A. BIONDI - R. PERSIANI - D'UGO resezione del retto single Port TME tras anale

Pronto? Sì, sono Dugo, con chi siamo in diretta?

Chi ha buono il crampaggio?

Natale parla.

Ciao Natale, buongiorno, siamo dal Gemelli, da una delle nostre sale.

Ci è stato chiesto e molto volentieri, oggi vi presentiamo un caso...

Ma è Natale nel senso...

È il professor Natale.

Vi presentiamo un caso di resezione del retto per una patologia oncologica

che adesso vi sarà presentata con una tecnica doppio approccio TATME.

utilizziamo il metodo che Antonio Lassi ha chiamato Sessil, due operatori in contemporanea

in onore, lui non l'ha voluto chiamare metodo Lassi, non l'ha voluto chiamare con altri

nomi, l'ha voluto dedicare a un leone che è stato ucciso da un folle odontoiatra americano

in Kenya, un esemplare anziano e Lassi nel dire questo dice che lui ama molto più gli

animali che gli uomini. Non solo in onore a questa posizione, anche noi abbiamo deciso

di adottare il Cecil Approach, vi presento innanzitutto prima ancora del caso degli operatori

lo staff infermieristico e sono molto contento di avere un gruppo di infermieri che hanno

in qualche modo sposato questa procedura che richiede un forte impegno anche dell'equipe

infermieristica, immaginate due tavoli in contemporanea nella stessa sala, quindi al

tavolo abbiamo Carlo Licorni, abbiamo Anna Pina Santesi, abbiamo Michela Perrotti e Stefania

Avrete adesso il microfono ai due operatori che lavorano in contemporanea,

arriverete a vedere già adesso se la regia ve lo dà, prima il campo endoaddominale

perché siamo già andati avanti nella procedura, cioè è stata fatta la mobilizzazione

della flessura splenica e l'esposizione di tronchi vascolari

perché a questo punto della procedura l'operatore addominale si ferma

per poter clampare il sigma e consentire il gonfiaggio del retto

per iniziare invece la procedura transanale

che ha una precisa tempistica

e motivazione, non mi dilungo perché

vi verrà spiegato in diretta

vedrete un approccio laparoscopico

addominale single port

se la camera può inquadrare

per cortesia il campo operatorio

vedete l'accesso

single port per la preparazione del

discendente e del sigma

e lascio a questo

scopo la parola

a Alberto Biondi che è uno dei ragazzi

per modo di dire perché stiamo parlando di

di over 40 ormai, che hanno sviluppato in maniera eccellente questo tipo di approccio,

ve lo spiega e poi il commento della procedura per via transanale che è il focus dell'incontro di oggi

ve lo fa Roberto Persiani che vi presento, che probabilmente vedete qui accanto a me in sala

e che è andato a approfondire tempo fa questa cosa a Barcellona

e abbiamo cercato proprio di replicare nella maniera migliore la lezione dei maestri.

Crediamo di andare abbastanza bene, la casistica cresce, i risultati sono incoraggianti,

abbiamo appena pubblicato anche i risultati funzionali di quello che accade dopo una resezione transanale

versus resezioni per via tradizionale open o la paroscopica e siamo molto incoraggiati ad andare avanti nella procedura.

Lascio il microfono ad Alberto Biondi, vi ringrazio Natale, tu e chiunque nella sala,

in qualsiasi momento interrompete e chiedete, siamo qui per questo.

Va bene, ti ringrazio io.

Buongiorno, sono Alberto Biondi, sono... ah scusate.

Grazie Alberto, sono Carlo Licorni, infermiere strumentista qui in chirurgia generale, ho il piacere di lavorare oggi con l'equipe del professor Duco e volevo fare prima di iniziare un breve discorso ringraziamenti alla nostra caposala, alla nostra vice caposala Montagna e alla nostra caposala Leonora Porretti, alla farmacia Satelli con la dottoressa Maria Sole D'Antuono,

alla nostra responsabile degli anestesisti che ogni giorno si

prodigano per far sì che tutto il lavoro che facciamo all'interno delle nostre

sale operatorie venga fatto con rapidità efficacia e qualità.

Noi come ricordava il professor Duco stiamo facendo un intervento di

resezione anteriore del retto con tecnica TA TME faremo in pratica

con un'escissione totale del mesoretto con approccio trans-anale.

La peculiarità del nostro intervento è che, come ricordava poco anzi il professor Duco,

la faremo in doppia equip, un'equip classica addominale che verrà capitanata dal dottor Biondi

e sotto ci sarà il professor Persiani che farà invece la parte trans-anale.

Una breve cenno a quello che andremo a utilizzare, innanzitutto la posizione del malato è una posizione classica supina con gambali, le gambe come potrete notare dalla immagine video sono molto più dilavattate e l'angolo che viene a formarsi tra gamba e coscia è un angolo molto più aperto rispetto al classico angolo che si fa quando si fa la chirurgia laparoscopica tradizionale rettale e le gambe sono estroflesse verso l'esterno.

Ovviamente abbiamo applicato anche dei supporti controgravitazionali per supportare lo sbandamento in posizione Trendelenburg laterale di destra, ovviamente il tutto viene fatto con rigore e attenzione sotto la supervisione dell'anestesista Romano Bruno, dell'infermiere fuorisala e anche del chirurgo.

Un altro breve accenno, ovviamente siamo in doppio campo operatorio, useremo una colonna con endo-eye 3D 30° 10mm, in altre occasioni abbiamo anche la possibilità di usare un endo-eye 3D flex che ha la punta che si può ruotare a destra e a sinistra in alto e in basso e nella parte transanale.

Mentre per la parte addominale andremo a usare una colonna con tecnologia 4K, quindi ultra HD, con sempre un'ottica in questo caso 5 mm, 30 gradi.

Come vi spiegava il professore, oggi abbiamo affrontato per quanto riguarda la parte addominale un approccio con il quadriport.

È tutto, grazie e buona visione.

Grazie a voi e buon lavoro.

Lui è il microfono.

Funziona il mio?

Buongiorno, sono Alberto Biondi

sono nell'equipa addominale

solo due parole dell'accesso

single port che utilizziamo

in pratica l'incisione che sarà quella

dell'iliostomia, questo è un paziente

destinato a fare l'iliostomia

perché è radiotrattato

poco da dire sulla tecnica laparoscopica

fondamentalmente c'è solo

la preparazione vascolare, mobilizzazione

della flessura del discendente del sigma

e poi

l'approccio combinato con

con il cuore dell'intervento che ovviamente è la TME che viene condotta tutta per via transanale

e per questo lascio la parola a Roberto Pezziani che ovviamente vi dirà meglio di me.

Grazie.

Allora, buongiorno, io sarò sinteticissimo sul caso clinico, molto è stato detto sul setup della sala

sala e sulla parte transaddominale, vi presento brevissimamente il caso, non credo di potervi

far vedere le immagini anche se in sala ce li abbiamo, comunque si tratta di un tumore

del retto medio localmente avanzato in un paziente avanzato anche negli anni perché

è un'ultraottantenne che per tale ragione ha fatto un long corso ma di solo radioterapia

quindi con una chirurgia ritardata che ha avuto una risposta parziale al trattamento,

Non so se si riesce a vedere, questa è l'immagine del retto, come vedete è una sagittale che però io abitualmente metto in studio preoperatoriamente in posizione orizzontale perché è estremamente importante quando si fa l'approccio transanale vedere qual è la conformazione della sella sacrale,

Questo per capire soprattutto come approcciare la parete posteriore del retto perché in alcuni casi l'angolo con la piattaforma orizzontale introdotta per via anale è un angolo estremamente ampio e questo crea delle difficoltà nell'approccio della parte posteriore e quindi nella dissezione che è un elemento importante di questa tecnica.

Quindi questa immagine ci fa capire bene la posizione del tumore e soprattutto i rapporti con gli organi circostanti perché un concetto che a me piace sempre ripetere è che quando siamo passati dalla chirurgia open a quella laparoscopica e robotica sostanzialmente abbiamo conservato l'immagine e l'orientamento dell'anatomia che conosciamo e quindi delle landmark anatomici che siamo abituati a dover riconoscere.

passando da un approccio transanale

cambia completamente la visione

perché noi affrontiamo l'anatomia

in maniera circolare e soprattutto

nella fase iniziale

dell'intervento noi

andiamo già a gestire

la parte finale

dell'intervento quando viene fatto per via

transaddominale ma soprattutto

immaginando quale sarà il livello della nostra

sezione dobbiamo già sapere

e orientarci cosa troviamo anteriormente

cosa posteriormente e cosa

Questo lo dico perché una nuova tecnica qualche volta, ed è anche il caso della transanale, comporta anche delle nuove complicanze che in chirurgia del retto magari eravamo abituati a classificare, a conoscere e a gestire.

Con l'approccio transanale sono emerse delle nuove problematiche, probabilmente da ricollocare nella fase di sviluppo e nella fase iniziale, chiamiamola pioneristica, però queste complicanze, una su tutte, i danni sull'uretra, sono state delle complicanze importanti.

Siamo a meno dell'1% nelle casistiche pubblicate, però non è un dato assolutamente da trascurare.

Per questa ragione io preferisco, ho sempre utilizzato per aggiungere potere alla risoluzione dei miei occhi,

un'ottica tridimensionale, come vi è stato detto, anche a livello transaddominale, usiamo l'Ultra HD,

ma ritengo che un valore aggiunto nell'approccio transanale sia rappresentato proprio dall'ottica tridimensionale.

Io andrei sul campo, Alberto vi ha fatto vedere l'approccio transaddominale, ovviamente per motivi di regia e di collegamento ci si porta sempre un pochino avanti, ma in realtà questo approccio differito è una costante per noi.

Io parto con l'approccio transanale dopo che l'equipe transaddominale ha fatto l'abbassamento della flessura perché c'è l'esigenza di tiltare il letto e questo ovviamente all'equipe transanale cambia l'orientamento soprattutto parete anteriore e posteriore.

Quindi facciamo una partenza indifferita che in genere è di una mezz'ora. Io ho posizionato la piattaforma, utilizziamo sempre il Lone Star per comodità, poi facciamo una dilatazione del canale anale e poi si introduce la piattaforma.

Come sapete ci sono piattaforme flessibili e rigide, io preferisco utilizzare questa piattaforma flessibile che ha un canale di accesso discreto come ampiezza, su quale poi applichiamo dei trocar.

in questa posizione come vedete

il posizionamento

è più o meno a ore 2

ore 6, ore 11

questo è un altro elemento

che ritengo indispensabile per questa procedura

e c'è un insufflatore

non standard, c'è l'insufflatore

SIL che di noi conoscono

che ha un vantaggio assoluto

rispetto agli insufflatori standard

cioè è in grado di mantenere

stabile la pressione

lo preumoretto all'interno

e quindi evitare invece il billowing o il pumping del retto quando si lavora con gli insufflatori tradizionali

ed ha una discreta capacità di evacuazione dei fumi.

