L. CAPUSSOTTI semitectomia D7

Sì, pazienti in ottime condizioni generali, la sua storia di malattia inizia nel 2010 quando viene sottoposto a nemicolettomia destra per una adenocarcinoma PT3PN0, non viene posto in bar per listologico, indicazione a chemioterapia aduvante, il paziente inizia il suo follow up.

Nel corso del follow up a dicembre del 2013 eseguo una PET che dimostra la presenza di un iperaccumulo a livello epatico e questa lesione viene sottoposta a un'agobiopsia che dimostra la presenza di cellule di adenocarcinoma.

A questo punto il paziente ci viene riferito, noi gli facciamo fare un attacco di stadiazione che dimostra la presenza di una voluminosa neoformazione che sembra una metastasi in S7 di oltre 6 cm di diametro che infilta la vena o che appoggia sulla vena sovraepatica destra.

Come reperto collaterale il paziente ha una neoplasia vescicale che infiltra l'uretere di destra, per cui viene discusso a livello collegiale, si decide di fare prima l'intervento di cistetomia radicale che esegua a marzo di quest'anno con ureterio-leucutaneo-ostomia secondo Bricker e adesso il paziente viene per l'intervento.

Vi faccio vedere velocissimamente l'attacco così voi avete un'idea di quello che andremo a operare.

Grazie.

Questa è l'attacca, iniziamo a scorrere dall'alto, vedete comparire subito questa lesione che probabilmente infiltra la vena sovraepatica destra, è appoggiata sulla cava, vedete che occupa il segmento 7.

Non ci sono altre lesioni epatiche per cui il programma, come vi ha già detto il dottor Capusotti, è quello di fare una segmentetomia di 7 con legatura della sovraepatica destra, questo poi lo vedremo con l'ecografia perché è presente un inferiore destra e un drenaggio di S6 attraverso la vena sovraepatica mediana che vedete qui che noi possiamo seguire nei tagli bassi fino al segmento 6.

Molto bene, grazie a te.

Bene, allora adesso facciamo il campo, cominciamo, mi sentite?

Sì, benissimo

Ecco, voi avete visto che è un paziente che ha questa legione che non so se la infiltra ma è molto appoggiata per almeno 4-5 cm alla vena sovraepatica destra

e quindi pensiamo che sia meglio per fare una chirurgia radicale non esporre troppo la metastasi, legare la vena sovraepatica destra

adesso poi faremo dei test intraoperatori

se clampando la sovraepatica destra

c'è una congestione del segmento 6

ma io credo di no

perché come vi ha mostrato Ribero

avete visto che c'è un'inferiore destra

che drena 6, piccolina

ma poi c'è un ramo della mediana

che oltre a drenare 5 scende giù

e va a drenare anche 6

quindi io penso che si possa fare agevolmente

una segmentectomia del settimo

con sacrificio della sovraepatica destra e questo ci dà la possibilità di fare una chirurgia con risparmio di parenchima

che noi prediligiamo in questi pazienti con metastasi epatiche per evitare che se c'è una recidiva non si possa fare una resezione reiterata

E quindi cerchiamo di fare una chirurgia conservativa, togliendo il meno possibile, avendo però un margine di radicalità adeguato. Ecco perché pensiamo che la legatura della sovraepatica destra vada fatta.

adesso la preparazione

dell'internet è un pochino più lunga

perché lui ha avuto questa cistectomia

due mesi fa

una bricher e quindi noi dobbiamo mettere

sterile tutto il raccoglitore

dell'urina che è lì sull'addome

lo vedete, non so se avete già l'immagine

del campo

in modo da

bene, adesso mettiamo uno

steridrape, non stiamo

troppo pesanti qui

perché se no se schiacciamo troppo l'urina

non esce più

Certo

Questo malato che è stato operato nel 2010

per una neoplasia

del colon di destra

aveva subito

o avevano fatto

una neoadjuvante prima

oppure no?

Non ci sono accorti

No, ma lui non aveva la metastasi

lui aveva solo il tumore del colon destro

quindi non ha fatto

Nel tumore del colon destro ha fatto la chirurgia subito, all'esame istologico è risultato essere un PT3N0 e quindi non ha fatto poi una chimioterapia adiuvante dopo.

Nel PT3N0 è discutibile, alcuni la fanno, alcuni no. Lui era un paziente di 75 anni, allora, tre anni fa, anzi no, aveva 73 anni e quindi non l'aveva fatta.

Non l'aveva fatta, ecco. E questa quindi è una vera metastasi metacrona perché è insorta molto dopo e voi sapete che nelle metastasi metacrone uniche non c'è un vantaggio a fare una chemioterapia in adiuvante per cui noi abbiamo fatto, facciamo subito la chirurgia e poi probabilmente farà un adiuvante dopo, questo lo valuterà poi l'oncologo, ecco.

Grazie.

Ci sono due tipi di incisioni che possiamo fare, possiamo fare una J fatta così oppure possiamo fare un sottocostale.

In questo caso preferisco fare un sottocostale così ci allontaniamo dall'ureterostomia.

Possiamo alzare un po' il letto? Le posso chiedere un po' di antitrend?

Se qualcuno vuole fare qualche domanda al professor Capussotti è libero di farlo.

Canale 6.

Un po' più alto il letto ancora.

Grazie, così è perfetto. Mi dai la punta del bisture?

E Capussotti? Ti passo un momento a professore Di Matteo e ti voglio salutare.

Sì, sì.

Grazie. Buongiorno Capussotti, Di Matteo e volevo salutarti perché ti sto cominciando a seguire.

Ciao Di Matteo, come stai?

Buon lavoro, apparentemente bene, grazie.

Perché dici?

Buon lavoro.

Grazie, grazie.

di fare qualsiasi commento mentre lavori è sì sì sì adesso sai sulla fisici possiamo bruciare

qui e c'è una domanda per te qui la puoi seguire un attimo ti passo niente pronto ciao sono sì sì

ciao prete come stai bene grazie così vedo di te stesso senti scusa per quale motivo non è

stata anticipata

l'asportazione della metastasi

rispetto alla cistectomia

avendo scoperto le due patologie

insieme

ma perché abbiamo fatto una riunione collegiale

anche con l'oncologo e l'urologo

e secondo l'urologo era più urgente

perché era un tumore

uroteliale

e quindi un ritardo di due o tre

mesi avrebbe

e poi c'era un'infiltrazione anche dell'uretere

per cui si è deciso

di fare prima la cistectomia

per l'aggressività

della patologia

loro ci hanno detto di sì

e poi anche perché c'era un'infiltrazione dell'uretere

quello che ci poteva stentare forse

quindi questo è stato il motivo per cui

si è deciso insieme all'urologo

di fare prima

la

in fondo

la malattia colica non è una malattia

molto aggressiva perché tu pensi è stato

operato nel 2010, quindi quattro anni fa, e ha presentato la metastasi nel 2014, quindi

è una metastasi veramente metacrona, unica.

