Dr. V. Gallotta Pelvectomia Totale

Anche qua da Parma sentiamo bene.

Ok, allora io inizio a parlare. Innanzitutto buongiorno, volevo ringraziare tutti dell'organizzazione, innanzitutto il professor Palazzini dell'invito e a nome del professor Scambia noi oggi abbiamo un congresso internazionale, molto probabilmente verrà anche il professore ed è veramente un piacere condividere questa esperienza con voi oggi.

Oggi abbiamo scelto un caso molto interessante perché una paziente purtroppo con una recidiva di un tumore ginecologico ha una recidiva pelvica che coinvolge tutto il distretto pelvico, in particolare la vescica, la vagina e il retto.

Quindi la pianificazione di questo intervento, che è un intervento molto dedicato, è un intervento che è stato già fatto la prima volta all'inizio degli anni 50 e 60 da un chirurgo americano, Brunsvig.

È un intervento, diciamo, limite di frontiera, nel senso che è un intervento molto particolare in cui noi dobbiamo fare un eviscerazio, a volte è necessario anche fare una resezione infraelevatoria, ovvero una resezione dei muscoli del pavimento pelvico e anche un approccio vaginale.

Questa è la parte demolitiva, ovviamente esiste poi una parte ricostruttiva.

Noi per tutti i tumori ginecologici negli ultimi anni abbiamo cercato, grazie all'attenzione, alla ricerca, al lavoro incredibile che viene fatto dal nostro responsabile, ma da tutti i coordinatori dei tumori ginecologici, ogni paziente viene selezionata, la strategia chirurgica medica viene selezionata dopo un'accurata discussione al tumor board,

Dove vari parametri vengono considerati e selezionati. In particolare per questo tipo di tumore ovviamente noi dobbiamo avere un'immagine, delle immagini preoperatorie molto chiare che ci definiscano quali siano i margini di resezione sana perché noi abbiamo bisogno durante la chirurgia di essere guidati.

E in questo senso, perché ovviamente il fattore prognostico indipendente, unico, importante per questo tipo di chirurgia che ha comunque una morbidità elevata, è molto importante avere questo margine di resezione chirurgica.

Ovviamente il diaframma pelvico è molto difficile da valutare in maniera accurata, così accurata con le metodiche classiche ed è questo il motivo per cui, adesso darò la parola al collega che ha fatto una ricostruzione 3D, il collega Riccardo Oliva,

che ha fatto una ricostruzione 3D che noi tendenzialmente facciamo per tutte quelle pazienti con una recidiva che richiedono questo tipo di intervento.

Dopodiché presenterò i miei colleghi al tavolo operatorio e ovviamente lo straordinario lavoro che fanno gli infermieri di sala tutti i giorni

che ci aiutano in questo tipo di chirurgia che è veramente una chirurgia che combina non soltanto la tecnologia

ma anche un lavoro incredibile nel pre-operatorio e nel post-operatorio.

Non so se si possono vedere le slide.

Adesso introduco il mio fellow, il dottor Oliva.

Si vedono molto bene.

Il dottor Oliva, buongiorno a tutti.

Presentiamo brevemente il caso che è stato già ampiamente esposto dal dottor Gallotta

e possiamo procedere con la slide successiva

dove appunto viene riassunta la storia clinica della paziente che dunque ha una biopsia positiva per un carcinoma squamoso G3

con un interessamento a livello anche renale che ha determinato una idronefrosi di terzo grado

con successivo posizionamento di nefrostomie bilaterali.

Andando avanti con la slide si può apprezzare quello che abbiamo fatto grazie anche e soprattutto alla collaborazione con la dottoressa Mastrovito che è una ricostruzione 3D dell'anatomia pelvica della paziente.

Qui si può vedere la chiara dilatazione ureterale bilaterale e in verde quella che è la lesione neoplastica, che interessa in maniera particolare la vagina, il terzo superiore e medio della vagina, il retto nella sua porzione anteriore terminale e la vescica.

In particolare l'uretra risulta interessata a livello circonferenziale in maniera completa, determinandone un'astenosi.

Quello che si può vedere quindi è come questa patologia al momento risulta interessare diversi distretti

e dunque l'intervento chirurgico sarà particolarmente importante dal punto di vista della radicalità in questo distretto, in particolare a livello delle mie pelvi destra.

Grazie della presentazione.

Presentazione perfetta. Mi senti Gallotta?

Sì.

Mi senti?

Benissimo.

Ciao, io sono Pansera da Milano e vengo a Roma solo per vedere i tuoi interventi.

Sei un grande, come stai?

Sei molto bene, la tua manualità laboroscopica mi conquisto ogni volta e so che anche stavolta mi farei godere tantissimo.

Ti ringrazio, ti ringrazio. Io prima di iniziare vorrei veramente condividere oggi questa giornata con due persone straordinarie, non sono ragazzi ma li chiamo ragazzi, con due infermieri straordinari.

Volevo ringraziare la caposala Tiziana Scaringella e tutto il personale infermeristico del Gemelli perché veramente è un lavoro incredibile quello che viene fatto tutti i giorni non soltanto in ginecologia ma veramente in tutte le specialità.

perché noi siamo un centro di riferimento oncologico come ci siamo detti l'altra volta

sono pazienti che vengono dal centro sud Italia e veramente apprezzo e ammiro la dedizione

non soltanto la professionalità di tutti i colleghi in particolare di un lavoro incredibile che fanno gli infermieri

quindi passo la parola a Miriam Scipioni che è l'infermiera qui

una persona dal punto di vista professionale e umano veramente straordinaria

Grazie, buongiorno a tutti, sono Miriam Scipioni e sono nel ruolo di infermiera di sala in questo intervento.

Mi sono occupata insieme a tutto il resto dell'equip del posizionamento della paziente sul lettino operatorio

e ci tengo a concentrarmi particolarmente su questo aspetto

perché è fondamentale garantire la sicurezza e il comfort della paziente

al fine di prevenire danni muscoloscheletrici o decubiti dovuti alla compressione prolungata di determinate aree

in seguito allo scarico del peso della paziente stessa sul lettino operatorio.

Nella nostra chirurgia è necessaria la posizione ginecologica,

ovvero la paziente viene messa in posizione supina, con le gambe sollevate, con l'ausilio dei cosciali.

I talloni devono essere ben poggiati all'interno di essi e non deve esserci compressione del cavo popliteo.

Per questo motivo la posizione viene revisionata ogni circa 4-5 ore.

Il bacino inoltre deve affiorare il lettino per permettere la retropulsione dell'articolazione sarco-cigia e per permettere l'eventuale manipolazione dell'utero con dei dispositivi o qualsiasi altra procedura per via vaginale.

Inoltre le braccia vengono posizionate lungo il corpo e fissate per agevolare il lavoro degli operatori.

Infine nella nostra chirurgia molto spesso è necessaria la posizione di Tendelenburg, motivo per cui vengono posizionati dei supporti chiamati spallacci che garantiscono fissità e stabilità alla paziente sul lettino.

vi ringrazio per l'attenzione e passo la parola al mio collega strumentista

Buongiorno a tutti, sono Jacopo Cappelli, lo strumentista dell'Equip

per questo intervento l'approccio che abbiamo utilizzato per la preparazione dello strumentario e dei servitori

è un approccio in base ai vari tempi chirurgici dell'intervento.

Per la fase demolitiva abbiamo preparato il servitore laparoscopico e il servitore vaginale

mentre invece per la fase ricostruttiva abbiamo predisposto tutti quanti i ferri sul servitore laparotomico

che saranno necessari per la conversione.

Data la complessità dell'intervento abbiamo preparato oltre ai ferri chirurgici per l'approccio standard laparoscopico

che sono quindi le clip, i trocar. Abbiamo previsto la presenza di un applicatore di clamp vascolari laparoscopico, le bulldog

e la presenza anche di un multifunzione che è il Kaiman a punta Maryland che permette di ottimizzare i tempi della chirurgia

grazie alla doppia funzione di coagulo e di taglio

e anche alla sua versatilità

essendo uno strumento che può essere articolato in tutte le direzioni all'interno dell'addome.

Per ottimizzare la visione del campo chirurgico

abbiamo predisposto l'AirSeal che è un insufflatore di CO2 che la riscalda

e che ne evacua i fumi mantenendo la pressione addominale sempre costante.

Grazie mille.

Aspetta, ottima presentazione.

Abbiamo anche due ospiti internazionali dall'Austria e dalla Spagna in sala.

Io inizio con... quindi mettiamo gli occhialini 3D,

poi presento la mia equip, la dottoressa Certelli, neospecialista,

che ha fatto un percorso con me molto lungo in questi 5 anni di specializzazione

e i due giovani specializzanti che si presentano e la dottoressa

e poi abbiamo il nostro anestesista Giovanni Fasano che ha fatto l'anestesia generale

abbiamo doppio accesso, parli tu Giovanni

È necessario in questo tipo di pazienti un approccio che possa prevedere delle diverse strategie durante l'intervento, quindi un monitoraggio accurato, avere a disposizione delle mazie, avere degli accessi sia arteriosi che venosi adeguati

e quindi essere sempre particolarmente attenti alle fasi dell'intervento

però diciamo alla fine sono strategie collaudate, equip collaudate

quindi diciamo siamo tranquilli sotto questo punto di vista

grazie, un piacere stare con voi

grazie

allora noi mettiamo gli occhialini 3D

ovviamente vedremo tutto in 3D per il nostro piacere

Mi dai una garza, la mettiamo subito dentro, abbiamo le parti da 10, dimoglobine tra i vari parametri, vai un po' indietro con questo trocar, mi dai il multifunzione, ok, spegniamo le luci di sala, noi siamo anche un po' strettini con i tempi, mi devi dare un po' più di filo, io poi non so se è collegato, sì, questa ovviamente noi già abbiamo il vantaggio di questa telecamera 3D che è eccezionale

che ovviamente consente

non soltanto la visualizzazione 3D

ma anche

la possibilità di utilizzare

l'indocianina

per i tumori ginecologici ovviamente prevalentemente

la utilizziamo per

l'asportazione

dell'infondo sentinella

ok vediamo un attimo qua sulla regione sacrale

qui un po' ad esa

mi immagino che le ha messo le nefrostomie

bilaterali

ok mobilizziamo ancora un po' di qua

Noi abbiamo iniziato i trocar, già li abbiamo messi perché ovviamente avevamo un po' di aderenze, e quindi abbiamo fatto un po' di adesiolisi, questa è una delle prerogative della chirurgia mini-invasiva,

per tutti i tumori ginecologici che vengono sottoposti a chirurgia secondaria

farlo in laparoscopia all'inizio ci sembrava una cosa difficile

quando qualche anno fa abbiamo avuto l'intuizione

il professor Scambio a me ha veramente sempre spinto a farlo

tieni qui Cami per favore perché noi siamo una scuola in cui utilizziamo molto la laparoscopia

anche nella valutazione di cito riduzioni

inizialmente era questo il vero target

Ovvero capire se una paziente fosse operabile o meno, in particolare i tumori dell'ovaio.

