La prevenzione delle SSI: preparazione del campo operatorio e medicazioni avanzate A. Di Martino

Invitiamo adesso il prossimo relatore, relatrice, la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, preparazione del campo operatorio e medicazioni avanzate.

Buonasera a tutti, mi chiamo Anna Di Martino e sono strumentista di cardiochirurgia di Teramo.

L'argomento che mi è stato assegnato è la prevenzione delle surgical site infections o infezioni del sito chirurgico,

La preparazione del campo operatorio e le medicazioni avanzate. Mi preme fare alcune premesse dal punto di vista legislativo, in quanto la gestione del rischio infettivo inserita è una gestione più ampia del rischio clinico e quindi delle infezioni correlate all'assistenza, non può prescindere da un inquadramento legislativo di responsabilità degli operatori sanitari.

Come sappiamo bene, come conosciamo tutti, la legge dell'8 marzo 2017, la 24, la legge Gelli, ha cambiato sicuramente molte cose per quanto riguarda la nostra responsabilità professionale.

Si parla di esercenti delle professioni sanitarie, non più solo il medico responsabile del processo, quindi siamo chiamati a un innalzamento della consapevolezza e della presa di coscienza della nostra responsabilità peculiare.

In questo contesto sicuramente ci troviamo tra infermieri specialisti e quindi non trovo veramente adatto a fare un escursus legislativo.

Infatti nella legge Gelli Bianco ritroviamo dei concetti come la sicurezza delle cure come parte costitutiva del diritto alla salute,

che si realizza anche tramite l'attività dei professionisti sanitari finalizzate alla gestione e alla prevenzione del rischio.

Quindi siamo tutti chiamati ad un utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative.

E tutto il personale sanitario è chiamato a concorrere appunto alla prevenzione del rischio.

Altro concetto che ritroviamo nella legge Gelli-Bianco all'articolo 5 sono le buone pratiche clinico-assistenziali.

E' cosa fondamentale che ci riguarda sicuramente da molto vicino e in maniera molto viscerale

il rispetto delle raccomandazioni previste delle linee guida

elaborate da enti, da istituzioni, società tecnico-scientifiche

di tutte le professioni sanitarie

che fanno parte di un elenco istituito, gestito dal Ministero della Salute.

Ecco qui, insomma, noi infermieri di sala operatoria

anche qui siamo chiamati a partecipare attivamente.

AICO è una di queste società scientifiche che fa parte dell'elenco del Ministero della Salute

quindi siamo chiamati a produrre queste linee guida, le documentazioni che sono la guida del nostro agire e sapere quotidiano

perché oltre a una questione etico-deontologica comunque siamo obbligati anche per legge al rispetto delle linee guida.

Però già dalla legge 251 del 2000 la responsabilità era estesa ad una molteplicità di professionisti

e non più solo il medico come unico detentore del sapere e della garanzia al paziente, ma tutte le professioni sanitarie.

Infatti in questa legge ritroviamo già un'istituzione di quattro aree specialistiche dei professionisti sanitari.

Nell'attesa che vengano riconosciute effettivamente queste quattro aree specialistiche e che ci venga comunque riconosciuto anche un inquadramento economico

in questo senso perché noi infermieri e operatori sappiamo bene quanto sia peculiare e tecnico il nostro lavoro

che presuppone sicuramente un'area dedicata, cioè ce lo meritiamo insomma, un'area dedicata di specializzazione

perché insomma con tutto rispetto non siamo diciamo alla strega di un infermiere che lavora in ambulatorio con tutto il rispetto.

Certo, quindi sempre in questa legge troviamo un altro concetto che è la responsabilità non trova più fondamento solo nella colpa ma anche nell'inadempimento, cosa da non sottovalutare perché il non fare, il non essere, il non sapere può anch'esso provocare un danno al paziente e quindi prestiamoci molta attenzione.

