G.B. DOGLIETTO pancresectomia totale

Siamo in sala operatoria del Policlinico Gemelli nella divisione di chirurgia digestiva.

Qui oggi verrà operato un signore di 65 anni con un tumore cistico intraduttale del pancreas,

un tumore molto voluminoso che è al punto voluminoso, quindi l'intervento programmato è una pancreasectomia totale.

Verrà eseguita un'incisione sottocostale bilaterale e verrà esplorata la cavità addominale per vedere se ci sono delle lesioni ripetitive sia al fegato che sul peritoneo ed esclusa anche la presenza di inversamento ascitico.

Successivamente si verificherà la fattibilità dell'intervento in quanto il pancreas, essendo un organo fisso, retroperitoneale e in contatto con strutture sia vascolari che organi molto importanti, potrebbe essere adeso con la neoplasia a queste strutture che potrebbero provocare l'inoperabilità del paziente.

L'intervento inizierà con un scollamento della doccia parietocolica di destra e l'abbassamento dell'angolo colico di destra

e un'ampia manovra di cocker che consentirà la mobilizzazione del blocco duoteno pancreatico

fino alla visualizzazione della vena renale di sinistra, cosicché si esplorerà anche la retrocavità degli epiplon

per verificare anche l'infiltrazione di vasi del tripode e anche successivamente l'esecuzione di un tunnel sottopancreatico

per vedere se il pancreas non è adeso alla vena mesenterica superiore e alla porta.

Ma voi queste notizie le avete già tutte negli esami preoperatori?

Nello specifico ve lo dirà il professor Doglietto durante l'intervento.

Diciamo che questo è quello che generalmente fa il professor Doglietto durante un intervento di pancasettomia totale.

Loro hanno le immagini TAC, però comunque l'apertura della pancia dà la conferma dei piani di clivaggio poi sui vasi e sulle altre strutture.

successivamente verranno legate tutte le strutture vascolari che errorano il duodeno e la testa del pancreas

sezionato il duodeno dopo clampaggio di due enterostati

la parte che va via verrà affondata

la parte rimanente lasciata sull'enterostato da anastomizzare al digiuno

e verrà eseguita la colecistectomia dopo legatura e sezione del cistico e dell'arteria cistica

e successivamente sezionata la via biliare a monte del dotto cistico.

Successivamente proseguiremo con la scheletrizzazione del resto del pancreas

con tutti i vasi tributari dei vasi mesenterici inferiori e dei vasi splenici

e l'asportazione di tutto il pancreas in blocco con tutti i suoi linfonodi

cercando di preservare la milsa.

La parte ricostruttiva prevede un epatico di giunostomia con lo spostamento transmesocolico, la trasposizione transmesocolica della seconda terza ansa digiunale e la duodeno di giunostomia a 50 cm circa dall'epatico digiuno.

Noi abbiamo preparato questo strumentario, che è lo strumentario base per la chirurgia generale, con delle valve, dei divaricatori e tutti i ferri angiostati necessari all'intervento.

In più sono stati preparati dei ferri speciali come clamp vascolari per eventuali infiltrazioni dei vasi, delle valve per la retrazione di piccole strutture vascolari, forbici vascolari, un ago per vuotare eventualmente la colecisti se dovesse essere molto distesa, degli enterostati delicati e meno delicati e una clamp da cava che è sempre presente in tutti i nostri cesti addominali.

In più abbiamo preparato un dissettore ad ultrasuoni per la scheletrizzazione dei vasi non di grosso calibro e tutte le suture.

L'epatico digiuno verrà fatta con una sutura 4-0 di Vicryl in punti staccati extra mucosi, mentre la duodeno digiuno stomia verrà eseguita con 3-0 di Vicryl.

In più abbiamo preparato anche fuori, ma non abbiamo abitudine di aprire il materiale molto prima, una suturatrice lineare, una GA55 per l'interruzione del duodeno a monte e delle clippe vascolari.

Una pinza bipolare per l'eventuale coagulazione di strutture più delicate.

Direi perfetta la presentazione.

Grazie.

Buongiorno, sono Francesco Itta, sono specializzando qui della chirurgia digestiva.

Volevo solo aggiungere due informazioni a quello che ha detto la strumentista.

La storia clinica del paziente è iniziata nel dicembre 2011 quando per dolore epigastrico non associato a nauseo, vomito e lontano dai pasti ha eseguito una serie di accertamenti strumentali, ecoendoscopia, risonanza magnetica, TAC,

che hanno sostanzialmente messo in evidenza un pancreas di dimensioni notevolmente aumentate con in particolare una marcata dilatazione del dotto del virsung che interessava sia la testa che il corpo del pancreas.

A livello della coda il virsung appariva sostanzialmente nella norma, il parenchima pancreatico invece appariva compresso da questa marcata dilatazione atrofico. Ai prelievi citologici effettuati durante due ecoendoscopie ripetute nel tempo si è evidenziata la presenza di materiale mucoso, però l'esame citologico ha escluso la presenza di elementi neoplastici e quindi è stato poco conclusivo.

Quindi sostanzialmente è una sintomatologia molto vaga ed un riscontro invece agli esami strumentali radiologici di una neoplasia mucinosa cistica che adesso sposteremo il pancreas come appunto detto prima.

Tra l'altro gli esami radiologici erano evidenti due comunicazioni tra il virsung e il duodeno e tra il virsung e la parte distale della via biliare principale nella sua porzione preampollare.

