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22° CAD anno 2011 VIDEOFORUM Presidenti: A. MORALDI (Roma) A. D’ANNIBALE (Roma) Moderatori: M. CARLINI (Roma) G. CONZO (Roma) M. SCATIZZI (Prato) Discussant: P. MASCAGNI (Roma) F. RULLI (Roma) Splenopancreasectomia distale VL A. Parisi, F. Farinacci, R. Pasquale, S. Mazzetti, G. Giovannelli, F. Ricci, A. Massoli, V. Scalercio, L. Guerci, A. Minicucci
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Buonasera, vi porto i saluti del dottor Parisi, il mio primario che purtroppo per motivi familiari
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all'ultimo momento si è dovuto prodigare verso la famiglia e penalizzare.
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Dovrete contentarvi di me.
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Noi vi portiamo il caso di una splendida pancosittomia distale che abbiamo effettuato in una donna di 59 anni
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la cui storia comincia con delle crisi sincopali.
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intanto posso anticiparvi delle cose, per delle crisi sincopali viene ricoverato in un ospedale periferico
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e qui per farvela breve viene fatta una diagnosi di tromboembolia polmonare
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la cui partenza è da una trombosi della femorale dell'arte inferiore di destra
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nell'anamnesi, questo poi ve lo racconterò meglio
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nella remota positiva
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bassa e tarchiata come diciamo noi
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vedete un BMI di 32, un diabete di tipo 2
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e nella prossima
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insomma queste crisi sincopali
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si fa diagnosi di tromboembolia polmonare
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noi le abbiamo le immagini
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ma nello studio della paziente viene fuori questa
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neoformazione della coda pancreatica
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in tutta prossimità, come vedete, della milza
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è già scorsa l'immagine
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la paziente ovviamente in virtù
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della tromba embolia polmonare
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dell'arto inferiore di destra
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è raggiunta da noi
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ovviamente scoagulata
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per fare l'intervento
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è stato considerato un mese
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prima che noi la operassimo
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perché abbiamo rifatto tutto lo studio
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abbiamo posizionato un filtro cavale
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le cui immagini purtroppo sono già scorse
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e l'abbiamo riportata
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a valori di emocoagulazione
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assolutamente normali
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in virtù della protezione del filtro cavale
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Abbiamo posto l'indicazione a fare l'intervento di spello-pandesitomia gistale, come vedete qui è stato aperto il gastroconico.
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L'intervento prosegue un po' lungamente in questo momento nelle immagini lungo questa preparazione.
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Nel frattempo posso approfittare per dirvi che la paziente attualmente l'abbiamo riaffidata al nostro servizio oncologico,
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Questo è un intervento piuttosto recente. Informalmente sappiamo, diciamo avendo contattato gli anatomopatologi, che si tratta di un adenocarcinoma, ma non so dirvi di più sulla stadiazione.
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E qui ecco l'intervento che prosegue verso i brevi della milza.
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Qui ancora nei momenti della preparazione, dicevo era un po' lungo in questo momento.
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In questo tipo di chirurgia noi abitualmente usiamo come device sempre gli ultrasuoni, in altre usiamo anche il ligasul.
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Qui vedete ancora la preparazione del T3 che tiene lo stomaco e gli altri due trocar operativi.
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ancora
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ancora la liberazione
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ecco dopo questo passaggio
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comincia a vedersi, a intravedersi bene
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la, adesso non si vede più
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la neoplasia diciamo
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della cosa del pancreas
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qui magari potremmo andare un pochino più veloci
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gentilmente visto che siamo
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già in ritardo
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ancora un pochino per cortesia
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ancora un pochino
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ancora un pochino per favore
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poco poco perché se no ci perdiamo
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A questo punto cominciamo a prepararci, è saltato un po' il filmato, questa è l'arteria splenica che prepariamo con il disettore, poi la sospenderemo su fettuccio.
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per sicurezza
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diciamo piuttosto che le clip metalliche
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abbiamo questa
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immissione quasi subacquea
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di un'emola che distale un'approssimata
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e poi la sezione
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con gli ultrasuoni
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qui siamo sul margine inferiore
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si si siamo sul margine inferiore
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questo qui è un piccolo
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sanguinamento che abbiamo ben controllato
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noi facciamo un largo
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non si vede in queste immagini ma anche il cospicuo uso della pinza bipolare nella pinza
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di Gaillet. Ancora qui siamo sullo spleno renale. Ecco qui c'è il sottopassaggio, ovviamente
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la vena è lì sotto. Anche in questo caso sospenderemo su fettuccia del pancreas, corpo
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E qui in questo caso sezioniamo ovviamente il pancreas con una endogia vascolare aspettando diciamo noi aspettiamo tra i 30 e i 40 secondi prima di sparare il taglio e cautamente viene diciamo stretta la morsa dell'endogia.
