Marco Vivarelli Epatectomia VI segmento

Non so se mi sentite perché io non ho più il vostro audio.

Io ce l'ho, adesso me l'hanno attivato, mi senti?

Mi senti?

Sì, adesso sento perfettamente.

Allora, guarda il posizionamento dei trocker, qui è abbastanza particolare perché come vedete c'è la cicatrice mediana

e noi ovviamente non vogliamo cadere su un'area nella quale con ogni probabilità si troveranno aderenze

e quindi andiamo di lato alla linea mediana per inserire l'ottica e un posizionamento dell'ottica ovviamente piuttosto inusuale,

noi normalmente la inseriamo con un accesso sotto umbilicale, in questo caso fare l'accesso standard ci avrebbe esposto a rischio di lesionare qualche viscere

eventualmente adeso

alla cicatrice mediana

ora posizioniamo gli altri trocker

dimmi

pronto mi sentite?

si

ecco volevo appunto fare questa domanda

questo trocker che mi sembra fondamentalmente

su una EMI claveare sotto costale destro

giusto il primo trocker

è un trocker che poi vi sarà utile

perché lo trovo molto alto

la domanda era questa qua

sono perfettamente d'accordo

chiaramente per le problematiche

che legate sia alle aderenze o ai possibili problemi di vascularizzazione se c'è una modesta infartensione.

Però la domanda è, quel trocar lì vi sarà poi utile alla fine dell'intervento chirurgico?

Noi pensiamo di sì perché comunque l'altezza è quella dell'ombelico, anche se sta di lato,

quindi noi se normalmente lo posizioniamo al di sotto dell'ombelico...

Ah no, ho visto male allora, ho visto male io, mi sembrava praticamente sottocostale.

No, no, no, no, sulla linea trasversa dell'ombelicale però è di lato tipo alcuni centimetri rispetto all'ombelico, 5 centimetri di lato rispetto all'ombelico.

Grazie.

Come vedete le aderenze a prima vista non sembrano drammatiche né particolarmente vascolarizzate, si concentrano sulla linea mediana della cicatrice di sifo pubblica della quale il paziente è portatore, questo conferma che abbiamo fatto bene a non praticare l'area dell'ombelico per entrare con l'ottica.

Una cosa da notare è che in questo caso abbiamo diviso il legamento umbilicale, non sempre

lo facciamo, non lo facciamo quando c'è un'evidenza di pervietà di ricanalizzazione

della vena umbilicale e non lo facciamo quando l'intervento viene fatto in un paziente nel

nel quale c'è un'ottica di possibile futuro trapianto di fegato.

In questo caso, non essendoci nessuna delle due condizioni, ci viene ovviamente più agevole dividere il legamento.

Ok, ora posizioniamo un terzo trocare epigastrico, trocare da 5.

completiamo la divisione del legamento umbilicale come vedete non ci sono peduncoli vascolari

significativi all'interno di esso e ci accingiamo a praticare l'ilo epatico per fare una manovra

che noi facciamo di principio in ogni resezione epatica che è il controllo del peduncolo

glissoniano, controllo vascolare, quindi passeremo l'ilo e attorno ad esso caricheremo una fettuccia

che controlleremo poi dall'esterno per eventuale manovra di Pringle. Come vedete lì c'è un

piccolo film da scite, insomma il quadro è assolutamente quello di un'epatopatia cronica

1, per essere sicuri di avere una pringola efficace ovviamente dobbiamo andare sul bordo

delle volte passiamo da destra a sinistra, in questo caso è più agevole il passaggio

contrario. Un lato della fettuccia è stato colorato in modo da rendere più agevole dopo

sottopassato. Adesso uniamo i due capi della fettuccia, li blocchiamo con un emolo grande

all'ecografia intraoperatoria, mobilizziamo ancora qualche cos'altro, vediamo che non

somministrato al paziente il verde l'indocianina per via endovenosa e come vedete il verde

d'indocianina ci permette di visualizzare in maniera abbastanza efficiente il nodulo

di epatocarcinoma anche da un punto di vista visivo. Questo c'è di una qualche utilità

quando andremo poi a stabilire i margini di resezione. Tuttavia la resezione è guidata

si vede molto bene il nodulo, questo non sorprende ma quello che soprattutto noi andiamo a identificare

sono le afferenze e le afferenze vascolari, in modo da avere un'idea abbastanza precisa

di dove si possono trovare.