Lavorando in un campo chirurgico molto stretto, questo è un altro elemento a mio giudizio imprescindibile

per affrontare questo tipo di...

Non mi dilungo sulla posizione...

Non si sente più bene, perché?

Pronto?

Io mi sento bene.

Pronto?

Pronto non sentiamo più.

Adesso mi senti?

Sì, adesso sì, benissimo.

Probabilmente il microfono che io addosso, quindi adesso in qualche modo perché operare così sarebbe difficile, vediamo di sistemarlo.

Quindi non so fin dove siete arrivati, comunque era semplicemente per illustrarvi il posizionamento dei trocar che poi può essere personalizzato, io uso l'insufflatore a sinistra, c'è chi lo usa a destra, poi ci sono chirurghi ovviamente dei strimani e chirurghi mancini, quindi le posizioni possono cambiare,

ma sostanzialmente la cosa da tenere presente è che essendo uno spazio circolare, un canale comunque non superiore ai 4,5 cm, c'è inevitabilmente un problema di conflitto tra gli strumenti, che comunque sono degli strumenti rettilinei, quindi il suggerimento è sempre quello di lavorare cercando di aumentare lo spazio riducendo la triangolazione con gli strumenti, ma questo lo vedete molto meglio dal video.

Una volta posizionata la piattaforma si comincia con la vera fase dell'intervento che prevede che il colon a monte venga acclampato, come Alberto vi ha fatto vedere, perché iniziamo l'insufflazione del retto e questo ci permetterà di vedere direttamente il tumore e di stabilire a inizio qual è il nostro margine di sezione distale.

va bene

non può prendere il mio se funziona

il mio funziona

se non ci sono le batterie

intanto prende il mio

Santisi Annatina

mi sentite adesso?

ah si benissimo

ok abbiamo ripristinato l'audio perfetto

Santisi Annatina

allora

se cortesemente mi abbassate un pochino le luci

Alberto è clampato

possiamo partire con l'air seal

Entra prima da questo trocker e vediamo che non ci siano...

Sì, aspetta, lascia lì, è un po' lontana per favore.

Ok, quindi questa è la fase in cui abbiamo un gradiente pressorio tra sopra e sotto, sotto siamo più o meno a 15.

In questa fase è molto importante l'aiuto del nostro amico e collega anestesista Romano

perché il blocco neuromuscolare in questa procedura deve essere assolutamente totale e profondo

e riduciamo anche la pressione intraddominale per favorire la distensione del retto che qualche volta sia per motivi anatomici sia per motivi anche post trattamento radioterapico la distensione può essere difficoltosa.

Io immagino che voi già stiate vedendo il tumore, che alla risonanza veniva dato più o meno a 6,5 cm dall'orifizio e dall'interno, questa immagine, la piattaforma si colloca sostanzialmente a livello dell'aggiunzione anorettale,

Quindi mi sembra un pochino meno di 6,5 cm, ma di fatto noi vediamo già il tumore, sappiamo dove si trova, quando il tumore si trova a una distanza dall'aggiunzione anorettale che è superiore ai 2 cm,

centimetri, possiamo tranquillamente lasciare una cuffia diretta a questo livello, quindi

fare una borsa di tabacco per via endoscopica, perché quando il tumore è più basso la

piattaforma diventa un ostacolo, quindi viene rimossa, si fa una borsa di tabacco per via

open, endoluminale e in genere o con una sliva o con una lintersfinterica il primo tempo,

cioè quello della dissezione del retto, della rettotomia, viene fatto senza la piattaforma.

A questo punto aspettiamo che si distenda ancora un pochettino meglio.

Michele Grieco non l'ha presentato nessuno, a fianco a me il cameraman che ha una funzione importante è il dottor Michele Grieco

e l'aiuto di Biondi in sede nel team transaddominale è il dottor Tirelli.

puliamo un pochino la telecamera se alberto mi medializza un pochino di più

il colon ok procediamo con la borsa di tabacco

ecco diciamo che la borsa di tabacco siamo quando si io non vedo benissimo o

è appannata o meglio ok la borsa di tabacco se vede bene ok la borsa di

tabacco è un momento diciamo che apparentemente facile in realtà non lo

Io sento un po' di perdita, nel senso che è importante da un punto di vista tecnico che il lago sia orientato a 90 gradi, i morsi devono essere non troppo superficiali, non troppo profondi, i passaggi non tantissimi e soprattutto bisogna evitare lo spiraling, cioè evitare di stare su piani diversi, cercare di fare una borsa ovviamente attenuta.

Questo perché se la borsa non è attenuta, ovviamente noi insuffliamo il colon e per il timo transaddominale non c'è più spazio. Io inizio sempre a ore 5, a questo livello, essendo un chirurgo d'estrimano.

E questa è anorettale, all'altezza della giunzione anorettale?

non si riesce a prendere un po' di più

adesso forse

non so se sono io e lago

il rischio

è sempre quello di essere

troppo profondi e andare

direttamente sulla parete

pelvica laterale

ogni tanto conviene prendere

il capo di stale per vedere se si è

su un piano

corretto

non buca

qua si è girato l'ago

come vedete ciò non va bene

ovviamente anteriormente a seconda che stiamo parlando

di un uomo o di una donna

bisogna stare attenti a non prendere

la capsula prostatica

oppure la parete posteriore

della vagina

che è una delle complicanze

descritte

quindi molto sta ovviamente

alla sensibilità della mano

ovviamente la radioterapia sui tessuti

qualche problemino lo dà

quindi lo vedete anche da questo passaggio

del lago

questo ha finito la radioterapia

quanto tempo fa?

9 settimane fa

ripeto ha fatto solo

radioterapia

per motivi di età

almeno questa è stata la scelta

controlliamo sempre che siamo sullo stesso piano

e mi sembra di sì

adesso viene più agevole

probabilmente

è radiata

in genere supera

il primo

questo per cercare di avere il massimo

della garanzia

sulla tenuta della borsa

che ripeto è una cosa

importante

un piccolo trucchetto per vedere

se la borsa ha delle buone garanzie

di tenuta e prendere ovviamente

tutti e due i capi

tirare

sembra che si sticchi abbastanza

allora spegniamo l'ersil per favore

aspiratore pronto

la luce a me

l'ersil

aspetta

mi dai per favore

in questa fase può essere utile

perché ovviamente anche se è clampato a livello del sigma

può essere utile aspirare un po' di aria

per evitare che

mi date la luce per favore

un sondino

ti siete teso?

Mi date un sondino un pochino più grande? Aspetta che te lo detendo. Non succede nulla? Ora sì. Ecco. Io non so se loro vedono anche il campo sopra.

No, vediamo soltanto sotto.

Ma non si può fare picture in picture? Chiedo alla regia alcuni passaggi.

Adesso vediamo sopra.

Ok, perché adesso non lo vedete ma io con un sondino ovviamente ho dovuto detendere perché poi quell'aria andava a gonfiare tutto il cono, quindi prima di stringere la borsa è opportuno ovviamente togliere l'aria che abbiamo insufflato sopra.

Adesso è bene fare sempre il washout, sia per la contaminazione di materiale fecale ovviamente nel campo, sia per motivi oncologici, quindi per impianti di cellule nel moncone residuo.

so quanti nodi ho fatto

72 posso tagliare

ok, washout

come filo usiamo un Prolene 0

perché ha una buona

ovviamente

si

una garza

ok, grande

puoi togliere

uno anche a me per favore

ok, un'altra garza a me per cortesia

ok, a questo punto

rimettiamo la piattaforma

e dobbiamo verificare

speriamo che questa borsa sia tenuta

perché altrimenti o va rifatta

o va messa a un punto

per renderla tenuta perché se no

l'intervento non può

essere realizzato

credo che sia tenuta

vediamo

mi togliete la luce per favore

ripartiamo con l'ersil

ovviamente

il timo transaddominale

mantiene ancora il clampaggio

ecco allora diciamo che questa sì direi che sembra buona vediamo se sopra si gonfia se c'è

un minimo di passaggio diciamo che questa è una buona posizione perché se mi da per favore un

ferro carlo perché è abbastanza centrale quindi non è troppo spostata in nessuno dei lati e questo

è importante perché una delle caratteristiche ovviamente di questa tecnica dissezione a

a cilindro, c'è una dissezione in blocco, perché l'errore in cui si incorre,

e ovviamente vi parlo di tutte le cose che mi sono capitate,

è quello inizialmente di, trovando un piano buono, di svilupparlo,

ma in realtà questa parte, però in realtà l'azione della CO2,

quindi poi dell'opremo retto, quindi successivamente dell'opremo pelvi,

in realtà crea una distorsione importante e ci si perde,

ci si perde proprio nei piani, soprattutto nei piani muscolari,

e quindi si arrischia di andare veramente in un piano sbagliato posteriormente o lateralmente.

A questo punto che mi sembra proprio che sia stabile, sopra abbiamo visto che non si gonfia,

io parto alla mia dissezione, alla mia rettotomia, sempre ore 5, sempre per le caratteristiche che vi ho detto.

Alcuni suggeriscono la parete anteriore, sicuramente nessuno suggerisce la parete posteriore a ore 6

perché qui il legamento retto coccigio può creare disorientamento,

io non suggerisco nemmeno la parete anteriore

con questo intervento

c'è bisogno di avere un orientamento

allora il mio suggerimento

e spero di riuscire a farvelo vedere bene adesso

è quello di fare una rettotomia

a tutto spessore in un punto

identificare

il piano mesorettale e poi avere questo

come guida per completare la discezione

circonferenziale

si comincia all'R5

mi ruoti per favore

io comincio all'R5

prima di cominciare il suggerimento è il famoso tatuaggio perché ricordiamoci che questa è una sutura continua

se andiamo troppo vicini ovviamente possiamo rompere la borsa di tabacco

troppo lontani è un sacrificio

nel tempo mi sono convinto che stare alla base di queste pieghe sia una posizione assolutamente buona

quindi ci facciamo questo tatuaggio

sulla mucosa

in modo tale da essere sempre orientati

perché quello che non si vede

a volte o perlomeno

mentre si guanta un intervento non è la prima cosa

che balza gli occhi e che c'è

cioè che l'effetto della CO2

effettivamente

a volte

porta fuori strada quindi avere un tatuaggio

che orienta è sicuramente utile

e poi se Michele si avvicina un po'

partiamo qui a ore 5

ore 4, ore 5

vedete la stabilità del campo

questo è merito dell'Hersil

perché con un insufflatore tradizionale

avremmo un movimento continuo

e questo è pericoloso per il malato

e quindi anche per il chirurgo

ora diciamo che

questo è uno dei principali vantaggi di questa tecnica

cioè che noi prima iniziamo

l'intervento nella parte transanale

avendo già risolto

quello che spesso è la fase terminale dell'intervento

cioè dove sezioniamo il retto

quanto margine stiamo dando

oltre al fatto che poi vedremo

alla fine dell'intervento

sperando di fare una cosa apprezzabile

vedrete che effettivamente

di mesoretto non ce n'è più

e quindi è che alla fine è una vera

total mesorectal excision

ovviamente l'edema

della radioterapia crea più fumo

del solito

ma andando avanti e indietro con la telecamera

ma ci vuole pazienza

Sì, sì. Allora, io penso che siamo nel piano del mesoretto. Qualche altra fibra. Adesso? Non so se riuscite a vederlo.

