PIETRO BISAGNI emicolectomia dx VL per neoplasia stenosante del colon ascendente

Buongiorno a tutti, stiamo iniziando in questo momento l'intervento chirurgico di colectomia destra in questa paziente di 80 anni.

Fra pochi secondi il dottor Silvio Romano, uno dei miei collaboratori, vi presenterà il caso.

Si tratta di una donna di 82 anni con progresso interventi. Prego Silvio.

Sì, una donna di 82 anni con in anamnesi patologica remota una colecistectomia alla parotomica circa una ventina d'anni fa,

un'ortoprotesi d'anca e un'appendicectomia laparotomica in età infantile.

Dal mese di agosto scorso ha presentato saltuari episodi a specifici di addominalgia,

non ha avuto grossolane alterazioni dell'alvo né animizzazione.

Il medico curante l'ha inviata a fare una colonoscopia nel mese di ottobre

che ha evidenziato la presenza di una lesione stenosante, vegetante e dulcerata non valicabile dallo strumento.

Il campionamento bioptico ha dato all'esame istologico un adenocarcinoma colico, è stata eseguita una TAC, torace addome di stadiazione, che ha evidenziato un espessimento circonferenziale delle pareti del ceco ed alcune linfodenopatie satelliti in assenza di sospetti secondarismi.

Mostriamo adesso molto brevemente un filmato delle sequenze TAC, dove si può notare l'espessimento circonferenziale della parete del colon ascendente, fino a determinare l'astenosi.

Eccoci di nuovo in diretta, abbiamo le immagini endo-addominali?

E' arrivata forse? Perfetto, eccoci. Di nuovo buongiorno, allora avete sentito la presentazione del caso, intanto che Silvio parlava abbiamo iniziato a fare l'alisi di qualche aderenza, siamo direi sulla linea paramediana, ha fatto una colecistetomia direi con un pararetale, non si sa bene, qualche secolo fa.

e eccoci a lisare le aderenze che vedete qua non drammatiche ma comunque presenti sono aderenze

lasse cerchiamo di farci spazio qua riconosco un viscere che cerchiamo di capire ma mi sembra che

possa essere più velocemente il colon trasverso direi proprio di sì e quindi niente ok ribaltiamo

l'immagine scusa scusami luca io sono aiutato in questo momento da uno dei miei aiuti esperti che

il dottor galimberti insieme a me al tavolo operatorio oltre al dottor galimberti c'è

il dottor thierry annato in sala commenti invece vi ha già presentato dottor silvio romano il colon

è andato lì simpaticamente ad attaccarsi adesso piano piano cerchiamo di staccarlo non abbiamo

ancora individuato con esattezza la sede della neoflasia ma per prima cosa vogliamo farci strada

qua per eliminare questa problematica dell'aderenza, poi ci occuperemo di andare a individuare

con certezza la sede della neoplasia che comunque già all'attack di stadiazione preoperatoria

era confermato essere sul colon ascendente. La signora come avete sentito ha 82 anni,

principalmente, non c'è un'importante anemizzazione, emoglobina sotto 10, 9, 9 però niente di drammatico.

frequentemente, direi sempre nella chirurgia colica e che a me piace utilizzare con questo becco

Ecco leggermente ricurvo perché così per il tipo di dissezione che sono abituato a fare mi sembra più adeguato.

Quindi mi trovo meglio con questo sistema rispetto all'altro a branca retta.

Non so perché ogni tanto fa un po' diversi.

Si vede che oggi non gli piacciono i tessuti che gli stiamo proponendo.

Probabilmente era un po' troppo scarso il tessuto che avevo preso.

Stiamo utilizzando una telecamera 3D e voi ovviamente vedete l'immagine inviata in 2D e siamo ancora in inversione d'immagine, è una telecamera a 30 gradi per cui stiamo vedendo verso l'alto.

Come sapete nella telecamera 3D c'è solo la possibilità di inversione completa, cosa che stiamo facendo adesso, eccoci che ci torniamo a vedere dal basso.

Ok, mettiamo un filino di Trendelenburg per cortesia, con un trasverso lo mobilizziamo un pochettino di qua e giriamo leggermente la paziente verso di noi, qua vediamo la finestra in trasparenza sul duodeno che è qua dietro, lo vedete, qui l'inserzione dei vasi biocecocolici, ci prepariamo e qui c'è la nostra neoplasia direi, indubitabilmente in questa sede.

Ok, impariamo a sollevare i vasi ileocecocolici fino al loro punto di inserzione, si tratta di una donna di oltre 80 anni, faremo la dissezione con l'infadenoectomia classica che facciamo in questo caso, con dissezione dei vasi ileocecocolici, completa.

Iniziamo a prepararci un minimo di finestra verso l'ansa ideale, qua sotto ritroviamo il duodeno, come vedete, in questa buona finestra, nonostante le aderenze, che però, grazie a Dio, erano meno drammatiche di quel che temevo, avendo visto la paziente prima.

Gentilmente se mi può poi dare un passafili, grazie. Noi abbiamo disposto i trocar nella

disposizione classica in cui li mettiamo per questo tipo di intervento, quindi come avete

forse visto dalle immagini hanno anche una ripresa dall'esterno. Abbiamo un trocar che è quello per

per la telecamera in fianco di sinistra sulla linea dell'ombelicale trasversa, poi abbiamo

un ulteriore trocar sulla linea mediana, direi 5 cm, 7 cm sotto all'ombelico e un trocar

qui, sempre a sinistra, più in alto, da 10 millimetri, paramediano a sinistra,

un'incisione trasversa. Questo è un linfonodino che asportiamo. Erano segnalate alcune adenopatie

all'origine dei vasi idrocecocolici, patologia sicuramente di non recentissima insorgenza ed

Ed eccoci, ci prepariamo piano piano, pronti per la dissezione dei vasi leucepocolici.

Non ho capito per quale problema non abbiamo la disponibilità del commentatore dalla regia.

