Prof. G. GIANNONE Resezione Sigma Retto VL Colite Ischemica

Per un pochino, però capita ogni tanto.

E questo, c'è una stomosi con il retto a 18 cm e col sigma evidentemente, no?

D'altra parte...

Avete messo la sonda rettale?

Avete messo la sonda rettale? Non credo.

Qui ci sono le appendici attaccate.

Chi è che doveva mettere la sonda rettale?

Come? Che dici, Erika?

Queste sono appendici che sono attaccate.

Almeno vediamo se si detende un po' il retto.

Queste sono appendici che si sono attaccate.

va bene l'appendice ci possiamo lavorare col device io direi di andare qui passare sotto

il retto solleva questo appendice qui qui qui qui andiamo qui facciamo un poco di distruzione

così grosso lana con l'aspiratore ogni tanto uno fa finta devo dire che certi passaggi la

paroscopia vengono decisamente meglio, andiamo dall'altro lato, noi fino alla fine cercheremo

di non convertirla questa cosa, meglio fare le aderenze nella paroscopia che farla a cielo

aperto, poi alla fine arriviamo tutte alle stesse conclusioni, vediamo da questo lato cosa c'è,

questo non è stato toccato

quindi se noi andiamo qui

qui qui qui

ok

andiamo qui

avvicinati Elena per favore

non perché

non perché questo sia il piano giusto

ma è il piano dove io ci vedo bene

questo può essere un'indicazione

magari per i più giovani

quando c'è un campo già

lavorato

partire sempre da un pergine per poi andare

a concentrarsi sulla parte di casa.

Qua è aderente, vedi, è cominciato sicuramente...

Qua c'è l'ureterio a rischio, giusto?

Vediamo qua, sovrareci.

Avvicinati, per favore.

Solleva questo qua.

Infondibolo pelvico.

Ecco, metti di là.

E qua è già appiccicato, capito?

Ma comunque non sono cose proibitive.

Allora, se noi interrompiamo il retto, poi ci viene più facile sollevare questo tratto

di intestino.

D'altra parte non è che l'intervento oncologico è già stato fatto, quindi questa volta noi

dobbiamo fare l'intervento di pulizia, diciamo, ecco.

Giusto?

Quindi, anche se andiamo vicino alla parete dell'intestino, ma l'intervento precedente

è stato fatto bene, nel senso che l'infadenectomia è stata fatta appropriatamente.

Oggi ci sono diverse tecniche per l'individuazione dell'uretere intraoperatoriamente con il verde

di indoscianina, soprattutto sarebbe utile in questa paziente dove ci sono molte aderenze.

Sì, anche uno stente preoperatorio, un doppio G preoperatorio, potrebbe essere stata una scelta adeguata.

Cosa ne pensa? Potrebbe essere magari un'arma in futuro da utilizzare?

Sì, come? Nel presente, non al futuro. Nel presente penso che sia sempre bene avere gli urateri, quando è possibile avere gli urateri a vista, nei casi complessi, di verticoli specialmente,

perché le lesioni degli ureteri avvengono, non ne parliamo mai, ma non è che c'è dubbio che negli interventi di colon un certo numero...

Però in questo caso non avete pensato di mettere uno stento, quantomeno di utilizzare il verde in docianina per l'identificazione intraoperatoria degli ureteri?

La parte è più per presunzione che per altro, perché siamo convinti che abbiamo avuto tante esperienze con le lesioni ureterali

che in qualsiasi caso riusciamo a identificarlo e pensiamo che l'identificazione dell'uretere sia importante.

Certe volte non ci si riesce, ovviamente, quindi sicuramente hai ragione che un po' di attenzione all'uretere

negli interventi sul colon non guasta mai, non guasta mai.

per fortuna la tecnologia ci viene incontro

certo, noi abbiamo fatto lesione dell'uretere

e la poroscopia l'abbiamo riparata in la poroscopia stessa

sia con anastomosi terminoterminale

sia con reimpianti in vescica

avendo avuto un po' di esperienza con l'uretere

nel mio bagaglio curriculare

c'è una una fellowship ai sapienti renale quindi siamo dall'altro lato qui

siamo dall'altro lato è vero o no c'è questa appendice qua che è ancora

attaccata l'appendice ma perché l'appendice ancora non sa con chi ha a

che fare capito quindi si crede di poterci dare fastidio e non è così

come si dice a Catania

tu sai come sono i cristiani

ok

se stiamo dall'altro lato io proporrei

di tagliarlo, tanto l'anastomose

sarà più sopra

l'anastomose è qua, è in quadra

e quindi grossomodo

fai dare un colpo a questa appendice

vediamo se riusciamo a mobilizzarla un pochino

attenzione

naturalmente all'uretere

perché altrimenti ci accocchiamo

stiamo alla comparsa, defranda tutto il palazzino

più o meno

Almeno questo tipo di tonalità desaloperatoria non è tutti i giorni così, non è perché c'è il palazzino, è un'atmosfera un pochino così, rilassata.

Riusciamo ad aspirare un pochettino di fumo?

Sì, certo, certo, aspirare, dai, ce lo dobbiamo fare dire ad aspirare il fumo?