Grazie, buon lavoro.

tanto c'è tempo

andiamo avanti

faglio, faglio

vai avanti

fai le mostre

ora digli tu

la mia collega sta facendo

bisognerà vedere com'è

mi metti che sia come quello l'altra volta

la posizione migliore

ancora questa qui

non da qui in giù

che non vedremo niente

da qui

no?

eh, vedete

andiamo a vedere

e io parlo

dammi una valva media

forse no

alza su sta roba qua

fammi aprire la piccola retrocavità

pinza elettrobistoli

non rompere

è tutto attaccato

siamo veramente nei casini, ne potrebbe essere. Abbiamo aperto la retrocavità. Non è che

c'hanno anomalie vascolari questa signora qui, no. E' tutto attaccato. Sì, pronto,

mi sentite dalla sala? Sì, sì, vi sentiamo. Che sei? Le immagini sono lievemente sfocate.

Eh, regia, vedete un po'. E allora usi la sua telecamera. Tieni qua così. Scusa,

che cosa abbiamo tieni qua così non tu lei lui non stiamo usando la sua di dietro e proviamo

Vediamo anche quella lì, vediamo se è meglio.

Pensa a me.

No, no, no.

Perché cammino?

Mi sentite?

Sì, ti sentiamo.

Sì?

Sì, pronto?

Mi sentite?

Io sì, sento bene.

Non c'ho la linea.

Prova a rispondere tu se c'è la linea.

Pronto?

No, non credo che abbiamo la linea perché non ci sentono.

Sì?

Qui dalla regia è tutto a posto, quindi forse hanno un problema.

Mi senti, Doglietto?

Io ti sento, chi sei?

Perfetto, sono Pansera, da Milano.

Se vuoi cominciare a raccontarci qualche cosa.

Oddio.

Va bene, questo è un IPMN.

Ti tieni conto che...

Sì, questa è una malattia che fino a 20 anni fa veniva spesso etichettata come pancretiti croniche recidivanti ricorrenti.

Oggi viene chiamata e viene definita in un'altra maniera.

Si tratta di una malattia che interessa il virsung, ossia il dotto principale del pancreas e i dotti secondari,

caratterizzato dal fatto che c'è una iperproduzione di muco.

Questa malattia nasce come malattia benigna e in una percentuale abbastanza importante di casi

si diventa nel tempo o può diventare nel tempo una malattia maligna, ossia avere una degenerazione neoplastica.

Esistono oggi delle classificazioni che individuano quali sono i manati più a rischio di avere una degenerazione neoplastica,

per cui ormai è ben definito quali sono i pazienti che dovranno andare incontro ad un intervento chirurgico.

La situazione in questo caso dal punto di vista strettamente chirurgico potrebbe presentare anche delle sorprese dal punto di vista tecnico, perché?

Perché? Perché qualche volta questi episodi ripetuti che ci possono essere di pancreatiti croniche ricorrenti

possono determinare anche una importante difficoltà alla liberazione del pancreas dalle strutture nobili

che in linea di massima non devono essere conservate, penso soprattutto all'asse venoso mesenterico portale,

che è la struttura vascolare importante che a livello dell'istmo pancreatico,

che è la zona più vicino alla testa, quest'asse venoso passa in strettissima contiguità e proprio a contatto con il pancreas.

Potrebbe accadere che la separazione del pancreas da questa struttura nobile possa essere molto difficile.

Il pancreas che adesso vi faccio vedere, noi abbiamo delle informazioni che un pancreas è enormemente ingrandito in tutta la sua estensione, praticamente dalla testa alla coda.

da il virsung per darvi un'idea che generalmente ha un diametro di 1 mm, 2 mm, tanto che quasi

si può non vedere, se vi hanno fatto vedere la TAC penso che abbia un diametro di 3,5 cm,

immaginate un po'. Adesso io sto aprendo la retrocavità degli epiplon, attraverso l'apertura

voi vedete del liggamento gastrocolico

e quello che si intravede

già qui

è il pancreas

vedete che è molto

grande, apriamo un pochino di più

puoi provare a mettere

un attimo un pochino più a fuoco

perché noi vediamo

lievemente sfocato

un peccato perché sono immagini molto belle

se sono a fuoco

se è sfocato

tanto belle non saranno

Provate un pochino, provate un pochino, adesso ci provano i tecnici.

Tieni su così, io posso vedere quello che proiettate da questa o no?

Quello che vedono è una schifezza?

No, non è una schifezza, è solo lievemente sfocato.

Quale?

E questo? Se vedono quello va bene.

Io non posso vedere quello che vedono anche loro che sarebbe la cosa migliore perché io sto vedendo allora una cosa diversa. Le fasi dell'intervento chirurgico schematicamente diciamo in un intervento di questo tipo come anche in un intervento di duodenocefalo pancreasettomia che praticamente sarà poi una parte di questo intervento prevedono tre momenti importanti.

Prima, che è la fase dell'esplorazione. Che cosa dobbiamo esplorare noi? Dobbiamo esplorare il pancreas, la fase di esplorazione che può essere condotta come in questo caso,

esplorando una parte del pancreas, liberando, aprendo la grande retrocavità, che è quello che abbiamo fatto, ma poi il pancreas dovrà anche essere esplorato in altre sue parti, nella sua componente posteriore, retroperitoneale,

Lo faremo essenzialmente attraverso la manovra di cocker, che non ho ancora incominciato, e poi come terzo punto fondamentale per una chirurgia resettiva della testa, ma in genere di tutto il pancreas, a meno che non sia una pancreatomia sinistra,

sarà l'esplorazione e la verifica dell'assenza di infiltrazioni dell'asse venoso mesenterico portale

che, ricordo, passa al di dietro dell'istimo pancreatico

e in questo tunnel di dietro dell'istimo pancreatico arriva la vena mesenterica,

confluisce nella vena mesenterica la vena porta,

No, la vena splenica e da dopo la confluenza il vaso che viene formato si chiamerà vena porta.

