VIDEOFORUM sessione totale

Buongiorno a tutti, benvenuti a questo meeting che ormai è diventato una istituzione, il 27° congresso di chirurgia dell'apparato digerente.

Questo è il video forum, abbiamo in lista 13 video della durata, mi dicono i tecnici, media tra i 7 e i 10 minuti al massimo.

Gli argomenti sono un po' variegati anche se molto è riportato alla parete addominale, ernia inguinale e non.

e abbiamo deciso con il co-presidente di presentare video per video e fare subito dopo la proiezione del video una discussione.

Abbiamo tempo per farlo in modo tale da incontrare opinioni diverse su quello che andremo a vedere.

Quindi cominciamo con il primo video, Slim Mesh, nuova tecnica di Onfalo Laparoplastica Videolaparoscopica, Canton.

Buongiorno a voi, un ringraziamento al presidente di questo evento per l'opportunità concessa di presentarvi SlimMesh, ossia un nuovo modo di guardare all'intervento di onfalo e laparoplastica videolaparoscopica senza l'uso di punti transperietali di fissaggio.

Una tecnica che si articola in quattro fasi, questo è il caso di un trattamento dell'ernia ventrale, steppola parascopico iniziale, previa di esiolisi e liberazione del contenuto della cavità ernearia si pratica la marcatura peritoneale di quattro punti cartinali previa piccola incisione peritoneo con blu di metileneo oppure con elettrocuzione come in questo caso, punto sud, punto nord e devono essere distanti da immagini dell'ernia ventrale da 3 a 5 cm.

centimetri in accordo con i tali allaparoscopiche ventral hernia guidelines. Seconda fase,

segnatura cutanea dei punti cardinali cutani, misurazione dell'area di applicazione di

slim mesh. Ecco qui, sulla guida dei punti cardinali peritoneali noi riportiamo per

controspinta, segniamo i quattro punti cardinali cutani e misuriamo il diametro o i diametri

dell'area di applicazione di slim mesh in base alla forma dell'ernia che può essere

di forma circolare o ellissoidale. Con i diametri che conosciamo disegniamo in sostanza l'area di applicazione di slim mesh su una rete composita, può essere anche una mesh non composita e questa area di applicazione deve essere uguale a quella cutanea e quindi per definizione alla misurazione interna, quella peritoneale.

Questo per esercitare poi una corretta applicazione della mesh che deve essere di misura esatta a coprire il difetto erniario.

In questo caso è una mesh composita in cui noi dobbiamo controllare anche il verso di applicazione della stessa.

Si possono utilizzare anche mesh non composite.

Adesso disegniamo sulla mesh l'area di applicazione di SlimMesh che in questo caso è di forma circolare.

segniamo i quattro punti cardinali sulla mesh che sono corrispettivi a quelli cutanei e a quelli peritoneali

completiamo questo piccolo lavoro di sartoria con il taglio della mesh

rimarchiamo i punti cardinali, i quattro punti cardinali sulla mesh

e soprattutto sul versante liscio che è quello che affronterà le ansie intestinali

a questo punto inizia il trattamento della mesh, cioè un arrotolamento stretto molto compatto

Ogni due o tre arrotolamenti fissiamo la mesh con un punto transfisso

L'aiuto operatore aiuta a tenere la mesh che non si srotoli

In realtà noi stiamo caricando questa mesh, la trattiamo come fosse una molla

La stiamo caricando di una forza elastica che poi lei ci aiuterà in memoria della sua memoria di forma

Vedete i punti cardinali, continuo all'arrotolamento compatto

stessa manovra, ancora un punto trasfisso. Nel trattamento delle grandi ernie

ventrali e dei laparoceli permagni si possono usare fino a un set di sticce

cioè di punti di fissaggio fino a 4-5 manipolando mesh anche fino a 30

centimetri. Possiamo notare il primo punto di applicazione della mesh che

resta libero e si può vedere. Lasciamo un free margin, un margine

libero della mesh di 35 mm nel trattamento delle ernie standard da 3 a

10 centimetri, ernie medie. Per le ernie giganti questo free margin deve misurare almeno 45

millimetri. Ultimo punto di fissaggio. Nella quarta fase è lo step laparoscopico finale.

Controlliamo la corretta posizione di Slim Mesh nella introduzione del trocar, l'unico

trocar da 12 millimetri, facendo riferimento al punto cardinale della mesh che dobbiamo

ritrovare poi internamente. Come vedete occupa poco spazio, è facilmente manovrabile. Adesso

si passa all'orientamento e l'affrontamento di slim mesh verso il punto cardinale peritoneale

prescelto, in genere il punto ovest o il punto est. Questo è un punto ovest. Sovrapposizione

e fissaggio del primo punto cardinale della mesh con quello peritoneale ovest. Due strappe

destra del punto cardinale primo e due strappe a sinistra nel caso di trattamento di ernie

medie. A questo punto la mesh si autosostiene agevolando le manovre del chirurgo fino alla

fine dell'intervento. Sezione dell'ultimo punto che avevamo messo e facciamo la strada

in pratica a ritroso. Ancora fissaggio, continuo il fissaggio perimetrale con doppia corona

di strappe della mesh, siamo lontani dagli organi, siamo sulla volta della parete addominale.

Vediamo la cavità erinaria che viene completamente coperta.

Ancora continua l'ancoraggio.

Tra poco vedremo il fissaggio del secondo punto cardinale che in questo caso è punto sud.

Vedremo la linea.

Eccolo, si può vedere all'estrema destra.

Sovrapposizione del secondo punto cardinale della mesh con quello peritoneale.

Quando due punti sono stati correttamente fissati, gli altri due si sovrapporranno, quelli della mesh con quelli peritoneali, obbligatoriamente, col corretto posizionamento della stessa.

Sezione, altro punto centrale.

Nel caso del trattamento grandi mesh abbiamo più punti da sezionare, 3, 4.

Vedete come la mesh aiuta il chirurgo e resta, ancora prima del fissaggio, attaccata al peritoneo.

Gli organi non si vedono generalmente.

Con questa tecnica Slim Mesh solleva il campo operatorio sulla volta della parete addominale dando anche al chirurgo ampi spazi di manovra con riduzione del rischio di lesioni degli organi parenchematosi e relative conversioni.

Una tecnica veloce perché elimina gli aghi trasfissi, è abbastanza sicura rispetto alla tecnica laparoscopica tradizionale per le complicanze intraoperatorie collegate agli aghi, cioè puntura di vasi epigastici o vasi di parete,

complicanze post-operatorie tipo precoce e tardive come il dolore cronico presente dal 3 al 30% dei casi,

infezione a sede dei punti degli aghi trasfici, guadagno estetico togliendo le microincisioni da aghi.

Ancora è stato dimostrato che dove si tira l'asola ci possono essere rotture dell'armesh con rischio recidive.

Quindi una tecnica agevole, veloce, si riducono i tempi operatori dai 20 ai 30 minuti per il trattamento dell'ernia standard da 3 a 10 cm

e anche per le ernie giganti che solo pochi laparoscopisti affrontano.

Soprattutto questo è l'aspetto fondamentale, cioè incentivare il trattamento dei laparoceli permagni

e delle ernie ventrali giganti.

I nuovi orizzonti di applicazione potrebbero essere il trattamento dell'ernia iatale,

delle ernie diaframmatiche congenite post-traumatiche e dell'ernia inguinale bilaterale.

Grazie.

Un commento da parte dei moderatori.

ricarico, Pezzolla, Elio

chi fa una domanda

un commento sul video

prego

prima è se

ho visto che c'era del grasso di parete

tipo il ligamento, se lo pulisci o meno

perché mi sembrava che fosse rimasto in sede

mentre secondo noi

sarebbe una buona cosa pulire bene

la parete dal grasso perché la parete

possa integrarsi

come ho detto all'inizio del video

si pratica la desiolisi e la liberazione

generalmente del contenuto dell'ernia

La seconda era se i suoi difetti medio-piccoli, come mi sembrava comunque questo, fai un affrontamento o non lo fai mai dei margini con una tecnica di struttura trasfisse?

Questa è una tecnica che è in collaudo a Padova con uno studio prospettico, vagliato al commentato etico. La mia obiezione a questa domanda che mi hanno fatto in tanti è che io vi chiedo, nelle ernie con riparazione diretta il tasso di recidiva si aggira intorno al 20%.

Noi dobbiamo pensare che nella sua ipotesi di un trattamento combinato misto, cioè plastica diretta di un difetto erniario e applicazione poi di una mesh,

alla lunga 5 anni noi sappiamo che le plastiche dirette recidivano intorno al 20%.

Il mio quesito che vi pongo è, abbiamo considerato quando molleranno quei punti che influenza avranno sulla mesh sottostante?

Allora io faccio la struttura del difetto per i difetti medio piccoli con un filo riassorbibile a lunga distanza quindi il filo non mi resta là e ripercorro quello che è poi l'esperienza della chirurgia tradizionale open dove nei difetti medio piccoli posizionerete e cerchi di chiudere il difetto sopra.

Però non ci sono ancora studi adesso, questo trattamento combinato non ci sono, ma c'è che noi sappiamo che la plastica diretta recidiva è più o oltre il 20%.

Questo non ci sono dubbi.

Quindi noi ci troveremo un domani nella recidiva del vostro primo trattamento di plastica diretta, 20% dei casi, che va ad esercitare una pressione su una rete la quale molto probabilmente si romperà.

mi sono espresso bene sulla domanda

non è che non devi mettere

la rete perché fai la sutura solamente

è se combini le due tecniche

no no

e l'ultima ti chiedo come mai metti il drenaggio

come?

metti il drenaggio

genere non lo metto

è che il nostro direttore ha questa preferenza

quindi vuole il drenaggio

tante volte lo metto

però non va messo perché è fonte di infezioni

però mi rimetto un po' alle direttive

E' corretto quello che è stato detto, l'imprenaggio comporta un aumento teorico dell'infezione.

Abbiamo già un corpo estraneo che di suo fa il suo mestiere.

Sicuramente, ma devo rimettermi alla volontà del professore.

Complimenti per la meticolosità con la quale è stata preparata geometricamente, eccezionale, mi complimento.

Volevo sapere la posizione dei trocar e il razionale di usare dei trocar da 12, visto che qua parliamo di difetti di parete, poi questi trocar, questi orifizi di trocar vengono chiusi, come vengono trattati?

Questo è un dettaglio di tecnica.

In teoria noi possiamo generare con questo intervento, anche con la tecnica laparoscopica tradizionale, quello che è l'ernia incisionale da trocar che ha una sua incidenza.

Per cui è sempre bene riparare tutti e due i difetti, sia quello dell'open per l'asson che quello da 12, che poi è unico, quello del trocca da 12.

In 40 casi nel nostro studio c'è stato un caso di ernia incisionale trocca.

La posizione di troccar.

Allora nel trattamento come ho detto lì noi dobbiamo fare conto che generalmente partiamo da punto ovest o punto est, cioè a meno che non abbiamo un'ernia epigastrica ma generalmente è un'ernia del centro d'addome, quindi ci poniamo alla destra o alla sinistra del paziente.

Presidente, se non vi sono aderenze il chirurgo sceglie preferibilmente l'accesso che può essere destro o sinistro se l'ernia è centrale, parliamo di ernia incisionale o ernia ventrale, se invece l'ernia è a sinistra si parte da destra.

questo per il trattamento

delle ernie medie

da 3 a 10 cm

quando noi decidiamo di affrontare un'ernia per magna

cioè superiore a 10 cm

si può riuscire solo

con una posizione di trocar

da un lato a gestirla

fino al fissaggio completo

della mesh

in caso di grandi ernie

considerare con questa tecnica

anche la possibilità di un trattamento

contralaterale cioè telecamera

dall'altra parte e trocar da 5

per ultimare il fissaggio

una domanda flash

ritieni, ti senti tranquillo

col fissare la rete con le clip

riassorbibili, tu sai che non esiste

ancora oggi un fissaggio ideale

quindi ritieni di essere tranquillo

con quel fissaggio con riassorbibile

dai dati dell'alteratore alle clip in titanio

danno maggiore sicurezza

come tenuta, come

forza esercitata sulla mesh

però nei casi

rari di complicanze

cioè tipo perforazione e aderenze

danno più problemi

quindi credo in più sulle strap

sulle clip riassorbibili

però ricordarsi doppia corona

doppia corona di strap

secondo linee guida

grazie, dobbiamo andare avanti

perché abbiamo già

scusa, volevo solo fare

una domanda

complimenti per questo

artificio di gestione

della rete che

soprattutto quando è molto grossa ti sbandiera

davanti all'ottica

però mi rimane una perplessità

sul fissaggio

mi pare della parte inferiore

in cui c'era ancora il residuo dell'uraco

molto grasso

e lì secondo me ti è già stata chiesta

da Elio mi sembra

perché le clip non fanno presa

il grasso, se tu non liberi bene

lì, poi queste clip

mordono sul grasso

lì era stato liberato ma dobbiamo considerare

che ci sono anche clip per obesi

che sono più lunghe del normale

per cui possiamo utilizzare anche quelli

in questo caso

non ci vuole tanto liberarlo

nella parte inferiore se l'aveva visto

c'erano delle clipe, era stato liberato

la parte della desiolisi ve l'avevo tolta

per lasciare priorità alla tecnica

grazie

grazie

allora adesso tocca al

dottor Rapacchi

plastica laparoscopica di ernia

posterolaterale del pilastro liefermatico

sinistra

dottoressa scusi

buongiorno a tutti

presento un caso che abbiamo ritenuto interessante di un paziente di 77 anni

che ci è stato inviato dai colleghi della chirurgia toracica per un

il riscontro di un'ernia diaframmatica paravertebrale del pilastro di sinistra.

Il paziente con comorbidità di tipo cardiovascolare, si può far partire il video, grazie,

era stato preso in considerazione per la presenza di una epigastralgia irradiata al dorso,

indipendente dai pasti e prolungato durante tutto l'arco della giornata.