Purtroppo perdiamo lo pneumo.

va bene, va bene, riusciamo a vedere bene

lo stesso, molto bene

mi fai vedere da dove siamo usciti

dall'altro lato se siamo usciti

buttiamo questo sopra qua

io penso che noi dobbiamo

mobilizzare il retto

un pochino ancora verso giù

pazienza, poi per la ricostruzione

non vi preoccupate, sempre con una circolare

lo faremo senza riaprirlo

quindi utilizzeremo

ecco il desacco che creiamo oggi

e poi visto che c'è l'aspiratore

o aspiri o lavi un pochino

dai, così, ecco

perfetto, senza sciaffare

senza fare sangue, vediamo dove siamo

qua, se riusciamo ad andare

qui dietro

ecco, qua, qua, qua, qua, Elena

tu, ecco, qui

solleva qua

quindi adesso l'idea era quella di stappelare sotto

e liberarsi sotto prima

Sì, sì, è certo, io penso che, che fa, non ci riusciamo a toglierlo questo pezzo d'intestino,

io penso che se lo, noi facciamo così anche con i diverticoli, sai, spesso andiamo sul retto sano, no,

tagliamo e poi lo solleviamo l'intestino, specialmente quando c'è il meso, sigma, retratto, sclerotico,

viene meglio ecco così vediamo non ho tirato indietro elena lo vediamo da qui ok vediamo

di sollevare questo così posso posso fare una domanda figurate un piacere si buongiorno dottore

giannone mi chiamo danilo centonze i salti mortali per venire a moderare sta cosa in

questo momento. Ah sei tu il moderatore?

No, no, in realtà non ufficialmente

però sono arrivato qui, ci sono riuscito

e no, vabbè, dico, le volevo

fare due considerazioni

innanzitutto complimenti perché

non è mai, diciamo, scontato

mai convenzionale

nei casi che lei sceglie

e poi mi volevo complimentare

anche per la diplomazia perché, insomma, ho parlato

del collega che ha fatto il primo intervento

e non ha ancora

parlato della

della mobilitazione del meso e soprattutto della legatura dei vasi che sono stati fatti in teoria all'origine della mesenterica,

però se poi andiamo a vedere il meso in realtà forse qualcosina è rimasta.

Quindi niente, le volevo dire solo questo e innanzitutto complimenti perché al solito lei non è mai scontata, mai.

Daniele, io ho avuto grossi ripensamenti a mettere, qualcuno me l'aveva sconsigliato di mettere questo paziente in programma per il Palazzini,

perché ma come, ti azzardi

se poi le cose non vanno

se non vanno per il verso giusto

non vanno per il verso giusto, che ci possiamo fare

allora io non credo che

didatticamente siano le cose importanti

io non voglio fare

commenti nei confronti

di nessuno

e quindi

non credo che

ci sia stato, no io voglio vedere qua

queste parete

che ci siano stati problemi

ci sono stati problemi

il problema qual è?

che pur essendo l'ischemia una cosa

seria

bisogna pensarci

tutti parlano di

vendendo cianina, chito, lauto

ma poi alla fine

ripeto

l'ischemia bisogna pensarci

l'abbiamo vista, l'abbiamo vista

l'abbiamo vista in laparoscopia

eppure anche in robot

che non c'è nulla di male ad ammettere che

durante un intervento in robotica

è avvenuta un'ischemia

del colon

e allora

uno che fa?

che si occupa del paziente

corregge quello che c'è da correggere

e poi

si vede che lui si può fare chirurgicamente

no?

che vuoi fare?

questa cosa succede

chi mangia fa mollire, lo sappiamo

no, ma non è questo

io sono anche convinto che non è che tutti i

colon hanno la stessa vascolarizzazione, noi facciamo la stessa devascolarizzazione, poi

magari quel colon ha una irrorazione anomala e ci troviamo in una condizione del genere,

ora se un medico legale viene nominato per giudicare questo caso, questa cosa non le

sa e dirà che chissà quale errore abbiamo fatto, anche perché lo sai come ragionano

i medici legali, e non è che è un problema medico legale, è un problema anatomico, è

un problema clinico, io voglio precisare che avendo Danilo come commentatore questa cosa

in un certo senso mi facilita tutto. Mi chiedevo poi se in questi casi magari l'utilizzo di uno

stentore eterale potrebbe aiutare. Certo che può aiutare Danilo, tutto quello certo che può aiutare,

però poi bisogna toglierlo, metterlo. Sicuramente hanno delle morbidità. La collega che ha

ha commentato prima che una po' di attenzione all'uretere in questi casi non sarebbe stata

peregrina, non ti dico che non ci abbiamo pensato, però certe volte uno pensa, poi

deve chiamare l'urologo, certo tu ora hai gli urologi in casa, non hai più problemi

a tentare, io te l'ho un pochino anche tutorato io con gli urologi, solleva qua, solleva qua,

Ora l'ho capito, c'è Beatrice, che ci mettiamo qua?

Scusa?

Eh?

30?

Una 30? No!

Pronta?

Pronta, pronta.

Ah, pronta? Io 30 avevo capito.

30 non esiste, poi alla 30 chi è? Fa scolare, noi qua dobbiamo...

Che ci mettiamo? Una cartuccia...

Dove interrompete, dove interrompete il colon.

Dove stanno qui.

Questo non è... questo è il retto intraperitoneale, dove non ci sono più tenni, d'accordo?

questo è dove interrompiamo il colon

quando facciamo i diverticoli

e allora interrompiamo qui

questa è la parete del colon

ok, ora ci mettiamo una suturatrice meccanica

non so se

non so se c'è una morolitaria superiore

ancora da prendere oppure no

non lo so

se c'è bisogno di andare

a fare tutto

Danilo

si dottore Gennone, mi vengono in mente tante cose

che dici?

no, una su tutte è il cosiddetto

lessi smorre che non sempre è la regola

perché evidentemente magari il collega precedente

cercando di risparmiare

quanto più tratto di stale possibile

magari ha determinato

inconsapevolmente come diceva lei

ma questo succede Danilo

io non lo so se quando lavoravamo insieme a noi

ci è successo qualche volta

una cosa del genere ma sicuramente

con lei è successo di tutto

perché credo che le cose più formative

le cose più formative

siano le complicanze

Ascolti, che carica sta utilizzando?

