca di andare, tenendo conto del versante ovviamente antimesenterico, ci si ancora alla sutura dell'esofago.

Che diventerà lo strato posteriore della tua anastomosi.

esattamente

che ovviamente essendo suturata

è un ancoraggio buono

perché prende mucosa e sottomucosa

e clip

che non è affatto male come tenuta in fondo

no sicuramente

e questa per me

è una tecnica

fondamentalmente

perché

la tecnica omonima

è quella con la suturatrice lineare

dopo lì si può discutere

se in qualche modo

No, perché quella con la lineare sarebbe una latero-laterale e questa invece è una termina laterale.

Sì, ma funzionano uguali però.

Tutte funzionano uguali e nessuna è la standard of choice ancora perché purtroppo nessuno è riuscito ad abbattere quel x% di scienze che restano il punto debole di questa chirurgia.

Ecco io sulle circolari non ho una grande esperienza perché ho avuto risultati, stenosi, ho avuto quello che si dice in letteratura, poi ci sono bravissimi chirurghi che ovviamente la eseguono con grande maestria, a me sembra veramente una tecnica complessa.

Intendi una circolare non meccanica?

Sì, sì, sì, la O-Ringer insomma mi sembra, la Orville cioè scusate, non la O-Ringer, io non vedo però così, allora questo è proprio il tempo in cui diventa fondamentale il feeling con chi tiene la telecamera perché è veramente un tempo difficile, qualche volta spostiamo i trocker.

C'è un chirurgo coreano che fa questo tipo di tecnica e loro buttano in addome un mini pennarello che è come fosse una dermografica che loro maneggiano con la Johan e tratteggiano la linea anastomotica, in questo caso sul digiuno,

per avere sia la certezza che ti stai muovendo effettivamente sul lato antimesenterico puro

sia che tu ti stai muovendo per una distanza che non è né troppo grande né troppo piccola

per trovarti con disparità di calico

cioè semplicemente un disegno fatto dallo stesso chirurgo immediatamente prima di

non so se sono reperibili questa specie di

è un piccolo pennarellino che rimane in grado di colorare

tatuandolo alla superficie delle sierose

che si maneggia benissimo

in laparoscopia

a volte può essere utile perché

tu la sai riconoscere molto bene

ma è una cosa che dobbiamo potervi poter insegnare

e quanto sia lunga

questa sutura

quanto sia parallela in termini di centimetri

da un lato e dall'altro

e quanto sei effettivamente antivesenterico

può creare qualche

difficoltà in meno espertise

si si benvengano tutti questi

Questi trucchi, insomma, noi li abbiamo standardizzati così, però quello che tu dici è assolutamente corretto.

In questi casi poi, io adesso non ho, poi chiacchierò sempre troppo, ma ogni tanto faccio vedere una tecnica che abbiamo copiato da un cinese, l'abbiamo filmata un paio di volte, quando appunto tu hai moltissimo esofago disponibile perché la neoplasia non è una neoplasia cardiale o sottocardiale.

E quindi, visto che il punto debole di questa tecnica anche nella paroscopia, ma non solo nella paroscopia, è quella di confezionare una borsa di tabacco sull'esofago che è un organo senza sierose e che sia con il rastrello sia nel confezionamento crea dei problemi per tenere solidale la parete muscolare e la mucosa.

Quindi in questo caso invece tu con la sutura meccanica hai la certezza che muscolare e mucosa sono insieme.

Ebbene, per non fare una borsa di tabacco, il suggerimento di questo autore, l'abbiamo filmato, l'abbiamo riprodotto un paio di volte in video,

è quello di usare lo stomaco prima di sezionarlo come incisione di servizio, far salire attraverso l'incisione dello stomaco la testina dentro l'esopago

e poi suturare l'esofago con la stapler con la testina già dentro.

