Linfadenectomia pelvica: landmark anatomici e tecnica chirurgica P. Trevisan, G. Carri, C. Tommasi,

Salve a tutti, sono la dottoressa Urenne, lavoro con il dottor Trevisan al centro oncologico fiorentino.

Portiamo oggi un caso che era l'infettomia pelvica laparoscopica condotta in una paziente che presentava un carcinoma ovarico di stadio iniziale.

La paziente è stata posta in posizione supina, il trocar ottico è stato introdotto in sede sotto umbellicale, ulteriori due trocars da 5 mm sono stati posti in fossa eliaca e in ipocondio controlateralmente all'area della dissezione.

Spostando l'utero in contro laterale al lato della dissezione possiamo visualizzare lo spazio

paravescicale identificato dal legamento rotondo lateralmente dai vasi iliaci esterni e cranialmente

dal legamento infondibolo pelvico. Iniziamo con l'apertura della pagina anteriore del legamento

largo, ci dirigiamo in senso latero mediale, poi più lateralmente sino all'infondibolo pelvico,

si apre poi successivamente la pagina posteriore del legamento largo e iniziamo a vedere le strutture che poi saranno il landmark anatomico della linfettomia.

Si può vedere come a questo punto si visualizza l'arteria umbilicale obliterata e lateralmente i vasi liaci esterni che vanno a delimitare la fossa paravescicale.

Il tessuto cellulare lasso viene gentilmente dissecato e coagulato mediante l'ultrasession, iniziamo a visualizzare in profondità il nervo otturatorio che deve essere poi identificato e conservato.

La nostra dissezione prosegue e vediamo come l'uretere viene lasciato medialmente e profondamente, ci dirigiamo poi in direzione caudale sino al nostro landmarks che sono i vasi otturatori o arciformi.

La disezione prosegue lungo il margine mediale della vena iliaca esterna in direzione craniocaudale ovviamente.

Occorre porre attenzione perché a questo livello, come in questo caso, può essere presente la vena otturatoria anteriore

che va dalla vena iliaca esterna ai vasi otturatori e che può essere conservata oppure sezionata.

Questi sono i nostri landmarks, vediamo in sede più caudale la branca ischiopubica che comunque deve essere scoperta.

Si continua a compiere la linfettomia dei linfonodi che rimangono più superficialmente che sono i linfonodi diace interni.

Adesso ci approfondiamo, questi sono appunto i linfonodi diace interni medialmente alla vena diace esterna

mentre medialmente al nervo otturatorio e più profondamente ci sono i linfonodi otturatori.

Ci dirigiamo poi lateralmente tra la vena e l'arteria iliaca esterna e andiamo a rimuovere i linfonodi otturatori profondi.

La dissezione continua mediante ultraseason che noi utilizziamo rutinariamente, è possibile anche eseguirla con pinza bipolare e forbici.

Comunque sia i vasi devono essere identificati e scheletrizzati al fine di rimuovere tutto il tessuto contenente i linfonodi.

Lateralmente i nostri reperi sono il muscolo psoas e il nervo genofemorale.

Inferiormente occorre proseguire la liberazione dell'arteria sino alla bifurcazione tra l'arteria iliaca interna ed esterna, inferiormente al legamento infondibolo-pelvico.

Questa paziente poi ha ricevuto, oltre che la linfettomia pelvica bilaterale, anche la linfettomia lomboortica, però non l'abbiamo mostrata.

Una neoplasia ovarica iniziale, un 1A.

Qui c'è appunto la rimozione dei linfonodi interiliaci, che sono i linfonodi più craniali appunto.

A questo punto l'abbiamo quasi completata tutta, vediamo come inferiormente rimane il muscolo otturatorio.

I linfonodi poi sono stati rimossi tutti utilizzando un dito di guanto, in quanto il materiale era esiguo.

si può usare anche tranquillamente un endobag, qualora gli infonodi presentino dimensioni maggiori,

vengono poi estratti e questo è il campo operatorio come deve risultare.

Quindi abbiamo il legamento infondibolo-pelvico, l'arteria umbilicale obliterata,

il nervo otturatorio, il muscolo otturatorio profondamente,

superalmente la branca ischiopubica con i vasi arciformi,

Lateralmente l'arteria e la vena di esterno e il muscolo psoas.