Dr. F. PIROZZI Laparoscopic right colectomy

Fai vedere, la nebulosia, la nebulosia è questa qua, fai vedere, fai vedere, è questa qua, questa qua, oh, togli di dietro, togli di dietro, pronto Roma? Poi dopo tu devi prendere il quadro e vedi anche io, io ti lascio qua e tu afferri qua, ok? Fai vedere, fai vedere come fai, guarda.

Pinozzi mi senti? Sì sì, io sto ascoltando. Ecco qua, un attimino che passo un moderatore, vado a cercare, grazie.

io aspetto che voi

si colleghi il moderatore per iniziare

in modo che così facciamo presentare il caso clinico

e andiamo

ok

fate a lei

no

stati fermi

siamo pronti?

pronto?

pronto?

pronto?

si

che piacere

che piacere

il mio

no, il piacere è nostro

sì, è loro

allora

faccio presentare il caso clinico

va bene

Luigi, allora sei pronto?

dove è Fedele?

prova, prova

si sentiamo

ok

allora, proseguiamo col prossimo caso clinico

che abbiamo selezionato appositamente

per creare la differenza tra una chirurgia

robotica e una laparoscopica

il caso è molto simile

più o meno l'età è la stessa

76 anni, donna

DMI 2756

ex fumatrice

e questa volta con allergie

la paziente ha diabete nell'ito

dislipidemia

hipertensione arteriosa

e glaucoma

per lei è stato dato dagli anestesisti

uno scordeasa 2

e ha effettuato soltanto un'estereotomia

negli anni passati

anche in questo caso non abbiamo segni clinici

ma la paziente si è presentata in pronto soccorso

per un sanguinamento

rettare una rettorragia

senza che molli

alla fatto però

questa volta è uscito effettivamente

un spessimento della parete concentrica

e anche

no perché sono parassiti

penso di sì

poi abbiamo effettuato la conoscopia

e è stato trovato

proprio una lesione circonferenziale

circonferenziale

schiavata e ulcerata

che alla biopsia si è dimostrata anche questa volta

una denotarcinoma

passo la parola al direttore

allora eccoci qua

vorrei iniziare innanzitutto

parliamo del numero di trogar

se possiamo far vedere le immagini esterne

così facciamo vedere la posizione della paziente

e quindi

dei trogar

sono 4 trogar

3 da 10, 12 ed 1 da 5

Il nostro approccio sarà un approccio medio-laterale. La paziente è in decubito laterale sinistro, 15-20 gradi. Adesso andiamo a vedere internamente quelli che sono i reperi.

Abbasso un poco per favore, allora la lesione è qui, quindi del cieco ascendente, diciamo inizio ascendente, questo è l'ultimo anzio, l'aiuto che, vediamo, vai vai, risolleva, risolleva, ci solleva la corda dei vasi locolici che è questa, questa è la finestra duodenale, questo è il nostro trasverso, abbiamo ribaltato le piplon, in modo che così abbiamo questi nostri riferimenti.

i trocar sono disposti

il primo, che è quello dell'ottica

l'abbiamo messo un po' leggermente

a sinistra della linea mediana

a metà strada

tra la simfisi pubica

e il processo occipioideo

se noi guardiamo l'esterno della paziente

la paziente ha un umbilico molto basso

quindi non è stato il nostro riferimento all'umbilico

ma è stato questo riferimento

che corrisponde più all'aspetto vascolare

che non a quello diciamo cutaneo anatomico

poi abbiamo un troco da 10-12 per la mano destra in ipocondrio sinistro

un troco per la mano sinistra da 5 in fossiliega sinistra

e poi abbiamo un altro troco da 10-12 per l'aiuto

attraverso cui entrerà anche poi la sudoratrice quando andiamo a sezionare il colon

per la perpendicolarità sarà anche il punto da dove poi estraiamo il pezzo operatorio

che da 10-12

qui si trova anche questa 10-12

dove l'aiuto poi ci

è manovrato dall'aiuto

quindi

dammi il Thunderbit

per fuori

utilizzeremo per questo intervento

alziamo poco poco il tavolo per fuori

utilizziamo uno strumento

a energia ibrida

perché riteniamo

basta basta così

perché riteniamo che in questo tipo di intervento

sia importante avere

questa doppia possibilità perché ci sono più basi da dover sezionare, legare, dobbiamo andare

nei mesi, quindi ci permette di ottenere un'emostersi combinata in maniera, fammi vedere

sempre lei, ok perfetto, un'emostersi combinata che può essere più efficace in alcuni momenti

soprattutto quando si va attraverso i mesi in cui si può combinare l'energia radiofrequenza

con quella ad ultra suoni. Quindi tenendoci a ridosso della corda dei vasi locolici noi

Noi cerchiamo di recuperare il piano fra, qui vedete, rettolda e gerota, in modo da recuperarci anche il duoteno.

Continuiamo in questa nostra manovra di preparazione, andando verso poi il punto di sezione ileale,

che è il punto dove il nostro aiuto, che in questo caso è la dottoressa Costigliola Luciano,

tenete ben presente questo nome

Luciana Costigliola

ovviamente scherzo

ha cominciato un intervento

si si abbiamo iniziato

c'era un massimiliano di Paola

che è arrivato adesso

e mi domandava

ma chi è che opera così bene

e ho detto io è Birozzi

troppo buono

quindi

andiamo a ritrovarci

il nostro piano di scollamento

quindi fra il told e il gerota, è sempre più alto di quando noi pensiamo, il punto di accollamento,

qui si vede già il duoleno che stiamo abbassando, quindi puntiamo verso l'alto e poi abbassiamo.

Allora, questo è l'arco anastomotico fra i mesenterici superiori e quindi i vasi gliocolici,

pronti con l'emolock

sarà quello di

arrivare a preparare il meso

fino

all'ultima ansa

che andremo a sezionare

come primo nostro obiettivo

felice, quello che hai descritto

potrebbe essere

quello che è l'arco di Treves

che c'è proprio nella zona idrocecale

sì, sì

prima Balzarsi ci ha fatto vedere

una emicolettomia destra

con un approccio

craniocaudale

tu invece ci fai vedere quella medio laterale

però vai subito

a sezionare

l'ultima ansa praticamente

c'è un modo che ti vedi anche come

la situazione

tu che fai anche robotica

qualche volta parti proprio

da questa zona e segui la radice del mesentere

oppure no?

No, quando facciamo i robotica abbiamo fatto un intervento precedente

utilizziamo un approccio

dal basso verso l'alto

quindi facciamo una bottom up

infatti l'abbiamo

e quindi noi partiamo sempre

a questo mi riferivo

e quindi di abitudine

con la robotica noi facciamo un approccio

dal basso verso l'alto perché

la macchina consente di

ottenere una buona

disposizione, quindi una buona

ergonomia e quindi

penso che sia il modo

approcciare, almeno questo è il mio pensiero, perché in questo modo noi possiamo avere

in maniera perpendicolare l'esposizione dei vasi e quindi laddove è necessario procedere

quando si tratta di tumori dell'angolo epatico del colon possiamo procedere poi alla sezione

di tutti i vasi, quindi gli eucolici, i colici di destra se sono presenti, il ramo destra

della colica media, i gastroepiploici, quindi anche il tronco di L perché ce li troviamo

tutti davanti man mano che procediamo. Datemi la strutturatrice per favore. Utilizziamo una carica

bianca, in questo caso ocra. A che distanza stai dalla valvola idrocecale grossomodo? Saranno una

decina di centimetri. Questo è stato sempre un punto critico in passato, almeno per quelli più

vecchi di noi, ci dicevano sempre non lavorare, non fare un'anastomosi, magari il termine terminale

sull'ultimanza a ridosso della valvola ma rimpiantala su una tenia delle colonne perché

la circolazione a quel livello non è sempre favorevole e perché a quel livello avviene

l'anastomosi tra l'arcata paratenuale che praticamente è un'arcata che segue proprio

proprio il bordo del tenue, e l'Arcasa invece di Dramond, la prima si chiama Arcasa di Dvai,

la seconda, quello del colon, si chiama Arcasa di Dramond, e lì è un punto critico.

Se il professor Felice ha fatto la sezione a questo livello, noi alla fine già sapremo come sta il moncone che andremo ad astromizzare,

quindi è una specie di indocianina fatta in maniera indiretta.

in maniera indiretta

ok, allora

per adesso qui

perfetto, non tirare verso di te

ma qua, perfetto, fermati così

allora, ci andiamo a tracciare

la nostra linea di sezione

come dice sempre

il professor Corcione, questa cosa

che lui tira è la

corda degli iri cecali

irio, biceco, colla, appendicolari

e la direzione precisa

e l'asse dei vasi mesenterici

superiori, segnalamento

la vena come fosse

l'elicistico e la via

mediale quando un esempio fa

un calo, lo distende eccetera

quindi parlo di cerca

poi ci abbiamo sentito prima

parlare il professore

Spinoglio, voi pensate

che da quindicina d'anni fa

lui convocò tanti

chirurghi

già bravi per fare

una micolottomia destra e ragionare

su che fare con la mesenterica

superiore, c'erano

erano tutti quelli famosi, Dauscher, Corcione, lo stesso Spinoglio e così via, Sattori eccetera,

ma tutti questi qua si avvicinavano alla venda pesentelica superiore con molta cautela,

chi più chi meno, e il professor Spinoglio è stato uno dei primi ad andare decisamente a vedere

questa pesentelica superiore, a vedere il pericolo rappresentato da un vaso grosso,

perché l'agronomia di oggi va a cercare i punti landmark fondamentali senza paura, quindi quello che sta facendo Felice, di farci vedere anche la mesenterica superiore.

Eccola qua, questa è la mesenterica superiore, questa è gliocolica.