Ma poi abbiamo visto che veniva utilizzata anche per fare la chirurgia, ma nelle fasi iniziali ci consentiva anche di fare la viscerolisi.

La viscerolisi fatta in laparoscopia ovviamente ci facilita moltissimo e ci consente molte volte di fare anche qualcosa di molto raffinato evitando lesioni intestinali in pazienti che magari non sono poi operabili.

Questo vi fa capire quanto può migliorare la gestione di tutte le pazienti, perché ovviamente avendone tante, anche la gestione nel posto operatorio, la facilità di mandarle a casa può essere di aiuto.

questo è il motivo per cui piano piano abbiamo iniziato a fare la laparoscopia

anche sulle recidive, anche in situazioni di pregresse laparotome

forse andiamo un po' in conflitto Kami

prova a seguirmi

ok, io ho forse un'immagine un po' schiacciata adesso, perfetto

e ovviamente avendo tanto trend avremo un po' di difficoltà adesso qui

io ho messo il trocar forse un po' più in alto

io vado subito nel retroperitoneo

E qual è la nostra strategia? Cercare subito di dominare i vasi, di avere un accesso vascolare di controllo delle strutture perché poi ricordiamo che sono pazienti con una recidiva, sono pazienti tendenzialmente con delle difficoltà, possono essere anemiche e radiotrattate, mi suggerisce Camilla.

Quindi farlo in laparoscopia ti dà questo grande vantaggio. Ovviamente però la complicanza vascolare, la gestione delle strutture vascolari deve essere adeguata e...

Tieni qua Jacopone, ok Camilla mi aiuta un po' di più con la telecamera e mi fa vedere...

A sinistra è una bipolare quella che è a sinistra?

Io lo... perdonami?

A sinistra è una bipolare, tinta bipolare?

Sì, a sinistra.

Adesso mi devono aiutare i tecnici

Perché non

Io non la sento benissimo

Allora vedi

Noi dobbiamo arrivare subito sull'ipogastrica

Che verosimilmente o è questa

O questa è la comune e questo è il piano sacrale

Camilla ho l'immagine schiacciata

Poi dobbiamo vedere

L'uretere e poi

Ecco l'ho qua l'uretere lo vediamo abbastanza facilmente

Quello di destra

A meno che non sia un finto uretere

E' un uretere questo Camilla

Camilla dice di sì

Però non si muove, perché?

Devo vedere che non si muove

Ok

Andiamo di qua

Ok, andiamo di qua adesso

Prova a mollare la tua presa, Camilla

Fammi dire bene il cranio caudale

Ti do subito una pinza

Prova a prendere tu questa adesso

È molto

Il retroperitoneo è facile

Però è veramente un po'

I tessuti sono fragili

E ho la sensazione

che dobbiamo essere un po' più

attenti, allora Jacopo

tra un attimo puliamo l'ottica

perché vedo già una piccola macchiolina

e sei scomoda Cami

ok, proviamo, questo è il nostro piano

cavale aortio

quindi sì, questa è la liliaca comune

e quindi questo verosimilmente è l'uretere

che cosa facciamo noi per avere

una mobilizzazione completa

dobbiamo piano piano creare questo spazio

qui è il punto più agevole

dove vedere l'uretere, in particolare a destra, vediamo qua Camila, mobilizzo un altro po', qui forse vedete già addirittura la prima anza, ok proviamo a vederlo meglio Camila, un po' bravissima, qui abbiamo il piano muscolare, questo è il peduncolo, e questo dovrebbe essere il peduncolo ovarico di destra, e questo qui è l'uretere, ovviamente è ipomobile, per avere un po' di suspense,

Io faccio un po' più di trazione, anche Camilla ovviamente, provo a lateralizzarlo insieme a tutto il distretto intestinale.

Vedete, è tutto molto piatto, quindi un po' di più di attenzione magari la dobbiamo fare oggi.

Io adesso andrò a mobilizzare l'uretere da questo piano e poi completamente l'appendice che ci dà ovviamente fastidio per farlo diventare un intervento puramente ginecologico.

Vai di qua, perfetto, magari la resecchiamo pure questa appendice che è brutta, noi già abbiamo aperto una Echelon così siamo più facili nella resezione, siamo più veloci, noi abbiamo quella normale non quella automatica, qualche volta in robotica facciamo questo intervento in robotica, oggi abbiamo preferito in laparoscopia perché abbiamo quest'altro corso internazionale proprio dedicato al tumore della cervice, adesso Camilla piano piano inizia a seguirmi.

Cosa devo fare? Devo capire qual è la mia condizione di dominio della pelvi. Questo è tutto tessuto neoplastico coperto dal peritoneo e quindi abbiamo l'infiltrazione senza uno spazio, una possibilità di clivaggio delle viscere, quindi retto, vagina e vescica rispetto al muscolo.

Quindi noi dobbiamo piano piano mobilizzare i vasi dallo psoas, ovviamente visualizzare i nervi più importanti, quelli che noi dovremmo evitare di resecare, dopodiché facciamo la resezione, facciamo l'asportazione della vescica e avremo un piano perineale.

Mi pulisci l'ottica, c'è una macchiorina e poi se mi abbassate poco poco il telino. Io non so se è collegato anche il nostro collega Capozzi da Parma.

Ciao Valerio, sì sì, vi sto guardando, vi sto ascoltando

Buongiorno, come stai?

Mi senti? Bene, bene, grazie, molto bene

Voi tutto bene? Ho sentito un pochino il caso

Sono d'accordo col dottor Panzera

che sono curioso di vederti

anzi non vedo l'ora di vederti all'opera

e niente, ci stai spiegando piano piano

quelle che sono le strategie, quindi molto interessante

e niente, adesso vediamo un pochino poi

come procede insomma

allora io piano piano mobilizzo l'intestino

perché ovviamente noi sappiamo

allora Camilla qua è un po' attaccato ai vasi

quindi vado un po' più lentamente

forse l'immagine è troppo

ok

noi insegniamo ovviamente anche agli specializzanti

di avere un accesso

sempre retroperitoneale

per

aspetta un attimo

dammi più la prospettiva posteriormente

perché ovviamente la

la pregressa chirurgia

la radioterapia

può creare queste aderenze

e questo è il motivo per cui

andare nel retroperitoneo ovviamente ci agevola

di molto

sia nella gestione ma proprio

in tutta la pianificazione di intervento

io risalgo su il mio punto di repere

qui a sinistra abbiamo detto che deve essere

il controllo della biforcazione

dei vasiliaci e ovviamente

la visualizzazione degli ureteri

qua non è ancora mobilizzato

Camilla, forse l'immagine è un po' troppo addosso

Prova a metterti qui

Più sopra, ci sei

E mediale, qui

Inquadrati però, perfetto

Intraviedo l'uretere, dovrebbe essere questo

Immagina

Piano piano, piano piano

Qui l'altra difficoltà è che ovviamente io avrò

La vena iliaca comune

Devi fare l'alta voce Camilla

Però devi sentire quello che dici

Prima di staccare questa terraia, io forse ho messo il tracker molto in alto

Quindi ho l'immagine

sempre schiacciata l'immagine camilla voi vedete bene dovresti abbassare un po i colori perché

sparano un pochino mi rifai del quadra mi devi andare qua di andare qua con l'autorizza

mano sinistra e una bipolare si questo

e devi andare giù con la telecamera

ok

gazza ancora

allora dobbiamo togliere effettivamente

la

ok dammi la gazza

dobbiamo togliere quella macchia che mi dà fastidio

tieni il tracker

ripuliamo di nuovo la macchia

andiamo adesso a destra

prepariamo l'iliaca comune

abbiamo già l'emolocore eventualmente mettiamo

le bulldog

sull'ipogastrica se è necessario

e gentilmente potreste togliere questo sacchetto della nefrostomia si forse ci sono riflessi per

questo lo vedono bene ci sono un po di riflessi un po tanzi c'è un po tanti rossi allora ragazzi

dobbiamo risolvere il problema dei riflessi sul monitor o dovete o dovete chiudere competente

le luci di fuori dell'iliaca mira però non lo fare tutto rimane dedicata alla sala operatoria

Ti prego

Dammi l'aspiratore

Io non vedo come è troppo schiacciata la cosa qua

Il monitor si può mettere più basso?

Cioè è difficile anche per me così

Ci sono troppi troppi troppi riflessi

Ok andiamo di qua adesso

Prendi questo

No non vicino Miriam

Più basso

Li vedi ancora i riflessi vero?

Dovete mettere

Qualcosa che schermi

L'ingresso della sala ragazzi

se ci vuole un'immagine un pochino più morbida

perché è un pochino

troppo riflettente

ovviamente noi qua

dobbiamo accedere al pavimento pelvico

quindi ai muscoli pubo, ilio, coccigio

per poter fare poi

questo tipo di chirurgia in maniera radicale

adesso andiamo sui vasi

non vedo da me, esci di là per favore

vieni qua delicata

questo è il peduncolo

noi ragazzi, anche io ho difficoltà

a vedere, cerca di seguirmi

questa è la zona un po' più rischiosa

adesso, a posto

cammi l'immagine è schiacciata, io non

mi devi capire come

aiutarmi, non è questa l'immagine

che, questa se infili

è questa cammi

io sto sull'iliaca, la devo vedere, se tu vai

così, io non vedo, io devo andare così

devo avere un po' di prospettiva

ok, perché sotto c'è la

vena, questa è l'ipocastica

adesso mi devi seguire

piano piano, facendo vedere più

questo margine perché è qua che devo lavorare devo preparare la biforcazione vedete questa è

una zona un po più delicata e tu le bulldog già ce le hai vero ok si è proprio strana

l'immagine oggi non so perché e andiamo sopra qua e forse anche il mio occhiale si è appannato

io mi fermo se devi fare qualcosa questa è l'esterna sei troppo vicino kami tieni qua

Jacopo è fuori

L'immagine è più

Io devo avere un più overview

Forse sì

Ok piano piano dobbiamo guadagnare qualcosa qua

Esci di lì

Sono qui

Sì non è il massimo ragazzi

Sicuramente sta anche un po' sanguinando

Ma non vedo proprio il vaso

Non vedo niente

Lei forse non mi sta seguendo

Vedete preparare il vaso

Rispetto al piano muscolare

Adesso era un po' meglio per un attimo

è veramente challenging

questa operazione ragazzi

per voi è meglio?

no

un po' meglio

vai di qua sopra

è un peccato però ragazzi

un po' è migliorata Valerio

è un po' satura l'immagine ma non è male

io ho anche un po' di difficoltà

fammi vedere qua sopra

verso sopra

è buia come se fosse

a volte è buia a volte è sparabo

io sto sopra, l'immagine è al centro

facciamo il vaso di nuovo

vedi, quando io sono un po' più sicuro

qui, che posso andare

mediale, perché ho preparato anche

lateralmente, lo faccio

altrimenti è sempre, il consiglio che do

è sempre quello di andare

a preparare

lateralmente e poi mediale

perché questo mi consente di

dominare una problematica

seguimi

questa è la sua ex ombelicale

vai più vicino, sopra

riguadagniamo ancora

forse sei davanti a me con il tuo strumento

seguimi

speriamo di riuscire a far vento per via la paroscopia

abbiamo parlato abbiamo parlato però

a conti fatti

io cerco piano piano di

avere un po' di spazi aperti

perché è veramente un po' difficile

ricominciamo da dietro

io devo fare prima l'iliaca esterna

deve essere via

delicata qui e io devo preparare questo

qua la biforcazione

devo mettere qualcosa sull'ipocastrica

E mi devi far vedere Camì

Tieni qua Jacopo

Eh no c'è un problema ragazzi

C'è un... ok

Vai indietro qua

E non vedo

Siete male ragazzi

Non so

E proprio è sfocato tutto

Tieni qua Jacopo

Mi fermo eh

Perché tu sei con la cosa proprio dove devo

Lavorare

Proviamo adesso ad andare anche a sinistra

Provo a mollare Camì

Vado di qua

Facciamo la vena

Che dici?