Mi dispiace, avrei avuto piacere di confrontarmi con gli amici e colleghi

su tecniche e accorgimenti di questo intervento

e sicuramente sarebbe stata per me un'occasione anche per così confrontarmi

anche difendere eventuali mie tecniche o apprenderne di nuove insomma per cui però va bene uguale vi

raccontiamo quello che facciamo noi che può essere buona cosa dall'endogia di solito quando i vasi

sono così li seziono con l'endogia come in questo caso carica vascolare questa è un'endogia panther

il linfonodo che abbiamo preparato prima è al di sopra della nostra lesione il duodeno è lì sotto

cortesemente darmi una garzina, Lorenza. Signora Lorenza Lacca, la nostra strumentista con cui

forse abbiamo fatto il primo intervento quando sono venuto qua, vero? Quindi strumentista delle

grandi occasioni. Scherzo, un'equipe fantastica di personale di sala, sono tutti molto bravi.

Qui vedete l'ultima ansileale, che è già discretamente mobilizzata. Un piano di differenziazione tra ciò che deve rimanere dietro e ciò che può venire in avanti. Silvio, se hai commenti o cose che ti vengono in mente, di pure.

Grazie mille.

Hanno preparazioni intestinali in accordo con il protocollo ERAS e arrivano all'intervento chirurgico così senza la preparazione.

Mettono il sondino durante l'atto chirurgico come questa paziente ha fatto adesso e poi lo rimuovono a fine intervento.

Generalmente rimuovono il cateteri vescicale in prima giornata post-operatoria e già dalla prima giornata riprendono, se tutto va per il verso giusto, un'alimentazione per ossa.

bevono già dal giorno dell'intervento

nella sera dell'intervento

e il giorno dopo fanno un po' di colazione

quella sera una pastina

mezzogiorno e sera una pastina

cose leggere però riprendono l'alimentazione

ok

a questo punto abbiamo sezionati i vasi

idiocecocolici

qui moncone vedete

di presente, adesso appena ho tolto di mezzo

questa garda che ci dà più fastidio

che altro in questo frangente

e abbiamo le strutture

retroperitoneali

qui rappresentate

e qui la nostra linea di sezione

pronto mi sentite?

eccoci pronto

buongiorno

buongiorno scusate scusate

ma abbiamo avuto un po' di problemi tecnici

da sovraffollamento

si? con chi parlo?

sono Marco Freschi

oh ciao Marco sono Pietro Bisagni

ciao

ciao Pietro

bene grazie tu come stai?

bene bene è che siamo stati sombersi da un attacco cinese perché ci sono stati 20.000 accessi solo dalla Cina

urca che bella cosa però che ci dici caspita

sì certo molto bella però è un evento sicuramente stressante per la portata

ovviamente immagino immagino immagino un vero e proprio attacco di hacker

Va bene, noi stavamo su richiesta autocommentando il caso, ma adesso ti facciamo vedere le due diapositive di presentazione di questo caso particolare e poi ti dico a che punto sono della colettomia destra.

va bene Marco? Certo, grazie mille. Stiamo operando una donna di 82 anni che in anamnesi

patologica remota ha una colecistectomia laparotomica circa 20 anni fa, un'altra protesi d'anca

e un'appendicectomia laparotomica. Dal mese di agosto ha cominciato a presentare episodi

saltuari di addominalgia senza particolari alterazioni dell'alvo. Per tale motivo il

medico curante le ha prescritto una colonoscopia che ha poi evidenziato una neoformazione vegetante

ed ulcerata stenosante, non valicabile dallo strumento. All'esame istologico delle biopsie

è venuto fuori un adenocarcinoma colico per cui poi la paziente ha effettuato un'attack

torace-addome di stadiazione che ha dimostrato un spessimento circonferenziale delle pareti

del ceco e alcune linfodonopatie satelliti. Mostriamo adesso un brevissimo filmato della sequenza TAC

Noi abbiamo iniziato l'intervento dovendo fare un po' di lisi di aderenza del pregresso intervento.

Si vede qua un po' la parete cruentata, ma nulla di drammatico. C'era un po' il colon, direi,

in prossimità della flessura attaccato su questo pararettale

che i colleghi hanno fatto per la pregressa con l'ecistetomia.

Mi senti, sì?

Certo, certo.

Ah, sì, ci sei, ci sei.

Ok, dopodiché abbiamo individuato, sollevando...

Dunque, la sede del tumore è questa, a livello cecale, eccolo qua.

Abbiamo sollevato il tumore per mettere in tensione i vasili ocecocolici

che abbiamo poi sezionato dopo essere andati sotto la linfa adenopatia, qui sostanzialmente all'origine con una endogia carica vascolare, avevamo già individuato il duodeno che qui vedi sotto le nostre clip.

L'IP abbiamo quindi proceduto verso l'ultima ansileale, che vedi qui, facendo il mezzo dell'ultima ansileale,

per poi iniziare la medializzazione, diciamo la cranializzazione del colon ascendente destro, cosa che stiamo facendo in questo momento.

Abbiamo il retroperitoneo integro, qua si riconosce per trasparenza l'uretere, eccolo qua, con sopra una bella clip, ma insomma, vabbè, eccola, togliamo.

E niente, stiamo procedendo con la dissezione in senso caudocraniale.

Eh beh, infatti tu la clip l'hai messa come repere.

Esatto, esatto, esattamente, era proprio per quello. Ho detto, quando arrivano i colleghi, poi almeno le posso far vedere. Grazie.

un ottimo suggerimento

va bene

ecco la clipper ancora in mezzo

in effetti ci dà fastidio

togliela

tolta?

no?

vabbè

sarà lì da qualche parte

ok

ora procediamo

nella

di sezione del colon destro

e tutti quei cinesi lì hanno fatto tutti i domande

o si erano solo collegati?

perché se vi hanno fatto tutti i domande

no guarda erano praticamente solo collegati

non hanno fatto

grandi domande

abbiamo visto

un cinese che è suina

che ci ha fatto vedere un retto

e un colon destro

veramente pregevole

bene

però una quantità di commento

da parte sua che si sentiva

un pochino, era molto disturbato

l'altro, quindi anche l'interazione

è stata eccezionale

peccato

ecco è arrivato a farci compagnia anche

Anche Gianandrea Baldazzi.