I due vasi gliocolici sono i vasi più costanti per quanto riguarda le afferenze sulla vena mesenterica, ad esempio, superiore.

perché è importante partire da questo livello

perché man mano che si sale

gli altri vasi

la colica destra, la colica media

il tronco di L

sono variabili nella loro presenza

poi perché nel 95% dei casi

la vena idrocolica sbocca nella mesenterica superiore

e quindi è costante

è un punto fondamentale

è uno dei motivi per cui si può partire da questo livello

il legale prima la vena o l'arteria

cambia, non è che c'è un problema

come a livello del rene

o della milsa

ma qui praticamente

la vena nel 55-60%

dei casi è anteriore

rispetto all'arteria

nel restante numero di casi

l'arteria sta avanti

perché nell'approccio medio laterale

noi ce la troviamo quasi sempre

così disposta

avanti, mentre invece se noi andiamo

dal basso verso l'alto

avendo una visione in questa direzione

noi possiamo vedere nella trazione che facciamo

anche l'arteria

disposta sempre sul lato

diciamo destro

della vena

però ce l'abbiamo di faccia

invece qui noi

è importante anche

controllo

si si no no

parlo tu fai

no no no

invece

Invece mi sembra giusto perché diamo tanti dettagli di anatomia e mi sembra che sia una cosa importante, mi fa molto piacere questo.

Allora quello che dice Felice, la lunghezza poi di questi vasi rispetto alla vena in cui la vena sbocca e all'arteria idrocolica che nasce invece dalla mesenteria superiore, la lunghezza è anche importante perché viene misurata per una valutazione anche di studio topografico dei vasi.

ecco qui l'arteria che abbiamo

scheletrizzata

procediamo anche alla sua sezione

mettiamo una clip

una seconda clip

io utilizzo sempre MOLOC

perché penso che siano

i clip migliori da applicare

perché abbiamo una chiusura di sicurezza

facciamo lavare l'ottica che è sporca

poi certamente lui procederà

lungo il bordo destro

di questi vasi mesenterici

e quel tratto che lui segue

dall'origine o dalla presenza degli gliocolici andando al margine inferiore del pancreas, quindi quella che si chiama l'area D3 e noi quel segmento di vena che viene dissecato o comunque seguito si chiama tratto chirurgico di Gillot,

un francese che 40 anni fa

mise a punto

questo concetto di seguire

il bordo destro

per gli interventi oncologici

ovviamente

ci ritroviamo per dare un'immagine di qualità

perché c'è una piccola macchietta

abbiamo selezionato anche l'arteria

il nostro obiettivo

è prepararci

la C2 denare

e quindi

sviluppare l'area di Fredé

l'area di Fredé, perfetto

Va a sviluppare, cioè praticamente quell'area, che si chiama area sottomesocolica pre-duodeno-pancreatica, è un'area che è coperta appunto dalla fascia di Frédé e che viene scollata per salire appunto verso l'alto, è un punto di repere fondamentale.

Questa fascia è importante perché mentre lui ha detto prima Told e Gerota che sono due fasce, una è fascia mesocolica, quella di Told e appartiene al mesocolon, l'altra di Gerota copre il retroperitoneo, ma sono due entità distinte,

La fascia di Frédé nasce dalla fusione del mesocolon posteriore del colon destro con il peritoneo primitivo preduodenale, per cui non è una fascia, è una fascia unica, quindi quando la si dissega, la si dissocia, non è che la si separa, è importante dal punto di vista così anche tecnico.

Sì, mettiamo una garzina a pulire un poco il campo, in modo da mantenere sempre un'ottima luce.

Fai vedere qua, molla lì tu e afferra un po' più in qua, tira su, sempre verso di te, vai un po' più verso su, ok perfetto.

Quindi continuiamo in questa nostra azione di attacco a quello che è il mesocolon, perché è la nostra linea di sezione.

Questo tipo di neoplasia è del cieco, quindi lui dovrà legare i videocolici, i rami del tronco di L che incontra la colica destra.

Se c'è il ramo destro della colica media, il ramo sinistro o il tronco della colica media no, perché quello è richiesto quando il tumore è dell'ultimo tratto del collo ascendente o dell'angolo colico destro o del primo tratto del trasverso.

stiamo abbassando il duodeno

questo è il pancreas

un attimo qua

una lisi di queste aderenze

che sono palietali

e palietoviscerali

si

noi ci portiamo

quando più lateralmente possibile

per via

in senso medio laterale

in modo che così poi ci troviamo

già tutto preparato

quando andremo ad approcciare

la doccia periodocolica

che in questo momento

ci fa un po' da sospensione

ci fa da quinto braccio, che ci mantiene il viscere fisso alla parete, questa cartina

l'ho messa giusto perché c'erano quel po' di macchie, vorrei dare un'immagine quanto

più nitida è possibile affinché chi ci segua possa avere bene i riferimenti anatomici,

continuiamo in questa dissezione

ritorniamo un po' verso l'alto

ok, perfetto, e continuiamo

come ci ha insegnato sempre

Ruoto con la sua anatomia

come eravamo, sì

che noi dobbiamo

sezionare, avendo come riferimento

qui vediamo i nostri vasi liocolici

quindi questo è il piano, anche se

è un po' coperto da grasso, il piano dei vasi

mesenterici, noi dobbiamo

sezionare tutto ciò che va di qua

e poi gli denominiamo

ma secondo poi di quello che sono

perché la cosa più importante è sapere che vanno sezionati

piuttosto che poi denominarli in maniera precisa

perché sappiamo che ci sono anche delle anomalie

appunto di origine e di vase

quindi ci può essere la colica di destra

ci può essere, non ci può essere

perché è uno dei vasi che ha la maggiore variabilità

ci troveremo il ramo destro della colica media

che andremo a fare nel meso e poi come si diceva il prof, tutto quello che appartiene al tronco di L

poi andando dal basso noi ce lo facciamo.

Perché il tronco di L nella descrizione primaria erano tre rami, praticamente uno pancreatico duodenale

antiro-inferiore, la casta epiproica destra e praticamente il terzo braccio, la collica media.

In realtà si è visto che questa configurazione è quella classica, ma le varianti sono tantissime, sono descritte 7-8 varianti, per cui il chirurgo si regola sul tronco di Gio salendo sul bordo destro dei vasi mesenterici verso il pancreas

e quindi incontrando le varie strutture vascolari con le metodiche varie verrà a spegnerle.

Mentre invece la colica media nel suo tronco viene interrotta quando praticamente il tumore è più alto

E questa interruzione di queste strutture, come ha detto il dottor Pirozzi, viene fatta poi nel contesto del meso e la configurazione di questi due rami è variabile.

alcune volte due vere branche della colica media

altre volte due branche asimmetriche

una piccola e una grande

altre volte le branche si dividono a ridosso del meso

però quello che è importante è che nei tumori del colon trasverso

dobbiamo andare al punto di Fanguetem sulla grande curva

sezionare l'arcata di Winsdorff

che sarebbe l'arcata che segue la grande curva

portarsi verso la stazione sottopirolica

perché in questo tipo di cosiddetta

emicolettomia destra di tipo 2

va appunto emendata anche la stazione

dei 4 e dei 6

dei 4D e dei 6

perfetto

si

sta facendo

si accomodino

il professor Pirozzi c'è un ospite

si

è una persona distintissima

su che canale?

tanto parla

ma non so il canale

il microfono

che canale è?

4

è un professore che conosce

si si

pronto?

ok continuiamo

andando verso il margine

del piccolo trasverso

che sarà poi il nostro punto di

sezione

si

ciao

buongiorno, ciao, ben ritrovato. Sì, sì. Sì, ti ascolto, ti ascolto. Tira, tira su,

tira su, così guarda. Appella qua, lascia là. Bene, stai fermo così, metti la testa

dritta. Si, si. Piroc si chiama, ma hai cominciato senza di me, com'è sto fatto? Come hai potuto?

Io addirittura avevo quasi malignato, ho detto ci ho abbandonato. No, che abbandonato? Ci

Sono andato a fare un l'autopranzo mentre voi soffrite qui.

Eh vabbè, un po' di patente.

Allora, dicci, che stai facendo?

Allora, stiamo facendo un colon destro, abbiamo usato...

Metti dritto, aspetta.

Stiamo usando un approccio medio-laterale, abbiamo già sezionato l'ultima ansa,

abbiamo preparato il piano per il tono del gerota, testa pancreas, duodeno...

Ma hai definito, allora?

Eh, stiamo a buon punto, ma perché...

Eravamo ben guidati dal professore Ruotola.

Ebbè, Francesco sì, Francesco è il top.

Quindi stiamo continuando in questa nostra dissezione, abbiamo fatto anche dal basso,

vedi il trapezio, non è una cosa storta.

Ma tu avevi detto che alle due avevi un nuovo accesso.

Eh, lo so, lo so, però Palazzini chiama e ci ha messo in onda l'apri.

E Piroc si cambia rispondo, vabbè.

Dall'altra parte.

Vabbè, allora io ti ripasso Francesco, no? Ah no, lui vuole ascoltare, ha detto che vuole ascoltare.

Ok, dai dammi, così facciamo questi altri vasolini.

Quel vasolino che potrebbe essere, direbbe, il tuo capo, l'ex capo.

No, io penso che noi abbiamo già fatto la colica destravena, quella intramesocolica prima, sul bordo del pangas,

che abbiamo fatto qui, perché a meno che il tronco di L, giustamente, non è separato nei suoi rami,

perché noi prima qui, metà destra del traffetto, quindi qui abbiamo sezionato l'arteria, qui c'era, dove sta la vena?

l'abbiamo sezionata un po' più sopra qua

questa è l'arteria e questa è l'avena

ecco questa qua

adesso con la cartuccia

felice diceva

il maestro

di fare almeno di quella cartuccia

che ci toglie un po' di visione

visto che qui c'è una condivisione

di un sacco di schermi

quindi l'esterna se ce la tolgono

tanto se abbiamo gli strumenti

allora

adesso noi stiamo andando

dentro al mesocolon

e quindi

stiamo facendo tutti i rami

diciamo anastomotici

intramesocolici

perché stiamo quasi in prossimità del bordo

del viscere

del bordo viscerale

del bordo mesenterico

quindi perché

vedi qui c'è il colon

c'è il viscere voglio dire

tu non fai come altri che magari

si fanno una finestrina

sopra il colon trasverso

per aiutarsi nell'ascesa

alcuni fanno così

una sorta di finestra di melani

quando fa il colon sinistro

che poi lo facevate prima ancora

che lo dicesse lui

io preferisco

non c'è bisogno

tutto c'è bisogno

secondo le proprie abitudini

ma io preferisco andare di qua

in modo che c'è sempre

un campo fisso

e cambio pochi movimenti

in modo che così sia anche

nella trasmissione della

metodica

sia più semplice perché uno vede

sempre un piano

da affrontare

poi appena completiamo

e qui vedi

siamo praticamente sotto al viscere

se vado qui

mi ritrovo da quest'altro lato

ma andremo sotto al viscere

a questo punto poi andremo ad affrontare

dall'alto perché è importante anche aprire

poi dall'alto. Sezioniamo qui, non preferisco non mettere clip perché stiamo vicino al viscere

quindi che potrebbero essere poi incluse nell'anastomosi, nella struttura di sezione

del viscere poi, quindi sfrutto la funzione a radiofrequenza dello strumento e quindi procedo

alla sezione

fammi vedere un attimo qua

qui abbiamo fatto qua

allora molla la lama dottoressa per favore

afferra questo qua

ti rubo verso di te

poiché noi asportiamo

la parte di epiglon

afferente alla parte di colon

che portiamo via

quindi lei mi traziona

io sollevo, facciamo trazione

a questo punto

abbiamo visto il punto

di sezione sul viscere

quindi lui scende fino alla tenia aumentale sulla quale si inserisce il colon

perché io cerco di fare troppi movimenti nel campo operatorio

perché questo può creare soltanto confusione anche in chi sta al campo

invece così tutti sanno quello che devono affrontare

non hanno tanti movimenti di campo

anche la visione diventa una visione più tranquilla, corretta e quindi uno ha una via di attacco, io ritengo molto più, poi diventa molto più semplice, diventa molto più standardizzabile, diventa molto più trasmissibile questo, almeno questo è stato l'insegnamento che mi è stato dato

e che io cerco di mettere in pratica nella mia attività.