No perché è attaccato

Devi seguire un po' con la telecamera

Vedete qui è molto molto attaccata la vena, non ho clivaggio

Solitamente noi prepariamo tutto prima in alto

L'origine l'avrei voluta chiudere però non riesco proprio a entrare

Lei è anche un caso particolare perché ha una recidiva dopo tantissimi anni

E quindi anche questo è un po' il motivo di tutta questa fibrosi

Va indietro, va indietro, va indietro

Il monitor forse adesso me lo girate un po' più verso di me

io perdo tanta definizione qua

non so perché

vedi qua è la vena proprio attaccata

appiccicata da tutto il campo

devi andare non dritto per dritto

ma più

tieni qua Jacopo

questo è il versante

capito che mi aiuta

ieri abbiamo fatto un intervento in robotica

forse la robotica ha il 3D

ma ha anche proprio qualcosa di diverso

la telecamera

forse ha un vantaggio qui

qui è attaccato

quindi non vedo

Piano piano preparo questa fossa

Mediale qui

Sanguino, già

Ok, riguadagniamo qua qualcosa, indietro

Allora

A un certo punto dovremo trovare il nervo, che è questo

Sì, è tutto molto ristretto lo spazio

Tu c'hai anche clip metalli che, Jacopo, se ho difficoltà perché

Dobbiamo essere un po' veloci qua

Perché tanta tanta fibrosi, eh

Ok, torniamo un po' indietro

Mi dà fastidio questo

io purtroppo faccio anche un po' di pressione sui vasi

ma è inevitabile

sopra adesso

vedete io qua cerco di immobilizzare

non solo l'arteria ma contestualmente anche

l'avena e io mi sa che

ho sporcato i miei occhiali quindi sono un po' appannati

scusatemi che vi faccio

queste cose

perché ovviamente se dovessi poi convertirla

devo clampare

l'avena io la devo clampare agevolmente

che è quella che butta più

no ma i miei occhiali proprio

fai vedere bene di qua

no dai intanto fammi far qua

perchè qua è brutto proprio un attimo solo

quello è il nervo otturatorio

questo è il nervo otturatorio

il problema è che qua potrei avere la glutea

che non so come scende

perchè io solamente noi la vediamo molto più qua

e solo che

tieni qua Jacopo

l'immagine non

proprio meravigliosa

non lo dico più promesso

magari si sistema tutto

Valerio io ti volevo chiedere

sulla scelta del multifunzione

c'è stato un motivo particolare

per cui preferisci questo multifunzione

il multifunzione

io

non lo dovrei dire però lo uso

9 volte su 10

perché

è vero che hanno un costo ma

agevola

velocizza

a volte sono proprio indipendente

non ho bisogno di

io ho cominciato tanti anni fa

da

ormai 15 anni fa

solo bipolare e forbici

non c'era il

il migliore era quello dell'harmonic

l'harmonic, quello della Johnson

ok questo è un vaso

vedi qua che mi dovresti avvicinarti

ma non così, da laterale

mi devi dare una sorta di prospettiva

e

e quindi mi ha

mi ha agevolato molto in quegli anni

imparare a fare tutta la dissezione

bipolare e forbici

Qua ti devi infilare con la telecamera

Ma dal laterale

Quindi questo è

Nervo otturatorio

E questo non so se è il tronco lombo sacrale

O se sono già radici sacrali

Perché purtroppo

Questa signora è veramente magra

A volte è meglio

Probabilmente questa è S1

Vito vedi questa qua dovrebbe essere S1

È una radice sacrale

Devi dare il tempo Camì

Questo è il margine per cui noi facciamo un intervento che si chiama l'IR

Che è l'Atero Extended Resection

Che è un intervento che dobbiamo fare in condizioni, diciamo, oncologiche estreme

Sì, vai indietro, go back with the camera

Ok, magari qua mi fa... appoggiati qua forte Camille

No, non lì, devi avere il tempo, brava

Dai Jacopo, Jacopo seguimi sull'intervento

Ovviamente l'intervento dura tanto, quindi vi chiedo la cortesia, anche da un punto di vista anestesiologico, di rilassarla bene.

Noi abbiamo i colleghi un po' più giovani oggi, a parte Giovanni.

In realtà noi oggi siamo ospiti perché questa era una sala della ginecologia dedicata,

che poi quando ci siamo trasferiti su nell'altro blocco operatorio abbiamo lasciato ai colleghi.

e si vede questo è proprio dovrebbe essere

S1 o il tronco

Vito che pensi? Il tronco lombosacrale o S1?

Il tronco

Vito è un grandissimo

amico, un collega eccezionale

è un grandissimo conoscitore

dell'anatomia come

del resto i ginecologi

che fanno oncologia devono

avere questo background

qua indietro con la telecamera

ok, si sono un po'

Ho messo male il trocar

Ma è tutta colpa di Camilla

Tieni qua

Ok

Adesso mi farò aiutare da Matteo

Figa

Che lo specializzando giovane

E questo

Dammi un interossato

Matteo devi avere la presa

Sull'intestino

E questa

Lo prendi tu

Vai

E me lo devi tenere così

Lui è molto alto

Io sono molto basso

Quindi forse

Che cosa

Ok dammi

Aspetta ad avvicinarti

Camilla

Io voglio soltanto a posto

Vai qua

La bipolare non è brillante ragazzi

Verso l'alto

Mattia se riesci

Indietro

Ed io qua dovrei avere proprio questa definizione

E questa è l'arteria epocastrica

Però non so se appiccicate la vena

Impostiamoci

Dammi un attimo questo

Ieri purtroppo abbiamo avuto

Durante l'intervento

Spero di non ripetermi oggi

Che sarebbe

Cammi mi devi aiutare

Eh si è la vena

Vedi qui

Perché a volte bisogna togliere i linfonodi

Perché ti consente di avere

tagline

ok qua vedi la vena è appiccicata

all'arteria quindi io andrei a chiudere con la bulldog

arteria e vena

ok schiacciata l'immagine qua

non so come cacchio fare

vai qui vai qui

tutto schiacciato

tanta fibrosi

io ho la sensazione che qua ci sia la vena appiccicata

e palle

dai forbici

riesci a venire mediale

con la visione col monitor

ma te non farmi mettere una condizione

che vado in conflitto con te

si, la schiaccia l'immagine

non ho capito perché oggi è così

si, sicuramente perché è alto

il tuo trover

e tu c'hai anche i batuffolini, vero?

Jacopo, quelli piccoli piccoli

dammi intanto la forbice

intanto questo le tere, poi noi lo dobbiamo mobilizzare

e si, Matteo, io adesso vado in conflitto con te

vai indietro Camille

ho visto Matteo, di qua, di qua, di qua

Camille si vede malissimo però così

io non vedo qua

Non vedo Kami

Se noi mettiamo il trocar

Fai vedere una cosa

Tieni il trocar dell'Hersi

Dammi un altro trocar da 5

Sì scusatemi

Io purtroppo ho fatto un errore

Per non fare danni intestinali

Ho messo un trocar molto alto

E quindi l'immagine col trend spinto

Speriamo che non vada in conflitto con questo

Lo sposti?

No

Purtroppo metterò un altro trocar da 5

E

Il trend è il massimo vero?

Forse sto facendo una cavolata

Perché non ho

Cioè sempre tutto in viso

Cioè non riesco a vedere bene

E

Dobbiamo pulire l'ottica

Mi serve una garzina per pulire l'accesso

Ok vai

In realtà è talmente stretto qui che potrebbe anche

Veni qua mi dai una garzina

A te però non dormi dai

Io devo

L'intervento se non chiudo le ipogastriche

Non si può fare

se non riesco ad averle sotto controllo

ok, bipolare

vedi perché questa è l'ipogastrica

ed era molto attaccata al

adesso ovviamente ce l'ho troppo giù

vabbè

ed era molto

dai dammi questo

dammi l'aspiratore

questo è l'uretere

ancora peggio così

cazzo

e questa è l'avena

vedi la biforcazione

ora si vede meglio

e adesso sono un po' più sereno

E tu Camille

Ti riesci a termi questo così

Senza strappare che si è attaccata la vena verso l'alto

Dammi il Meriden

Vedi e quella è l'emergenza

Probabilmente della glutea

O qualcosa di simile

Quindi andare a mettere adesso un Emolock

Mi

Se non clampa anche dall'altra lato

Rischio di tappare tutto

E di lesionare tutto

Vedi questo

Io come un tappo giallo

E qua mi rischio di bucare la vena

e andiamo di qua

quindi l'alternativa è che lo faccio qui

allora

questo è proprio plastica

fammi vedere sopra l'avena

dai esci da lì

aprimi questo qua sopra

di nuovo l'uretere

con l'avena

mamma mia

Jacopo tu sei pronto per convertire

se buchiamo tutto qua

perchè non posso clampare l'avena

e l'arteria esterna

mi devi dare spazio sopra

E Giovanni è qui nei paraggi

Giovanni è veramente brutto brutto brutto

Io spero

Di riuscirci

Ricominciamo dietro piano piano

Adesso pure sudando è una cosa che non succedeva da anni

In sala operatoria

Perché? Lo scaldino ma si può spegnere lo scaldino?

Suggerisce Camilla

Cioè io è vero che devo dimagrire

Però non così

Vediamo quest'altra parte

Sì Giovanni io sono proprio

Sono raggiunto i 40 gradi

Giovanni

No scusa

No lo so

E poi se c'avete una maglietta di riservo

Per il secondo tempo

Il nervo non lo vedo

Camillo non me lo vuole far vedere

Vi vado sopra

Allora

Noi purtroppo la resezione retto

La dobbiamo fare

Quindi

Vado qua adesso

Mollami

Camillo rivela l'altra voce

Allora tieni questo

Bene

Adesso l'altro

Fammi di

Dammi una bulldog

Intanto

Qua io non penso c'è lo spazio

Per metterla già

Fammi togli

Ok

Togliamo questi

Quindi qua siamo sul sacro, mettiti, vai, dammi, lascia, lascia, questo lo lasciamo qua così e vai, tanto in alto adesso, mettiti qua normale, cammi, sì sì, perfetto, vai, riprendi questo, riprendi questo intanto, vai, puliamo l'ottica e sì è difficile.