In casi selezionati è prevista anche eventuali restrizioni di questi assi venosi con loro ricostruzione?

Sì, sì, sì, in casi selezionati.

Prego.

Che hai detto?

Qui l'altro problema che si potrebbe porre è quanti anni ha questo signore?

65, visto che il programma è una pancresettomia totale, è anche quella dell'eventuale asportazione del pancreas, diciamo preservando la milza.

L'ultima porzione del pancreas, vedete, questo è il corpo pancreatico, questa è l'inserzione del mesocolon trasverso che si inserisce sul margine inferiore del pancreas.

In qualche caso, questa che voi intravedete qui potrebbe essere l'arteria splenica, ma potrebbe ancora essere un prolungamento di questa degenerazione cistica che il malato ha.

dicevo che in qualche caso se la situazione dal punto di vista chirurgico non è molto impegnativa

si potrebbe anche ottenere una pancrasettomia totale anche risparmiando i vasi splenici e

quindi risparmiando la mezza certamente ha un suo valore insomma un suo significato ok però

Però io adesso non andrei a vedere.

Fammi vedere qui sotto se c'è qualcosa in loggia sotto mesocolica.

No, no, solo qua, solo qua, solo qua.

Fermo così.

Questo è il traizio che noi poi dovremo comunque interrompere.

Sì, si vede bene?

Sì, si vede bene.

Perché io purtroppo sono in una posizione che non vedo quello che vedete voi.

Andiamo adesso sulla testa del pancreas.

Molla pure così.

pure così abbassiamo e iniziamo per fare manovra di cocker per favorire una ampia manovra di cocker

conviene sempre almeno abbassare l'angolo colico di destra che questo qui questo che voi vedete

qui è il duodeno qui c'è il rene tira indietro così tira indietro stamattassa qui perché avete

Aspetta, siete passati il succhiere che mi tiene sul...

Ok, va bene così.

Boh, sono...

E inciso, appena inciso, diciamo, questo legamento,

noi arriviamo sul piano retroperitoneale

e qui vediamo, fai vedere meglio,

e dovremmo riconoscere la porzione, diciamo,

extraperitoneale, retroperitoneale del duodeno

che penso che sia questa.

Cioè penso, vai giù, scendi giù così, non tirare di più.

Quindi individuo quella che è la convessità dell'acido adenale che circonda la testa del pancreas.

Asciuga, asciuga, asciuga, ok, perfetto così.

Adesso completiamo l'incisione di questa struttura e arriveremo nel retroperitoneo.

Come prima struttura retroperitoneale troveremo, fammela trovare, non tirare tanto la luce, dovremmo trovare la vena cava.

Ecco, non fammi fregare i vasi spermatici che penso di averli visti.

Cos'è, un uomo o una donna?

Ecco, quella è la vena cava, all'inizio. E questo gavocciolo qui probabilmente questi sono i vasi, sì sono infatti, sono i vasi spermatici che arrivano da sotto.

Tira indietro, abbassa di più l'angolo colico, aspetta lo libero ancora un pochino allora.

Allora, intanto conviene sempre liberarlo ampiamente, l'angolo colico destro e il colon, diciamo, di destro con il suo meso, perché, a parte che è più comodo,

Ma intanto l'ansa che poi servirà in questo caso per l'anastomosi biliodigestiva, che è un'ansa sottomesocolica, arriverà in loggia sovramesocolica per attaccarsi poi qua alla via digestiva, passando attraverso il mesocolon di destra, che quindi deve essere liberato.

Aspetta, fammi staccare questa roba qua.

Un altro possibile passaggio potrebbe passare anche attraverso quest'ansa, potrebbe passare anche attraverso il compasso a orto mesenterico, dove prima c'era il duodeno.

Io penso che sia più comodo usare quest'altra via per quella che vi ho detto, per arrivare dalla loggia sottomesocolica alla loggia sovramesocolica.

Stendilo così. Vedete in primo piano i vasi spermatici che sto staccando qua e un pochino più cranialmente, voi vedete, riconoscete spero bene la vena cava.

Carica un momentino la via, la colecisti, se puoi così, ecco qua, noi dobbiamo completare la manovra di Cocker liberando tutto questo, liberando il ginocchio, diciamo la porzione più craniale del duodeno e poi anche il legamento epatoduodenale da eventuali strutture che lo tengono fisso posteriormente.

La struttura è un pochino di peritoneo, qualche aderenza, insomma, niente di più.

Prego.

Maglio?

La manovra di Cocker deve, conviene, quindi deve essere ampia e deve, secondo me, per favorire poi la successiva demolizione del blocco duodeno pancreatico,

essere ampia e anche portata medialmente

fino almeno a individuare l'origine

dalla cava o la confluenza

a seconda di come la volete vedere

della vena renale di sinistra

che io spero di trovare qua

che vuol dire che allora sarei abbastanza comodo

o se non è qua sarà un po' più su

penso che sia qui

ma non ne sono ancora completamente certo, mentre questa cosa qua la devo staccare io.