Per poter fare questo c'è un trucchetto che adesso è difficile spiegare senza video

utilizzando un punto di trazione ma che ti consente alla fine di fatto di questa manovra

di avere la testina circolare in esofago, un filo che la traziona verso il basso

che esce attraverso i punti metallici della circolare

che vengono poi come in una Nightingale suturati sull'ansia digiunale.

È una scelta in più, un'alternativa in più che caso per caso si può offrire alla soluzione di questo problema.

Io trovo che questo che fai tu sia fra le tante proposte la più standardizzabile

e invece siamo poco amanti della latero-laterale in queste circostanze.

Qui forse con un esofago così lungo ti consentirebbe di essere fatta

perché vedi la branca che sale

la vedi fino alla sua estremità, fino alla punta

ma perdere il controllo di quella anastomosi

quando finisce il mediastino

insomma

questo sistema è per solidità

è per

pulizia, mi sembra veramente

una buona scelta

per un'anastomosi totalmente intracorporea

che è il tallone d'Achille come sappiamo tutti

nella gassetta mia totale

bene, allora la posteriore è fatta

adesso bisogna mettere

dunque per favore

dai forbici

mi venite giù col sondone

mi dai un trocca da 5

da mettere qua

dell'angolo

noi adesso mettiamo

un trocca da 5

molto alto

perché per fare questa cosa qua

l'esofago miotomia

bisogna avere

a differenza del robot

un asse che sia

sia compliante

che sia perpendicolare

allora avete messo il sondone in esofago

per favore

mettete il più piccolo ma insomma la sonda

sì sì sì

esatto esatto

dopo facciamo la prova

no ho bisogno del crochet

ho bisogno del crochet

mi dai la joan per favore

giriamo il letto

il letto verso il dottor monari per favore

continuate a fare

bene

mi facciamo vedere il sondone

sei già arrivato?

no? ok

ragazzi dove ho il pedale per favore?

ci sei? ci sei? fermati

muovimelo un attimo

muovimelo

fermo lì

fermo tenetelo spinto così

adesso

va a vedere qua

lo pulisci per favore

si perché dopo

facciamo la prova metti quell'altro

in chirurgia toracica

sia veramente banale

e questo raggiunga livelli di complessità

abbastanza elevati

è assolutamente vero

è uno dei motivi

per cui si dice

quando sei incerto nei Sifer 2

se fare un Ivor Lewis

me lo mettete adesso in anti-trend

per favore

nell'Ivor Lewis si dice sempre

che quando l'anastomosi deve essere complessa

tirata

fatta attraverso un accesso trasversi

è molto meglio andare in torace

e avere più garanzie

sulla ricostruzione

antitrend spinto per favore

mi dai due portagli

devo vedere

questo primo punto lo metti centrale

ho capito bene

è centrale perché dopo ti serve

per andare a fare l'angolo

certo certo

non partire da un angolo ma dal centro

e centrale solidarizzi la mucosa

nel caso voglio dire

non sei stato generoso prima

è purtroppo troppo bassa

per farvi avere la visione

e quindi devo giocare con delle trazioni

che ovviamente la robotica

comunque il dottor Monari

ne converrete che è bravissimo

perché farvi vedere quest'angolo

non è facile

è domenico

sono autorizzato

la prossima volta

ma non ci vengo

io voglio vedere queste cose da te

anzi da chi altro le potrei mai vedere

stavo commentando

adesso tu fai una mossetta

che di solito a me è questa

perfetta rotazione

non vai né più avanti né più indietro

la ferie non ti scappa e trovi lago orientato

Passando da una posizione destrossa all'ago alla traditora. Questo passaggio denota una famigliarietà del gesto assoluta perché vi assicuro ruotare l'ago in quel modo utilizzando la mano sinistra come fulcro cioè che stringa ma non stringa così tanto da impedire la rotazione è veramente non dico un virtuosismo ma una cosa che non si impara in un giorno.