Sì, tuttavia la velocità di accrescimento è difficile da stabilire perché sei centimetri

mi pare che sia stata l'evidenza già dall'inizio.

Sì, ed è rimasta uguale, ti dirò, da quando è stata diagnosticata all'inizio dell'anno,

insomma marzo quando è stato ad ora non è non è non è cambiata ecco cioè il le

Capossotti c'è nessuno che

fa la laparoscopica nella chirurgia

epatica?

Sì, tu come sai, io ho cambiato

ospedale da poco

adesso sono all'Ieo a Milano

Sì, lo so

Sì, qui adesso sono appena arrivato

vediamo, prima facevamo

un po' di chirurgia laparoscopica del fegato

un 10% degli interventi

li facevamo

adesso qui non abbiamo ancora cominciato

perché sono qui da

meno di due settimane

Qui c'è anche un robot per cui penso che si possa anche sviluppare la chirurgia robotica, anzi ce ne sono due robot qui all'Ieo.

Adesso qui ci sarà qualche aderenza perché il paziente è stato operato ad un'emicolettomia destra per cui dovremmo liberarci un po' le anse che sono andate ad accollarsi alla faccia inferiore del fegato.

Io ero al Mauriziano, non ero alle molinette.

Ah già, stavi al Mauriziano.

Sì, al Mauriziano.

Sai, qui sono appena arrivato, però mi sono trovato molto bene, anche in sala operatoria abbiamo già operato all'inizio della settimana, quindi mi sono trovato bene.

Benissimo, grazie.

Chi ben comincia...

e i due robot che ci sono lì

vengono adoperati prevalentemente

dall'urologo o dal cardiochirurgo

da chi?

no, il cardiochirurgo non c'è qui perché c'è solo oncologia

dall'urologo

e anche c'è un po' di chirurgia

rettale

poi il chirurgo toracico lo usa

e anche ginecologo

ma prevalentemente l'urologo

si molto l'urologo

per le prostatectomie

ecco

è abbastanza libero qui insomma

adesso non è a fuoco

tecnici per favore

dottoressa

ci può mettere il sondino

un pochino più giù

il sondino un pochino più giù

e poi ci aspira perché c'è lo stomaco un po'

no no basta spingere solo giù

perché è già in stomaco

e appena si affaccia appena così poi mi aspira un po' lo stomaco e c'è un po' d'aria dentro.

Non so se dipende da te, ma proprio stiamo fuori fuoco.

Adesso vediamo di mettere a posto il fuoco.

Dammi ancora il bisturi un attimo.

Ancora il bisturi un attimo.

Elettro, coagula.

Elettro, bisturi.

Elettro, dai un uncino per favore.

Quello lì, grazie.

Tieni un attimo, Emilio.

E' elettrico, sì.

Ci spogliamo, liberiamo la faccia superiore del fegato che è un po' adesa al diaframma.

Con la metastasi la palpo è molto posteriore, sul settimo segmento.

Adesso mettiamo il divaricatore.

Possiamo montare il divaricatore?

Ah, ci sono i telini.

Ci sono i telini.

Sì, sì, se me li dà quelli lì.

Sì, sì, me ne dà un'altra, mi dà un 2-0, un filo di seta 2-0, sì, una pinza, se mi dà l'ago più grande poi, e allora mi dia lo 0, sì, taglia, avanti, la forbice la lascia pure a lui, me dia la seta 0, scusa, montami per favore il divaricatore, mi aiuta lui, se no mi pieghiamo, più su, più su che puoi.

bene lì mettete il divaricatore così guadagniamo del tempo qui si poi metto anche sotto un altro

un altro telo taglia secondo me deve andare troppo vicino non può andare più su ma questo

se no è meglio qui questo mi dà fastidio a lavorare qua va bene va bene mi dai ancora

su bisogna metterlo più sotto glielo mettere dove ho detto io qui a metterlo qui anche questo deve

perfetto lì bravo così è lì che deve andare secondo me perché sennò

allora mettiamo questo qui questo secondo me lo devi mettere qui no devi

tirarlo là dai non devi tirarlo qui devi metterlo qui dai dobbiamo tirarlo là

l'altro, ancora un paio di punti intanto, metterlo là, un po' più su, un po' più

su, così, buon, buon, buon, tu dici di tirarlo un po' più in giù, sì, sì, sì, adesso

adesso lo mettiamo meglio stiamo mettendo un posto di varicatore si vedo con

accuratezza molto importante io penso che sia importante il campo

operatorio proviamo a toglierlo di qui va però rimetterlo lì girano un po così

così, sbloccalo, chiudi, non vediamo tanto bene, perché non si vede tanto bene, giriamo

un po' il malato verso sinistra, elettrobistoli, adesso facciamo un'ecografia, tiriamo ancora

Ancora un po', questo. Tiralo un filino, dai. Ancora un po'.

No, no, va bene. Va bene, va bene.

Abbassate lievemente il letto. Scusatemi.

Sì, lievemente, lievemente.

Tieni così, tieni così, tieni così, che mi libero questo.

Buon, basta, basta.

Sto adesso liberando la faccia inferiore del fegato, sì

Pronto?

Pronto, sì, mi senti?

Cos'è sto?

Mi sentite?

Montori, mi senti?

Io non sento niente

Mi senti Montori?

Mi senti?

Bisogna far l'eco adesso

Pronto?

Ci sentite?

Ci sentite adesso?

Sì, adesso sì, adesso bene

Ecco, allora, vedi, ho liberato la faccia

Sì

La faccia inferiore del fegato da queste aderenze, una forbice per favore, e adesso facciamo l'ecografia, così vediamo se viene a bruciare, un po' di luce, meglio la luce, Stefania guarda un po' se riesci a mettere meglio la luce.

Si vede abbastanza bene.

Adesso vediamo molto meglio.

Adesso vedi, io prima di liberarmi, prima di liberare il ligamento coronarico, per liberarmi il fegato, facciamo l'ecografia.

Facciamo l'ecografia perché sennò la dissezione e l'incisione del legamento dà fastidio all'ecografia.

Noi con l'ecografia cosa vogliamo verificare?

Primo, l'anatomia del fegato, le vene sovraepatiche, i peduncoli portali, i rapporti della lesione con le strutture vascolari che ci interessano di più.

E come secondo scopo dell'ecografia è quello di depistare eventuali piccoli nodi che siano sfuggiti alla risonanza magnetica o all'attacco.

Questi sono i due gol dell'ecografia.

Adesso Dario, che è la famiglia di me, ve la racconta.

Noi iniziamo sempre l'esplorazione partendo dal conflitto sovraepatico cavale, qui lo vedete.

Ci senti Montori?

Non bene.

Vedete l'ecografia, l'immagine dell'eco?