Ok, allora, adesso continuiamo con questa nostra preparazione,

perché una volta liberato l'epipron, che è questo qua,

poi ci tocca affrontare il legamento, che è questo qua.

Arriviamo verso lo stomaco.

Dobbiamo solo decidere se noi riteniamo di dover togliere,

ma penso che non sia necessario, in questo caso,

essendo una cosa del cieco, se vogliamo togliere anche le stazioni dei gas epiploici, perché se vogliamo togliere le stazioni dei gas epiploici

dobbiamo arrivare qua, entrare dentro all'arcata e quindi arrivare fino a sezionare qui i gas epiploici e poi sezionandoli nuovamente anche sul pancreas

in modo che così asportiamo tutta questa atmosfera, l'infograssa che fa parte poi dei gastri epiploici.

Il pochino tumore del ciclo forse non è necessario, anche perché in questo modo noi possiamo preservare,

diciamo, non ci auguriamo mai per un'eventuale ulteriore chirurgia per la paziente,

perché in questo modo se noi togliamo i castri epiblogici poi se serve lo stomaco per fare

qualche cosa poi non potrà più utilizzare anche se noi come stiamo andando stiamo andando verso

i castri epiblogici quindi se dobbiamo preservarli penso che dobbiamo convergere in quest'altra

prendi soltanto, questo devi prendere qua, fermati un secondo, devi prendere qua il peritoneo,

non devi prendere il grasso, devi prendere il peritoneo così, ok? Tira su e lateralmente,

vai, su e lateralmente, tira su, tira su, bravo. Ci prepariamo la faccia posteriore del trasverso,

pronti a fare anche il verde in docianina

fate vedere, ruota

deve ruotare qua

sono ritornato da questa posizione

perché ho visto

che l'illegamento è abbastanza

spesso

allora, fate vedere, abbassa un poco

dottoressa, tira te

afferra qua per fuori dottoressa, lascia là

metti in orizzontale le branche

ok, afferra qua, tira un poco su

un poco poco

ci prepariamo bene il bordo anche da quest'altro lato, prima di posizionare la suturatrice,

Vediamo se abbiamo preparato tutto per bene. Rafferra qua, per favore. Tira su, non tira verso

l'alto. Beh, non tirare verso di te, tira verso l'alto, ti sto dicendo. Tira qua. Vai Rafferra,

vai da sotto per favore, ruota il cavo a luce, ruota il cavo a luce, ruota il cavo a luce, vai da sopra, tira verso di te

allora ci laviamo un attimo perché c'era un po' una macchia, al sudoricio devi mettere tu, al sudoricio devi mettere tu

apri le branche, vai qua, in mezzo, allora, pronti con il verde per fuori, fermati così, vieni verso di me,

ok vai avanti

torni indietro

allora vai a mettere il 2

mettiamo il verde

premiamo il tasto 2

allora facciamo il testo al verde in doccia nina

come abbiamo fatto anche prima

vedete il vantaggio di questa

di questa strumentazione

che noi utilizziamo

è che tu puoi fare immagine su immagine

senza cambiare

quelle che sono

e questa è una grossa opportunità

giudi perché puoi continuare a lavorare avendo la visione dei visceri normale con il vantaggio

di avere una sovrapposizione con quello che è il verde indocianino. Vai, vai, ok, questo

l'altro, vai, ancora, togli, vai, esci, fai vedere, metti mezzo all'alto, ok, perfetto,

possiamo togliere, quindi a questo punto non ci resta altro che togliere. Allora, quello

che dicevo io prima sul fatto dei gas epiploici è questo qua se noi vogliamo fare anche bene i gas

epiploici dobbiamo togliere tutto questo voi che dite che dici nunzio nunzio dai dammi un armolock

pronto allora togliamo questo tessuto linfocrasso perché vedete che qui abbiamo come dicevo prima

prima io stavamo verso i gas epiproici,

allora a questo punto togliamo questo infoglass,

visto che avevamo chiuso, lo andiamo ad analizzare,

vediamo un attimo, ok, va bene.

Allora, continuiamo in questa nostra preparazione in senso anti-orario,

a liberare tutto il colon,

facciamo vedere qua,

professor Rotolo, Nunzio,

ci siamo persi...

ci siamo persi i nostri commentatori

allora continuiamo questa nostra preparazione

come dicevo prima in senso anti-orario

Felice, mi senti?

Sì sì sì, ti ascolto

abbiamo avuto un problema tecnico

si erano ormai esaurite le pile

perché tu hai parlato troppo e quindi

no no, sì sì pronto pronto, vi ascolto

mi senti?

certo sì sì

no no ti ascolto

hai parlato troppo

hai fatto scaricare le pile del microfono

e quindi

purtroppo adesso abbiamo

ripreso l'energia

la fonte di energia e siamo con te

però tu chiedevi

prima se era il caso

di allargarsi

io penso di no

no pure io penso di no

però io poi ho visto

che da sotto avevo sezionato

i vasi che avevo detto io

che mi sembrava così

erano i gas diploici

allora a quel punto

li ho tolti poi

perché li volevo preservare

però visto che li ho sezionati da sotto

perché tu quando vieni poi

sul margine anteriore

del pancreas

e vai verso l'alto

inevitabilmente poi te li incontri

davanti quindi diventa inevitabile

che poi li devi sezionare

certo però

Però avresti fatto meno fatica a farlo dall'inizio, probabilmente.

Eh, no, no, il mio obiettivo era quello di preservarlo.

Però, perché io ero convinto che quel vaso che avevo fatto dal basso

era il ramo della colica destra vena,

che andava separato, cioè non entrava nel tronco di L,

invece quelli erano i gas piloici dal basso.

Vabbè ma auguriamoci che non ci sia bisogno di niente.

allo stomaco non lo puoi poi utilizzare

perché è estensionato

quindi questo bisogna averlo

presente

poi da punto di vista oncologico

è ancora più

diciamo radicale

secondo me ci dovremmo dotare

nell'esalo operatore delle sfere

di cristallo

e quindi poi

prevenire già in quella situazione

la sfera mi sta dicendo

che questo individuo

tra vent'anni

avrà questo e quell'altro

per la signora

non ce ne sarà

siamo ottimisti

la signora non è proprio giovanissima

anche se ormai

l'età media si è allungata tantissimo

vediamo

se si tiene sul fegato

dietro la fele

allora questo è il nostro

area di azione

qui sono i vasi leocolici

perfetto

qui abbiamo fatto i gastri epiproici

che stavano qua sopra

questo è il doteno

questo è il gelota

ma tu quale tecnica preferisci?

visto che prima ci hai fatto vedere la button down

adesso quale preferisci?

allora

io

in robotica faccio sempre la bottom up

perché penso che sia

l'approccio migliore

che ti posso offrire

perché con la robotica ti facilita

questo tipo di approccio

e quindi ti consente di avere

una visione

poi io la preferisco la bottom up in robotica

sai perché?

perché alle volte

quando uno dice trasverso prossimale

che tu pensi che sia angolo splenico del colon

non è detto che sia proprio

trasverso prossimale alle volte

allora ti trovi trasverso medio

allora quindi devi andare sul lato

sinistro del colon

allora con la bottom up

tu hai la possibilità di dominare

tutto il campo di azione

perché puoi fare benissimo

con il bottom up

tutto il colonna

il colonna trasverso fino al discendente

e puoi fare anche un ilio

trasverso, perché alle volte è capitato

che dicono che sia trasverso

ma poi te lo trovi all'angolo

splenico, al centro

quindi

riesce a dominare di più il campo

noi una volta abbiamo fatto anche un intervento associato

in cui abbiamo fatto una resezione gastrica

più una emicolectomia

destra utilizzando l'approccio

bottom up, quindi

le potenzialità della robotica

sotto questo aspetto sono

sicuramente

importanti, qualche volta ci siamo divertiti

anche a fare

il colon

con la stessa modalità di posizionamento

dei trogari, quindi dal basso, quindi

quindi sovrapubblici, per fare il colon destro in laparoscopia,

però la posizione più ergonomica è questa dell'approccio medio-laterale in laparoscopia.

Certo.

Quindi se me lo devo consigliare, dico l'approccio medio-laterale per la laparoscopia,

l'approccio bottom-up per la robotica, perché penso che sia l'approccio migliore.

Poi se uno vuole avere una visione dal basso, può spostare,

può usare alcuni artifici mantenendosi sempre sul lato sinistro del paziente

e posizionando un po' i trocar

un po' più in basso, un po' più mediale

quindi un po' più a reggiera per poter avere

sempre quella visione

c'era una scuola

francese che addirittura si metteva

tra le gambe

e cominciava dal basso

addirittura all'inizio anche Carlo Sartori

lo fece qualche volta questo

di partire dal basso

la peroscopia

quando metto i trocar

in basso

io mi metto in mezzo alle gambe

per l'intervento

utilizzo quella posizione

e certo se devi fare il boton

devi stare in mezzo alle gambe

torno un po' indietro

ci liberiamo un poco

il meso dell'ansia leale

per renderla un po' più

mobile

professore Ruotolo che riesce a trovare

l'aggettivo giusto al momento giusto

penso in silenzio

ok

Ok, allora, questa è la nostra ultimanza, questo è il nostro colon, bene.