Mi lascio andare. Questi sono dei linfonodi che preferirei allora passare su questo piano qua,

che è più corretto. La testa qual è la mia? E allora spostatela, no? Tieni su. Ecco la vena

renale di sinistra, la intravedete qui toccata della mia cosa, e quello che vedete pulsare

qua che io tocco il dito, qui incomincia ad essere la orta, fammi liberare bene il ginocchio

inferiore del duodeno, muollalo così, tieni questo qua, fai vedere qua, lo stomaco in

su, questo così, va bene così per adesso, stendi meglio il mesocolo con il suo mesocolo,

stendilo che non è di stelo

lo puoi distendere lei

tu dovrai anche aiutarmi a fare qualcos'altro

non metterci il dito sotto

ma questa vale

per voi specializzanti

questa è l'acido adenale

questa è la porzione

sottomesocolica

questo è il meso

sei tu, chi è la testa?

ah perché io guardo un'altra cosa

scusi

io guardo un'altra ripresa

Questa è la porzione sottomesocolica della testa del pancreas, della ciduodenale e della testa del pancreas, che è questa zona qua.

Vediamo questo qua così, ancora tira indietro, ancora da liberare il ginocchio inferiore, lo posso ancora liberare il ginocchio inferiore del duodeno.

Prendilo qua così, vedi? Ed è fisso, tienilo su con la mano, è ancora fisso, non è completamente libero dal retroperitoneo. Perfetto, ecco qua.

Sceglie, fai vedere cos'è che sangue, togli la tua manina, coagula a me, coagula, coagula, così, però non vedo io, così semplicemente.

Ho un problema di luce. Se io continuo, insisto, su questa strada qui, dovrei riuscire ad aprire il peritoneo al trice dall'altra parte, sempre naturalmente in loggia sottomesocolica.

Fai vedere? Ecco, per farci capire andiamo in loggia sottomesocolica e vediamo dove siamo.

E infatti ecco qui dove siamo. Il mio dito, fammelo incidere, ho già fatto.

Per cui con una manovra di cocker, vedete, molto portato a sinistra, ho liberato in maniera abbondante, forse adesso è la mia testa, ma provo a spostarmi.

Così, questa per intenderci è la vena mesenterica inferiore, perché questo è il colon sinistro, tiralo fuori e fallo vedere, la vena mesenterica inferiore anche lei passerà al di dietro,

cioè al di dietro

posteriormente al colpo del pancreas

per andare

ad inserirsi

o sulla vena porta

o sulla confluenza

o sulla vena mesenterica

ma soprattutto sulla confluenza

mesenterico

spleno mesenterico

ti passo il

professor Di Matteo che sarà il tuo

alter ego

grazie

Grazie, ciao, arrivederci, ciao, ciao, ciao, dentro starò, allora, e adesso incominceranno i casini, tieni su, senti, prendilo con due mani e tieni così, la luce è qua, elettrobisturi a me, cerchiamo di non fare danni, che potremmo avere delle difficoltà, così.

Pronto?

Professore, buongiorno.

Pronto?

Pronto?

Pronto?

Sì, pronto.

Io vi sento.

Sì, le passo al professor Di Matteo.

Grazie.

Pronto?

Professore, buongiorno.

Mi sente?

Bene, grazie.

Il massimo, il minimo, il medio.

Sento lontanissimo.

Ah sì?

Pronto, va bene.

Pronto?

Pronto?

Sì, la sento bene io. Io la sento bene. Io la sento benissimo.

Pronto?

Sì, pronto.

Mettetemi in condizione di...

Io lo sento, ma non credo che lui mi senta. Pronto?

Sì, pronto. Pronto la sento.

Ebbene, lei mi ha messo lei. Pronto?

Pronto?

Pronto?

Pronto, pronto.

D'Oglietto?

Sì, la sento io.

Sono Di Matteo.

Professore, buongiorno.

Ciao, come stai?

Bene, bene insomma.

Bene, allora, ecco, io sono stato designato a commentarmi.

A supportarmi.

Va bene, quando cominci?

Sì.

Hai già cominciato?

Sì, io ho cominciato, sì, sto facendo, dovrei fare una pancreas, attento a non tirare tanto,

Una pancrasettomia totale per un IPMN di grado 1, per intenderci, con un enorme interessamento del virsung che è dilatato per quasi tutto quanto con un diametro di 3-4 cm.

Fai una totale?

Sì, anche perché tutto il corpo è tutto preso.

Se lei riesce a vedere, questo è il pancreas.

Aspetta un attimo, tu sei il numero 5?

Non lo so, onestamente non lo so.

Aspetta un attimo, scusami.

Illumino la mia...

Io sono... no, io ho il 7, bene, il 7, perfetto.

Sono qui?

Sì, sì.

E questo è il corpo del pancreas, questa è una parte del corpo del pancreas.

Sì, sì, lo so.

Ha questo aspetto cistico così enorme insomma. Il vero problema è che spero che non ci siano delle grossolane aderenze da pancreatiti ricorrenti sull'asse venoso mesenterico portale, che non ho ancora visto.

Ho visto soltanto il corpo del pancreas, ho visto il pancreas da dietro con la manovra di cocker e adesso piano piano...

Quindi hai già fatto una cocker avanzata?

Sì, sono andato fin oltre la vena renale di sinistra, l'imbocco della vena renale di sinistra nella cava.

Le dimensioni del pancreas, del corpo e dell'istmo certamente mi daranno qualche problema nell'esplorazione dell'asse venoso mesenterico portale.

Passafili, leghiamo.

Guarda, perché non tieni questo su?

O ci metti una valva così, ok, lega, taglia lì.

Io l'ho fatto così lungo, forbice.

