G. GARULLI subtotal gastrectomy with D2 lymphadenectomy en bloc and CME for gastric cancer

Pronto? Pronto?

Buongiorno, ben arrivati.

Buongiorno, Marco Barbieri di Reggio Emilia. Ciao, buongiorno.

Caro Marco, ciao. Cosa ti è successo?

Come stai?

Bene, stiamo bene.

Non ti so dire, problemi di connessione probabilmente.

Perché fino ad ora il canale non si vedeva.

Ah, va bene.

Ci puoi...

Sì, adesso vi presento intanto, good morning to everybody, volevo presentarvi il team, sulla mia sinistra c'è il dottore Vincenza Lagna, sulla mia destra il dottore Elio Pirera con furore dalla Sicilia,

Poi c'è la grande Cristina al tavolo operatorio che ci assiste e poi gli anestesisti, la dottoressa Camilla Cavichi la responsabile e i colleghi, la dottoressa Stella e il dottor Matteo Ridolfi.

Noi adesso vi presentiamo la dottoressa Toni, vi presenta il caso e poi dopo vi facciamo vedere intanto cosa abbiamo combinato fino adesso. Sei d'accordo?

Assolutamente sì.

Prego, Chiara.

uomo, con un BMI di 25, non sceglie e non beve alcoolico. Non ha particolari comorbidità,

solo nodi di tiroidi di rischio molto bassi in follow-up. Non ha mai avuto una cirurgia

e ha una storia familiare di cancer gastrico. L'ultimo giugno ha presentato alcuni episodi

di Melena e un test di testo di struttura

era positivo per l'ecolobacter pylori

quindi a settembre

ha fatto un'endoscopia di upper GI

che mostrò la lesione ulcerata

di 10 mm di diametro

nel corpo gastrico

all'interno della palla

della curvatura più grande

la biopsia della lesione

rivelò una adenocarcinoma

con cellule sinetrine

quindi ha fatto

Poi c'è stato un'endoscopico-ultrasound in cui la stagione era U, T3 e N+.

Poi, un'encidio thoracico-abdominale CT non ha detecato la lesione gastrica e non ha mostrato la metastasi distante.

Qui ci sono alcune immagini della città.

Il caso è stato debattuto in un incontro multidisciplinare e, a causa della piccola dimensione del tumore,

il team ha considerato le due possibilità di una cirurgia in avanti verso una chemioterapia in avanti.

Il paziente è stato informato delle due possibilità e ha deciso di fare una cirurgia in avanti.

Ieri abbiamo fatto un'endoscopia per il GI con un'iniezione peritumorale di ECG.

Il paziente è stato preparato per l'esercizio, secondo il protocollo di ERA, che consiste in diversi itemi.

Prima di tutto, stoppare la smozione e la bevuta di alcooli per 3-4 settimane prima dell'esercizio.

Preabilitazione con esercizi fisici e respiratori per 3 settimane prima dell'esercizio,

con la guida di un fisioterapista,

bevendo almeno 2 litri di liquido al giorno,

un'assessamento nutrizionale per migliorare il stato nutrizionale del paziente,

la scuola e il trattamento eventuale dell'anemia

e finalmente l'amministrazione di Horaion, multivitamin supplement e probiotici

per tre settimane prima della cirurgia.

Ok Marco, è arrivato tutto chiaro?

Perfettamente, ci vede anche molto bene.

Ah benissimo, io adesso se sei sempre d'accordo, visto che sei tu il provoquer, ti presenterei il dottor Matteo Ridolfi nella gestione anestesiologica di questo caso, nell'ambito di un protocollo che noi abbiamo messo a punto in maniera specifica per la chirurgia oncologica gastrica.

Dottor Matteo Ridolfi, datemi un microfono.

Buongiorno a tutti, sono Matteo Ridolfi, anestesista di questo servizio di anestesia e rinimazione.