se continui domenico pensano male

di noi due

ormai hanno pensato male

così tante volte che ormai sono condannato

hai capito

ah lo so

siamo nel club dei condannati

però ci sta bene

no ma poi adesso sai

dopo il bacio di Sanremo va di moda

in televisione, Palazzini secondo me

a noi due ci ha accoppiato apposta

ah si?

lo sa che poi va a finire così

è vero è qua

siero mucoso fuori dentro

per citare poi dentro fuori

mucosieroso

sul digiuno si può fare

anche extra mucoso

questa mossetta mi piace

il problema è che qua

il polso ha un asse rigido

e quindi

però praticamente la parte difficile

è quell'angolo lì che una volta

una volta fatto poi si chiude

farei il test col colorante

di tenuta?

rigorosamente

aria e colorante

il doppio test

si io lo faccio sempre

però vi dico sempre che devo paragonare

questo non è un dato statistico

ma è un dato di esperienza personale

le volte in cui

il test mi ha

suggerito di rinforzare l'anastomosi

e le volte al contrario

in cui un test perfetto

comunque non ha evitato che comparisse

una decenza anastomotica

quindi è una prova empirica

che serve a darci le prime 12 ore tranquillo

ma comunque non si sta tranquilli

solo perché si è fatto il test

no, quello sì

però fino a stanotte dormo

almeno una notte dormo bene

sì, sì, sì

poi torno a soffrire da domani

con lo spasmo sottombilicale

e quindi dopo però

una notte vorrei concedere

sì, sì, anche due

aspirare per favore

voi vi siete già pronti col blu di metilene

vero?

usando questa sutura

deve essere assolutamente

messa in tensione

bravissimo, bel colpo

il dottor Monari ha fatto un numero

di altissima classe

ho visto il sito?

si bravo

ecco l'angolo lì

aspetta

non vedo l'ago

non vedo l'ago

girate il letto un attimo

adesso il dottor parlanti per favore

basta basta basta

dammi

da lavare

adesso dammi una 60

facciamo la 60

ecco l'anastomosi è finita

adesso sessioniamo

il cul de sac

e facciamo il test

fammi vedere qua

girate di nuovo il letto

verso il dottor Monari

ecco tutti questi cambi

ovviamente a chirurgia robotica

non ci sono

in laparoscopica purtroppo

è la chirurgia delle furbizie

delle scaltrezze

e come dire

2 di pressione

ok perfetto

dammi una garza bianca da mettere sotto

quanti dopo questo intervento

di voi fanno una digiunostomia

scusa non abbiamo capito

quanti di voi fanno una digiunostomia

e noi la facciamo

di routine

farla di routine è

come si dice highly debatable

è lo stesso quesito irrisolvibile

che si dice dopo la chirurgia del retto basso

quanti di voi fanno una digiunostomia

la differenza è che

la digiunostomia protegge dalla decenza anastomotica

la digiunostomia non protegge

dalla decenza anastomotica

a volte potrebbe essere

non sufficiente

No ma io non lo faccio con quello scopo, lo faccio solo per il fatto che il paziente per un mese non riesce a introdurre per bocca una quantità di calorie sufficienti e quindi fondamentalmente i pazienti hanno una compliance e fanno la digionostomia assolutamente è una ripresa del peso molto più rapida rispetto a quelli che non la fanno.

Poi questo è il motivo per cui la faccio, poi non la faccio per proteggere il discorso, è chiaro che se ho una digiunostomia e filtro di anastomosi posso anche pensare a un trattamento endoscopico, a una protesi, a uno stand cover e tutte quelle cose lì. Mi buttate l'aria per favore?

No, diciamo che la digiunostomia di Lutino la facciamo nella valutazione laparoscopica della stadiazione pre-inadjuvante delle chirurgie complesse, per esempio quella del cardias o dell'esofago distale. Questo sia per la preparazione e il sostegno e il supporto nutrizionale dei pazienti mentre attendono.