Quindi adesso proverò ad andare a sinistra, tendenzialmente noi mobilizziamo sempre dal laterale al mediale, qua adesso voglio provare a vedere se riesco ad arrivare agevolmente da parte a parte, magari la fibrosi si distribuita un po' diversamente un lato da questo lato dall'altro.

Ok, Camilla mi farà vedere bene qui

Questa è verosimilmente l'arteria mesenterica inferiore

Noi andiamo adesso con il Kaiman

Andiamo a preparare questo piano

Tanta trazione verso di me

Questa, vedete, già è l'arteria iliaca comune di sinistra

Camilla non deve fare effetto tenda, non ho capito perché ha avuto fa

Tieni qua, Jacopo

Io devo avere tanta visione così

un tempo di latenza

al massimo

ok

l'altra cosa appunto

è quella di vedere l'uretere direttamente da qua

però non mi devi

non ti ruotare

vieni qua Jacopo però devi stare presso a me

perché io qua devo cambiare tante volte

l'avete spento lo scaldino?

grazie

ok questo verosimilmente è l'uretere di sinistra

anche questo non si muove

più perpendicolare alla tua trazione adesso

questo non lo dovevo fare

la bipolare proprio non funziona ragazzi

non mi portare qua che è già sanguinato

quindi non c'ho più un margine

fammi vedere meglio

tanto up l'intestino

sempre in alto

il pedale qua

penso che velocemente la resezione la facciamo qua

poi

dio vede provvede

ovviamente lei non è assolutamente suscettibile

di anastomosi

Così farà una colostomia definitiva e basta.

Tu hai Bulldog Oro.

Bulldog Oro, scusami, Emolocoro.

Più verso di te, se no qua mi sangue.

Adesso, Camille, non ti ammusciare.

Portalo direttamente verso di te.

Devi prendere l'altra parte.

Molla.

No, non così però.

Jacopo, tieni questo.

Grazie, Jacopo.

Fammi schiacciare l'immagine.

Ce l'hai?

Non vedo.

C'è un Emolocoro.

Tieni qua, Jacopo.

Vai.

Oro, vero?

Ok, tieni qua

E sì, forse facciamo anche l'antibiotico

Se non ha allergie la signora

Fai la trazione

Io non vedo però che mi stai sempre

Devi trazionare

No, no, no, non mollare, perché molli?

Verso di te, verso di te, verso di te

Verso di te

Ok, controlliamo ovviamente che

Che l'uretere è via

Dai, pinza

Poi l'uretere proprio non si muove più

adesso è meglio l'immagine un po meglio si tutto sommato va bene va bene va bene come va bene va

bene l'immagine la mia legge qua c'è una macchia però proprio al centro dai lascia io penso si

via l'acqua calda devi puliamo l'ottica dai tieni il trocar che sono ok tu hai news di quella cosa

Ok, noi adesso qui facciamo la resizione

Così abbiamo

Possiamo farlo più agevolmente

Il pavimento pelvico

Ok, tieni qua

Ok, le garze

Sono una e qua

Sono due, vero?

Piano piano proviamo a mobilizzare qua i vasi a sinistra

La vedo dura

Vai, tieni qua Camì

Vipolare, Caiman

Posati le cose da mano

Quando ce l'hai me lo dai

dai, vedi via che non lo vedo, abbiamo lo stesso problema di prima,

trazione al foro, devi prendere, no, no, no, no, no, a tutto spessore lo devi prendere,

ok, perfetto, dai, dammi l'aspiratore in secondo, non devi strapparlo,

lo devi solo, lo devi tenere chiuso e basta, fermo, ok, e mi devi far vedere questo,

vai giù, vento, vento, anche qui sarà impegnativo ovviamente,

si intravede qualcosa

l'aspiazione è al massimo

vero? di quello

it works

ok, verso su

mi sistemi solo il pedale un secondo

seguiamo la pagina

del mediale laterale

facciamo un passo alla volta

dell'iliega esterna

la mobilizziamo meglio con la bipolare

forse in questo senso Vito

tu dicevi perché uso la

che cos'è quello?

no, l'aspiazione di quello Jacopo

anche qui vedi

ti chiedevo Valerio come mai

ho capito il Kaiman

come mai avevi fatto questa scienza

è uno strumento articolato

è molto agevole

funzionale, versatile

lo usi con una precisione

impressionante ovviamente

però effettivamente

c'è un punto un pochino più lato

effettivamente

un po più però era questa la scelta insomma per questo senso qua io mi porto un po che non vedo

bene di liaca ovviamente noi possiamo usare tutte e due le branche un po e di una sorta di dissezione

fatta in questo modo perché molto gentile la di nuovo giù in pelvi devo vedere ok la parte caudale

è molto gentile la branca

quindi mi consente

che smussa la punta

sì

forse qua è un po' più

meno drammatica la situazione

il pedale è proprio dentro

l'affare del letto nella mia caviglia

cammini di la prospettiva

se no io rischio di bucaliglia qua

io ho il pedale qua ragazzi

ho l'affare del letto

che mi va nella caviglia

questa è la caviglia infortunata ragazzi

vediamo se ho questo qua

Ok, ok, noi piano piano qua guadagniamo la fossa otturatoria, questo è l'uretere, che dopo andremo a reimpiantare, faremo ovviamente un ilio conduit, da sopra adesso, più trazione, facciamo quanto appoggiarla, adesso andiamo indietro, non dobbiamo fare l'errore di continuare qui la dissezione,

Devo preparare anche qua l'iliaca

Interna

Che è ancora più difficile

Io non vedo

Mettiamo la garza qua

Mollargli l'intestino

In realtà qua è ancora più complicato

Adesso dai

O le forbici o il Maryland

Dai dammi il Maryland

Prova a metterti adesso qua

In questo puliscilo prima di entrare

Jacopo c'è una macchina

Che facciamo con la macchina?

ok

lo devi tenere là o mi tieni l'intestino

Matte devi stare dietro di me

e tieni l'intestino

dammi un ice che te lo pulisco io il trocar

dammi la garza

dammi una pinza per

Jacopo

dai una pinza

questo così

bravissimo

ok perfetto

però non mi passare

esci esci esci

no perché non hai la presa

si qua è tutto fuso

vai qua

l'hai cambiata la bipolare?

allora riguadagniamo sopra

no cammini

devi seguire

diciamo lei è una paziente che ha fatto radiochemioterapia

di quelle proprio difficili

perché all'inizio facevo tante

esterectomie dopo radiochemioterapia

neodivante

e non era mai così fibrotico

però sono abituato concettualmente

alla fibrosi post radio

radio. Ti è capitato Vito di vedere situazioni del genere? Eh sì, purtroppo sì, dopo che fanno

radioterapia c'è tutto l'esito post-attivico da radioterapia e i risultati. E voi tendenzialmente

le recidive le fate anche mini-invasiva, sì? Sì, sì, certo, chiaramente casi selezionati,

questi sono sempre casi chiaramente che bisogna fare in centri di riferimento, insomma, personale esperto e tutto, però sì.

Camille sei troppo addosso

Aspiratore

E sopra Camille devo vedere

Sopra

Devo vedere qui

Da sopra devo vedere

Aspiratore

Abbiamo cambiato la pinza bipolare giusto?

Vieni qua un attimo Jacopo

Vieni qua

Qua potrei avere problemi

Quindi

Noi il sangue ce l'abbiamo in sala giusto?

Il pedale si è girato

Camille tu non mi fai vedere qua

Devi far vedere Camille

togliendo per avere un campo una pet e la malattia è solo a livello pelvico mettiamo

devo provare a liberare di nuovo, come ho fatto a sinistra, la vena esterna, l'iaca esterna

dall'arteria l'iaca esterna, sia cranialmente che caudalmente, per provare a... la fibrosi è sempre

peggio. Il pedale cammina, non so perché. Ma lei la recidiva ce l'ha prevalentemente a testa,

si ricorda bene non ho capito la recidiva lecce la prevalentemente a destra e si però a me serve

chiudere i vasi certo non aveva fatto quello non aveva fatto no dico a parte quello

si, si, cammi me li fai vedere, ok, tu che sei, cammi oggi non è motivatissimo, dai,

vedete qua è proprio ipogastrica

e arterie e vena

non è che sono un po' comodo

provo a fare un po'

un invito sperando di non fare tanto

madonna

non ti avvicinare che mi ti prego

così devi fare di più sopra

ragazzi scusate un attimo

so che per voi è da laterale

fare la trazione della luce un po' meglio

senza prendere

senza prendere trazionando

Poi Nazario si arrabbia

Se vede che ti ritieni l'uretere così

La parte ricostruttiva

Urologica la farà il mio amico Nazario Foschi

Che anche lui

Vente alla relazione oggi pomeriggio

Insieme a me al congresso

Vi arriverà il nuovo urologo adesso?

Che?

Vi arriverà il nuovo urologo?

Non ho capito

Vi arriverà un nuovo urologo?

Sì sì sì assolutamente sì perché

Rocco da Milano giusto?

Ah, sì, sì, sì, che fra l'altro è un amico, perché la moglie è una nostra collega, è una mia amica, una collega ginecologa.

Io operavo con lui a Milano, a San Paolo, col padre anche.

Quindi vedete, qui Camilla mi ha aiutato in maniera pregevole, mi ha permesso di lavorare il pedale che cammina sempre, la mia è una Bulldog,

Guarda di qua

Qua volentieri è la

Aspetta no dammi

Dove vado qua?

Non c'è lo spazio per mettere l'aspiratore

Dammi il batuffolino

Perché tutto proprio

A deboli si dice inchiavardato

Rende difficile da tradurre

E appiccicato sarebbe

Non è una parolaccia

Ok questa è una cosa brutta

Perché è la pagina laterale

Della vena aliaca

interna camilla nome e questo è il piano muscolare e questa è effettivamente o s1 s2 e vito me lo

confermerà dico bene vito lo confermo ma di qua cambi da prospettiva adesso ok guadagniamo qua

quindi la metterò qui da non tenere andare ai cambi ti prego vai giù con la telecamera diciamo

far sanguinare qui è un po' antipatico

dai dammi la bulldog

il cavo adesso non mi agisce

vai cammini, adesso è decisa

meriden, allora il nervo

è lì, quindi io adesso vado qua

spero che non sanguini

cammini devo andare qua laterale

di nuovo, vai vai vai

noi dobbiamo arrivare

dobbiamo oltrepassare il muscolo otturatorio

ovviamente e dobbiamo arrivare al pubo

coccigio e poi risapire piano piano

Io veramente ho difficoltà, mi potevi... No, no, no, il nervo è... non mi metti...

E' qua. Ah no, cos'è quello che hai tagliato? Cos'era quello che hai tagliato?

L'ombelicale, perdonami. L'obliterato.