Il paziente aveva eseguito una gastro che aveva visto un'ernia iatale e una gastrite da reflusso biliare

non tali da giustificare però le importanti sintomatologie e un attack del torace addome

che aveva evidenziato come unico reperto anomalo la presenza di un'ernia diaframmatica

A livello appunto paravertebrale del pilastro di sinistra. Abbiamo posto indicazione pertanto chirurgica alla plastica del difetto erniario del diaframma, abbiamo usato un approccio videolaparoscopico, abbiamo un po' ragionato su quale fosse la disposizione più razionale per aggredire il difetto e abbiamo optato per una posizione dei trocar e del paziente simile a quella della surenelettomia sinistra.

Qui vedete che abbiamo iniziato la prima parte dell'intervento con la mobilizzazione della milza.

Con Ultrasision abbiamo dissecato il legamento splenodieframmatico ponendo una particolare attenzione a non ridere la milza che appariva fibrotica, un organo un po' non sanissimo.

Abbiamo poi iniziato con la mobilizzazione anche del pancreas, come vedete, in maniera da dislocare medialmente il blocco spleno pancreatico e esporre in questo modo il pilastro di sinistra e la cupola diaframmatica.

Ecco che completiamo la movibilizzazione della splenica e esponiamo il pilastro diaframmatico, qua si vedete lo stomaco e si inizia a vedere nella parte superiore del video infatti il difetto.

Il difetto orniario, la TAC lo descriveva di circa 14 mm, vedrete che in realtà poi è apparso lievemente di dimensioni maggiori, intorno ai 2,5 cm, ecco il pilastro.

Questi tipi di difetti rappresentano una indicazione chirurgica in quanto non sono suscettibili di riparazione spontanea e anzi possono gradualmente anche aumentare le dimensioni nel tempo e possono impegnarsi visceri importanti come stomaco e colon e andare incontro anche a volvoli.

In questo caso fortunatamente è impegnato solo adipe, che come vedete stiamo liberando in maniera da ridurre il sacco e il suo contenuto in addome.

Ecco che completiamo la liberazione e riduciamo l'adipe in addome.

Il paziente spesso questi tipi di difetti sono post-traumatici, il paziente però nell'anamnesi non aveva riferito nessun traumatismo noto in passato.

Ecco che procediamo come allo stesso modo della chirurgia tradizionale anche in laparoscopia, il trattamento principe di questa ernie consiste nella sutura, nell'avvicinamento quindi del difetto con una sutura a punti staccati non riassorbibili.

Quindi questi tipi di difetti molto eccezionalmente possono essere di tipo spontaneo o dopo traumatismi di carattere minore come la tosse.

In questo caso, chissà, in anamnesi non c'era nessun elemento che ci aiutasse un po' a capire la natura di questo difetto.

Ora stiamo completando la sutura. In questo caso poi abbiamo scelto di rafforzare ulteriormente la plastica ponendo una protesi di tipo dual mesh, sagomata 9x6 cm, in maniera comunque da utilizzare un materiale inerte in caso di contatto con le anse.

Ora disponiamo la protesi a copertura del difetto e la fissiamo con Taker al pilastro diaframmatico, ponendo ovviamente particolare attenzione a non ledere vasi diaframmatici importanti.

corona di Tucker

a fissaggio della protesi

abbiamo quindi posizionato un drenaggio

il decorso postoperatorio del paziente

è stato regolare

e la dimissione è avvenuta

in terza giornata postoperatoria

grazie

per che cosa sta per Cristina, Claudia

Chiara

carne chiara

11 agosto

giorno dopo San Lorenzo

Santa Chiara

La domanda qual è? Qual era la sintomatologia reale di questo paziente?

Perché ho l'impressione che quest'ernetto se ne stava lì per i fatti suoi e non dava fastidi particolari.

È stato un reperto occasionale che poi ha indotto a trattarlo?

Diciamo che lui aveva questa epigastralgia che durava da vari anni.

Nell'ultimo periodo lui la riferiva aumentata come intensità

ed aveva questa caratteristica di essere irradiata dorsalmente, indipendente dai pasti

e l'unico reperto sostanzialmente anomalo dalle varie indagini che il paziente ha eseguito

nell'arco dell'anno prima di venire, di recarsi presso la nostra attenzione

ci ha indotto a porre questa indicazione.

E' un'altra domanda, che filo di sutura avete usato per la chiusura diretta del difetto? Una seta non riassorbibile. E che colore ha la seta? Scusate, mi ricordo che è nera la seta. Sicuro che è seta?

Dottoressa posso una domanda?

Sì

Le spiralline in titanio sul diaframma

è stata una scelta voluta

visto il diaframma non era il caso di fissarla

con un paio di punti che ti mettono più tranquillo nel fissarla

senza rischiare che la spirallina vada di sopra

come sistema di fissaggio di qua della rete

Sì abbiamo fatto questa scelta

è opinabile mi avendo conto

quindi noi abbiamo fatto questa scelta

E così come la sintomatologia si è risolta o no?

Perché solo questo ci può dire se l'intervento era alla fine per curiosità.

Nel posto operatorio il paziente effettivamente...

Una curiosità chiaramente.

No, nel posto operatorio il paziente riferiva effettivamente un miglioramento della sintomatologia.

Successivamente abbiamo provato a richiamare il paziente per un follow up ma non l'abbiamo ritrovato.

per cui non sappiamo poi a lungo termine come stia il paziente

e un'altra cosa che chiedo anche ai colleghi

la rete secondo lei era indispensabile

ognun difetto così piccolo

forse potevano bastare i punti messi bene

sì, potevano bastare anche i punti

effettivamente per difetti così piccoli non è propriamente indicata

però abbiamo preferito andare sul sicuro

volevo chiedere

la posizione del malato

l'avete messo un po' di taglio

come nelle splenectomie

la splenectomia sinistra

abbiamo usato quell'approccio

abbiamo un po' ragionato sulla cosa

come aggredire questo difetto

alla fine abbiamo deciso

non era molto spinto però mi sembra

era obliquo

diciamo

e poi

se avete preso in considerazione

l'idea di usare quelle strutture autostatiche

quelle spinate autobloccanti

che facilita un pochino

a parte che il difetto era piccolo

di solito non le utilizziamo

già è stato detto per quanto riguardava la protesi

praticamente forse un eccesso di riparazione

visto che c'era un difetto modesto

poi i punti bendati

I muscoli diaframmatici mi pare che tenevano bene, quindi forse c'è stato un eccesso di riparazione, tutto qui, ma già era stato detto.

Bene, andiamo avanti.

Grazie, arrivederci.

Grazie dottoressa. Felicioni, ci parla della Robotic Transabdominal Midline Reconstruction.

Buongiorno, grazie per l'invito. Ho bisogno forse di qualche fermo immagine sulla successo, se può fermarsi un attimo.

Questo è un caso che ho selezionato perché è un caso rutinario, un'ernite gastrica di 3,5 cm con una diastasi di medio grado dei muscoli retti dell'addome.

Normalmente avrei fatto una normale reparazione laparoscopica con un accesso laterale.

In questo caso invece siccome il paziente si prestava e avevo incontrato Costa che è del gruppo di San Paolo di Brasil a Milano, ultima relazione dell'ultimo giorno, mi aveva moltissimo colpito la tecnica che il gruppo di San Paolo aveva introdotto in questi casi e ho detto vabbè facciamo questo caso che ha un BMI favorevole, caratteristiche standard, donna assolutamente con scarsa comorbidità,

Ma facciamo lo robotico perché mi sento più tranquillo dal punto di vista laparoscopico, non sono sicuro che questo accesso sovrapubico, i trocar sono a due centimetri dal pube, mi permetta di poter lavorare.

E quindi è per questo che ho scelto di farlo robotico, essendo il primo caso, anche se Costa ha pubblicato nel 2016 i suoi casi come casi laparoscopici.

questa è un'introduzione che devo fare perché sennò non si capisce bene perché si sia scelto di fare questo intervento robotico

dopo questo primo caso che mi è sembrato piuttosto tranquillo abbiamo provato a farlo alla paroscopica con il gruppo di Pisa

e ci siamo complicati molto la vita, vedremo perché, andiamo avanti

il difetto è un difetto sintomatico, un difetto standard, la paziente aveva un dolore pigastrico importante

L'ernia era occupata ovviamente da grasso, proprietà noiale e da basi umbilicali, residui piuttosto importanti e quindi è stato necessario incidere l'anello erniario e ovviamente evertere il contenuto.

La preparazione è una preparazione assolutamente standard che avremmo potuto fare agevolmente in modo laparoscopico, in questi casi soprattutto nelle epigastriche la preparazione del piano fasciale è fondamentale,

quello che dicevate di anzi lo concordo pienamente, non lasciare mai il grasso prefasciale, non lasciare la possibilità alle tacche di non agganciarsi perfettamente al piano fasciale perché chiaramente in questa zona,

soprattutto in alcuni soggetti, questa donna è magrissima, in alcuni soggetti questi punti, il sovrappubico e il yuxta epigastrico è molto grasso.

Altro accorgimento che facciamo sempre è quello di andare oltre il legamento, fare il legamento fasciale fin tanto che è necessario, l'overlap deve essere un overlap importante.

Se l'epigastrica è alta si va anche oltre sul diaframma facendo magari un aggancio libero con colla o con punti.

A questo punto, una volta preparato il difetto erniario, in laparoscopia avrei fatto la riparazione IPOM classica come quella che abbiamo visto nell'erio umbilicale poco fa.

In questo caso invece il gruppo di costa, l'idea è loro, quindi io mi sono solo accodato perché mi è piaciuto moltissimo, è stata quella di non fare una IPOM, quindi una riparazione con rete intraperitoneale, ma di fare una RID.

Cioè cercare di riprodurre in modo mini-invasivo quello che è il meccanismo che viene fatto in open con la rib retromuscolare.

Per cui incisione della fascia del retto posteriore in prossimità della linea seminunare a destra e a sinistra può andare avanti per preparare la tasca retromuscolare che è lo spazio tipico della rib.

Quindi è una modalità completamente diversa di posizionare la rete.

La rete a questo punto non andrà intraperitoneale con tutte le problematiche che conosciamo, gli anni di opposizione a questa tecnica sono sempre stati legati ad avere un corpo estraneo intraperitoneale che nel miglior dei casi fa da un 35 a un 40% di adesenze post operatorie.

quindi preparazione della tasca sia a destra

che a sinistra, considerate

l'uso del robot in questo caso

è estremamente semplice lavorare a due centimetri

dall'ingresso del trocar ma immaginatevelo

in laparoscopia, è estremamente complesso

lavorare in questo punto, fare la tasca

in questo punto in laparoscopia

che voi abbiate le gambe unite, che voi usiate

le gambe divaricate, che voi usiate la posizione

di costa cioè con

iperestensione del pube verso l'altro e flessione

delle gambe, lavorare in questo spazio

un minuto, siamo vicinissimi

all'ingresso degli strumenti, è estremamente complesso.

Con gli strumenti andoristati del robot ovviamente è banale,

soprattutto se l'erni epigastrica.

Più siete lontani dall'ingresso dei trocar, più è facile triangolare gli strumenti.

In questo caso vi preparate la tasca retromuscolare.

Mi raccomando, qui non siamo properitoneali, siamo retromuscolari.

Quindi l'accesso è con peritoneo, properitoneo, fascia posteriore del retto

e siamo al di là.

La parte superiore è il muscolo retto.

C'è una preparazione smussa del piano retromuscolare estremamente agevole e per sicurezza, ripeto, visto che era il primo caso e visto che non ero sicuro di riuscire a manovrare con sicurezza gli strumenti in questo spazio estremamente ridotto, ho fatto un accesso aggiuntivo, ho messo un trocar da 10 di servizio e mi sono fatto aiutare con la preparazione dello spazio anche dall'esterno.

A questo punto le tasche destra e sinistra sono preparate, a questo punto abbiamo preparato la tasca destra e la tasca sinistra nello spazio di RIV e abbiamo l'ernia centrale, quindi abbiamo l'ernia centrale, i due spazi laterali, la diastasi che si chiude sull'area più gastrica.

A questo punto l'idea di questi ragazzi di San Paolo è stata quella di usare una stapler, questa è una Echelon carica verde da 60, mi si dirà il prezzo lievita oltre il robot, la stapler, poi abbiamo anche la colla, abbiamo messo di tutto.

E' chiaramente un intervento finalizzato a verificare l'opzione, quindi lasciamo perdere l'aspetto costi perché non è questo che volevamo fare, né vogliamo dire che le nipi gastriche devono essere riparate con il robot.

È una modalità per fare una riva e la riva viene in modo estremamente agevole, a questo punto avete uno spazio retromuscolare geniale perché con un corpo di stopper avete la chiusura della linea mediana sia nella parte della fascia anteriore sia sulla fascia posteriore e a questo punto in questo spazio potete mettere quello che volete, potete mettere una rete in polipropilene, in qualsiasi materiale misto o no,

fissata con due punti cardinali per sicurezza

ma anche questo potremmo evitarlo

e cianacrilato

il cianacrilato apre un capitolo a sé

io uso il cianacrilato da tanto tempo

sulle ernie inguinali laparoscopiche

ma non mi sono mai azzardato

ad usarlo sulle ventrali

avendo uno spazio di RIV

posso mettere quello che voglio

e il cianacrilato mi permette

di non mettere quelle tacche

che ho visto sul diaframma

che sono assolutamente da evitare

le tacche di titanio

su situazioni muscolari

o diaframmatiche

che io non le uso più da almeno 15 anni, quindi sono pronto anche a discuterne di questo.

Il dolore post-operatorio è importante, un'attacca al titanio dà dolore nella stragrande maggioranza dei casi

e anche quelle riassorbibili danno dolore in molti, molti, molti casi.

Colla, due punti e chiusura della tasca sono ovviamente privi assolutamente di dolore.

Considerate la chiusura di questa tasca, non è peritoneo, è fascia posteriore,

quindi la chiusura con un filo che si blocca, autobloccante, è la parte critica dell'intervento.

Se vi molla quella chiusura, l'ANSA entrerà nella tasca e è un'ernia sicuramente interna pericolosissima.

Quindi non è peritoneo, è fascia, va fissata bene. Grazie.

