F. CROVELLA Ernia ombellicale epigastrica

Ciao, Crovella, buongiorno.

Buongiorno.

Vi sente bene?

Io ti sento abbastanza bene.

Allora, professore, noi possiamo...

Ecco, poi il volume della voce, per favore.

Sì.

Professore, allora noi possiamo cominciare.

Sì. Che cos'hai in programma?

Presentiamo un caso di una giovane donna con una piccola ernia ombelicale,

un'ernia epigastrica più grande.

La tratteremo in laparoscopia, quindi procediamo alla preparazione della paziente.

Noi in genere, proprio nella patologia protesica, prima di passare la disinfezione laviamo un po' l'addome.

Cruella, posso chiederti se mi senti?

Sì, la sento benissimo, professore.

Ah ecco, molto bene. Un'ernia umbilicale ed un'ernia epigastrica.

Naturalmente, professore, trattandosi di un convegno dedicato agli infermieri, vorrei un attimo illustrare quello che noi prepariamo per questa tipologia di intervento, mentre si prepara il campo.

Va bene, sì, tieni presente quello che...

Lei è d'accordo?

In aula grande abbiamo quasi tutti i chirurghi, tu fai in modo che poter esporre sia per gli uni che per gli altri?

Sì, certamente. E allora c'è il nostro strumentista, il signor Affinita, che adesso dirà due cose. In genere negli interventi di laparoscopia noi la prima cosa, e l'abbiamo già fatto prima, facciamo il check della colonna.

Salvatore, se vuoi illustrare tu.

Buongiorno, abbiamo un monitor da 19 pollici, un masterizzatore digitale programmabile,

abbiamo un insufflatore di gas CO2, una fonte luminosa e una telecamera connessa all'apparecchio.

Oltre a questo abbiamo un elettrobisturi con la possibilità di mettere in corrente una pinza endoscopica.

Inoltre abbiamo un apparecchio ultraciso, harmonic, che in effetti è un apparecchio ad ultrasuoni.

Questo consente di trattare un apparecchio che serve per il taglio del coagulo e un apparecchio studiato per garantire precisione nel taglio e nel coagulo dei tessuti molli.

A seguire abbiamo l'ottica a 30° connessa con telecamere e fonte luminosa tutto in un corpo e oltre a questo lo strumentare che può servire per l'intervento,

Vale a dire una pinza similare a quella di Protac, solo con la diversità che hanno delle viti assorbibili rispetto al vecchio prodotto, anche se ancora in uso.

Inoltre abbiamo del quick seal che è un aderenziale tessutale e in effetti viene usato per fissare la rete alla parete addominale in questo caso, ma il prodotto viene usato anche in chirurgia vascolare e in cardiochirurgia.

È composto da due componenti, il componente 1 che è un componente biologico attivo, composto da proteine umane e un componente 2 composto da trombina, sempre trombina umana.

e questo va nebulizzato in effetti, contiene all'interno una piccola ampolla che permette la nebulizzazione del prodotto alla rete.

Abbiamo messo da parte in un settore un poco più sterile dove verrà appoggiata la rete e dove sarà modellata la rete.

Poi inoltre abbiamo i TROCART LENDO CLOSE, i TROCART abbiamo due da 10 e due da 5 a seconda delle necessità dell'operatore che stabilisce quale usare in effetti.

abbiamo il solito trocar di asson come ha fatto vedere la collega il trocar di asson che c'è

praticamente come ha fatto vedere la collega c'è un'ottima pulizia viene fatta prima prima

dell'applicazione appunto nella nell'ombelico che il punto di accesso del trocar di asson

Abbiamo delle pinze di Johan lunghe e corte secondo la necessità dell'operatore.