Adesso non vediamo più niente.

Però qui non c'è un microfono.

Il 6 è partito.

Montori ci senti?

Montori ci senti?

sentire vi sento ma non vi vedo

adesso cerchiamo di fare il collegamento

con l'ecografo in modo che voi

possiate vedere l'ecografia che noi facciamo

certo

che sai nella chirurgia del fegato è fondamentale

non si può fare la chirurgia del fegato

moderna senza usare l'ecografo

senza avere l'ecografo che ci guida

perché poi vedrete

poi ci guiderà anche nella resezione

la seconda fase dell'ecografia

noi possiamo sapere

sempre dove siamo

siamo? Facendo per esempio la trancia di sezione ma poi lo vedrete. Ma guarda sono io così

convinto perché penso esattamente come te, l'ho sempre fatta e ho pensato che l'ecografia

fosse un apporto notevolissimo per operatori, specialmente per questo tipo di chirurgia.

Ci siamo? La vedete l'ecografia adesso? Adesso la vediamo benissimo. Allora, noi giornalieri

normalmente iniziamo con l'esplorazione del confluente sovraepatico cavale

lo vedete qui?

vedete il troppo comune e la sovraepatica destra

che vediamo essere immediatamente improntata e probabilmente infiltrata da questa grossa lesione

che è una lesione modicamente ipercogena disomogenea

il sospetto dell'infiltrazione è legato al fatto che

vedete in questa parte manca quell'orletto ipercogeno tipico

che qua vedete meglio ma che in alcuni punti sembra scomparire

per cui probabilmente

il tentativo di

scusate solo un attimo

Stefania mi dia un guanto per favore

pulito che bisogna usare

questa roba qui

questo qui sinistro

liberare la sovraepatica

probabilmente non è

oncologicamente corretto

la pressione

venusa come la tiene durante l'intervento?

no

non è la cosa

No, no, no, abbiamo questa fortuna. E poi che pressione usi? Tu vengono a dominare.

Ecco qua. Vedete la sovraepatica? Molto bene, molto bene.

La sovraepatica destra, vedete qui che ci sono alcuni punti, è un po' frastagliata, non è perfettamente lineare, quindi il sospetto è fondato che ci possa essere un'infiltrazione.

Lo vedremo poi tolto il petto, ma in linea di massa direi che confermiamo il nostro programma pre-intervento di resezione, comprendendo la sovraepatica destra.

Noi scendiamo verso il basso e vediamo, come lo sapevamo già anche dall'attacco, che esiste qui una inferiore destra.

provo a farvela vedere meglio

che è questa qui

ma noi sappiamo che

il grande drenaggio del segmento 6

è probabilmente legato alla mediana

anche quella che vedete

prima parliamo di più

un po' più alta

un po' più alta

e vedete come

questa porzione di fegato è drenata

prevalentemente dalla mediana

perché Montori il problema

di legare la sovraepatica destra

c'è il problema del drenaggio del settimo segmento che va via, ma del sesto segmento.

Qualche volta il sesto segmento è drenato solo dai rami scissurali della vena sovraepatica destra.

Allora in questi casi è più difficile conservare il sesto segmento perché il drenaggio venoso non è rispettato.

In questo caso il paziente ha questa piccola vena accessoria inferiore destra che drena 6,

ma soprattutto, come vi abbiamo mostrato, ha una scissurale che parte dalla mediana, che drena 5 e che poi continua e va fino in 6 e drena 6.

E questo è fondamentale per poter fare la chirurgia del segmento 7 legando la sovraepatica destra.

Bisogna che il 6 sia ben drenato, se no diventa congesto.

bene

l'altro elemento particolare

è che i peduncoli per 6 e per 7

su questo patente sembrano originare

separatamente

io vi faccio vedere questo posteriore

la anestesista protesta

e il peduncolo

glisoniano è P7

che parte e va verso l'altro

vedete che va verso la lesione

adesso io lo riprendo dalla periferia

e tornando indietro

vediamo qui dove origina

spostandoci verso il basso

questo è l'origine di P6

sostanzialmente abbiamo

P6 e P7 che

originano molto vicini ma separatamente

mi dicono

che la voce

del tuo collaboratore

non si sente bene

spero che mi sentiate meglio

adesso si

stavamo guardando che in questo patente

un elemento anatomico interessante

è l'origine separata

di P6 e P7

allora questo

che vedete lì sotto che vi indica

il dottor Capusotti con la freccia

è P7 che lo vedete

io lo seguo poi verso la periferia

sale verso l'alto e arriva dove c'è la metastasi

viceversa scendendo

verso il basso vedete appena più in alto

ok lì

originare il peduncolo

P6 che scende

verso il basso. Questa biforcazione sembrerebbe essere abbastanza extrepatica, per cui adesso

vedremo se nella dissezione è possibile isolarlo solo il peduncolo di P7 per avere un'ischemia

del segmento 7 oppure no. Però è un dato interessante dal punto di vista anatomico.

Certo. In questo momento abbiamo, mentre esploravamo, guardavamo l'anatomia, abbiamo anche valutato

la presenza di ulteriori lesioni che nel lemifegato destro non sembrano esserci. Guardiamo a sinistra

a sinistra dall'attacco sapevamo che esisteva questa grossa cisti, la vedete

una lesione completamente anicogena, è una cisti, adesso noi esploriamo tutto anche il

fegato di sinistra per vedere che non siano presenti ulteriori lesioni che

potrebbero cambiare il nostro planning preoperatorio,

direi che non mi sembra ci siano altre lesioni.

L'anatomia della sovraepatica mediana, vedete come questo è il tronco comune, parte poi

la sinistra, questa è la mediana, questa qui è la sinistra, la sovraepatica sinistra,

questa al centro è la mediana, da cui origina subito un ramo dorsale importante che è quello

quello che drena il segmento 8, ce n'è un secondo subito sotto che drena S8.

Questo ci permette, ci fa pensare che asportando la sovraepatica destra il segmento 8 sia ben drenato dalla mediana.

Il territorio della mediana quindi, almeno ecograficamente, sembrerebbe drenare tutto l'8, il 5 e anche il sesto segmento.

Bene, io credo che l'ecografia la faremo poi durante la trancia, seguiremo la nostra trancia di sezione con l'aiuto dell'ecografia.

Adesso io penso che si possa cominciare.

Ecco bene, noi cominciamo.

