N.PELLICANO' Gastric banding

Allora buongiorno e benvenuti a coloro che sono stati interessati a questo

simposio promosso dalla Eticon Endosargery sulla chirurgia dell'obesità

e del diabete, più modernamente definita chirurgia metabolica.

Questa mattina avremo un incontro dibattito con presentazioni di video con

con quattro chirurghi esperti nel settore, quindi alla mia sinistra è il dottore Pellicano dell'ospedale Montebelluno di Treviso,

pur essendo egli di origini calabresi, vi dirò poi dopo perché è interessante questa annotazione,

Poi il dottore Romagnoli dell'ospedale Belcolle di Magenta, poi alla mia destra il dottor Bruni del Belcolle di Viterbo e infine Luigi Piazza della azienda Garibaldi di Catania.

Bene, loro presenteranno le quattro tecniche fondamentali oggi in uso per la chirurgia dell'obesità, quindi bendaggio, gastrectomie, bypass e diversioni, presenteranno le tecniche chirurgiche fondamentali così come vengono eseguiti nei rispettivi centri e noi avremo l'opportunità di interagire tra noi stessi e con il pubblico in sala.

Qualche parola vorrei dirla per introdurre questo problema dell'obesità e del diabete

che è un problema crescente nelle società occidentali, nelle società industrializzate

ma anche in quelle non industrializzate perché ormai il peso corporeo dell'uomo

cresce indipendentemente dalle opportunità perché il cibo come molti sanno

il bene di cui si può fruire a buon mercato, al prezzo più basso e quindi è un problema enorme, in Italia investe almeno un milione di persone obese e almeno un altro paio che sono diabetici obesi,

Quindi una larghissima indicazione e tengo a sottolineare che questa è l'unica opportunità di cura a lungo termine per questa malattia.

Ahimè il numero di interventi in Italia è estremamente basso, loro saranno vedendo contemporaneamente interventi sullo stomaco, sul colon per indicazioni di patologie comuni che si giovano della tecnologia avanzata, della chirurgia laparoscopica, bene in Italia si eseguono circa 70.000 interventi sul colon e appena 7.000 interventi per chirurgia dell'obesità.

Pensate che in America, negli Stati Uniti, questo trend è quasi completamente invertito.

Si eseguono molti più interventi per obesità che non per malattie neoplastiche.

Quindi l'attenzione delle società scientifiche e delle industrie naturalmente su questo settore

è sicuramente ben visto e deve essere colto dai chirurghi che partecipano a questo congresso

perché sicuramente in questo campo c'è grande necessità di partecipazione, di attivazione, di stimolare nuovi centri.

Infine molto interessante il fatto che l'Italia meridionale rispetto all'Italia settentrionale è ferma e molto più lenta su questo aspetto probabilmente per caratteristiche organizzative

e lo deriva il fatto che pur essendo qui per lo più chirurghi meridionali

di fatto la maggior parte del numero dei casi che si eseguono in Italia si eseguono nel centro nord.

Con questo non tolgo altro tempo alle presentazioni e darei subito la parola al dottor Natale Pellicano

che ci presenterà dei film sulla tecnica che egli considera attualmente per il vendaggio gastrico regolabile.

Grazie Natale, puoi partire con la tua presentazione.

Grazie dell'invito, buongiorno a tutti.

In questo breve filmato vi facciamo vedere la tecnica del posizionamento del vendaggio gastrico.

Un intervento semplice di facile esecuzione che ha avuto una grande diffusione nel mondo e soprattutto in Europa.

In Europa fino agli anni precedenti si posizionavano circa 10.000 vendaggi.

Adesso per vari motivi è un po' in declino, ma è un intervento veramente mini-invasivo,

si esegue esclusivamente in laparoscopia, l'adeggenza di questi pazienti è breve,

possono andare a casa il giorno dopo, di facile esecuzione.

Il paziente è posto in antitrendelenburg di circa 30 gradi,

si posizionano 4 o 5 trocker e i tempi operatori prevedono.

Allora come primo tempo abbiamo la sezione del ligamento freno gastrico, quindi con una preparazione minima dell'angolo di IS, queste preparazioni una volta si erano più estese,

Adesso si cerca di fare queste preparazioni minime perché allargando queste preparazioni c'è più rischio che il vendaggio si possa spostare.

Il bendaggio che a questo punto praticamente emerge il tunnel retrogastrico, si crea un orificio e il bendaggio viene posto tra il pilastro sinistro e il fondo gastrico.

A questo punto si passa al secondo tempo, secondo tempo con apertura della parse flaccida del piccolo omento, abbiamo come punto di...