Il congresso è stato organizzato in modo tale che sia una FAD

in particolare la parte più alta per fare in modo che il fegato possa scendere

ovviamente in questo caso siamo a debita distanza dal hilo sovraepatico

trocare da 5

completiamo la divisione del legamento umbilicale

come vedete non ci sono peduncoli vascolari significativi all'interno di esso

e ci accingiamo a praticare l'ilo epatico per fare una manovra che noi facciamo di principio in ogni resezione epatica

che è il controllo del peduncolo glissoniano, il controllo vascolare.

Quindi passeremo l'ilo e attorno ad esso caricheremo una fettuccia

che controlleremo poi dall'esterno per eventuale manovra di pringol.

Come vedete lì c'è un piccolo film da scite, insomma il quadro è assolutamente quello di un'epatopatia cronica avanzata, credo che si commenti da sé.

Alziamo il fegato sinistro e ci accendiamo ad aprire il piccolo mento, ecco qua in trasparenza cominciamo a vedere il lobo caudato, segmento 1.

per essere sicuri di avere una pringola efficace ovviamente dobbiamo andare sul

agganciata allo snake più delle volte passiamo da destra a sinistra in questo

caso è più agevole il passaggio contrario un lato della fettuccia è

stato colorato in modo da rendere più agevole dopo quando la tagliamo

Mobilizziamo ancora qualche cos'altro, vediamo che non ci siano foci di sanguinamento rilevanti,

cosa che non sembra per ora disconnettere il mio audio, come faccio quando adesso mi devo lavare?

Eccoci, allora ieri abbiamo somministrato al paziente il verde l'indocianina per via endovenosa

e come vedete il verde l'indocianina ci permette di visualizzare in maniera abbastanza efficiente

il nodulo di epatocarcinoma anche da un punto di vista visivo, questo c'è di una qualche

utilità quando andremo poi a stabilire i margini di resezione, tuttavia la resezione

Si vede molto bene il nodulo, questo non sorprende, ma quello che soprattutto noi andiamo a identificare sono le afferenze e le afferenze vascolari, in modo da avere un'idea abbastanza precisa di dove si possono trovare.

Vedete adesso sezioniamo il legamento triangolare destro

Ovviamente in questo caso siamo a debita distanza dal hilo sovraepatico.

Ora uno degli aiuti trazionerà sul legamento rotondo, quello che vi dicevo prima che è più agevole quando viene sezionato, in modo da vedere se il fegato si ruota ulteriormente.

Un'altra gasa per proteggere il colon con la sua posizione abbastanza anomale rispetto

al consueto e siamo pronti per la transizione parenchimale.

Direi che in una condizione come questa andare a isolare gli elementi a ruvie non mi pare particolarmente agevole, sarebbe stato carino farlo ma non lo ritengo indicato, per cui vedremo di individuare il peduncolo per il segmento per via Transparenchimale.

Grosso modo ce lo aspettiamo in questa linea qua, dovremmo incontrarlo, adesso però verifichiamo con l'ecografia intraoperatoria che rifacciamo ovviamente adesso perché il fegato è posizionato in una maniera differente rispetto a prima.

Qui dammi l'uncino. Sì, sì, questo qua ce l'ho. Lo vedo, lo vedo.

Ora, purtroppo voi non vedete l'immagine dell'ecografia interoperatoria.

Quello di sotto. Ci mettiamo un repere?

Allora, mettiamo un repere laddove abbiamo individuato il decorso del peduncolo glissoniano

che è piuttosto profondo rispetto a questa superficie, tuttavia.

Riusciamo a misurare la profondità ragazzi?