Vai, vai, non arriva l'aria.

E quello che facciamo, logicamente, in corso di intervento, dopo una gastritomia complessa,

lasciamo la digiunostomia perché può essere molto utile al paziente in caso di complicanze, di eventi avversi.

Dopo gastritomia totale, di routine, una digiunostomia, in questo momento non è il nostro standard.

Dovresti essere arrivato, sei arrivato.

Dai, butta l'aria adesso.

Sì, ma più forte, dai, butta il ble per favore, tiralo un po' indietro, tiralo un po' indietro, basta, butta il ble per favore, butta l'aria, stiamo iniettando il ble come vedete, io tengo chiuso qua, aria per favore.

Né bolle né colore.

è ma il culo del principiante

scusate del francesismo

ah perché l'anestesista è la prima volta che fa un'anestesia?

sì sì esatto

ovviamente è a lui che ti riferivi

ok

va bene

lasciate chiuso un attimo

datemi il portagli

io poi dopo sono solito

sodalizzare

le suture

col pilastro di destra

in questo modo

L'obiettivo è quello di diminuire la tensione?

ha lo scopo di ricreare

quello che prima

che arrivassimo noi chirurghi

era una

regione comunque fissa

nella sua mobilità

vedete come viene?

dai la cosa

quindi hai sia un patch muscolare

che una ricostruzione della

impermeabilità tra virgolette

dell'oiato

esattamente, tutte e due

non ho un randomizzato

non me lo chiedere

ci vorrebbero

16 mila casi

8 mila contro 8 mila

per poterlo dimostrare

non so quando ci arriveremo

appunto

ecco per me questa anastomagia

con una sutura

due running suture

posteriore e anteriore

è sufficiente

il test è tutto

adesso facciamo il piede dell'ansa

e ci spostiamo

io vado in posizione

in posizione laterale destra

perché sono ergonomicamente

in posizione migliore

nel centro

adesso li misuriamo

comunque tra i 40 e i 50 centimetri

quindi la tua digiunostomia

si perde già

un metro e mezzo di tenue giusto?

no non un metro e mezzo

facciamoci un po' di conti

e vediamo dove tu posizioni

l'entrata del tuo sondino digiuno stomico

è a valle della entero entero biliare

che farei adesso, corretto?

Sì, assolutamente.

E non può essere nemmeno troppo vicina.

Potete fare quello che dico io?

Mi togliete il trend, Ehlenburg?

Abbassa, abbassa a letto tutto, per favore.

Ok, sì, abbassa tutto, dieci.

che sennò la perdo.

Ok, mi dai per favore.

Punto.

Tu hai scelto un punto che è grossomodo a 60 cm dall'anastomosi.

O più 50, insomma, misurando 5 volte lo schermo.

Più aggiungiamo quei 30 che vanno da dove la bilia arriva nel duodeno

che è affondato fino a dove fra l'anastomosi siamo a 80.

Dopodiché tu devi fare una digiunostomia che non è immediatamente in prossimità di questa anastomosi.

Quindi superiamo il metro.

A parlare del valore nutrizionale, generalmente quando si parla di ginostomia a scopo nutrizionale

poi invece cerchi di utilizzare il massimo dell'assorbimento, ogni singolo punto è importante

quando scegli queste cose per raggiungere certi obiettivi.

Comunque Domenico, al di là della tua precisione biblica che rispetto, oggi noi sul discorso

Il discorso del nutrizionale in questi pazienti non è per me secondario e quindi fondamentalmente tutto quello, poi io sono alla ricerca della pozione magica di Obelix che in qualche modo dia un boost a questi pazienti,

però io ho sempre avuto la sensibilità di questo paziente inizia dalla digiunostomia

a mangiare esattamente intraoperatoriamente e quindi praticamente fra due ore inizia a

mangiare le marmellate e quindi il tema della nutrizione precoce è assolutamente un tema.