Sì, si vede bene.

Ok? Quindi questa, diciamo, la parete muscolare a questo punto è stata tutta interrotta. Questo per me è un riferimento, nel senso che io adesso so qual è la fine della parete muscolare e quindi completo la mia rettotomia avendo questo tipo di guida.

bene

che fastidio

io cerco di cambiare posizione

il meno possibile

questo per il conflitto di cui vi parlavo prima

quindi utilizzando

i quadranti a seconda della

tu adesso hai tre strumenti

l'ottica

l'uncino, io uso solo strumento

monopolare a questo livello

e una pinza

mi gira un po' la punta per favore Carlo

perché

dammi una visione

più panoramica per favore

Perché la precisione con cui si gestisce la dissezione con l'uncino a mio giudizio in questa fase non è paragonabile a quello che si fa con gli importanti e preziosi strumenti di energia che abbiamo,

che però qualche volta, soprattutto in una zona con anatomia un po' da riesplorare, possono creare false strade.

adesso io vedete non sto proprio prendendo

tutta la parete muscolare

questo per non sviluppare

troppo un piano

che poi mi farebbe sbandierare

il moncone rettale da una parte o da un'altra

quindi comunque

c'è sempre da ricordarsi che la dissezione

deve procedere in maniera

più o meno

simmetrica con un approccio

circonferenziale

anche perché vedrete, forse si noterà

che più si

si separa il moncone

prossimale da quello di stale

più si stabilizza

il campo chirurgico e quindi

l'opremoretto

che poi diventa premopelli

ovviamente c'è un po' di adesività sull'uncino

ma vediamo se l'ho finita

ok, Carlo

mi tolga un po' di arrosto

grazie, mi dai una garzina

così cerchiamo di far vedere meglio, un altro ferro

vai, non mi dia male

Giovanna se non gliele chiedo per favore

insomma ci siamo capiti

ok, un po' indietro

ok, uncino

e adesso riprendiamo la nostra

rettotomia a tutto il settore

vai, esatto, vai

mi spiace per questo fumo che ci fa fare

però, cioè voi vedete che già

con l'opremoretto, vedete lo strato muscolare

come si è dilatato

io inizialmente facevo come era stato

suggerito, mucosa sotto mucosa e poi

muscolare, ma partivo da qui con la muscolare

e quando arrivavo di qua mi trovavo 3 cm

di muscolare e non mi orientiamo più non mi orientavo quindi credo che invece con questo

punto più delicato perché quando dicevo prima vedendo le immagini uno deve sapere dove si

trova noi probabilmente abbiamo superato il tratto del muscolo retto prostatico e quindi

proprio dell'uretra diciamo prima del dell'ingresso nella prostata ma quando si è molto molto bassi

uno deve immaginare che qui davanti

si deve ricordare che il mesoretto è molto poco

e bisogna

no, qui a questo livello non credo

poi adesso lo vediamo, ma bisogna ricordarsi

di stare molto vicini

al retto

cosa che è completamente diversa posteriormente

in cui bisogna stare invece molto più posteriori

perché il mesoretto è più abbondante

i danni che sono stati fatti

sono stati fatti proprio in questa maniera

cioè andando troppo esternamente

immaginando che

la muscolatura del retto

anteriormente

avesse poi il cuscinetto del mesoretto

come nello stato posteriore

e così sostanzialmente non è

questo lo sappiamo

è molto adiacente

è davanti

andiamo un pochino a sinistra

vedete come

comincia a lavorare bene la CO2

quando si entra nel piano mesorettale

vedete che già in questa fase

io ho il retto spostato

in alto a sinistra, è il motivo per cui sto

recuperando la rettotomia

perché altrimenti fra un po' il retto me lo trovo

schiacciato verso l'alto

quindi mi lascio

sempre qualche ponte

sopra

si si

sopra

vedo qualche fibra, me la lascio

perché altrimenti

me lo spinge

Michele non riesco a muovermi

ok

fammi vedere

diciamo che queste manovre

che adesso faccio un pochino più

allegramente

all'inizio

creavano una qualche

perché c'è un momento in cui uno

comincia a non orientarsi più tanto

allora io vi faccio vedere

che qui sono entrato

nella parete pelvica laterale

quindi l'ho finito

Mi sono lasciato questo ponte posteriore, me lo sono lasciato volutamente, la parte laterale ce l'ho, io affronto la parete anteriore per ultima per questo motivo della prosta.

Il primo suggerimento è non andare mai qui come abbiamo fatto stando attaccati ma essere sempre più vicini al moncone rettale cercando a ore 2 e a ore 11 di trovare lo sfondato che libera il setto retto vaginale oppure la parete prostatica.

Quindi facendo piccole manovre di spinta e cercando di favorire l'ingresso della CO2, con questo riferimento manovre più fini e più in basso, perché questo è veramente il punto dove si possono fare delle complicanze importanti.

anche nell'archirurgia tradizionale

questo appunto

diciamo che però noi lo vediamo da sopra

e siamo più abituati

ovviamente a gestirla

immaginando che spingiamo tutto in basso

vedete io mi lascio dei ponti

credo che questo sia un piano corretto

adesso me lo sviluppo ulteriormente

e lo vediamo insieme

ok

recuperiamo qui a sinistra Michele

e ci apriamo il piano qua

diciamo in transanale

A mio giudizio bisogna sempre andare nel piano più semplice perché essendo una circonferenza il piano più semplice ti guida su quello un pochino più complesso. Io qui mi sto creando dal margine laterale lo spazio per avere una profondità sullo strato muscolare per poi identificare la parete prostatica in maniera sicura.

a questo punto ho questi due riferimenti

uno qui e uno qui

e questo mi fa stare tranquillo

anche se qui intravedete dei vasi

bisogna sempre stare attenti

quando sanguina questo piano

quello posteriore si è troppo profondo

non è mai colpo del moncone rettale

ma si è sempre troppo profondo

appena mi sarò identificato

il piano anteriore

partirò con la dissezione del mesoretto

posteriormente

facendo saltare gli ultimi ponti

è sporca

ho visto prima che rientravi è sporca come quella che vuole proviamo aspetta qui come

vedete altri ponti che io adesso faccio saltare dalla bipolare qui si vede l'edema è della della

radioterapia ecco l'ultimo l'altro strumento che ogni tanto utilizzo quando intravedo ovviamente

per lavorare in un campo pulito

è la bipolare

che ovviamente non funziona

no, se c'è, se no vado con l'uncino

vado?

mi tiene il troca per favore

vabbè

siamo allo spreco più assoluto

e quindi mi stanno facendo cambiare il bipolare

ok

l'uncino

facendo

un po' smusso

si vedono i tracci

esatto, e si va più sicuri

che è una parete muscolare

spessa e ispessita

è ispessita pure per la radioterapia

si ma si comincia a intravedere

così un po'

il piano della fascia

si

viene proprio bene

sta venendo

aspetta

recuperiamo da qua

non vedo Michele

no no, troppo vicino

oh, questo è il nostro piano

si, infatti

aspetta Michele

vedete quant'era spessa questa parete

si, si

sta venendo molto bene

aspetta, non mi tirare il retto per favore

vai, vai Michele

inserzione da qua

qui, ok

Ok, io a questo punto, che ho finito la rettotomia anteriormente e quindi adesso poi cominceremo qui a identificare il piano del mesoretto,

qui cominciamo la dissezione

adesso faccio saltare

queste ultime fibre

e facciamo passare la CO2

esatto

qui l'errore è quello di trovare un piano

molto buono a questo livello

e andare dietro la fascia presacare

l'invito che faccio è sempre guardare questi triangoli

perché questa è la distorsione

che noi abbiamo anche con lo premoretto

e questo fa sì

che noi i nervi che siamo abituati a vederli parallelamente

che si abbassano, qui li vediamo

in verticale, allora

se voi guardate, se si avvicina un po' Michele

il nostro punto di

dissezione è questo

il nostro punto è questo

la nostra base è

questa, tutti questi

triangoli vanno

abbassati, questa immagine secondo me

è suggestiva, la mia dissezione non è

qui, ma la mia dissezione è

qui, e adesso vi

vedrete qual è

a questo livello

perché poi tutte queste strutture

che abbiamo verticalizzato

che sono sostanzialmente nervose

si abbassano

e qui cominciate a vedere se Michele entra

come si sono sdraiate

verso il basso

e questa facendo anche

queste piccole azioni di spinta

un po' come un pittore

facendo piccoli gesti

sviluppiamo il piano

dopodiché

ogni piano deve essere guida

per quello successivo e quindi

non qui, qui questo ovviamente

è un vado vascolare ma immaginando che

questo è la nostra prosecuzione

Michele fai vedere meglio

eccolo qua, quindi per questo

la 3D qui è fondamentale

Michele avvicinati un po'

come vedete io sto molto

attento

esatto

laterale e mettiti dritto

dritto Michele, ok

in questo momento c'è un po' di pumping

Amping io mi fermo, anestesista forse bisogna fare qualcosa, perché vedete che mi sta avvenendo il retto.

Ho visto.

E questo è quello che succede lavorando con gli insufflatori standard.

Capite bene che lavorare così, con un uncino monopolare, è un po' pericoloso.