Noi stiamo introducendo nella chirurgia laparoscopica dello stomaco la tecnica del blocco del muscolo erettore della spina

che fa parte dei blocchi di parete.

Dopo aver introdotto il TAP, il blocco del quadrato dei lombi rispettivamente per la chirurgia laparoscopica del colon destro e colon sinistro e dopo aver introdotto l'anestesia spinale antalgica nella chirurgia laparoscopica della resezione anteriore diretto stiamo introducendo il blocco dell'erettore della spina

che è largamente diffuso nella chirurgia toracica laparoscopica

ma meno nella chirurgia addominale e soprattutto dell'upper GI.

Abbiamo pensato che potesse essere efficace nella chirurgia dello stomaco laparoscopico

e stiamo iniziando a fare questo blocco

che consiste nell'iniettare anestetico sul piano del muscolo erettore della spina

appungendo paramedialmente la colonna vertebrale all'altezza di T5 e T6.

Questo ci dà il grosso vantaggio di avere uno spread di anestetico locale all'interno dei forami vertebrali

andando ad avere un'efficacia anche sul dolore viscerale.

e soprattutto ci permette di ridurre ampiamente l'utilizzo dell'anestesia peridurale

che in chirurgia laparoscopica è associata a più lunghi tempi di ricovero

e ci permette soprattutto di ridurre le invasività sul paziente

e quindi di avere un'ottima efficacia nel controllo del dolore

ma di lasciare il paziente libero da invasività che lo limiterebbero nel recupero delle autonomie nelle prime ore del postoperatorio.

Abbiamo cominciato da poco, abbiamo pochi casi, stiamo raccogliendo i dati e speriamo di inserirla nella nostra pratica clinica nel campo dell'ERAS e dell'analgesia multimodale.

questo è quanto

grazie per la tua presentazione

complimenti

grazie Matteo

allora

se avete capito bene il caso

Marco io vi faccio vedere quello che noi abbiamo fatto

scusa se ti

scusa se ti interrompo

dovrebbero essere presenti con noi

anche altri tra cui Nicolò De Manzini

che prima eravamo collegati

credo che arriveranno

quindi se arriva qualcun altro

altro non ti spaventare perché siamo d'accordo che dovrebbero essere presenti a questo canale,

fino adesso non si vedeva perché se non ero del server adesso funziona, grazie, scusami

che ti ho interrotto. Tu hai facoltà di comandarmi come meglio ritieni, io farò il buono, prometto.

Sì, lo so. Allora, il concetto e la stadiazione di questa

questa chirurgia oncologica sul discorso dello stomaco che noi facciamo da più di 10 anni

è quella ovviamente che introduce una chirurgia basata sui piani embriologici

e che quindi fondamentalmente noi abbiamo, per questa che dobbiamo ancora decidere

se fare una subtotale o subtotale veramente molto più vicina alla totale che a una totale,

per il semplice fatto che alla gastroscopia di controllo di ieri

che abbiamo iniettato l'indocianina per avere la garanzia di fare una corretta linfadenetomia

e quindi di studiare la mappa linfatica di questo tumore,

perché è proprio in un punto che è centrale, che è il corpo.

E come tu sai bene, è una situazione in cui ovviamente diventa interessante fare un dibattito su cosa fare.

Comunque, a parte tutte queste disquisizioni che sono poco importanti,

La cosa importante è che oggi noi dobbiamo fare la chirurgia del mesogastrio e la chirurgia del mesogastrio è quella di asportare tutto il tessuto linfograsso che ruota attorno ai peduncoli vascolari.