Sono d'accordo con te ma non solo sulla nutrizione precoce ma addirittura di più dobbiamo lavorare tutti meglio sulla pre-habilitation nutrizionale perché quando si va a fare le olimpiadi non ci puoi arrivare non allenato e sono pazienti specialmente quelli che hanno una malattia gastrica che per ovvi motivi hanno uno stato nutrizionale più o meno evidente ma certamente sempre presente.

Quindi è proprio per questo che lavoriamo molto sulla digiunostomia confezionata in fase di laparoscopia di staging in pazienti che poi saranno neadiuvati e verranno operati quattro mesi dopo, per trovare un terreno certamente più florido e più forte per abbattere tutte le possibili complicanze che in questi malati sono complesse.

ok, mi dai la forbice per favore

prepara una 30

facciamo le due entrotomie

Giovanni, mi girate il letto

un pochino verso di me per favore

dammi

mi girate

bisogna che

lui non capisce che

voglio dire

però Daniele bisogna che

ti dai una regolata

c'è che questa anastomosi

la fa prima perché arrivi alla fine

però io penso che alla fine

gestita così

so che ci sono varie

voi la fate così, la fate diversa?

No, esattamente così, è una tecnica mutuata

dalla chirurgia dell'obesità e devo dire che

di tante cose che non accomunano nessuno

nella scelta della ricostruzione questa è l'unica

che mette d'accordo tutti

la facciamo addirittura così anche nei pazienti

open, è quello che dicevamo

prima, il fatto di lavorare in una chirurgia

laparoscopica ci ha fatto cambiare la modalità

di confezionare l'anastomosi

come la facevamo prima e

e questa familiarità si ripercuote su una serie di incertezze, di possibili complicanze impreviste.

Sulla laterolaterale, anche dell'ANSA, si è invertito l'ordine dei fattori,

cioè abbiamo di fatto abbandonato le vecchie tecniche perché si rivela totalmente comoda, rapida, efficiente, semplice, sicura,

che in ogni circostanza l'anastomosi laterolaterale digiunale si fa così.

Ma non credo solo da noi, voglio dire che credo che sia diventato quasi un gold standard.

devi seguire perché

prendo conto di te

per me è un terremoto

e alzate un po' il letto

è purtroppo una paziente

che ti obbliga a cambi

di posizione

continui

continui perché

se no non hai l'ergonomia

e diventa veramente difficile

mi ricordo

i primi tempi in cui si parlava

Era veramente la prima versione del Da Vinci, io ero un grande amico per altri motivi di Aldo Cerruti a Bimedica, quello che portò in Italia Intuitive e il suo primo argomento per vendere il robot mi diceva sempre

Se dovessi guidare un camion pieno di tritolo ma lo faresti in piedi con le braccia sospese cercando ogni tanto di girare la testa alla parte giusta o lo vorresti fare seduto comodo su una poltrona con gli avabbracci appoggiati e con la fronte rilassata che guarda in t-dimensioni?

quello era il suo primo argomento per far entrare il concetto della robotica

quando ancora per noi era piuttosto lontano per una serie di ragioni

ce l'aveva Giulianotti a Grosseto e pochi altri all'inizio

e lui ebbe il coraggio di ottenere senza sforzo la rappresentanza della Intuitive per l'Italia

lo dico anche perché

fra gli sponsor di questa manifestazione

c'è Pacinotti

e Pacinotti

è stato il co-fondatore

di questa grande azienda che ancora esiste

ed era il socio, l'amico

la spalla destra e sinistra di Aldo Cerruti

in questa crescita che ha avuto

questa grande azienda italiana

aspirare

ok

Ok, ragazzi, si sta svegliando la malata, non abbiamo pneumo e chiedo la cortesia di stare concentrati perché l'intervento è quasi finito, ma non è finito, quindi state ancora con le chiappe strette, io ragazzi non ho il pneumo, si chiama laparoscopia perché c'è il pneumo perito nero, per cui mi fate capire perché non ho la camera.