Quindi ci fermiamo un secondo.

ok, sta un minimo migliorando

ok, fermati Alberto

vai qui

aspetta, abbassami la

piattaforma, vedi niente

devi entrare, non vedo

hai visto la scelta del piano?

com'è?

la scelta del piano

adesso si vede

siete bene?

ok, ora ti devi avvicinare

ormai sta entrando bene

e vedi come è importante

la scelta del piano

è fondamentale

così adesso si vede

che ad andare più in periferia

si sarebbe fatto un danno

si vede benissimo adesso

recupera qui

vai

qui

vai

questo ad esempio

qui è un piano troppo profondo

questo è il piano nostro

questo è il rischio della cosiddetta

Apertia TME

ovviamente qui

la radioterapia non è un alleato

ma se uno segue il piano

sviluppandolo da un lato

devo vedere qui

mi chiede

mi deve dare la bipolare

e questo è il piano anteriore

che mi permetterà di completare

poi la mia circonferenza

quindi vedete bene

qui

preferisco lavorare in un campo

aspetta

pulito

sono piccoli passaggi

quindi è preferibile

come vedete da buon destrima

Io tendo sempre a lavorare un pochino più a destra e il campo di sinistra a essere meno sviluppato, questa è un'attenzione che bisogna avere perché se no poi la si paga, quindi adesso ho fatto questo passaggio dove ho la semiluna anteriore ricollegata a quella posteriore, mi dedico di più alla parte sinistra.

la mini ruota per favore

un po' con l'uncino

fermo così Michele

quindi non bisogna andare qui

ma questa è la mia circonferenza

Alberto

tirami indietro il retto un attimo

quindi questa è la mia circonferenza

quindi il mio passaggio

deve essere seguendo questa linea

se Michele fa vedere anche un pochino sopra

perfetto, quindi qui

mi hai tolto

devi andare indietro

adesso ci puliamo perché vedo che la telecamera

era un pochino sporchina

ok, pulisci di Michele

com'è?

un pochino di pumping ce l'ho, però secondo me

è un fatto di blocco

me la pulisce intanto

io magari direi, visto che questa parte

tanto se stiamo vedendo picture in picture

magari Alberto può dire a che punto sta lui

come si sta trovando con questo

double single port, che è un po' una cosa

per complicarsi la vita, diciamolo

però, fammi vedere

posteriormente qui

io credo di avere il microfono

disattivato

mi dà una garzina

Carlo?

vuoi che sta

c'è il microfono aperto?

risalga un pochino qua

chiedilo se ha il microfono aperto

si, mi dicono che è aperto

è aperto

diciamo che col single port

sfruttiamo semplicemente il fatto che

la parte più complessa dell'intervento

viene fatta per via transanale

quindi diciamo

e quindi ci possiamo dedicare

complicandoceli perché in single port

i passaggi

classici della paroscopia

questo paziente

è un pochino scomodo perché ha un addome

un po' piccolo

per cui non riusciamo bene a ribaltare

solo per prendere tutte le ansie

ad esporre l'inserzione del meso

ma l'avevamo già fatto

in una fase preliminare

sfruttando il tilt che adesso non abbiamo

quindi abbiamo fatto

l'arteria, la vena

l'ho sezionata adesso perché

perché diciamo che per mantenere un pochino di reperi anatomici, soprattutto in single port,

i vasi li dissechiamo tutti all'inizio ma li sezioniamo verso la fine.

Io devo richiedere all'anestesista se possiamo ricontrollare il blocco perché io ho molto pumping.

La flessura è tutta giù, questo paziente non ha problemi di lunghezza del colon,

non avremo problemi, in questo caso il fatto che sia un paziente piccolo, con addomi piccoli, con delle distanze piccole, ci favorisce un pochino, ha un colon anche di verticolare, adesso sono un pochino bloccato dal fatto che ha un ceco, un pochino optosico che mi occupa la parete laterale, l'accesso al mesoretto di destra, per cui sto aspettando pazientemente che Roberto mi raggiunga,

sono un po' comodone in questa fase

perché è inutile che faccio

dei passaggi

quando lui ci arriva tranquillamente dal basso

molto più accuratamente

ed è questo proprio il concetto che utilizziamo

per cui ci siamo

imbarcati in questa

double single port

diciamo sfrutto il fatto che

pian piano la velocità con cui

Roberto fa la dissezione

transanale

è sempre di più migliorata

per cui ci sincronizziamo in modo tale che lui ha completato il mesoretto

quando io in single port ho completato tutta la fase laparoscopica

diciamo questa è la nostra filosofia del single port

è un qualcosa che non usiamo spesso, la usiamo nelle colectomie totali

le total abdominal colectomy, cioè tutte le volte in cui è prevista un'iliostomia

sfruttando l'accesso dell'iliostomia usiamo il single port

e questa però solitamente non per patologia oncologica

perché ci rendiamo conto che nei passaggi un pochino più precisi

che ci vogliono per la patologia oncologica

il single port non è agevole

o perlomeno non abbiamo l'esperienza adeguata

anche perché poi la letteratura sul single port è stata

ha avuto un grosso successo ma poi di fatto è stata pian piano abbandonata

noi l'abbiamo rispolverata in questo senso

un ovvio vantaggio sul trauma di parete sul paziente perché alla fine di questo intervento rimane solo l'incisione dell'iliostomia.

A volte quando il caso lo richiede mettiamo il drenaggio anche se pian piano in epoca di Eras lo stiamo completamente abbandonando

però a seconda di come viene l'anastomosi alla fine decidiamo se fare una piccola incisione da forse l'ira sinistra per mettere il drenaggio.

Però fondamentalmente la maggior parte degli interventi che abbiamo scelto di fare con questo double single port sono finiti solo con l'iliostomia.

E anche se sembra stupido o comunque irrilevante ai fini di un trattamento di una patologia oncologica, il vantaggio sul paziente psicologico di avere solo l'incisione dell'iliostomia non è trascuogabile.

perlomeno questa è stata la nostra sensazione

del resto è stata

anche validata

da degli studi pubblicati

in cui è vero, l'unico vantaggio

è quello dell'estetico

è un vantaggio

è una sensazione valida

è una sensazione

non ci siamo

non siamo tornati indietro

l'abbiamo provata e la soddisfazione

del paziente, ripeto, anche nella

sua irrilevanza

ai fini del trattamento di una patologia oncologica

ci ha motivato a perseguire

non so se avete

se ha dei commenti

su quello che sta vedendo

nella fase laparoscopica

lo ammetto che è un pochino

più indaginosa però ripeto

è un modo con cui sfruttare i vantaggi

della TATME, questa è la nostra

filosofia

in sostanza tu sei fermo

io stavo chiacchierando ma insomma

fondamentalmente sono fermo, ripeto

un ceco optosico

anche in laparoscopia avrei avuto un pochino

di impicci col ceco

probabilmente mi sarei messo a mobilizzarlo

avrei fatto manovre non

utili ai fini della gol

diciamo che le esigenze

televisive della giornata di oggi

ci hanno portato a fare un intervento

molto differito, cioè solitamente

quando Roberto arriva alla

fine del mesoretto io ho finito

i peduncoli, oggi siccome ho cominciato

un pochino prima allora mi trovo un po'

in vantaggio con i tempi

ho capito

però vabbè insomma

cioè non è una gaga

assolutamente

ma poco a poco quel retto

viene spinto in addome

eh sì

sì quello che posso fare

vabbè mi aspetto lui

perché magari gli altero le

le dimensioni

poi glielo devo trazionare

l'altra cosa che

glielo devi trazionare

l'altra cosa che succede qui

quando io comincio a lavorare

qui sulla riflessione

che faccio delle trazioni

che spesso

danno un pochino

di noia

possono alterare il piano di dissezione

o le direzioni della dissezione transanale

per cui sto sempre molto attento

e preannuncio i miei spostamenti

perché il campo perianale

è molto piccolo

per cui anche piccoli spostamenti

possono creare impiccio

per cui adesso sto aprendo

fondamentalmente il peritoneo della riflessione

solitamente dove ci incontriamo

però ho detto o ti fermi

aspetta, infatti adesso sto

vi incontrate avanti

tra un po' sì sì

non manca avanti

lo devo trazionare o no?

il retto è in posizione mediale

vorrei vedere tutto il campo sopra

per favore

come unica, continuo a parlare di single port

come unica controindicazione

perlomeno quella che ci siamo data

è quando l'addome è difficile

cioè prima di entrare

in single port faccio una

piccola esplorazione con un trocar da 5 stiamo utilizzando un'ottica da 5

sì per ovvi motivi di spazio perché se il paziente ha un quadro aderenziale

insomma se la manovra può diventare pericolosa evitiamo insomma di fare

virtuosismi non utili quindi diciamo escludiamo i pazienti con in cui

preannunciamo sindromi aderenziali o problematiche insomma dovute non so addomi

molto difficili

pazienti

che hanno fatto colicistectomie

per cui è difficile ribaltare

tutte le anze in ipocondrio destro

insomma diciamo che al momento

questi pazienti sono super selezionati

come è ovvio che sia

è giusto che sia così perché è scomodo

lavorare così ancora

nel garantire il miglior risultato

senza essere

pericolosi

chiaro

perché la viscerolisi in single port

può essere un qualcosa, insomma, almeno nelle nostre mani, qualcosa di semplicemente ginnastica.

vedere qui, no aspetta, aspetta, ma siamo così sporchi oggi, vai, siete un po' appannati

veramente questa edema

non è proprio ideale

ma ci stiamo per

pulire un po' Michele perché non vedo più nulla

posso vedere che da spiegare?

pulisciti Michele

io penso che fra poco ci cominciamo

a incontrare

a incontrare anteriormente

anteriormente, si

sono noia?

si, devo finire questa parte

poi ti faccio

vedi questa è parete pebbica

questo è un posto pericolosissimo

sempre guardare

Michele mi stai spostando

la parte anteriore

che questo è il mio margine

e posteriore è questo

e quindi sul vertice del triangolo

cioè a questo livello

poi tanto vedremo il pezzo

e vi renderete conto

togli lo zoom

tu qui dovresti incontrare

anche i vasi rettari medi

ma già fatti

quelli che abbiamo visto

a parte che a volte

sono totalmente quasi inesistente esatto però vedete queste immagini che prima si tirava molto

in qua come si va a spalmare sulla parete completamente laterale quindi questa è una

cosa perché la mia guida è questo è questo piano qui che mi fa vedere la mia circonferenza con il

piano diciamo le prime volte non è così intuitivo ok aspetta mi servirà fammi rivedere posteriormente

probabilmente lì a sinistra

dove c'è la malattia

e dove c'è la malattia

questo probabilmente è un

è un vaso rettale

che adesso che lo comincio a vedere

ancora meglio di qua

però ce lo scherzizziamo e lo vediamo

mi toglie con la gazzola

e si direi proprio di si

ora mi è molto chiaro

Michele

Michele

si si vabbè lasciamo

Buongiorno, mi sentite?

Sì

Sono Grandi, da Ravenna

dalla regia

in questo momento arriva dal sito

arriva una domanda per voi

chiede

quanto tempo prima dell'intervento

si esegue la manometria rettale

così risponderemo e comunque

vi sentiranno anche in streaming

lo facciamo a fase

posso rispondere?

lo facciamo a fase

pretrattamento

Pretrattamento per vedere poi anche di rivalutarlo dopo la fine della radioterapia quali effetti ci sono stati, poi lo facciamo, quindi pretrattamento alla fine del trattamento e poi ripetiamo endosonografia oltrarettale insieme a manometria oltre ai soliti questionari di qualità di vita dopo la chiusura dell'iliostomia per chi l'ha fatta, cioè dopo 5-6 mesi dalla chiusura dell'iliostomia.