Quanto deve essere lunga questa anastomosi latero-laterale?

Io utilizzo una 60, utilizzo una 60.

Sì, ma quanto è più lunga, diciamo, un'anastomosi del genere, mediamente, 7-8 centimetri?

No, io utilizzo una carica da 60, quindi 6 centimetri.

5-6 centimetri.

5-6 centimetri, bene.

dipende poi se tu infili bene tutto dentro o no

però al massimo viene di 6 cm

perché utilizzando una carica da 60

utilizzo una carica

si è bloccato

voglio mettere meglio dentro

il Thunderbit si è bloccato

perché non funziona più?

ok, ripresa, ripresa, ripresa

abbiamo avuto una piccola defianza sullo strumento

il Thunderbit è come l'agente speciale Bond

che si riprende sempre

anche quando fece operazioni Thunderbolt

no è che

qualcuno è passato e ha portato un po' vicino al cavo

e quindi si è un po' sposizionato

Raffaella è stata Raffaella?

no no no

e la dottoressa che ti aiuta chi è?

non ce l'hai presentata?

no no ho detto Luciana Costigliola

ricordate questo?

ah Costigliola

tre volte l'hai detto

no perché uno così si ricorda nel bene e nel male

così se va bene tutti dicono

ah com'è brava la dottoressa Cossigliola

altrimenti diciamo

guarda la dottoressa Cossigliola

ma questa dottoressa tu l'hai trovata al Cadarelli

o l'hai portata?

no no no l'ho trovata

e sono contento di averla trovata

no no no stava già qui

e devo dire sono contento di averla trovata

maestro la blanca

io un po' ho fatto della blanca

metto sempre la

come ti ho detto prima la branca più grande

perché

l'aveva già anticipato

il professore Rotola

perché

il colon può essere più sporco

e quindi invece così

noi siamo sicuri che

si sporca di meno la branca

più sottile dentro al colon

e poi

il tuo maestro

che è meno traumatizzante

questo atteggiamento

però quello va bene

quando tu metti dal lato

dal lato dove finisce la sutura

in cui

con più difficoltà potresti sfondare

l'apice della

sezione

però in questo caso

la storia del maestro

che ti dicono sempre

ormai insomma

lo so però

a un certo punto c'è la

c'è l'emancipazione

no no no

ma io

io riconosco sempre

ed è stato sempre così

io l'ho chiamato

ha detto il tuo allievo ti ha superato

e lui ha detto no

domani io lo risupererò

perché c'è il dottor

che dice dimmi con chi stai

e capirò chi sei

quindi fai bene

il maestro è il maestro

l'informazione

laviamo un po' il trogar

dietro, alle spalle

alle spalle

congendrate

allora, datemi il punto di Weigl

come dicevo, come ho detto anche prima

non metto punti

di avvicinamento

di sospensione

no, perché così

vedi, si sono affrontati

nella maniera più ergonomica

i due capi

poi dopo io lo metto perché

in modo che metto un punto di scarico

della sutura

per eventuali trazioni da movimento

per i stassi

non so se serve a qualche cosa

però io lo metto

successivamente

in un'altra vita hai fatto l'idraulico

Felix

no? perché?

un punto di scarico

di scarico della tensione

ok

Il filamento usa questo? Questo è un Vigril, poi utilizzeremo dei monofilamenti, il primo spighettato e il secondo no, porta anche per fuori.

Ma quello spighettato è trafilato al bronzo?

Sì, quello che noi utilizziamo mi piace di più perché ha una maggiore tenuta rispetto agli altri spighettati.

Però, diciamo, sono tutti quanti buoni, validi, quindi...

Ok, punto d'angolo inferiore.

Questa volta voglio sperare che il buon Piroxifiglio sospenda questo mondo, no?

No, lui sta all'ottica, quindi ci sarà la dottoressa Costigliola.

Costigliola, vabbè, costi quello che costi.

vabbè però

basta nominare Costigliola

se no Costigliola poi

se no sipertrofizza

no no

ok

sto scherzando

il professor Votel l'ha conosciuta a Gaeta

al supercarcere

no no

ci sono molti

molti hanno questo cognome

non so se la professoressa

pure c'ha

no non era lei ha detto

allora adesso

avviamo la chiusura della breccia

sempre in duplice strato

vai vai Raffaele

consiglio sempre di sollevare

prima di mettere il punto

perché uno potrebbe rischiare

inavvertitamente di prendere anche

la parte posteriore

e quindi fa una chiusura

a me hai dato un punto

hai spuntito

Marco facciamo lavare

Non ti preoccupare, mi spiegherò. Marco, fai lavare? Ok, vai. Vai dentro. Ok. Dottoressa, mantieni un po' qua. Vai di là, di là. Di là devi andare. Fai ferma così. Fermati, no? Non ti regali, no? Ferma.

Allora, adesso la dottoressa Cossigliola mi sospende il filo perché questo qua se lo devo fare lo devo fare io e quindi facciamo sempre un siero muscolare come abbiamo fatto anche nell'intervento precedente, facciamo vari passaggi, vai avanti e poi andiamo a serrare uno per volta.

ok

buona dottoressa

mi importa la situazione

non mi va subito

ok

mi sei buttato così avanti

scusami

ok

aspetto un secondo

andiamo

il vantaggio è che è stato

fino a un sfigurato

e non si

sfilaggia

autoreggendo

non si allenta

lasciando

a me la trazione

mi serve giusto per mantenere un punto fisso

quando metto i punti

non serve per mantenere

la continua

serve giusto

per una trazione

perché così c'è un campo fisso

e c'è una buona esposizione

poi non si arriccia

poi per me

deve essere fatto tutto

extra mucosa

e questa extra mucosa

è pure un pochetto

no, è extra mucosa

no, è extra mucosa

e sai che fino al 1970

questa extra mucosa veniva considerata

una cosa così

nel 70 ci fu un convegno

anche il professore era ancora piccolo

il professore vicino a me

e alcuni portavano dei dati

in cui appunto l'extra mucosa

era senz'altro valida

però

il presenuncio ancora non era nato

perché è giovane

abbiamo quasi completato questo

aspetta un attimo

aspetta un secondo

vai

ok perfetto

un pochino prima

ha diritto

Lossi

ha diritto ancora di Lossi

è ampissima rispetto all'osso

però il professor Molino

dovrebbe conoscere

Carlo

che invece è un istacolo

non lo sa

si prepara

ok

molla

ok abbiamo

completato la sutura

adesso utilizziamo

un punto

un monofilamento

non riassorbibile

scusa Felice ma come la mettiamo

con la dottoressa

che c'è il patriarcato in giro

come

il patriarcato

come la mettiamo

è tutto il contrario

c'è il matriarcato

quindi tu sei una minoranza

e come minoranza

hai il diritto

di apparire molto di più

essendo una minoranza

quindi essendo minoranza

comandi di più

no, non comando nulla

mi dicono quello che devo fare

poi la dottoressa mi dice

lei quello che devo fare

ho capito

comanda più lei che io

facciamo tutti i punti quadrati

Che sono questi punti quadrati?

Nel senso li faccio invertiti in modo che così dovrebbero...

Ah, fai le semichiavi da un lato e la semichiave dall'altro lato?

Quando io ero un giovane chirurgo dicevano

questi sono i nodi per non farli sciogliere, fare così...

È perché evidentemente non hai letto

quello che ha prodotto il professore Tricarico

sui nodi in chirurgia tradizionale, eh, Felix?

Felix

e mo provvedo subito

devo provvedere subito

ma su quei libri che tenevo

quando ero ragazzino

no ma non è un libro

è un video prodotto

no no no dicevo io

quando ero un ragazzino

come chirurgo leggevo tutte queste cose

per capire come notare fare così

leggevo questa cosa qua così

stiamo facendo un'opera

come si può dire

psicologica per tenerti tranquillo

vedi, intanto usciamo dal seminato

dobbiamo sdrammatizzare

stai in una fase di

detenzione

stai in una fase di detenzione

se tu al posto della S

ci metti la Z

ritorni a quel concetto

che dicevi tu che sei un detenuto

ok, afferra

mentre quello che stiamo facendo

è una detensione

un'opera psicologica

un'opera psicologica

ricordati che la mia parcella

alla fine di questi due interventi

salirà praticamente

c'è anche l'aspetto psicologico

c'è anche l'aspetto ludico

adesso stanno preparando un altro intervento

qui lo dico

e qui lo dico

e qui lo

lo nego

lo dico però

lo dico

giustamente dice il professore Ruoto

facendo un jeu de mots

un gioco di parole

un jeu de mots

ok mollo un attimo

andiamo

non fa stancato

tu riesci a tirare ogni volta

tutto da sé

no ma la faccio per avere un campo fisso

e passare in maniera

più ordinata

abbiamo quasi terminato

stavo dicendo, stiamo preparando

un colon sinistro, un sigma

che...

subito a seguire perché

è già il tempo di passare

nell'altra sala

quindi 5 minuti e poi

passiamo

quindi restiamo collegati

sì, sì, sì

non ve ne scappate

essendo colleghi restiamo collegati

collegati, certo

sinistra, sinistra

eh sì, perché così

Abbiamo fatto vedere il bottom up, l'approccio medio laterale, ora facciamo vedere un sinistro in modo che così affrontiamo, cambiamo tre modalità di energia.

forse siamo politicamente corretti

no no

cambiamo anche tre modi

tre modalità di energia

tre strumenti diversi

perché così facciamo vedere

strumento robotico

energia robotica

energia sempre

dell'Olympus

se ci lavori sopra

lui si apre

perché in genere è un po' chiuso

è vero?

si apre

perché lui è un antimpiammatorio

non steroidea

è come il ghiaccio

piroxica

dottoressa a voi qua

faccio un intervento

questo è il terzo

e facciamo il quinto

faccio un doppio nodo

ok

vediamo se

vediamo la breccia

vediamo la breccia

tante volte

a volte un sopravvenziero

dobbiamo togliere ancora il filo

cioè la gazzina

basta un unico

punto

ma non lasci chiudere niente ai collaboratori

cosa dell'altro mondo

vabbè

non è questa l'occasione

hanno altre

possibilità, altre cose

altri investimenti

anche perché noi dobbiamo ottimizzare

le tempistiche

per risparmiare

bene

mettiamo un poco

il vincolo sopra

la calzina l'abbiamo tolta

vabbè allora

ti rinnoviamo i complimenti che abbiamo fatto stamattina

e aspettiamo

a tutta l'equipe

dice il professore Voto

tranne che alla dottoressa Costigliolo

e allora quindi

me ne posso andare anch'io

lascio finire a loro

te ne puoi andare

ok va bene

ci vediamo tra poco

sul sinistro

ok penso pochi minuti

va bene ok

però devi togliere

mettilo in taschino qua

al negrato

il colonzino

ha detto 5 minuti

perché dovrebbero inventare un sacco tubulare, cilindri,

anziché questo che tu glielo infili dritto

e anche per farlo uscire più facilmente.