Seguendo questa arcata e intravedendo i vasi colici di destra o medi, non è che mi interessa molto la definizione,

io mi avvio, spero senza grandi problemi, ad individuare il tronco mesenterico superiore venoso.

La confluenza di questo vaso con questi, il cosiddetto tronco di Enle, non dovrebbe essere.

È il primo grosso vaso destro, diciamo quello più craniale per intenderci, destro della vena mesenterica.

E può essere una buona via, un buon sistema per cercare la vena mesenterica in casi come questo dove non si riesce neppure più a individuare dove finisce il pancreas.

La vera difficoltà possono essere proprio le aderenze di tipo infiammatorio che si possono essere determinate.

In realtà fino adesso non mi sembra che ce ne siano tantissime, però venerdì scorso per esempio abbiamo operato un altro caso con la stessa patologia dove però siamo riusciti a fare una duodenocefalo pancresettomia.

nel tempo certamente più difficile, più impegnativo, è stata proprio la liberazione dell'asse venoso mesenterico portale dall'istmo pancreatico.

Che questo è un istmo pancreatico, generalmente piccolo, questo è un istmo pancreatico di, cosa saranno, 5-6 centimetri insomma.

Eh, qualcosa si vede. L'altra via per accedere all'asse mesenterico portale è la via da sopra, sul margine superiore del pancreas, legando e sezionando la gastrodenale che favorisce molto.

Per adesso ho solo guardato un momentino, ma il volume della testa del pancreas è così grande che probabilmente mi renderà un pochino difficile, mi rende un po' più disagevole, diciamo, esplorare l'asse mesenterico portale da sopra.

Per cui per adesso ho intenzione di insistere da qui.

Dammi un es, dammi un es, sì, sta roba.

Cosa vedono? No, si vede benino. Continuiamo, dammelo. Fammi mettere la mano dietro un secondo. Questo lo possiamo ancora interrompere così. Tutta sta roba qua. Sì, va bene, va bene.

Bene, fammi liberare prima ancora il duodeno, perfetto, continua così, così stacchiamo tutto il ginocchio inferiore del duodeno, stendimi in mezzo, colon, che si vede bene, guarda come si, vai più su con le mani, scusami, tieni così, tenete solo così, ecco, fermo così, piano, guarda, devo stare più qua, perché i rapporti qui non sono proprio così chiari,

per le dimensioni del coso, vedi?

Devo passare qui.

Quella è la colica media, quella lì.

Dovresti riuscire a distendermi questo vaso in qualche maniera.

Forza così.

Pinza la coagulare.

Coagula me.

Mettete meglio la luce.

Prendi così.

Tieni così.

Prendi lo stomaco.

Così.

Ecco qua, fermi così.

Mettetemi meglio la luce.

Ho individuato, fammi vedere, ho individuato l'inizio dell'avena splenica che sta entrando dietro l'istimo pancreatico.

Questa cosa qua, tieni su.

Non ho molta luce, neppure io.

Tieni così.

Ma, mica detto ancora, hai capito?

Forse c'è ancora una pellacchia davanti.

Portala in là di là.

Dammi le forbici.

Bene, qui siamo sotto l'istmo del pancreas, cioè sotto vuol dire sul margine caudale, sul margine più caudale dell'istmo del pancreas e questa che non si vede ancora benissimo,

che però, fatela vedere, è questa, è l'origine da qui, da sotto il pancreas, della vena mesenterica superiore.

Come vedete c'è un'importante perdita linfatica, molla così, eccolo qua, e qui adesso, che lo sto tenendo io,

in qualche maniera diciamo si comincia a immaginare il tunnel, il tunnel come si chiama, mesenterico, portale, retroistico.

Adesso penso che mi tocchi andare da sopra e trovare a trovare, individuata l'arteria epatica, poi individuata l'arteria gastro-dodenale,

trovare e lavorare sul margine anteriore, sul margine superiore del pancreas.

Fammi liberare la parete posteriore dello stomaco, non tirare lì che va bene.

Guarda che perdita l'infantica che abbiamo.

Fammi liberare da qui, elettrobistoli.

Ok, qui siamo già sul duodeno, qui il duodeno tra un po' prenderà rapporti stretti, quasi di indissociabilità dalla testa del pancreas, ma certamente prima di trovare questa situazione di indissociabilità dovrei trovare e vedere l'arteria gastroduodenale, che sono ancora ben lontano da vedere.

vedere, un secondo, tira su, fammi tagliare qua, questa aderenza, questo che intravedete

qui, se si vede, lo vedono, questo è il tripode, tanto per intenderci, metti una valva, eccolo

lì, fammi ancora staccare questa roba qui, scusami, se tu lo metti di qua, secondo me

è molto meglio infatti. Se tirassi io le valve in voce che vuoi, sarei un valvista

bravissimo. Vedi com'è attaccato. Vedi cosa c'è che dà? Coagula lui. Non mettere

tante gazze sopra così non si vede che cosa stiamo facendo. Coagula ancora e lì

prendi poco. Asciuga. Questa roba qui deve essere tutta attaccata.

guarda che linfonodi enormi che ha

adesso va bene anche così

vedi qui è ancora attaccato

non abbiamo ancora visto

l'arteria gastro duodenale

allora tirami giù il pancreas

proviamo ad andare a vedere

se troviamo l'arteria epatica

vai più in là con le

certo proprio lei

forza cambia

vabbè stai qua anche con quella mano lì

che va bene

cerchiamo di staccare sta roba qua

sennò non riusciremo, hai capito?