Natale tu hai una sonda calibrata nello stomaco?

No, non la usiamo, l'abbiamo usata in passato, adesso questa sonda non la usiamo più insomma.

C'è un sondino, niente nello stomaco?

Il sondino, c'è un sondino, mettiamo un sondino. Allora come punto di rilevere quindi abbiamo il margine inferiore del lobo caudato, si individua il pilastro destro e lateralmente si incide il grassetto lateralmente al pilastro

e con uno strumento dedicato si crea questo tunnel che si congiunge praticamente con il primo tempo dell'operatorio.

Allora si fa una preparazione breve del bendaggio, ormai questi bendaggi non hanno bisogno di grande preparazione,

si controlla solo l'integrità della camera, in più questi bendaggi sono flessibili,

Sono preformati che aiutano il passaggio e il mantenimento della forma attraverso questo tunnel elettrogastico.

Inoltre questi sono bendaggi ormai che hanno una conformazione che si adatta alle pareti gastriche

esercitando una pressione regolare su tutto il viscere.

tutto il viscere. Il sistema di chiusura è facilitato da un sistema a fibbia, si inserisce

praticamente questa aletta dentro la fibbia ed esercitando una trazione sulle due alette

in modo opposto si incastra questo bendaggio, quindi è molto facile. Inoltre questo bendaggio

ha anche la possibilità di essere riaperto questo meccanismo. A questo punto valutiamo

Valutiamo l'integrità della parete gastrica, anche se non ci sono stati traumatismi particolari,

facendo la prova col blu di metilene.

E quindi estraiamo praticamente il cateterino di insufflazione

e dopo una breve tunnelizzazione fissiamo questo bendaggio

o al piano fasciale con un sistema veloce di ganci

se c'è un sistema veloce di ganci che lo affissa alla fascia oppure si può lasciare in una tasca sottocutanea,

dipende dalle preferenze del chirurgo.

Abbiamo qui un secondo caso che è praticamente simile a quello precedente,

il BMI non è elevato, sono tutti sotto i 45 di BMI, sono persone giovani, il sesso femminile.

Come avete visto i tempi operatori sono uguali, sono gli stessi di prima,

ma questo è stato seguito con 4 troglie invece che 5, ma non cambia niente.

Come avete visto nell'intervento noi non abbiamo fissato il bendaggio,

non abbiamo creato quel tunnel con i punti siero-serosi gastrogastrici per fissare il bendaggio.

Questo lo facciamo da quest'anno, dall'inizio di quest'anno abbiamo deciso di non applicare più questi punti.

Questo sembrava, era considerato un tempo importante, fondamentale, addirittura ci veniva insegnato nella scuola della chirurgia dell'obesità,

ci veniva detto che questo tempo è fondamentale per evitare lo slippage, lo scivolamento del vendaggio.

Ma è ormai dimostrato, questo è un punto di discussione tra i chirurghi bariatri, ma ormai c'è una letteratura e molti chirurghi bariatri non seguono più questo tempo.

E i lavori, perché ci sono dei lavori che dimostrano che nei bendaggi non fissati non aumenta l'incidenza di slippage, qualcuno riporta addirittura qualcosa meno, ma non aumenta un'altra cosa che emerge da questo e che diminuisce il numero di erosioni gastriche e quindi di migrazione del bendaggio dentro lo stomaco.

Ma il punto non è tanto questo, è che ormai nelle casistiche più ampie, che hanno un follow up lungo,

emerge che una percentuale non indifferente di pazienti nel corso degli anni richiede la rimozione del vendaggio.

Ora questa percentuale era fino a qualche anno fa, questa percentuale di pazienti che rimuovevano il vendaggio, che bisognava rimuovere il vendaggio, era del 5% più o meno circa.

Sul registro italiano è intorno al 7% questa percentuale, ma nelle casistiche che hanno 10 anni di follow up e più, questa percentuale arriva e supera il 20%.

Allora il punto è questo, quando posizioniamo un vendaggio noi dobbiamo anche pensare a cosa può succedere un domani,

Quindi dobbiamo pensare al domani e allora non applicando i punti gastro-gastici, siero-serosi, la rimozione del vendaggio diventa più facile e anche un'eventuale chirurgia di revisione, che spesso bisogna fare su questi pazienti, diventa più sicura.

Ecco questo è un punto. Ora in questi anni ci sono state delle ombre sul vendaggio gastrico sia per le complicanze che si verificano sia soprattutto per il follow up che è impegnativo

specialmente quando si hanno casistiche ampie, e sì, o è oltre anche per l'avvento di altre procedure bariatriche come la sleeve.