Ah, l'ombelicale, fantastico. Ma no, ma perché...

perché l'immagine è tutto perché è veramente difficile tutto classificato qui sì dai vedo

i fatti non si riconosce meno l'arco tendineo è probabilmente era questo che ho tagliato vai

su vedi qua è tutto classificato già sono in vescica di dare una prospettiva cami come che

si vede la punta del catetere ma sì che noi dobbiamo seguire il piano il piano il piano

muscolare vedi tutto proprio murato entro fissato vai sopra forse l'immagine sporca

questo che ho in mano è l'uretere

seguimi Camila

qua di nuovo la

devo andare sul piano dei vasi

non devo andare

non devo fare l'errore di lavorare

a ridosso il luretere

quindi Camila mi deve un po' agevolare nella visione

io non vedo benissimo qui

non capisco

questa è di nuovo l'obliterata giusto?

io sempre qua

tieni qua un attimo

Nazario penso lo tagliamo qua l'uretere

sono qui con il collega con Nazario Foschi

che è l'urologo

anche lui è un amico

devo liberare questa parte il nervo è questo quindi io ti appoggio e mi fai vedere devi

superare questo però così non mi serve devi appoggiarti qua ok l'aspiratore jacopo tieni

questo ho ancora attaccata la vena vedi qua è veramente antipatico forbici devi portare verso

Io non capisco perché qua non mi vuoi far vedere

Non capisco perché qua non mi vuoi far vedere

Allora dammi un emolocco oro adesso

Aspiatore perdonami

Provo a mobilizzare un po' l'ombelicale

E l'ipocastrica

Anche se l'ho chiusa molto

Questo momento effettivamente l'intestino è un po' da fastidio

Tenimi questa adesso

E emolocco oro

Che succede?

Grazie

Orbici

Sì, qui è la zona critica

Perché ovviamente per

Adesso più giù

Prova a mollare là adesso e ti appoggi qui

Ovviamente il nervo otturatorio come dicevi prima

Cioè, uno deve evitare di tagliarlo

Però ci sono situazioni in cui

Lo puoi anche fare

Spero che non sia questa la situazione

Merite

Proverò a togliere quella emolo

Prova a vedere

Dall'altra parte

Qui potrebbe sanguinare tanto perché io non ho il controllo della vena, dammi i campi, non so, ok, non c'è, è tutta schiacciata, non so perché, e Jacopo forse qua mi lo devi un po' ruotare la fede, la lascia da là, la lascia da là, guarda adesso, tieni qua, dammi l'aspiratore, vai giù con l'ottico e fuori,

vedi queste sono proprio tutte le dinamazioni delle radici sacrali

cioè noi siamo in una situazione clinica chirurgica un po' al limite

perché effettivamente il fatto di aver fatto questa chirurgia

questo trattamento tanti anni fa

mi devi portare più mediale e laterale

perdona amica mia

non subito

mi devo andare da sopra da qua

il nervo è ben sopra

quindi devo andare mediale alle radici sacrali adesso

vado a seguirmi

e il problema è qua che adesso potrei far sanguinare la vena

ok

e non riesco a controllarmi

mi devi far vedere da quest'altro lato

fai bene la trazione sul retto

mi dai una garza al volo

il pedale non lo vedo

quindi qui il segreto è sempre

cercare di

dammi una garza

e cercare sempre di andare

sul piano

così non riesco a metterla

no ma la devi aprire Jacopo

e lavorare sul piano

muscolare

qua sanguina

un'altra bulldog

questa è la visione

sanguignamento che vi dicevo

l'aspiratore un attimo

il pedale si sta muovendo

il merida

il laterale

ruotamelo Jacopo

fai più trazione che a me per fuori

non capisco perché mi stai avvicinando così

serve una garza, veloce, me la devi dare il più aperta possibile Jacopo e una pinza

l'aspiratore che devo allontanare la garza, ok, tieni qua Jacopo, così, premuto oppure

tieni Camille, ok, così forte, perché c'è questa retta, sono finite quelle, io devo vedere Camille però

così fammi vedere devo liberare il nervo e devo fare questo piano che mi merida

preparata questa parte noi andremo per via perineale perché dobbiamo fare un

apposto di non so che serve con la tua pinza

tendenzialmente anche con i chirurghi generali dell'equipe del professor Pacelli

in particolare con Claudio Lodoli

con Francesco Santullo

loro si occupano dei tumori del retroperitoneo

dei sarcomi

quindi anche loro fanno questo tipo di chirurgia al gemelli

noi lo facciamo esclusivamente per le

devi seguirmi con l'aspiratore

secondo me ci vuole l'acqua calda

attenzione qua siamo sul piano muscolare

più smart, cammini, me la giri dall'altra parte Jacopo, aspetta, no no aspetta no,

mi devi inquadrare bene adesso, mi devi portare via il retto, cammini con quello però dai,

siamo, vabbè, non hai il tempo di arrivare con la bipolar, niente, noi possiamo avere un doppio

aspiratore anche la paroscopia no in antiversione questo retto e anche la

visione ok Jacopo lo devi ruotare completamente aspetta aspetta fammelo aprire vai

la versatilità di questo strumento è proprio questo questo è forse il

miglior strumento per fare questo tipo di chirurgia e tra un attimo saremo sul

Vai, aggiustiamo questo, il canon, io vedo una macchia proprio meravigliosa in mezzo al campo, e sì, qua è veramente un po', vai, allora devo fare la parte anteriore, tieni questo Jacopo, vediamo questo trokar dove mi dà fastidio, me lo devi ruotare, vai indietro che amico la telecamera, dall'altra parte Jacopo, ok, perfetto, sì me lo devi ruotare di nuovo, anche basta, lascia Jacopo.

ogni tanto da prospettiva

devo capire la vena

io spero che non sia questo il piano

è veramente tutto ventro fissato

non mi portare

non mi portare

vanni indietro

adesso da qui

avviciniamoci piano piano

si sicuramente aver messo le bulldog

all'inizio dell'intervento un po' mi ha agevolato

però è

perché la fibrosi è

ha creato questa completa assenza

ha determinato una completa assenza di piani di clivaggio

seguimi

e anche fare un infraelevatore

effettivamente è molto

tieni qua Jacopo

qui Camilla dovrebbe avere la briga ogni tanto

di cambiare la prospettiva

perché noi ricordiamoci che il diaframma urogenitale

è difficile da visionare

durante i vari step

non dobbiamo avere un'immagine dritta per dritta

perché si chiude

E quindi la cosa importante è avere in primis abbiamo detto la parte del controllo vascolare e poi cercare di immaginare questa linea della nostra dissezione che segue il piano muscolare e che ovviamente piano piano che noi ci arriviamo al piano vulvare è sempre più stretto, è la fine dell'imbuto.

Io non so se tu hai la possibilità di ripulire con l'acqua calda

Vai indietro con la telecamera

Dall'altra parte Jacopo

Dall'altra parte

Ok

Un po' di meno per fuori

Aspiratore

Togliamo via le garze

Cerchiamo di capire se è questo

Camilla mi devi portare l'intestino via

Devi sollevare completamente

Qua, qua sopra

Ok

Togliamo le garze

Ne mettiamo una grande questa volta

ok dammi un sacchettino che magari, oppure dammi dai, no dammi per estrarle, quante garze abbiamo in pancia? 5, ok allora tolgo l'emolock, tolgo la prima garza, poi ripuliamo l'ottica, tieni questo, dove sono le altre garze?

una, pinza, garza, indietro, togliamo l'altra garza che è lì, quindi riparrebbe una sola, giusto?

Matte ce la fai a tenere questo intestino così

Così

Dammi l'emolock

Ok lascia stare Matte perdonami

Ok un'altra emolock

Tagliamo qui

Forbici

Dalle forbici

L'emolock ne abbiamo ancora oro

Merida

Tieni questo

Il pedale Miriam per favore perdonami

Ok

Mi porti sempre centrale

Dovresti provare a fare dal laterale

Questa parte è forse un po' più agevole

poi ovviamente dobbiamo

io devo avere un controllo

anche della parete pelvica laterale di destra

tieni questo

l'emolock oro

una volta che è preparato quindi mi devi far prima preparare

Jacopo qui, dammela

merida, a posto

sanguinando, qua più trazione così

perché sennò vedi

e io è schiacciata l'immagine

ruotamelo Jacopo per favore questo

Jacopo, questo dovrebbe essere

il muscolo otturatorio e quindi adesso ci ripuliamo bene con la telecamera e arriviamo

piano piano al al pubo coccigio quando siamo in prossimità probabilmente faremo la parte

perineale quindi tra un po vi dovete anche allestire io farò una biopsia laterale a destra

qui in realtà il muscolo è molto vai su vai su vai su con l'ottica sopra sopra sopra cammini

Cominciamo da qui

E da più, giusto poco a poco

Più prospettiva Camilla

Ok, continuiamo

Metti dritto questo

Ok, andiamo dall'altra parte

A destra

Pinza bipolare

La trazione adesso è tutta qua Camilla

Vieni un attimo qua tu, per favore

Se è più, magari è più agevole per te

Devi fare il giro da questo lato

Una interossato

Ok, prendi questo per favore

Così e così

così, te lo tiri proprio, vai, ce l'hai, ok, bravissima, ok, può essere, no, non lo devi

mollare, apri la pinza, ce l'hai, chiudi, bravissima, e tiri, senza strappare, allora

prova a aprirla di nuovo, senza fare un'eccessiva trazione, chiudi, ok, e rimani così, va bene,

Fido ci sei ovviamente

l'unico dubbio è che questa sia

io non so qui

vai giù con la telecamera

ho capito che un po' ho frastagliato

quel tessuto, vuoi fare una biopsia lì?

non ho capito

e volevi fare una biopsia lì?

sì, dai Merida

qua sono nervi

avvicinati

e la fascia questa

sembra muscolo però

anzi muscolo e osso qua

vai Merida

un attimo indietro

un sacchetto

da sopra adesso

questo lo mandiamo in estemporaneo

sia muscolo otturatorio

come ho

non c'è bisogno di un sacchetto

in realtà qua siamo un po' più profondi

parete pelvica destra

sacchetto non c'è bisogno di mettere il filo

tanto abbiamo tutti

quindi abbiamo solo una garza piccola

Una piccola e una grande

Dov'è il sacchetto?

Non lo mettere in questo drogger

Adesso vedi

Questo si può rompere la valvola

Cioè noi questo

Lascia, lascia, lascia

Vai

Meride

Mi devi dare il tempo

Matteo mi fai una cortesia da portare o tu questa?

Sì

Grazie

Ok devo andare da sopra

Jacopo qua mi devi

Rotare

Lentamente

Aspetta

Dammi visione Camille

Vai

Andiamo sopra

Molla Camilla

Noi tra un attimo

Io non vedo però Camilla

Lo devi tiltare dall'altra parte

Io l'ho articolato

E cerco di andare

Molla tu scusami

L'ho articolato in modo tale

Di andare

Non mediale ma laterale

Adesso questo lo devo prendere

Quindi Camilla si allontana poco poco con la telecamera

Mi fai rivedere posteriormente qui

Jacopo è a destra

Aia

Ruotamelo

Ti devi appoggiare qua

Lateralmente

Jacopo seguimi un po'

Adesso con il caiman

All'altra parte

Ancora

Pulisci dal volo

In realtà il foley

Forse potresti già iniziare a toglierlo

Vai

L'uretra sarà un po' complicato

Valerio ti chiedo, posteriormente, il retto, il margine distale, fai poi una MICE e quindi asporti insieme tutto.