Prego, il microfono portatile per favore.

E' sicuramente una novità, sicuramente tutti i bias della rete con le ANS, due note, uno l'hai già detto tu, sicuramente un intervento che potremmo fare in intramenia e non altro perché i costi ormai sono elevati,

invece ti dico che probabilmente questo anche per una diastasi dei retti è molto importante più che per un'ernia epigastrica, con questo allontanamento eccetera.

E invece, e quindi mi sembra da pensare, ci farai pensare, e questo è importante,

invece una domanda flash, la posizione dei trocar, ho visto che tu non avevi tutti i trocar robotici,

avevi due i lati robotici poliusi e quei due centrali, qualche dettaglio piccolo?

Due osservazioni assolutamente pertinenti.

Dunque, Costa presenta questa tecnica a Milano con la correzione delle diastasi.

donna giovane post partum con addome floppy, diastasi deretti con o non ernia ventrale associata, quindi correttissimo.

E fra l'altro è una tecnica che ha preoccupato i chirurghi plastici perché potrebbe essere una soluzione veramente alternativa all'addominoplastico, nasce proprio così.

La seconda, abbiamo bisogno di una stapler, quindi il trocar centrale, quello su cui metto l'ottica da 10, dal punto di vista ottico potrei eliminarlo e metterne uno da 5 con un'ottica da 5, ma mi serve dal 10 perché lì devo introdurre la stapler per dare il colpo di stapler.

Lo posso dare anche laterale su quello ausiliario se metto una flexa, ma quello ausiliario io in quel caso lo usavo per avere un braccio in più, per avere una pinza in più che mi ha aiutato a fare la perfezione smooth, si può evitare assolutamente, togliere l'ausiliario, mettere quello centrale con un stapler va benissimo.

Scusaci, riporti un attimo con maggiore chiarezza questo passaggio dello stapler, qual è il senso di questo colpo di stapler?

Il senso è questo, nel momento in cui sono preparate le due aree retromuscolari dello spazio di Rive, al centro abbiamo la struttura erniaria, l'anello erniario, la stapler lo comprende completamente e la dimensione dell'ernia fattibile è proprio legata all'apertura possibile della stapler.

più di questa apertura non si può andare

e questo è il limite della tecnica

nel momento in cui chiudo la stapler

e do il colpo di stapler con tre linee

sopra e tre linee sotto

io con un colpo solo faccio

elimino l'ernia

chiudo la fascia anteriore dello spazio di rib

e chiudo la fascia posteriore

dello spazio di rib

e ho tre linee sopra e sotto

quindi ho una chiusura importante

qual è il limite?

il limite può essere

Ernie più ampie, la stapper ha una presa che non ce la fa, oppure ce la fa ma ho dei retti poco mobili, un addome fisso, mi vado in tensione e allora in questo caso, nel caso che abbiamo fatto, io ho associato la separazione anteriori endoscopica, cioè faccio una separazione endoscopica, i retti rimangono mobilizzabili e la stapper lavora.

passaggio tra retti e muscoli larghi

tra l'obliquo esterno

ma endoscopica

cioè senza scollare

ok grazie

aspetta che grazie scusa

la professoressa

Pezzolla e il professore Coliz

mi hanno fregato le domande perché

naturalmente

la diastasi dei retti secondo me

è un'indicazione ottima

per questa tecnica

complimenti perché veramente

portare delle novità

nell'ambito della chirurgia laparoscopica

è sicuramente importante

ritorno sulla stapler

visto che tu in questo caso

hai scelto la robotica

perché ovviamente

richiudere quel lembo

di fascia posteriore

di peritoneo, perché c'è sempre il peritoneo

laparoscopicamente

è difficilissimo

è difficilissimo

perché dovresti lavorare

con un'ottica a 30 gradi

di cercare di modificare

fare degli equilibrismi

potevi

secondo me preparare

l'ernia e farci vedere

il difetto poi alla fine

e poi magari

sempre per via robotica

visto che c'è il robot

cercare di

suturare il difetto a quel punto

visto che si poteva

lasciare anche visto che si

apponeva a una rete di polipropilene

in questo caso

evitare l'utilizzo

della stapler, semplicemente

perché le tre file

di clips

che tu metti con la stapler

non lo so, potrebbero creare

qualche problema dal punto

di vista proprio

risposta

chiaramente

questa questione sta ora

ad essere esaminata dai bioingegneri

sicuramente

la mia impressione

il motivo per cui mi sono deciso a fare questa cosa

io non chiudo mai il difetto fasciale

ma non per chiudere il difetto fasciale

per vederlo alla fine

cioè qui non lo abbiamo visto

abbiamo intuito che c'era un'ernia epigastrica

vediamo all'inizio

all'inizio però

quando hai finito di preparare

hai separato la fascia posteriore

non l'abbiamo visto

abbiamo visto soltanto il cilindro

vediamo il cilindro

ma io quello voglio

perché devo avere tessuto sufficiente

per fare una sutura consistente

sopra e sotto

ho bisogno di questo incidente

se lo vado a preparare non lo vedo più

e ho poco tessuto

ma il punto è

la stapler è necessaria

in questo caso

diciamo loro la propongono come soluzione

perciò ti dicevo

utilizzando il roboti potevi togliere lo sfizio

di vedere che succedeva

anche per il futuro

e dire no è indispensabile

l'endogia

Sì, questo si può sicuramente fare, l'altra cosa che abbiamo provato a fare, abbiamo provato a farlo alla paroscopica, l'intervento da 40 minuti è diventato di 5 ore, è veramente un intervento pesante la paroscopia.

Ora si tratta di discutere se con il robot è meglio dare una stapperata o fare la sudura, questo senz'altro è da valutare, anche sulla spesa.

Sono casi assolutamente sperimentali, sono fuori dal budget.

Complimenti, grazie mille, complimenti.

Allora adesso c'è omolatera alla spigelia nel linguine allernia sulla paroscopica repair Salvischiani.

Buongiorno, innanzitutto mi presento, non sono la dottoressa Salvischiani che non è potuta essere qui per un imprevisto dell'ultima ora, sono la dottoressa Martina De Luca e spero di essere all'altezza dell'evento.

Il caso che vi vado a presentare riguarda un paziente 72enne che si presenta alla nostra attenzione

per una sintomatologia caratterizzata da dolore gravativo a livello estopenguinale sinistro.

Porta in visione un'ecografia che riporta la presenza di un'ernia di spigelio sinistra

in presenza di integrità dell'oponerosi dell'obbligo esterno.

Decidiamo quindi per un intervento laparoscopico per riparazione di entrambi i difetti.

Vediamo qua, dopo induzione dell'opremo peritoneo, l'allestimento della tasca peritoneale ed il reperto dell'ernia di spigelio, che sappiamo essere un'ernia rara, in questo caso nella sede tipica, quindi all'incrocio tra i vasi epigastrici e la linea ascolata.

Continuiamo nella preparazione e riduciamo il lipoma preerniario che in questo tipo di ernia è sempre presente.

Anche la sintomatologia riferita dal paziente è la sintomatologia più frequente in questo tipo di patologia che non si evidenzia tanto con una tumefazione a livello addominale quanto invece con una presenza di dolore gravativo.

Vediamo appunto la riduzione dell'ipoma nella lacuna dell'egna di spigelio che viene quindi ridotto ed asportato.

A questo punto dopo aver completamente prodotto ed asportato il lipoma procediamo sempre con la preparazione della tasca peritoneale in senso mediale verso le possette iliache autoratoria omolaterale.

vediamo bene la rappresentazione dell'arcata picastrica

la preparazione prosegue

abbiamo anche una piccola componente di ernia diretta

che viene anche questa preparata

e parietalizzando gli elementi del funicolo

e preparando i vasi picastrici

ci occupiamo anche della componente pubblico esterna

gli elementi funicolari sono ben evidenti

e a questo punto

dopo preparazione e riduzione dell'obbligo esterna, possiamo vedere in una visione panoramica

entrambi i difetti preparati e di come essi siano proprio lungo il decorso dei vasi vigastrici.

Ecco qua la rappresentazione di entrambe le lacune, la superiore riguardante l'ernia di spigelio e l'inferiore.

A questo punto viene introdotta una protesi ultra pro 15-15, quindi una protesi parzialmente assorbibile con un overlap di circa 4 cm per entrambe le lacune.

Come procediamo con il fissaggio?

Innanzitutto fissiamo la protesi con tre punti cardinali trasfasciali in prolene 3-0 che vengono messi superiormente al difetto dell'ernia di spigelio,

quindi medialmente alla spineria cantero superiore, 4 cm superiormente e 4 cm medialmente.

che assicurano quindi la solidarizzazione della protesi lungo tutta la parte superiore.

Successivamente lungo tutto questo bordo superiore all'interno anche di questi tre punti trasfasciali

la rete viene fissata con delle TAC, quindi tutto il perimetro superiore viene assicurato anche in questo modo.

A questo punto quello che rimane è la parte distale, per cui noi scegliamo di usare del cianacrilato,

quindi una resina polimerica che ci assicura che la rete nella parte inferiore venga fissata in maniera tale che non si assista poi a problemi di dislocazione

essendo ancorata nella parte craniale, insomma dobbiamo assicurarci un fissaggio anche in quella distale.

La rete è ben spianata, copre entrambi i difetti e a questo punto chiudiamo in continua il peritoneo per far sì che la rete sia interamente coperta e che rimanga al di là.

procediamo con la sutura

con un buloc

il paziente ha fatto un'ecografia

a pochi mesi dall'intervento

che non mostrava segni di recidiva

e collateralmente ha fatto anche una colo TC

perché insomma è seguito per

una poliposi colica

e abbiamo visto

insomma dalle immagini di questa colo TC

che non mostra recidiva

la colo TC è di pochi giorni fa

quindi insomma siamo

contenti del risultato

grazie

Qualche domanda?

Una domandina leggerissima. Quei fili che avete utilizzato per trasfissi, non c'è il rischio in quella zona di prendere dei nervi e quindi avere poi dei dolori postoperatori importanti?

Il rischio insomma ci sembra...

In quella zona c'è il triangolo della morte e il triangolo del dolore, perché ci troviamo in una zona come per il trattamento dell'ernia inguinale, in effetti questa spighelli era poco laterale all'ernia obbligo esterna che era associata.

Però i punti traspissi comunque sono superiori rispetto alla sede tipica del dolore, sono comunque molto più, riguardano la parte più craniale della protesi, quindi ci sembrava che fossero sufficientemente sicuri per questo tipo di sintomatologia.

Bene, grazie dottoressa.

Grazie.

Andiamo avanti, Carrara, che ci parla della separazione chimica dei componenti con Botox e più Milos.

Buongiorno a tutti. Vi presento questa tecnica per la riparazione dei grossi difetti di parete

che combina un intervento mini-invasivo, la MILOS, con la separazione chimica dei componenti.

La separazione chimica è stata descritta pochi anni fa, nel 2009 per primo, da Ibarra Ortado

che è un chirurgo messicano che nel suo articolo descrive con precisione come viene eseguita la tecnica

e in questo caso l'abbiamo riprodotta su un paziente giovane che in seguito a delle pseudocisti pancreatiche che hanno sanguinato

è stato operato due volte in emergenza e quindi aveva esitato in un laparocelle di grandi dimensioni.

Come vedete qui dall'attack preoperatoria aveva un'estensione di quasi 30 cm craniocaudale e di circa 13 cm in senso trasversale.

Il paziente non molto corpulento, quindi dalle foto si intuisce il difetto, però vi assicuro che palpandosi si apprezzava molto bene il difetto.

Allora, quattro settimane prima dell'intervento, il paziente in ambulatorio con un'assistenza anestesiologica viene sottoposto a questa procedura di separazione chimica.

In che consiste? Consiste in un primo mapping ecoguidato del difetto nel quale viene disegnato con una penna il difetto e la posizione dei retti addominali degli obliqui e vengono marcati tre punti su entrambi i lati all'altezza degli obliqui esterni dove viene iniettata la tossina botulinica.

viene preparata una dose di circa 300 unità

complessivamente che vengono iniettate in tre punti

e in ognuno di questi tre punti in tutti e tre gli strati muscolari della parete.

Ovviamente la procedura viene fatta per via ecoguidata

quindi sotto visione diretta si vede un primo bonfo di fisiologica

per vedere di essere nel posto giusto con l'ago

e successivamente viene iniettata la tossina botulinica.

Vedete qui la progressione dell'ago

questo è l'obliquo interno, ponforni fisiologica e tossina botulinica subito dopo.

La procedura non è una procedura semplicissima da fare, per questo nella nostra esperienza abbiamo visto che è necessaria la presenza di un anestesista,

di una sedazione, non è una cosetta che si può fare così in ambulatorio.

Dopo quattro settimane abbiamo deciso di fare questa riparazione con la tecnica MILOS.

In che consiste? Consiste nel fare un'incisione sotto ombelicale, nell'aggredire il difetto nella parte intermedia più verso il basso, sotto l'ombelico appunto, e di creare lo spazio di una rives sostanzialmente, quindi di andare nello spazio retromuscolare.

Una piccola incisione di circa 5 cm sotto l'ombelico e si aggredisce subito il difetto.

Lo sforzo è quello di rimanere extraperitoneale per quanto si riesce in un paziente che ha già avuto diversi interventi,

in cui i piani sono alterati, in cui le aderenze cicatriziali mettono a rischio, sono sottili.

Quindi questa è la separazione dell'ombelico e la superficie inferiore, il pavimento di questa cavità che si viene a creare viene preservato il più possibile.

Laddove si dovesse aprire può capitare, viene subito chiuso con qualche puntino per mantenerne l'integrità.

Appena superata la parte dell'ombelico si cercano sui due lati muscoli retti e si entra appunto nello spazio retromuscolare.

questo lo si fa lo si cerca di isolare un po sia cranialmente sia casualmente in

questo caso è così stiamo adesso rivolgendo verso il pube ecco qui si

continua l'apertura dello spazio elettromuscolare quando la tasca che si

è creata è sufficientemente grande si può procedere con un monoporto abbiamo

usato il gel point in questo caso quindi si mette prima l'alexis di varicatore e

e poi questo device.