Possiamo mettere di nuovo il malato un po' girato verso di me, che adesso è tanto girato in là, un pochino più dritto.

potrei avere ancora un filino di anti trend un filino se è possibile una pinza anatomica

dove non c'è la telecamera qui?

no, non va

tieni così

mi dia una pinza da bruciare

dove è la telecamera?

qual è la telecamera?

ecco la lì

allora, questa luce qui

se me la mettete un po' più sopra

ecco, così

così

mi fa voglia di magari guidarcela un po' lei

che forbici

non riesco a vedere da dove salga

non vediamo niente

abbiamo un po' di difficoltà con le luci

perché con una suona ascialitica

c'è la telecamera per cui

fammi vedere

in pratica adesso che sta succedendo

sta sanguinando

no no no no abbiamo delle difficoltà

a mettere la luce non vedo

perché siamo posteriori

devo staccare la lesione dal diaframma

perché è adesa al diaframma

adesso volevamo cercare

di mettervi bene la luce

di fare vedere un po'

aspetta un attimo

lascia stare, tieni così, passiamo di qui

non importa, elettrobistoli

passiamo di qui, espiramo un attimo

non abbiamo la luce

proviamo a mettere

scusateci un attimo

perché non riusciamo

questa telecamera

mettiamola

abbiamo

Abbiamo, ecco, ecco, ecco, tieni così adesso, dai, mi dai una pinza da coagulare,

tieni così un attimo, una mano così, mi dai una pinza, riuscite a vedere qui?

Sì, sì, adesso molto meglio.

Dammi da bruciare, una pinza da bruciare, ecco, grazie, dai.

Vedete, qui abbiamo la metastasi che è un pochino adesa al diaframma, eh?

Intravediamo.

per me una bipolare

una bipolare

a destra forse

la fai venire Stefania

dai

è inquadrato l'angolo sinistro

il legamento laterale

bruciare

si

scusa

tieni così un attimo

mi dai da bruciare ancora

è una pinza anatomica

vedete qui stiamo liberando

il fegato dal surrene

questo è il surrene

ecco così va bene

così vedete bene?

si si

vedete questa è la cava

questa è la vena cava che adesso liberiamo un po'

e poi questo è il surrene

lo vedi qui?

lo dobbiamo abbassare, staccare dal fegato

scusa togli la mano

e qui vedete

Metti una mano così, c'è la lesione che ce l'ho qui tra le dita, è questa qui la lesione, che è un po' adesa al diaframma, tieni così, devi tenermelo un po' più in qua, così, potete alzarmi un pochino al letto adesso?

basta così dai forbici vedete un po di difficoltà a staccare la lesione dal

diaframma ma pian pianino adesso ci arriviamo e vedi qui il bordo diaframmatico lo stiamo

Dai, l'avevamo perso completamente, ti avevamo perso, l'immagine è come tu,

forbici, retto sì, e l'hai riportato fuori, bruciare, ecco qui ce la liberiamo dal surrene,

proprio adeso, si, forbici, bruciare,

Voi vedete questa, che è quell'inferiore destra piccolina, che però c'è, la vedete questa qui?

Non molto bene.

Adesso te la facciamo vedere meglio.

Ecco, allora, questa è la vena cava e questa è la vena inferiore destra, questa vena qui.

Adesso però me la mostriamo meglio.

Aspira lì.

Dai, aspetta.

Dai, Stefania.

ecco, la vedi Montori?

io la vedo benissimo

questa è l'inferiore destra

che noi dobbiamo conservare

perché va a drenare il 6

che noi lasceremo

poi abbiamo detto che anche

c'è una scissurale, un tampone

che viene dalla mediana

che va a un tampone

no, grosso

sei riuscito a staccarlo dal diagramma?

sì, volevo

adesso ve lo faccio vedere

dai

Allora, torniamo su, lo abbiamo quasi staccato tutto, c'è ancora un filino qui, forbice, questa è la vena cava, questo è il legamento sospensore della vena cava che noi adesso incidiamo, che dovrebbe darci un accesso alla sovraepatica destra.

Ecco voi adesso dovreste vedere bene

Molto bene

Bruciare

Forbice

Allora

Adesso andiamo

Ad aprirci il confluente

Sovraepatico cavale

Che ci darà accesso

Alla vena sovraepatica destra

Che all'origine mi sembrava non infiltrata

E' lì che noi vogliamo controllarla.

la vena sull'epatica destra, questo è anche chiamato ligamento di Makuchi, che è uno

dei primi che l'ha descritto, si potrebbe anche tagliare qualche volta, però c'è

un ramo venoso per cui è meglio legarlo, poi mi da un 3-0 montato, qui molto probabilmente

c'è un ramo, e voi vedete come la legatura, mi senti Montori?

Molto bene, tu mi senti?

di questo

io ti sento bene

si si si ti sento

no no no

si si si

ti sentiamo

pronto?

pronto si ti sentiamo

noi ti sentiamo bene

qui è il legamento sospensore

della vena cava che ha un vaso dentro

per cui

la sua incisione ci da un accesso

alla vena cava

Innanzitutto alla superficie anteriore della vena cava e poi al confluente epatica destra, vena epatica destra, sovraepatica destra e vena cava.

E se vi ricordate dall'ecografia, a livello del confluente il tumore non è proprio così vicino, mentre poi sembra infiltrarlo un pochino più in basso.

una De Becchi

bruciare, ripolare

ecco siamo passati

vedete questa è la vena

sovraepatica destra, la vedete?

Montori

eccolo

troppo grosso

dicevo questa è la vena sovraepatica destra

sotto la mia forbice

adesso mettiamo

mettiamo un

turniche

adesso vediamo

Ecco, adesso questa è la vena sovraepatica destra.

Spira lì bene, che vediamo cosa sangue.

Mi dai una pinza di acqua larga?

Bipolare, sì.

Dai.

Sì.

Buon.

Buon, mi dai il...

Sì.

Questa ce la carichiamo, così ce l'abbiamo controllata.

Certo.

Adesso liberiamo ancora un filino qui, se possiamo liberare.

La luce è meglio.

Spira, spirami lì.

Spira bene.

Bipolare.

Dai.

Dai.

Dai, dai un passafio il più piccolo che hai, il più piccolo che hai, dai, dammi un

absolo, vedi qui questa è una piccola accessoria del segmento 7 che noi andiamo a legare in

Vedete lo bisturi?

No, no, lascialo qui.

Dammi un altro turnichè.

Un altro turnichè.

Passafili.

Sì, grande.

Sì, turnichè.

Ecco Stefania, metterlo là.

Lo reperti, sì?

Ecco.

Qui ci circondiamo il peduncolo epatico per il clampaggio.

Il Cuse ce l'hai già pronto?

Già montato?

Adesso andiamo a vedere se riusciamo a dissecare quel posteriore.

Mi dai una pinza anatomica un po' più lunga, devi fare un po' più lunghi, grazie.

Ma va bene anche quello lì dai, brucia, ferramo che va a uno, secondo me è tanto in su sai.

Spira un po', questo magari lascialo, tieni quello, questo qui, meglio tieni tu quello lì.

Spira, aspetta, brucia qui.

No, noi non vediamo l'immagine.

Dai, dai, questa è l'arteria eh.