Oh, ciao.

Ciao Gianandrea.

Eccomi, eccomi.

Scusate, ho provato l'auricolano.

Eccomi, ciao.

Ciao Gianandrea, come stai?

Bene, bene.

Fortunato sai che ti fa lavorare.

Insomma, mi fanno lavorare parzialmente.

Come vedi, devo andare a pescare questi casi.

Come sai bene, insomma,

questa è una paziente con una neoplasia stenosante.

quindi va bene

diciamo rientra nella casistica

di quelli che si possono tra virgolette fare

ma se no è tutto molto molto

difficile come sai meglio di me purtroppo

quindi stai facendo scusami

un colon destro

una colettomia destra in questa donna

plurioperata

colecistettomizzata

con un

con una laparotomia

paramediana

destra diciamo

pararettale

E' appendicettomizzata con una neoplasia che qua si vede stenosante, non superabile dallo strumento, ma non apparentemente un T4 in questo momento.

Abbiamo sezionato l'origine degli iliocecocolici che vedi qua e abbiamo sezionato l'ultima ansileale, qui il retroperitoneo con l'uretere.

e stavamo mobilizzando il colon da laterale a mediale, scusami, da caudale a craniale, avvicinandoci alla flessura.

Ottimo, direi che sei già bene avanti.

Sì, abbiamo incominciato verso l'1-5, più o meno.

E' una patta di strada.

Sì, diciamo che temevo peggio per le aderenze, devo essere molto sincero, invece ce n'erano un pochettino, ma alla fine non è stato così drammatico come temevo, meglio così.

Pazienza anziana, giovane?

Donna di 82 anni, femmina, con i suoi problemini.

Insomma, però è una situazione comunque, diciamo così, abbordabile dal punto di vista sia sul piano anatomico che sul piano funzionale.

È una paziente che è un filo anemizzata, ma ha 9,5-9 demoglobina, insomma, per cui non un quadro drammatico da quel punto di vista.

Qualche disturbo in più della canalizzazione, la diagnosi l'ha fatta per degli episodi subocclusivi.

Ecco, non ha mai avuto una occlusione franca, quindi non è una paziente che è venuta in pronto soccorso, ha avuto a casa degli episodi subocclusivi con vomito e quant'altro, ma poi dopo quelli l'hanno portata alla diagnosi.

Qui il colon era attaccato in parete in alcuni punti, un po' più verso la flessura, qua dietro, qua, sulla pregressa con l'ecistetomia, ecco questo è quanto.

Io di solito metto dentro una garzina che mi aiuta a riconoscere i piani quando devo spostarmi da una parte all'altra, la metto qua sotto al meso, magari finisco di andare avanti verso la flessura e poi mi preparo a cambiare posizione del paziente.

Non so se più o meno anche questa è la tecnica che seguite voi o se ci sono grosse differenze, ma fa piacere saperlo.

No, certo. Ma in realtà io faccio la tecnica un po' diversa, nel senso che il mio primo tempo è l'individuazione dell'arcata gastroecologica,

la sua linfometomia e la mobilizzazione del legamento gastro-colico e la mobilizzazione del metacontrasetto alla testa del pancreas.

Poi mobilizzo la fascia di fredde, quindi c'è la lamina di folde e poi dopo quando ho mobilizzato tutto rimetto il colon al suo posto e faccio i vasi.

questo ha il vantaggio che nei pazienti magari obesi

la distinzione dei vasi e della retomina dell'arteria della vena

la fai con dietro la distinzione fatta, dietro l'aria diciamo

senza doverci intercassare

la differenza è solo questa

è un po' contestuale ma poi da un punto di vista tecnico cambia molto

però secondo me

le pazienti obesi dovevano

poter andare in due giorni

e magari con

le mie portanti

secondo me può aiutare

certamente

certamente

noi di solito seguiamo appunto

questa strada

che è quella con cui ho imparato però oggettivamente

quello che tu mi dici è certamente

interessante

e poi viene comunque da

persone di esperienza quindi fa sempre piacere

Va bene, eccoci. Noi abbiamo cambiato un pochettino il decubito nel frattempo per poter iniziare a mobilizzare l'ex legamento colecistocolico, perché qui non essendoci più a colecisti siamo in questa condizione.

qui ho incontrato un gattino

eccoci qua

adesso mi metto in spunta di piedi per vedere

no scherzo

devo dire che

ovviamente in laparoscopia

anch'io lo faccio con

posizione di trocar come la tua

quindi sul

addome di sinistra

si

è indiscutibile che l'approccio ai vasi

con una telecamera

in ipocondrio

sicuramente sicuramente se ho visto anch'io fare questo approccio devo dire che mi sono

ripromesso qualche volta di provare non lo farò certi diretta la prima volta perché sennò

indubbiamente però è certamente certamente una cosa interessante insomma se io quando avevo la

gioia di avere un robot, ho fatto una serie di malati con l'approccio sovrapubblico bottom up

e non dire niente. Vedo che usi la leggera rete con molta capacità di disfezione che è anche un po'

comodo. Scusami Gianandrea ti ho sentito andare e venire, forse c'era il collegamento non ottimale.

Vedo che utilizzi con estrema abilità e molta velocità lo strumento da dissezione che stai usando, la radiofrequenza che hai.

Sì, io di solito per questo tipo di interventi, come dicevo prima sul colon, mi piace utilizzare la radiofrequenza, mi piace utilizzare questa col becco leggermente in su, ma così per comodità e non ho alcun elemento per dire che sia. A me piace più questo, ma non è che sia l'unico, per carità del cielo.

Ti permette anche di fare delle dissezioni vascolari fini, insomma.

Sì, sì, sì, ecco qua sotto il duodeno di nuovo ed eccoci.