Vieni su così.

Ecco, si intravede adesso l'arteria epatica.

Spastate, mettete la luce qua.

Questa è l'arteria epatica.

Questa è l'arteria epatica comune, eh?

Completamente nascosta da questo tessuto,

questo è solo tessuto linfatico e adesso qua quando riuscirò ad individuare

aiuti in maniera un pochino più efficace tira su questa cosa qua tira su questo

così, ecco qua, coagulamento, così, beh avevamo previsto qualche difficoltà, infatti se voi vedete

la liberazione qui della individuazione della serie epatica nascosta da tutto questo tessuto

infiammatorio non è stata proprio agevole, forse ho individuato l'origine della gastro

diventa tutto più facile, più normale, come dici tu.

Si vede? No. Intanto sono andati quasi tutti a mangiare secondo me. No. E adesso c'è il risultato. Già, è una tragedia. Passatino.

Scusa, riproviamo a vedere se è meglio da sotto

No

Prova

Taglialo

prima pensavo che quella fosse una pirorica

adesso è semplice

la leggo qua

portalo da me

non il filo

questo è un ramo piccolo

hai capito?

a meno che non sia l'epatica sinistra

io pensavo

passa fine

l'avevo presa per la pirorica

non importa

non riesco ad andare giù così

bene, bene

va bene

grazie

diamo un punto

respira

toglielo senza romperlo

taglia

ok, fammi vedere

legare questo

perchè ce l'ha messo qui?

fai vedere la luce

lega

Anche, fai legare, so? Lega. Vai giù. Aspira le forbici, ma fammi legare anche questo.

Fai vedere. Ancora portato. Libero.

Vieni qui. Forbici.

la luce per favore

forza

vai là

se non ci riesci non parlo

non è così

vieni qua

portalo là

no no

non so che cos'è

forbice

fate fermi, fatemi sentire

se c'è un'altra arteria

liberare più o meno

il retro bisturi a lui

da coagulare

coagula me

molla

vieni su per me

vedere se si può fare hai capito

Un po' di acqua, un po' di acqua, un po' di acqua.

Lascia asciugarla.

Lo asciuga, lo asciuga.

Fai vedere.

Passa filo, doppio.

Forza.

Tira così.

Aspira.

Prendi il cesto.

Una, due.

Per riabitiare quanto è riidratata.

Non lo sai.

ri abbigliare

però se non riesco a fare l'anatomia

un punto

capito

giro bene che possa così aspetta che ritorno indietro un po

ma togli e poi lo riprende vento

mettetevi la luce e cerchiamo di capire come è stata mia

pensa da coagulare pensa da coagulare

lega in alto

Arbice, vabbè, un po' la tequa è lì con il tè.

Andate piano e fatemi vedere, su.

Ho capito, lo stronzo.

Poi dite, non è una malia vascolare?

Passafili.

Rezzeli.

Vieni lì.

Vieni là.

Tagliali.

Portatelo di là.

Arbice.

Pinza da coagulare.

Dai un'altra pinza.

Coagula no?

si o se no è un ramo si guarda la luce

senza da coagulare

tagliala

per andare a tema legali

forbici

non so cosa fargli

ok

questo

aspetta va a legarlo

fortunato che non abbiamo fatto danni

passo a fine

passo a fine più grande

qui invece si passa

che cazzo faccio arrivare fin qua

Devo liberare anche di sopra, hai capito? Solo che di sopra non ci riesco.

Pinza da coagulare, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo, coagulo.

Rimollo, riproviamo ancora da sopra se riusciamo.

Tieni qua così, o trovo la porta da qui o se no.

Posso fare una splenobangliettonia sinistra e lasciargli la testa.

Non so se è molto utile.

Eh? Come?

Mettimi, sentami lì.

Mi hai trovisto?

non riesco a staccarlo

codice

passafino

ho provato

solo veramente non so

cosa fare

una pezzetta

pronto il stasacker?

pronto?

no

questa è la porta

dammi un laccetto

senza che non lo leggo

lo tengo solo

che cosa c'è?

sentivo il rumorino della pressione

che ti amava

ma in realtà è legge male

va benissimo

non preoccuparti

anzi

mi sa che è una sala vera

perché è un bel casino

ma proprio

metti così un secondo

Questo glielo lasciamo, sfilalo, tieni così, fammi vedere la via biliare, tieni qua, si, elettrobistoli, la luce per favore, non lo so, sarebbe il caso, forse si,

Sì, guarda, ciò sta a te e mi darà fastidio.

Ma io, il problema è che io parlo solo con chi mi ascolta, sia praticamente nessuno.

Comunque, va bene, se qualcuno mi ascolta, sono in linea.

Allora, la situazione purtroppo è molto più complicata di quello che, oh Dio, era messo in conto.

infatti se vi ricordate

la vostra collega aveva detto

bisogna verificare

che sia

scollabile il pancreas

dai vasi

dai vasi

e il collega che

commentava dice ma questo si è visto

l'attack, certo che si è visto l'attack

si è visto l'attack e non ci sono

coangola delle infiltrazioni

però la situazione

è questa, sono

sono quasi due ore che lavoriamo, vedete anche la liberazione dell'arteria che è certamente una struttura molto più robusta,

con una parete molto più importante e quindi si può andare sull'avventizia, voi vedete, questa è l'arteria epatica comune,

Questa è l'arteriepatica sinistra, questa è l'arteriepatica destra che è retratta sulla testa del pancreas, questa è una piccolissima, questa qui è gastroduodenale.