In questo l'ICG ci aiuta, adesso abbiamo avuto in dotazione da poco questa colonna che è una colonna Storz, la rubina che è una 4K ICG e quindi vedete che tutto il mesogastrio che ruota attorno alla gastroepiploica di sinistra

qui clippata, col verde riusciamo a vedere se in qualche modo abbiamo lasciato indietro

qualche linfonodo, qui la flessura splenica è stata abbassata e il pancreas bene la coda

si vede e quindi fondamentalmente noi siamo in questa situazione, assolutamente, attenzione

qua Luca, ok, fammi la bipolare, quindi adesso noi l'avevamo clippata e siamo andati un pochino

avanti adesso noi ovviamente la tagliamo e cerchiamo il punto eventuale di fanghete

qualche ringraziamento ma i ringraziamenti sono d'obbligo li faccio con grande piacere

Qui ringrazio anche il dottor Enrico Masotti che è lo specialist della Storz che ha dato veramente un supporto fuori dal comune e il dottor Marco Ghetti della Metroni che veramente ci supportano e ci aiutano nel poter fare queste cose.

Detto questo però è restato per favoritismo, si può ancora dire che si può ancora ringraziare.

Ovviamente presenti in sala ci sono anche il dottor Francesco Monari, valido aiuto che cura la parte esterna

assieme alla dottoressa Chiara Togni e in sala operatoria abbiamo l'Alessia e il grande Michele Barra

che è cacciatore terribile, sciupa femmine e quindi ha questa tradizione.

Detto questo torniamo seri, vedete questo è tutto il tessuto linfograsso che drena il peduncolo della gastroepiploica di sinistra e che noi adesso andiamo nella previsione di fare una gastretomia su totale allargata,

Andiamo senza rompere la milza, andiamo a liberare queste aderenze. Fin qui sei d'accordo o no?

ci mancherebbe

l'unica cosa che ti chiedevo

visto che prima abbiamo visto Wang

che faceva l'iniezione di CG

direttamente durante l'intervento

cioè in sede di la paroscopia

iniettando

5 o 6

punti

intorno alla neoplasia per poi

non hai esperienza di questo?

ho visto che l'hai fatto ieri

questa è una lesione

che era fatta la paroscopica

perché questa è una lesione di un centimetro è molto piccola allora quando la lesione grande

si può fare così però io avrei chiesto a Wang che cosa si aspetta lui da questo tipo di tools

cioè perché lo fa intraoperativamente alla fine lui lo fa per finalità oncologiche o lo fa per

cosa non te l'ha detto lo fa per localizza in realtà si è capito che lo fa per localizzare

il drenaggio linfatico non per una stadiazione per localizzare drenaggio linfatico e ho capito

che non c'è corrispondenza tra l'aspetto linfonodale o la captazione di finanze non

non c'è tracaptazione linfonodale dell'indocianina e la possibilità che il linfonodo sia metastatico.

Serve per non lasciare indietro il linfonodo.

torna normale per favore

vediamo un piccolo sanguinamento

che adesso andiamo a stoppare

fare per favore

togli quella

fammi far vedere il giallo

dammi da aspirare

di nuovo la bipola

per favore

allora c'era un piccolo

vaso breve

che probabilmente nella trazione

si era lacerato

Santa Bipolare, come dico sempre, adesso noi cerchiamo il punto di fanghete,

Il punto di fanghette, se siete d'accordo, è questo. Vedete qua il peduncolo vascolare dei vasi brevi, laggiù c'è la gastrica posteriore, quella là, la vedete?

e quindi questi sono i peduncoli che noi lasceremo e questo è il punto in caso di, adesso andiamo a fare il mesogastrio della gastroepiploica di destra, questo è ovviamente il corpo del pancreas,

questo praticamente è il linfonodo 14 che insomma facendo una di due ovviamente però

che non ci sono più dubbi allora questo lo mettiamo come linfonodo 14 adesso andiamo a

fare l'arteria, vedete tutta la testa del pancreas, il nostro duodeno, arteria avena mesenterica,

il bordo inferiore del pancreas, il tronco di L, la gastroepiploica di destra e rimuoviamo

ovviamente tutta la stazione 6, i sottopilorici, portando via il mesogastrio. Quindi noi adesso

noi andiamo e ci prepariamo a fare il mesogastrio della gastrica di destra.

con questo passaggio noi siamo già passati di là ecco vedi che il duodeno è circondato quindi

abbiamo una telecamera sporca che tu sappia abbiamo anche i colleghi cinesi in collegamento

Era un'altra piattaforma quella di Wang e Zoom e loro stanno tuttora discutendo sul loro caso, visto che stanno facendo la sezione dei linfonodi che hanno tolto col verde, però non sono più in collegamento con noi, è proprio un'altra piattaforma.