Perfetto, grazie.

facciamo vedere l'interazione

magari la parte pedunco

io vedo qualche bollicina

per far vedere come lavoriamo

un pochino insieme

aspetta solo un attimo

l'altro ferro

libero ancora di più un pochino qui Alberto

e poi entriamo in connessione

fermo

mi date per favore l'uncino

tira il retto per favore

mi dai l'ultra

mi tiri per favore il retto

aspetta che mi è mollata la presa

vai qui lateralmente

con lo zoom anche

non vedere anteriormente

e poi tirare il retto

mi stai spostando

non mi vedere anteriormente

la CO2

può invitare

sempre avere questi riferimenti

io in realtà

posteriormente sto facendo

anche troppo

normalmente ci uniamo per oggi

giusto per essere un pochino più dimostrativi

io magari mi lascio la parte

quella ad esempio sui vasi

perché io prima penso di averti detto

proprio una stupidaggine che ho fatto i vasi amore dai rimedi

credo di averli fatti qui a sinistra

ma non a destra

e quindi magari cerchiamo di vederlo

una volta entrati in connessione da sopra

A parte il mesoretto posteriore, che poi lo vedremo, secondo me quello che si vede bene oggi in transanale è proprio il mesoretto anteriore, il retto si sta ricoprendo del suo mesoretto, ma anteriormente credo che la dissezione sia effettivamente molto buona,

e diciamo io tendo a dire che

quello che è più facile la paroscopia

è più difficile in transanale

e quello che è più difficile in transanale

è più facile sopra

io adesso credo che se noi giochiamo

con Biondi, non so se è d'accordo

perché scuota la testa ma non so se è in segno

di approvazione o di disapprovazione

mi fai vedere

credo che siamo in connessione, tirati indietro

avvicinati con l'ottica Tirelli

Tirelli

aspetta che abbiamo una bella plica

di Pegitoneo

davanti, qualcuno deve equilibrare

le pressioni

o più che altro mantenerle

eccola

vedete la luce anteriormente

si lo vedo

ok, si vede bene

sostanzialmente il mesoretto anteriore

è finito, fai vedere

la luce, vai un pochino

tu stai indietro, avvicinati Flavio

stai indietro Michele, avvicinati

Flavio, ecco si vede che siamo

alla riflessione, quindi adesso noi

apriamo e vediamo quanto

tanto ci resta da lavorare.

Ci siamo sporcati.

Voi vi dovete pulire, io intanto apro.

Mi dà le pressioni, per favore.

Se alzate la nostra a 12,

basta che loro hanno 15 e noi 12.

Ho dell'intestino davanti, io credo, Alberto.

No, e la riflessione per i tuoi,

c'è una tasca di...

Ah, eccola qua.

Aspirami le tue secrezioni.

Mi dai l'aspiratore, tieniti lontano,

Flavio, che sennò te sporchi.

Esatto, l'avvocato di Zoom.

tu non hai il ferro di là per sollevarmi

il piano prostatico, vero?

no

però lo posso fare

lo posso fare io di qua

no, mi stai spostando

se posso aprire

aspetta

vediamo se è necessario

dammi il

manca molto poco

io devo ancora completare

l'apertura del peritoneo anteriore

allora tu completa quella

Quella io faccio posteriormente.

Fammi prendere la carta.

Mi dà l'aspiratore che ho tutti questi fluidi.

Come dici?

È ben esposto perché...

Bene.

Quindi bene.

Ci abbiamo le bollicine...

Un po' più indietro.

Eccoci.

Penso la carta.

Un po' più vicino ci riesce.

Fermo.

Mi sposti.

Sì, sì.

Questo è il peduncolo al 100%.

di qua si è aperto

aspetta un secondo solo

vediamo se miglioriamo

sicuramente

la visione

guarda che io ho anche spazio per darti

voglio vedere se riusciamo a far vedere il peduncolo

da destra

se no lo faccio io da sotto

però mi dà un altro ferro

aspetta che ti aspiro che c'è un po' di acquiccia

c'è molto edema

che piccola la flessura

evita di muovermi

si scusa

se io ti faccio così

tu cosa vedi?

io vedo

che

io vedo un pochino del laterale

posso lavorare?

si, è giusto per far vedere

quando in situazioni

in cui il malato è ancora più complesso

aspetta

la doppia equip ovviamente

può collaborare

in questo caso

Ovviamente il single port rende meno agevole, ma avendo sviluppato tanto, vedete che resta veramente poco da fare. Questo era giusto per far vedere che a volte quando si è in dubbio è bene controllare sopra e sotto.

io da sotto non ti vedo

però va benissimo

ecco, perfetto

no, scusa

no, no, è stato Flavio

non so se riesco a fare questo

mi fai vedere?

aspetta un secondo

sfila un pochino il tuo ferro

se no faccio io Alberto

sì, perché qua c'è

volevo solo fare che questo lato di qua

che è una parte mia

se indietreggi un pochino il tuo ferro

così?

Sì, perché secondo me l'ideale sarebbe se ci passiamo la borse di tabacco.

No, quella adesso te la passo, ma devo fare, come ho detto, il peduncolo da quest'altro lato.

E poi ci siamo.

Dammi un altro ferro da presa, anzi, dammi un po' di aspirare.

Tiratelo un po' indietro il retto, faccio questo peduncolo, mi dà la bipolare, si vede benissimo adesso.

Tieni qua, tieni indietro il retto per favore, non mi aspirare.

Fermo così.

Perché ti casca un pochino di edema qua.

Dammi un altro ferro sulla mano, sì.

Ok, mi dà l'uncino.

Tira un pochino indietro il retto, se puoi.

Gira la punta, Carlo.

Ora, bene.

Eh, è proprio questo il concetto.

Aspetta, e mi perdo la presa, scusa.

Vai.

Infatti sei tu adesso, con la rime.

Ti avvicini?

Tira indietro, per favore, il retto.

Sto facendo.

Togli lo zoom, Fla.

Aspetta.

Fermi.

Sono immobile.

adesso se mi dà l'aspiratore

facciamo una cosa che dovrebbe aiutarci a fare

la parte finale della dissezione

cioè gli spingo

gli do la borsa di tabacco

in modo tale che mi libero la pelvi

perché ovviamente quando si entra in contatto

questa è una delle altre cose

di cui stare attenti

non entrare in contatto troppo presto

perché altrimenti

la pelvi si riempie completamente

mi serve per favore un altro strumento

un'altra pinza

fammi vedere la prostata

non so se Alberto vede

io vedo, vedo benissimo

vai un po' più avanti Flavio

mi prendo un attimo la riflessione

dimmi quando ce l'hai

ci sono quasi, ce l'ho

lascio, ok, tira indietro

e in questo modo

possiamo completare

diciamo, senza avere troppo

ingombro

mi gira la punta Tarlon?

no va bene, lasci stare

stai bene?

ma lui l'ha presa la borsa di tabacco?

la presa sopra, non so se si vede

sì, ho esattamente il nodo

della

c'è il nodo

si vede il nodo

ok

conviene prendere il nodo perché se no si rischia di

di aprirla

mi gira la punta Carlo

ok

molla un pochino Alberto

mi dai l'aspicatore così

questa gamba che si raccoglie

tira indietro, tira, tira, tira

oggi ci facciamo versare un po' di stipendio

dall'equipo transaddominale perché

non hanno fatto niente da sopra

scherzo, molla un po' per favore

troppo, hai mollato troppo

non è vero perché

non è così facile

con un solo porto

grazie del pensiero

scherzo

di fatto anche lui lavora

con un single port

siamo tutti e due

in questa fase e qui dovremmo

essere connessi anche posteriormente

adesso vediamo

fammi vedere, c'è un po' di fair play tra i chip, abbiamo avuto molto fumo

devo dire oggi, mi spiace se magari questo non ha fatto vedere bene tutti i passaggi

si ma si è visto bene, molla un po' Alberto, molla che ci connettiamo sul lato

anzi mettiamo dall'altra parte, molla un po'

molla un pochino la presa, in realtà quello che fatica di più è il

il kamekamek transonale

devi mollarmi il tetto Alberto

la cheale vittima di questo single port

credo che sia pure scomodo

molto scomodo

Alberto io più di così non riesco a salire

la prostata

ti faccio questo ultimo pezzetto

sai per cosa?

perché il ribaltamento

del moncone

in addome

è un pochino limitato

dalla pettura anteriore

sono proprio al promontorio

io, sono in verticale

lasciamelo un pochino qui a destra anche

piano

devi fare tu

c'è molto poco ma

oppure tira un pochino di più

bisogna aprire un pochino di più

la riflessione

questo quando diciamo

uno si complica la vita con

il single port sopra

aspetta

qui a destra dovremmo essere

in contatto

stai lavorando a destra?

mollamelo un attimo Alberto

si è tutto mollato

per favore

tieni qui

tu piano piano hai girato

si

dovresti poterlo

dovresti poterlo tirare

tutto fuori a destra

mi dici?

hai perso la borsa?

si

mi dai un altro ferro?

vabbè ma ce l'ho qui eh

ce la riesco a recuperare

da solo

se no te la ridò io

perché ce l'ho qua

ce l'ho ce l'ho

mi fai vedere?

no

tira qui

mi dà l'uncino

adesso è molto più

si puliamo la telecamera nostra

è molto più ribaltabile

adesso

perché si è aperta di più

la comunicazione anteriore

non ci arrivo più neanche con l'uncino

fammi vedere a destra

aspetta Alberto

sono immobile anche perché stiamo pulendo la telecamera

devi puntare a sinistra

Michele

ecco esatto

perché non arrivo mai

no no no no no no devi mollarlo mollarlo mollarlo perché se mollarlo mollato mollato

se no non riesco a ok ecco lo punto di connessione diciamo in questa fase devi lasciarlo morbido

si si è morbido è completamente morbido mi puoi sollevare la prostata io non ho non riesco

proprio a vedere aspetta però aspetta un secondo che mi devo sistemare mi devi mollare

il retto no ti volevo andare a sollevare la prostata devi guardare a sinistra mi stai

spostando l'uncino

fermo, ok

si?

mi se devo tirare

come vedete il controllo che c'ha lui

è nulla a che vedere con il controllo che

avrei io da sopra

ritorniamo in posizione normale

no no, a lui dicevo

va indietro

è vero, si

sebbene stia un pochino scomodo perché alla fine della lunghezza

però come vedete è arrivato al promontorio

ma non è questo

l'obiettivo

No, non è questo l'obiettivo, però, diciamo, se uno volesse potenziare la metodica, è mollato, è completamente mollato.

Ma lui da sotto è il padrone del campo ancora.

Esatto, esatto, non ha, cioè è vero, probabilmente è un po' un eccesso questo, perché questi sono due passaggi semplici.

Eh, diciamo che lo è senz'altro.

Però viene bene.

Alberto, finisci tu per me.

Ok, sì, sì.

Ok, mi dà l'aspiratore a me.

diciamo adesso io è una passeggiata

spiego

no ci dobbiamo mettere con

aspetta

qui si vede insomma che

il famoso sacro

a sella del maschio

qui molto verticale

e qui molto in basso

non mi sembra che ci siano

poi cercheremo di vedere la pelvi

ti posso chi spedire giù la bozza di tabacco?

perché altrimenti io non riesco ad accedere

alla

si

tenga il troco quell'altro sì perché sennò vi prende male voi dammi il sì poi adesso ci

vediamo un attimo il pezzo appena esce io non vedo niente ma manca veramente sì sì no è solo

questa parte che io trasparente ormai da sopra come è trasparente sopra esse se vuoi ti posso

posso controtrazionare un po', ma è veramente una lacinia, Alberto, perché in verticale con gli strumenti...