quali sono gli strumenti che abbiamo a disposizione per agire in questo senso

sicuramente la conoscenza della normativa specifica che ci riguarda e riguarda il nostro operato

ed anche della giurisprudenza perché la giurisprudenza noi sappiamo che si pronuncia di continuo

su tematiche come il rischio infettivo, il rischio clinico, le infezioni colerate all'assistenza

e quindi è obbligatorio conoscerla anche la giurisprudenza oltre alla normativa, la conoscenza dell'applicazione delle linee guida e le best practice,

l'attuazione di attività e procedure sempre evidence based, quindi la consultazione della letteratura scientifica che deve guidare sicuramente il nostro operato,

perché non possiamo più esimerci da questo, la costruzione come primi attori, noi dobbiamo essere in grado di conoscere e costruire nuovi strumenti attraverso la ricerca,

quindi dobbiamo anche sapere che la ricerca è uno strumento a nostro favore che guiderà noi in tutta la categoria insomma alle best practice.

la collaborazione con altri professionisti perché a proposito delle aree specialistiche

sicuramente la collaborazione tra i vari specialisti, infermieri specialisti e anche altri professionisti sanitari

è una risorsa a un valore aggiunto, una risorsa aggiuntiva che possiamo benissimo sfruttare

e non da ultimo l'associazionismo, abbiamo visto l'elenco delle società scientifiche del Ministero della Salute

quindi anche l'associazionismo può essere una grandissima risorsa, quindi le società scientifiche qui giocano un ruolo fondamentale.

Entriamo adesso nell'argomento delle infezioni di sito chirurgico, ISC o SSI in inglese,

e le definiamo come la complicanza infettiva più frequente e costosa nella categoria più grande delle infezioni correlate all'assistenza.

le definiamo così quando non sono presenti al momento del ricovero queste infezioni

ma si manifestano fino a un mese dall'intervento chirurgico subito dal paziente

e si estende addirittura fino ad un anno in caso di materiale protesico impiantato

tutti i pazienti sono potenzialmente a rischio di sviluppare complicanze intra o post operatorie

Uno studio dell'Infection Control and Hospital Epidemiology pubblicato su questa rivista del 2014 evidenzia addirittura che circa il 60% delle infezioni del sito chirurgico potrebbero essere prevenibili se venissero implementate le strategie di prevenzione disponibili in letteratura.

quindi il 60%, pensiamo che la percentuale è molto alta, quindi applicare le strategie di prevenzione che comunque abbiamo potrebbe elevare di molto la qualità dell'assistenza in questo senso.

Per quanto riguarda la classificazione troviamo questa del CDC di Atlanta, l'infezione può essere superficiale quando coinvolge cute e sottocute dell'incisione chirurgica,

la profonda quando riguarda anche il piano muscolare oltre alla cute e al sottocute e di spazio o d'organo quando coinvolge qualsiasi parte del corpo che è stata manipolata chirurgicamente

esclusi i primi strati, quindi cute, sottocute e fascia muscolare.

I fattori di rischio ovviamente esistono e sono propri del paziente,

quindi endogeni che riguardano le abitudini sbagliate del paziente come l'uso di tabacco,

un elevato BMI del paziente, diabete, il prolungamento dell'intervento chirurgico,

una durata dell'ospedalizzazione che espone più il paziente al rischio di contrarre queste infezioni,

ogni superiore a due giorni, un ASA score superiore a tre.

E invece abbiamo i fattori esogeni, che sono associati comunque a processi

e a procedure locali delle singole strutture sanitarie.

E quindi qui ritroviamo purtroppo carenze strutturali e requisiti igienici non rispettati.

La presenza di campo operatorio chirurgico contaminato, sporco versus pulito ovviamente,

e il tempo e le modalità di somministrazione della profilassia antibiotica.

Questa è una sintesi delle raccomandazioni più robuste finalizzate dalla prevenzione delle SSI

secondo il documento della WHO Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection del 2016

aggiornate dal 2009.

quindi qui ritroviamo l'esecuzione della doccia preoperatoria con acqua e sapone

oppure con sapone antisettico a base di clorexidina

e troviamo anche la forza della raccomandazione e la qualità degli studi

poi diciamo che ci interessa l'esecuzione della tricotomia

solo se interferisce con il campo operatorio

e ove richiesto ovviamente non con il rasoio, è interessante la preparazione del paziente

per cui l'antisettico di scelta risulta essere la clorexidina su base idroalcolica.