Come?

Ci può spiegare che carica sta utilizzando?

Questa è una carica blu, dovrebbe andare bene, anche se qui il tessuto è un poco spesso,

però la verde ogni tanto sanguina, quindi preferiamo quella blu, che non schemizza.

È una 60?

Sì, ma io questo lo taglierei con il device qua, no?

No? E lo tagliamolo con avanti.

Però dobbiamo stare attenti a non sfondare tutto.

Comunque quello verrà abbandonato.

Che dite, tagliamo?

Sì, tagliamo un po'.

Ve la prendete questa responsabilità?

Ascolti, io non vedo la parte a sinistra della suturatrice.

E' in quadra, vabbè, vabbè, vabbè, vabbè, no?

Forse ce ne vogliono due di queste cartucce.

Non credo che sia sufficiente.

Vai, vai.

Aspetta.

ci siamo?

ne servirà un'altra di carica

ne servirà un'altra sicuramente

probabilmente sì

allora facciamola con due cartucce

la proprietà per la proprietà è una la cartuccia

questa è una sudoratrice elettrica

che noi usiamo oramai quasi esclusivamente

ho telefonato al rappresentante

dicendo di eliminare la batteria

perché la batteria

vediamo che ne pensate voi

La batteria in queste sudoratrici è pesante, rende la sudoratrice awkward, non ergonomica, dai prepara una capuccia, e poi è inquinante quando si deve eliminare questa batteria, l'idio di qua, l'idio di là,

quindi se noi avessimo un'alimentazione esterna con un cavetto sterile come quello della monopolare

no? Bipolare, quello che sia, potremmo sicuramente eliminare questa batteria che pesa. E l'ambiente

ringrazierebbe. Eh? E l'ambiente ringrazierebbe, ora tutti abbiamo visto il report con le batterie

al litio no? I cinesi non ci ringrazierebbero. Taglio così o più in giù? Taglio qua va? Non è che

ce ne vuole un altro poi no? Allora provo a fare tutto con una mano ok il device allora questo lo

lasciamo il retto penso che sia chiuso bene non c'è bisogno di dare altri punti altre cose ma la

prima volta questo retto era stato chiuso con una contour che ne pensate? è una cosa strana

Siamo altissimi.

No, ce l'hai tu l'aspiratore, dai, andiamo a pulire così.

Tra l'altro per usare la contour probabilmente l'hanno fatto dall'incisione.

Sì, hanno fatto un funnel.

L'hanno fatto un funnel.

Mentre hanno uscito tutto il pezzo di fuori, poi ci hanno messo la contour.

Qui dobbiamo salire.

Siamo tranquilli con questo moncone, lo dobbiamo affondare, no?

Lo lasciamo così, no?

Qui siamo anche liberi da l'ora per l'ora.

Ok, vediamo se questa fascia, sì certo, ora una volta che noi abbiamo ribaltato il colon,

questo dovrebbe essere più facile, tenerlo sollevato così, ecco, e andarci qua sotto.

In sicurezza.

In sicurezza, esattamente.

E non ci ha parito quali capacità.

Come diceva Miles.

Taglia solo quello che vedi.

Miles diceva non tagliare mai quello che non vedi, giusto?

E pensa al passo successivo.

Ed era uno che di chirurgia con l'uretta se ne intendeva, no?

Ma l'uretta era esattamente poi come l'hanno visto?

L'hanno visto attraverso la gerota, sai,

certe volte si vede che si muove, si fa, si dice,

uno dice l'ho visto.

E se è integro?

Ma l'ho visto non significa che sono andato lì a...

Ecco, ora questo, ripeto, che vasi sono?

Boh, sono vasi del colon nei schemi.

Quindi lo tagliamo e ci teniamo vicino all'intestino.

giusto per cercare di evitare qualsiasi problema con l'uretere.

Questo era uno dei motivi per cui non abbiamo indubbato l'uretere,

che pensavamo proprio di fare questa cosa.

Ora dobbiamo vedere dove inizia l'intestino buono.

Vediamo, facciamo un inventario di nuovo.

Questo è l'intestino tutto rattrappito, ok?

Vedete, questo è il retto, se il retto non ce n'è.

comunque questo è il sigmo e questo è l'intestino ischemico

andiamo verso sopra

forse questo pezzo di aumento dovremmo

continuare a

ce lo tagliamo da qui

glielo lasciamo appiccicato perché non vale la pena

di andare a liberare l'aumento

dal colon ischemico

vediamo se con le anze

che qui è stata liberata la flessura

no?

tienilo da qui questo qua così

così

con la pinza

Danilo

Dottore Giannone, volevo chiedere la paziente da dove proviene, dove è nata, dove è residente, è siciliana?