Se stiamo inquadrando, no, allora vedete il ramo, riesce a farglielo vedere Daniele?

cioè noi quello che interessa è quello più in basso, eccolo lì, questo a giudicare anche dalle immagini TAC

dovrebbe essere il peduncolo glissognano per S6 che sta a una profondità rispetto alla superficie

di quanto? 4 cm quindi la nostra idea è quella di partire andando dritti su questo piano qua

no? adesso tatuerei solo qua per ora perché sai mi viene questa glissognana dico bene? provare a

fare l'ecografia dal basso probabilmente vediamo se dal basso riusciamo a vederlo anche dal basso

il peduncolo. Proviamo a fare l'ecografia dall'altra faccia, dalla faccia inferiore,

ovviamente far aderire la sonda ecografica alla superficie inferiore del fegato, soprattutto

in un fegato così poco compiacente è sicuramente più complicato e il risultato come vedete

il flusso metti il colore eccolo quindi la nostra linea di sezione a questo punto girerà direi più

cominciamo la transizione vediamo quanto sanguina se il sanguinamento è importante noi preferiamo

Dobbiamo fare la Pringol anche anticipatamente perché in realtà nel paziente cirotico la cosa più importante è probabilmente perdere meno sangue possibile piuttosto che avere clampaggi molto brevi o non fare clampaggi affatto.

se io lo chiamo affettuosamente cusa perché sono un uomo dei miei tempi in realtà noi siamo il

lega sovra la mela bipolare mettetemi il pedale sotto il piede

l'amico focus

ce l'ho ce l'ho ce l'ho ce l'ho

l'ho visto l'ho visto

ci ho guardato io

questo è troppo piccolo per essere lui ed è anche superficiale

sicuramente

è molto piccola

vediamo se riusciamo a fare le morti su questo bagaglietto.

Ok, asalacci, questo potrebbe essere lui, no?

Per adesso si sta rivelando sufficientemente compiacente, come vedete ancora non abbiamo clampato, ovviamente di principio quando arriveremo vicini alla zona nella quale ci aspettiamo di incontrare il peduncolo, con ogni probabilità clamperemo per essere più sicuri nell'individuazione delle strutture anatomiche.

Ok, abbiamoci un pochetto di trancia anche sopra, vediamo se si riesce ad allargare il campo, vediamo sopra, sopra, sopra, sopra, sopra, sopra, sopra, il nodulo sta là, qua, quindi noi andiamo dritti su di qua, ok, bipolare, cosa vuol dire maschegna suonare, vedete, ottimo, mi hai portato via il pedale, ok, ce l'ho fatta, no non ce l'ho bene sotto il piede ragazzi,

dammi un'altra di questa emolo piccola che la metto dietro a quella mi aiuti per fare quando

sanguinamento sta diventando significativa e quindi direi che possiamo procedere con i

il clampaggio il sanguinamento e la conseguente identificazione corretta delle strutture è

incredibilmente agevolato quindi non c'è no ligation non c'è un reale motivo per insistere

in una transizione non clampati che ti porta a una perdita tematica importante ma soprattutto

anche a non avere una sicura individuazione delle strutture anatomiche di settore ultrasuoni quello

che va a S6, potremmo essere in presenza addirittura del tratto terminale della sovraepatica destra

che vedevamo nelle immagini all'inizio, ancora l'isolamento non è perfetto, però quindi

che sta facendo andare? Bene, lì c'è un altro ramo sovraepatico, noi ovviamente lo

prendiamo a questo livello per essere sicuri di non compromettere lo scarico venoso di

aree che non siano di pertinenza di S6, questo è un ramo minore direi che se lo prendiamo

qui è tutto per s6 dico bene ragazzi passa l'aci prepara la emolock vediamo mettiamo l'emolock

adesso declampiamo, mettiamo una garzina, scusate che sono uscito e riesci a mettere

la tua, abbiamo declampato? Abbiamo azzerato l'orologio? Allora, adesso fra l'altro potremmo

già cominciare ad apprezzare se stiamo rispettando la vascolarizzazione delle aree adiacenti

ad S6 e direi, guardate un attimo, vedete, nero, chiaro, a parte quel micro angolino,

vai verso il basso, lì, che però è laddove il mio aiuto, il dottor Dallabona, trazionava

al fegato per tenerlo aperto quindi come vedete i rami che finora abbiamo sezionato erano rami