Inoltre il lavaggio chirurgico delle mani, delle clip chirurgica, prima di indossare i guanti sterili ovviamente,

tramite o sapone antisettico o scrub con la soluzione idroalcolica, ovviamente con la giusta tecnica,

però abbiamo queste due possibilità, scrub con gel idroalcolico o lavaggio antisettico classico che siamo abituati a fare.

Questo è appunto il documento di riferimento per la prevenzione delle SSI secondo le linee guida,

quindi Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection della WHO, quindi Organizzazione Mondiale della Sanità,

e questo è un reminder, uno stralcio appunto del documento del 2016 dove si dice che il panel raccomanda la clorexidina gluconato su base alcolica

per la preparazione dell'acute, è fortemente raccomandata e la qualità delle evidenze è bassa o moderata, però comunque è fortemente raccomandato.

Quindi il gold standard è la clorexidina su base idroalcolica.

Questo è un reminder visivo sempre che fa riferimento al documento in cui visivamente possiamo ritrovare le tre fasi prima, durante e dopo la procedura chirurgica

in cui si dice appunto di garantire al paziente la doccia preoperatoria, la tricotomia solo se strettamente necessaria e a ridosso dell'intervento,

l'uso di antibiotici solo se necessari, l'utilizzo di clorexidine in soluzione alcolica per la preparazione dell'acute e del campo operatorio,

lo scrub con soluzione antisettica e lavaggio chirurgico.

Durante la procedura chirurgica, come sappiamo bene, ma purtroppo certe volte non lo facciamo,

limitare gli accessi nelle sale quanto più possibile, le porte sempre chiuse

e ovviamente assicurare la corretta tenuta della sterilità e movimenti al minimo ridotti intorno ai campi sterili,

la tenuta dei tavoli, del campo, degli operatori e dei materiali, quindi mantenere la sepsi.

Dopo la procedura ovviamente non è consigliato continuare con l'antibiotico per quanto riguarda la prevenzione delle infezioni,

anzi risulta inutile e dannoso perché ovviamente favorisce l'insorgenza dell'antibiotico resistenza.

ovviamente sorvegliare la ferita chirurgica ed eventuali segni di infezioni e utilizzare in

prima istanza medicazioni standard e avanzate solo se necessario quindi nei casi di rischio

ecco questo è un altro reminder in cui evidenzio l'uso della clorexidina come antisettico per

per preparare la cute, e lo scrub chirurgico con gel idroalcolico.

Questo è un esempio di prodotto della clorexidina colorata in tampone monouso,

che può essere utilizzato anche dal personale non sterile con tecnica no touch,

quindi il campo operatorio può essere confezionato anche dal personale non sterile,

con questa ampolla pre-rempita con il giusto dosaggio di clorexidina

e non dimentichiamo che la sicurezza del paziente inizia dall'igiene delle mani

cosa che la World Health Organization ha molto fissato come concetto

perché inizia ovviamente da qui, le mani sono la prima fonte di contaminazione purtroppo

E ricordiamoci, insomma, ci ricorda la World Health Organization che all'ingresso del blocco operatorio ovviamente bisogna rimuovere anelli, oronogi, bracciali, effettuare il lavaggio con acqua e sapone anche se non si è sterili sul tavolo operatorio per 40-60 secondi e insomma l'igiene delle mani come gold standard.

Per quanto riguarda le medicazioni avanzate, a differenza di quelle standard, quindi le classiche cerotto con il tampone di garza, che sono inerti,

esse interagiscono con le lesioni stesse e creano e mantengono un microambiente ottimale che permette di accelerare il processo riparativo fisiologico dei tessuti del paziente

e gestiscono anche i prodotti della ferita.

Generalmente vengono usate nelle ferite croniche successive a incisioni chirurgiche

che sono destinate a guarire per seconda o terza intenzione.

Quando ci sono fattori di rischio potremmo avere la possibilità di scelta

se utilizzare una medicazione avanzata piuttosto che una standard, però con quale razionale.

innanzitutto dobbiamo avere un supporto proprio organizzativo

nel senso dovremmo avere le risorse

cioè dobbiamo avere la possibilità di scegliere se mettere una medicazione avanzata

piuttosto che una standard

molte volte non ce l'abbiamo

diciamocelo chiaramente la possibilità di scelta

le medicazioni sono quelle fornite e basta

ovviamente anche qui c'è lavoro da fare

lavoro per quanto riguarda la conoscenza

e anche il recepimento di certi processi. Infatti il processo di guarigione della ferita chirurgica ha influenzato diversi fattori,

quindi lo stato nutrizionale, i dismetabolismi, i deficit circolatori e soprattutto in questi casi l'attenzione deve essere molto alta

per evitare manovre scorrette di contaminazione che possono ostacolare il processo di guarigione

e prevenire l'insorgenza delle infezioni di estito chirurgico.