Abbiamo un premissato.

la paroscopia si prepara molto ampio proprio per dare quella possibilità

ormai al posizionamento di ulteriori trocar questo dovrebbe essere un caso

molto scolastico seminate la maglietta termografica

ecco professore io evidenzio qui le arcate costali trattandosi di una

giovane donna un addome piuttosto piccolo quindi in genere ci possono essere

appunto problemi di accesso perché nel trattamento laparoscopico del legne

parietali o della parocele il problema è sempre quello di tenersi il più

più lontano, distanti dal punto di posizionamento della protesi, che possiamo immaginare idealmente

dovrebbe coprire questa area, presumibilmente questa area.

Ecco, se inquadri con questa, anche con questa si vede.

E quindi il punto d'accesso, il primo, verrà fatto in questa posizione perché l'arcata stringe troppo e quindi se lo facessi in questo punto potrei trovarmi molto vicino al posizionamento della rete.

E poi i due successivi dovrebbero essere messi in queste posizioni qui, ecco teoricamente a volte potrebbe bastarne pure uno solo per posizionare una protesi così piccola.

Si vedono le immagini, professore?

Si vedono bene, si vedono bene.

In questa zona, certo, l'accesso open è un po' più complesso perché ci costringe a attraversare gli strati dei muscoli larghi nella parte piccola, soprattutto nel, non ci medializziamo, soprattutto nel soggetto un po' obeso, può essere un po' difficoltoso.

Altra bengolea?

Vedo che anche tu usi i bengolea, eh?

con i dentini

che ci permettono di agganciare

uno strumento classico

ripresa è buona

però è un po' mossa

è perché la stiamo facendo

con la telecamera

dell'ottica

per far vedere da vicino

questi passaggi

allora stiamo utilizzando

la telecamera

la paroscopica

quindi viene mantenuta a mano

ecco questi dovrebbero essere frasci del trasverso dovrebbero entra entra con l'uncino

bastarne pure uno solo? Sì, da cinque. Vediamo un attimo se ci sono gli epigastri qui, no?

Abbiamo fatto vedere in esterna il montaggio del... Sì, vogliamo spiegare il montaggio

dell'harmonic? Abbiamo la ripresa esterna? Mi sentite? Sì, molto bene. L'harmonic è

composta da una pinza da 36 centimetri che può essere usata in videolaparoscopia. La

La pinza ha una chiave e ha un cavo che va innestato nella parte posteriore.

Viene avvitata con la chiave fino a che non faccia come minimo 4 scatti.

Adesso si può passare al test di funzionamento eseguibile con le branche aperte premendo il tasto MAX.

Adesso è funzionante.

No, Giovanna? Possiamo alzare un altro po' il letto?

Alziamo un altro po'?

Basta, ok?

Facciamo uscire un po' d'aria.

Crovella, se vuoi descrivere un po' i passaggi di intervento.

Sto facendo un po' quel lifting della parete anche per andare a recuperare l'epigastrica.

Anche per avere un piano pulito per la sistemazione della protesi.

Qua dovrei naturalmente...

L'ottica si è un po'...

Sì, sì, questo è il problema della dispersione del calore.

Entra un attimo nel trocar, nel trocar, rientra, va bene.

L'immagine è tornata buona, terza insomma.

Ecco, per recuperare l'epigastrica.

L'epigastrica sulla linea xifo-ombelicale a che altezza si trova?

E adesso lo verifichiamo, clinicamente era un paio di centimetri a ridosso dell'ombelico, al di sopra dell'ombelico.

Sembrava sopra ombelicale, un po' lateralizzata probabilmente per la sua disposizione.