Qualche volta questo trucco aiuta a fare comunque una linfadenetomia ottimale perché non avendo il robot è chiaro che il chirurgo o la paroscopista si ingegna e trova delle traiettorie obbligate che ovviamente con la chirurgia robotica sono più agevolate.

aspetto sempre di vederla dall'alto perché il rischio di mettere poi delle clip laddove non va bene

con questa visione è possibile

la vedi questa qua si vede bene?

si si benissimo direi anch'io che è la gastrica destra

Ma sei tutto soletto o sei in compagnia?

Mi sembra ci sia il professor Borghi, però non ha abilitato lei nel microfono, nel video.

Se c'è Felice lo saluto e lo ringrazio sempre per tutto.

Vediamo se compare una volta che l'hai salutato.

Questa che probabilmente va su è la nostra epatica propria.

pensi che sia una cosa utile

lavorare con l'indocianina

o no?

assolutamente sì, da quando ce l'abbiamo

cambia

in effetti

scusa stavo guardando se qualcuno si collega

c'è qualche problema

sì assolutamente

sono d'accordo con te

assolutamente

noi ho capito che abbiamo la tua stessa configurazione

come tecnologia

che è una storsa anche noi

una rubina

4k come la nostra direi che è strumento questo monitor enorme da asciugare

ok dammi una garza a metterli ok molla

tu nella gastretomia sei solito portare via la colecisti o no? hai avuto problemi di colecisti

nel posto operatorio o di calcoli a distanza? in realtà no ma non vi ho fatto vedere come

lavoriamo noi qual è la posizione dei troccher? Noi usiamo questa posizione che è una posizione

che assolutamente ci consente di approcciare la stragrande maggioranza dei pazienti e poi qualche

volta per la totale mettiamo un troccher in più nell'ottica di fare l'anastomosi all'oiato. Mi

Mi chiedevi per la colecistite perché è una tua...

Io devo dire che 99 volte su 100 la tolgo in blocco, riesco a fare la cosa.

Poi comunque mi è capitato di avere colecistite soprattutto negli anziani,

quello sì soprattutto adesso che si fanno queste queste linfadenetomie spinte la stragrande

maggioranza dei nostri pazienti va incontro comunque a una neoadjuvante e quindi probabilmente

è un discorso poi è chiaro che però insomma ci sono delle evidenze anche se non con grossi

lavori soprattutto del nostro gruppo del Girskad insomma ha dimostrato che si può lasciare anche

anche lì, fatta eccezione quando facciamo una totale del paziente anziano, io penso

che lì invece bisogna rimuoverla, sei sporco, non ho capito, io sto parlando, dammi sempre

l'immagine buona, mi dici devo fermarmi, sporco, poi io continuo ad andare dritto, confuso,

con azzurra questa è la power si questa è la viola ma questa è quella reinforced sì sì quella

La rinforzo perché penso che sul duodeno la signora ha 70 anni, ho avuto dei dispiaceri antipatici e allora sto facendomi un'esperienza con queste perché penso che sia un valore aggiunto.