Allora, poi, dopodiché, quando io ho iniziato la mia esperienza laparoscopica e quando ho imparato,

diciamo che nel colon destro l'anastomosi era sostanzialmente sempre su un'incisione di servizio,

poi pian piano ho imparato

a fare qualche anastomosi

intracorporea

non è un sempre

non è un masto assoluto

ma in generale adesso

se riesco faccio l'intracorporea

poi dipende un pochettino

voglio dirti che prima di te

ho modernato

anche se con difficoltà

con un problema di collegamento

un cinese

che ha fatto

La linfadenetomia è veramente fatta molto bene, addirittura a sinistra è la materia metastatica superiore.

Ah però, bello.

Sì, qui noi abbiamo una paziente che è un altro caso ovviamente, però sicuramente interessante.

Date un po' di trend.

Però con l'anastomosi extracorporea, rigorosamente extracorporea.

Poi per carità del cielo, ti dico, non la vedo come una sconfitta, un po' meno, scusami stiamo mobilizzando un pochettino la paziente perché se no mi cascava addosso tutto, non la vedo mai come una sconfitta né come un indice assoluto.

Diciamo che dopo qualche volta che l'ho provata ho visto che è una cosa in qualche modo fattibile in condizioni di sicurezza, poi si fa quando è il momento di farla ovviamente, è un po' come il concetto di mettere o non mettere un trocar in più, è ovviamente una scelta che deve avere il suo razionale nella sicurezza del paziente che viene prima di tutto.

No, questo fa discussione. Compatibilmente con il fatto che io sono comodamente seduto sulla mia poltrona in studio, le cose che dico ovviamente sono facili da dire, io però devo essere onesto, la faccio sempre in una strada di intracorporea proprio filosoficamente.

Nel senso che credo che se tu sei in grado, come tu sei in grado di fare un intervento oncologicamente corretto, dare un colpo di macchina è una struttura che non può rappresentare assolutamente una problematica di nessun tipo.

insomma quindi credo che sia veramente

la parte di manate

di tutto l'intervento

mentre a favore

dell'opera

delle cose che sappiamo bene

dei mesi, dei temi, di questioni

quindi io devo dire la verità

insomma

ai miei cerco proprio di

il concetto che se vuoi fare il colon

laparoscopico

fai tutto laparoscopico

certo certo

però è una mia personale

no no ma sono d'accordo con te assolutamente

sai è ovviamente

in qualche modo anche un percorso di crescita

e per cui è giusto

che sia una cosa progressiva

per certi versi

sì credo che

in questa paziente in effetti una

linfodermatomia estesa

abbia anche un po' di competenze

l'età, la sede

sì sì sì

abbiamo diciamo fatto una scelta

di questo tipo

è ovvio che qualunque l'infadenetomia estesa

va benissimo, va ovviamente commisurata

come dici giustamente tu

appunto all'età della paziente

ogni manovra che noi facciamo ha una sua

morbidità ma questo è inutile

che lo dica io perché lo sappiamo tutti benissimo

e quindi va sempre

commisurata con il rapporto rischi

benefici insomma credo

sì assolutamente

vedo che usi anche sulla

l'arcata marginale

però in frequenza con serenità

sì, sì, mi sento

abbastanza confidente diciamo

spero che non siano le ultime parole famose

però insomma sono relativamente

confidente che sia

possibile

farlo con

una buona certezza

ecco, una buona sicurezza

ecco Pietro scusami

sì, sì dimmi

se do noto a tutti che sono un pessimo chirurgo

non ci capisco niente

però sai che ho la mania del video

potresti per cortesia abbassare

leggermente l'audio nostro

che hai tu in sala

assolutamente si

l'importante è che tu senta bene

ma perché ci rientra e rimuova un po'

ma certamente

va meglio così

è colpa mia che chiacchierò troppo

va meglio così

si si si meglio

perfetto grazie eccoci allora ecco adesso rispetto ai trocar che ho messo ovviamente sono in una

buona posizione ma non ottima però dovremmo riuscire comunque a lavorare adeguatamente

allora qui abbiamo poi da pulire un pochettino qua sopra ecco volevo chiedere a tutte e due se

per caso avete mai provato a farlo alla francese cioè come la fa il gruppo marescole ruaci perché

perché io ho provato in mezzo alle gambe

ma è quello che

non è ricollegato

no no no ho sentito

però stavo sistemando un'altra

è un po' quello che ho detto io

nel senso che io ho fatto

questa esperienza

quando avevo la gioia di avere il robot

di questa serie

di malati

fatti bottom up

telecamera pubblica

e

troppo i due fili a che è stata fatta robotica a me piace moltissimo perché vedi i vasi mesi

verticali e proprio latte e gli strumenti sono paralleli all'asperi ma l'anestomia mentre di

come io faccio esattamente come se messo lui coi poker 20 sono perpendicolari poi

certo certo, però credo che sia, non lo so, l'acquastro io non l'ho mai fatto, è possibile che poi lo faccia, il problema è che hai poi l'angolo destro del colon, quello che è simpatico dove non ti vedi, non ti arrivi, non lo so,

sì però forse mediamente abbastanza lasso forse si riesce a dominare lo stesso, non so,

tu hai provato Marco?

Io sì, ho provato all'inizio dell'esperienza, anzi mi guardavano tutti pure male, devo dire che ho trovato molto più comodo e più semplice l'approccio ai vasi e come dicevi tu l'ammonizzazione della flessura a volte è un po' più complicata, nettamente più scomodo l'anastomose perché io l'ho fatta sempre in tracorpore, forse l'ho fatta una o due in tracorpore.

lì mi sono trovato un po' più

perché

è il problema contrario

mentre quando tu stai a sinistra

hai la sutura da fare

a fronte

lì sei leggermente angolato

quindi se non hai un colon compiacente

un meso compiacente

puoi essere un po' di...

no, di fatti, questo è vero

il vantaggio, non lo dirò più, della robotica

è il proprio accessorio

da cui introduci la stapler

e sulla sinistra dell'addome

e quindi comunque sei nella stessa posizione

direi che

mentre chiacchieriamo

puoi finire di lavorare

insomma io provo ad andare

leggermente avanti ma pian pianino

e siamo

però in prossimità

dell'essere pronti a dare la nostra staplerata

adesso ovviamente come sempre

il trocker sembra sempre di averlo messo

bello laterale ed è sempre troppo mediale

ma anche questo è un classico

una domanda

Hai consuetudine a fare il controllo vascolare con il verde di indocianina?