Sì, l'ecografo no.

per favore passa fini più fine che hai più piccolo che hai più piccolo che hai

secondo me secondo me c'è capito se va all'uno

mi dai per favore un verso il loop quello piccolo più lungo e più lungo fare solo un terzo

vabbè

però non credo che sia

ok, molla

forse va all'uno questo qui

ancora, sai

ora che lo passi, fallo trastisso

scherzo

per me è un po' carino

non la pensiamo la stessa

sai dei bulldog poi?

aspetta un attimo, forbici

passafidi

forbici

passafidi

i bulldog

dammi un altro bulldog

togli

allora abbiamo clampato questi due

rami che fanno parte

che sono il posteriore

e dato che abbiamo visto che partivano

separatamente 6 e 7

vediamo

se è 6 o 6 e 7 quello che abbiamo cambiato

un clemer curvo da mettere qui

ecco voi vedete che noi abbiamo clampato

i rami di 6

e adesso ve lo facciamo vedere

lo vedete?

si si si è scurito

vedete che si è scurito il 6

allora noi sappiamo che questo è il 6

è quello che non dobbiamo togliere

adesso ci segniamo il margine

abbiamo il margine di 7

allora questo è così

voi lo vedete bene il margine

questo non lo dobbiamo togliere

dobbiamo togliere quello su

allora l'elettrobistoli per favore

ci segniamo, ci marchiamo

scusa scusa

Bene, allora, togliamo subito questi bulldog, tieni lì, tieni un attimo così, ti faccio vedere, sono troppo grossolani questi bulldog, bisogna trovare dei bulldog più leggeri, più...

Allora, io penso che anche questo possiamo toglierlo così non ci...

Allora, noi abbiamo tracciato, vedi Montori, il margine rivale nella resezione.

Si vede benissimo.

Adesso ci segniamo la sovraepatica destra, però io penso che bisognerà entrare un po' anche in otto.

insegniamoci un po'

allora scusa

insegniamoci dove decorre bene la sovraepatica destra

però sai noi legandola

possiamo anche fare così

allora

la luce per favore

no no

la leghiamo

sconfiniamo un po' anche in otto

ecco questo

dovrebbe essere la sezione

che dobbiamo fare

vuoi che facciamo la prova

allora adesso

Adesso facciamo una prova, quella di clampare e vediamo se il flusso nel 6 si inverte.

Allora, Montori vedi che c'è il flusso del peduncolo portale che va verso il fegato e questo è il ramo di 6.

Allora adesso noi andiamo a clampare la sovraepatica destra e vediamo se il flusso si mantiene patopeto perché il drenaggio è garantito dalla mediana oppure se si inverte, questa è la prova per vedere se possiamo, allora adesso andiamo a prenderci, scusa, ecco adesso è clampato, voi vedete che il flusso continua a essere patopeto?

tu lo vedi

no lo vedo benissimo

ecco ecco

quindi noi siamo

abbastanza tranquilli

che

il segmento 6 è drenato

da quell'inferiore destra

e da quel ramo della mediana

quindi noi possiamo sacrificare

la sovraepatica destra

e quindi

adesso cominciamo

la trancia di sezione

ok va bene

Allora, cominciamo la trancia adesso, si segna il tempo di inizio della trancia di sezione,

che nel database abbiamo queste cose qui. La PVC quanto è, dottoressa?

La PVC?

Clampiamo, sì, sì, sì, se me lo dà di là, no, ecco, grazie.

Quell'arancione che devo schiacciare, no?

Però vediamo il Cusa come va.

Ah, 9 tanto, eh, dottoressa.

bruciare

facciamolo urinare un po' magari

l'ideale sarebbe averla

3, 2, 3

una pinza con dei rebi più grandi

di questa?

ci sono?

usiamola, Codman

mettiamo 30 macro

in una bipolare

forbici?

ok

forbici

quanto è forte?

quanto è il scuso?

no, diminiamola

mettiamola a 40

bruciare

Vedete, sanguina un pochino, perché la PVC è un po' alta.

Adesso allora clampiamo il peduncolo epatico, perché in genere se non sanguiano facciamo molte resezioni senza clampaggio.

In questo caso qui, adesso clampiamo, 15 minuti di clampaggio e 5 minuti di declampaggio.

È più lunga.

Quanto c'ha di PCV?

Clampo 15 minuti e poi declampo per 5, così arriva a scolarizzare.

Facciamo dei clampaggi, quello che si chiama clampaggio intermittente,

che è dimostrato che quello che danneggia meno il fegato si può clampare anche per dei tempi molto lunghi.

Grazie.

Io ho un po' di pubblicare.

Grazie.

Metallica.

Sì, devi cambiare la posizione dell'ottica.

Corvice.

Scusa, Absolok, piccola.

Corvice.

Bruciare.

Dai, dai.

Montori

come no

vedi ci sono tanti modi di fare la trancia di sezione

c'è la cheliclasia

che è il modo classico

quello che era più usato

e che è ancora molto usato adesso

poi ci sono i vari

Noi preferiamo usare il Cusa perché noi possiamo vedere tutte le strutture che incontriamo e legare selettivamente i vari peduncoli.

Questo ci fa fare una chirurgia forse più bruciare rispetto ai vari device che ci sono.

No, ma almeno così hai la possibilità di poter fare una chirurgia più selettiva.

esatto

perde meno sangue

e lo tieni clampato una mezz'oretta

no, lo tengo clampato 15 minuti

e poi facciamo 5 minuti

di declampaggio

e poi riclampiamo

è quello che si chiama clampaggio

intermittente

da anestesista che sta guardando

il suo intervento

professore

volevo sapere avete dei protocolli

anestesisti, chirurghi

integrati

sulla velocità di infusione

dei liquidi

sui tempi

sugli antidolorifici

adesso

io premetto che sono qui all'IEO da una settimana

10 giorni per cui

sono un po' nuovo e stiamo così

buttando le basi cercando di

allora adesso le passo

solo che non abbiamo un microfono

no perché niente

ma così in linea generale

allora glielo dico

quello che è molto importante

è tenere durante la fase

parenchimale la pressione

venosa centrale bassa per ridurre

al massimo il sanguinamento

dalle vene sovraepatiche

perché se il peduncolo è clampato

non c'è apporto

di sangue portale arterioso

col peduncolo clampato

però ci sono le vene sovraepatiche

da cui può sanguinare

Allora se noi, la cosa più importante è avere una PVC molto bassa e l'anestesista mi dice che la PVC in questo momento è 4.

Allora io sono in pratica una sua vicina di casa, nel senso che lavoro all'Humanitas, quindi abbiamo dei protocolli con il professor Torzilli e per questo che le faccio queste domande.

perché non ci abbiamo messo un bel po' di tempo

a arrivare a delle

diciamo

dei compromessi

sì ma anche noi lì a Mauriziano

abbiamo dei protocolli

io sicuramente con gli anestesisti qui

li faremo

adesso sono i primi interventi

però per noi è fondamentale

avere una PVC bassa

c'è la storia del cortisone

credo che voi fate anche del cortisone a un certo punto

no?

non sono sicura

all'inizio della trancia

Siccome non faccio parte dell'equipe, è una mia carissima collega che ha fatto tutti i protocolli.