Mi capita, esce dritto.

Restava con il cucchiare, no?

Che si vede così male da De Manzini?

Vede uno schifo, si vede.

Questo pulito non ha protestato.

per esempio quello là su

quello rosso

ah quello al centro lì

oh mia che cosa c'è

mentre il presidente non ci ha mai detto

stacca niente

però vuole dare un po' di seguito

smettici così non rompe più

invece noi spocchi

Maria Morini

pronto?

felice?

si eccoci qua

dammi una calzina puliscimi il trogar

hai già finito?

no non proprio

abbiamo messo il primo trogar

felice felice

è ancora sporco fammi lavare ancora

l'hai acceso da poco

dai l'hai acqua calda

presentate il caso

allora vogliamo presentare il caso per favore

ah si infatti

aspettavamo

allora procediamo col pezzo

è purtroppo il primo caso della giornata

e che purtroppo scusa

guarda che

è duri

10-12

Rilasciamo il paziente per favore

medio di una informazione circonferenziale principalmente nella parete costruttiva del

sistema con un fessore massimo di 29 mm. Passo la parola di nuovo al direttore e alla

collega. Allora, se potete vedere le immagini esterne, così vedete la disposizione dei

trocar, sono 4 trocar, 2 da 10-12 e 2 da 5. Ora vediamo l'interno adesso. Se potete vedere

le stelle dell'immagine sono un po' speculari

rispetto a quelle che avete visto

prima, con l'unica differenza

che il trocar

per l'aiuto sta qui

in paro umbilicale, sulla linea umbilicale

trasversa e più lateralmente possibile

lo mettiamo, se mi date

la lateralità

lascio qua, la posizione

lateralità

si sente

mi sentite no?

si si certo

perfetto, stiamo mettendo il paziente in posizione laterale

io metto in posizione laterale

da subito

ok vediamo un attimo se va bene così

perfetto ma tieni qua per favore

adesso vediamo l'esterno con i trocar

e adesso l'interno

bene

saliamo un po' il tavolo per favore

vogliamo sfruttare un po' lo stomaco per favore

mi serve ancora un po' di lateralità

bisogna lasciare ancora il paziente

il paziente è durissimo

ok dai

dai dammi un po' per esempio

metti la testa dritta per favore

quando vado a fare

si mi sembra un altro po' di lateralità

allora

posizioniamo un po'

ok va bene così

metti la testa dritta

allora sto togliendo giusto

questa aderenza qui

ok andiamo qui a fare lo scollamento colloico

il primo step

è sempre lo scollamento colopiploico

liberiamo qua

in questo intervento

utilizziamo questo strumento

radiofrequenza che è PowerSeal

Alex ma nello scollamento colopiploico

l'ammalato

rimane sempre in trendelenburg

o preferisci un antitrendelenburg

in modo che ti abbassa

il paziente non si è in trendelenburg

io l'ho messo in lateralità

ah va bene

no no

no, lo metti in laterale perché così non devo poi cambiare la posizione dopo lo scollamento,

ma mi favorisce anche questo perché mi toglie un po' tutte le anzi e le ali davanti,

fa meno incontro sotto il mesocolon e quindi ci permette di non avere grossi spostamenti.

Facciamo vedere quest'altra tecnologia che è questo strumento di ultrasuoni,

che il power si il quale ha alcuni vantaggi rappresentati dal fatto che ha

una doppia branca vedete tutte e due sono un attimo che devo

tagliare vedete tutte e due sono attive non una si e una no si può utilizzare la

funzione bipolare senza dover chiudere le branche quindi lo posso utilizzare

come bipolare come succede in questo caso o come attivatore così ovviamente

bisogna attivare una lama

e poi ha una velocità di attivazione

di completamento della sua funzione

abbastanza veloce

ovviamente tutto è ottimizzato

in rapporto a quella che è l'impedenza

dei tessuti

però la velocità di

completamento del ciclo di attivazione

di funzione è abbastanza

veloce

e poi c'ha delle

vabbè ormai sono un po'

tutti quanti sottili

quindi c'ha delle branche grandi

mobili

anche nella dissezione è abbastanza

efficace

ok, abbassa un po'

la parla, la mantengo io

allora, la tecnica che usa

il professor Pirozzi

è una tecnica di mobilizzazione

dell'angolo colico

in più fasi

una sopra mesocolica che stiamo vedendo adesso

cioè partendo

dall'altezza del legamento rotondo

come riferimento

va da destra

dal centro verso sinistra

e finché lo strumento glielo consente

lui prosegue in questo scollamento

collo-bibloico

per cui la cerniera

che unisce i tre segmenti dell'intestino

l'anteriore, il medio e il posteriore

cioè il grande aumento

viene aperta in questa fase

Sì, perfetto

Grazie

Meglio non si può dire

Io in questa azione

non mi preoccupo di

entrare nella retrocavitame

mi preoccupo di fare lo scollamento, poi mi ritroverò inevitabilmente nella retrocavità,

quindi la preoccupazione non è quella di entrare nella retrocavità in prima istanza,

ma quella di fare lo scollamento.

Prepariamo lo scollamento colipiploico alla sezione di legamento gastrocolico,

perché nei soggetti un po' più adiposi, un po' come anche pure il signore qua,

se vai con il legamento gastrocolico

poi troppo spesso ti puoi ritrovare nell'ilo splenico

più facilmente rispetto a questa manovra

invece questa manovra ti permette più facilmente di preservare

tieni sempre lontano

sì, perfetto

almeno questo è l'obiettivo

puoi anche danneggiare la cassa sinistra

che non è il caso di toccare

e poi soprattutto

soprattutto ti consente di governare l'impianto del mesocolon che non va preso per i biplon.

Certo, che se scambi poi schemizzi il colon.

Il colon, perfetto.

Nei soggetti magri può succedere questo, confondi due foglietti.

Per evitare ciò è molto importante quello che fa l'aiuto in questo caso,

che è ritornato ad essere il dottore del giudice, quindi adesso al campo abbiamo il dottore del giudice, il dottore fedele, che speriamo sia fedele alle aspettative.

Perché è in prova?

Sì, sì, ce l'abbiamo in prova, quindi possiamo anche rimandarle indietro, ma non lo so, vediamo.

Il regista è fissato con la cartuccia perché ci vuole fare vedere sempre le mani dell'operatore, ma noi le diamo per scontate e quindi se ci toglie la cartuccia siamo più felici, felice.

Sì, togliamo questa cartuccia e poi la mettiamo nei momenti più opportuni.

Ma chi è che cura la regia lì al Cardarelli, chi è?

c'ho Mascolo

Stefano Mascolo

un nome e una garanzia

senti ma sta con te Stefano

adesso Mascolo

hai fatto un bel acquisto

un nome e una garanzia

veramente bravo

saluta saluta

sta salutando

però non ha levato la cartouche

Mascolo

è un mascalone

è un mascalone

è un mascherozzone

il maschero

grazie

lo faceva apposta perché voleva essere

chiamato in causa per poter salutare

era una tattica

era la sua

ma noi lo citiamo in giudizio

visto che c'è del giudice

ok

del giudice

mi sembra un po'

la cagata

è un termine irripetibile

ha usato il professor Ruotolo

che però esprime quello che c'è nel colon

è uno strumento a radiofrequenza

quindi sicuramente non può essere paragonato

a quello che è uno strumento ad ultrasuoni

però per chi è appassionato di radiofrequenza

può valutare questo strumento

l'ho voluto far vedere

uno perché noi ce l'abbiamo

E due, perché è giusto, essendo un congresso divulgativo, che si possa far vedere anche un po' tutte le tecnologie.

E mostrare tutte le frecce al proprio arco.

Sì, sì, sì.

Ok, allora se non andiamo avanti facciamo vedere che qui siamo nell'elettrocapità.

Ok, andiamo un po' più avanti.

Qui si intravide la milza.

Quindi tra poco il colon scenderà perfetto in su.

e non proprio

non proprio ma insomma

però abbiamo fatto

bene molla

ok allora cambiamo

cambia lo scenario

solleviamo il colon

e andiamo in sede sotto mesocolica

si andiamo in sede sotto mesocolica

se no abbiamo liberato

la posizione dell'ammalato

no no no la posizione dell'ammalato rimane fissa

mai trenderemburgo

no il trenderemburgo è quando andiamo in giù nella pelvi

metto una posizione fissa

così

una volta

sempre ritornando

alla frase

del maestro

perché è giusto

scrisse un articolo in cui disse

cosa può dare la laparoscopia

all'open pubblicata

sul giornale del serugirugi

e io

ricordandomi sempre di quell'articolo

dico cosa può dare la robotica

alla paroscopia

a me nella mia esperienza ha dato

i campi fissi dall'inizio

perché noi sappiamo che

se uno non ha un tavolo dedicato

conviene adottare delle posizioni

che poi possono essere utili nelle manovre

e allora come facciamo in robotica

in cui mettiamo prima questa posizione

e poi quando andiamo giù nella pelvi

poi cambiamo posizione

invece di stare continuamente a cambiare posizione

adottiamo una posizione dall'inizio

che è quella di lateralità

che ci permette

di andare

a tenere poi

le ansie già belle

spostate sul lato

destro del paziente

siamo qui al Traiz

ci recuperiamo lo spazio di sotto della vena mesenterica

per andarsi a ritrovare

a ritrovare

la finestra venosa

che non è

quella di Orazio

Orazio da Venosa

quello che vediamo qui è la vena renale

che traspare attraverso la fascia di Gerota

Dimitrio

collega di numero 7

c'è la dottoressa

Pezzolla che si vuole collegare

bene bene

la vena mesenterica inferiore

non ha molte varianti

è successo qualche volta

anche a un gruppo

di Corcione

di trovare una vena

assente questa vena

ma

sostanzialmente è una vena abbastanza

attendibile

ma che c'entra Corciuni?

ogni tre o quattro mettono a mezzo

a Corciuni

lui è dietro di Corciuni

ho capito ma l'abbiamo già capito

ogni volta lo ribadisce

ma è geloso lei?

no ma no è lui che ormai

si è emancipato

io sono onorato

la gratitudine non è dell'essere umano

no no invece il maestro è il maestro

quindi

io non mi affranco

tu pensa Felice che ruolo

hai quest'anno

perché sui monitor di altri anni

avevamo sempre Corcione qui, Corcione lì

quest'anno ci manca da morire Corcione

vabbè domani

domani c'è

però oggi non c'è

è un evento quindi lo rappresenti tu

ah io pensavo che ci fosse anche lui oggi

no no no

rappresenti tu

ecco perché

hai un ruolo importante oggi

più importante di quello che meriti

più

perché anche tu sai la stima che ho per te

quindi non c'è da che dire

meno importante

di quello che meriti

scusa che dici Angelo

più importante di quello che meriti

Pirozzi ormai è autonomo

ormai è lui

è il futuro

Il futuro, il presente e il futuro.