A questo punto è un intervento puramente laparoscopico,

nel quale abbiamo una cavità nel cui pavimento è lo strato peritoneale

preservato il più possibile,

e il soffitto di questa cavità vede i due muscoli retti diastasati,

perché c'è il difetto ovviamente tra loro,

e noi cerchiamo di ampliare questa cavità

andando verso l'apofisi xifoide, separando la fascia posteriore dei retti.

Chiaramente le immagini sono magnificate, i piani sono più visibili,

risulta più percorribile questa strada che non andare a cielo aperto,

con un po' di attenzione in realtà è molto più comodo andare per questa strada.

La guida è sempre quella dei muscoli retti, quindi noi abbiamo dei reperi che ci guidano verso l'alto,

Per quanto, come vedete, i piani sono sempre guastati dei precedenti interventi, ma comunque si rimangono identificabili.

Stiamo continuando a scollare la nostra cavità.

Quelli che rimangono sopra sono dei tralci di fascia che sono rimasti a coprire il difetto.

Questo è il muscolo retto controlaterale.

Una volta finito questo passaggio, si procede alla chiusura del difetto.

In questo caso abbiamo usato un V-lock resistente, un filo autobloccante, prendendo i due margini della fascia anteriore dei muscoli retti con una continua interrotta a tratti, chiudiamo il difetto.

Chiaramente avendo fatto la paralisi chimica dei componenti, i margini del difetto possono essere accostati.

Qui eravamo un po' ai limiti perché è descritto circa un 10 cm di guadagno paralizzando i muscoli obiqui, il difetto era di 13, abbiamo un po' forzato ma alla fine si è chiuso senza grossi problemi.

Questo per dire che il guadagno della separazione chimica può arrivare anche qualcosa dopo oltre i 10 cm.

Ecco, come vedete siamo a buon punto. Non è necessario chiudere completamente il difetto perché, come vedrete, l'ultima parte viene comodamente chiusa a cielo aperto. Abbiamo già il diverricatore posizionato, si aggredisce senza problemi dall'esterno.

Mettiamo una protesi, abbiamo messo una Dynameshipon qua, una rete in PVDF che non è necessario fissare perché la rete viene sagomata sulla cavità che abbiamo liberato, si dispone agevolmente e rimane in sede senza problemi.

Vedrete, ci sono due fili che vengono messi sull'apice della protesi che servono esclusivamente come punto di trazione per andarla a disporre.

Si dispone la rete e si torna in laparoscopia per distenderla per bene.

Adesso ritorniamo dentro il difetto e come vedete, prendendo i due fili di trazione, la rete va a disporsi estremamente con facilità.

Ecco, la rete viene disposta, non ci resta che controllare che sia ben distesa

e poi si ritorna di nuovo a cielo aperto per la chiusura definitiva del difetto,

per l'ultimo tratto che è rimasto aperto.

Qui abbiamo usato un maxon loop, con pochi passaggi si riesce a chiudere fino in fondo.

Una volta chiuso il difetto non resta che suturare la cute e vedrete la ferita che rimane

e quella iniziale di circa 5 cm sotto ombelicale.

Abbiamo un'immagine post-operatoria immediatamente dopo l'intervento

e abbiamo un'immagine a distanza di 12 giorni dall'intervento,

è tornato il paziente in ambulatorio a farsi vedere.

Abbiamo anche un follow-up che vi posso riferire a distanza di 6 mesi,

condizioni generali ottime, nessun accenno di recidiva del difetto.

Grazie.

Bene, commenti dalla sala?

Sala, aspettiamo le tue osservazioni.

Innanzitutto complimenti perché tutto ciò che può portare a un'innovazione e magari a uno studio successivo per risultati deve essere incentivato.

Questo però a dimostrare che non ancora riusciamo a trovare un gold standard per questo tipo di patologie.

Questa è un'idea che mi ha dato la professoressa Pezzolla, quindi le rubo l'osservazione.

Il fatto importante è questo scollamento che si riesce a fare dopo aver fatto un accesso, chiamiamolo mini open, per andare nel piano giusto e secondo me quella è la fase importante perché lì si può sbagliare, si possono tagliare vari piani e poi magari avere difficoltà di individuare il piano giusto dove allocare la rete.

La domanda è questa, la necessità di chiudere il difetto qual è?

Se non si chiude il difetto viene un bulging post operatorio quasi certo, noi abbiamo combinato due tecniche che abbiamo preso da posti diversi,

La Milos in particolare la fanno in Germania, Raimpol da casistiche di oltre mille casi, è venuto proprio da noi in Trentino a insegnarci questa tecnica e la sua esperienza è questa, che il difetto se non viene chiuso viene questo bulging postoperatorio, quindi è una chiusura non proprio ben ne fisiologica tutto sommato, per cui l'idea è quella lì.

chiaramente per chiuderlo però

o si ha stoffa o non si può fare

questo, allora l'idea è stata

quella di prendere un'altra tecnica

che ci evitasse la separazione

dei componenti, ci evitasse

la tarra, le fasciotomie

tutto quello che è demolitivo

quindi abbiamo unito le due filosofie

L'utilizzazione del botulino

c'è un consenso informato

a parte, che rischi

ci sono per il botulino?

Nessuno, perché se vogliamo

Il botulino ha una logica che è disarmante, infatti in Messico lo usano come fosse una normalità.

In Messico usano anche altra roba insomma.

Sì, però nel caso specifico dei difetti pensiamoci.

Comunque sono specializzati in altra roba.

Provoca una paralisi controllata di sei mesi, quindi il tempo necessario per far sì che ci sia

una cicatrizzazione completa, che i tessuti siano anche rimaneggiati e sostituiti definitivamente,

quando i muscoli ricominciano a prendere la loro funzione, ormai il difetto è assolutamente chiuso.

Non c'è nessun effetto collaterale se non il discorso che dopo aver iniettato il botulino

la pancia di questi malati cede un pochino, loro fanno un po' più fatica a fare il colpo di tosse

o andare in bagno, ma sono sfumature che riferiscono neanche poi così evidenti in realtà.

Contraindicazioni non ne sono state riportate all'utilizzo.

C'è qualcun altro? Si prego.

Complimenti per la tecnica. Una domanda cattiva.

Nel consenso informato del Butulino, voi segnalate al paziente che è off-label e che quindi l'Italia non si può fare.

e nessuno vi ha mai detto niente per questo utilizzo perché per esempio io lo utilizzavo per le raghe adienali

mi hanno detto basta assolutamente non lo usi più e quindi anche in questo caso è off label

i miei avvocati se ne renderanno conto o interverranno?

spero di no ma in realtà allora l'ostacolo più grande che ho dovuto affrontare è stato l'ospedale mio prima di tutto

perché per richiedere il botulino mi hanno chiesto tutta la letteratura presente

tutte le motivazioni, una esaustiva relazione

se ho superato l'ospedale ecco l'ho già convinto

il paziente è stato ovviamente informato che era una procedura off-label

però gli ho fatto vedere gli articoli, gli ho fatto vedere i video che mi avevano dato

per cui il paziente era lui il primo determinato a volerlo fare

anche perché le alternative erano piuttosto demolitive

si trattava di fare una separazione dei componenti

che è un intervento che ben conoscete, insomma è tutt'altra cosa.

Il discorso che l'utilizzo di un farmaco off-label non è che è vietato in senso generico,

con le dovute burocrazie da espletare, con i dovuti consensi informati, spiegando bene al paziente la cosa è possibile.

Sì, però ha ragione il collega a porre questo problema.

In realtà i comitati etici, e ne parlo perché per molti anni ho fatto parte del comitato etico del mio ospedale,

tendono a dare l'off-label sostanzialmente per due capitoli grossi o neoplasie in fase non trattabile oppure malattie o situazioni estremamente rare dinanzi alle quali non c'è.

Questa non rientra in nessuna di queste categorie ovviamente.

Ma è rientrata in una categoria, invece è stato considerato un intervento importante, non dico salvavita ma quasi perché le alternative sarebbero state degli interventi molto aggressivi.

Non c'è dubbio però non era un intervento obbligato, cioè poteva vivere anche così.

No, oddio, io ho avuto l'ok e quindi tanti problemi non mi sono più posti poi dopo.

Forse mi è sfuggito, quanto tempo tra il botox e l'intervento?

Quattro settimane.

4 settimane

certo i primi punti

visti che sono in grossa tensione

insomma

era un po' oltre

sarebbe poi il contrario di quello che dice

il grande Israelson

svedese che è il guru

delle suture e delle pareti addominali

cioè mai tendere molto

le suture e mai allascarle

troppo

va bene grazie

vorremmo fare un'ultima domanda se è possibile

Sì, intanto complimenti per l'aspetto tecnico della metodica, però un quesito che si è sollevato prima, cioè le tecniche combinate, in questo caso sono tre tecniche combinate.

Quindi noi dobbiamo considerare, avete considerato nel caso di discienza della sottura, della fascia che è stata fatta, che abbiamo visto sale sopra il 20% nell'arco dei 5 anni, gli effetti sulle altre due applicazioni, cioè della rete e del botox, cioè quando quei punti dovessero mollare, quale ripercussione abbiamo sulla mesh?

Allora, intanto va detto che la mesh è una mesh.

ipon, quindi una mesh che può essere

anche messa intraperitoneale

appositamente considerando

l'assità e l'esiguità

del tessuto che viene lasciato sotto

che possono generarsi delle brecce

non mi fido a mettere

una protesi in polipropileno in quel caso lì

il discorso della possibilità

di un cedimento della sutura

c'è, però tutto sommato

quel 20% a cui ti riferisci

è il cedimento di una riparazione

diretta senza protesi, non con la protesi

se io metto una protesi mi aspetto

che ci sia un consolidamento maggiore

d'altra parte alla fine

il paziente ha una ribs viene fatta

tutto sommato, non c'è tanta diversità

tra questa

arriva allo stesso scopo finale

il risultato finale è lo stesso

la mia domanda è quando cedono

i lembi e la loro trazione sulla mesh

questo è il punto

se la mesh può restare integra o creare

poi un'altra

allora è lo stesso discorso che si fa per tutte le ribs che vengono fatte

è lo stesso sì

Tutto sommato mi sembra che la RIVS è una tecnica che c'è da talmente tanti anni e ben consolidata che credo che il dubbio non deve essere.

Il tasso recidivo è abbastanza alto nei punti transparietali, ricordiamoci questo, che possono lesionare la mesh.

Non è fissata la mesh con punti transparietali, l'ho solo appoggiata io.

Non l'ha fissata, no.

Sì d'accordo, però non può.

Grazie.

Eh ma siamo in settembre.

Se non ci sono altre domande andiamo avanti.

Plastica di diastasi dei retti con rinforzo protesico Magoni Rossi.

Buongiorno a tutti, io vi presento un intervento di plastica di ernia epigastrica di diastasi dei retti con rinforzo protesico

che abbiamo realizzato in due pazienti in cui l'indicazione primaria è proprio la presenza di un'ernia epigastrica sintomatica

e la compresenza di una diastasi dei retti che i pazienti avevano desiderio di riparare.

Due pazienti di sesso maschile con un body mass index 26 e 27

ci siamo fatti ispirare dalla letteratura, in particolare da questi articoli pubblicati su Ene

di un gruppo indiano di Palani Velu e soprattutto questa tecnica di Venetian Blinds

che riguarda la riparazione in realtà di diastasi anche fino a 13 cm di interrectal distance

che prevede una sottura proprio a tendina persiana.

Questo è lo schema del nostro paziente con la posizione dei trocar in questo caso a destra

perché entrambi gli operatori erano destrimali.

Questo è l'inizio della dissezione per ottenere appunto il lembo peritoneale.

Siamo partiti poco sotto la linea ombelicale dove la diastasi si interrompeva e anche rifacendoci al disegno che avevamo fatto sull'addome del paziente.

cerchiamo di fare una dissezione abbastanza accurata

questo lembo poi verrà mantenuto

la media di interrectal distance era intorno ai 5 cm

qua procediamo appunto con il lembo

fino alla zona dove c'è l'ernia epigastrica, qui si sta allargando un pochettino, è la zona di maggiore interessamento dove la diastasi è un pochettino più ampia.

Tra poco dovremmo raggiungere. I troca in questo caso sono uno da 10 e due da 5. Abbiamo fatto anche un'altra volta con due da 10 per avere più eventualmente possibilità di spostare la telecamera.

la riduzione dell'ernia in regioni epigastriche abbastanza alta.

Questa è stata l'indicazione all'intervento, quello per cui i pazienti sono venuti da noi

e poi presentando questa diastasi in realtà riferivano a un peggioramento nel tempo della diastasi

che è quello che ci ha spinto a fare nello stesso intervento curare entrambe le patologie.

Si vede abbastanza bene il denudamento fasciale, avete visto una piccola pressione del dito per avere il limite del muscolo retto.

Qua è il limite che abbiamo scelto per la dissezione, circa un centimetro dal processo oxifoideo, minimo di completamento dell'emostasi sul lembo peritoneale.

Ecco qua la zona di dissezione, ecco il lembo peritoneale che viene mantenuto anche come abbiamo visto in letteratura, che va un po' a diminuire quello che può essere l'effetto pro-aderenziale della rete.

Poi prepariamo una struttura con un V-lock e quindi iniziamo il nostro sopraggitto, la nostra continua con questo filo dell'1.

L'abbiamo visto in letteratura, la media, soprattutto perché erano donne nel post partum su diastasi con un valore medio di 11, quindi questo difetto di 4,5-5 cm ci sembrava fattibile.

Non possiamo considerarlo tension free ma comunque sicuramente c'è la tensione come in tutte le addominoplastiche diciamo tradizionali però ci è sembrato diciamo un valore accettabile almeno per iniziare la nostra esperienza perché diciamo è proprio il tipo di paziente che ci ha portato a fare per la prima volta questa procedura.

questa è appunto l'impostazione, il primo passaggio

ecco questi sono da una piccola incisione mediana con un endoclose

facciamo con un prolene dell'1, ci aiutiamo diciamo per diminuire la tensione sulla sutura

con un punto ad X di prolene sempre dell'1

praticamente una sola incisione, l'endoclose viene direzionato in quattro posizioni diverse

per creare questo punto ad X

che fuoriesce e che viene poi lasciato cadere nel sottoculite.