Sì, siciliana, sicilianissima, dove è stata operata non te lo dico, ti dico un dettaglio

No, no, non il centro, diciamo perlomeno la città

se ti dico il centro della città

in Sicilia

quanti centri ci sono

in cui si fa la chirurgia del colon

con il robot

parlamene chiaro

Danilo

non era quello il punto

il punto è che

la paziente

qui lo lasciamo stare che è buono

quindi dobbiamo toglierci questo

e poi dobbiamo boccare

andiamo qui ancora

a tagliare l'aumento e lo so però qui penso che ancora ci possa andare tutto questo calore

ecco lo metto in tensione in modo tale da allontanarmi qualche centimetro Danilo la paziente è una

di quelle pazienti affezionate a cui abbiamo operato lo zio il cugino il marito

Il marito in altri tempi, avendo operato il marito, quando si è presentato il carcinoma del colon, il figlio che è infermiere dice, vabbè andiamo sempre dove siamo andati, la signora pur avendo 77 anni, o forse perché aveva 77 anni, ha detto no ma io me ne vado dove c'è il robot, non ci voglio andare in quello che ha operato mio marito dieci anni fa, e se n'è andata dove c'è il robot.

Ora, non c'è dubbio che il richiamo del robot...

Sì, questo è un aspetto da sottolineare, insomma.

Nel senso che non sempre l'attrattività legata al marketing o ad altro è sinonimo di sicurezza.

Allora, io penso che i risultati, probabilmente a breve e a lungo termine,

della chirurgia colorettale, laparoscopica e robotica, più o meno siano uguali.

perché altrimenti dovremmo

convincerci

a farla tutto con il robot

perché diamo ai nostri pazienti

una prestazione inferiore

se la facciamo in laparoscopia

che dici?

e cosa dicono i conteggi?

ma perché mi metto a fare queste cose?

ma Danilo

che voglio fare?

lo sai che i ragazzi sono in grado di farle queste cose

lei non è mai barale

purtroppo

o per fortuna

ok

questo colon con questo mento

è quello che dobbiamo togliere

da qui l'abbiamo

poi tu ce l'hai una busta per mettere

questo colon dentro vero?

vediamo

da qui dove siamo

e poi magari ti prendi l'aspiratore

questo sughetto

te lo aspiri

dai dai

allora adesso

mi piacerebbe sentire qualche parere

dalla sala

facciamo l'anastomosi

o facciamo l'astomia

io farei l'anastomosi

e la deriverei

secondo me la scelta andrebbe fatta

sulla base delle condizioni cliniche

della paziente perché localmente sembra fattibilissima

però bisogna vedere

ha diverse comorbidità

e ce l'ha presentato

prima

spiegandoci il caso clinico

però per carità ma sicuramente anche poi una chiusura di istomia facendo un art ma non esente

che vada rischi per cui e non è non è non è nemmeno tecnicamente molto c'è un intervento

semplice bisogna prendere bisogna prendere in considerazione anche questo mi chiedo poi

ovviamente la paziente avendo una steno si non ha fatto preparazione intestinale

Sì, l'ha fatta, l'ha fatta, Danilo, l'ha fatta la protezione.

Ah, l'ha fatta, quindi in teoria un'iliostomia di protezione dovrebbe essere pulita.

Esatto, con un'iliostomia di protezione.

Certo, certo.

Allora, un punto è chiudere un'iliostomia, un punto è chiudere, voglio dire, non è facile.

Però noi abbiamo fatto pure un pochino uno studio sul number needed to treat dell'iliostomia.

non è che poi alla fine

risulta

un numero

che poi l'Artman

l'Artman Reversal poi in tal caso

come la farebbe?

la paroscopica?

certo, sempre la paroscopica

possibilmente con una Helio

retto, faremmo una

colectomia di completamento perché non lo so

se ci arriva, qui la flessura è stata

già pombelezzata

quindi non sono sicuro che ci arrivi comoda

a parte il fatto però

Perché dovrei fargli l'iliostomia? Qual è il motivo di farci l'iliostomia a questa paziente? Perché dovremmo fare l'iliostomia? Perché è a rischio l'anastomosi?

Certo, sulla base delle comorbidità della paziente, una paziente depedata, 67 anni, certo.

Ma se l'anastomosi è a rischio io perché la devo fare?

Esatto.

L'anastomosi è a rischio? L'anastomosi è a rischio pertanto io la proteggo.

Eh sì, ma la proteggi? Se l'anastomo si va in decenza, l'ileostomia a volte protegge, certo che protegge, per carità, le facciamo sempre per questo, ma non è che è sempre detto, ripeto, il nambarnito è turistico per questa procedura, insomma è molto discutibile, no?

Ma non dobbiamo pensare che al 100% vada incontro a decenza anastomotica?

Se ci avessimo incontrato al 100% non sarebbe... certo, ci mancherebbe.

Se noi avevamo la convenzione che...

Qua stiamo dando per scontato che quasi a più del 70-80% la paziente va in contradescenza.

Non è così, bisogna poi vedere se deciderà poi di fare l'anastomosi.

Adesso non so qual è la sua prossima mossa chirurgica, qual è poi la sua decisione.

dovrà testare

quella che è l'integrità

la percussione vascolare

dell'anastomosi

e poi fare queste considerazioni

sulla base di quello

decidere se deviare oppure no

vogliamo dire

che c'è un trade off

tra

esistono diverse scuole di pensiero

esistono anche

esatto, molti centri hanno

dei propri score

sulla base di diversi items tra fattore ASA, fattore comorbidità

e sulla base di quello e anche sui test di integrità dell'anastomosi intraperitorialmente

decidono se deviare oppure no.