E rinforzi la sutura?

questa ha già tre file di punti più rinforzo direi che è veramente di più di così ho visto

colleghi che lasciano che lasciano molto duodeno per poi affondarlo io sono dell'idea invece che

il mesogastrio della gastroepiploica di sinistra, il mesogastrio della gastroepiploica di destra,

il mesogastrio della gastrica di destra, facciamo la linfadenettomia sempre in bloc della gastrica

è come vedi quindi era legittimo corretto aspettare ad esser certi per un attimo per

certo la mia bestia e adesso andiamo dammi aspirare a fare il mesogastrio dell'ultimo

della gastrica di sinistra

ok

lo stai facendo

ok

vediamo, allora qui stiamo facendo

la stazione 8

la faccia anteriore

qui siamo praticamente

dietro al terepatica

proprio e comune

qui c'è solo il verde

del fegato

quindi non ci sono

sono ormai

ok

ecco la vede

aspirare

no

riporare

problema tecnico

aspirare per favore

mi dai una pulita qua

Incentri per favore l'immagine. Mi fai lavorare in un angolino. Non capisco perché.

Abbiamo tagliato la stomacica o la left gastric vein come la chiamano.

vedete qua non ci sono non ci sono linfonodi che hanno preso il colorante quindi io penso

che questa sia una cosa che per i giovani chirurghi possa aiutare a fare delle linfadenetomie corrette

da subito, è un valido aiuto insomma magari un chirurgo esperto non avrà un gran giovamento ma

Ma un giovane chirurgo sì.

Professor Borghi mi sente?

No, è compasso ma non si è... no.

Tanto per risponderti sul fatto che non ci fosse nessuno, ho chiesto ragione a Giorgio Palazzini degli altri moderatori.

Mi ha detto che si sono collegati 20.000 cinesi e hanno saturato la banda e stanno cercando di risolvere il problema.

assolutamente no l'unica cosa che ho visto avevo già visto da wang prima che

il suo approccio che in pratica comprende cioè evita di sollevare il

fegato e tutta questa parte dei 7, 9, 11, P10 la fa al di sotto dello stomaco, mantenendo

lo stomaco trazionato verso l'alto e segue la gastrica sinistra verso la splenica da

sotto praticamente, invece che in pratica la sezione del duodeo non avviene, ma è un

approccio che lui ha sempre fatto così e per cui ha scritto e ha pubblicato.

a Wang gli darei qualcuno con un BMI

che ha mangiato

il cassone o la piadina

perché quella cosa lì è facile

voglio dire in un BMI di 20

in un BMI sopra i 30

è un po' più difficile

non è che non si può fare

non so se sei d'accordo

prepara 60 viola

il sondino è ritirato indietro

iniettati l'indocianina dai per favore

si questo aspetta che dobbiamo guardare il pezzo se il pezzo è centrato pronto mi sentite pronto

pronto pronto pronto sì scusami ti abbiamo perso audio e video per qualche minuto niente

Ho preparato come vedi la stazione 1, ho pulito tutto, è una subtotale vera, resta un po' di fondo, guardiamo con l'indocianina prima di sezionare.

la pressione quant'è?

si dai

l'avete fatta?

fatta

quant'ha di pressione?

sentiamo

ok ok ok

vedi ora che qui dopo

qui dietro

dietro la macchina

ma io devo vedere quel bordo là

cioè continui a

fammi vedere quello che è vascolarizzato meglio

60

adesso guardiamo io penso che ci stiano su totale però guardiamo il pezzo vediamo il

la garza per favore

avete mandato a prendere il prossimo?

ecco lì

la coca

no dai

faccio così adesso

guarda

con tutta la linfadenetomia dei quattro il mesogastrio di tutti i quattro

peduncoli vascolari legati è tutto è questa

riusciamo a far vedere il pezzo vedono allora marco questo è il peduncolo

colovascolare del gastroepiploica di sinistra, questo è tutto il mesogastrio del gastroepiploica

di destra, questo è la pylorica o gastrica di destra, questo è l'epato duodenale e

questo la stazione 1 poi 3 e tutto e qui dietro abbiamo il mesogastrio della gastrica

la persona 70 anni per cui per noi nel nostro protocollo a 70 anni facciamo una b2 antecolica

non stiamo a fare una ru però se volete la ru non c'è problema ci sono domande dalla chat niente

o la chat si è persa non siamo riusciti perfetto la corrida accendete l'air seal per favore forbice

E' convinto Walter?