E allora cosa fare? Il bendaggio gastrico è ancora una tecnica chirurgica valida da proporre?

A nostro avviso sì perché il vendaggio gastrico è efficace e sicuro.

Se andiamo a vedere cosa succede nei follow up lunghi, circa la metà dei pazienti raggiunge una perda di peso in eccesso che è intorno al 50%.

Questo non è un dato negativo perché se si va a vedere anche la percentuale nei follow up lunghi, la percentuale di perdita di peso in eccesso e anche del bypass non c'è una differenza così importante a lungo termine.

Il problema è quali sono i pazienti da candidare al vendaggio gastrico.

A nostro avviso non è un intervento che può essere fatto a tutti gli obesi, non è come per alcuni lo considerano il primo tempo in tutti i pazienti obesi,

Ma vanno attentamente selezionati questi pazienti e esclusi quelli che non accettano le restrizioni dietetiche.

Perché chi fa un vendaggio deve seguire una restrizione dietetica importante, nel senso che chi fa un vendaggio deve capire che deve seguire la dieta per tutta la vita.

Il vendaggio obbliga le persone che lo fanno a seguire una dieta per tutta la vita.

Quindi ci vuole una fortissima motivazione a fare questo intervento.

E noi dobbiamo essere bravi a escludere quei pazienti che non hanno questa motivazione.

Quali sono questi pazienti che non hanno questa motivazione?

Sono quelli i pazienti che hanno disturbi del comportamento alimentare,

quindi il ruolo fondamentale è del psicologo, del nutrizionista, ma anche dello psichiatra,

di selezionare questi pazienti.

Se sbagliano loro, sbagliamo anche noi.

Poi i pazienti giovani sono quelli che rispondono meglio.

pazienti che hanno un'età inferiore a 40 anni, preferibilmente donne, e BMI non troppo elevati.

BMI deve essere inferiore a 50, meglio se anche inferiore a 45.

E soprattutto questi pazienti devono essere disposti, devono impegnarsi a seguire un follow-up,

perché un follow-up rigido, un follow-up va fatto per tutta la vita.

Se uno mette un vendaggio e poi non segue il paziente, fa qualcosa di veramente sbagliato.

Quindi questi pazienti si devono sottoporsi con regolarità follow up.

Chi non può venire ai controlli è meglio non operare chi non può venire ai controlli.

Quindi cosa possiamo dire?

Possiamo dire che se noi abbiamo dei pazienti selezionati e complianti abbiamo dei buoni risultati.

Se i pazienti non sono complianti abbiamo un calo ponderale inadeguato, insufficiente.

Questi pazienti hanno una qualità della vita scadente e soprattutto vanno incontro a molte complicanze.

Bene, grazie Natale. Prima farei un giro nella platea, ci sono persone che vogliono fare delle domande brevi al relatore.

Mi riporto l'ultima parola, le complicanze, quali sono le complicanze che vanno incontro e poi un problema così per sapere meglio il concetto della tecnica, poi si mette quel contenitore che deve essere insufflato naturalmente, come sono i tempi, quale quantità, insomma è un problema più tecnico.

Allora, il problema del porte è questo, il problema del porte è che noi collochiamo questo porte collegato al tubicino,

allora il bendaggio è praticamente in silicone che contiene una camera di insufflazione, una camera d'aria, questa camera d'aria è collegata a un tubicino,

Questo tubicino si collega a un porte, un porte che adesso sono in poliuretano, sono particolari,

e questo porte viene collocato o a livello fasciale, sopra la fascia, oppure su una tasca sottocutanea.

In genere viene collocato o al fianco sinistro, ma anche in regione esternale, dipende dalle preferenze del chirurgo.

Questo porte, i pazienti vengono ai controlli regolarmente, quindi vengono a primo mese, dopo tre mesi, dopo sei mesi.

Allora, normalmente noi ci comportiamo così. Al primo mese, se il paziente perde peso regolarmente e avverte il senso di sazietà, noi aspettiamo a insufflare e insufflare il vendaggio.

In genere a primo mese si fa una prima insufflazione del vendaggio, ma se ci sono pazienti che calano, che avvertono la sazietà andiamo avanti e poi comunque lo regoliamo ai mesi successivi.

Quindi quando il paziente non avverte più questo senso di sazietà noi insuffriamo.

In genere questi vendaggi moderni hanno una capacità elevata, arrivano fino a 9 cc e anche 11 addirittura,

ma è meglio non esagerare con queste.

Normalmente un vendaggio va insufflato, si regola, questo si va intorno ai 6-7 cc.