Certo, pure io sono convinto così, però ripeto, sono convinto anche che c'è un trade-off

cioè io scelgo la certezza di uscire la paziente viva con un'astomia

da questo ricovero

quindi non faccio l'anastomosi

giusto?

e mi compro il problema

successivo

della ricanalizzazione

d'altra parte se noi andiamo ad analizzare

le ricostruzioni di

Arteman, quante Arteman che vengono

fatte e poi non vengono ricostruite?

c'è questa cosa no?

qualcuno ha provato a vedere

purtroppo tante

questo è vero

questo è vero e a me è capitato

spesso e volentieri di avere

avuto dei pazienti che

fatta poi l'artmal reversal

no, si sono

complicati nel secondo intervento

ecco certo, appunto

quindi

insomma l'argomento sicuramente

si presta, ecco perché abbiamo messo

questo intervento di luce

ha fatto benissimo

un intervento molto interessante

ed è bello

avere anche un

dibattito costruttivo

tra di noi

e vedere anche

le diverse opzioni che ci sono

e cosa farebbe un chirurgo

se fosse al suo posto

comunque

non è che la mia scelta

o la sua scelta è migliore

di qualcun altro

ognuno sceglie

se proprio la propria expertise

è quello che

è più adatto

Scusa, mi collega tu di dove sei?

Io sono di Milano, l'Istituto Nazionale dei Tumori

Ah, benissimo, quindi siamo nel seminato

Vieni qua, io sono amico del dottore Leo

Dai, dai, dai, perché più o meno ho la specialità

Vieni qua

No, ma è un caso veramente interessante, io le faccio i complimenti

Perché l'ha condotto in maniera esemplare

è stato molto chiaro

e adesso qui

il dibattito era

su fare l'anastomosi o non farla

insomma è bello

avere opinioni differenti, discuterle insieme

ma io chiedo se sei milanese

perché

no io sono di Roma

io sono di Roma

e mi fa piacere che non sei totalmente

milanese

no guarda io ho un nonno

siciliano, avevo un nonno siciliano

quindi il mio cognome è siciliano, Lauricella, certo ma se un po' di lateralità per favore

tagliamo qua, ma vedi Lauricella è siciliano, ma tuo nonno ti avrà anche probabilmente se ha avuto

occasione di dirti che fuire non è vergogna è salvamento di vita, magari Danilo te lo traduce,

diciamo che spesso

fuggire non è vergogna

ma ti salva la vita

assolutamente

le origini

sono quelle

e ne vado orgogliosa

tutte le statistiche che vuoi

e tutti i processi

sicuramente

io le conosco queste cose

anche perché in qualche modo

me ne sono occupato

però

però ripeto

adesso lo devo fare io questa cosa

cioè è la mia responsabilità uscire viva

da questa cosa

e ripeto in questo caso

mi viene in soccorso non

lo studio randomizzato che poi non c'è

ma la propria

esperienza

la propria esperienza

personale

appunto il fatto di essere siciliano

ed essere cresciuto con l'idea che fuire

ripeto cioè fuggire

fuori non è vergogna ma è salvamento di vita e comunque ne ho discusso ampiamente con il figlio

che ripeto è infermiere ne ho discusso con la paziente ovviamente il figlio è d'accordo anche

lui sull'obiettivo di avere la mamma viva e vegeta e poi poi vediamo e andiamo lì tu dirai di questo

Qui non è più ischemico, ma c'è ancora il rimaneggiamento della mobilizzazione.

E chi lo mobilizza questo qua?

Il trasverso è qua, quello che ho appelato prima.

Ma poi questo, ripeto, ammesso che noi lo mobilizziamo, ci arriva in quel mongone rettale,

che non è molto basso, per carità, stiamo facendo una rettazione.

Questo è il trasverso.

E questo è il trai, no?

Sì, qui sono le anze.

Questo è sicuramente il meso quadrato.

Lì si vedono delle hemoloc, se tira il meso verso l'alto, che probabilmente sono della mesenterica superiore.

Toglimi questo intestino da qui, vediamo se Danilo si può...

Eccola, eccola.

E possiamo far vedere le hemoloc.

Ma quella è la vena, no?

Quella è la vena mesenterica superiore.

Giusto, hanno fatto bene.

non capisco però se poi si continua

con il meso sotto

se quello è gerotico è effettivamente mesocolon

perché ho questo dubbio

e ora lo vediamo

che ci vuole a vedere

vedi com'è disteso

l'intestino è pieno di quelle quame

che produce

questo non va bene

per un eventuale anostomia

tu mi puoi portare

tu e la collega Lauricella

Lauricella

ho indovinato bene il cognome, no?

Sì, sì, sì, hai indovinato bene

Lauricella, ecco

per tutto, per carità

la collega viene dall'Istituto Tumori

quindi sicuramente

io ho un grande rispetto

per quelli che vengono dall'Istituto Tumori

mi potete portare tutte le statistiche

che volete, ma io

da qui dentro non esco con

un'anastomosi che per la prossima settimana

mi devo tenere

no, no, come si dice

in formato pulito

mi devo tenere l'ansia

ecco

concordo

di sapere se tiene, se non tiene

se c'ha 37,7 di temperatura

quanti bianchi c'ha

quante cose c'ha

qual è il modo più facile

di non avere

di prevenire un'adescenza

anastomotica?

non farla

non farla

lo so

questo non è

sempre condivisibile

anche se in questo caso si posticiperebbe

però ovviamente

più viene ottimizzata

per questo chiedevo da dove si parte

perché è quello fondamentale

non è tanto la cosa locale

anche se

localmente è difficile capire se scendere

il trasverso, se fare una trasposizione di colon destro

io questo lo taglierei

vedi quelli schemi

e quello buono è qui

però credo che questa sia proprio

la flessura classica secondo me

dove c'è quell'aumento attaccato

credo che sia proprio la flessura sinistra

vediamo qua sopra

fare un'anastomosi sulla flessura

non è il massimo

e dovremmo riaprire

devi mobilizzarlo

devi mobilizzare tutto bene

la retrocavità degli epiploni

dovresti rientrare

magari entrando qui dalla grande curvatura

guarda la grande curvatura dello stomaco

Allora, questo lo abbassi, dovremmo rientrare da qui, nell'arretro cavità, in modo tale da prendere tutto questo e abbassarlo così, no?