Non esageriamo.

È tutta la chirurgia napoletana che sta attraversando un buon periodo con degli ottimi operatori, sia al Cardarelli sia anche negli altri ospedali della città di Partenope.

Ok.

E questo lasciatemi dire, insomma, un po' a merito anche di quelli che li hanno preceduti.

Sì, sicuramente, nulla inizia così, è puro caso.

Comunque adesso il dottor Pirozzi sta sviluppando quella che è la finestra venosa,

tra un pochetto vedremo tra trazioni e controtrazioni separate la fascia di gerota che è in basso,

che copre la vena renale, l'uretere e quant'altro, e invece la fascia di told, fascia mesocolica posteriore,

la quale verrà sollevata verso l'alto.

Poi si intravede l'arteria di Giroux, che è quella lì sotto me.

Giroux è il centralante del Milan.

È caratteristico che a un certo punto, per i più giovani, la fascia di Gerota si presenterà come una fascia trasversalis,

che ha fatto qualche ernia, lo sa, d'altronde la fascia trasversalis, la fascia di Gerota, la fascia diaframmatica,

la fascia pedica fanno parte dell'endobega

addominale quindi sostanzialmente

sono fatte strutturalmente allo stesso

modo e quindi questo

è uno sviluppo

intanto lui si è portato in basso

sulla arteria

anche questo

strumento ci ha consentito comunque però

di scheletrizzarla in maniera

adeguata

nonostante sia uno strumento

a radiofrequenza

vedete la differenza tra le due strutture

La vena sta su in alto e sta in un piano intraperitoneale, laddove l'arteria perfora la fascia digerota e da retroperitoneale diventa intraperitoneale.

Ma la caratteristica è che si ha l'altezza della terza vertebra lombare, dove con questo strumento...

Guarda Francesco sta facendo vedere che con questo device non è stato necessario mettere la clip sull'arteria del capo di stavo.

Siccome quell'arteria sui 8 mm, questo colcione non lo faceva.

No, ad esempio Carlini nelle sue casistiche a un certo punto fa vedere che non usa mai la legatura ma soltanto la sezione con l'energia.

Sì, però sono sicuramente più sicuro in quello che può essere l'effetto dell'azione termica di questo strumento, perché è un strumento a radiofrequenza pura.

Vedete adesso lui sta sezionando questa vena, la quale vena passa dietro il pancreas, questo va ricordato, la vena mesenterica inferiore passa dietro il pancreas e viene a costituire una radice della vena porta insieme alla vena mesenterica superiore e alla vena splenica in cui spesso sbocca.

Un'altra caratteristica è che questa vene accompagnata in genere da un dottor linfatico descritto da Patelle e che se non viene sigillato come si fa con l'energia, come sta facendo con questo strumento il dottor Pirozzi,

a un certo punto può dare

una perdita di linfa

e quella si chiama scitechilosa

che il professor Becchi

un chirurgo ordinario

del Carigi

ha pubblicato

ma non tutti

la sezionano subito

la vena mesenterica

tu di che parere sei?

no io la seziono sempre dopo

l'arteria ma per un semplice motivo

nel senso che

continuano ancora a tenerla

No, invece conviene selezionarla perché così si apre di più questa finestra e quindi puoi prepararti meglio, si apre la cosiddetta finestra di Milani, no?

E quindi si apre meglio e puoi esporre meglio tutto più di meglio.

Però ad esempio il professor Pugliese di Milano questo passaggio dalla vena mesenterica inferiore sezionata che è molto più alta dell'arteria a meno a quel punto poi piombava giù verso l'arteria mesenterica e descriveva appunto questo passaggio che poi Melani ha allargato dicendo io stacco dal pancreas l'inserzione del mesocolon ma tutte cose che praticamente già erano acquisite.

Certo, perché staccando, vedi, sposto un po' verso l'alto tu, solleva, solleva, ok.

Ecco, Gerota, quella pellicola che si vede, che lui sta spatolando verso il basso,

e quella verso l'alto è invece Told, il foglietto mesocolico posteriore.

Quando fu descritta questa fascia di Told, che è riportata sul testù,

lo stesso Distu concluse

beh è bella questa fascia

ma a che serve

e non poteva prevedere che poi

Pirozzi e gli altri ne avessero fatto un altro uso

giusto?

no non è giusto perché gli altri

e Pirozzi

sono stati prima gli altri e poi Pirozzi

comunque

comunque

sono contentissimo

no no infatti

Stavo dicendo, sono contentissimo che oggi ti offra i miei commentatori, perché veramente ti ringrazio, perché aiuti anche a smorzare qualche aspetto di tensione.

mentre invece

per chi è più piccolo

ai tempi andati

lo scollamento dell'angolo colico

veniva fatto in senso latero-mediale

partendo proprio dalla doccia

parietocolica

e la vena mesenterica inferiore

veniva sezionata per prima

proprio per motivi oncologici

ma poi se tu

vuoi operare grandi chirurghi

chi parte da sotto, chi da sopra

l'essenziale è che al termine di tutto il procedimento

tutti i punti sono stati rispettati

e quindi sono tutti bravi

purché rispettino tutti i punti

ti piace?

è stato esaustivo

no è stato

ok

il giallo del gerota

indica il gerota

il gerota è dove sta mettendo lo strumento

il gerota traspare dal gerota

il rosso del rene

e quindi è un giallo diverso

un giallo rosso

questo è pancreas

verso l'alto invece il giallo

ma si è capito Gerota

di che nazionalità era

era rumeno

un giorno un professore importante

il professor Nano mi disse

ma perché non lo chiami Gerota

io dico guardi

la ragazza che fa qualche pulizia a casa

gli ho domandato

e lei mi ha detto che si dice Gerota

poi mettetevi d'accordo

lei che è di Torino

e quella che è di Romania

che ne so poi

allora è stato un po' zitto

e sai pure di che ci stai

sta facendo un tempo

un po' laterocolico

perché lui è duttile

ha delle regole da seguire

ma poi a seconda delle opportunità

lui ferisce

pericce

io penso che abbiamo preparato bene

posteriormente

quindi sono passato nella doccia

parietocolica

in modo che possiamo

possiamo mobilizzare

i coloni

lo stacchiamo

dalla doccia del colon

per abbassare completamente

l'angolo splenico

però ancora non hai fatto il tempo

del distacco del mesocolon

dal margine anteri inferiore del pancreas

già l'abbiamo fatto

in un minuto l'hai fatto

già l'abbiamo fatto

hai fatto la differenza di giallo

tra il pancreas

la bilsetta pure è messa

e vabbè ma allora però sono rincoglionato

no no

stavi pensando alla cameriera rumena

stavi pensando

ho detto non cameriera ma donna che aiuta a casa

ah donna che aiuta

vabbè la Bon

è più bella

ecco qui

si trovi anche la gazzettina

la gazzetta ufficiale

questa gazzetta rappresenta un landmark

perché lui l'ha messa

per proteggere la coda del pancreas

dall'insipienza di un chirurgo

troppo audace

però non si fanno le cose

alla sprovvista

la calzina possiamo togliere

abbiamo quasi completato la liberazione

come Di Maio

ci ha liberato dalla povertà

ancora

ho cambiato posizione

mi sono messo nel trogar

per arrivare più in profondità

in maniera un po' più perpendicolare

su questo punto qua

cioè quello che sta in fossi di aca sinistra sì praticamente quello che sta in sede ombelicale

trasversa ok perfetto ringraziato tolgo la casina guardate il piano di geroda come diverso il colore

del geroda di nuovo rispetto al giallo del del tod e tod invece di che nazionalità e tolte era

era austriaco

però dopo l'Italia

come Coker

Coker è svizzero

io sono il giocatore della Roma

e sto tenendo a sé anche i nomi di questi

che ci hanno preceduto nel segno della gloria

comunque

Tolde era di Brunico

che allora era

una cittadina austriaca

poi l'Italia se l'è annessa

e si è incazzato da morire perché voleva essere austriaco

e noi lo lasciamo

austriaco

non era forte no perché

noi dobbiamo vedere un po' i difetti

nostri

noi abbiamo avuto Toldo

che ha parato i rigori

felice man mano che usi

questo strumento

vedo che ci lavori veloce veloce

quindi è buono

si io lo trovo molto efficace

molto veloce sta lavorando

ho detto ha una velocità

è anche lo strumento

che lo aiuta

allora adesso cambiamo posizione

quindi anche un po' al tavolo

operatorio abbiamo una rotazione

lo strumentista si posiziona

fra le gambe del paziente

l'aiuto sul lato sinistro del paziente

e adesso mettiamo il trendelenburg

mettiamo un trendelenburg spinto

ecco qua il regista

che ci fa vedere la posizione esterna

vai ancora

bravissimo

Stefano a farci vedere

l'esterno

diciamo che cos'è la briga di Gruber

praticamente adesso

lui deve portarsi sul piano

della mesenterica inferiore

solleverà il sigma

verso l'alto e in basso

per favorire la curva

del mesosigma

e perché siccome

il piano aortico non lo vediamo

è coperto dal peritoneo, c'è una plica

scritta da Gruber

quello stesso che ha studiato molto bene la tiroide

tant'è vero che ci sono i legamenti

suoi e questa plica

mesenterica o mesocolica

va dal meso al sigma

ed è quella che praticamente ci dice

tu tagliami a questo in mezzo

perché dietro sono la orza

pronta a darti confidenza

sentiamola su in interso

ma la lesione neoplastica

l'abbiamo vista anche al tetto

è del sigma

adesso l'abbiamo individuata

qua

ora ve la faccio vedere

andiamo a vedere perché io non l'ho mai vista

mi preparo

quello che sicuramente

noi dobbiamo fare

poi vado a vedere anche dove sta la lesione

questo è il nostro piano a prescindere

dici come si mette di vicino

a far rompere le scale

l'ingresso è abbastanza compatto

questo che sta aprendo

questo che sta aprendo in questo spazio

che se leva verso l'alto

viene chiamato finestra sigmoidea

perché c'è il sigma

se lui ribalta il sigma verso la linea mediana

all'esterno compare un orifizio che si chiama Recesso di Ionesco, che è il corrispondente della finestra.