Le medicazioni avanzate principalmente sono costituite da schiuma di poliuretano, idrocolloidi, idrogel e alginati.

E appunto vengono usate nelle ferite croniche, destinate a guarire per seconda o terza intenzione.

Tuttavia c'è da dire che la ricerca bibliografica ha evidenziato che al momento in letteratura non ci sono sufficienti prove a favore della medicazione avanzata rispetto a quelle standard per quanto riguarda la risoluzione della ferita, la diminuzione dei costi e del dolore avvertito dal paziente durante il cambio della medicazione.

Quindi anche qui ci dobbiamo sentire chiamati in prima persona perché c'è bisogno di ulteriori studi e analisi di approfondimento, quindi attraverso la ricerca sarebbe auspicabile che questo gap venisse colmato per chiarire dubbi in questo senso.

quindi le conclusioni quali sono per quanto riguarda la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

sicuramente un obiettivo comune dell'equip chirurgica e non

che ruota tutto intorno al paziente

i risvolti medico-legali sono molto importanti e presenti

e la responsabilità è sia da parte della struttura che degli esercenti delle professioni sanitarie

essa prevede interventi multidisciplinari e multiprofessionali come abbiamo visto

esercenti le professioni sanitarie sono tutti gli esercenti non più solo il medico

anche tutti gli altri professionisti sanitari che ruotano intorno al paziente

competenze specifiche e know-how a tutti i livelli

anche qui l'infermiere specialista che sia del rischio infettivo e specialista di sala operatoria

è una figura gold standard, direi, proprio necessario, perché nel tempo storico in cui ci troviamo

non penso che sia più rinunciabile questo riconoscimento a nostro carico.

Le risorse da investire sicuramente riguardano le conoscenze e gli investimenti in termini di piani strategici,

oltre ai supporti strutturali e ai materiali adeguati.

Come dicevamo prima, se avessimo la possibilità di scegliere di usare un device, una risorsa piuttosto che un'altra

sarebbe un valore aggiunto sicuramente, ovviamente con la consapevolezza del know-how che dobbiamo comunque avere.

Le strategie di contenimento devono essere ben strutturate e riguardare l'implementazione sia della formazione che delle azioni

e possono essere considerate non evitabili solamente dopo l'applicazione di tutto l'insieme dei provvedimenti

e devono essere anche certificabili atti a prevenirli.

Ho finito.

Grazie alla collega Di Martino.

Volevo fare, perché ho visto appunto una percentuale, il 60% delle infezioni ancora.

direi che anche potremmo ridurre anche ancora di un 10 20 per cento che se noi proviamo a

sbicciare andiamo nei monitor quanti chirurghi soprattutto i chirurghi troviamo con la mascherina

sotto il naso addirittura ce l'hanno sotto e stiamo parlando perché una delle maggiori porte

Anzi, portoni che appunto sono delle infezioni, soprattutto da un mal posizionamento della mascherina, non posizionata nel modo corretto.

E questo sicuramente abbasserebbe, non dico tanto, però una buona percentuale sarebbe data.

Complimenti.

Un'altra considerazione che vorrei fare.

Può sembrare, come dicevamo prima con Cristina, che parlare ancora di lavaggio delle mani è un argomento obsoleto, ma non è affatto così.

Perché l'OMS, ancora una volta, nella lista delle criticità per cui le infezioni ospedaliere non si riescono ad abbattere di quello che potrebbe essere, al primo posto c'è la questione che non sappiamo più lavarci le mani.

E devo dire che io facendo una statistica tra chirurghi e infermieri veramente sono proprio pochissimi quelli che rispettano i tempi di lavaggio, anzi c'è alcuni che proprio non esiste il tempo di lavaggio.