Ci fu un periodo, probabilmente te lo ricordi, in cui abbiamo lavorato sul concetto di gasless laparoscopy. C'era tutta una teoria dell'opinione peritoneo con le microbolle individuate nell'atrio destro e una serie di problematiche riguardanti l'assorbimento indesiderato di gas.

gas e quindi si cominciò a lavorare in gasless con dei sospensori parietali che erano molto

più traumatizzanti di quello che fanno normalmente i terzi in sala operatoria quando vengono

di varicare l'addome e ci sono state teorie contro teorie su questo, ma devo dire che

di tante innovazioni che abbiamo visto alcune sono rimaste, alcune sono scomparse all'orizzonte

e di gasless francamente non si è mai più sentito parlare.

l'unica cosa è che hai introdotto il concetto

che insomma lavorare con una camera adeguata

sì ma se nei pazienti BPCO anziani

lavori con delle pressioni basse

l'anestesista ti ringrazia

sì ma poi dipende anche da tanti fattori

io faccio negli atali

e tu puoi usare la pressione più bassa che vuoi

ma quando sei dentro il mediastino

c'hai il fisema sotto il butone del collo

c'hai gli assorbimenti

mi ha saltato il letto ragazzi

non ho

in questa malata

io veramente non ho

mi dai per favore

stai la per favore

cerca di non stare

ragazzi il letto per favore

il letto

vabbè

ragazzi mi spiegate perché

non ho il pneumo per favore

non ho il pneumo

perfetto abbiamo la conferma

dei margini negativi

e ho anche apprezzato molto il fatto che tu hai fatto

il margine duodenale, non si parla mai del

margine distale, si parla sempre del margine

prossimale, sei salito abbastanza

sei andato abbastanza in alto

però non si parla invece del margine

distale che ha la stessa ovviamente

importanza

in questo caso era attesissima

visto anche la modalità

in cui hai preparato il duodenale

abbiamo visto la balanzia che fosse negativa

però ci sono situazioni in cui il margine

enorme importanza. L'abbiamo parlato

l'altro giorno parlando proprio della scelta

nei tumori del cadera della ricostruzione

che quasi sempre

prevede il confezionamento di un tubulo

gastrico. Quando fai il tubulo

gastrico è accidenti se il margine

inferiore è importante perché molto spesso

abbiamo adenocarcinoma

di tipo diffuso

e mantenere una porzione

di stomaco in un diffuso

e con la distanza tutta da controllare

può essere una distanza

fondamentale

abbiamo apprezzato

che tu abbia fatto un'immagine distale

in questo caso

era obbligatorio

perché la neoplasia era molto più vicina

al margine duodenale

insomma alla fine si estendeva

avevamo più margini di sicurezza

e quindi la gastretomia

totale l'ho fatta perché

quell'infonodo era molto

vicino al cardias

c'è l'anastomosi all'esofago

che è questa

devo dirvi che

tu scherzi ma invece dici il vero

molto più facile

l'anastomosi all'esofago che è questa

può darsi anche

che siamo tutti stanchi

però quanto ci abbiamo messo alla fine

anche un po' di più

è chiaro che

un caso così per i detrattori

della laparoscopia

si va a casa

ancora più contenti

del fare la chirurgia tradizionale

francamente non penso

sai, non penso

perché dovrebbe esserci questo

innanzitutto il detrattore della laparoscopia

era un concetto che forse qualche anno fa

ancora esisteva, adesso diciamo

che nella chirurgia complessa laddove non è

dimostrato ciò che è gold standard

è chiaro che si lascia ampia libertà

di scelta

ma sempre più

stiamo vedendo che la qualità

della trasmissione

della tecnica, cioè la corsistica

la certificazione del saper fare

e i volumi dei casi sono la cosa

che conta, non essere detrattori

e non detrattori, e anche il maggior

cultore della laparoscopia in un caso