Sì, i controlli vanno fatti in radiologia, in modo che si dà da bere al paziente del gastro grafino,

un liquido radio opaco, e si valuta il passaggio tra la tasca gastrica e il resto dello stomaco.

Quando questo passaggio è ottimale, cioè che non c'è un passaggio rapido, ma che c'è un passaggio,

ma un po' ristagna nella tasca, allora quella è la misura che può essere considerata buona.

Ovviamente i pazienti poi vanno seguiti, controllati e si fanno degli aggiustamenti.

In genere due o tre aggiustamenti sono sufficienti.

Non bisogna poi diventare neanche scave di questi pazienti che quando recuperano un chilo

vogliono il bendaggio regolato.

Le complicanze del bendaggio allora, abbiamo delle complicanze così considerate immediate

che sono le complicanze in genere della chirurgia che per il bendaggio sono scarse veramente,

può essere il sanguinamento, perforazione dello stomaco.

Invece sono importanti le complicanze a distanza.

Le complicanze a distanza sono una percentuale non è bassa, supera il 10%,

ma sono complicanze in genere facilmente gestibili.

una parte delle complicanze riguardano il tubicino, il porto e la connessione

con questi bendaggi nuovi c'è meno questo problema

comunque ci può essere il problema della rotazione di questo

ed altre complicanze importanti, quello più importante è lo scivolamento del bendaggio

lo slippage, lo stomaco ernia attraverso questo bendaggio

Questa è una complicanza importante che richiede, si può fare un tentativo all'inizio se quando c'è una dilatazione si può desufflare il bendaggio e può rientrare il problema.

Ma se noi poi ritentiamo a insufflare il bendaggio un'altra volta il problema si ripresenta.

Quindi se questo paziente ha altri problemi che non ha avuto un calo ponderale adeguato è meglio rimuovere il bendaggio.

Un'altra complicanza è la dilatazione della tasca gastrica, ma poi la dilatazione di una tasca gastrica può evolvere in uno scivolamento.

Un'altra complicanza è l'erosione, la percentuale di queste complicanze è intorno allo scivolamento del vendaggio, può arrivare al 10-15%.

Un'altra complicanza è l'erosione gastrica con migrazione del bendaggio dentro lo stomaco, questa è una complicanza più rara ma anche questa richiede l'intervento chirurgico, è intorno al 3%.

Bene, mi sembra un capitolo abbastanza sviscerato. Ci sono altre domande dalla sala? Natale ti pregherei di essere più conciso nelle risposte.

va bene, va bene, un po' più conciso

una domanda brevissima

se posso, ernia iatale

e bendaggio gastrico

ecco, questa

ernia iatale e bendaggio, se c'è un'ernia

iatale

e il paziente

è un reflusso, è un reflusso

importante, adesso

facciamo noi anche

la pH manometria a questi pazienti

i pazienti obesi hanno, spesso sono

pazienti che hanno un reflusso

gastroesofageo. Nei pazienti che hanno

un reflusso importante

consigliamo un'altra tecnica

chirurgica, quale il bypass

gastrico, che così risolvono

anche il problema del reflusso.

Se noi troviamo un'ernia tale

abbiamo i pilastri

una divaricazione dei pilastri

facciamo anche una iatoplastica

e in qualche caso se il

reflusso non è importante può risolvere anche

il problema del reflusso.

Bene, questo è un problema molto delicato, il reflusso, ma concordo perfettamente con Natale Pellicano, se viene identificata talvolta anche solo intraoperatoriamente è molto importante preparare l'esofago, preparare i pilastri e fare una iatoplastica associata al vendaggio, è un intervento che si può fare molto bene.

Invece forse è più delicato questo problema, poi ne parleremo dopo con la gastrectomia verticale, con la sleeve gastrectomy.

Bene, io chiederei ora, grazie Natale, vieni qui a sederti con noi e vediamo un attimo invece se c'è qualcuno dei panelisti che vuole intervenire.

Luigi vuoi dire qualcosa?

Intanto mi complimento per la tecnica, molto chiara, molto anatomica.

L'unica considerazione che chi è avvezzo a fare il bendaggio gastrico la può un attimo sollevare sul fatto di bendare il giunto gastroesofageo o se fare una tasca gastrica, perché sostanzialmente la tecnica che abbiamo visto è un bendaggio del giunto,

che la letteratura corrente avalla, descrive, è valida e chi è un purista del vendaggio sa, infatti la domanda che tu avevi posto era molto pertinente, se usa o meno il sondone calibratore perché una cosa è vendare il giunto, una cosa è vendare e fare una tasca gastrica.