No, non ho questa consuetudine, nel senso che non ho l'apparecchiatura, non ho la fluorescenza, anche se è una cosa molto suggestiva, interessante, bella, l'ho vista anche io nelle varie occasioni di confronto

Ed è certamente una cosa particolarmente interessante e così stimolante.

Non so dire, ma forse su questo sai rispondere meglio tu, quanto questa procedura abbia poi eventualmente cambiato, mutato mai poi l'approccio, non so come dire, se hai rifatto mai o hai spostato anastomosi per via del risultato del verdindocianina?

chiedo eh

allora dunque io devo dire la uso

da ormai due anni e mezzo

e in maniera

veramente rutinaria nel senso che la facciamo

sempre in tutte le

sezioni intestinali

secondo me

devo essere molto utile

io la faccio

prima di sezionare il viscere

certo

sia nel colon destro sia nel retto

sia nel discendente

quando devo fare la tomosi

Ho qualche immagine molto bella dove visivamente sembrava rosa, in realtà è rosa, il verde non ci arrivava.

ah caspita

ho verificato

devo dire

il preto fan

dell'infrarosso

e ne discutevo prima

con Ficcon che lo stavo seguendo

in un altro intervento

e mi piacerebbe molto

fare anche il controllo

endoscopico

dopo un'automobile

a sinistra

secondo me è molto bello

io devo dire

posso dirti

che con questo

ho abbassato il numero di leak

anche perché sono cose

che un chirurgo non potrebbe mai dire

perché la speranzia è fondamentale

nel nostro messaggio

ha detto questo

io ci credo molto

è una cosa

assolutamente suggestiva e interessante

lo vedono tutti

anche in sala operativa

tu sai che io sono qua a Milano da tre anni, ho portato e spinto dalla paroscopia, quindi

non è che proprio tutti mi hanno accolto a braccio aperto e con i tappeti rossi, quindi

la complicanza la vedi sempre un po' come direi che è arrivato il fenomeno, guarda

che è una complicanza, se invece c'è la sensazione che il tuo intervento era indistintibile,

sai, alla fine

credo che abbia anche il suo valore

certo, stavo guardando

qua i vasi che pulsano, perché appunto

non avendo il verde, guardavo se pulsavano

ma mi sembra di sì, sono tranquillo

e quindi hai capito

la prima roba che magari mi faceva l'anestesista

nella complicanza, ma hai fatto il verde

hai capito?

certo, certo

ma poi al di là di tutto secondo me è molto

devo dire che è molto molto utile

e lo utilizzo

veramente

certo, interessante assolutamente

e io ho anche questa bella esperienza

del tatuaggio

intralesionale con verzi endocenine

dei tumori del colon destro

che

ti permette di vedere i linfononi

ma un paggio linfonodale

esatto, è anche uno dei motivi per il quale

prima di approcciare i vasi faccio

la mobilizzazione, così lascio

quei 40 minuti, mezz'ora

di tempo per

che il verde

si diffonda

è molto incostante

purtroppo

non riesce a marcarli tutti alla stessa maniera

l'ho fatto fare ogni tanto

agli anestesi, agli endoscopisti

ma mi diventava tutto il colon verde

insomma, i gomani non

siamo ancora riusciti ad avere

una standardizzazione

perfetta della metodica

ricordo cose simili

parlo di 15-20 anni fa

col blu

e ovviamente sì, il problema della cosa fatta in endoscopia

era assolutamente analogo

se lo facevano in endoscopia era un disastro

dipende che endoscopista

te lo fa

certo, dove inietta, ce ne varie

ricordo esperienze analoghe

sia sul colon che sullo stomaco

spiegaci come fai l'anastomosi

ma allora

metti un punto di trazione

o fai una continua

no, no, sto mettendo un punto di trazione

per comodità di inserimento della strutturatrice meccanica tendenzialmente poi cerco di fare

l'incisione con il con il crochet e inserisco le mie due branche all'interno. Quindi questa

Questa è la parte inferiore, tu parti da lì verso l'alto, giusto?

Sì, sì, sì, faccio una latero-laterale isoperistaltica.

Certo.

Una pinza?

Sì, anch'io nei primi tempi avevo iniziato a mettere anche l'altro punto,

e invece poi mi sono reso conto che metterlo più distale in realtà è più scomodo.

Sì, a me ha dato qualche dispiacere metterlo anche distale,

anch'io l'ho fatto qualche volta ma non sempre

sono stato contento di averlo messo

anzi qualche volta

assolutamente scontento nel senso che

era più

era peggiorativo anziché migliorativo

assolutamente

e poi così riesci a

a dominare

mentre se dici da stapler

a spostarti i visci rimaneva più agevole

e la manovra mi sembra

molto meno traumatica

si non lo so

ma ovviamente

Sicuramente, anche qua credo che non ci sia il giusto assoluto, ma sia anche qui corretto che ognuno faccia le cose come gli sembra meglio, allo stesso tempo nelle mani di qualcuno probabilmente ci sono manovre più sicure di un certo tipo che magari nelle mani di un altro devono essere riprovate e riprovate per diventare altrettanto sicure.