Quindi effettivamente deve essere evitata l'idea che basta indossare il guanto sterile e questo mi garantisce una buona pulizia, un buon lavaggio delle mani.

Quindi attenzione, ma ritengo che è un retaggio che non ci viene soltanto perché siamo infermieri, ma da un sondaggio fatto il mese scorso è stato visto che anche nella popolazione chi si lava le mani dopo essere stati in bagno è soltanto rappresentato dal 30-40%.

Il 60% non ha l'abitudine di fare questa pratica.

Quindi evidentemente, il paragone spero non venga fatto, cioè accostato, però evidentemente significa che è proprio nella cultura dell'essere umano che non presta attenzione a come e quanto deve lavarsi.

Una domanda sulle medicazioni avanzate. Secondo lei quali sono, se ha ragione alla possibilità di averne conto,

quale di quelle che ci ha citato pensa che possa essere quella un po' più efficace?

Mi interessa proprio come dato.

Sinceramente non ne ho contezza di quale sia di scelta

perché come dicevo prima molte volte non abbiamo neanche la possibilità di averci a che fare con mano

scegliere una piuttosto che un'altra

in pazienti che meriterebbero

comunque di avere

di essere meritevoli

di avere una medicazione avanzata

io sinceramente ho provato

gli idrocolloidi in pazienti a rischio

però ecco, cioè non posso dire

meglio una rispetto a un'altra

perché ovviamente va valutato caso per caso

rispetto a

i fattori di rischio che presenta

ogni paziente, quindi ecco

in questo senso non le posso dare una risposta

Ci sono altre domande da fare alla collega?

Salve, non solo alla collega ma anche a voi. Non so se cambio guanti o non cambio guanti durante l'intervento, dipende dalla lunghezza dell'intervento,

o cambio guanti nel breve intervento prima di fare la sutura, disinfezione e fare sutura,

perché noi alcuni chirurghi non vogliono che venga disinfettato il sito e altri invece sì.

Alcuni pochi giorni fa sono tornati da un congresso e ci hanno detto

sarebbe il caso di cambiare i guanti prima di fare la sutura, proprio poco tempo fa.

C'è un dibattito enorme, esprimiamoci perché ad esempio c'è chi sostiene che proprio nel cambio dei guanti che può nascondersi l'insidia del...

Prima di mettere la protesi si cambiano ovviamente i guanti.

Anche quando si passa da un tempo spocco e poi si ritorna a un tempo pulito è chiaro che è necessario cambiarsi il guanto.

Però lì dove l'intervento di per sé è tranquillo, non prevede tempi eccessivamente con un distacco tra sporco e pulito, c'è comunque chi sostiene che chi lo fa come procedura fissa, che ogni tot tempo si cambia il guanto,

e anche lì c'è un dibattito aperto che dice che proprio nel momento in cui ci si cambia il guanto potremmo inquinare o comunque creare, diciamo, aprire una porta all'infezione.

Mentre ecco però qui siccome non possiamo più parlare si dice è stato detto eccetera ma ahimè ci vogliono degli studi che ci mettono di fronte all'evidenza scientifica che ci dice che effettivamente cambiarsi il guanto ha un rischio dell'80% non cambiarselo ce l'ha dell'1%.

Cioè, molte cose attualmente, su altre siamo arrivati a delle linee guida che ci aiutano, su tante altre ci sono delle tesi, delle ipotesi,

Se non ci decidiamo effettivamente a fare della ricerca seria, costante, dobbiamo ancora procedere, non su cui si fa così, ma a seconda degli umori, dei ritorni dei congressi,

proviamo a fare in questo modo, vediamo eccetera, posso solo dire che ci sono dei, non so se a voi è capitato, a me sta capitando, ci sono dei lunghi periodi in cui le ferite sembrano essere state tutte benedette dalla Madonna

e ci sono però dei periodi in cui proprio continuamente ci sono delle ferite che a volte ti viene di dire ma da dove viene e viene da noi e quindi c'è qualcosa che evidentemente deve essere sempre attenzionata.

Non so, sarebbe bello sentire vostre esperienze in merito.

Francesco?

C'è una piccola distinzione da fare, mi permetto.

Ci sono alcuni studi, perché dobbiamo dividere l'Europa in due parti noi, dobbiamo rendercene conto.