Quindi riprendiamo la struttura, questo come dicevo prima è il punto dove la diastasi è un pochettino più ampia

per cui abbiamo adattato un po' al paziente questa tecnica di Venetian blinds

in cui la diastasi non vengono presi soltanto i margini mediali dei retti

ma si fa anche qualche plicatura lungo la fascia stessa, non l'abbiamo fatto in tutti i punti, soltanto in questo punto che vedete e nel frattempo abbiamo chiuso automaticamente anche la zona che presentava dove c'era l'orifizio, la porta erniaria della nostra arena epigastrica.

Ecco qua il cambio del V-lock, diciamo che per una diastasi che noi abbiamo corretto fino al piano sovrapubico, quindi giusto fino al piano sottombelicale, ci sono serviti due V-lock.

La procedura è un movimento abbastanza automatico, una volta che abbiamo capito l'impostazione del lago, è sempre lo stesso movimento, si cerca ovviamente di non andare nel muscolo ma di rimanere proprio nella zona fasciale pura mediale del retto per evitare traumatismi eccessivi del muscolo.

Ecco qua siamo nell'ultima parte, a seguire vi ho risparmiato un passaggio però qua più in basso abbiamo messo un altro punto ad X di prolene e poi abbiamo proceduto con il posizionamento di una rete.

Ecco questo sarebbe il posizionamento dei punti di prolene, ecco qua la nostra rete, insomma ci siamo fatti aiutare dall'autoposizionamento che ha disteso la rete in poco tempo e ecco questo è il controllo delle estremità della rete, del suo orientamento e poi che verranno poi fissate con delle viti semi assorbite, cioè all'intorio assorbimento.

Qualche domanda?

Grazie. Scusami, volevo sapere, la rete la ricopri col peritoneo poi?

Non ho capito, la rete?

La rete viene ricoperta col peritoneo? Con il flap peritoneale che hai fatto?

Esatto, esatto. Diciamo che non viene fissato questo flap, viene adagiato, poi quando la pressione viene riportata alla pressione normale,

diciamo, esso si adagia automaticamente alla rete. Non è un vero e proprio fissaggio, è un fissaggio, diciamo, naturale.

Ma potrebbe rimanere un parietex di Prolene?

No, è una double face, una composite, una parietex non in Prolene, insomma, quella double face con l'orientamento peritoneale.

Va bene, grazie.

Elio e sono di Verona.

il Veneto

non ci consente mica più di fare

questo tipo di interventi

nelle altre regioni in Italia

la diastasi dei reti

ma allora diciamo che noi abbiamo avuto

no ma non era una domanda

era solo per capire, nel resto dell'Italia

ci sono state le presupposizioni delle altre regioni

perché da noi è arrivata una circolare dall'inizio dell'anno

la diastasi dei reti è considerata

un trattamento estetico

punto

questo è solo roba che si può fare

era associato

a un ernia

sì esatto, nel nostro caso

bisogna trovare questo artificio qua

ma mica tutti

c'hanno l'ernia

era solo per capire

i soloni delle regioni sono molto più colti di noi

ovviamente

era solo per capire

quasi sempre c'è un ernietto umbilicale

in genere

trovare qualcosa

Dottoressa, un attimo su questa domanda che già ti è stata fatta.

Nel momento in cui i nostri amministratori si renderanno conto che la tecnica robotica, che questo, quell'altro e quell'altro superano il DRG, è perché magari di questi interventi ne facciamo uno, due, tre, li mascheriamo e tanti saluti.

ma quando noi faremo questi interventi in numero considerevole ritireremo sempre l'attenzione dei nostri amministratori e che ci taglieranno la testa, questo è un commento in tempo generico, è una domanda che io avrei voluto fare ma che poi me l'avete tirata fuori, non l'ho fatta prima al collega e la faccio.

Il collega però ha detto che era un intervento sperimentale.

Sì, in effetti. E poi volevo fare una domanda alla signora Magone.

Lei ha accennato all'idiastasi post partum. A me hanno insegnato che nelle donne giovani, fertili, le protosi non andrebbero messe.

Come la mettiamo?

Allora, diciamo che il nostro caso era di due pazienti uomini.

Io dicevo nel post partum nel senso pazienti che hanno avuto più gravidanze e da cui non si può escludere un'ulteriore gravidanza ma che hanno dichiarato di non avere, almeno questo era riportato nello studio di Paranivelu che ho citato e che ha la casistica di questo intervento.

La casistica più importante in realtà con questo metodo è sulla chiusura della quarta erniaria, quindi dei laparoceli, che poi viene riportata su ernia di due o tre anni successivi con l'approfondimento della venetian blinds, allora è lì che parla della diastasi soprattutto nella donna con queste caratteristiche.

Posso un secondo? È importantissimo perché è il vero nocciolo della questione, dunque per quanto riguarda l'intervento robotico su chirurgia di parete è completamente off label, nel senso è a carico di un fondo separato di una scuola di chirurgia robotica.

però abbiamo fatto un incontro

alla regione toscana

io lavoro in Toscana

dove questo problema è importantissimo

anche perché ce lo mettono a carico del nostro stipendio

un eventuale intervento

non autorizzato la corte dei conti

può richiedere il quantum

è già risuccesso

e quindi io non ho nessuna intenzione di rifondere

la cifra corrispondente all'intervento

abbiamo fatto una riunione

prolungata, ne stiamo facendo altre

per cercare di adeguare il DRG

cioè non possiamo avere lo stesso DRG per un'ernia di 2 cm per un disastro di parete, questo è il punto, la regione sta cominciando a capirlo, finché il DRG non verrà adeguato noi non faremo interventi per diastasi, non faremo interventi di routine, non faremo interventi perché non li vogliamo pagare noi, però le cose si stanno muovendo, dobbiamo cambiare DRG perché non è possibile, lo stesso DRG copre interventi che costano 1000 euro o 15.000.

Volevo tornare un attimo per concludere su quel discorso del peritoneo, la domanda è già fatta, dopo tutto quel gran lavoro di preparazione eccetera, sembrerebbe poco utile lasciare abbandonato questo flap che gira dentro l'addome, un po' di colla dice Annunziato Tricaro oppure due puntini e un po' di colla, cioè lo rimetterei a coprire perché allora avrebbe un senso effettivamente perché da solo certo non è che possa andarci o se ci va ci va parzialmente non in maniera completa.

In realtà sono descritte entrambe le tecniche, cioè fissaggio o non fissaggio.

Noi abbiamo seguito la strada diciamo meno traumatica.

La strada più semplice, questa non c'è più.

Sì esatto, che diciamo rimette il flap nella sua posizione e poi è vero che si affida diciamo alla pressione intraddominale

per essere riassociato alla parete, insomma nelle zone soprattutto più distali dove ha il favore di creare delle aderenze post infiammatorie.

Posso un attimo? Scusami collega, vabbè io sono un vecchio chirurgo, abbiamo sempre avuto problemi in open di fare le diastasi dei retti perché l'abbiamo quasi sempre considerato un po' troppo traumatico per il problema che c'era e spesso, almeno alcuni di noi,

e si accontentava di una fascia di contenimento

e poteva tirare avanti il paziente.

Comunque, nei casi che c'era l'indicazione

l'abbiamo fatta in open,

io il laparo non l'ho fatta mai.

Avete avuto problemi di estetica cutanea,

di raccolto per l'avvicinamento dei lembi,

dei retti esternamente?

Allora, diciamo che abbiamo il follow-up

a un mese di uno dei due pazienti che abbiamo fatto.

La cute non è un po' soprannumeraria,

diciamo un po' sopra, no?

No, comunque era una diastasi 4,5-5 centimetri.

Ho capito, ma se la chiudi da sotto rischia di avere qualche piegatura fuori, esteticamente parlando, l'intervento è indiscusso, va bene, lo consideriamo tutti, a parte la svistazione della rete, ma comunque poi, grazie.

La domanda è piuttosto semplice. Se viene adagiata questa rete, solo adagiata e non fissata, qual è il razionale della rete? Una volta che noi affidiamo tutto alla sutura dei retti, qual è il razionale della rete a questo punto?

Allora l'indicazione dell'intervento ricordiamo che era un'ernia epigastrica quindi noi abbiamo seguito diciamo quelle che sono le indicazioni di fare la riparazione dell'ernia con la protesi ecco per quello che abbiamo fatto la riparazione per diretta diciamo è venuta dalla correzione contemporanea della diastasi ecco però quindi la rete era di per sé l'indicazione dell'ernia insomma ecco.

Sergio, sdrammatizziamo un po', Felicioni, meno male che ce l'hai detto che venivi dalla Toscana, perché non si capiva, come pure il collega che si definisce anziano, scommetto che vieni dalla Sicilia, Calabria.

Grazie dottoressa.

Ha questo laparocele mesogastrico ed ipogastrico, lamenta dolori addominali recidivanti e disturbi dell'albo.

Nel preoperatore abbiamo effettuato un'attacca che ci evidenzia questo laparocele come un difetto di 5 cm di diametro con un impegno parziale delle ansie.

Induciamo l'opneomoperitoneo con agodiverres nel punto di palmerre e già all'induzione dell'opneomoperitoneo e poi entriamo con il visiport ci rendiamo conto che le ansie in realtà non erano poi così adese alla parocele, in realtà erano già ricollocate in addome.

Partiamo quindi con la desiolisi di queste aderenze omento parietali e andiamo in tempo importante dal punto di vista laparoscopico perché ci consente di esplorare tutta la pregressa cicatrice alla ricerca di eventuali difetti misconosciuti all'attack e ovviamente all'esame obiettivo.

Infatti siamo adesso nella porzione craniale rispetto al difetto principale della parocele e nel preparare, quindi nel liberare queste aderenze ci rendiamo già conto che ci sono dei piccoli fori di circa un centimetro, questo è il primo che individuiamo,

Ma come vedremo nella preparazione progressiva verso la regione craniale, quindi verso l'appendice xifoide, i difetti saranno multipli.

Come vediamo c'era dell'aumento impegnato all'interno. La desiolisi viene effettuata per via cruenta perché ovviamente ci rendiamo conto che è solo aumento, siamo abbondantemente distanti dalle anze.

e procediamo con l'ispezione di tutta la vecchia cicatrice.

Alla fine nella panoramica avremo proprio questa immagine a formaggio svizzero.

Ecco c'è delle aderenze anche tra fegato e peritoneo siparietale

quindi come vedremo poi abbattiamo anche parte del fegato

per garantire un buon overlap durante la fissazione della protesi perché comunque come vedremo l'overlap che di solito prepariamo, quello di 5-6 cm, lo consideriamo in questo caso dall'ultimo foro visibile in senso craniale.

Ovviamente abbiamo poi dovuto cambiare strategia perché eravamo partiti con l'idea di posizionare una rete per un difetto di 5 cm di diametro, invece alla fine applicheremo una rete come vedremo di 18x24 cm.

Torniamo poi ad aggredire il difetto maggiore riducendo in addome tutto l'omento che era erniato, trazionandolo quindi verso il basso e andando a lisare le aderenze con il sacco erniario.

Ci aiutiamo dall'esterno con delle pressioni manuali, il trocar ovviamente li mettiamo nella posizione classica, sul lato di sinistra del paziente, il trocar ottico va all'incrucio tra la linea umbilicale trasversa e l'ascellare anteriore

e poi posizionare invece due trocar da 5 mm, uno in ipocondrio di sinistra e l'altro in fossiliaca di sinistra.

La stessa preparazione che abbiamo effettuato dal punto di vista craniale la effettuiamo caudalmente andando a rimuovere il residuo dell'uraco

e questo ci consente ovviamente di esporre la fascia per avere un buon overlap dove fissere poi la rete.

Questa è l'immagine a formaggio svizzero di cui parlavamo prima, continuiamo cranialmente, forse questo tempo poteva essere un attimino accorciato nel video, vediamo abbattendo il fegato le aderenze tra fegato e peritoneo parietale.

Ecco, utilizziamo questo filo di seta che abbiamo pretagliato a 5 cm, mettiamo degli aghi da spinale come repere, sia cranialmente che caudalmente, poi sia sul lato destro che sul lato sinistro, partendo ovviamente dall'estremità del difetto.

Sì, un level up di 5 cm.

che indica quello invece laterale distesa la rete vedremo meglio insomma le freccette in questo caso

eccole lì quindi questo è il punto che va in posizione craniale e mettiamo già d'amblè una

prima spiralette in titanio utilizziamo spiralette in titanio un po perché sono queste che ci vengono

fornite ma anche perché fortunatamente siamo scaramantici insomma non abbiamo avuto problemi

di aderenze

sia con le anze che con

problemi insomma

poi la seconda

spiraletta la posizioniamo in senso

caudale in modo da

tendere

ovviamente abbiamo

nella misurazione

della rete abbiamo ridotto parzialmente

anche l'opneumoperitoneo

mettiamo i primi

4 punti cardinali però

mettendo il punto craniale, il punto caudale

quindi xifoideo e poi sotto umbilicale abbiamo e si è visto prima creato proprio questa sorta di tenda piuttosto tesa sulla quale l'immagine insomma di un filo sul quale vengono appesi dei panni, posizionate le quattro spiralette ai quattro punti cardinali procediamo poi a distanza di un centimetro l'uno dall'altro a disporle in senso coronale con contropressione sempre dall'esterno

Mi anticipo un attimo rispetto al video dicendo che il secondo giro di spiralette lo facciamo un po' più a secondo delle esigenze, quindi non così preciso come nel primo caso, come nella prima struttura coronale.

Il Sieroma è un evento atteso, ne abbiamo avuti, però nel post-operatorio siamo soliti tenere quasi per una settimana una medicazione molto compressiva. In realtà casi di Sieroma che si sono prolungati oltre i due mesi sinceramente non ne abbiamo avuti.

Bene, grazie. Commenti dalla sala?