Adesso amplia un po'.

Si era intravista anche l'uretere per un istante.

Infatti si chiama Finestra di Ionesco, che era l'umeno.

Pure lui?

E' ilumeno.

Che cazzo, era transilvano.

Anche Beres.

No, Beres era un maggiore, un ungherese.

Poi era un broncopneumologo. Ma non è che sono cultura di questa roba qua, che a questa età se devo dire qualche stupidaggine mi documentano.

Ma non sono stupidaggini, sono chicche che a noi fanno piacere.

Io facevo tutta un'altra vita, uno pseudo chirurgo, un po' sportivo, tutt'altro che intellettuale, ignorante da morire.

E sfigato da morire.

qui è un po' attaccato

allora vediamo un attimo

se vediamo la nostra neoplasia

dove caspita sta

la cronoscopia

e anche pure l'attacco

la descrivono al sigma medio

fammi vedere di qua

penso che sarebbe stata

da queste parti qua

è l'unico punto dove sento un po' qualche cosa

più consistente sotto

vabbè, ora lo vediamo ancora meglio

no no, certo

questo ecco, approfittiamo per dire

che forse uno dei pochi limiti

della laparoscopia

è proprio questo

il fatto che non ci può

non si può fare

una palpazione

però insomma ti gonfia

tutto

comunque quando il piano di divaggio è preciso

vedete che le strutture

retrostanti tutto il pietro spaliano

non è che sono ben evidenti

perché hai trovato il piano giusto

l'importanza è anche che tu lo vuoi usare

anche come bipolare

non devi continuamente cambiare

il piano opera lui

perfetto

allora possiamo ritornare un'altra volta di qua

afferra qua per forza

in mezzo qua

è importante prepararsi la doccia

perché ti permette di non avere attrazioni

sulle strutture elettroperitoniali

vai avanti

E' come sempre importante l'esposizione del campo operatorio, ti devo fare i complimenti perché naturalmente tu riesci ad operare con le due mani, la sinistra e la destra, liberamente, proprio perché riesci ad esporre il campo operatorio in maniera giusta e corretta.

Metti un po' più dritto la testa, tutto il contrario, ok. Questo è il piano del mesoletto, quindi sappiamo che qui c'è il promontorio.

Il segma diventa retto pelvico intraperitoneale, un passaggio che non è come per un pirolo, una corsa secca, ma un transitale di 2-3 cm a livello di quali c'è uno sfintere di Oberne in cui vige una pressione superiore a quella dei segmenti sovrastante e sottostante.

per questo si chiama

ritorno su questo lato qua

ma quindi alla fine

ti accontenti di aver sentito

qualcosa così per individuare

la lesione oppure farai qualche

altra cosa?

è molto semplice perché

la fortuna

dell'intervento sul sigma

è che tu poi

la sezione del pezzo lo fai

extra, tirando fuori

e quindi hai la possibilità di poter sentire

la serie della lesione

L'uretere lo sto spostando perché era un po' attratto, quindi quando non sei perfettamente sicuro del piano dove vai, cioè nell'essenza anche dell'azione dello strumento che utilizzi, puoi andare sul lato sinistro, esponi, fai le trazioni, per cui alla fine te lo ritrovi lontano e ce l'hai sempre sott'occhio, in questo modo qua così, e sei sicuro che non lo puoi danneggiare.

o quando meno

i rischi si riducono tantissimo

c'è un po' di attrazione

stiamo recuperando un bel piano

e in realtà poi

quando fai la sezione che lo cacci fuori

per preparare l'anastomosi

poi

posso toccarlo

ok

qui era un po' aderente qua

così possiamo retinizzare meglio

perfetto

fai vedere

ok

ok

penso che sia qui

sulla faccia posteriore

la lesione penso che sia qua

qui la sento molto duro

e poi metti la mano

e la fanno e si sentono

no no no

la stupidezza

il vantaggio rispetto al destro

è che tu

non devi fare la testa

no no no

io devo estrarre il pezzo

siccome dovrai fare

un fallacy

metti il fallacy, infili la manina

e senti la cosina

no ma io tiro fuori il colo

lo so

quindi non c'è bisogno di mettere la manina dietro

per spiegare a noi che

per avere la conferma

io l'ho sentito, vi faccio vedere dove sta

vi dico dove sta

qua lascia dentro

era il punto qui

di attrazione che stava qui

ecco qua

qui sta la lesione

era il punto di attrazione

che mi tirava su anche l'uretere

io ho visto che mi tirava

quindi ho cambiato strategia

sono andato di qua in modo che così me lo sono scolato

vedete che comunque l'uretere è coperto

lo psoas con il nervo genio femorale

sopra si intravede

e vedete che ha trovato un piano giusto

perché l'uretere è appena appena scoperto

c'è ancora la fascia di

gerota che lo copre

vedete il promontorio sacrale

penso ci possiamo fermare qua

è certo

è chiaro che la preparazione posteriore

del viscere è più complessa

perché la parte

mesica

che sia mesoretto vero

e mesoretto di Hild

è dietro

e quindi lì è la parte più spessa

con le arterie

con l'arrivo del retto

di Arrimondo

infatti dopo andare in questo strumento

si vede in questa

dove lui sta sezionando

in quel contesto ci sono le arterie rettali superiori

che vengono dalla mesenterica inferiore

e viene definito questo spazio

l'ideo del retto di questo Mondor

che in Francia è stato un grande

un grande, un rimondor

un rimondor fondamentale

di quello della plastica anteriore

antirefluss di DOR

soprattutto in questa fase

è eccezionale perché ti permette

di abbreviare, di accorciare

i tempi e di avere un'emostasi

sicura

lo strumento è molto

efficace perché ha

una rapidità di azione

ha una maggiore agevolezza, la presenza di avere tutte e due branche attive ti permette di afferrare bene,

di poter manovrare bene, di poter essere utile anche nella dissezione,

visto che le branche sono abbastanza sottili, quindi ti permette anche di preparare bene le strutture,

di andare per piani di dissezione per i viscerali e poi tutta la bontà dello strumento di radiofrequenza

a dove devi coagulare.

sono delle ore

ritorniamo indietro

Alessia

come mi fai andare più sotto

dal punto di vista dei nervi

questo intervento

non mette in crisi il plessivo

gastrico superiore

quello che è soprattutto orto simpatico

perché quello sta

appoggiato sullo spazio

interioriaco, sul promontorio sacrale

e quindi i danni a questo

espressi non sono semplici, quindi anche dal punto di vista delle seguelle neurologiche

non c'è grande problema, sessuali invece c'è la perdita, se lo sezioni, diventa cultura,

non viene là, è perduto là l'eiaculazione, l'eiaculazione elettronica, sì, non mi ricordo

manco che cos'era l'eiaculazione, anche qui userai il verde, sì sì, però lo faccio

fuori qua, dopo spiegherò anche la motivazione per cui lo faccio fuori, ok, sudoratrice,

dammi prima un aspiratore per favore

non aspira

ok

dammi la strutturatrice

utilizzo sempre una strutturatrice

elettrificata

perché mi permette di fare queste manovre

questa volta però è più piccola

è da 30

è da 45

perché in questi spazi

la 60 ti fa delle sezioni

più oblique

rispetto a quelle che ti dà la 45

Al massimo puoi fare con la 45 la cosiddetta W, però sicuramente è più efficace e più performante rispetto a quello che può essere un'unica sezione da 60.

avanti ok dai dammi lo strumento non c'è bisogno di un'altra avvicinati per favore

ok bene ok allora adesso lo adrizziamo l'ammalato togli l'ottica mettiamo le

macchine esterne in fuori spegniamo l'insufflazione spegniamo l'insufflazione in fuori start ok

ci avete l'immagine esterna no?

si si

dammi una pinza per favore

così non occupiamo il campo

togliamo

queste due pinze

abbiamo il protettore di parete?

un altro divaricatore per favore

altrimenti non diamo una visione adeguata

tieni qua così per favore

metti qua per favore

metti qua dentro per favore

perfetto

eccolo la voce non abbiamo messo a noi cioè è questo che sta parlando lo conosco quel ragazzo

ti faccio vedere prima di prima di sezionare perché non mi poker perché per un semplice

motivo perché se io faccio l'indocianina dentro, dopo che ho messo la testina della

sudoratrice, poi se c'è un problema di ischemia la devo ritirare fuori, la devo

ritogliere, la devo ripulire, invece così... No, no, no, sono d'accordo, no, però, dicevo, adesso quando...

Sì, sì, sì, sì, e dopo che ho preparato, perché poi se non preparo prima, dammi una legatura per

legature, dai dammi queste legature così facciamo, ti sei preparato per il verde, ok togli, un altro

calzola paratomica pulita, metti qua, dove sta l'ottica? Dobbiamo spegnere le luci, dobbiamo

inquadrare l'ottica, no no, devi allontanare, spegniamo le luci di sale per favore, si vai,

no metti la calzina, mettila qua, ok perfetto, ok abbiamo fatto il verde, in questo momento,

qui è dove metteremo il rastrello

ok, perfetto

allora, la squalizzazione è buona

anche la rapidità

dell'influo è stato buono

vedete che sta anche scaricando

ok, perfetto, togliamo il verde

perfetto

accendiamo le luci un'altra volta

eccoci qua

questo è il motivo per cui lo faccio

fuori nel Sigma

perché ho questa possibilità di poter

poi modulare eventualmente o se fosse necessario sezionare più in alto rispetto a quello che può

essere l'apparenza visiva diciamo che si senza senza verde togliamo questo 28 28 ellis ellis

Dammi la pinza

C'è la portata di mano al bagno

Dove ce l'hai il bagno?