Adesso ho finito il lifting, adesso lo ritorniamo a vedere, questo si vedeva benissimo, qui siamo sull'ombelico, si vedeva l'ingresso dell'ernia ombelicale.

si vede molto bene

e quindi qua era lateralizzata

qui sopra

infatti

però io clinicamente ne sentivo un'altra

pure più sopra

quindi andrò a vedere e pulirò fin qua sopra

puliamo un attimo questa

perché per avere

diciamo abbastanza

rettizzato

la parete addominale

allora io sono costretto a lavorare

in una posizione un po' più scomoda

l'operazione che

comunque si fa nel trattamento

anche della parocele

per pulire bene

il piano d'appoggio

della protesi

la preparazione indispensabile

per mettere la protesi

è chiaro

possibilmente sangue

certo quando si fa

la parocele

c'è il problema

Il problema della lisi aderenziale, che qui naturalmente è ridotta a nulla, è un passaggio sempre abbastanza problematico, perché può presentare delle difficoltà enormi e dei rischi anche, certamente.

Ho l'impressione che ci possa essere qualcosa ancora nell'epigastrica.

Adesso vado a verificare con una pinza all'interno.

cioè oltre

l'ernia epigastrica che tu hai visto

clinicamente ce ne potrebbe essere

un'altra?

certo, penso di sì

qua ho l'ingresso dell'ombelicale

e la vedo bene

la vedo all'esterno che sale verso l'alto

poi avevo clinicamente

questa

impressione che qui sopra ci fosse

qualche altra cosa

oltre a questo livello

soltanto quel grasso che ho tolto

di un orifizio molto piccolo

ma clinicamente

non sento

sulla linea alba

facendo una palpazione bimanuale

professore non

avverto niente altro

ecco tranne

qui e qui da dove ho eliminato

mi dai una garzina?

mi potrebbe poi creare dei problemi

no professore credo proprio che

non ci sia niente altro

diciamo di sotto dell'americano

no, non ci sia nient'altro

tranne queste due

queste due formazioni qui

qui e qui, quindi diciamo

ho un difetto molto piccolo

da riparare

puoi indicare esattamente i due difetti

uno è certamente

questo

si può vedere anche dall'esterno

se facciamo una ripresa esterna

si

metti la telecamera fuori, fallo vedere da fuori

si vede?

si, si, si vede molto bene

Si vede molto bene. L'altro a questo livello qui, qui sopra è molto vicino da dove abbiamo eliminato quel grasso, prima precedentemente, che era più laterale, ma è uscito il contenuto di grasso, con la pinza non riesco a imberciare l'opercolo,

perché tolto il grasso

clinicamente ovviamente non si apprezza

per nulla dall'esterno

sto cercando ancora più in alto

per non

tralasciare

correre il rischio di lasciare

potrei pure

aprire un po' di più

perché ho l'impressione qui

clinicamente di apprezzare

un po' altra cosa

penso che era solo quel grasso

che ho tolto

Però comunque voglio fare un altro po' di spazio, perché sono pochi centimetri per avere una sistemazione ottimale della protesi.

Sì, per creare un'area aperta e uniforme per la protesi.

A volte quando il tessuto che si elimina è tanto, sorge il problema se lasciarlo o meno, questo è in eccesso, non dovrebbe comportare nessun problema lasciarlo, abbandonarlo così.

Teoricamente non dovrebbe rappresentare un rischio?

No, anche perché utilizzando dei trocar sto esplorando la linea mediana sul punto dove clinicamente avevo anche apprezzato, dove avevo segnalato prima, vai a vedere bene, ecco così la verticalizzo.

la verticalizzo

no

quindi

questo era il punto d'entrata

eccolo qua

qui internamente

da dove è uscito il

giro di grasso

forse qui no

io credo che la

superficie da riparare

sia molto piccola

non vorrei avere qua

in laterale qualcosa

No, sono una paziente molto piccola. Professore, lei che dice? Posso pure protesizzare?

Io direi di sì, anche perché mi pare che l'aria sia molto, sia preparata bene, detersa.

Molto piccola. Voglio togliere anche questo po' di grasso. Va bene, lo posso pure lasciare.

E allora passiamo alla preparazione della protesi, non potrei pure così misurare dall'interno, però diciamo usare una protesi molto piccola, in genere facciamo delle misurazioni e le facciamo anche dall'interno, però in questo caso…

Questo che clinicamente corrispondeva al reperto poi endoscopico.