Allora, facciamo...

Aspetta che vedo bene io ora...

Da dietro, un attimo...

Mi devi lasciare in libertà di movimento...

Aspetta, Alberto, fermo!

Eh, ma lo faccio da... mi devo stare fermo?

Beh, nel senso che lo vedo talmente bene...

Eh, dimmi tu... eh, però qui non ci sei, non arrivi... fammi vedere fra...

Questa parte qui è che è ancora... ok, perfetto...

se mi sollevi la prostata

perché sei anteriore

laterale

sporchissima la telecamera

un po' indietro

ma guarda

lo sto liberando io

grazie

fammi vedere

no perché sennò io faccio

devi puntare

però mi devi tirare dietro un po' il colon

spostalo a destra

il colon, il retto

solo il viscere

solo il viscere

perché sennò non ho la profondità

solo il viscere

è quello che sto facendo

Alberto

ribaltati per favore il colon tutto a destra

il colon tutto a destra

e così vedi

togli quella carta un attimo

e vedi veramente un centimetro

mi tiene il troccato per favore

l'aspiratore a me

aspetta che lo aiuto un po'

Papeco, siamo impicciati con la tua telecamera.

Quest'angolo qua, io ce l'ho ancora.

Ma mi sposti, Flavio?

Flavio, mi sposti?

E chi è?

Non c'è nessun altro?

Mi fai vedere.

Mi fai vedere.

Allora, aspetta un secondo.

No, non va bene la posizione.

Dai, la mia posizione del coso.

Io devo lavorare con i...

Allora, gira questa cosa.

Gira.

Veramente un millimetro.

Sì, sì, lo so.

vediamo un po' di

ok, entra con questo

sperando

sei sporco

posso avere un po' di rotazione?

puoi fare quello che vuoi

mi date un po' di tilt right

per favore

però guarda

se ti costruisci una cosa

secondo me è tutto via

ce l'hai finito tu?

penso di averlo finito

si

prendi

aspetta un secondo Bruno

tira, tira via

non credo

non puoi averlo

vuoi vedere qui?

manca una cosina a sinistra

sali

è una coppa mia

ecco dai

lo puoi fare questo?

sì assolutamente

mi dammi l'aspiratore

è proprio

il problema è che

vabbè dai

qui non c'è nessun problema di sanguinamento

ok

io così quasi mi comincio la borsa

mi dai intanto per iniziare

mentre lui fa questo

qui mi devi dare la croce

è una pinza, è una garzina

però se non lo tieni in su si riempirà sempre

poi indietro

da un'altra garzina

e questo è il passaggio che non riuscivo a fare

ok

se ti pulisci

magari fagli vedere già il pezzo lì da dentro

fai vedere giù

il piano degli elevatori

puliamo poi tutto

laviamo

aspetta no, non lo pesa

l'altra la prendiamo dopo

allora puliamo bene la telegame

io sto vedendo in obliquo Michele

ma noi abbiamo tutto il rubinetto aperto

io intanto

mentre loro peduncolizzano

mi comincio a fare

visto che ho un margine qui

la borsa di tabacco

facciamo vedere dopo lo scavo

puoi anche farlo adesso

la piattaforma Michele

borsa di tabacco per

la testina

o per

no questa è per la macchina

perché la testina la mettiamo sopra

vabbè ma io avevo già

peduncolizzato

mentre

posso fare qualche altro

quando glielo dico

anche altro passaggio

devi tirare un pochino indietro la piattaforma

ok vai

dietro

la clip su cosa

no no

diciamo che è abbastanza obbligato il dove

Adesso utilizzate l'ingessione dell'iriostomia per estrarre anche il pezzo, vero?

questa borsa di tabacco che sto facendo sotto

devo dire che mi ha fatto impiccare le prime volte

perché l'orientamento del lago

non è così intuitivo

però quando c'è questo spazio

questo moncone rettale

secondo me vedere

che effettivamente si fanno delle prese

a tutto spessore

è confortante, soprattutto

nella parete anteriore che

è sempre quella un pochettino più sottile

come... è vero

no? e quindi

sono d'accordo, io mi guardo sempre un po'

come esce l'ago perché

poi diciamo queste pinze non sono quelle adatte

però la, quella minima curvatura

mi aiuta a volte a prendermi

un lembo di

moncone per poi esteriorizzare

l'ago, vai qui per favore

Aspetta, vai sotto, sotto, piano, ok, torna indietro, Carlo tiri un pochino la, no, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, ho messo male l'acqua, ok Carlo, tiri un pochino la, non tiri, Michele, devo vedere qua, no, no, no, no, no, prima sopra, prima sopra, adesso sotto.

io credo che basti

mi dai un momento

un altro

un altro ragione

devo vedere dove entro

la vedo là

spostare per favore

non tiri Carlo non tiri più

fammi vedere

fammela spiegare prima che se no sporco tutto

ok

torna indietro

poi quando vuoi Alberto

facciamo vedere la parte posteriore

sto facendo un po' di pulizie

un po' di

pulizia anche della telecamera

no volevo togliere tutto a stacco

un pochino Carlo poco

basta basta fammi vedere

ovviamente il cameraman

capite che è fondamentale

Michele è bravissimo

perché bisogna effettivamente

riuscire a lavorare

in uno spazio piccolo

con un minor conflitto

lasci pure Carlo

allora puliamo la

Aspetta, fammi tirare via la cazza, puliamo la telecamera e facciamo vedere la pelle.

Ok, ultimo passaggio.

Vai avanti tu con la telecamera.

Sopra, sopra, sopra.

Sopra, bravo.

Fermo così.

Allora, puliamo la telecamera.

Aspetta, fammi vedere.

Ok, torna indietro.

Torna indietro.

anche qui facciamo una prova

ovviamente qui poi dobbiamo togliere

la piattaforma che distende

però mi dà la sensazione

che si chiuderà bene anche per l'anastomosi

no no no, dobbiamo pulire

credo proprio di sì

ok

Alberto se adesso

tu vuoi far vedere

questo lago

vedere sempre che scorda

puliamo la telecamera con l'acqua

tienimi la piattaforma

Alberto vuoi far vedere un attimo

che cosa c'è qui

io ho bisogno fra un po' di miei occhiali

Carlo che mi fai i nodi apposta

per vedere se me ne accorgo

ci siamo

da tenere

così facciamo vedere da sopra

ok

è come diversa la pelvi

adesso la pelvi insomma

al di là dell'immagine

Vedete che la pelvi è effettivamente la pelvi di un maschio che è molto verticale, quindi per me risalire fin lassù con un uncino ovviamente non è stato facile, però vedete come poi andando in basso si vede che di mesoretto effettivamente non ce n'è più.

Io vi faccio vedere la borsa che ho appena fatto, quindi effettivamente la critica alla transanale che si fanno a una stomosi molto bassa è vera, io però ritengo che se parliamo di TME sia sostanzialmente impossibile fare una TME vera avendo un moncone rettale molto più lungo, proprio per questa pulizia dei piani che mi sembra abbastanza evidente.

adesso io direi che Alberto può estrarre il pezzo

così ce lo vediamo, noi sotto siamo pronti

quindi aspettiamo che lui metta

la testina

e poi vi faccio vedere come ci

ricolleghiamo

allora mi serve

un ferro col fermo

e preparati

un Alexis

no perché ci siamo appannati?

questo ce l'hanno?

adesso si vede il porto

ok

il sill è ancora aperto

mi date un pochino di luce

sulla

mi dai un agrochester?

scusami

allora pinza d'anelli

mi sentite?

si

dicevo l'estrazione del pezzo abbiamo due alternative

con sia l'estrazione della Sils o per via transanale che però noi abbiamo adottato sempre poco la via transanale tranne in qualche pelvi molto larga e con dei mesochetti molto sottili

e poi ci ha sempre dato l'impressione

che rovinasse la cuffietta di retto

su cui poi si fa l'anastomosi

per cui diciamo l'abbiamo

non ci è mai piaciuta

ma condivido questa cosa

condivido

non mi sento

non mi sento bene

dammi l'Alexis

ah si

adesso si

si adesso mi sento

dicevo che questa estrazione transanale al di là del pezzo

che se balchi

si può rovinare

quindi poi anche la valutazione del pezzo a volte

è un po' inficiata da questo

però è anche un traumatismo sul moncone rettale

che poi devi anastomizzare

poi io come vedi

cercando di ottimizzare i tempi

io gli faccio la borsa di tabacco

quindi è comunque un passaggio

chiaramente ristretto

quindi diciamo non ci siamo mai particolarmente

come dire

affezionati a questa ipotesi

che inizialmente ovviamente sembrava

come dire totalmente a favore

della

scarless surgery però insomma

un piccolo fanny still credo

non faccia poi così male

no no no

anche con il single port

l'estrazione del pezzo

a volte insomma

poi se c'è questo port così grosso

quindi credo che

lasciala

prendiamo questa

si lo so

no l'estrazione transanale

la gradiscono quelli che fanno

il pull through

eh si

ha il suo perché

in quel caso non fai l'astomia

e voglio dire

è una questione

diciamo leggermente diversa

non ti nascondo molto intrigante

perché certo c'è il problema del malato

che in due tempi va trattato

però effettivamente le estomie

diciamo la verità non ci piacciono

non ci piace farle

allora il pezzo è stato estratto

se Alberto lo vuole far vedere

mi sembra

che sia un bel pezzo

si

credo che si vede

si vede tranquillamente

si vede anche il mesoretto

ok si vede tutto il mesoretto

si fa vedere anche anteriormente Alberto

anche lucido

va bene, benissimo

ok anche lateralmente

insomma mi pare che non ci siano

delle reali interruzioni

ok direi che

possiamo

procedere

ok

mi dai l'elettrico

allora a questo punto io ho bisogno del

CAD

l'hai fatta?

ah ok

i vassi mesenterici come sono stati trattati?

diciamo per mobilizzazione

mi sente?

sì sì per mobilizzazione

per mobilizzazione la vena mesenterica inferiore

è stata fatta all'origine

e poi anche

l'arteria mesenterica

all'origine, qui c'è la clip

dove è finita

eccola qua

questo è il monconcino

e poi abbiamo interrotto

per mantenere l'arcata della colica sinistra

che la si vede qui

ho utilizzato direttamente l'ultrasession

con l'advanced hemostasis

e interrotta qui

in modo tale da mantenere

l'arcata sul meso

del colon rimanente

ho capito

noi per abitudine mandiamo

i linfonodi del peduncolo

mesenterico inferiore a parte

per l'analisi

dei linfonodi centrali

che sono i principali

siamo accorti che

nei colon sinistri mai

l'origine

praticamente mai

non ho un ice

e adesso mi devi

quello che vuoi

adesso completata la scheletrizzazione

del meso faremo

la prova col verde all'indocianina

per

la vascularizzazione

Sì esatto, valutiamo la vascolarizzazione sia per confermare che dove facciamo la sezione sia vascolarizzato sia dopo sull'anastomosi anche per valutare la vascolarizzazione del monconcino che è tale sotto.