io credo che

mi viene sempre in mente

quello che

Carlo Sartori diceva

quando puoi fare i tuoi 400-500

e noi all'inizio eravamo

a casi 1-2

poi ti fai la tua tecnica

quando tu battezzi la tua strada

fai sempre quella

che alla fine è la tua strada

è la tua tecnica

per carità dopo di che

non si deve mai cambiare idea

e anzi tutt'altro figuriamoci

però

puoi evolvere, puoi cambiarla

ma voglio dire alla fine

identifichi la tua strategia

e la segui sempre

poi puoi modificarla

io lo dico sempre banalmente

io facevo la sutura

della breccia

della suturatrice in monostrato

un giorno al Palazzini

Gabriele Anania che conosce tutti bene

che mi moderava

mi disse ma io faccio anche un ritorno con lo stesso filo

da quel giorno lo faccio insieme

anche questa è una roba

su cui anch'io concordo

sono d'accordo con te

io per dire sono di quelli

che le ansie le lascio sempre totalmente libere

non voglio che me le tenga neanche un assistente

perché ho paura di lacerazione

o trazione

però è evidente che ognuno giustamente fa

quello che anche questo

devo dire

tu hai appena dimostrato

quello che dicevo io

uno con la tua esperienza che fa questo tipo di intervento

fa una stomosi intracorporea

è la parte più manale

dell'intervento alla fine

Sì, beh, oddio

lo diciamo dopo

scherzo

lo è

ugualmente

sappiamo bene tutti

che ognuna di queste manovre

ha i suoi potenziali

problemi

la dimostrazione che non l'abbiamo preparata

è davanti ai vostri occhi

questo è un bel argomento

parlami di questa cosa qua

se vuoi

voi il colon destro non lo preparate?

noi il colon destro non lo prepariamo

preferiamo in generale

neanche il sinistro

io preparo di fatto solo il retto

il retto

ovviamente

qualche anno fa

ti avrei

insomma sarei stato

abbastanza forte nel sostenere

questa tesi

sai bene che

attualmente

questa stessa

tesi non può essere

così liquidata

in pochi secondi

ovviamente è un argomento ancora in buona parte

dibattuto ma io

sto seguendo ancora il protocollo

iniziale per cui in generale non li preparo

tu cosa stai facendo adesso

Gianandrea

è un argomento dibattuto

Io come sai ho iniziato a seguire quello che sono i dettami dell'Eras veramente ormai da più di dieci anni. Piano piano mi sono avvicinato a tutti gli items e quindi ovviamente la non preparazione del colon era una di quelle.

Poi nel 2015 è uscito quel famoso articolo di Anas che tutti hanno iniziato, chi ha sempre usato il colon a portarlo come esempio del fatto che doveva essere preparato, ma l'articolo in realtà dice delle cose ben diverse.

detto questo

ho continuato a non preparare

colonna S sinistra ma solo il retto

ovviamente c'è solo i visceri

quando devi fare l'idiostomia

e ho continuato a non prepararlo

adesso continuo a non prepararlo

gli diamo l'antibiotico 24 ore prima

gli diamo una dieta

però particolare

prima dell'intervento

così come maltodestrine, immunonutrizione

probiotici eccetera eccetera

e non li prepariamo

devo dirti

la verità

rimane

corretto

insomma è ancora un po'

dibattuto

con il discorso del microbiota

queste robe qua

è ancora molto

avvenuto insieme

con il progetto

un giorno dopo è arrivato

il virus

E vabbè, è sicuramente un argomento su cui c'è ancora tanto da discutere e da dire, concordo con te Gianandrea, che è certamente un aspetto molto interessante.

Devo dire che il concetto di disidratazione preoperatoria, il concetto di come questi pazienti arrivano all'intervento a me convince molto, insomma non faccio fatica a non farmi convincere da questo aspetto.

E quindi dovergli far affrontare un trauma di questo tipo, che anche se la paroscopico è certamente comunque sempre un trauma maggiore per questi pazienti, poterli far arrivare a dover tollerare questo trauma con meno handicap possibili è una cosa che mi convince molto.

Quindi resto sostenitore laddove si può, laddove ha un senso della non preparazione dell'intestino al momento, poi per carità pronto a cambiare idea nel momento in cui le evidenze saranno forti e schiaccianti.

Voi Marco vi chiede?

Noi anche noi non li prepariamo, prepariamo anche noi solo il retto, ormai anche noi da 2007.

Io però credo che sicuramente l'argomento merita approfondimenti, ma certe volte si cade in un equivoco,

cioè non prepararli, secondo me invece quello che fai tu per esempio Gianandrea vuol dire preparare il paziente,

Il paziente non può arrivare così. Questo entra in un discorso complesso, ma un discorso organizzativo e culturale. Io dico sempre ai pazienti che loro si devono preparare perché sono degli atleti che affronteranno le Olimpiadi.

E' certamente così, sono d'accordissimo.

Quindi anche questa secondo me è preparazione, è la preparazione all'intervento.

A volte nelle discussioni appunto ci si ferma al lato di pulizia intestinale dimenticando invece l'altro.

Sì, sì, sono totalmente d'accordo, tutto il concetto della preabilitazione, tutto quanto,

perché se no arriviamo a dire che era se non mettere il sondino, togliere il catetere in prima giornata e non fare la preparazione intestinale, che non è questo.

Non è questo, certo, certo. No, no, di fatti come vedete io il Presidente è bello che lo preparo, non gli do il lassativo.

Certo.

Esattamente.

Poi appunto bisogna vedere anche, discutere sulle quali sono le premesse, le attese della preparazione con il lassativo,

Cioè se è ridurre l'infezione, ridurre il leakage, non ci sono certezze, ma la mia sensazione è che non c'entri l'obiettivo lassativo, la preparazione intestinale.