Sì, penso che potremmo andare su una protesi. Il problema è più una misurazione orizzontale che verticale.

Potremmo mettere una protesi, addirittura rifilare una protesi tonda di un diametro massimo di 8 cm che sono sufficienti, considerato che trattandosi di una donna è meglio abbondare.

I punti d'appoggio, la riflessione che io faccio anche nella parrocede è che il problema non è solo il buco, il punto d'appoggio dell'overlap deve avere questi due elementi, il margine mediale del retto.

perché andare a poggiare in questa zona e siamo in piena linea alba non avrebbe nessun significato, noi dobbiamo poggiare qui su questi punti dove abbiamo la guaina posteriore del retto che è molto solida, stessa cosa dicasi dall'altro lato,

Allora in effetti il difetto va letto dai margini mediali del retto, va letto sulla diastasi perché è su questi due punti che dobbiamo dare gli appoggi. Questo per un laparocele più ampio è un discorso anche così molto interessante.

Quindi tu vai da un retto all'altro la protesi?

Certo, perché in effetti col tempo questo tipo di protesi che sono protesi composite in polipropilene

certamente potrebbe scivola sicuramente con le variazioni della pressione dell'addominale.

Quando non ha un solido punto d'appoggio, non poggia almeno per un paio di centimetri

sull'agua in adiretti è praticamente inutile perché un eventuale allentamento della linea mediana

non farebbe altro che portare fuori il tenine mediano che si può allungare soprattutto sul diametro trasversale

per quanto vuole, quindi non farebbe altro che portare di nuovo fuori ernia e rete.

Anche perché a questo livello il foglietto posteriore di rivestimento dei retti è piuttosto solido.

Sì, allora adesso facciamo vedere, noi prima di imparare la rete, anche se qua le manipolazioni sono state veramente modeste,

però di norma prima di aprire la protesi ci cambiamo i guanti, perché il rischio della protesi è soprattutto l'infezione, quindi quando c'è stata poi una manipolazione lunga, allora diventa, solamente che cambiassi i guanti il professore, dopo diventa più problematico.

Vabbè, ora la protesi, se mi date la termografica, naturalmente questa protesi io la rifilerò un poco,

fammi le forbici, la possiamo tagliare perché è assolutamente grande,

Se ne andiamo un attimo alla materia demografica, normalmente quando si mettono delle protesi, questo è il versante protetto della composita, quindi questo andrà dal versante interno dell'addome, quindi questo deve essere il punto centrale.

Allora mediamente si possono mettere più punti di repere o stabilire qual è la parte che si intende sistemare superiormente e quella inferiormente mettendo dei punti cardinali.

In questo caso trattandosi di una protesi piccola per una lesione piccola in generale io metto un solo punto di repere perché è quasi centrale.

è più facile l'orientamento

si anche se

i due punti di repere

permettono lo scorrimento

della protesi

uno cardinale nord sud

permettono un buon scorrimento

della protesi

però i punti

devono essere messi molto distanti

dal punto di fissazione

perché per stabilire uno scorrimento

è un centrale

in questo caso io

preferisco mettere un punto

con un ferro manteniamo il nodo, più in alto, più in alto, ecco perfetto, tagliamo, la protesi la bagno un pochino, ok basta così, appena bagnata e poi la introduco in addome, certo introdurre questa protesi è di per sé anche semplice,

una joanna faccio attraverso siccome non ho un voglia totalare meglio non ho messo altri trocar

da 10 e allora utilizzo il trova dell'ottica toglie l'ottica in filo la protesi ok perfetto

un'altra joan adesso la protesi poi dovrebbe essere stesa con all'incontrario perché questo