Se volete poi magari ne possiamo parlare quando ho il protocollo completo in mano e ne possiamo discutere tutti assieme.

Anche per noi ovviamente la crisi è importantissima.

Io credo che sia importante che il malato abbia una PVC bassa, la cosa fondamentale è la PVC bassa che aiuta a ridurre al massimo il sanguinamento durante la fase parenchimale.

e quindi il malato deve essere oligurico

e questo è una

testimonia alla pirucci bassa

e adesso vedete che

la recessione è quasi esangue

anzi direi esangue

bruciare

ma ancora è clampato

si si

però se la pirucci è alta

il paziente sanguina dalle vene sovraepatiche

il clampaggio del peduncolo epatico

ha capito quello che voglio dire

il trappaggio del peduncolo epatico

è l'apporto

ma il drenaggio non è

la vena sovraepatica destra e la vena mediana

e la sinistra non sono

avete la pvc in continua ovviamente

sì

ma mi spiace che non abbiamo

un microfono perché volevo far parlare

la nostra anestesista

che così vi dice quello che ha fatto

come ha monitorizzato il paziente

immagino che abbia

solo che non abbiamo

non abbiamo un microfono

ai monitor

bruciare

poi magari quando

verso la fine dell'intervento

io mi tolgo il microfono e lo do all'anestesista

purtroppo c'è un solo microfono qui

e così vi dirà quello che ha fatto

certo

grazie

no ma considerato il fatto

Il fatto che vi può essere questo tipo di collaborazione, dottoressa, io credo che basti

chi chiede al nome e poi dopo siete così vicini e vi potete incontrare.

Abbiamo dei protocolli molto rigidi che discutiamo da due o tre anni.

E certo, accogli i contenzioni.

Un po' imponente.

Si può anche parlare con i vicini di casa, no?

E certo.

Non sono d'accordo sui vari fast track fatti messi a punto, che sono delle boiate terrificanti.

Abbiamo un po' di acqua bollente?

Infatti no, non va detto.

Mi da un pelino di quelli verdi, quelli piccolini.

Avrei voluto registrarlo, per non sentire l'amministrazione.

Invece sul fegato sono d'accordo.

Scusa, c'è qualcosa che si...

Ce l'ha? Ce l'ha l'acqua calda? Più calda si può avere.

Adesso declampiamo, abbiamo 5 minuti di declampaggio.

Spira l'acqua, spira l'acqua per favore.

Se riuscite a scaldarla di più deve essere bollente, così.

Ancora un po'? No, no, quello no, quello lì.

Sì, va bene.

un po' più noiosa del clampaggio che ti devi fermare, però sai, ti riposi anche.

Eh, lo so, ti rilassi.

Oh, un attimo solo, eh?

Sì?

Ciao Lorenzo, sono Piero Banna.

Ehi Piero, come stai?

Ciao, bene. Vedo che tu stai bene.

E a questo proposito una prima osservazione.

È da due settimane che hai cambiato struttura, organizzazione, rapporti.

Devo dire che è difficile l'ambientamento perché c'è una compliance a prescindere dalle attrezzature che sicuramente sono a livello superiori,

a prescindere dal personale stessa osservazione, però c'è un periodo di affiatamento, una learning curve se vuoi.

e mi sembra che tu l'hai affrontata molto bene

e per questo volevo complimentarmi innanzitutto

poi volevo chiederti una cosa

noi in questo momento al congresso stiamo vedendo due schermi

uno accanto all'altro

e in tutte e due si sta facendo transsezione del parenchima epatico

a sinistra con l'harmonic

A destra quella che stai facendo tu. C'è una grande differenza. Allora la domanda che ti faccio, tu hai detto prima che la tua equipa ha fatto anche interventi in laparoscopia.

In laparoscopia, ma in effetti io ti seguo da più di vent'anni, la laparoscopia ha trovato delle indicazioni sempre limitate, ora magari le rivedrai, ma secondo te, a parte le cisti epatiche, altre patologie benigne eccetera, c'è un futuro per la chirurgia laparoscopica del fegato?

Cioè l'intervento che stai facendo tu oggi, pensi che possa essere fatto in laparoscopia?

Sinceramente io credo di no, però mi faceva piacere sentire cosa ne pensi.

Allora, sulla prima cosa io mi sono ambientato bene qui perché gli infermieri, i colleghi sono molto disponibili,

molto gentili e come vedi sembra che io sia qui da tanto, insomma una sala operatoria dove tutto sta funzionando bene.

Per quanto riguarda il secondo aspetto della laparoscopia, io credo che la laparoscopia

avrà uno sviluppo perché in tutti i campi della chirurgia si è sviluppata e io credo

che si svilupperà anche nella chirurgia epatica, c'è stata una consensus conference qualche

anno fa a Louisville dove avevano stabilito dei chirurghi esperti di chirurgia epatica

sia la paroscopica che aperta, che i segmenti anteriori, cioè i segmenti 3, 4, 5, 6 e 2

erano i segmenti che si potevano affrontare con una certa tranquillità per via la paroscopica.

Poi c'è qualcuno che fa anche delle patectomie maggiori, delle patectomie destre, anche in

Italia ci sono dei gruppi che si sono lanciati in questa chirurgia.

Io credo che l'intervento di oggi sia un pochino più complesso da fare per via laparoscopica, per quanto riguarda i device per fare la sezione parenchimale è chiaro che in laparoscopia si privilegiano l'Harmonic Scalpel, il Ligasure, tutti quei mezzi lì,

Anche se sono disponibili dei disettori a ultrasuoni anche laparoscopici, per cui questo che io uso è disponibile, c'è il manipolo laparoscopico

Si può anche in laparoscopia usare questa tecnica che ti permette prima di legare, di chiudere un vaso, di vederlo, di isolarlo come stiamo facendo qui adesso.

Non so se sei soddisfatto della mia risposta, Piero.

Ha detto di sì.

Ha detto di sì.

Ah, va bene.

Bruciare.

adesso hai ricamplato

adesso hai di nuovo

ricamplato

si si è riclampato

stiamo lavorando sotto clampaggio

sono passati i 5 minuti di declampaggio

e aspetti adesso ancora

mezz'ora

no 15 minuti

15 minuti

passafidi

un laccio 3-0

lega d'aria

In là così, solo, no no, quando ti dico solo che è media.

passafili, laccetto, laccio dai, laccio, lega tutto insieme lì va, così smetti, così così, una clip, media, media, media, media, vabbè, viene su, viene verso di te, forbici, qui vediamo lo perfezioniamo,

devi andare un po' più in là perché ce l'ho qui sotto

dai, devi tenermi così

solo

scusa

solo

solo

solo

solo

scusa

ha preso

solo

aspira

passafili

l'accio

3-0

Lega bene, verso di te, molto verso di te, dammi una pinza anatomica, aspetta un attimo, così, così, perfetto, sì, dammi un passafili, dammi un laccio, quello che hai dai, va benissimo, vieni qua, lega qui, dai, ecco vieni proprio in qua, più che puoi, dai una clip ancora, metallica, forbici.