è un'ultra 80N

quindi

Bruno ti posso chiedere

se per favore mi dai ancora un pochino di trend

che mentre lui

peduncolizza

io estraggo la piattaforma

e mi metto il CAD così mi preparo per l'anastomosi

ancora?

non fa niente

il CAD non è che dobbiamo far vedere

il CAD

tu la

la fai vedere da fuori no?

o possiamo farla vedere

io metto

non lo so però

no no

si si no prima

va bene va bene

mi da per favore una rocesta

e mi deve dare cortesemente

mi serve ancora un po' di trend per favore

vai metti sto faccio

e la luce cortesemente

mi da una

va bene anche questo

questo va bene anche questo

dammi un momento la pinza da coagulare

ok

aspetta

non ti caghi sul pellaccio

mi dà le forbici

magari riesci a inquadrare tutte e due le cose

ah no, sto inquadrando anche lì

no perché si è

tienimi via la legatura

vai

ma io che occhiali ho i miei?

vai vai

appunto

Michela

Michela

tieni qui

qui c'è un colon di verticolari

c'è qualche dive sopra

più di qualche

ok grazie

grazie

c'è un bel po' di

di verticoli

come ogni buono

la sezione prossimale dove la fate?

proprio in considerazione dei diverticoli

in considerazione

dei diverticoli più che scegliere

la sede probabilmente

sceglieremo una tecnica

anziché fare una termina terminale

lui come lunghezza di colon

lo vedete che riesco a estrarne

siamo molto comodi

ah si avete solo il campo

si può fare una latera terminale

esattamente

questo che stiamo

questa cosa così più lunga

e probabilmente sarà la nostra scelta

se io entro di qua

questa preghiamo

posso avere un pochino più di luce

mi da un

mi da un passafiede un attimo

mi stanno appannando gli occhiali

la pelle è lunga

si si no

stavo valutando il diametro qui

ho tirato

non so se conviene

dai punti

mi vedi a tenere qua

aiutami qui

mi da la seta

questo non mi piace

lascia andare un attimo

mi dai una pinza e la lascerò

dai

lascio

aspetta

venga

ma qua ti mi esce sul

sul coso

sul piatto

ok

stavo dicendo

sull'opzione laterale

ho qualche perplessità

perché potrebbe

su un piatto

rischio proprio di prenderli

di vari che un po'

vabbè se riesci a metterli

eh no infatti

di a loro quando devono iniettare l'indiocianina?

arrivo

si bisogna più che altro allestire

la telecamera

tieni qua un momento

ci abbiamo qua?

aspetta un secondo

questo cos'è?

devo fare

dammi una gazzetta

rilasciamo un pochino gli uncini

la lampada è accesa?

si

devo fare il bianco

fai un po' il bianco

allora adesso abbiamo bisogno di

esatto spegni tutto

ovviamente anche via la scialitica

allora Flavio

tu devi far vedere

tanto dobbiamo far vedere che la scega

allora non so se si vede

la linea di sezione che abbiamo scelto

dopo interrotto la marginale

è esattamente qui

e questa è

discendente sigma

sì esatto sarà la giunzione

lui ha un colon tutto di verticolare

non il sigma

l'ultraottantenne

ha un colon

diciamo abbastanza

così

però è sufficientemente lungo per fortuna

qui diciamo almeno visivamente

il sangue c'è

Allora possiamo iniettare, si puoi mettere in modalità così lo vediamo, e se si può, ci dici quando è iniettato?

Ah è iniettato, perché c'è molta luce dovuta agli schermi, ovviamente questa è una telecamera laparoscopica, quando viene utilizzata per via open bisogna fare un buio assoluto.

si vede proprio adesso

sull'appendice

va allontanato lo schermo del 3D

un pochino

lo potete guardare verso di te

sì, credo che l'ho guardato bene

ok, perfetto

perfetto

vedete qui già si vede l'arrivo

della vascolarizzazione

adesso vi facciamo vedere

anche il moncone

che si blocca esattamente dove noi abbiamo selezionato

questo è il punto di sezione

come vedete è ben vascolarizzato

si appunto

e pare che va proprio bene

ed è silente invece la parte

ovviamente

noi a questo punto con questa conferma

procediamo nella stomaci

e poi la giregifichiamo con un

tecno che è iniezione dopo

possiamo tanto e per noi

gli facciamo vedere il moccone sotto

non perdiamo

la scialitica Carlo

diciamo che ecco

togliete la scialitica

Riusciamo a vedere comunque anche il moncone rettale che alla fine è quello un po' orfano di questa valutazione quando si fa un intervento tutto per via transaddominale.

Diciamo che vedere anche questo moncone rettale molto piccolo, tutto devascularizzato, tutto sommato, vederlo così verde è bello.

Poi non sappiamo se è anche utile, ma per il momento possiamo dire che è bello.

Diciamo che esistono delle carenzie.

ok

possiamo ridare le luci di sala

e siamo per finire

elettrico

una pinza

allora il rastello per favore

quindi cos'hai deciso?

straight

Carlo

non ci mancherebbe

mi sta teticando l'ago

io se mi date un altro paio di guanti

mentre lui fa questa insomma procedura

riguarderei con i nostri

amici e colleghi il pezzo

te lo do subito

magari se lei ci può

allora se mi dai

una satinsky o un ente costato

qualcosa

vama tieni questo

mi dai il bisturi

il pezzo

ok

dai dallo a me direttamente

lo state vedendo il pezzo?

si si lo vediamo

Si vede questa sezione circolare del mesoretto, io direi che anche girandolo non mi sembra che ci siano delle zone, posteriormente questo si vede molto bene.

E' completamente uniforme, non sono più freddi.

Il tumore ovviamente sul margine lo sento ma lo abbiamo visto e questo ovviamente ci ha tolto e anche nella preparazione che hanno fatto sopra mi sembra che lungo tutto il peduncolo della mesenterica effettivamente il meso sia integro sia nella parte più mediale che in quella più laterale.

Infatti.

Quindi ci sembra insomma un buon risultato.

potrebbero servirmi dei puntini

noi abbiamo pubblicato

quest'anno dopo otto mesi di revisione

la nostra esperienza

iniziale, siamo arrivati a quasi a cento casi

che abbiamo trattato in questa maniera

sono tutti tumori di retto medio-basso

abbiamo pubblicato questa esperienza

sui primi 50 che avevamo raggiunto a luglio

dell'anno scorso sul tasso di

conversione in chirurgia

la paroscopica transaddominale

e in transanale

insomma mi avevano sempre insegnato

che in medicina lo 0, il 100%

non esiste però devo dire

che sulla conversione

abbiamo raggiunto

e finora ancora mantenuto

lo 0% di conversione perché poi

l'accesso a questa

pelvia, adesso al di là della dissezione

ci sono ovviamente colleghi bravissimi

che ottengono la stessa qualità

in chirurgia laparoscopica o robotica

credo che

questa tecnica non sia un nuovo

modo di fare il retto

ma abbia delle agevolazioni

inconfutabili

immaginate adesso in quella pelvi

stretta quindi comunque dover fare una sezione

sul retto avendo

contezza del margine

del margine distale

con le multistaplerate

credo che tecnicamente

diciamo delle difficoltà in più

oggettivamente ci sono

credo anch'io

direi che questo segmento oggi noi

diciamo ripeto avendo fatto

mi sono spinto più con la dissezione, però posteriormente noi in genere ci incontriamo a S2, S3, S1, S2,

anteriormente sempre la riflessione, insomma si viaggia abbastanza speditamente.

È comunque un tumore del retto medio, in una pelvi di un uomo, quindi con una prostata che avete visto non era poi così poco rappresentata,

irradiato, cioè il malato

che normalmente si definisce

ideale per utilizzare questa tecnica

direi che

la qualità del pezzo che vediamo

ma anche il check che facciamo

intraoperatoriamente sulla pelle

di tutto sommato

può far dire che non lo facciamo peggio

almeno dal punto di vista della dissezione

io non credo che

il miglioramento

della dissezione possa essere talmente

significativo rispetto a chi

chi già ha una grande capacità di trattare il retto in chirurgia mini-invasiva, chiamiamola tradizionale.

Di fatto credo che i limiti legati alla tecnologia degli strumenti che noi abbiamo con la transanale siano superati.

Come vedete si parla sempre del rischio delle fissole, in questo caso non solo si risolve al monte il problema della sezione del multi-firing,

ma diventa anche una double

poor string anastomosis che

secondo qualcuno

non è proprio così tanto meglio rispetto

alla Knight and Griffin

a mio avviso avere questo tipo

di possibilità è un

ulteriore forse possibile

elemento di controllo sul

tasso delle fistole

questo dell'indiocianina

si aggiunge a questo

discorso perché io non so

se l'indiocianina ci farà fare

fare meno ostomie o se l'iliostomia ci aiuterà ad avere meno fissure, tutte e due le cose.

Credo che però valga la pena studiarlo questo sistema perché effettivamente se vedi che

il moncone è sopra ben vascularizzato, quello di stale è molto piccolo pure, l'anastomosi

e floppy non c'è, insomma voglio dire effettivamente si potrebbe pensare di un po' riscrivere

l'indicazione all'iliostomia di produzione che occorre a tutti perché anche l'iliostomia

poi non è così al di là di quelli che

poi non si ricanalizzano più ma a volte

o il confezionamento o la chiusura

comunque c'è una sua patologia

ecco l'hai detto molto meglio tu di me

in maniera sintetica quindi crediamo

insomma che questo approccio transanale

abbia un suo spazio se uno crede

ovviamente alla mini invasiva che però

va usato con buon senso con moderazione

io non sono del parere che debba essere

usato per farci tutto il retto alto

infatti mai trattato un retto alto con questa tecnica, credo però che per il retto medio-basso

effettivamente abbia un'indicazione molto... più che per la sede del tumore se riteniamo

che il malato debba fare una TME vera. In questo modo abbiamo anche una verifica che

effettivamente il mesoretto non c'è più e che quindi lo abbiamo asportato completamente.

Ovviamente il lavoro in doppia equip è molto utile perché al di là del fatto di aiutarsi

oggi ci siamo aiutati poco

ma voglio dire

effettivamente in alcune situazioni

ti fa completare

l'intervento

e ti fa anche dire meglio

non so se l'ho fatto benissimo

ma l'ho fatto sicuramente meglio di come l'avrei fatto

in tutti gli altri sistemi

sia in open che in mini-invasiva tradizionale

sarò convinto

davvero complimenti

grazie

adesso siamo nella parte finale

faremo l'anastomosi

Allora l'anastomosi diciamo che ci sono due sistemi, non esiste una stapler dedicata alla transanale come sapete, diciamo che si possono utilizzare tutte le stapler circolari che sono in commercio, hanno bisogno tutte di essere in un qualche modo prolungate per poter gestire poi l'affrontamento tra il moncone prossimale e il moncone distale.