è il versante che deve andare a parete allora l'endocloso e qua si può vedere adesso esternamente

come il gas ha gonfiato il sacco dell'epigastrica, lo vede? Si vede dalla... no, no, leva la

luce, ecco, vede come il... si è gonfiato il sacco dell'epigastrica qua sopra, tolto

quel grasso che aveva, quindi la zona si riduce qua, questa zona e questa, si vede dal gas

in sottocute. L'endoclose quindi lo introduciamo qui centralmente in modo da centrare la protesi,

ecco una Joanna e questo poi è una manovra che teoricamente si può andare a fare con una mano

sola se riesce di andare a pescare il filo e quindi con una botta secca a tirarla fuori.

fissiamola con

beh è già applicata bene

si vede che è applicata

sul difetto

questa è un po' bagnata

noi, dammi un altro Giovanni

che cercheremo di

portare, ma se n'è andata

si, come vede

pure la preparazione

è così ampia

scusa in questo momento non abbiamo sentito

se potessi ripetere quello che hai detto

le ultime parole

La preparazione qui andrebbe spinta di un altro pochino, perché andrebbe spinta quell'altro pochino per disposizionarla meglio.

Cioè liberare quella adessione che c'è.

prima oggettivamente sembrava sproporzionata invece poi questo è un problema legato

scusa ma noi abbiamo avuto un grande rumore

questo adesso può bastare

Giovanna dammi un attimo il quadro di lato

è uscito un trocar qui, è andato via. Cerco con una manovra di imberciare di nuovo lo stesso buco, ma non è scattato, non è armato, quindi difficilmente, ecco l'altro.

Allora un altro Giovanna, quando sono soggetti piccoli i trocar, pur facendo dei tagli molto piccoli, tendono a uscire.

Un altro Giovanna, ecco questo dovrebbe rispondere al punto superiore.

al punto superiore che avevamo ipotizzato

ora

ecco in questa posizione

fissiamola così

ecco

ti mantiene qua

ora probabilmente

adesso questa è una

è stata illustrata

prima dal nostro studentista

non so se si vede

si vede bene

sono ripassorbibili

L'agrippatrice assorbibile, questa ha una maggiore giustificazione di una giovane donna che se no poi porterebbe delle protac di tantalio, dei punti di tantalio, di titanio, di titanio, mi sono distratto, ho detto tantalio.

Questa invece è assorbibile, nel giro di un anno è assorbita, ecco il punto, ecco è entrato, ma adesso questa è la nostra parte centrale, cerchiamo di scivolare e andare a sistemare il cardinale inferiore in questa posizione.

Si vede bene che il bordo della protesi si appoggia alla parte mediale dei muscoli.

Sì, si vede bene.

E quindi adesso completiamo i 180 gradi di stali rispetto alla nostra posizione.

Vedi, siamo sul muscolo.

Sì, si vede bene.

E c'è il rilievo.

cerchiamo per stenderla bene

teoricamente queste

potrebbero pure bastare

però essendo assorbibili

possiamo metterne qualcuna in più

e poi abbondare, si capisce

anche da questa parte si vede il rilievo

muscolare dei retti

ecco, il grippo

muscolare è ottimo

questa non è andata

scappata la mano

come tensione della

protesi tu pensi che sia

quella giusta, come fai

la saggi un po', che abitudini hai

io non abbasso

il pneumo peritoneo perché preferisco

fissarla con una

in modo che resti

un poco floppy e permetta

poi nelle escursioni

nella tosse di non andare sotto tensione

e non strappare, prima però per la verità

eravamo convinti del contrario

che bisognasse

abbassare il pneumo

e sistemarla

Con un regime pressorio minore.

Con un regime pressorio minore, però succedeva che se il paziente durante la fase di ponzamento

strappava e tirava ovviamente.

Sì, sì, sì.

Allora adesso io allento un po' il repere interno,

queste poi sono le regole che valgono.

Ecco, vado a verificare l'overlato.