Beh innanzitutto complimenti perché per due ragioni, prima di tutto perché, e poi vi racconterò l'aneddoto, perché lo studio TAC è fondamentale nella patologia di parete, anche se nelle CIS eventration a volte la TAC non segnala questi piccoli, infatti non era segnalato.

secondo perché naturalmente la desiolisi è stata condottabilmente perché quando ci sono queste aderenze così diffuse

io ho visto che avete utilizzato le forbici a lama fredda e quindi non c'è nessun rischio di diffusione di energia termica

e quindi di rischi che poi nel post operatorio si evidenziano e quindi sono drammatici

poi ho visto che anche la rete è stata stesa bene

quindi mi complimento

l'aneddoto dell'attacca è questo

io ho prescritto un'attacca a una paziente

che aveva un laparocele

e il laparocele non era seguito

no no no, mi è arrivata una telefonata

del figlio della paziente dicendomi

il medico curante mi ha richiesto

il suo numero di iscrizione all'albo professionale

e tu gliel'hai dato ovviamente

no io ho detto dica al medico curante

che andasse all'ordine dei medici e si facesse dare il numero di iscrizione e poi andasse, qua non lo posso dire, dove l'ho mandato, per dire dove siamo arrivati.

Anch'io ho avuto un problema analogo di un medico curante che non era d'accordo sull'attacco.

Vabbè ne concordo in tutto quello che ha detto, quindi complimenti, però ritorno sul fatto che vedere quella fila di quelle clip in titanio, voglio chiederti se poi ti senti tranquillo, se hai un'esperienza importante, se hai avuto qualche complicanza, hai avuto mai?

No, fortunatamente no, non abbiamo quelle riassorbibili.

Ancora?

Menti, bello?

Tantomeno mettiamo punti trasfissi.

Per distendere una rete così grande, non credi che 4 punti a paracadute ti avrebbero semplificato la cosa e reso molto più agevole anche il posizionamento corretto?

Allora guardi, stavo dicendo prima, di solito come scuola non utilizziamo punti trasfissi però ovviamente l'operatore non sono io, c'è uno skill adeguato su questa cosa, come ha potuto vedere il posizionamento della rete è piuttosto rapido nei termini anche di tempi operatori

e solo posizionando le due spiralette, una craneale e l'altra caudale, si ha questo effetto di sospensione per intero della rete e poi a un operatore che ha un adeguato skill si riesce in tempi piuttosto rapidi, ragionevoli non dico rapidi.

Sì, è una domanda che volevo fare, perché abbiamo visto diversi sistemi per mettere in posizione giusta la rete, però ritengo che quello che diceva adesso Elio sia la cosa più corretta.

Una volta sagomata la rete, prese le dimensioni, quattro punti ai punti cardinali della rete stessa, portati su in trazione semplice con l'ago di Reverdenne, bloccate, poi metti tutte le spiralette che vuoi, ritagli questi fili e te ne vai a casa.

È molto più preciso, è molto più semplice anche, non c'è dubbio.

Non mi sembra complessa questa come abbiamo fatto noi.

Altro?

Allora passiamo a Bella Via, trattamento chirurgico di addome complesso.

Buongiorno a tutti, sono medico specializzando, vengo dall'Università di Catania.

Riporto in visione il trattamento chirurgico di addome complesso, un caso in cui ci siamo imbattuti qualche mese fa verso l'ospedale Cannizzaro.

Era una donna di 60 anni obesa dove il laparocele si è formato progressivamente, la donna se l'è tenuto per più di 20 anni a seguito di incisione verticale da parto cesareo per tre volte di seguito.

La signora non aveva particolari comorbidità, semplicemente la tosse cronica ed era fumatrice, la parruccia era di grado 2.

Questo è l'imaging, vediamo come in effetti c'era un'importante perdita di domicilio di più dell'80% del contenuto addominale, tutte le anze e le ali, anche il colon interamente.

e questa è l'immagine come possiamo notare in cui era anche presente una certa quota di versamento

e bisogna anche tenere presente che la signora era proprio affetta dalla cosiddetta malattia della parocele

nel senso che vi erano queste alterazioni a livello cutane ma aveva anche gravi problemi di natura cardiovascolare

perché sappiamo che ovviamente vi è questa compressione soprattutto data dall'ordosi lombare accentuata a livello della vena cava inferiore

quindi una riduzione del precarico e alterazioni di natura ventilatoria.

Infatti la signora prima dell'intervento chirurgico è stata sottoposta a dei trattamenti di fisio-chinestiterapia

per cercare di abituarla al fatto che ovviamente tutta questa componente sarebbe poi rientrata nuovamente all'interno del suo addome,

cosa che ormai da 20 anni non accadeva più ed è stato anche difficile convincere la signora ad operarsi.

Sì, abbiamo deciso di intervenire mediante un'incisione a T, possiamo vedere come la cute ormai era l'unica fonte, era nutrita esclusivamente da questo contatto intimo che aveva con il sacco erniario, vediamo qui quindi la liberazione del sacco, delle aderenze e poi quindi adesso la liberazione delle ansie intestinali che fortunatamente non erano andate incontro a sofferenza,

nonostante la signora andasse ripetutamente incontro a fenomeni ed episodi di suboclusione intestinale.

È un addome complesso, dicevamo, quindi questo sacco si presenta a punti pluriconcamerato

e vedremo anche che erano presenti poi all'esame istopatologico dei focolai di citosteatonecrosi.

Le dimensioni poi del sacco una volta aperte erano di circa 20 x 40 cm.

Vediamo come la cute adesso ha perso appunto sostentamento dal sacco ed è ormai diventata diciamo discromica e alterata. Si vede quindi che si procede alla liberazione delle anze come abbiamo già detto prima e quindi bisogna capire come quando ci si trova davanti ad ogni laparocele qual è la tecnica migliore da adoperare.

ebbene qui una component separation era quasi impossibile così come una midline closure

quindi abbiamo cercato di utilizzare la protesi non come rinforzo della sutura mediana

ma di porre la sostituzione della parete addominale appunto perché c'era stata anche un'importante perdita di sostanza

sia della parete muscolare che della componente aponeurotica

si utilizza una composite, una varietex come potete vedere la porzione interna

la faccia interna a contatto con le anze rivestita da collagene animale

quindi per evitare o comunque per ridurre al massimo le adesioni e poi la parete esterna quindi di polipropilene in modo da poter aderire quanto più possibile alla parete addominale.

Questa viene fissata, diciamo viene imbastita ai quattro punti cardinali mediante un filo non riassorbibile e verranno poi come potete vedere fatte delle quattro suture semicontinue che vengono fissate a quello che ormai rimaneva della componente o comunque della parete muscolaponeurotica della signora.

Signora, era importante quindi cercare di lasciare anche una sorta di complianza alla parete addominale perché generare una sutura o comunque ricreare una parete addominale molto tesa avrebbe accentuato i problemi ovviamente cardiocircolatori e anche respiratori della signora perché il diaframma adesso si trovava a dover vincere alla resistenza che era in ogni atto ispiratorio rappresentato da questa grande matassa intestinale.

Quindi potete vedere la fase di fissaggio della protesi, è un filo non riassorbibile zero, quindi si cerca sia di ristabilire una certa forma armonica alla parete addominale ma anche di darle un certo grado di tensione come dicevamo prima.

Si preferisce poi rafforzare ancora di più la parete con una protesi autofissante in poliestere in modo da vicariare sia la componente aponeurotica che la componente muscolare.

Questo è il sacco disteso quindi al termine dell'intervento dicevamo le estremità erano circa 20x40 cm e quindi questo è il risultato finale.

A questo punto avevamo già immaginato che appunto avendo tolto molto trofismo alla cute, visto l'intimo rapporto col sacco, qualcosa nella sutura di parete e quindi nella guarigione della cute sarebbe andata male e di fatti il punto critico che individuavamo nel punto di congiungimento delle tre linee, quindi il punto centrale, pensavamo e così è stato, avrebbe dato dei problemi di scienza di ferita.

e infatti la signora è sicuramente stata in terapia intensiva per almeno tre giorni

quindi per tre giorni sicuramente per cercare appunto di ristabilizzarla dal punto di vista cardiocircolatorio

e come dicevamo prima successivamente poi abbiamo deciso, adesso vedremo a seguito della descenza di ferite

di posizionare una VAC in modo da poter diminuire il rischio infettivo e facilitare anche la crescita dell'acute

per la riparazione completa. Successivamente la vacca è stata tolta, abbiamo atteso una guarigione per seconda intenzione

ma alla fine il risultato è stato che la cute andava a chiudersi ormai quasi completamente sulla protesi

che rappresentava un secondo strato cutaneo, quindi abbiamo deciso di reintervenire successivamente dopo due mesi

con la collaborazione dei chirurghi plastici e abbiamo cercato di confezionare, adesso vedrete, un lembo di rotazione.

Abbiamo quindi tolto questa parte ormai fibrotica e scollato la cute da quella porzione di sottocute che ormai rimaneva

ma fondamentalmente era la protesi al di sotto. Si vede come è abbastanza granuleggiante, quindi si cerca di farla salvinare

quanto più possibile e adesso vedremo la fase di fissaggio che consiste prima nell'utilizzo

di un filo riassorbibile con cui verrà chiuso lo strato più interno del derma e poi successivamente

verranno dati dei punti staccati per fissare la cute. Vediamo sempre qui questa fase di

di scollamento e quindi da un difetto di natura circolare adesso possiamo realizzare

un'altra sutura avendo recuperato tessuto per poter chiudere la parete e quindi il risultato

sarà una chiusura, una cicatrice nuovamente a T però di dimensioni ridotte, verrà anche

anche utilizzato delle T-seal. Adesso lo vedremo per cercare di far aderire maggiormente la parete alla protesi

e quella porzione comunque di sottocute che era stato messo in evidenza.

Quindi questa è la fase di chiusura a livello del derma e quindi questa invece è la chiusura della cute.

La signora attualmente sta bene, sono stati fatti dei controlli seriati in modo da mettere alla prova nel tempo questa contenzione della parete e per seguirla anche dal punto di vista respiratorio e cardiocircolatorio.

o pare che insomma tutto sia rientrato

quindi questa è l'ultima fase di chiusura della cute

io sono qui quindi intanto

è una cosa

quindi questo è il risultato finale

quindi questo è il controllo

subito dopo l'intervento

adesso vedremo anche il controllo a sei mesi

si invita la signora a ponzare, a tossire e si vede come in effetti la parete abbia un buon effetto contenitivo.

Ma l'avete messa dietro a questa signora?

Sì, un po' all'inizio.

Un po' tanto.

Grazie per l'attenzione.

Complimenti dottoressa perché il caso è veramente complesso.

Una considerazione, lei ritiene che, o voi ritenete, che quell'incisione a T sia stata la migliore scelta

e non perché l'angolo, quegli angoli così meno, oppure un'incisione lissoidale, un altro tipo di incisione potremmo migliorare col seno di dopo diciamo.

Diciamo che è stata una scelta concertata con i tiroidi plastici e generalmente è il tipo di incisione che viene anche praticata nel caso delle addominoplastiche

quindi quello che poi ci permette di utilizzare meglio quelle che sono le linee di forza della cute

è di poter recuperare quanto più tessuto possibile

ed è stato poi quello che è stato poi diciamo in piccolo riprodotto nella seconda fase dell'intervento

quando è stato creato questo lembo di rotazione per poter chiudere la cute.

Dottoressa solo una domanda, avete mica considerato di preparare il paziente con un peritoneo

secondo la tecnica dei goni moreno per vedere di recuperare?

La signora non so se l'ha visto, l'anamnesi patologica remota, soffriva di tosse cronica, era anche broncopneumopatica, quindi sottoporla anche ad un intervento iniziale di laparoscopia.

In realtà non ci abbiamo pensato, però la signora è da più di vent'anni che si teneva questa cosa all'esterno

quindi penso che avrebbe potuto alterare nell'immediato un po' la sua emostasi interna

che abbiamo cercato di tenere sotto controllo per diverse settimane prima di sottoporla all'intervento chirurgico

però non ci avevamo pensato, perché è una tecnica che in genere non adoperiamo gradualmente.

Complimenti intanto per aver affrontato un caso così complesso, perché molti chirurghi rifiutano e di solito non accettano.

Ma l'altra cosa che volevo chiedere, credo che siamo stati fortunati per quanto riguarda il problema dell'infezione della protesi,

perché in questi casi veramente è la cosa che è ancora più drammatica

e quel tipo di protesi come tante altre può avere questo rischio

quindi non avete riscontrato niente per tutto questo periodo per quanto riguarda

no no no la signora non ha avuto alcun problema di infezione

quella strategia che è l'importante e che volevo e che credo che già avete affrontato bene con i chirurghi plastici

è proprio la strategia fin dall'inizio per evitare quel problema dell'acute

e bisogna rivederli in questi casi.

Grazie.

Giù.

Sì, Zaccaria da Padova.

Anch'io avrei fatto la stessa obiezione della pneumoperitoneo.

Avete degli accorgimenti per monitorare la pressione endo-addominale,

manometria vescicale, resistenze polmonari in questi pazienti qua,

quando chiudete l'addome?

Sì, sicuramente la paziente, come ho detto prima, è stata in ICU per tre giorni

e lì ovviamente si cerca di prevenire la possibile insorgenza di una sindrome compartimentale

quindi si tiene sotto controllo anche la presenza

No, ma intendo peroperatoriamente

Preoperatoriamente no

Bene, grazie dottoressa

Petracca, che ci parla di ernia diaframmatica per magna

riparazione laparoscopica con asportazione completa del sacco

e iatoplastica con protesi riassorbibili

Buongiorno a tutti

paziente maschio di 83 anni senza particolari problemi nell'anamnesi patologica remota

esegue un primio di digerenti per disfagia e dispepsia che vede lo stomaco completamente dislocato

nell'emitorace di sinistra e un clisma con gastrografin che vede il colon trasverso in emitorace.

La prima parte dell'intervento consiste nella riduzione del contenuto erniario inizialmente costituito dal colon trasverso, dal grasso pericolico e dall'aumento.