Di vicino?

Ok

Scusa, scusa

Prego, prego

Puoi andare con tranquillità

Ok, dai

Sono relativa

A che sta?

Un po' in alto

Stiamo per mettere la capocetta

Ok

Sì

Tutto a posto?

Era soddisfatto

Qui c'è il 28?

Sì

Ci volebbe la pinza di Laborde qua

Che numero è?

Quelle che usano gli autorini

Sono venie che hanno

No, no

La pinza di Laborde

Ginecologico

nella tracheotomia

dammi una clemmer da togliere

scusa Felix

ma col verde d'indocianina tutto ok?

si si no no

tutto bene

stavo dicendo

lo faccio fuori

perché mi consente di vedere

per cui se casomai ci fossero problemi

di vascularizzazione

io non è che poi devo togliere la testina

perché devo andare un po' più

a sinistra abbiamo questa opportunità

e quindi

Quindi sfruttiamo questa opportunità di poterlo fare fuori, perché se tu tagli, poi metti la testina, poi dentro fai il verde, tanto lo puoi anche ripetere se vuoi, dentro, se hai altri dubbi o altre cose da dover valutare, allora tu puoi anche farlo di nuovo dentro, però quando meno hai sezionato così.

Perché io dico, mentre le ansie, i leali, lo stomaco sono veritieri, vedi subito se si schemizza, il colon, in particolare quello di sinistra, è carognone, nel senso che tu alle volte, e lo faccio sempre notare ai miei collaboratori, faccio vedere come, dopo aver sezionato il meso, e noi guardiamo visivamente il colon, sempre uguale, quello a monte e quello a valle della sezione del meso.

Per cui direi che questo è buono, invece no, perché poi quando metti il verde vedi che uno si colore e l'altro no.

Però pur avendo una visione visiva senza il verde, pari caratteristiche,

e allora avere la possibilità del verde, soprattutto a sinistra, è importante,

perché ti dà la vera cognizione di quella che è la problematica.

quindi quantomeno riduci quelle problematiche legate all'ischimia

poi potrebbe essere che l'arcadio di Riolano non tenga bene

però almeno in quel momento tu hai verificato che

quell'aspetto che è quello della vascoia di estremità

i forbici non tagliano

mi hanno dato delle forbici di sicurezza

che non possono farmi fare danno

le forbici che non tagliano

va bene lo stesso

ok perfetto, asciughiamo un po', vediamo se dobbiamo fare un po' di bicolare,

dammi un po', no no no, dammi questo, utilizzo questo, mettiamo il tappo,

l'utilità di questo divaricatore, proprio che è un protettore questo è un divaricatore,

c'è anche la possibilità che tu mettendo questo tappo, puoi mettere il trover,

puoi mettere anche un trover, per cui non è uno spazio non riutilizzabile,

ok, ripartiamo con l'insufflazione, spegniamo le scialitiche,

dico che questo è un divaricatore non è un prolettore perché la bontà di quello che

dico lo si vede quando utilizzi le misure per open dove tu lo puoi mettere e quello

ti funge anche da divaricatore non soltanto sì certo certo ok due giovanni per favore

mi devi dare la posizione tra il teleburgo e la lateralità prima l'aspiratore per favore

c'è l'appendice che si fa avanti

cerca di farsi protagonista

l'appendice si mette avanti

si è sentita trascurata

facci caso

non si fa mai in una diretta

un'appendicectomia

magari di quelle con peritonite

o sottopatiche

retrocecale

in urgenza

lo so è chiaro

sta fermo così

non spingere più di questo

se va davanti è un nome

se va al centro è un nome

se va dietro è un nome

mi sta piacendo quello

incomincio ad aprire

dammi un'altra giovane

apri

non te ne andare indietro

ma dire davanti

ancora un po' avanti

ma dire di così

e fermati così

e l'altro passare dietro

ok torna indietro

raddrizziamo il meso

scende comodo si questo colon?

si si ma prima stava giù nella perbra

ora facciamo vedere

ah vabbè non l'ho visto perché

ho preso una pausa di riflessione

vai

vai a vita

a vita sempre

stai nel berda

vedi se si stringe un altro po'

ok se si stringe

ricontrolliamo il mezzo per favore

ok

aspettiamo i canonici 10 secondi

ok togli

spara

stai pieno sul posto

vai e spara

ok

bene

puoi aprire

la strutturatrice

apri

apri

santo

apri

apri

ok

tira fuori

allora utilizziamo

una strutturatrice

a tripla fila di punti

perché

riteniamo che

come

per le

linee lineare

così anche per

nei circolari

debbano essere

a tripla fila di punti

perché sicuramente

danno una maggiore

garanzie in termini di amostrasi

ma anche in termini di tenuta

perché se noi siamo passati

alla doppia fila di punti lineare

perché si avevano le decenze

si avevano i sanguinamenti

ovviamente anche adesso si possono avere

decenze e sanguinamenti

però fermati un secondo

di sicuro

con la tripla fila di punti

tutto ciò si è abbattuto

e perché non dobbiamo tendere a zero

e non possiamo mai ottenere zero

tutto ciò che noi facciamo deve tendere sempre in questa direzione quindi penso che attualmente

la tripla fila puntuale che sto a cercare sia sicuramente un'innovazione efficace. Torni indietro, ok

facciamo la prova al blu, vai, inietta, iniettiamo sempre del blu perché la sola prova con l'aria

non possiamo esemplare

un'altra siringa

metti il dito avanti per favore

non spingere

non buttare la siringa dentro l'ano

cioè solo l'aria

ok grazie

ok basta

fermati

fai una discursione

torna indietro

ovviamente metti una calzina qua dietro

perché ci possono essere delle piccole cose

che noi non riusciamo a verificare

io vado sempre a verificare

lo stesso

però faccio un doppio check

uno con la calzina e uno senza

ok perfetto

la colla, controllo sempre la calzina

per il punto d'angolo lo metti?

no

prima lo mettevo sempre

quando aveva la doppia fila di punti

poi mi ero sempre ripromesso

se faranno le strutturalizzazioni

non le metto più

e così ho fatto

sei stato di parola?

ma perché penso che poi

non so se era una cosa efficace

però era una cosa

un pezzo più psicologico che altro

però lo facevo

perché dicevo detendo un poco

la sutura

però quando rimetti

tutto in ordine

fai in modo che il duodeno

non si sia schiaffato sotto il colon

certo, faccio vedere

questo è scritto su libri antichi

questa cosa

questa manovra, non di mettere un punto ma di controllare che il tuo deno non si andasse a infilare

sotto la saccocetta che si formava sotto la colonna.

Sì, perché poi diventa la testa del riete per formare un'ernia interna, no?

Certo, ma poi soprattutto perché viene compresso.

Spieghiamo un poco, ok, fammi vedere qua se dobbiamo spiegare qualche cosa, non c'è poco o niente,

vediamo qua giù

ok, bene

allora, davanti a questo qua

utilizziamo questo come bipolare

Feli, se

no, drenaggi non ne mettiamo

drenaggi non ne mettiamo

sigillo sempre

quelli che sono i siti di accesso

anche da 5

si, perché quando ti capita di avere

degli emoperitonei

da 5 allora

non li suturo

io pensavo no

No, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no,

quelli da 10 li chiudo sempre, fuori di accesso da 10, quelli da 5 li guagolo.

Certo, quello sì.

Togli anche la tenda inесь, ma guarda, ti fai vedere qua, ti fai vedere,

il rotto è qua, ti vuoi togliere davanti, ti vuoi togliere davanti,

ruota il cavoluce per favore, ruota il cavoluce per favore,

La fase di introduzione dei trocar, tu utilizzi la transilluminazione o no?

Ma io quando metto i trocar li metto sotto visione, quindi di conseguenza...

No, oltre che sotto visione io parlo di transilluminazione...

ma inevitabilmente

quando tu

introduci i trogar

e uno si mette in posizione per introdurli

inevitabilmente

ti dà la transilluminazione

però in più

non è inevitabilmente

non tutti la utilizzano

tu guardi il trogar

sotto visione che viene introdotto

ma non

se lo fai appositamente

nel punto di incisione

prima di incidere

sfrutto la transilluminazione

che dà all'interno

l'ottica

per vedere se è in quel punto

quindi sfrutto la transilluminazione

in più poi metto il trogar sotto visione

perché comunque guarda

si si si

perfettamente

allora svuotiamo

prima di togliere il resto dei trogar

svuotiamo l'opnemo

basta togliere il tappo

e tutto

si è ridotto

ok perfetto

e allora ancora complimenti

vi ringrazio

per l'attenzione

veramente è stato condotto

in maniera scolastica

e didattica

grazie

comunque ringrazio ancora voi innanzitutto

per avermi supportato

in questa diretta

poi ringrazio ovviamente tutti

i miei

collaboratori

quindi la parte anestesiologica

la parte infermeristica

quindi anche la parte medica

nonostante

del giudice

sto scherzando ovviamente

e poi ringrazio ovviamente

non per ultimo

ma lascio per ultimo

il professore Palazzini

perché ci dà sempre questa opportunità

di essere presente a questo

ma c'è anche Leonida in sala

Leonida

sì sì c'è anche Leonida

roba da non credere

è dappertutto Leonida

è un virus

è un pregio

ho dovuto pagarlo

stai con noi un poco

ti saluto affettuosamente

grazie

allora

noi continuiamo

chiudiamo un attimo queste brecce

ma tu adesso hai finito

o c'hai altre

no no io ho finito

domani

non siamo impegnati con voi

ma continueremo a lavorare

perché abbiamo comunque la seduta operatoria

va bene certo

va bene grazie

è stato veramente un grande piacere

è un grande onore essere presente

piacere nostro

grazie

un abbraccio affettuoso per il servizio

si per il servizio grazie