Certamente, ma quindi mi dicevate che nei vostri centri voi un po' di chirurgia oncologica state riuscendo lo stesso a farla o siete proprio totalmente bloccati adesso?

come hai detto tu

le urgenze oncologiche

non differibili

ok

mi appello al quinto emendamento

va bene

però per dirti

io non ho potuto farla diretta

perché

è così insomma

insomma io alla fine

ho due casi, questo e il signore di prima

che era un paziente che addirittura

abbiamo messo l'endoprotesi dieci giorni fa

perché è arrivato occluso Franco

Anche lì un altro argomento di discussione, uno sciro del sigma in un'ottantenne, insomma una roba di insufficienza renale, di insufficienza respiratoria, quello che è, e abbiamo fatto quella scelta lì, una roba che abbiamo tirato fuori dal cassetto perché era un po' di tempo che non la usavamo come cosa rutinaria perché c'è stata, come sapete meglio di me, anche su questo parecchi articoli scritti.

e quindi

questi due casi

non mi sono sentito in difficoltà

li avrei fatti comunque adesso

magari li ho messi tutti e due stamattina

e ne avrei fatto uno ieri e uno oggi

però insomma bene o male erano pazienti

che avrei comunque fatto

no purtroppo noi in questo momento

ti dico abbiamo

tutte le sale bloccate

c'è solo una sala che funziona

però è anche quella per le urgenze

prevedere una diretta

con tutti i tempi

qui grazie a Dio abbiamo qualche sala in più che funziona

c'è stata una certa disponibilità

e quindi sì sicuramente

capisco che la logistica

può cambiare molto

la beffa di tutte le beffe

che io da

12 anni ormai che faccio la diretta

sì una decina di anni

che faccio la diretta a Palazzini

ho sempre sperato di poter avere una flessura

sinistra da fare in diretta perché

perché è un intervento secondo me interessante,

che è raro proprio per le sue caratteristiche.

O mica è vero che ne ho due in vita d'attesa adesso.

È semplicissimo, la soluzione è semplicissima.

Chiameremo Giorgio e gli faremo fare tutto.

Quando tu sai, quando si potrà.

Guarda, guarda, ho sempre sperato di avere un...

e ne ho fatta una un mesetto fa anche quello un caso veramente un p4 con

infiltrazione alla parete, però sicuramente interessante da fare in una diretta

perché insomma è un discorso di qualcosa e via. Adesso ho altri due da fare, un po' al

verso e una flessura sinistra piena che ovviamente come tutti questi casi

in casi avanzati

e quindi li dovrò comunque

prima o poi

certo, non è che potrai aspettare

ma ti ricordo che da noi c'è tutto il dipartimento chirurgico

che è così

adesso sono tutti qui da me nel mio reparto

ma insomma la situazione è che purtroppo da noi

sì sì anche da me abbiamo tutto

su 100 letti del dipartimento

128 letti

del dipartimento chirurgico

in questo momento ce ne sono aperti i miei

35 del mio reparto

insieme al chirurgo plastico e tutto il resto è assolutamente bloccato, quindi ho da me ortopedici, otorini, vascolari, tutto lì.

Vedo che hai finito, domanda solita di routine, meso e drenaggio?

Allora, mesotendenzialmente no, adesso lo guardo se non è una cosa mostruosa, nel senso che le volte che poi l'ho chiuso, magari la chiusura non è stata ideale e si è incarcerata più roba che se non l'avessi chiuso.

Questo direi che è una regola fondamentale, se si chiude deve essere perfetto perché se no meglio un buco grande che non succeda niente.

Assolutamente, come l'ernia e come tutto il resto.

E invece il drenaggio, allora io sono ancora uno un po' timoroso e generalmente lascio un drenaggio qui in fianco, insomma in sede paracolico, in fianco destro.

Qualche volta non l'ho messo, forse oggi potrebbe essere una di quelle volte, ma proprio perché sono in diretta lo metterò, perché la fortuna è cieca, ma quell'altra ci vede benissimo e quindi questo è il mio atteggiamento in media.

Io non chiudo mai il meso, mai, non metto mai il drenaggio, in verità l'ho messo in qualche malattia quando ho iniziato a fare la CME perché avevo un problema di canalizzazione e quindi credevo che forse era la rinforrea.

Certo, certo.

ha avuto un minuto di fatto

un po' di momento di pizzeria

ha risolto tutto

quindi invece di mangiare il terzo e il tattato

mandavo mangiare il quarto

ma

devo dire che io però non lo metto

e tu Marco?