Sì, è convinto.

L'hai attaccato bene?

L'hai attaccato bene il piano?

Non è che si smollava?

No.

Andiamo a pulire il trocca.

Giù, giù.

Allora, quante garze ho dentro io?

Due?

Dammi da aspirare, dammi da aspirare.

adesso noi con l'indocianina verifichiamo in questa fase qua se abbiamo fatto una buona

in posizione per favore otterrai l'invito perché veramente oggi vi ho visto abbondantemente sotto

allora mettiti l'indocianina

andiamo prima a vedere

gastroepiploica di sinistra per favore

allora questo è il passaggio

all'indocianina

questo era tutto il mesogastrio

che era in questa zona

qui praticamente, questo è pancras

però probabilmente

adesso la cosa è inficiata anche

dal pancras, dall'indocianina

che abbiamo fatto endovena

e quindi questa è un'immagine

che ovviamente è da imputare

sembra tessuto pancreatico proprio togli pure il sembra magari da voi da lì non avete delle

buone immagini però va da sé che comunque l'iniezione fatta ieri giorno prima allora

qui abbiamo il kinking dell'arteria splenica sempre pancras e comunque la stazione

la situazione 9 è questa qua, la 7, forse qua c'è questo discorso che lo portiamo via,

Allora, questa è la nostra vena mesenterica che va sotto, pancratico donale inferiore,

tronco di L, gastroepiploica di destra, vena, arteria, duodena fondato, via biliare integra,

questo linfonodino, ma probabilmente l'infonodo arteriepatica di destra lo mettiamo dietro,

tieni qua, dammi da lavare per favore, io Marco se sei d'accordo non farei nient'altro,

farei l'anastomosi? Assolutamente sì, non c'è traccia di verde più, guardiamo bene

Bene, giustamente non vogliamo fare una brutta figura con i chinesi.

Quello che dicevi prima, che poi si è interrotto alla comunicazione,

è che provo a chiedere a Wang di mettere uno con 40 dbmi e sollevare l'ottomo,

e ho capito, era questo che volevi dire immagino.

No, no, per carità, loro sono bravi.

Cioè, fondamentalmente siamo tutti d'accordo che la TMI ci ha portato alla CMI

e ci ha portato all'en bloc del mesogastrio.

Quindi fondamentalmente è una chirurgia questa che penso che oncologicamente vada fatta così in blocco quando ci si riesce e però oggettivamente insomma certi campi sono anche più belli nei pazienti magri.

rimettete a 2 con l'aspirazione per favore

perché è rimasto a 2

cioè quando si riattiva

si risetta sull'1

si che Vito è già nel mondo dei

adesso lei concentra il suo sondino

tutta la notte guardo video sui punti

su come si mette

il lago

tu sei un

fai sempre la B2

sempre la RU

o al bisogno?

direi sempre la RU

non ti abbiamo sentito

direi sempre la ru

sempre la ru

per scuola noi abbiamo sempre fatto quella

e tu fai una B2

questa a 70 anni

io farei la B2

noi facciamo la B2 a 70 anni

anche perché la siandola con le cisti

questa potrà

avendo fatto una linfadenetomia così

può fare una calcolosi

è una di 70 anni

avendo qui la calcolosi

endemica

anche da noi credo sia un problema comune anche a noi eh si voi per i cassoni noi per la piaga

bravo ma uniti sempre dalla sacra bestia Emiliani e Romagnoli sulla sulla sacra bestia trovano il

punto d'incontro Giovanni allora comunque facciamo una sì una B2 antecolica andiamo a cercare il

C'è una ragazza sulla destra, provata? No. Sì, sì, sulla destra. Ok.

Corbice. Sì.

Ok, fammi vedere qua. Quanto è?

5? No.

Ragazzi, aspetta, aspetta, dammi la Giovanni.

Sì, sì, sì, rigorosamente.