Sì, perché gira qua e fa questo sette.

Eh certo, questa flessura, certo, si è riappiccicata dove è stata mobilizzata, però non è stata mobilizzata.

Non credo che sia mobilizzata tutta.

Non è mobilizzata.

E questo è un vantaggio, per fortuna.

Sì, c'era scritto che...

Io questa la prossima volta la mobilizzo con un'estrema facilità

perché entro da qui, capito?

Cioè vado sullo stomaco, taglio un paio di vasi brevi da qui,

qui, qui, qui, vai, guarda qua sopra,

questa è facile, facile, perché una volta che uno...

Quindi lascerebbe il lomento sul corno.

Sì, questa non la toccheremo, la prossima volta...

Non entra dal legamento gastrocolico.

No, no, questo me lo riservo per rientrare da qui.

però sappiamo che l'omento

se lei lo scollasse

però dico

se lei scollasse

il colo epiploico

piuttosto che entrare proprio dentro

magari l'omento le potrebbe servire

per proteggere la stoma

un po' come si fa per le rettocoliti

quando si fa la malattia

e non credo

che poi ci scenda l'omento

io entro benissimo

nella rettocolità dell'epiplo

e ne si scende tutto il colon

questo qua, il colon trasverso scende fino ad arrivare lì.

Adesso questo qua lo possiamo portare a fare l'astomia.

Brava, avanti, facciamo così, dai.

Poi abbiamo avuto ragione, abbiamo avuto tolto, al prossimo palazzini portiamo la ricostruzione della pazienza.

La ricanalizzazione.

La ricanalizzazione della pazienza.

Avanti, tieni questo qua, vediamo cosa ci tiene ancora, niente più, va.

E avremmo anche finito l'intervento.

Mario come va? Mario è l'anestesista.

Va bene, va bene.

pure tu

e dirlo che non va bene

che non c'è bisogno di fare l'anastomose

perché se tu dici va bene va benissimo

gli dai tutta la giustificazione

per fare l'anastomose

non mi sono messo d'accordo

con l'anestesista prima

purtroppo

comunque la patente sta andando bene

questo mi fa molto piacere

fino a una settimana fa

ancora l'anestesista aveva i suoi dubbi

di fare questo

me la dai una suturatrice meccanica

per favore

dottore Giannone le volevo chiedere una cosa

a parte la resuscitazione con i liquidi

della volemia insomma l'avete un pochettino reintegrata

avete fatto altro?

no no no questo l'hanno fatto loro

due mesi di ricovero

io penso che con la pazienza

con 9 dilattate ha l'abbondante

indicazione a fare una noraginalina

per migliorare il circolo

loro forse hanno fatto solo liquidi

e poi

nella del resuscitation ha dovuto fare pure

una

drenaggio

della pleura

si è fatta anche la drenaggio della pleura

ha capito quindi

non lo so se è stata resuscitata

solo con i liquidi

così come prevede

la paziente si alimentava

io oggi sono del parere che un paziente

che c'aveva due o cinque dilattate, no quattro.

Questo glielo togliamo.

Glielo togliamo questo?

Lo vuoi tagliare?

E tagliamolo avanti.

Ma lo vuoi tagliare tu?

Dai fallo tu, dai.

No, no.

Fallo a me, lo farò a me.

Ma se non è mai il professor Palazzini.

Dammi il device, dai.

No, ma non peraltro.

Siamo giusti contatti.

Siamo qui.

Cioè tu vorresti interrotto il viso.

Qua.

Avvicinati.

allora aspetta che lo ripregno

lo ripiglinizzo

a volte che è tagliato di sotto

si gira, si furria

ma io più sotto me ne andrei

tanto un pezzettino

questo è vitale

per maturare la stomia

la stomia la maturiamo

tanto me ne devo portare un pezzo

per maturare la stomia

poi questo io lo taglierei

con la suturetice meccanica e basta

dottore Giannone

ora non voglio fare

io l'uccello del malogurio, però le ricordo che anche la colostomia terminale ha le sue morbidità.

Non è che la certezza al 100% purtroppo in questo mestiere…

Ma Danilo, queste cose che io ti ho ripetuto fino alla nausea, giusto?

Eh lo so, ci sono cresciuto.

Ci sei cresciuto con queste cose e questo mi ha convinto solo una cosa,

che la colostomia deve farla il chirurgo, l'operatore,

perché uscissene e lasciare gli specializzanti e dire andiamo a boccata l'intestino questo è

fuoriero di problemi una volta prolassa una volta non si unisce una volta non è fatta a livello

una volta si schemizza esattamente ma questo c'è scritto anche sui libri

c'è grave il ruolo del chirurgo è lasciare completare la colostomia agli ultimi che restano

all'operatore perché lui si deve andare a prendere

il caffè con i colleghi

insomma

possiamo tagliare qui?

ma io salirei, devo dire la verità

tu salirei, ti arriva pure

anche io

e allora siete in tre

però probabilmente deve poi mobilizzarlo

un po' perché forse non riesce a sterilizzare

ci arriva Danilo

ma la paziente com'è? Magra? Grassa?