è passato il tempo?

allora mi dai

l'acqua bollente

si, se declampiamo

uno alla volta

così, perfetto

declampato

me ne dai ancora uno

quello caldo

Come volete voi, da 30.

E' grossa.

No, ma mi dia anche quella normale.

Eh, pronto.

Pronto?

Sì, sono qui. Pronto?

Pronto.

Mi sentite?

Sì, sentiamo benissimo.

Lorenzo?

Sì?

Sì, adesso sì, perfettamente. Stavo pensando, se mi consenti il paragone, un pilota come Schumacher che lascia la Ferrari e va in un altro team, con una macchina sicuramente pari o addirittura superiore,

però c'è un team con cui affiatarsi

e allora il pit stop dura un po' di più

la ragazza che gli asciuga il sudore non è più la biondina di prima

ma è un'altra che gli dà del lei

però credo che il risultato quando c'è

da noi si dice i stigli fanno un ascio

Cioè vuol dire che gli strumenti fanno il maestro e quindi avere gli strumenti adeguati, l'organizzazione adeguata fa il pilota più grande.

Poi aspetta c'è Guido De Sena che ha una curiosità che non lo fa vivere più, aspetta.

Sapere il colore degli occhi dell'anestesista vorrà sapere Guido De Sena.

no no no io vedo che c'è un cappellino bellissimo

ma ecco il cappellino

qui è un cappellino

forse sono un po' carenti

l'unica cosa su cui sono carenti

pensavo che tu volessi chiedermi

in che colore sono gli occhi

dell'anestesista

ciao Renzo

sono azzurri gli occhi

dell'anestesista

ma quella

prima era un anestesista senza apostrofo

no no no

anche prima avevo un anestesista con l'apostrofo

va bene

grazie Renzo

e complimenti

io vedo che in oltre

vent'anni che assisto ai tuoi

interventi

c'è alcuni mezzi

alcune tecnologie come per esempio

l'ecografia intraoperatoria

la dimostrazione

del flusso

epatopeto o epatopo

Sono dei mezzi che aiutano molto, però c'è un approfondimento e un'accuratezza che secondo me, ripeto io parlo da anziano, forse più anziano di te ma non di molto, ancora oggi la chirurgia, la paroscopica del fegato non può assicurare e credo che siamo d'accordo.

No, ma non bisogna essere scettici, sai ti ricordi quando nell'89 Mouret fece la prima colecistectomia laparoscopica e tutti gridarono allo scandalo, adesso è impensabile fare le colecistectomie non laparoscopiche, adesso non dico che in tutte le chirurgie sia così,

Però secondo me bisogna guardare con ottimismo al futuro, a essere aperti alle nuove tecnologie, anche noi che siamo magari un po' meno giovani, perché io credo che molte cose che in passato sembravano infattibili e irrealizzabili poi lo sono state e sono diventate rutinarie.

Quindi io credo che bisogna guardare con benevolenza e non con delle preclusioni alle metodiche, agli approcci che ci sono in questi anni che magari diventeranno uno standard tra dieci anni, quindici, non lo so.

Allora l'anestesista mi ha detto che il tempo è passato, i cinque minuti sono passati, allora noi adesso andiamo a riclampare il nostro pedunco lepatico.

Ma fammi capire, tu lì adesso hai un servizio di chirurgia epatobilio pancreatico oppure ti occupi anche di chirurgia digestiva?

Soprattutto epatobilio pancreatico.

Ah, c'è proprio un primariato di chirurgia epatobilio pancreatico.

Eccoci qui.

Noi continuiamo la nostra strada.

Allora, andiamo avanti qui.

Scusa, finiamo per arrivare dopo.

Bruciare.

solo

bruciare

forbice

forbice

scusa

solo

solo

fili

lega d'aria

Emilio, tieni il fegato un po', un dito di bravo.

Clip, metallico.

Sì.

E ancora una clip.

Scusa, tienila bene questa.

Forbici.

Bruciare, per favore.

Dai.

Scusa.

respirarmi bene però Davide, no non vedo, scusa, togli il dito, quel dito lì, solo,

Mi va così, dammi per favore.

Dove è andato quella roba? Aspetta lì, scusa.

Sì, ci abbiamo finito adesso.

Ecco, adesso ci facciamo la sovraepatica destra perché siamo arrivati lì vicini.

Mi dai l'endogia?

No, no, tienilo.

Ah sì, il tornicchio lo togliamo, sì.

Possiamo metterla così? Non troppo, troppo, troppo. Un po' meno. Così.

Fai vedere, perché non mi piace questa energia qui. Ecco, adesso si chiudiamo. Aspetta, tagli lì per favore.

Come si fa? Si chiude, poi dopo? Verde? No, no, no. Adesso? Sì.

questa è la sovraepatica destra

che l'abbiamo sezionata

adesso tieni un po'

ancora 3-4

3 minuti e poi finiamo

scusa

consideriamo qualche minuto

in più

le metalliche, mi dia subito la forbice

scusa

no, forbice

scusa

solo un piccolo forbice

Ecco, abbiamo finito, voi vedete il pezzo, la sovraepatica, e adesso poi lo apriamo e lo guardiamo.

Mi dai dell'acqua calda?

Sì, sì, così, ispira un po', lì c'è qualcosa di sangue, togli, togli quello, mi dai ancora, ispira un po', possiamo mettere,

ancora due di quelle lì calde

me le dà che le mettiamo là in fondo

e possiamo fare

il conto delle perdite

quanto ha dato di lavaggio

quanto c'è nell'aspiratore

lo riempie ad agio però

piano piano

ma lo mettiamo su un coso

vai a aprirlo là

lo vediamo il pezzo?

si adesso lo vediamo il pezzo

qui lo vedete qui?

si si adesso cominciamo a vederlo

allora mi da una pinza

ecco è a centro benissimo

bravissimo

allora vedi la metastasi è questa

si

la vena sovraepatica

legata è questa qui

la vedi?

Che cosa era adesso al diaframma? La metastasi proprio?

Questa parte qui, era messa un po' così al diaframma, l'abbiamo staccata, il diaframma non era infiltrato, adesso noi possiamo vedere di aprire, questa è la chiusura dell'endogia, la sovraepatica destra, ecco questa è la sovraepatica destra, mi dai un bisturi?

Stavo ridendo perché Di Matteo diceva che deve essere considerato tra i giovani.