Il paziente nel 2013, quindi tre anni prima dell'intervento chirurgico, aveva subito un trauma con il posizionamento di un drenaggio toracico destro per un pneumotorace.

Che succede?

Break out.

Si inizia quindi con la liberazione del pilastro diaframmatico di destra fino alla completa visualizzazione delle fibre muscolari.

Successivamente quindi iniziata la separazione del sacco erniario dal contenuto si continua con la riduzione del contenuto in questo momento appunto costituito dallo stomaco, corpo, fondo e cardias che vengono completamente ridotti in cavità addominale.

Si può sistemare questo video difettoso?

Non credo, successivamente si passa alla liberazione del pilastro diaframmatico di sinistra, anche qui fino alla visualizzazione delle fibre muscolari

e poi si inizia la parte mediastinica dell'intervento chirurgico con lo scollamento per via smussa del sacco erniario dai componenti del mediastino

in questo caso appunto la pleura del polmone di sinistra che è ben visibile per trasparenza del parenchema polmonare

e poi dalla parte destra dell'esofago appunto la liberazione del sacco erniario sempre dai componenti mediastinici.

In questo momento abbiamo il passaggio della pinza appunto posteriormente all'esofago.

Questo è un passaggio importante perché ci permette in una fase successiva di posizionare una fettuccia che verrà poi legata anteriormente per una migliore trazione del viscere e quindi una migliore visualizzazione delle strutture erniate in torace e per una migliore liberazione del sacco erniario dalle strutture mediastiniche.

Ovviamente per eseguire questa trazione è stato dovuto inserire un quinto trocar operativo.

Come vediamo bene qui la dissezione per via smussa del sacco che è la struttura bianca che si vede in trasparenza che viene separato dalle strutture mediastiniche circostanti.

In questo passaggio si vede la separazione del sacco erniario dalla orta, che è quella struttura tubulare che si vede pulsare.

Ovviamente il rischio in questo caso è oltre alla lesione vascolare anche il rischio di ledere la pleura e quindi determinare un premotorage che in questo paziente non si è verificato anche nel postoperatorio.

Quindi vediamo la liberazione completa del sacco dalla struttura ortica. In questo momento abbiamo la completa liberazione del sacco erniario, sono visibili tutte le strutture, quindi l'esofago, la orta, il corpo vertebrale e i due pilastri diaframmatici completamente liberi dall'ernia.

La seconda parte dell'intervento consiste nella sezione dei vasi gastrici brevi per la successiva fondoplicazio secondo Nissen.

Come possiamo vedere in questa parte dell'intervento l'organo, lo stomaco non viene più trazionato tramite la fettuccia ma rimane in cavità addominale spontaneamente e questo è il senso di aver ridotto del tutto il sacco erniario e di non averlo appunto recintato e lasciato in mediastino.

In questo momento abbiamo appunto il passaggio della valva gastrica posteriormente per l'esecuzione della Nissen e successivamente si passa alla iatoplastica a punti staccati con filo non riassorbibile, in questo caso visto la portata dell'area dell'oiato si decidono di apporre tre punti inferiormente e tre punti superiormente per ridurre il difetto erniario.

Infine viene posizionata una protesi in vicril 15x15 che viene fatta passare posteriormente all'esofago e al cardias

e serve appunto per rinforzo all'ogliatoplastica precedentemente effettuata.

e una protesi che poi nell'ultima parte dell'intervento verrà ancorata al pilastro gastrico e alla valva gastrica, protesi che appunto ha il significato di non permettere il passaggio in questo caso,

in questo caso vista l'area di grandi dimensioni dell'oriato esofageo degli organi erniati che sono stati ridotti in cavità addominale.

In questo momento viene eseguita la plastica secondo Nissen, la fundoplicazio, in questo caso per scelta dell'operatore si è deciso di interporre tra le due valve gastriche il sacco erniato,

Quindi completata la Nissen, come ho precedentemente detto, si ancora la protesi al pilastro diaframmatico di destra e alla valva gastrica.

Il paziente infine verrà posizionato un drenaggio perisplenico che verrà tolto in seconda giornata post-operatoria, posizionato solo per l'eventuale rischio emorragico.

Il paziente in prima giornata operatoria eseguirà un primo in via digerente con gastrografin che vedrà l'assenza di stenosi, il passaggio del metodo di contrasto e una normale canalizzazione esofagogastrica.

Il paziente quindi verrà poi dimesso in stessa giornata post-operatoria, questo è il controllo radiologico in prima giornata e poi abbiamo il controllo radiologico a un mese dall'intervento chirurgico in cui il paziente sta bene, non è più disfagico e riesce ad alimentarsi normalmente.

Bene, complimenti, un bel intervento complesso e molto articolato. Commenti dalla sala?

La protesi viene fissata con un punto non riassorbibile, solo quel punto lì, perché il significato della protesi in questo caso è di creare del volume tra gli organi che sono stati ridotti in cavità addominale e il mediastino

per non permettere nel primo post-operatorio il passaggio dei visceri di nuovo nell'emitorace.

Ti altro? Bene, grazie.

Adesso abbiamo un video analogo a quello che abbiamo appena visto, riparazione protesica laparoscopica di ernia diaframmatica gigante post-traumatica, Liguori.

Buongiorno, grazie. Quello che vi presento è appunto il caso di un paziente con un'ernia diaframmatica post-traumatica.

Vediamo qui le immagini TAC del difetto che misura circa 7 cm con risalita in torace della maggior parte dei visceri addominali.

Cominciamo quindi con la desiolisi a livello del versante addominale del difetto diaframmatico che ci permette di ridurre in addome una gran quantità di epiplon e successivamente anche il colon.

All'interno del torace sono presenti anche delle anse intestinali di tenue incarcerate dalle brie piploiche come vediamo nell'immagine che ci hanno quindi costretto a una desiolisi intratoracica per via tagliente.

Vi do qualche notizia sulle ernie diaframmatiche post-traumatiche, si verificano nel 5% dei traumi toraco-addominali maggiori e nel 90% dei casi si localizzano a sinistra per l'azione protettiva del fegato a destra.

possono restare misconosciute fino a un 40% dei casi di trauma contusivo che non richiede la parotomia esplorativa

e presentarsi soltanto a distanza di mesi o anni con un quadro di occlusione intestinale, strangolamento o di stress respiratorio.

E questo era proprio quello che è successo al nostro paziente che tre anni prima era stato vittima di un incidente stradale,

aveva riportato un trauma contusivo senza particolari sequele e si era poi presentato al pronto soccorso tre anni dopo con un quadro di subocclusione intestinale e di spnea postprandiale.

Vediamo quindi la liberazione delle ultime briglie a livello del difetto che ci permette, vedete l'ampiezza del difetto, di entrare addirittura in torace con la telecamera

e questa è appunto una panoramica della cavità toracica.

Vediamo quindi una parziale distelettasia a livello del polmone sinistro

e vedete qui le manovre messe in atto dall'anestesista di insufflazione per facilitare la riespansione polmonare.

Bene, ritorniamo quindi sul versante addominale del difetto dove riduciamo le ultime lembi di epiplon

e proseguiamo con la nostra resiolisi per circondare completamente i margini del difetto.

Prima di chiudere il difetto però approfittiamo dell'occasione per posizionare sotto visione un drenaggio toracico.

Quindi ci concentriamo poi sulla plastica del difetto che viene eseguita con punti staccati in prolene

quindi punti non riassorbibili, 2,0, hanno dati con nodi di radar extracorporei.

A completamento della plastica, considerata comunque l'entità del difetto che non era indifferente,

considerata la costituzione del paziente che tra l'altro era obeso, abbiamo deciso di posizionare anche una rete.

La protesi che abbiamo scelto è stata una paretex composite quindi una rete non riassorbibile in poliestere rivestita sul lato viscerale da un sottile film idrofilico di collagene polietile e glicole per minimizzare le aderenze viscerali con le anze.

e rete che viene quindi distesa con un ampio overlap e fissata con TACS, abbiamo scelto delle TACS riassorbibili

e il paziente ha avuto un decorso post-operatorio regolare, è stato dimesso in terza giornata

e al controllo a sei mesi radiologico non ci sono stati problemi, ha dimostrato una buona tenuta della plastica.

grazie

domande dalla sala e dai moderatori

una plastica?

non era necessario, era un'ernia diaframmatica

post traumatica quindi

abbiamo agito alla fase

se c'è la necessità di fare una plastica

avete deciso così, può anche andare bene

una volta ricostituita

l'anatomia

quello che hanno fatto

che la rottura era nel diaframma

di sinistra

Ma l'oiato era indenne, quindi tutto sommato fare un atto in più, ma è sempre da riflettere, se non c'era bisogno, se non c'era ernia iattale io condivido il fatto di non aver fatto nulla.

Visto che la chiusura era venuta perfetta e quindi non c'era tensione, la necessità di mettere la rete?

te? Soprattutto data la costituzione del paziente che era obeso, poi era giovane e quindi volevamo

un'ulteriore sicurezza che non ci fossero problemi. Catalini ci mostra un video sulla

terapia chirurgica dei difetti di parete addominale, casi interessanti nella nostra esperienza,

quindi è più di un caso. Direi di sì, intanto io mi chiamo Pinerito e non sono Catalini,

il Catalini è il mio primario, vengo da Canerino e presentiamo un flash della nostra esperienza

in quel di Camerino dove in realtà la chirurgia laparoscopica è iniziata come approccio nel 2006, abbiamo fatto circa 200 casi, quindi in realtà c'è un'implementazione sia dal punto di vista dello skill ma anche dei presidi utilizzati in questi anni.

Questo è uno dei difetti del 2011-2012, è una paziente di 65 anni sottoposta per una peritonitis tercoracea a una Hartmann e a successiva ricanalizzazione.

Questo è proprio il classico quadro da Swiss Shears con difetti multipli, naturalmente assolutamente impegnativa dal punto di vista tecnico perché comunque vedrete poi alla fine i difetti sono veramente tanti.

La preparazione è fondamentale, quindi la preparazione del peritoneo è l'elemento fondamentale, era una delle osservazioni che erano state fatte all'inizio e credo che sia l'elemento fondamentale perché comunque la dislocazione di una rete protesica oltre che dal non adeguato overlap dipende anche dalla preparazione della parete.

Questa è una rete in PTFE polipropilene naturalmente, si utilizzava all'inizio proprio per quello che si diceva prima e per estendere bene la rete dei punti di sospensione perché credo che anche questo sia un elemento fondamentale e il difetto era talmente grande che comunque sono state utilizzate due reti contemporaneamente unite da un filo in polipropilene.

In questo caso si è utilizzato il permafix e il sorbafix, quindi elementi non riassorbibili e riassorbibili.

Questo è un altro caso, sempre la preparazione della parete è fondamentale.

È un paziente sottoposto a prostatectomia radicale con quindi un'ernia ipogastria.

Quindi qua rientriamo nell'ambito della procedura di confine dove naturalmente la disquisizione sull'utilizzare dei presidi non riassorbibili è un elemento fondamentale soprattutto quando ti devi ancorare alla sinfisi pubblica quindi la preparazione della vescica e naturalmente poi il fissaggio della rete sempre preparando bene la parete.

Questo è un criterio assolutamente incontrovertibile sul quale c'è poco da discutere. Così come secondo me è importante anche l'utilizzare il flap da rimettere sopra la protesi, questo è un altro elemento che ha un suo significato per tanti motivi anche perché in qualche maniera in reinterventi si può anche verificare che oltre alla vitalità del flap c'è proprio anche una copertura della protesi stessa.

In realtà presupponendo che non si metta a contatto con i visceri stessi.

Naturalmente la disquisizione sulle protacche in passato e sulla possibilità di trovarsi davanti a quadri occlusivi o a situazioni anche di tipo perforativo è un elemento, ecco questa è una delle situazioni che effettivamente forse fino a qualche anno fa è stato elemento di discussione e di dibattito.

Peraltro noi adesso utilizziamo le capsule che sono un po' l'equivalente delle protacche ma che hanno questa copertura della parte a contatto con i viceri, in qualche maniera sono un elemento che ci danno più sicurezza nel fissaggio.

L'implementazione tecnologica ci ha consentito di utilizzare parecchi presidi ma forse la svolta è stata l'utilizzazione del sistema eco che in qualche maniera ha sostituito i 4 punti cardinali per distendere la rete.

e questa è una ernia umbilicale più ernia diaframmatica

e anche questo naturalmente in realtà non era stato preventivato

che ci fosse anche un difetto diaframmatico

per cui comunque è stata valutata sul momento

quale fosse la strategia più corretta

e qui naturalmente c'è la solita adesiolisi

Sì, diciamo che da Philippe Mouret, 1987 ad oggi, la chirurgia laparoscopica ha fatto passi da gigante e continua a utilizzare nuovi device che in qualche maniera facilitano notevolmente, al di là dello skill chirurgico, l'utilizzazione laparoscopica cercando di essere il più possibile performatici.

In questo caso il difetto viene chiuso con un filo in polipropilene e poi viene naturalmente messa su nuovamente la rete protesica che in questo caso è una ventra light.

Per cui, ecco qui, chiusura, adesso si parlava prima di quali fili utilizzare per chiudere i difetti, ritengo opportuno, il polipropilene è sicuramente un filo estremamente affidabile, l'importante è che non sia a contatto con i visceri, questo è un elemento incontrovertibile.

Ecco ancora il fissaggio con l'utilizzazione, noi utilizziamo prevalentemente le permafix, adesso da un po' di tempo anche le capsur che sono assolutamente contenuti.

Direi che anche dal punto di vista dell'affidabilità, soprattutto a distanza, sono una cosa assolutamente utilizzabile anche rutinariamente.

Questo è un caso invece di Lapparocele e è stato fatto un intervento combinato, cioè oltre al difetto di parete è stata fatta una cistectomia perché in realtà il sospetto preoperatorio è che potesse esserci un problema neoplastico a carico annessiale.

Per cui è stato fatto un'estemporanea ed è stato fatto poi l'intervento naturalmente anche in questo caso di riparazione del difetto parietale.