è diventata magra

e poi si riduce un po' lo pneumo

esatto

bisognerebbe vedere la mucosa giusto perché però questo ovviamente che la sera si ora

abbiamo il pezzo certo certo come si fa normalmente vero certo sai tu con l'anatomo

patologo che c'hai lì lei è contraria ad aprire il pezzo in saloperatoria lei è contraria se glielo

apriamo noi ma se scenderà e devo dire che scende spesso e devo dire che scende quasi sempre te l'ho

educata io Danilo, questo tipo di cose, andiamo qua dai, io la viabiliare di solito la apro così, ma te ne avrà vista la, va bene non è importante, adesso magari che ci sei tu, allora tutto con una mano, uno, due e tre, Eligio io penso che dobbiamo togliere la batteria da questa suturatissima canna, è pesante sì, perché è pesante,

e poi inquina la batteria c'è una busta per mettere dentro la busta d'arrena

posta tu metti un drenaggio io chiedo sempre agli specializzanti

il renaggio sì, il renaggio no

non c'è nulla da renare qua

il renaggio no

esatto, sono d'accordo

se avessi fatto la stoma

se l'avresti messo il renaggio?

no

beh, no

no, no, no, dipende

dipende

noi sempre lo mettiamo un renaggio

anche se io so le problematiche

c'è qualcuno lì a Milano

che dice no, i renaggi non servono a niente

no, di solito non i reti ultrabassi

ogni tanto te ne esci con un drenaggio

che esce un pochino di gas

un pochino magari di feci

per cinque giorni, quattro giorni

poi non esce più niente e te ne sei uscita

col drenaggio

dico in questo specifico

l'unica evenienza potrebbe essere

l'apertura del moncone rettale

ma basta mettere un drenaggio transanale

no, no, no

non c'è pressione

no, no, no, dico

va bene, la chiudete questa sacca?

potrebbe, sì

in meno, quindi se tu vuoi che nell'estomia sono sempre, ecco, così, così, forse se vado qui non

eschemizzo l'intestino, no? No, quello non è meglio. Questo è aumento, no? Aumento, sì. Allora lo posso

tagliare qua? Sì. Ok, vado? Sì. Non voglio turbare l'aumento lì sopra nella retrocavità perché lì

Ci andremo e ci faciliterà, non averlo toccato, poi verrà più facile, la mobilezza, buah, queste pinze non ne vogliono più, poverini.

Andiamo qua, avvicinati Elena, ma questo forse ci arriva, dai, sì, sì che ci arriva, un pochino, guarda, per non farla tirare da qui.

Poi sai che cosa possiamo fare? Facciamo il buco, lo facciamo uscire, vediamo qua, qua, qua, vai qua sopra, vai qua sopra, qua c'è ancora un pochino, e qui ci hanno lavorato, si vede che ci hanno lavorato, no?

Ecco, andiamo qui, vai qua, vai qua.

Io penso che se noi tagliamo quel pezzettino là, qua sopra, questo ci faciliterà, lo puoi stoccare questo strumento, vediamo che c'è qua, questa è la parte di flessura che era stata mobilizzata, per così è riappiccicata di nuovo lì, andiamo qua,

funzionano a scurtosare il colon perché sarebbe una ghiattura per salire ancora

di milano cosimelli cosimelli fino a gennaio top secret non lo sappiamo grazie no ma non

lo sappiamo perché sia uno bravo chiunque esso sia non è importante speriamo che non abbia lo

stesso nome di qualcun altro che c'era prima, che purtroppo questa è una disgrazia.

Dice che anche a Milano funziona così? No, a Milano, a Milano funziona così, a Milano, perché a Milano chi è?

Purtroppo a Milano sai che è piena di calabresi, di siciliani, di sardi.

No, di sardi no. Lei che tiene conto che qua siamo appunto uno siciliano, una calabrese e una sarda.

io non penso che dobbiamo fare l'ottimo nemico del buono non usualmente dai vediamo se ci

arriva io direi di provarla poi lasciare il buco e quindi fare buco uscire l'astomia se

Se ci arriva così, vedi qua, molto comodo.

Poi vediamo da qui un pochino, a volte, non è questo quello che si appende,

è il lato mediale normalmente, non è il lato laterale, però qui c'è cicatrice, no?

Vediamo, fa vedere dove sono qui.

Aspira, aspira qua.

Andiamo qua.

E là.

Andiamo a vedere qua.

Basta, io non farei più niente, va bene?

Sì, all'aspiratore, per favore.

Ok, facciamo l'astomia e poi vedremo.

Allora adesso così le do il pezzo, lo fa vedere con l'aria.

Sì, per favore mettiamo il tavolino del pezzo.

Ecco, allora da dove lo esci? Dallo stesso buco dell'astomia?

Del farnestil.

Lei ha avuto fatto un farnestil, però adesso è ben guarito, quindi probabilmente potrebbe uscire dal buco dove...

Preparare il buco dell'astomia, lo usciamo dal buco dell'astomia, dai.

Vabbè, vabbè.

Condivido.

Il buco dell'astomia deve essere almeno a due dita comoda, giusto?

Quindi ci esce quel pezzo tutto razzapito.

Avanti, ci vediamo qua.

In questo caso non conveniva lasciarlo attaccato e tirar via tutto fino al punto in cui quasi faceva l'astomia.

No, questo poteva essere una considerazione, se me lo dicevi prima forse ci avremmo pensato, solo che siamo dell'idea.

Pensavo facesse il pannestri sinceramente, pensavo ripercorresse quella.