si

concordo perfettamente

anch'io come atteggiamento non chiudo

a meno che appunto non ci sia

il buco piccolo

cioè il meso se ha un pertugio

di quelli che diceva

invece poi non lo chiudo

invece per tutto il mezzo ampio

si può lasciare benissimo

il drenaggio non lo metto

praticamente quasi mai

e

comunque se lo metto

lo metto solo per come diceva

Gianandrea per un'ipotetica

l'infarrea importante

sì subito subito

appunto di alla garza

il sospetto

che qualcosa non vada

viene quando i pazienti li vedi

se non è il drenaggio

no ma sicuramente

è sicuramente così, non è certo il drenaggio

ma no è per quel po' di

di using

no assolutamente

me l'accordo prima

spero, se no

se molla lo riapri

adesso vado prima di tagliare questo filo qua

senti estrazione

l'ultima domanda

estrazione in questo caso la farò

siccome ha una cicatrice nella sede

in cui ho messo l'asson

probabilmente allargerò leggermente quella

e la farò di lì

se no faccio un pararetale

scusami un funnett

piuttosto che utilizzo qualche applicatrice

ma adesso la faremo

probabilmente lì metterò ovviamente una protezione

di parete

per tutelare

un minimo la parete addominale

e la farò di lì

ok mi dai il tubicino

mettiamo piatta

la signora per cortesia un po' più piatta

ecco invece voi che siete esperti

ormai invece non ho mai operato

sul palazzini vi faccio una domanda

ma dov'è che li trovate questi pazienti

che l'urettiere si vede in trasparenza

e non solo i grassi obesi

se venivi stamattina

avevo

non niente di drammatico perché mi hanno detto

puoi avere un 27 di BMI però

il signore che aveva avuto l'occlusione

era un po' meno

comodo diciamo

aspetta che qua mi sono incartato

la verità è che come dici tu

il bello della diretta alla fine è un po' sempre

non sai mai che pazienti vai

eh sì

avrei preferito averne uno più facile

anche stamattina, diciamo che oggi pomeriggio

temevo molto le aderenze

e invece ce ne erano meno

stamattina pensavo di non averne, invece le ho trovate

e vabbè insomma è così

non è che ci vuole

è così, fine

non mi avete convinto

nel senso che non è il bello della diretta

proprio io che però c'ho il brutto della sfiga

perché a me è sempre

eccoci

credo che per un minimo di

tra virgolette parco pazienti

per cercare insomma

anche quelli che potono avere

anche un senso di dati

ma certo

ma certo

che poi non

non trovi mai però insomma

però vi confesso che io

dentro a un palazzini ho cambiato

ti programma mettendo

un ottantenne

arrivato d'urgente su una divertitrice perforata

che ho messo tutto quello in diretta

proprio per cercare di trovare qualcosa

di... Ma sì, ma sì, ma certo

poi diciamoci la verità, ovviamente

si può fare tutto

un tot di preparazione, poi c'è anche quello che ti

arriva, perché poi

ognuno di noi si confronta

esattamente con

i pazienti che

ha occasione di vedere, non è che possa

fa tanto diverso insomma

e per cui a noi era capitato questo

occluso qua, abbiamo deciso di metterlo dentro

ci sembrava una cosa interessante dal punto di vista

speculativo

direi ho visto solo questo, era il caso

ideale, didattico

condotto in maniera magistrale

quindi direi che è veramente

interessante

e corretto per fare l'evento

bene

possiamo mettere piatta piatta la signora, è già piatta

e perché le ansie non tornano

al loro posto allora

vediamo un po'

sono qua un po' bene perché c'è tanto

plemo

noi ci prepariamo adesso ad estrarre il pezzo

facciamo l'incisione di servizio

qua e poi ridiamo

un'occhiata dentro da qua

vuoi far vedere i trocar

visto che

i trocar sono posizionati

sull'ombelicale trasversa

l'asson qui

sopra

tra ombelico e pube

7-8 cm sotto l'ombelico

il 5

e questo qui è un

5-12

ah non vedete, scusami, scusa

aspetta, aspetta

eccoci, allora dicevo sull'ombelicale

trasversa abbiamo messo l'asson

il 5 da cui

adesso entra il drenaggio del 24

è sostanzialmente sotto

l'ombelicale sulla linea mediana

5-7 cm

sotto l'ombelico

e poi in paramediana con un piccolo taglio

trasversale a destra

metto il 512 per

comodità e lo metto sempre

troppo verso la linea mediana come anche oggi

quindi non prendete

questo come esempio, dovevo metterlo più laterale

sicuramente

sono 3 trocar giusto?

sono 3 trocar, si si si

lavori anche tu con 3 trocar Gianandrea?

sul destro?

no, io lo metto forte in epigastrio che mi tende

il mesocolon trasverso per

per fare poi l'approccio ai vasi

ho capito, ho capito

Ma allora, io avevo imparato, diciamo così, a lavorare su tre trocar e anche lì non è che un trocar in più cambi la vita e per carità del cielo non si misura la bontà della propria chirurgia dal numero dei trocar, questo nella maniera più assoluta.

per cui se servono quattro

siano quattro, se ne servono cinque

siano cinque

ugualmente avevo

così sono stato abituato

sono stato un po' cresciuto

con

con il professor Staudacher e poi con Michele Carlucci

che ne metteva

generalmente tre in questo tipo di intervento

e così ho proseguito

però ecco, anche lì non è che

non è una fede, ecco, non è una roba talebana

non te lo insacchetti

il visce, no, perché proteggi

la parete, ho intravisto... metto il protettore di parete direttamente... ho intravisto... adesso lo

mettiamo... si è qua sul... la nostra strumentista ce l'ha già pronto qua... mettiamo due farabes

magari... potrebbe essere che ti richi un pochettino... Antonia... vedo che non vedo più il buco... qua...

Perché devo estrarre ancora il pezzo, c'è ancora bisogno di un attimo di...

Proviamo a metterlo così.

Scusa, posso?

Metti un farabe qua?

Bravo.

No, no, non tutto, solo così.

Non conviene prendere anche questo?

Sì, sì, sì, un pochino meglio.

Scusa, Luca, scusami.

Non vi dico senza.

Ok.

Ok, ok.

Si ricarica meno il robot?

Ok, ok.

Un pochino verso l'alto adesso.

Ormai se c'è la stanza.

vedo che avete un giochiano in 3D

stai lavorando in 3D?

scusami

abbiamo lavorato con la 3D

abbiamo lavorato in 3D

a voi arrivava un 2D ma lavoriamo in 3D

sì sì scusami

l'ho detto all'inizio ma forse non eravamo

no non ero ancora collegato

ti chiedo scusa

sì sì

comunico io

che arriva la parte più difficile

per me con l'estrazione del prezzo

mi ritrovo un attimo

sono stato troppo buono con l'incisione

si si ma dicevo

io alla fine dico sempre

adesso la parte più difficile è estrarre il prezzo

eh si

quello che dovrebbe essere

più semplice che diventa difficile

si chiama chirurgia

un pochino verso basso anche

allarga leggermente

giusto per chiacchierare

mentre fai il pezzo

io di solito nel colon destro

insacchetto il pezzo

e non uso il protettore

così poi mi aggrappo

con il sacchetto

e non devi trazionare i pezzi

esatto

eccoci

chi la dura la vince

eccoci qua

il pezzo è qui

qui abbiamo l'ultima ansa

la neoplasia del colon

l'origine dei vasi idrocecocolici

il resto del mese

l'aneoplasia è di una certa dimensione

mettiamolo nel sacchetto

cambiamo i guanti

niente adesso chiudiamo

l'incisione di servizio e sostanzialmente

volgiamo al termine

ma figurati

grazie a voi

della vostra cortesia

davvero un piacere

hai finito o hai altri interventi?

no no io ho fatto il colon sinistro stamattina

e questo adesso

e adesso basta

c'è in corso un'urgenza di una calcolosi

con le cisto con le docica ma basta così

scusami?

e vi siete guadagnate le vostre mascherine rosse

e ci siamo guadagnati le mascherine rosse

bene

grazie

ti ringrazio molto

grazie a voi

un abbraccio ciao