Vedi la lesione?

Benissimo.

La vedi la sovraepatica? La sovraepatica è un pochino infiltrata.

Come d'altra parte si esomeva dall'ecografia.

Noi abbiamo un buon margine dalla metastasi, vedi?

Sì, sì, veramente un bel lavoro. Noi ti dobbiamo ringraziare prima di tutto per la dimostrazione tecnica.

Vedi che abbiamo un centimetro di margine, un margine buono e soprattutto la sovraepatica che qui è infiltrata l'abbiamo portata via.

e quindi è importante

ecco questo è

la visione

comunque io sono d'accordo con te

questa naturalmente deriva

da un'esperienza di una vita

però certamente

nel futuro qualche cosa

cambierà perché adesso

molti si stanno occupando anche

della chirurgia epatica

con altri mezzi

però non bisogna mai

dimenticare il passato

questo intervento qui

forse in laparoscopia

non era così agevole

era un pochettino, ma certamente

comunque

adesso vi facciamo ancora vedere un attimino

il fegato ben vascolarizzato

mi aspetto un paio di guanti

e la trancia di sezione

vi diamo le perdite

in totale ci sono state

150 più 100

ha perso 30-40 cc

ecco vede

sangue rifatto

perché in questi pazienti oncologici

lo sai bene, è importante non trasfondere

e noi

diciamo che negli ultimi 5-6 anni

il tasso di trasfusione

nelle resezioni epatiche

è del 15%

15 malati su 100 trasfondano

gli altri, sai, le grosse resezioni

però in genere

siamo molto attenti a non far sanguinare il malato

perché poi vanno anche molto meglio

nel post operatori malati che non hanno sanguinato certamente hanno dei posti operatori più semplici

adesso però c'è qualcosa

c'era un po' che sanguina

si

dalla trancia c'è qualcosa

fammi vedere qui

quanto?

osteria

si ma non c'è una grossa cosa

aspetta tolga questa roba qui

mi dai un punto?

punto di prolene

4-0

c'è un puntino che sanguina

però non ha sanguina

lago grande

aspetta

Scusa, dammi qui, scusa.

Spira là, spira là.

Sì, mi dai ancora un punto, per favore.

Ancora così?

Sì.

Non ero spiegata.

Dai, dai, forbici.

Forbici a me, per favore, mi dai.

Forbici e l'altro prolene.

L'altro prolene.

Grazie.

Ecco.

C'era un rametto della mediana che sanguinava, adesso non sanguina più.

Era dalla trancia?

si è un rametto

della sovraepatica mediana

che sanguinava

adesso non sanguina più

mi dai per favore

magari quella

dammi da aspirare

adesso ha sanguinato un po'

mi dai

lascialo lì adesso

pare che non sanguini più

un attimo

vedete che il fegato è ben

vascolarizzato

il segmento 6 che abbiamo lasciato

è ben drenato, il 6 sta a posto, non sanguina più, adesso lo ricontrolliamo, mi pare proprio

che non sanguini più, vedete che, non so se riuscite a vedere la trancia, adesso noi

ci aspettiamo ancora un attimo, mi dai quell'altra garza che hai, quei teli bianchi, ce li hai

quella garza bianca

adesso noi mettiamo ancora sopra

una garza bianca

poi ci aspettiamo 3-4 minuti

e controlliamo che

non sia tinta di bile

sai a volte ci sono delle piccole perdite

di biliari

aspettiamo in genere 3-4 minuti

e vediamo che non ci siano

che la garza non sia

giallognola

prepariamo un Jackson Pratt

noi in genere lasciamo sempre

un drenaggio

che è un Jackson Pratt

che se non sanguina, se non ha problemi

rimuoviamo in quarta giornata

in genere in quarta

in quarta si

come?

allora controlliamo

vedete che non mi pare di vedere

un apporto notevole al nostro convegno e non avevamo dubbi della tua maestria che conosciamo

bene da tantissimi anni, ti facciamo tanti auguri per la tua nuova sede e vedrai che avrai

gli stessi successi che ha avuto Torino

grazie mille

complimenti e auguri

grazie

il collegamento?

ah va bene, ma noi lasciamo

anche perché non ha ancora

risposto l'anestesista

come?

non ha ancora risposto l'anestesista

allora adesso diamo il microfono

all'anestesista che ci dirà due cose

cosa ha fatto

allora prendo il mio microfono

Buongiorno, io mi chiamo Bella Grazia e sono l'anestesista.

Dunque, noi è solo due settimane che collaboriamo col professor Capussotti e io personalmente è solo la prima volta che sono in sala con lui.

Non abbiamo ancora stabilito un protocollo, noi ci siamo documentati sui lavori fatti dal professor Capussotti e la sua equip per cui più o meno abbiamo visto le cose che loro vogliono, che loro desiderano.

Certiamo di tenere il paziente con una PVC il più bassa possibile, idratandolo il meno possibile.

Nel loro protocollo prevedono, se non ricordo male, un ml pro chilo ora di idratazione intraoperatoria fino alla fine della resezione epatica.

Poi ovviamente si comincia a idratare il paziente.

Per quanto riguarda il monitoraggio abbiamo posizionato sia una vena centrale sia un cateter arterioso per il monitoraggio della pressione in continuo.

Usate anche il peridurale?

No, il peridurale non l'abbiamo usato.

In modo particolare questo paziente, essendo un cardiopatico stentato e avendo fatto la cardioaspirina fino a pochi giorni fa, comunque non l'avremmo messo.

Non l'avreste messo?

No, come analgesia post-operatoria noi in genere utilizziamo la morfina e il Ketorolac.

La morfina con il sistema patient-controlled analgesia, cioè la PCA, in maniera tale che sia il paziente stesso a stabilire la dolce.

Esatto. Nell'immediato post-operatorio ricoveriamo il paziente in terapia intensiva.

Tutti? O solo questo che è cardiopatico?

No, in linea di massima il protocollo appunto che il professor Capusotti prevedeva il ricovero in terapia intensiva.

Adesso vediamo un attimino, stabiliremo un pochino in base, vedremo come evolve la situazione.

Queste domande non sono per gli anestesisti ovviamente ma sono per i chirurghi, visto che questo congresso parla anche ai chirurghi giovani.

Quindi se vogliono affrontare questo tipo di chirurgia, che è estremamente gravosa e importante,

devono tener conto che è un lavoro di equip molto stretto.

Sicuramente.

E questo è importantissimo.

Attenersi ai protocolli, cercare di condividerli con altre equip,

è, direi, essenziale per la riuscita, per il successo e per il progredire di questo tipo di chirurgia.

Sicuramente.

Io la ringrazio.

Ringrazio il professor Capussotti, ringrazio da parte del dottor Palazzini

per la sua partecipazione e per la vostra disponibilità.

Arrivederci.

Arrivederci, grazie.