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Ora un piccolo sanguinamento, ormai i due monconi sono separati, ovviamente in laparoscopia noi procediamo sempre in senso medio laterale, quando lo facciamo open è l'esatto contrario, in senso laterale mediale con la mobilizzazione della milza e poi si procede verso il pancreas.
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Qui si ultima la preparazione e adesso è completamente mobilità.
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Abbiamo usato per l'asportazione delle pezze al di fuori della cavità addominale, abbiamo posizionato un trocar sovrapubbico,
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abbiamo introdotto un cestello da 15 e dalla stessa incisione poi del trocar sovrapubbico l'abbiamo allargato per un funnestil.
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certamente in questo caso non per motivi
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diciamo solamente estetici
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ma abitualmente noi facciamo così
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qui vedete la cavità residua
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e il moncore
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il moncore in questo caso
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non c'è stato bisogno
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di apporre dei puntini
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emostatici
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e anche in questo caso ma non sempre
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perché altre volte abbiamo usato
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il tagosil o altre volte abbiamo usato
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questo tabodump fibrillare
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diciamo con un buon risultato
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comunque già indipendentemente da questo.
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Questa è l'estrazione del pezzo operatorio
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dalla Fannestil
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diciamo proprio con tecnica ginecologica
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e poi ecco questo diciamo
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è il quadro al termine dell'intervento
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un momentino solo perché diciamo
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abbiamo fatto un po' arrabbiare i nostri anatomopatologi
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che ci chiedono sempre di non
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diciamo
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modificare il pezzo anatomico
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però in questo caso per farvi vedere
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diciamo la rinformazione
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ci siamo permessi questa cosa. Al momento la paziente l'abbiamo riaffidata al servizio oncologico,
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a tre mesi è prevista la rimozione del filtro cavale, ancora siamo on-going come si dice. Grazie.
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Volevo soltanto sapere se avremo mai un TNM di quella lesione, c'è a Parisi?
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Sì, c'è.
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Io non sono chirurgo pancreatico, però quando sento parlare ai chirurghi pancreatici della linfettomia sono molto severi.
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come dicevo in conclusione della presentazione
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è un intervento molto recente
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informalmente gli anatomopatologi
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ci hanno detto che si tratta di un'anatoma carcinoma
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però forse non si è capito
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ma non abbiamo ancora la stagione
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potrebbe essere oncologicamente non completa
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la resezione
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un dubbio potremmo averlo
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solo per polemizzare
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perché il ruolo del discussant
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credo sia questo
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poi c'è la splenometria
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la splenomegalia
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beta-dalassemici
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Qua posso dire qualcosa di più perché ho un'esperienza personale, di 20 casi, noi a Tor Vergata, io in prima persona opero quelli dell'Ime,
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il studio mediterraneo, vengono tutti dal Medio Oriente questi bambini, devo dire che le milze che opero io sono molto più brutte di quelle,
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sono piene di laterenze intorno, però la tecnica laparoscopica che lui ha applicato mi piace moltissimo questa verticalizzazione
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e poi devo dire che è un chirurgo molto esperto, che è il nostro chirurgo pediatra che viene da Bruxelles,
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una grande esperienza di chirurgia laparoscopica pediatrica
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mi ha detto
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anche se tu li approcci open
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potresti provare prima a preparare tutto
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e poi dopo fare un piccolo sportello
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e portarti via alla milza
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e penso che se lo farò mai userò esattamente
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la tecnica di verticalizzazione
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che mi sembra la più sicura
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anche se l'amico Benevento mi diceva prima
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che non era molto d'accordo sull'endogia
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invece io devo dire che anche in open
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mi trovo molto bene con l'endogia
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perché sono degli ili molto difficili
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Sono ili complessi, sono ili molto spessi, dove non c'è spazio, quindi è molto difficile.
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Quindi veramente mi complimento per questa cosa.
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Però è sulla morcellazione, ecco qui ho un quesito.
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Bisogna stare molto attenti comunque perché se si rompe il sacchetto è una tragedia, una vera tragedia.
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Forse io lo sportello lo farei.
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No, poi sto parlando con lui.
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