dove il palchi fosse

stato ben di più che un singolo

linfonodo, ma una

linfettomia obbligata, molto più estesa

e complessa, avrebbe optato per un'opera

quindi non è questo il punto

ma che tu hai dimostrato quanto

si può venire fuori da problematiche

anche

Anche complesse dove la desterità della mano ti richiederebbe il robot e non c'è, dove lo spazio di lavoro è limitato, insomma hai dimostrato che non solo non c'è nessuna differenza in termini di outcome finale, stiamo vedendo un campo operatorio perfetto,

ma probabilmente per una paziente super fragile e anemica di una certa età e piena di comorbidità

questo approccio mini-invasivo rappresenterà e lo vedreste tutti domani mattina

la prima passeggiata post-operatoria quanto veramente lo stato infiammatorio e il trauma

saranno importanti per la sua qualità di vita residua.

Sono assolutamente d'accordo, però i maestri orientali sul discorso della Lamparo nell'avanzato

sono giustamente ancora scettici.

con pieno controllo visivo

ogni singolo dettaglio

che ti può facilitare

quindi no, io

non credo che questi

poi sono tre basati sulla sopravvivenza a distanza

non sulla capacità di essere

come dire, completi nell'arvestimento

infonotale, quello è già dimostrato

quindi

insomma, quello che hai fatto

per me non è minimamente emendabile

e non sono d'accordo

quando dici i detrattori andranno a casa

più contenti, perché invece no

andranno a casa ripensando

forse hanno sbagliato a detrarre per troppo tempo

questa è bella e te la rubo

allora siamo agli ultimi punti

Daniele

dovresti spostarmi

l'anastomosi e tirarmela su

perché vedi che ho l'anastomosi sopra

però sta cosa qui

la devi fare senza che il paparino

ti dica le cose

fammi vedere

un vedo

Gianluca

una dimostrazione magistrale

facci vedere la panoramica finale

e io poi prima della tua digiunostomia

ti saluterò perché sono chiamato in un'altra sala

ma devo dire che

come sempre quando vedi i tuoi interventi

c'è da imparare, c'è da discutere

c'è da confrontarsi con simpatia

è stata una bellissima mattinata per me

essere lì con te

Il nostro piacere, io devo però ringraziare la mia splendida equipe che mi ha fatto affrontare un intervento veramente non facile e quindi oggi abbiamo lavorato in serenità nella consapevolezza di una difficoltà che insomma anche ai chirurghi esperti non è scappata.

Però insomma alla fine io sono contento del lavoro fatto, molto contento di aspirare e mi è molto piaciuto i vostri commenti, li ho apprezzati particolarmente anche perché ci sono sicuramente dei dogmi, ci sono sicuramente delle cose che vanno assolutamente rispettate.

Certamente condivido il collega cinese per quello che ha detto, probabilmente loro hanno anche una visione più rigida.

Questo è un caso che io sapevo che avrebbe innescato i commenti che sono stati fatti, ma l'occasione di confronto era troppo ghiotta per non farvelo vedere.

E quindi si può essere d'accordo con la strategia, si può essere non d'accordo, sono assolutamente consapevole, però questo paziente sta in mezzo per cui si può mandare a chemioterapia e probabilmente non abbiamo risultato oppure si fa questa cosa e rilanciamo la palla, ecco come si dice in gergo.

rilanciamo la palla

perché insomma il paziente adesso

senza pulito

con un R0 macroscopico

io penso che

l'oncologo possa fare anche cose

più interessanti

ok, questa è la nostra

C2 denale

scusate, non la C2 denale

è la Trice

non puoi sentire

l'applauso

che viene scrosciante dalla sala del Palazzini

ti ringraziamo, io personalmente

ti saluto caramente

anch'io è stato un piacere

spero di vederti presto di persona

grazie a tutti

grazie, grazie, grazie