sicuramente per il sesto segmento perché la perfusione sia di s5 che se andiamo con la

mi scende lungo il naso chi è che me la tira su adesso l'orecchio me lo lasci invece no no l'orecchio non mi dà fastidio

mi dà fastidio che mi scende la maschera abbiamo qualche commento dall'audience

possibilmente no non sono collegati sono collegati sono collegati o no si

io il tattoo lo farei alla fine quando abbiamo quando abbiamo clampato il peduncolo

c'è chiaro che lì tra 4 centimetri puoi andare su per forza vuoi che lo faccia adesso

vabbè dai dammi il ligascio, adesso mi serve solo il ligascio, la pinza in questo momento devo fare solo la superficie

si non vi impressionate perché quello è diciamo al 75% liquido di lavaggio

vabbè direi che possiamo attrezzarci per ricominciare a clampare, dammi la pinza, il dissettore, ultrasuoni

ecco ragazzi dovrebbe essere questo

il peduncolo per il sesto segmento

vedete che c'è dentro il ramo vigliare

quindi viste anche le dimensioni di questa struttura

Ora direi che abbiamo non tantissimi dubbi che si tratti del penunculo glissoniano per il sesto segmento.

Con tutti questi noduli di rigenerazione è chiaro che l'individuazione delle strutture con certezza è un pochino più disagevole rispetto al normale.

dammi il Cuse

ti me lo chiuso un attimo che vediamo di isolarlo

se mi tiene fermo il sanguinamento, certo

o non c'era niente là su secondo voi?

forse no

Cuse

dammi, ridammi

è l'incrocio per dunque lo sesto sovrappare

dai, è molto

io penso di sì, adesso vediamo

no, Ligasho

dubito che si chiudere va bene

Come vedete il sesto è tutto devascularizzato, oramai quasi, quindi facciamo vedere il quinto invece, ok, perfettamente vascularizzato e il settimo su in alto ancora perfettamente vascularizzato.

Ovviamente una piccola area di settimo segmento andrà devascularizzata per portare via questo tumore, perché la zona è esattamente quella di confine, ma io farei tutto da clampato.

Per me da sotto come si è messo, l'abbiamo separato sotto?

Lì, su quella linea lì vado.

Vogliamo fare un tatuaggio intanto?

Intanto che l'hai alzato così, fammi fare un tatuaggio lì.

Qua va bene, no?

ok dai dammi la pinza aspetta un attimo che acchiappo prima il fegato ok dammi in mano il

cusa siamo pronti per dare il cusa sotto il piede ce l'ho ok clampato facciamo ripartire l'orologio

e adesso andrei giù per di qua

io sto provando a tirare sopra

l'Igasher

adesso non vedo più niente

lo tiene l'Igasher quello secondo te

oppure forse è un vasetto vigliare

dammi una remola piccola

Cosa hai tirato l'acqua?

Dai, decalampiamo.

Buono?

Sì, questo sì.

Dammi l'uncino che facciamo un po' di tatuaggio sopra.

Facciamo qua il verde?

Così va bene?

facciamolo da sotto

in modo che ci ricongiungiamo sopra

no no qua non sono arrivato al bordo

vedi

dunque

ragazzi

la parte superiore conviene farla da qua in mezzo

o da esatto allora facciamo ancora un pezzo di trancia mediale poi mi sposto dai fermi

fermi che manca un minuto ricampiamo la trancetta anche qui allora sono andato troppo

ci serviva comunque per aprire meglio la trancia perché altrimenti lì c'è questo

parecchio ma non ha elasticità da me la pinza ok dai siamo pronti per clampare 5 minuti

la mia memoria media

cosa

piccola linee e vabbè però c'è la fastidia un attimo cos'è perché io ho mollato si per

però adesso io faccio fatica a tenerla aperta

aspetta

ok

dammi l'igascio

qui c'è un vaso qua dietro

non si capisce

qui

questo è glistoneano e il vaso

ok

cosa?