Dopo facciamo...

Mi fai vedere?

No?

L'angolo...

L'angolo qui su...

È sempre quello l'angolo che voglio vedere.

Nella gastritomia totale l'anastomosi...

La faccio in due tipi.

O il manuale, seziono l'esofago con la suturatrice e poi sulla ricostruzione che ha pubblicato Al Zagra nei pazienti magri, agevoli e anatomicamente complianti viene molto bene.

manuale, facendo la posteriore sulla stupura, sulla stepper line dell'esofago, fai la posteriore

col V-lock e poi dopo l'anteriore con un'altra andata di V-lock, oppure lineare, anche perché

comunque la letteratura ha detto che queste due anastomosi sono le migliori. Certo. Cioè

l'acido tranexamico si sa che ce l'ha anche tu quel protocollo io dopo un po quando vedo quel

sanguinamento che non so spiegarmi diceva il mio maestro del sacrificio alla divinità in

in attesa della saluta

verissimo

concordo

vedete giù il sondino per fuori

preparatevi col blè

e l'aria

noi Marco facciamo sempre il test

e ne avanza hai capito

di viloc

ho capito

solo perché c'è l'incrocio della sutura

vado a proteggere l'incrocio della sutura

anche due due giovani con due garza

sarà saturno oggi

oppure si è spartato dall'inizio e continua a sgocciolare un pochino forse

ok, dammi un'altra garza

bene, puoi gonfiare con l'aria per favore?

no, spulisci, ti può raccomandare

e mi fai, su, forza, fai quello che devi, per favore, dai

Siamo a aria ancora? Noi facciamo uno schizzettone da 60 di aria, poi blu e poi aria ancora.

La fai anche tu il test?

rinforzo posteriormente perché ho visto una microfiltrazione

mettete la malato pari per farmi da mettere il drenaggio marco il drenaggio lo metti non lo

C'è proprio una roba, che cazzo la avete, non lo so, che cazzo.

Questo è con l'astuzio.

Per lavare, mi dai da fissare il drenaggio?

Fino a questo, se no gli fa fastidio.

Questa qui?

Ok, questa è per te?

un anno e aste per torna

registrazione così non andiamo

a fare anche lui

Pronto sono ritornato

c'è stato

un problema visto

c'è stato un problema di collegamento

è andato via il segnale

va bene noi adesso chiudiamo

abbiamo finito Marco

l'intervento

non so fin dove

Sì, fino a... stavi chiudendo le brecce con il V-Lock, dopodiché è andato via il segnale.

Hai un altro intervento?

Sì, ho un'altra gastrottomia.

Perfetto.

Ho un'altra gastrottomia.

Non ho visto il test, immagino che il test al blu di metilene sia stato negativo.

sì negativo anche se ho dato un punto all'apice della posteriore perché c'era un pochino stirato

e quindi per prevenire una filtrazione ho voluto rinforzare ma non c'è stato perdita sai quando

potete spegnere tutto

accendere una salitica sul campo

per favore

adesso Marco ci dai un'oretta

per fare il cambio

stavo pronto

stavo cercando

istruzioni dal

webmaster

intanto ti faccio

veramente i complimenti per l'intervento

grazie

io li faccio lì

a tutta la mia equipe che è stata fantastica

esemplare

direi esemplare

grazie per aver lavorato con noi

soprattutto per la signora

immagino

e

aspetto istruzioni da Palazzini

per sapere che cosa mi dice

intanto

Marco grazie

ti rinnovo i miei personali

per quello che possono servire complimenti

immagino anche da tutti quelli che ti hanno seguito

sono graditissimi

e io ti dico i tuoi complimenti

li gira la mia equip

che è stata fantastica

senza la quale io sarei

un grasso chirurg

basta

sempre per la bestia

va bene

intanto complimenti ancora

e ci risentiamo fra un po'

io mantengo l'audio aperto

così ci dai aggiornamenti

grazie

a te