Questo non è assolutamente un commento negativo, ma è soltanto per distinguere a chi si occupa di vendaggi,

ce ne saranno tanti, fare una piccola distinzione tra il vendaggio adeggiunto e il vendaggio e fare la tasca gastrica.

Entrambe le tecniche vanno bene, forse anche per i puristi il problema di mettere o no i punti sul vendaggio

lascia aperta una grande retriba di letteratura che comunque anche qui oggi riscontra dei lavori che validano anche la non apposizione del punto, tuttavia chi ha fatto e ha grandi esperienze di vendaggi gastrici sa che i punti hanno una loro importanza.

Bene, anch'io ringrazio Luigi Piazza per questo commento perché stimola due aspetti fondamentali.

Uno che naturalmente come tutta la chirurgia ci sono molte varianti di tecnica personali ma condivido la sua posizione sul fatto che il principio della chirurgia invece deve essere piuttosto univoco

e prima di adottare delle variazioni tecniche conviene tenere ben saldo i capisaldi, i principi classici maturati negli anni con questi interventi.

Nel corso di questo simposio verranno fuori alcune varietà, però ecco il suggerimento a chi dall'esterno vuole avvicinarsi a queste metodiche

che cercare di avere riferimenti

i grandi gruppi di riferimento

i grandi gruppi italiani

di riferimento

Favretti a Padova

a Vicenza

e Furbetta

a Pisa

che fanno diverse centinaia all'anno

sono tutti forti sostenitori

invece della posizione dei punti

e poi non cambia molto mettere qualche punto

ma credo che concludiamo

con il tuo commento

si volevo ricollegarmi

a una frase che l'amico Pellicano ha detto sulle ombre del vendaggio gastrico. Le ombre del vendaggio

gastrico sono legate a mio giudizio un po' al percorso che ogni centro dell'obesità deve fare,

ovvero se ogni centro intende il vendaggio come partenza arrivo della chirurgia dell'obesità

allora prima o poi le ombre ci sono, viceversa se ogni centro dell'obesità adotta, non dico ogni

Ogni intervento per ogni malato, nel senso che definisce per ogni tipologia di malato il intervento adatto, allora le ombre tenderanno a diminuire.

Ciò non toglie il merito che ha il bendaggio e il ruolo che ha il bendaggio nel trattamento chirurgico di obesità, che ce l'ha ancora a mio giudizio tuttora.

condivido in pieno la tua posizione

anzi ti chiederei un attimo

di sottolineare un aspetto

che secondo me è molto innovativo

e molto interessante che poi tu stesso

e la tua scuola avete sempre

sostenuto cioè quello del

vendaggio addirittura come

intervento di revisione

se puoi spendere qualche parola

perché trovo che sia molto interessante

perché chi si avvicina

a questa chirurgia si rende conto che noi facciamo

una chirurgia per avere

avere un successo come sempre, però questa è una chirurgia che tratta una malattia cronica

molto poco conosciuta, un po' sottostimata e spesso ci tocca reintervenire in pazienti

già operati, quindi noi sentiremo nel corso di questa presentazione l'intervento con

indicazione primaria o come un intervento di revisione.

Il vendaggio come intervento di revisione si è utilizzato con buon successo e con le giuste indicazioni.

Noi conosciamo l'intervento Bandinaro, tanto per non far nomi, ovvero dopo una diversione biliopranicreatica,

nei casi di, non dico di insuccesso, ma di mancato successo, il vendaggio può essere una soluzione a questo tipo di trattamento.

Noi ricordiamo che anche nella sleeve nel caso in cui non ci fosse una buona compliance del malato o dell'intervento il bendaggio può essere apposto come si faceva un tempo nella gastroplastica verticale in cui mettevano un neopiloro che aveva una meno complazione sicuramente del bendaggio.

Ma quello su cui mi voglio soffermare, sempre parlando della chirurgia revisionale, è che la sleeve di cui parlerò tra poco, a mio giudizio è un intervento che più si applica alla chirurgia revisionale perché può essere adattato a qualsiasi tipo di intervento, al bendaggio come rimozione sleeve, alla stessa sleeve o con una resleeve, a un bypass gastrico, a una diversione biliopancreatica e anche ai bypass biliointestinali.

Quindi ha una, non dico maneggevolezza, ma sicuramente una utilità nella chirurgia revisionale che va al di là degli altri tipi di interventi.

Con questo chiudo.

Bene, ti sei auto-introdotto perché hai spontaneamente introdotto l'argomento successivo, quindi ringrazio il dottore Pelicanò.