Poi io sono riuscito, vedete questa qua, arteriepatica sinistra, arteriepatica destra, la gastroduodenale nasce, è una piccola anomalia vascolare direttamente dall'arteriepatica destra.

L'errore serio sarebbe stato se noi avessimo interpretato questa arteria che andava in giù come l'arteria gastroduodenale, i conti non mi tornavano non tanto per la posizione, un pochino per le dimensioni.

In realtà questa, l'arteria epatica di destra che generalmente ha questo andamento così come il mio ferro, in questo caso scende giù perché è stata attirata dai processi infiammatori pancreatitici.

Poi vedete che continua in su, questa è la vedete di nuovo libera qui che cambia persino di calibro, sembra anche più grande, questa è l'arteria pari, che comunque ha una piccola anomalia vascolare perché passa a destra della cosa.

La porta, cioè l'asse venoso mesenterico portale, l'abbiamo trovato qui e qui siamo entrati benino, entriamo abbastanza bene qui, diciamo così, ma non riusciamo ad uscire qua,

Qua, dove io ho individuato l'avena porta che esce sul margine superiore del pancreas, che è questo qua, però non riesco qui, non riesco a procedere su questo piano, voi vedete.

Per cui mi rimane un grande spazio, un grande spazio ancora inesplorato.

Vista la difficoltà che ho avuto sull'arteria, che non ci doveva essere, penso di far correre parecchi rischi al malato per una patologia, se io seziono il pancreas qui, per una patologia benigna.

Per cui per lui cambiamo programma, vedete è stata tolta la colecisti, questa è la via biliare che è dilatata, non vomita il malato, comunque faremo soltanto una derivazione biliodigestiva.

digestiva. Per fare questo andiamo in regione sottomesocolica e ci prepariamo a fare questa

anastoma. Individuiamo il trice che è questo, prendiamo un'ansa, tieni su, mettiamo qualcosa

in trasparenza, tutto attaccato anche qua, che palla che sarà. Cerchiamo di trovarne

una che viene su

con Patrizia

sarà meglio una tragedia

dire che palla

ok

fammi staccare il grande aumento

che si è attaccato qui al mese

intere

ecco qua

come?

no, non abbiamo messo ancora la trasparenza

te la metteremo poi

mettiamo una luce di là così tu vedi

in trasparenza

che è sto rumore?

c'è qualcuno?

Ok, tieni così. Eh sì, guardalo anche qua. Questo può darsi anche che sia con gente.

Questo è il colon. Così. Qui mi stai facendo andare troppo in là.

Non c'è più niente.

Troppo, troppo. Io devo scegliere la seconda, terza ansa, no?

Bepco 2

penso una qua

un altro qua

tieni su

tieni così

vabbè senti fammi intanto vedere

quello che devo tagliare

così porta questa qua

perché

se si mette dietro di noi vede benissimo

Ma anche con questa? Da lontano? Ah, che casino.

Per favore, molla questa roba qui e tieni questa. Fammi vedere qual è.

Guarda, mi hai fatto male da tutte le parti questo qui.

Posso andare su così?

Loro vedono quello che vede lei? Eh, allora va benissimo.

Faccio così, taglio questa.

Non ha disturbi.

pensa me

eh signore mio

io non è che me la sentivo ma quasi

poi tu c'hai messo del tuo

eh

quello quando si prepara per questo intervento

non bisogna avversi mai

le piemenne grosse di lunga durata

sono tutte brutte

le piemenne lunghe di lunga durata

grosse

la testa del pancreas

tanto

non può essere che poi

anche questa cosa

Sì, può darsi, ma adesso no, fai lo preventivo, a meno di fare una doppia derivazione, ma di quelle complicate, capito?

Non una gastroenterologia, stacchi il duodeno, così, allora quello sì, però di là posso tagliare, non è che c'è qualcosa.

cosa. Ma che mi sembrava, per avere un pancreas così, come? E' lei che non, si si, si si

sei tu, forbici. Per cui adesso prepariamo l'ansia insomma, che poi adesso ho tagliato

l'avena, l'elettrobistolo, adesso tagliamo l'arteria. Che cosa ha fatto lei? Qualcuno

ha fatto qualcosa e mi ha fregato a me. Tieni qua, tieni su per favore, tieni questo che

così, che va benissimo. Codami, tagliali, fammi vedere, fammi passare sul digerente,

muolalo un pochino così si capisce.

Alla fine è sempre grande, ok? In questo caso puoi fare come ti pare. Forza. Gliela

La tagli, gliela tagli, intanto se tu tieni così sei perfetto.

Dammi la colla, tocca così.

Guarda che quanto è diverso così, perché si vede proprio il coso, la via bigliare aperta.

Comincia a farmene mangiare un po' di più di coso, se no vedi, tira la meno la via bigliare,

se no continuiamo a diventare sempre più lunga.

giralo leggermente non devi più tagliare niente te lo devi solo tenere aiuta lui che

te lo tenga su bene così ecco si vede bene che il nodo viene fuori almeno spero non si vede

metto un altro perché si fa l'angolo e poi facciamo lo strato anteriore taglia tieni

posteriore dell'anastomosi se potessi vedere qualcosina sarei più contento

normale così è spostato normale normale no da me l'ho invertito c'è ragione te

guarda no no esco da si vede perfetto adesso facciamo lo strato anteriore non

Non hai vertito infatti, o no?

Questo fammelo legare subito, poi gli altri non li leghiamo, così facciamo, è più comodo.

Non ci, togli la tua mano dottoressa, che non serve.