Noi abbiamo finito il tempo laparoscopico, quindi ti chiedo ai tecnici di aiutarci un attimo a preparare il campo vaginale.

Dobbiamo mettere il monitor qui

In modo tale che noi possiamo vedere la parte perineale

E

In pelvi quante carze ci sono?

Due

Questo tira un po'

Ok pinza eccola una

Questo è uscito

Ok provate

No metto in pelvi

Ok vai

Dobbiamo accendere le luci di sala

Le due

Allora dobbiamo togliere il monitor

Questo

Cioè tutta la colonna

e ci dovrà inquadrare

però facciamo fare forse prima a loro

la parte di preparazione

ci sta il collega di Milano?

anzi tu sentite sopra a che punto stanno

quarto d'ora 20 minuti

non di più qua

mi serve il caiman mini

e delle garze grandi

per la parte perineale

elettrobisturi, blend spray 50-50

e poi lo facciamo con la

e probabilmente sudoriamo già la vagina

la pulva

togliere e addirittura ci alzate il letto

togliamo il catetere ragazzi

togli togli togli un altro po'

perfetto

noi adesso facciamo la parte perineale

con fondamentalmente

sempre con lo stesso strumento multifunzione

per velocizzare la cosa

ok

scusami usiamo garze grandi

Sì, noi la parte di sale non possiamo proprio pensare di fare l'anastomosi, nemmeno la colla anale non ha senso per lei, perché essendo radiotrattata è tutto così fibrotico, rischiamo di fare complicanze nel postoperatorio, di aumentare il rischio di complicanze nel postoperatorio.

ok un aspiratore

alziamo un altro po' il letto

ok io questa gamba la posso alzare

alza un altro poco poco

io non so se loro

secondo me lui si metterà

Jacopo si metterà dietro di me

perché così gli dà la possibilità a loro

e magari il supporto

lo deve avvicinare un po'

ah c'hai la rotella

ok

io ti consiglio

perché lui non può

ok allora facciamo così

tu metti dietro di me Jacopo

facci stare a me camilla camilla forse qua e lei di qua non facciamo degli strumenti ti metti di

qua si no di qua devi metterti in questa posizione un po garza ok voi vedete sia abbastanza e no ti

devi togliere togli togli togli togli no no no non puoi vedere va bene così lo zoom perfetto

forse non un po' troppo forse

ok un po' più indietro

perfetto

l'idea delle chielline

qua serve sicuramente una tasca

che a me ti vuoi mettere qua o qua

alzate un altro po' il letto allora

e scusate non voglio dire le chielline

tieni qua

Alice

vabbè

corte non ce le hai

tieni qua

aperta

un'altra

questa mano qual è?

ok

e io devo incidere

qualcuno mi deve tenere questo

dai

lama

cosa?

Allora io devi tirare forte questo, questo lascialo a lei, ci arrivi questo, Jacopo prova a tenere tu questo per fuori, come fai ad arrivare fino all'elettro bisturi, e anche adesso me lo metti il blend spray anche a 60 e poi mi servirà dei cocker adesso, aspira Jacopo, ok, cocker, e caima, i cocker corti però Jacopo, dai merita,

si scusami spostati in questa fase

così vedo meglio

vedo se loro riescono a vedere

Jacopo devi aspirare qua

e cambi più questo che quell'altro

e così

questa mano di chi è?

ok

aspirare Jacopo

non passare davanti

vai

brava

Alessandra

forse questa lama

non taglia benissimo

per prendere, pinza d'anelli, forse ti do anche una garza adesso, anche una garza via, c'è la pinza d'anelli?

in realtà io ho anche un piccolo problema alla mano, ok ti do anche un'altra garza

dammene un'altra, la paratomica, la metto dentro, veloce, ok, tieni questo verso l'alto con me

tu valve non ne hai

dai merida

no qua mi devi dare una valve

questo

dai

attenzione le dita

purtroppo questa fase

è difficile anche per me vedere

questo è così

merida

merida

mi togli un po' di trend per favore

se ci riesci si

togliere togliere

se hai difficoltà non ti preoccupare

adesso

da incidere

2-3 bisturi

dammi merida

dammi merida

cocker

poi noi ci dobbiamo cambiare tutti mettilo qua sul piano perineale questo non tiene mettilo qua

Jacopo fare trazione bene mi dai un altro guanto guanto guanto tieni qua vedi qua cammini di fare

Dammi il guanto

Il guanto me lo metti?

Il destro

Ok

Tieni qua, toglimelo

Toglimi il guanto

Mi togliete ancora il 3

La valvo lì

Eh ragione

Chiedo scusa

Questa parte è veramente più impegnativa

Farla con il monitor lì

Questa idealmente era

Sì, chiedo scusa

Garza

Ok, elettrobistoli

Dammela quella garza

quello è l'amo a questo 9 ente lei dove l'amo perfetto mi penso che questo anche

inquadrare il pezzo e si dobbiamo trovare un telo mira forse un tiro così loro lo possono

vedere meglio perché adesso 20 la ricostruzione 3d di questo pezzo come lo dobbiamo vedere

è un po particolare e effettivamente la malattia è tutta vaginale vescicale questo qua penso che

il margine laterale destro che è questo perché il rete questo margine laterale destro vedere

qua c'è l'ipogastrica i vasi ipogastrici si è attivato dove mettere sopra jacopo vai allora

Allora, questo è proprio l'exanterazio con la vulvectomia.

La malattia è... userò un cocker che poi non...

Questa è la parte di retto, discendente.

La malattia è prevalentemente qui, qui e in questo.

Questo è tutto tessuto sano ed è l'exanterazio infraelevatoria.

La malattia è dovuta sostanzialmente a una fibrosi, è fibrotico il tessuto neoplastico

ed è sulla parete, questa è proprio la malattia vaginale

questo è l'introito vaginale

non so se si vede

ok, che è effuso

con la vescica

e questo era il retto

l'ano va bene

e qui anche la parete pelvica

al tatto è negativa

quindi mi aspetto che quella biopsia sia negativa

e quindi questo è sicuramente

se quella è confermata che sia negativa

dovrebbe essere un R0

questa è la lipogastrica

qui abbiamo portato i vasi

i liaci interni a destra

a sinistra diciamo siamo stati un po' più conservativi

perché avete visto la fibrosi era veramente impegnativa

quindi avremmo rischiato nella preparazione

forse in maniera eccessiva

qua c'è un cover, dove lo metto?

Ok

Allora noi adesso facciamo la sutura vaginale

Togliamo le garze

Vi c'è dato un po' di trend

C'è il pezzo e qua c'è un cover

Dove lo metto? Qua?

Ok

Un po' di trend

E io e Camilla ci cambiamo tutte

Tutte? Tutti?

Io il microfono ce l'ho al camice

Perché me lo devo togliere il camice

Ok

Tu c'hai il mio telefono

Già adesso probabilmente

Dopodiché faremo

Un taglio

Una piccola incisione

Da cui estraiamo

La lanza

Ileale

Che ne faremo

Un ilio

Conduit

Penso

Nazario ci farà

Una presentazione

Anche

Sui pro e contro

Delle due tecniche

Sarebbe

Wallace vs

Breaker

Sappiamo anche

Questi giorni

Abbiamo rivisto

Anche un po'

La storia

Un po' più

Neuristica

Di questi chirurghi

Oncologi

Perché inizialmente

Brunswick faceva l'anastomosi ureterale con il colon retto discendente però questo esponeva il paziente a infezioni, adesso con Bricker nel dopoguerra si è fatto il concetto di ileo conduit in cui ovviamente viene scelta un'anza ileale che viene pulita ovviamente e poi viene fatta l'anastomosi ileo ureterale

8 non c'era

Ci abbiamo 8?

No

Sono finiti

Direi che è stata veritiera

No no no

Non stare là

Non ti preoccupare

E

Io non so se facilmente

Avrai una pinza bipolare

Sì

Ti do questi

Ti do questi

Questo è il tempo della sutura

E io qua ho qualcosa

Che sanguina

Ok eccolo qua

Prova a darmi la pinza questa

Mi dai un po'

Un po' di trend?

Quella

Vai

Sì

Dammi

Merida

comunque questo lo metti come radicalizzazione

pavimento pelvico

di destra, pinza

non c'è bisogno

e se mi dai una garza così

mi dai adesso un po' di tren

e alla visione qua

io dove ho fatto la biopsia

quella che ho mandato in estemporanea

si è muscolo

non è pinza più lunga però

ok lo metti insieme

io non so se vogliamo provare con la telecamera

Mi dà il trend

Io in realtà adesso vorrei provare a vedere

Se riesco con la telecamera

Si può rimettere la telecamera

Ok allora proviamo un attimo

La telecamera

Sì quella laparoscopica

E allora no

Ho detto una sciocchezza

Scusami no ho detto una sciocchezza

Perché effettivamente da qui

Si vede molto bene

Tutte le radici sacrali si vedono

e le bulldog

sull'eliaca

va bene

niente lo vediamo in laparoscopia

dopo chiudiamo la vagina

e poi andiamo di nuovo

per via laparoscopica

ok dai

mi devi dare i punti

ok no è molto più grandi i punti

intanto dammi questi

mi servono tanti di questi

mi abbassate adesso il letto

dammi una mano

basta basta

ovviamente noi adesso stiamo ricostruendo il piano muscolare perineale e cercando di ridurre

al minimo lo spazio morto cioè dove può decubitare questo verso l'alto, vediamo vediamo se se si può

fare sì una garza sempre tra un po mi devi togli un altro po di trend forbici

che qua tu la idea una garza che è perfetto sì sì la biopsia che ha portato

matteo ne sembra negativo quindi siamo andati con margini insano mai punto

forbici

Mi togli un altro po' di tre

Forbici

Qua serve il drenaggio

Vai

Punto

Ciali il drenaggio

Forbici

Corto

Vai

di mezzolo

no, non l'ha accostato

non l'ha accostato

tieni questo

questo va chiuso adesso

poi una seta qui

vai, ancora punto

più piccolo anche se ce l'hai adesso un punto

una pinza, tieni qua antiformale

e poi adesso tra un attimo ci devi dare la cute

non so se vogliamo usare la seta

o forbici

garza

la coda

ragazza al forno ma in cammino da un punto no

al filo più grande secondo me lago più grande il filo più grande

Questo

Perché rapid?

Perché rapid?

Ma non rapid, perché rapid?