Sì.

non sporchiamoci con la telecamera

in modo che

abbiamo la possibilità di applicare

della colla di fibrina

prima

in questa maniera io verifico

la camera

e che l'overlap in questo caso

è tutto più

semplice ovviamente

però questo è molto importante quando facciamo dei laparoceli

allentiamo un po'

il repere per favore

anche se la tensione non ce lo fa allentare di molto

ecco vediamo il nostro Avelap

possiamo applicare un po' di colla di fibrina

che oltre a determinare un effetto in parte mostatico

ma quello che è fondamentale per i raparoceli

è certamente la stimolazione fibroblastica

che quindi ci permette

metti un dito qua sopra così

Sì, prima abbiamo preparato la colla di fibrina, adesso con l'introduttore, insomma, un po' spray in punta.

Datemi una, Giovanna, in modo che facciamo vedere.

A volte l'avevamo pure colorato, professore, con qualche goccia di bledimetilene, in modo da vedere...

Da renderlo più evidente.

No, a renderci conto noi.

Appunto, per renderlo più evidente.

Eh, certo.

con questa pinza cerco di abbassare la protesi ecco vede andiamo chiudiamo il cerchiamo di

metterlo appunto nei recessi inferiori e poi lo lasciamo agire qui adesso aspettiamo un attimo

pure che solidifichi quando è troppo solidificato quindi tiriamo ecco un'altra questa la portiamo

Un'altra Giovanna per favore, oppure dammi il Absorbatac, adesso dobbiamo imparare un altro nome.

Che cos'è?

Sono i punti assorbibili.

Scusa che c'è stato un grande rumore perché ogni tanto qui compare la fotografia d'Italia calandosi su una città.

da dove stanno trasmettendo

abbiamo sette schermi

dunque stiamo dicendo

ecco questo è l'eccesso di

si questo è l'eccesso

vabbè ci dà solo fastidio

visivo

però vede che basterebbe

e tra l'altro ci sono parecchi studi

che lo dimostrano

che solo

la fibrina, la colla di fibrina

potrebbe mantenere

perché in questo momento lavora sia la fibrina

sia l'effetto pressorio del gas che sta lavorando. Che non è stato

allentato. No, non è stato allentato perché la tensione massima che

vogliamo avere solamente adesso che farò gli altri 180 gradi, allora aprirò il rubinetto

in modo da far scendere questa pressione. Ecco, aspettiamo un po'.

se facciamo un po' il resto

dai un po' di campo

va bene

allora io adesso

datemi il protac

l'absorber

adesso apriamo un po' di rubinetto

in modo che

tanto la rete è già

forse rischio

addirittura di scollarla

mettendo

adesso

Adesso si è abbassato il pneumo.

Sì, quindi è diventata più morbida la protesi, più deformabile.

Ecco qui pure sento il margine muscolare molto bene.

Ispettivamente ci sembra di cogliere la tua sensazione, di toccare proprio un compagno di gusto muscolare.

Qua siamo nella parte centrale, pure se sono assorbibili non ne metterei di più, ecco qua siamo proprio in piena parte centrale, dove ho messo, quindi se c'è qualche altra domanda, se noi abbiamo finito, adesso sfiliamo il…

Hai girato già tutta la circonferenza, vero? Sì, anche dalla parte dell'estremità opposta.

Sì, ecco abbiamo levato anche il filo che la manteneva, altri protocoll non ne metto perché poi oltretutto c'è da dire che anche gli assorbibili sono una potenziale fonte di un sanguinamento,

Quindi essendoci colla mi sembra assolutamente non necessario procedere le vostre.

Ti ringrazio molto Crobella, sei stato veramente molto bravo e dal punto di vista didattico abbiamo capito tutto molto bene sia io che tutti gli altri spettatori.

Sono moderato da lei, ho avuto un po' d'ansia con la sua moderazione, mi dava una giustificatissima ansia.

Ti ringraziamo molto, saluta tutti i tuoi collaboratori, in particolare quel collega infermiere che ha illustrato preventivamente il tavolo.

Grazie, grazie professore.