Alcune stapler che sono nate per altre funzioni risultano essere più vantaggiose ma è una cosa assolutamente personale perché tutte le stapler che normalmente vengono utilizzate se prolungate con un drenaggio non possono servire allo scopo.

Come al solito conta un po' lo spazio che abbiamo, nella donna con una pelvi più larga i due sistemi possono essere equivalenti, magari nell'uomo in alcuni casi utilizzare una prolunga della testina che noi mettiamo nel colon adesso piuttosto che prolungare l'aggancio con il corpo della macchina a mio giudizio può essere molto più utile.

Ovviamente sto parlando di anastomosi meccaniche perché poi quando il tumore è molto basso se ovviamente si fa un'intersfinterica oppure se veramente si fa una mucosectomia e una sleeve per poter portare via tutto il retto parliamo di anastomosi colonali.

Su quello non vi devo dire nulla, è la classica, esatto, un'anastomosi colo-anale manuale.

Quello che ho notato in questi due anni e mezzo in cui ci siamo dedicati a questa tecnica è che effettivamente la visione del tumore e quindi la possibilità di stabilire il margine prima ci ha fatto fare molte più anastomosi colo-rettali meccaniche che non anastomosi colo-anali.

Questo, e non è un'opinione mia, ma me lo dicono quelli che oggi studiano i dati funzionali e che presenteranno peraltro martedì a St. Gallen al congresso che ci sarà, che tutti conosciamo, c'è un centimetro di cuffia rettale per quanto poco sembra comunque sulla funzionalità effettivamente avere un impatto positivo.

L'altra cosa è che questo moncone rettale distale effettivamente come avete visto non viene mai toccato, quindi per quanto corto tutta la sua anatomia nervosa, quel poco di vascolare che ha intorno, effettivamente non viene mai manipolata, cosa che invece quando lavoriamo per via transandominale in parte bisogna farlo per prepararsi quello spazio diretto sul cui puoi inserire la stapler.

non ho assolutamente

dati da darvi

però quello che vi posso dire

è che i nostri dati funzionali

che vengono valutati con i questionari

ma anche con una endosonografia

3D per valutare eventuali danni

sfinteriali e con la manometria

pre-trattamento, post-trattamento

e post-chiusura-astomia per chi la fa

effettivamente non ci hanno dato

dei dispiaceri da questo punto di vista

e credo che questo sia importante

quando si applica una nuova tecnica

perché quel dispositivo inserito a livello

anale per qualche ora

ovviamente poteva far immaginare

che qualche aggravio invece

da un punto di vista funzionale ci sarebbe potuto

essere. Siamo confortati

dal fatto che questo invece

al momento non è avvenuto

io credo che loro abbiano

finito di reintrodurre quindi io mi vado

a risedere sotto

a questo punto Carlo facciamo

una cosa artigianale, mi dai una pinza

e una garza perché ovviamente adesso

noi non riapriamo

lo apriamo pelvi

ma dobbiamo solo estrarre

no no mi dia

la pinza da presa

ok

aspetta Alberto mi devi dare una cazza anche bagnata

mi fai vedere per favore l'ingresso

puliamo bene

questa cosa

questa che sto facendo è una cosa artigianale

perché ho messo il CAD

ovviamente loro ripartiranno con

l'operemo peritoneo

io ho tolto la piattaforma quindi non ho

l'operemo pelvis quindi devo

ovviamente

a croccare qualcosa per

voi state rientrando?

un attimo che stiamo pulendo per bene

così non abbiamo problemi

che c'è?

non ho capito

puoi far partire il gas

mi potete togliere un pochino la scelitica qui

poi vi dico io

puliamo la telecamera

ditemi se ci sono perdite importanti

in teoria non sento aria

qui sotto

no, mi sembra che si

no, no, sto vedendo la pressione

magari in questa fase

può essere utile

chiedo alla regia se è possibile

picture in picture perché così vediamo

anche come recuperiamo

il moncone colico e lo portiamo

in pelvi

non so se mi hanno sentito

ok

questa è la prolunga che abbiamo messo

alla testina

ci dai un po' di trend?

no no

in quadra verso su

un altro filo a filo di

aspetta che ho tutte le anze

ovviamente

mi sono tornate

le sgombe gaga e la pelvi

aspetta inquadriamo verso la

la doccia

esatto togli lo zoom

un attimo orientarmi

allora

arrivo

se non mi porto il colon nella sua posizione

ma l'abbiamo tolta

completamente la posizione

potete fare quello che volete

no no chiedevo come stiamo

potete fare tilt right

un po' di rotazione verso di me per favore

attenzione

siamo distanti tranquilli

cortesemente mi alzate un pochino il monitor

così io vedo cosa fanno loro

prima di andare giù col tubo

venite a prendere me

devo prima raddrizzare il moncone colico

no no

devo raddrizzare un attimo il colon

che mi sia tutto rotato

mi venite a prendere

un attimo

un attimo solo che è tutto grottato

se no poi mi trovo

io però non vedo dove devo vedere

cioè qua

dove sta la testina

ti reggio la testina così

ok

fammi vedere il tubo

vedere me?

e andiamo a vedere lui

prima di mettere il tubo e esco io

ok fammi vedere dove sono

eccomi

ti vedo

fammi prendere il tubo

ok

Michele mi devi far vedere mentre esco

mi dovete dare un po' di luce sotto quando esco

aspetta mi sposto

vedete che insomma

la prolunga, qui siamo con la testina sopra

nel caso

bisognerebbe rimetterla sul corpo sotto

ma aspiri un pochino prima

quel liquido giù

devo vedere

e poi piano piano mi accompagnate

puliamo

no no ti bisogna pulire

è una lente piccolissima

aiutami

aspetta l'altro ferro

devo togliere

aspetta che bene che c'è questa stanza

che si è infilata sotto il luogo

mi devi

invogliare

il chiodo perché

ho lo spazio molto stretto

se no perdo la presa

ma dovresti averla già fuori

forza

mi date un pochino di luce

che potrebbe andare via lo premo

ok aspetta un secondo

aspetta un secondo che vedo l'orientamento

ok no come orientamento siamo a posto

tu hai già verificato?

si si si

puoi anche se ti manca di lunghezza

vediamo se riusciamo a far vedere

adesso ho la pelle super occupata

quindi il controllo

non so come

ok

ho tirato gli uncini quindi c'è molta

ho rallentato c'è molta

quindi tu sei a posto con l'orientamento?

a postissimo

tienimi qua

E' morbidissima, cioè se è già a livello, c'è una montagna di coloni che ancora può venire in giù.

No, no, non mi serve. Quindi l'ho tirato, ok.

Si vede il terzo buco, il terzo grado no, non si vede.

Sì, sì, sì.

Vabbè, ma tanto io di qua devo...

Me lo fai scorrere, se puoi, ancora un pochino?

così è fuori

da l'aspiratore un attimo

così che fa che

questa è la nostra idrostomia

la faremo orientativamente qui

ok, tieni adesso

vogliamo provare

a vedere se riusciamo a inquadrare

il dubito

io qui non riuscirò mai a inquadrarti

la nostromosi

no, lo so, troppo stretto

viene tirato

non vedi nulla. No, è proprio per me

inesplocabile. No, se si può vedere

soltanto l'anno, la regione anale, perché

sennò diventa troppo piccola.

secondo. C'era molta mucosa, io ovviamente

prima di sparare, prima di mettere la

stabola e allento gli uncini, la

divaricazione anale per far scorrere un

po' di mucosa, perché questo favorisce la

chiusura della borsa di tabacco, da un

Soprattutto negli anziani a volte c'è questa mucosa un po' ridondante, qualche volta viene pizzicata nella stape, non è un grosso problema, la rondella può venire più cicciotta.

Nei maschi io tendo a inclinare un po', non ho mai avuto lesioni dell'uretra in corso di dissezione, ho avuto una fistola retto-uretrale nel post-operatorio diagnosticata, peraltro dopo due mesi si è verificata e credo che sia avvenuto un pinzamento, non credo, ne sono sicuro, un pinzamento nel momento dell'anastomosi della staplerata.

per cui non so se serve

ma mi da l'idea di sì

cerco di inclinare un po' la stabile

per allontanarmi dal piano prostatico

ho capito

aspira un pochino

come vedete quello che vi dicevo

della mucosa

l'avevo visto che era ridondante

però insomma è solo un po' di mucosa

ma l'anello è integro

posteriormente anche per sopra

questo è l'eccesso di mucosa

che l'avevo vista mentre stingevo

ma insomma non è

anzi l'anastomosi

secondo me la possiamo già vedere

io però adesso rimetterò

la piattaforma

non so se possiamo già sfruttare

l'indiocianina di prima

dubito, sono passati già diversi minuti

se puoi reiniettare un attimo

perché poi quando metto la piattaforma

la parte distale è più compressa

ovviamente

questo check dell'anastomosi

che è un altro elemento positivo

è un check per il sanguinamento

per l'areostasi

e poi facendo l'inducenina

anche per

la vascolarizzazione

se mi avvisate quando avete

iniettato così io rimetto un attimo

la piattaforma per vedere

l'anastomosi distesa e abbiamo

completato

mi avvisate quando iniettate?

si si la stanno

grazie

potenti forbici del gemelli

non tagliano Carlo

Carlo, venga, mi dia per cortesia, vai vai, aspetta che facciamo, forse deve spostare

la scialitica Carlo, se no la indocenina non si vede, aspetta te la faccio vedere meglio

così, puoi già mettere la, com'è? Ah devi mettere la piattaforma, no volevo vedere se

si vedeva già così, penso di sì, parte si vede, vai con l'indocianina, poi la vediamo

ancora meglio rimettendo la

mi dà la

ti devo poter vedere

mi serve un pochino di luce per favore

non sulle mani

un po' di luce

allora questa quando la rimetto

appena appena

perché ovviamente c'è un'anastomosi sotto

ok

mi date la

libera

togliete la luce

tu sei clampato?

gli occhiali mi riservano

ora vediamo in 2D

riaccendiamo l'air seal

mi deve dare l'aspiratore un attimo

vai

medializzalo Alberto se puoi

la piattaforma tienila un pochino così

avanza

avanza

sposta la piattaforma un po' indietro

mi date un pochino d'acqua

possiamo ripartire con l'air seal

con l'indocenina

scusate con l'indocenina

Ecco, Greco alla fine vuole sempre fare la conoscopia ma non è necessario, penso che quello che dovevamo vedere l'abbiamo visto, non mi sembra che ci siano perdite vascolari.

alla fine in realtà

poi dopo vi dico che non credo

che le bolle

cioè il famoso test si vedano

con un'anastomosi così bassa

facciamo il reverse

spruzzo l'acqua intorno all'anastomosi

con l'opneumo

peritoneo per vedere se compare

qualche bolla in basso

io se voi siete d'accordo

direi che con questo possiamo

chiudere

grazie a voi per la pazienza

grazie a te per

è stato tutto molto chiaro

e complimenti

grazie infinite

grazie

grazie e buon procedimento di lavoro

grazie