è molto grande

dai

dai

su per favore

dai

dammelo in mano no?

non sto tenendo per niente

io adesso sì invece

scusa

emulog media

migasho

riponerei

ok

dov'è famiglia

dai

dal margine superiore che appare bello distante sicuramente più di un centimetro

cosa dite mi sposto di qua o continuo a stare qua in mezzo va bene proviamo no per far la prova della

telecamera cioè lui dice che vado più dritto da quello lì adesso vediamo però dammi una pinza

da qui vediamo se davvero ci vado così dritto sì beh sicuro ci vado più dritto di prima va bene

lasciamo tutto con me però così siamo belli incastrati dice che è comoda questa posizione

è meglio se vengo lì forse lì sono più fuori dai coglioni siamo posizionati meglio perché

qui e lui ci incrociamo ci siamo quasi io comincio ad acchiappare fegato cominciamo

rimetteremo lo grande qua tanto cosa vuoi che ci sia è molto è emolo grande momento

la rovescia stavolta di ghiaccio

se cosa

Ok, dov'è il buco che mi so... questo è, eh?

Ligascio.

Cosa?

Emo lock media.

Questa la metto così.

Emo lock media, dai!

Ok, mi aiuto.

Niente, non ce l'ho.

Ligascio.

Ok, scusa il verde, però.

Ok.

Verde.

Cosa?

c'è qualcuno che mi dà una mano

ok vediamo se riusciamo a riposizionare quella emoloc prima di... facciamolo dopo il verde

posizioniamo questa emoloc perché mi sembra che sia solo lì i punti di sanguinamento

ci riesco a mettere una dietro?

se no io mi assenterei per 5 minuti

poi torno

dai

mi sdravo 5 minuti

allora aspetta guardiamo prima

scusate guardiamo prima il parenchima col verde in doccianina

tanto per avere una conferma

che

quinto e ottavo

vedete sono tutti vascolarizzati

e settimo tutto vascolarizzato

quindi possiamo dire

senza tema di smentita

di aver fatto una resezione anatomica

di s6 e come sappiamo per l'epatocarcinoma le resezioni anatomiche sono assolutamente da

consigliare rispetto alle wedge da un punto di vista oncologico date microfono a enrico

adesso facciamo un po' di emostasi

qua di sicuro c'è da mettere a posto un po' la biliostasi

però tutto sommato sembra essere andata bene

prima controlliamo bene tutto e dopo estraiamo il pezzo

di solito ne estraiamo in base anche alle cicatrici che ci sono

quindi come avete visto prima lui ha una xifo pubica

e quindi le estraremo da linea mediana

cosa?

no no

ma non ci sono circoli, ovviamente non andiamo per i ombelicali perché non abbiamo liberato,

ma staremo sopra ombelicali.

Un attimo di pazienza, ecco per chi si fosse collegato fondamentalmente adesso,

abbiamo appena fatto una resezione del sesto segmento in paziente cirrotico,

già sottoposto a una emicolettomia sinistra nel 2004,

Questo era un HCC, quello che abbiamo tolto, quindi abbiamo fatto un assegmentetto mio.

Volevamo provare a fare un approccio extraglissoniano, però purtroppo il rubier non è che fosse molto affrontabile.

Insomma, abbiamo fatto fatica abbastanza tutto l'intervento per la consistenza del parenchima.

Non ci sono stati sanguinamenti o episodi particolari di fastidio,

però insomma anche il nostro soaring che di solito funziona benissimo

ha fatto un po' fatica anche lui

però il suo dovere l'ha fatto

ok la trancia sembra venuta bene

adesso ci occupiamo un attimo dell'emostasi

e soprattutto della biliostasi qua

andiamo qua

allora

allora facciamo così

dammi un

tieni l'aspiratore tu

disettore

una garza bianca che cerchiamo di capire, adesso vediamo un attimo quanti sono, non mi sembra

niente di trascendentale, come vedete infatti già dottor Nicolini lavando, c'è tutto giallo,

mi serve un'altra pinza

ok

cerchiamo un attimo di capire qua

vado un po' più indietro se riesce Andrea

niente

era giallo

però probabilmente da prima

quindi come vedete insomma

noi l'abbiamo sempre

anche lì l'abbiamo messo prima sulla fiducia

cerchiamo un attimo di capire

vediamo

se altre parti sono

o meno

con bile

no

no

niente qua

aspetta Dani

vediamo la porta è tua

niente qui

ok

Ok, proviamo a rivedere anche con il verde così giusto per curiosità.