Come, come?

perché pensavo

ripercorresse il file

nel stile di prima

ecco perché

non lo possiamo ancora fare

no

no ma per carità

era solo una

è un'opzione

non cambia nulla

beh

ora facciamo così

dai

facciamo il buco

per fare l'astomia

da quel buco

usciamo

lo specimen

e vediamo

che cosa succede

d'accordo?

ottimo

ottimo

sono d'accordo

l'astomia

la faresti a livello

o estroflessa

io preferisco sempre un po' estroflessa

sinceramente

io penso che in una paziente anziana

che ha difficoltà a mettere la borsetta

l'astomia estroflessa

è molto più comoda

di un'astomia a livello

magari quello che si vuole mettere il costume

per andare a fare il bagno

o andare in piscina

vuole l'astomia a livello

ma in una paziente del genere

io penso che un'astomia con un bordo

di mezzo o un centimetro

e sofflessa

probabilmente è più comoda

per metterci la borsetta

è più difficile che perdano

anche se poi magari

perdono peso, diventa un po' scavata

diventa complicato mettere la placca

insomma sono tante varie

in quelle a livello

certo, certo

si si si, d'accordo sono

io quando si può

se il paziente è giovane

lo discuto anche con loro

se il paziente è giovane spesso non vogliono

che faccia salienza dai vestiti, vabbè, uno può cercare di accontentarli anche in questo, no?

Qui si prova, dai.

Sì, appunto. Dopotutto siamo qui per accontentare i pazienti, no?

Quindi insomma è stato un ripasso della colite ischemica.

In Lombardia, su cento resezione di colon, e non parlo di fetto, parlo di colon,

quant'è che vengono fatte in robotica?

Ci sono diversi centri che la fanno, non tutti, ad esempio all'istituto arriverà il Da Vinci intorno ad aprile, per cui inizieremo da lì e poi vedremo.

a fare la mia sinistra col da vinci vedremo vedremo è una bella posizione mi piace però

poi dall'istituto tumore noi ci aspetteremo un bel quesito picco con tanto di risposta

scientifica dall'istituto tumore ci aspetteremo sicuramente una mediana e un overall survival che

Avete la possibilità di fare i follow-up bene, accurati.

Quello sì, è importante il ruolo di un team multidisciplinare in questo.

Non c'è dubbio, certo.

Per noi sarebbe importante saperlo, perché il dubbio è che, secondo me,

Io sono un bias, secondo me per un'emicolectomia destra non c'è motivo di perdere più tempo, di spendere più soldi, perché prendere e vendere un robot è più costoso, non ci sono dubbi su questo, richiede più tempo di saloperatore.

Assolutamente sì, però se risultasse che è un trattamento migliore, per carità uno sacrifica la qualsiasi cosa,

se mette caso che fa una differenza sulla mediana

lasciamo perdere l'operatore sul vale

perché ci vuole troppo tempo per vederlo

ad oggi anche le meta-analisi che ci sono ad oggi

non ci sono vantaggi in termini sia di disesprit che overall

quindi pensiamo ai risultati oncologici

ci sono altri vantaggi

Ci sono altri vantaggi anche dal punto di vista dell'aspetto tecnico, ci sono dei casi in cui sicuramente l'utilizzo del robot ha dei vantaggi.

Ah non c'è dubbio, poi non dobbiamo sottovalutare che stiamo crescendo una nuova generazione di chirurghi, cioè dobbiamo pensare a quelli nuovi che utilizzeranno le tecnologie nuove, dobbiamo pensare ai chirurghi che da ragazzi hanno avuto esperienza con la playstation e da adulti avranno esperienza con il metaverso, quindi sicuramente dobbiamo pensare anche a questo.

però ripeto in atto è difficile dimostrare che si riesca a fare qualche cosa di meglio di quello che già facciamo

fermo restando che partiamo sempre dal presupposto che domani potremmo fare meglio quello che oggi facciamo bene

allora arriva questo pezzo o no?

ormai è tagliato di sotto e di sopra quindi mi date una forbice per favore, una pinza?

ok, chi lo chiamiamo Giovanni l'anatomopatologo?

e chiamolo dai

se lo usciamo dalla busta io non sono più sera

Ok, si vede bene?

Sì.

Ok, questo è il tratto di stale, vediamo se riesco a trovare un'Atenia che ancora è visibile, lo taglio sull'Atenia, questo è l'aumento che c'era appiccicato di sopra, dove qui probabilmente aveva provato a percorarsi.

Questo è il tratto prossimale, giusto?

E si vede che è quello prossimale.

Allora facciamo una cosa.

Andiamo da qui.

Nick.

Grazie.

E questo è il colore buono, no?

Buono, buono.

Cerchiamo se troviamo...

Ecco, qua comincia ad avere qualche problemino il lume.

Dobbiamo seguire...

Guarda, qui è questa busta qua che non serve.

Dane le luci.

facciamo bianco di nuovo

ho difficoltà a trovare il lume

io ho lo stesso problema dell'endoscopista

il colon è molto

spezzito

sapete come cambia

la mucosa normale

con quella di schiena

però non riesco

neanche con le fotici a trovare

il passaggio giusto

andiamo dall'altro lato

che dice?

E qui dov'è? Aspetta un attimo che ci metto le forbici dentro, qui dovremmo arrivare nel retto buono di nuovo, certo non è quei 35 centimetri, qui c'è l'anastomosi, era proprio questa l'astenosi, serrata qua sono due, lo abbiamo spurtosiato con le forbici.

no no questo non ha lume

qui praticamente

non c'è lume

vabbè questo è tutto

grazie mille

grazie grazie a tutti

grazie dottore Gennone

grazie complimenti

un abbraccio

ciao ciao

possiamo chiudere