Sposta sto filo.

Tieni così.

Cerchiamo di, tienilo, taglialo, fai quello che vuoi.

Guarda, tu fai così, perché aiutiamo un pochino a vedere.

che io non vorrei spostarmi dall'altra parte per far vedere metti la luce ok

punti farò in modo di bravo

sì vabbè taglialo pure ok questi non li

mi leghiamo, su, mettiamole questi due o tre, va benissimo così, tienilo di là, tienilo di là,

possibile, non te lo devi tenere, nel posto giusto, grazie, mettici un peano, visto che vi confondete,

che ci sono tre punti mettine un altro qua pigliati la coda sempre lo di la

tieni qua lega e così le facciamo aspira che si vede spira laggiù tira da dietro

legali dai mi da lavare un pochino uno scherzettone per una piccola lavaggino

forbice a me

bascula quella roba lì

controlliamo

lo strato posteriore dell'anastomosi

giralo

e fammelo vedere

ecco, e qua si vedono i punti posteriori

là ma che c'è un

un preghetto che sangue

nella parte qua

fai vedere davanti

mettiamo uno lì, punto

abbassa giù tu

abbassa giù quest'ansa bene

diamo una garza ad asciugare, un secondo, qui vedete l'anastomose è completata,

fai vedere, taglia pure, perché non puoi fare, oh brava, su, ok.

ma no perché il silenzio è legato

solo uno ha un microfono di rientro per noi

gli altri penso possono sentire

volendo e poi scegliono

da asciugare sopra il gitto

elettrobistoli

dai io

perché abbiamo pezzo per il teneo posteriore

chiudiamo sta roba allora un secondo

questa breccia qui

A posto? Chiudere. Tieni qua, fai vedere. Perfetto. Tieni qui. Eh, sì, va.

Cioè, devi fare a Patrizia queste cose qua, poi se te la fa pagare, capito?

Questa è la breccia che avevamo fatto prima da destra, facendo una manovra di cocker forzata.

avevamo già aperto questa cosa qui se fossimo riusciti a fare la resezione avremmo tagliato

qui e questa parte di intestino veniva a destra dove c'era la manovra di coca e sarebbe poi venuta

via con il grazie con il pezzo del pancreas così se non mi tiri il mesocolon io mi frego

con la mesenterica inferiore. Perfetto. Ok. Taglia l'ago. Va bene così. E adesso facciamo

una seconda anastomosi, no? Perché facciamo sopra il gitto e diciamo questa, quest'ansa

qui è quella che viene dal, è la vecchia ansa che viene dal duodeno. Questa invece

è l'ansa che abbiamo portato su, porta tutta questa roba di qua, tira sulla parete e metti

dentro tutta la matassa intestinale e questa è l'ansa invece che viene dalla via bigliare per

cui diciamo l'alimentazione il cibo arriva a quest'ansa qui e lo colleghiamo con l'ansa che

per cui si attacca sempre qualcosa. Quando si può, asciuga. C'è un vasetto che butta lì? Sì signore.

C'è tanta roba? Grazie Patrizia che non mi sono spaccato i piedi, grazie al tuo yoban.

Ma quanto ti pagano te?

Faccio tutto come il Dasha

Io lo uso indipendentemente

Mettere i bistoli

Ma voi oggi l'ora l'avete fatto straordinario o no?

Sì?

Ok

Fai vedere

Non è entrata

Sì

Aspetta, aspetta

Voglio controllare

Ok

Ok, taglia l'ago.

Ok, fatemi vedere.

Allora, questo qua, più o meno 50 centimetri.

20, 30, 40, 50.

Dai, forza e coraggio.

Punti.

Forza.

Macchellina loro.

Mollalo, legali.

Continua.

Ah grazie, è roba pensante.

vetro bisturi

va bene, bravo

alla fine diventa più lunga

questa qua, è vero?

fai vedere?

allungiamola, tieni qui

punti

tutto il tempo i colori sono rimasti sfocati

taglia lì

sempre quella è una bella cosa

molla qua, dai a me

molla lì, su

taglia tutto

come?

così ce l'ha

così ce l'ha, taglia

ah signore mio

e quante le fai?

tagliali

ma certo, taglia?

eh però taglia

invece di

tagliali

aspirate

ok

continua

abbiamo finito il primo strato

dello strato anteriore

adesso facciamo il secondo strato

dello strato anteriore

l'abbiamo finito e ce ne andiamo a casa

vieni là fai vedere

vorrete

perché non gli cambi i guanti almeno a lui

che si è sporcato tanto

la coda

Va bene. Anche queste balandrane qua le prendiamo via, che siamo nuovamente puliti. Cambiate i guanti.

Vuole pure che faccia da me. Brava, dottoressa. Tienti su sta roba qui.

E tu cosa vuoi fare? Tu sei quella che vuoi fare il chirurgo plastico? Ma sei sprecato, hai capito?

Ma cosa fare? Va bene, meglio stare zitti.

Tirare su tette, culi.

Certo.

Molto utili.

Bene, questo sì.

Sì, l'ho visto.

Come?

Dico, la linea c'è.

Vabbè, noi abbiamo finito. Si metterà un drenaggio sull'anastomosi a protezione un pochino dell'anastomosi biliodigestiva, non mettiamo un drenaggio invece per questa anastomosi come generalmente noi non mettiamo nessun drenaggio per tutte le anastomosi diciamo intra-addominale.

Grazie mille, complimenti per l'intervento e grazie per la partecipazione.

Grazie a voi, buon pomeriggio.