C'è il nord Europa e il sud Europa.

Il nord Europa si muove in una modalità un pochino diversa dalla nostra.

Loro suggeriscono e ci sono già anche delle raccomandazioni, più di una ventina di studi hanno fatto mi permetto, dove loro hanno dimostrato che la sostituzione del guanto è fondamentale per due motivi.

Uno è la modalità come l'indossiamo, è che sostanzialmente bisognerebbe metterli tutti quanti con la tecnica chiusa, ossia senza esporre le mani e questa qui è una tecnica un po' avanzata.

secondo l'utilizzo del doppio guanto, sempre per tutte le procedure chirurgiche perché è stato dimostrato che nel 40-45% dei casi ci sono dei microfori che sono legati comunque alla caratteristica del guanto.

Di per sé la sostituzione del guanto, aggiungo un pezzettino al commento di Maria, noi abbiamo ancora un po' la tendenza a legarci al fatto del tempo pulito e del tempo sporco.

Attenzione, Altemeyer ha stravolto questo già dal 2000, non abbiamo più tempi puliti e tempi sporchi ma abbiamo degli interventi che vengono già considerati puliti, contaminati, sporchi e via discorrendo.

Dunque la modalità operativa deve tenere in considerazione questo per aspettarci la ferita e soprattutto il surgical side fashion nel postoperatorio, se ne è uno che è già contaminato è praticamente impossibile immaginare di avere una ferita pulita nel postoperatorio, questo bisogna già metterlo in conto.

E' vero che però, ha ragione Maria, le tecniche di antisepsi, di lavaggio idroalcolico delle mani, per anni la Svezia, penso che sia stata la Norvegia tra i primi a inserire il lavaggio idroalcolico delle mani, noi penso che non so se già in tutte le strutture in Italia lo utilizzano, per essere in chiaro.

Di fatti l'Organizzazione Mondiale della Sanità, io ho avuto l'occasione di incontrare Wittmer che l'ha scritta questa linea guida e lui mi dice a me non me ne frega niente se usi alcol, sapone, l'importante è che te le lavi.

Questo qua giusto per far presente che ci sono circa un 30% di persone che non solo non rispetta i tempi ma manco se le lava.

Abbiamo mascherine, vedevamo prima nell'aula magna dall'altra parte, hanno fatto vedere un intervento intero, nessuno in sala senza la mascherina.

Ecco dunque qualche domanda forse ce la dobbiamo porre.

Da Sudafrica, tutti senza mascherina, ecco giusto per essere in chiaro.

Pur sapendo di avere anche una telecamera.

E neanche il team aveva una.

Ieri un intervento con tutti senza mascherina.

Sì ma a volte, spesso, capita che dovresti fare in quel caso, ti fermi.

La sala operatoria è come andare in macchina.

Le regole stradali ci sono, i semafori ci sono, i pedoni non vanno tirati sotto, però ogni tanto leggiamo chi passa col rosso, chi li tira sotto e chi parcheggia in doppia fila.

Noi dovremmo però puntare, se mi permetto quello che diceva Maria, sulla qualità, sulle indicazioni, come diceva anche Anna, le indicazioni iniziamo a averle e adesso dobbiamo rispondere in prima persona di quelle che sono le indicazioni.

forse è passata un po' in sordina la parte introduttiva

ma se io dovessi lavorare

per fortuna adesso sono in università

non so più in sala

e ho tutta questa responsabilità

due domande e me le faccio

non so quali sono le ultime linee guida che avete letto

che vi dicono che cosa dovete fare in sala tutti i giorni

e qui ci dobbiamo fare la domanda

il giudice si informa

prima di chiamarti in tribunale

e lui lo sa, non lo sa lui ma c'è un ctu che si informa

noi forse non ancora

grazie

Perché è una giungla anche da questo punto di vista perché anche molte case madri indicano che ogni due ore o ogni tre ore dipende da quale casa madre che lo possono fare anche per diverse, perché più ne consumi e più vendono.

Può essere anche questo, però non ti garantiscono per la storia della microporesità che ogni due ore devi sostituire il guanto perché non ti garantisce più la sterilità e anche questa va messa nel calderone di tutta la medicazione.