Ti dico qua

Sì

Forbici

Dammi un attimo la seta, fisso il dragio

La seta per favore

Me lo porti su

Attenzione l'acqua è indietro

Forse c'è una garza per terra

Una volta completato questo

Per chiudere

Forbici

attenzione

ne serviva un altro, ho perso il filo

garza

ovviamente il vantaggio di farlo

in laparoscopia, vedete

la perdita di sangue è veramente minima

così adesso diciamo anche l'anestesista

probabilmente lei nel post-operatorio

comunque avrà una riduzione

della... punto

perché è così grande?

forse qua la luce non è ottimale

poi lo farà magari nel post-operatorio

la trasfusione

e non so se Giovanni la manderà in terapia

via intensiva post-operatore. Ok, è ovvio però che domani al controllo scenderà di

e andiamo per via laparoscopica

controlliamo

il collega c'è sempre collegato

non so se

forbici

quindi adesso noi faremo una parte laparoscopica

e poi penso che

dobbiamo fare questa parte laparotomica

quindi non so come vogliamo fare

dovrebbe essere una telecamera dall'alto

o Matteo che è alto

prova con la telecamera della Vibram

che dici è una possibilità ok dai abbassiamo il letto le gambe queste

razzata molto scusami no no faccio tu questo lo devi smontare smontiamo prima

chiamano preghiello ok questi ce li abbiamo di qua allora leviamo il ceco e tiriamo fuori

l'ilio intanto facciamo prima la parte intestinale se ma sono connesso questa è la valvola mi

però ritorni un'altra babcock mettiamo un po di luce in transilluminazione non so se

mi sentite io sono Foschi urologo facciamo una derivazione extracorporea abbiamo fatto

un incisione di 7-8 cm tra il trocar e l'ombelico sulla cicatrice della pregressa chirurgia e andiamo

avanti intanto no levami questa la luce mi serve di là ok mantieni questa dammi l'elettrico

ok pinza e pinza da coagulare dobbiamo fare l'indocianina dopo molla pure metti un ditino vicino a me

i tessuti fanno abbastanza schifetto vai ha fatto il metriomidazolo prendi una pinza e tirami così

vai vai

ok, un puntino di sospensione, vai così, Michela, puntino di sospensione, intanto ti regalo

altro moschito, molla pure gli enterostati, prepara la suturatrice, mantieni con una manina

file 10 di punti che vanno punto su punto invece con quell'altra ce la fai con una carica che ora

ora esatto questa qua non usiamo questa per abitudine però in teoria potrei usare anche

l'ecelon qui questa è un po' più simmetrica vediamo come poi dopo fatti vedere da lavare

una ciotolina da lavare vi dico i passi a 11 e poi da chiudere l'altra a 75 da chiudere e i puntini

tre zeri puntini bonomelli allora mantieni leggermente verso l'alto senza esagerare

tira un po come grazie tira un po meno tira su prenditi il meso prenditi il meso ok prenditi il

meso per lo salire attenta a quella curva la a seconda esatto la seconda ancora credo con le

due dita qua deve seconda era un attimo mettilo a pari non lo sa dire ora un po ancora un po

mettilo a pari su e sul 7 sul 7 qua ok perfetto tutto chiaro sotto ok dammi una una bella due

filo vai così molla molla così questo l'ho preso ok aspetta non tirare troppo ok mettiamelo così

brutto proprio no più in laterale che verso l'alto passi rosa dai dammi quella sudoratrice

lì no quella non quella quella la lineare l'altra l'altra quella dove dove finire proximate perfetto

vai tenermela diritta per diritta no più non verso l'alto ma laterale ok vado io sparo tu

passi col bisturi e te la porti via ok vai portatela via c'è il ferro lo so vai dall'altro

verde dacci uno schizzettone una ciotolina una garza dammi una bad luck vai tu cammini

prendere l'elefantino aspetta aspetta che noi perché se non aspira inutile che ci

wallace a babcock vieni adesso dobbiamo ritirare fuori gli uretelli c'abbiamo una

garza dentro non mi ricordo dammi un'altra garza piegata e giovanni prepariamo al verde e no così

piegata con una pinza ok da meno un'altra se questo è un altro così spostatevi il buio se

l'appendice dammi una valvetta sono perso un vedere di destra per un urologo il colmo

questo è il sinistro e non aspetto notizie non ci hanno mai risposto insomma e non sento

rimettiamo queste garze dacci un'altra si vede ma non ho non ho ritorno però io prima

ho detto che cosa andavamo a fare però sì stiamo stiamo con la col video stiamo col

il video chiedi allora ok sì adesso guarda abbiamo fatto la solo la

anastomosi intestinale quindi adesso iniziamo con la parte ricostruttiva vera

e propria vabbè io parlo però non ho il ritorno sì sì sì sì è in diretta abbiamo

cambiato telecamera perché non passando con la parte laparotomica non c'era

quella della scialitica quindi adesso c'è l'ottica che è utilizzata

sapientemente come telecamera e ora faremo pure il verde quindi se se tu vuoi adesso spiego il

verde però ti ripeto non ho non ho ritorni ok ciao allora dammi intanto questo è il sinistro

vediamo dammi una una pott e ci prepariamo come se allora questo per bene di qua direttori non

levate mandati no ma come definitivo allora lascia di lasciare appoggiati su questa garza

che questa carta quasi c'è prima mettiamo un'altra dammi un'altra garzina si no dammi

un'altra garzina sempre piegata come queste senza che prendiamo gli ureteri andiamo di

qua forse avendola ok molto bene ma per me siamo pronti a fare il verde

sì però se ha detto valerio che stava venendo almeno se deve parlare per esatto perché è la

fase che magari è un po più innovativa diciamo un'altra garza picche piccola ma

mazza piccolissima dove l'hai presa in pediatria e qui c'abbiamo natura morta

claudio senti valerio non ho capito se vuole far vedere facciamo il verde noi

capito noi siamo pronti a fare il verde non so se valerio vuole far vedere o meno

io sono connesso ma non ho i ritorni e non lo so perché siamo fermi comunque

registrato ok però non ho capito se c'è qualcuno io dice sono connesso non ho

capito se di là ci abbiamo non ho risposta

no ma sta venendo non ho capito sono pronto a fare il verde procedo

va bene adesso siamo pronti col verde si questo protocollo interventistico made

in gemelli che prevede la somministrazione di verde endocianina è una valutazione quantitativa

qualitativa intraoperatoria della perfusione dell'ileo e degli ureteri. In base a quello

che avremo come vascolarizzazione sugli ureteri scegliamo fin quando tecnicamente fattibile

se resegarli o meno stesso discorso valutiamo la vascolarizzazione della dell'ansia leale

selezionate dell'anastomosi ileo ileale di continuità che abbiamo seguito siamo pronti

col verde deve fare 4 portata 10 4 dovrebbe farò sbaglio ok allora dobbiamo mettere però

il filtro è chi c'è il tecnico che vai spegniamo le luci ok è però spara già tantissimo vediamo

spegnendo le luci spegniamo le luci ok tu devi inquadrare questo questo questo questo e questo

vascularizzata vediamo la stomosi ok mi sembra tutta buona viene sugli ureteri per cortesia

allora qui sta arrivando qualcosa a vedere il destro questo qua ci fa venire un po più

devi stare a 20 centimetri ok 20 centimetri ce l'hai tu allora solo non abbiamo prospettiva

così adesso questo è il destro mi sembra buono però la parte terminale questo è il destro no

come tende un po a perdere però un centimetro su è meglio a vedere quest'altro anche questo

adesso ok un po meglio però questo lo darei più più o meno anche questo questo lo sacrifichiamo

l'ultimo centimetro e questo mezzo centimetro lo sacrifichiamo adesso è meglio adesso sta

migliorando però quest'ultimo centimetro lo sacrifichiamo questo qui che meno vascolarizzato

sotto buono sotto e buono vediamo quest'altro invece si è ripreso si molto ripreso mezzo

centimetro mezzo centimetro quindi anzi addirittura il destro se molto ripreso farei

più più meno e il sinistro parzialmente sempre l'ultimo centimetro questo farei più meno meno

ok vedi c'è una vascularizzazione solo lungo questa linea però questo lo sacrifichiamo va

bene l'anastomosi va bene la e la e la bricher abbiamo detto vedi l'astomia davanti buona ok

più più meno allora ricapitolando più più più più più meno c'è qualcuno che lo può segnare

anche allora anastomosi più più più ilioileale e possiamo riaccendere le luci anastomosi ilioileale

più più più anastomosi bricher più più meno uretere destro più più meno e uretere sinistro

più o meno meno

ma resechiamo una parte di un centimetro

dammi pot

no puoi

andare via

ciao Nazario sono

Capozzi Vito da Parma

mi sentite?

ciao ti sentiamo

intanto ti saluto che ci siamo conosciuti quando sono stato lì

e quindi ti saluto

grazie ciao

per l'internina

è una cosa che fate

sempre, è una cosa standardizzata

in neurologia quando fate questo tipo di intervento oppure voi come scuola lo fate

insomma lo fate solo voi mentre non è proprio standardizzata come procedura?

Ok allora non è standardizzata c'è una iniziale letteratura soprattutto sulle mini invasive

quindi robotica e ci sono dati non proprio uniforme per il semplice fatto che non è

ben standardizzato nel dosaggio, nell'osservazione ai tempi.

Noi qui già sono 3-4 anni che lo siamo in ambiente ginecologico-oncologico,

abbiamo scritto un paio di lavori su questo e adesso abbiamo superato la parte della valutazione qualitativa

perché abbiamo un software che ci dà una percentuale di vascolarizzazione rispetto a

facciamo il punto zero su un'arteria o su un tratto di intestino molto ben vascolarizzato

e poi ci spostiamo sugli ureteri e sulle anastomosi e abbiamo un protocollo aperto interventistico in cui se l'uretere non ci convince lo resechiamo fin quanto tecnicamente fattibile, questo è un po' lo scenario.

Comunque lo consideriamo un dato in più, abbiamo dimostrato che praticamente in quelli che erano veramente brutti c'è un più alto tasso di stenosi e questa sensazione solo a vista non era predittiva, quindi questa valenza per noi c'è.

Perfetto, grazie mille.

a te 1.40

me lo ungi sempre

quindi fammelo venire dietro sotto la mucosa

giramelo sotto

tutte e due

una moschito

leggermente in tensione

pinze delicate

lo farò incavigliare

ok

portavi ciurla

ok

allora adesso dobbiamo fare prima il piatto posteriore che sarà qua dammi un altro punto

mi devi dare prima però una minugia 6 6 6 inizia a darmi il primo punto 4 0 fammi vedere come cade

abbiamo capito dove metterlo, cateteri a 20, un stafil poi, levo il mandrino, se non la rettinizzi non viene, questo è il segreto, la ricetta della casa, se non la rettinizzi non viene, si un pochino grazie, ok,

Ok, allora cateterizziamo, abbiamo confezionato il piatto di unione tra i due ureteri, molla un pochino questa, dammi una pinza, ok, puoi rimetterla, grazie.

Posizioniamo la prima minugio ureterale 6, anche se la signora ha le nefrostomie, però meglio che la nastomosi sia protetta.