Ok, quindi aspetta, vediamo un attimo.

Dani, togli.

Ok, allora, questo è solo brutto da vedere ma è vascolarizzato.

Qui è completamente tutto vascolarizzato.

Dagli una lavattina sotto Dani che cerchiamo di capire.

Ce la fai o sei scomodo lì?

anche sotto come vedete abbiamo appena iniettato il verde per vedere la perfusione del parenche marimanente

perché ovviamente questo non ci è erotico quindi abbiamo fatto un segmento

però evitiamo di trovarci con aree ischemiche

il segmento ovviamente noi preferiamo per scuola farlo sempre sugli HCC come ha detto il professore

vivarelli piuttosto di fare delle wedge

basta io direi che togliamo il pezzo allora comincia a tirare fuori un po di garza intanto

va allora togliamo un po di garze qui per chi si è collegato recentemente abbiamo mobilizzato tutto

il fetto di destra in modo tale da arrivare al segmento posteriore medializzandolo e

anteriorizzandolo per fare questo ovviamente dopo aver tolto tutto il coronarico di destra

per lasciarlo sempre medializzato

hai rotto questo ferro

dammelo un altro

smettetela di ridarmelo questo

dai un altro ferro Franci

una roba qualsiasi non ti preoccupare

fammi vedere sotto

ok

quindi qui ci sono un bel po' di garze

ne abbiamo messe mi sembra 18

però non so

19 con l'ultima

in questo modo si è medializzato

anteriorizzato tutto

adesso ovviamente tutto questo non è sangue ma noi tendiamo a lavare sempre molto sulla trancia

perché ci piace avere la trancia un po più umida e soprattutto per capire da dove viene il sanguinamento

ok grazie ok adesso volevo solo un attimo vedere come la situazione togliamo un po di

di gas e così ci facilita anche la mini lapano, tieni Franci, ok, tieni, si mette lei il microfono

prof? Intanto non è che stiamo facendo, ok prof allora abbiamo riguardato tutto, c'era

un minimo leak biliare ma si è risolto con una clip, contando che questo è un paziente

cironautico in Kumadin e già operato con una laparotomia mediana, direi che ci possiamo accontentare come buon risultato.

Anche l'anestesista dice che è soddisfatto, parzialmente potremmo fare meglio.

Non so se avete sentito le perdite che abbiamo quantificato, nei bidoni c'erano 2.400, dei quali 2.200 sono lavaggio.

Perciò l'identità delle perdite in considerazione del fatto che è un paziente piastrino-penico e con un INR fortemente alterato, un fegato cirotico, direi che è pienamente accettabile.

Tieni Franci, grazie. Quanto siamo più o meno? Ce ne avanzano altre 40 o siamo messi a buon punto?

ci confermeranno i colleghi, aspiratore, aspiri te Dani, sacchetto grande, spostiamo il troca,

ci spostiamo il gas

come avevamo detto prima

quindi lo togliamo dalla linea mediana

Gioan

lascia bene

che non stai tremendo

allora mettiamo a zero il letto

accendiamo le luci

facciamo la parotomia

mediana

qua abbiamo fatto

spegniamo il gas

che se no ci...

un'elettrica

una gazzetta

6 centimetri, facciamo l'ultimo controllo e poi abbiamo finito, chiudi un attimo Dani.

Posso? Riusciamo a inquadrare il pezzo? Se riusciamo volevamo vedere anche con il verde,

Vi confermo in anteprima che il margine è veramente ampio, avendo fatto del resto una

resezione segmentaria abbiamo circa due centimetri di margine.

Togliete le luci un attimo, che sennò ovviamente si vede poco l'interno, il concetto è tumore

primitivo, captante verde, pancia e sotto vedete il verde, quindi tutta la capsula,

adesso qui ovviamente schiacciando con la lama

insomma il risultato da un punto di vista in termini oncologici

è il risultato che ci attendevamo

ok, posso darti fare questo?