Mosinesi 4.0

meglio che maturi l'anastomosi

in presenza di una derivazione

ci lascia più tranquilli

anche perché questo tipo di derivazione

che è una Wallace

di anastomosi che è una Wallace

ha un leggero rischio

più alto di leak

rispetto al leak precoce

rispetto alla

Breaker classica

però sono equivalenti

questa sicuramente è più

più facile e rapida da eseguire ed è molto dipende dalla conformazione dell'ilio e degli ureteri dalla

loro simmetria quindi quando possibile comunque è una scelta praticabile questo è un punto riassorbibile

molto rapido che nel giro di 20 giorni cade per cui noi tra 20 giorni leviamo questi

questi tubicini, nel frattempo l'anastomosi dovrebbe essersi ben consolidata. Si possono

levare tranquillamente anche in ambiente ambulatoriale, basta tirarle e se ne vengono.

Se la paziente ha un decorso più complicato, per qualche ragione, gliele leviamo in ambiente

anche qua è l'uretere destro quindi lo tagliamo per convenzione retto un ice tagliata cortina

un pochino quella fatto la briga è lunga e la minugia corta va bene vai molto bene molto male

ok adesso perfetto adesso questo me la tiene un po così qua abbiamo mollato questa cosa qui che

c'è utile vai così no questa sta passando sotto aspetto mettiti così senza tirare troppo ai punti

bene molto bene vai un altro moschito molla pure cami l'aspirello un dirindello tienemelo

un attimo ok mi dai una garzina per cortesia lascia un po di minugia troppo tirata continua

ce l'ho non vedo non vedo una mazza questo non me lo devi far tirare ok e questo devo vedere

questo ciurla si prova a darmene uno un po più rimani così kami che è perfetto e sul campo una

passare dietro la minugia per andare oltre perché la minugia si sta in mezzo ok ora la minugia

spostandola medialmente è un po da pulire meglio il piatto posteriore è sempre quello un po più

ok monta pure tutte e tre facciamo il piatto anteriore possiamo girarci un po più di così

adesso mi dai un altro un'altra minugia questo è questo di qua in realtà questo ok un po meglio la

luce molto bene è unta prendi di nuovo la prendi nuovo l'ice si è tagliata questa taglia qui a

tirarla più di tanto ok perfetto monocryl jovi io tra 20

minuti ho finito ma sto io che premo si fissiamo anche questo retele qua adesso

adesso solidarizziamo la minugia e procediamo con il piatto anteriore dell'anastomosi

passa fili per cortesia

dammi ancora aspetta faccio un giro di qua

questo viene di qua giusto ok e questo viene di qua

fermo fermo

sì poi servirà di fare bene tirato fuori l'altro e ogni quello purtroppo gli spazi

vai allora altro filo bene altro 40 per cortesia questo è ok ma il 40 c'ero

come ogni anastomosi ureteria interica è un'anastomosi possibilmente mucosa-mucosa, tension free, watertight

perché il meccanismo dell'estenosi è un meccanismo ischemico d'eccessiva trazione o scheletrizzazione

del duretere o un meccanismo infiammatorio se c'è stato un leak quindi cerchiamo di evitare

entrambi le cose adesso faremo anche una prova al colorante organico per confermare la tenuta

rispetto alla breaker classica sicuramente risparmi tempo con questa no aspetta che faccio

un assaggio così tagliali pure tutte e due ok mi dai un po di blu e un passafili facciamo un

dark side of the moon andiamo a vedere il lato scuro della luna e se c'è una criticità solitamente qua

dai facciamo il blu facciamo il blu dalla brica con uno schizzettone prepara comunque un altro

puntino vai vai quadra bene stop stop stop ok qui il problema questo non va bene il ferro

troppo pesante rivediamo qua eccolo qua il problema fa un po di blu eccolo allora un

basta basta va bene va bene vai su ora che già troppo a pressione falla falla solo uscire molto

bene quello è un punto un po più critico se abbiamo un po di peritoneo lo possiamo utilizzare

per coprire ma credo che non ne abbiamo forbici no perché per sé ok possiamo confezionare tasto

mia se siete d'accordo se non dobbiamo fare altro lana stomo si è morbida duretere di sinistra va

davanti duretere di destra dammi un altro puntino perché non si sa mai nella vita duretere di destra

controllino. Possiamo fare l'astomiacami? Dobbiamo levare queste garze. Una, due, tre, erano tre?

questo è un bulldog infatti da questa qua non mi sono ricordato che c'era valerio

che voleva saperlo non ha la bulldog per levarla in fase open perché

c'è il leva bulldog no adesso nice su si è troppo

non ho capito in che senso l'aveva messa

breaker che sennò abbiamo fatto niente ok un po meglio la luce lascia me la vedi aspiro dammi

non vedo la...

era quello vascolare

anche quello vascolare

questa com'è messa?

ma l'aveva chiusa sotto poi?

l'aveva chiusa poi sotto?

o vai con la telecamera

si apre

poi mi serve pure

un filatore

vascolare

con una cammina

dammi la scala

questa come si apre?

ancora un po di trend per cortesia dammela una garza piegata ok dammela

sembra il dentista, vai, facciamo l'astomia per cortesia, tiro fuori e vengo di là, ma

sono 7 si può rimettere non in trend cioè si può rimettere orizzontale dammi una cocker ok basta

dammi il bisturi c'è una riga è un righello quello sì quello voglio vedere solo semplicemente esatto

anche il grasso è un po' arcine, pinza d'anelli, vedi se sanguina la parete

dammi le minugie prima, eccoci qua, non sapevo, da coagulare anche il caimanello

c'è placato?

ok

adesso

dammi il

riesci a

ti serve una fattuccia?

no

si è persa?

mi metti un'olio qua

ok

vedi come viene?

si è tutto dritto

vai

aspira

mi vedi se è dritto per cortesia

dammi una baby block

esatto

vai

non c'è l'intestino in mezzo ok dov'è il nesso

e dobbiamo scrociare questo

ok no ho capito è così perfetto

cioè dei punti due zeri io ho fatto qua

taglia pure l'ago dammelo un'altra un altro punto

taglia pure

vai

allora

inizio a legare quella ore 6

se puoi il nodo sulla cute

se scrivi l'intervento

scrivi che abbiamo fatto una wallace

è una stone su reteri leale

secondo wallace 1

prova idraulica di tenuta negativa

pigio

no, blocca su questo ore 6

l'altra minugia

secondo a preparare il catetere sentiamo un secondo claudio per la catetere anche in quinta

Vai, taglia pure, che mi metti in un altro, ora è qua, ora è qua.

Il cateto.

Quello lì c'è c'è una mediana.

Sì.

Vieni ragazzo.

Abbiamo fatto un 3.

Sì, ma...

Sì, ma...

Claudio, se si faceva...

mobilità...

Poi non c'erano ancora...

Cioè, non c'erano ancora...

Non c'erano ancora i collegamenti.

Le nefro le lasci chiuse fino a domani, domani le apre, mi raccomando a farle aprire perché

l'altra non le aprì, estrofletti, a voi.

il rischio di ernie procediamo l'incisione cutanea elettrico no dammi una per favore

andiamo translettali metti in questa direzione una in questa vai dammi una pinza e una garza

per favore qui in qua adesso questo mollalo poco poco incidiamo la fascia vai un pochino

vieni qua, dammi le forbici per favore, divarichiamo il muscolo con le forbici, carica per favore

Camilla, carica bene, carica qua, carica qua, chiudiamo la fascia posteriore, ok, dammi

per favore, allora, abbiamo, abbiamo il, l'Alexis, dammi un attimino, che mi passo un attimo

fianco verso di me per favore eccolo qua ho trovato ho risolto ho risolto altra pinza

d'anelli se ce l'hai togli per favore il togliamo questo mettila dentro cami esci fuori ok prendi

tira fuori piano piano perfetto bene esce morbida dammi per favore i punti per chiudere dammi noi

staccarli vogliamo rimettiamo un trocar per controllare dai staccarli veloce che cosa si

Sì, controlliamo la peroscopia.

Ah, decidete voi.

Chiudiamo, io mettiamo...

Qua siamo abbastanza vicini.

Sì, dammi pure.

Mettetevi i varicatori.

Dammi per favore...

Dammi una pinza.

Non fa niente.

Così.

L'altro qua.

Tira su, tira su.

Anatomica, anatomica.

Ok, dammi pure.

Dammi da montare, sì.

Monta pure.

Dall'altra parte.

Lascia pure.

Punto.

vai sempre pronto

tira su

più profonda

dammi per favore

faccio con la pinza

da montare

vai

andiamo verso giù

montare

dammi pure

faccio pure una da solo

vai vai

dammi pure

aspetta che ripasso

vai monta pure

dammi punto sempre punto pronto che garza ti manca? dubito che sia dentro però potrebbe

essere dentro tieni dammi da montare da montare aspetta cami vai monta dammi prova se entra

perché è contaminato un po' con l'urina, meglio di no. Tieni, dai, le clip poi togli. Ce l'hai le

clip per la cute? Qua non è chiuso. Farbici, vada lavati un attimo che controlliamo insieme,

se controlliamo quel trocar lo mettiamo lo mettiamo non so se vuoi mettere un altro

drenaggio oppure no bene ok dammi per favore una farabef e il trocar palloncino no è tenuta

così cocker eccetera vogliamo mettere altro drenaggio oppure no no

ok dammi per favore intanto dammi un sottocute a me mettiamo un altro

mettiamo un altro no se voglio mettere altro drenaggio oppure no non ho capito

cioè se non lo vogliamo mettere non c'è problema forbici vedi solo un attimo poi

se il meso è dritto, ok il colon va, si vedi come scende il meso, forse devo, dall'altra parte, ok dai, allora per caso hai, voi avete anche il flusilla, ciao Valerio se mi sentite ancora, vi volevo chiedere, mi sono perso,

frozen lì sulla biopsia che hai fatto

è venuto fuori poi negativo, giusto?

sì, sì, sì, tutto negativo

ma anche macroscopicamente

non so se quando tu c'eri

quando è stato tolto il pezzo

era completamente

era molto lontano, 4-5 cm

dal piano del tumore

tipo di scolotti

ok, ok

Cami, vieni, dai, rimettete un attimo i droghi

era tutta

fate un po' di emossasi, giusto?

con il microfono

adesso passiamo il mio microfono

passiamo il microfono

al dottor Gallotta

io lo passo io

io forse solo qui

metterei un emostatico

e Camese

mi dai il trocar da 5

tu mi hai sentito forse tramite il microfono

di Claudio

si si ti ho sentito

visto che avete controllato che i mesi fossero dritti

adesso stai facendo un po' di emostasi

volevi un emostatico

ho sentito, si sente tutto

si sente tutto, si vede

e poi penso che

concludiamo il collegamento

l'altro denaggio lo mettiamo proprio da qui

a sto punto

si, no lo metto da qua

ok mi dai l'emostatico

ok aspetta

va bene

Vito io penso che chiudiamo adesso

aspettiamo dalla farmacia l'emostatico

e possiamo concludere

anche il collegamento

ti ringrazio della tua

disponibilità

non so se hai domande, commenti

che vogliamo fare alla fine

no, nessuna domanda

grazie a voi, grazie Valerio, complimenti

complimenti a tutti per il lavoro

un grosso abbraccio

buon lavoro

grazie, mi dai la bipolare