Questo è forse quello che si vede un pochino peggio, naturalmente pinza traumatiche, si cerca di evitare di coagulare perché comunque anche se si è lontani dai visceri, l'insidia è sempre dietro l'angolo, ci è capitato anche di dover fare delle raffie intestinali naturalmente.

Però direi che grosse problematiche in termini di morbidità ne abbiamo avute veramente poche, chiaramente quelle che sono le problematiche legate al posto operatorio sono normalmente legate ai sieromi che in qualche maniera anche lì cerchiamo di utilizzare dei banalissimi presidi come può essere l'astro compressione nel posto operatorio per qualche giorno.

Ritorno visualizzazione del difetto, la misurazione che in realtà ormai dopo parecchi anni non è più così diciamo dettagliata ma diventa anche abbastanza empirica sulla scorta dell'esperienza chirurgica.

Io non vorrei tediarvi ulteriormente anche perché magari possiamo anche discutere se vuole fermare le...

Bene, grazie e complimenti per questo mix di casi, questo è molto interessante.

Grazie a lei.

Commenti dalla sala?

Due commenti.

si fa quello che si fa con le ventralite

la rotazione attorno a

a quel presidio che ti consente

di entrare all'interno

è un presidio che inserisci al trocar da 10

e poi lo...

all'interno della cavità dominale

togliendo il trocar naturalmente

è un costo elevato?

assolutamente no

no assolutamente no

quindi è a inserire?

assolutamente sì, non si fanno cose particolari

non si fissa

credo che alla fine le cose più semplici sono quelle più immediate

è uno scheletro pneumatico

attaccato alla rete

esatto, è eccezionale

perché in realtà sostituisce quelli che erano i punti

di reper che si mettevano una volta

e tolgono tantissima fatica

molto spesso, quindi in realtà

assolutamente sì

è il sistema dell'eco che in realtà

ormai è diventato rutinare

volevo chiedere

un dettaglio tecnico

mi sembra che

come Prassi

diciamo abbiate deciso di non togliere

il sacco della parocele

lei parlava di

seromi no?

teoricamente togliendo il sacco

questo problema di seromi diventa

beh si però si traumatizzano sempre

la parete viene traumatizzata in qualche maniera

comunque e poi c'è un'interposizione tra la protesi

e quello che è la discontinuità

quando non chiudi completamente

la parete

il difetto di parete comunque rimane una soluzione

di continuo che hai l'interposizione

della protesi ma comunque tecnicamente

si può formare un sieroma

è assolutamente inevitabile

devo dire che è una cosa che noi vediamo di rado

però è una delle situazioni

che si può verificare

che francamente poi va affrontata

conservativamente anche perché con una protesi

voi quando fate

questo intervento mettete un drenaggio

per il principio? Assolutamente no

mai

bene grazie

grazie a voi

Se non ci sono altre domande, panizzo, miotomia secondo Heller con accesso laparoscopico per cutaneo assistito.

C'è panizzo? No.

Allora passiamo all'ultimo video, riparazione di ernia iattale gigante con mesh riassorbibile Ancona.

Vedete un caso di ernia paraesofagea mista, diciamo di quarto grado tipico.

una signora soffrente da molti anni con patologia da reflusso, un esofago normale

qui non si vede ma si vede neanche lì, se qui non lo vedo comunque non importa

ecco vedete la riduzione dei visceri come è stata già illustrata in altri video precedenti

noi di prassi in questi casi puntiamo al pilastro di destra

e cerchiamo di togliere il sacco, quindi circondiamo l'oiato, di solito è abbastanza agevole.

Il punto un po' cruciale in questi casi di grandi ernie è quello di cercare di identificare i nervi vaghi,

perché molte volte, soprattutto quando viene una componente anche congenita,

il nervo vago è distante nella parte così distale rispetto all'esofago

Nella dissezione del sacco bisogna essere attenti. Qui si vede attaccato all'esofago in alto il nervo vago riconosciuto.

Sul versante di destra, analoga liberazione, poi i vasi brevi di principio, noi eseguiamo la dissezione dei vasi brevi.

Quindi quello che è il senso di questo video, diciamo, al di là di alcuni dettagli che sono comuni a tutti i video su questa patologia, è l'uso di una mesh a lento riassorbimento.

Qui vedete il solito circondamento dell'esofago, poi vedrete che noi eseguiamo una endoscopia intraoperatoria per essere certi che la linea Z sia in addome perché è una delle condizioni base per poter effettuare una plastica che rimanga nel tempo.

Questi sono malati che hanno un tasso di recidiva post-operatoria maggiore rispetto alle patologie da reflusso semplice, all'ernie semplice.

Togliamo sempre il sacco, questo serve per tenere maggiormente liberata la giunzione esofago-gastrica.

Torniamo alla mesh.

Nella nostra esperienza del gruppo di Padova, qui si continua la liberazione del sacco,

Io ricordo almeno tre casi di interventi per mesh penetrate nel cardias. Uno nostro, perché capita in tutte le migliori famiglie, e due altrove.

Quindi detto questo vedete l'entità sono 6 cm di difetto per 4,5 di largo e ovviamente si fa una struttura, qui la prova vedete della possibilità di fare una nisse in floppy che è molto importante e poi si procede alla struttura dei pilastri.

Da un punto di vista posteriore vedrete che a un certo punto l'angolatura che fanno i pilastri rispetto alla sutura diventa pari a 90 gradi se non superiore.

E' chiaro che questo non dà certezza che questa sutura possa tenere da sola perché basta un colpo di tosso, un conato di vomito, cioè uno sforzo sul diaframma e dei punti che sono praticamente molto, cioè delle fibre molto angolate fanno quello che noi nel Veneto, sapete, abbiamo dei cibi tipici, noi lo chiamiamo effetto polenta, cioè si taglia praticamente la fibra.

E questo è il senso di rinforzarla. Nella nostra esperienza, sempre di molte centinaia di casi, infatti dicevo, la recidiva in ernie giganti senza la rete è molto significativamente maggiore.

Allora discutiamo delle reti, abbiamo detto che abbiamo dovuto in alcuni casi togliere le reti e quindi procedere a interventi molto più delicati, in un caso anche a resezione, quindi interventi maggiori che partono da una patologia minore per certi versi.

E questa è una nuova protesi, riassorbibile, nello spazio di circa 5-6 mesi, molto più malleabile rispetto alle altre protesi biologiche che tutti conoscerete perché si applicano a volte nei grossi difetti di parete quando vi sono fenomeni settici sottostanti, come sapete bene che capita.

E quindi quelle protesi così rigide che abbiamo provato ad usare sono difficili da applicare a livello dell'oiato, è molto comodo avere una rete riassolbibile e anche così si vede come è soffice, sembra quasi una protesi in Vicryl come è morbida.

Però ha il vantaggio rispetto al Vicry che questo rimane per 5-6 mesi stabile, mentre il Vicry si risolve molto prima e quindi in alcune condizioni può essere non sufficiente.

Non mi lancio per questo a dire che bisogna fare questa cosa.

È in atto uno studio insieme con dei colleghi di Londra sull'applicazione di queste protesi, mi limito a dimostrare tecnicamente come questo device si presta bene per l'applicazione a livello dell'oiato e sarà solo il follow up più lungo nel tempo che potrà dire se la soluzione che apparentemente è soddisfacente dal punto di vista tecnico

è proponibile come una cosa da suggerire a quelli che si trovano di fronte a ernie giganti di questo tipo.

Ecco qui c'è la confezione della Nissin classica, floppy come si è visto anche negli altri filmati, nodo annodato all'esterno nella nostra abitudine con fissazione poi invece alla parete esofagea di punti inferiore.

Il controllo della paziente eseguito a distanza immediata, sempre nei malati che operiamo per queste circostanze, eseguiamo il controllo dopo due giorni per essere sicuri che non vi sia la risalita immediata,

Cosa che abbiamo appunto modo anche di osservare che in questo caso può metterci in condizioni di fare un reintervento immediato in condizioni assolutamente facili perché in due o tre giorni una laparoscopia non produce nulla di adesivo e ci mette in condizioni di evitare che il malato quando noi gli diciamo vieni tra tre mesi con i raggi venga con un referto dal radiologo che gli dice guarda c'hai ancora la tua ernia.

Quindi non è mai un piacere per l'operatore. Questo è un controllo a tre mesi, io l'ho rivista poi più recentemente e la malata ha un decorso del tutto ottimale. Grazie per l'attenzione.

mi fa molto piacere

che sta passando un po' il concetto

di non mettere assolutamente a contatto

con l'esofago materiale

non riassolvibile

io ero stato negli Stati Uniti

negli anni 80 quando era di moda

la protesi di Angel Cic

e in un mese ne ho visto elevare 4

dall'esofago

quindi da allora io ho detto

ma anche nella banale alminare

non c'è di questo

passeggiano alla grande

Perché c'è stato un periodo in cui erano di moda il rinforzo con protesi non riascenti?

Noi per esempio usavamo abbastanza spesso quelli che chiamano Clura Soft, che sono già confezionati in un modo più attendibile perché hanno una specie di bavardino che difende di materiale tipo protesi vascolare.

Però quando dicevo che abbiamo tolto almeno tre, in un caso era Prolene, quindi quello proprio da proscrivere per conto mio, ma due casi erano Proresoft, quindi esiste questo problema che va valutato.

Per cui è chiaro che la protesi riassorbibile psicologicamente ci mette in condizione di dire che abbiamo fatto il massimo.

Io volevo farti i complimenti perché finalmente abbiamo messo un punto importante nel trattamento delle ernie di questa dimensione e anche per la qualità delle immagini, molto belle.

Una domanda, voi fate un test per vedere la tensione della chiusura della plastica antireflusso con l'endoscopio, con una sonda di Fosceo o quant'altro ritenete necessario?

E se fate anche un test intralaparoscopico per vedere la distanza floppy dalla plastica verso l'esofaga, anche se nella Nissan Vera come abbiamo visto finalmente c'è il punto che trapassa anche la parete esofagea.

E poi un'ultima cosa, nella immagine finale abbiamo, almeno io ho avuto l'impressione che la parte superiore dell'oiato fosse un po' ancora a largo, non è che utilizzando questo tipo di protesi che mi sembra molto indicata si potesse fare anche un cappelletto superiore da fissare nella parte superiore del diaframma che è rimasto un poco aperto, un po' beante.

C'è una domanda intelligente e interessante, grazie. Le complicanze dei malati operati per ernia tale sono per il 70-80% problemi di diaframma e non della plastica in sé.

Questo è stato studiato, pubblicato già. Che può essere sia in senso troppo largo, sia in senso troppo stretto, che molto peggio, soprattutto se ci mettiamo una protesi.

Allora, noi abbiamo usato per tanto tempo nella messa a punto della tecnica il fatto di usare la sonda di calibratura, il fatto di usare l'endoscopio, poi alla fine, come saprei bene, uno diventa padrone di quello che sta facendo.

Quindi quello che voi avete visto prima è quello che noi facciamo adesso, cioè prendiamo la parete anteriore del fondo gastrico che è stata passata sotto e la facciamo scorrere così come fosse uno che si asciuga la schiena e si vede quanto viene e si focalizza esattamente i due punti in cui dare il punto.

Dopo aver dato il primo punto, con due pinze andiamo dentro e vediamo che è realmente floppy.

Per quello che riguarda l'oiato, l'apertura della pinza alla paroscopica è 2 cm, 22 mm circa, e noi quella usiamo.

qui l'immagine sembra grande

perché? perché la laparoscopia fa vedere i buchi grandi

sembra quasi

se c'è bisogno di mettere un altro puntino

e quindi in realtà se uno usa

basta che decida prima

noi abbiamo detto

due centimetri qualcosa

un po' di più di due centimetri va bene

e usiamo quello e vediamo

e se dopo che abbiamo fatto la plastica

è meno di due centimetri facciamo saltare il punto

perché abbiamo avuto anche noi

le nostre disfagie

e dopo sai dilatarle

Va bene, insomma sì per carità, se non hai fatto una rete dilati volentieri, ma se ci hai messo una rete magari tipo crura soft, il pensiero che magari sia la dilatazione che provoca poi l'entrata della rete in esofago ci può stare.

Se posso permettermi, avendo a disposizione un grande esperto, una domanda. A me ha sempre fatto un po' paura passare l'esofago nella plastica antireflusso. Il famoso punto di Rossetti non può essere equivalente per evitare poi il telescopage? Chiedo, eh?

Sì, forse sì. Noi non abbiamo mai avuto problemi. Veramente la Nissen Rossetti, c'è la Nissen che prende l'esofago.

Sì, sono tutte le varianti che fanno i chirurghi. Ad esempio il professor Croce diceva che se il caso di Nissen è troppo stretto, con una suturatrice se non c'è il punto sull'esofago si può passare sotto, sezionare e allargare.

Si fa lo stesso anche se c'è il punto, noi abbiamo fatto molti interventi, adesso io sono in pensione, sono vecchio, vado a lavoro a Abano per divertimento e anche perché mi chiedono.

e devo dire che in questi ultimi tre anni, Policlinico di Abano, per quello che riguarda erni iatali,

patologia da reflusso e accalasie, il 24% di quello che faccio io sono reinterventi.

Quindi sto facendo una mostruosa esperienza e penso che l'anno prossimo potrò portare qualcosa.

Avevo preparato anche qui, ma non sono riuscito a mandarle in tempo, un reintervento per erni iatali,

che forse è molto più interessante di queste cose.

Quindi l'anno prossimo vi prometto di arrivare con reinterventi che sono molto illustrativi e devo dire che si vede che questi punti che vengono messi alla fine se uno attentamente in laparoscopia senza grossi problemi arrivi a liberare i piani anche dove c'erano i punti e dopo è vero che metti la tua strutturatrice, la nisse la fai diventare toupee e molte volte il problema si risolve.

Oppure tu lo fai dalla parte aderente al punto che è stato dato sul versante di sinistra e si apre perché tanto non succede niente, non è che vada in ischemia niente perché tanto le aderenze che si sono fatte dopo un intervento sono tale che nutrono i tessuti dappertutto, i capillari che gli arrivano da tutte le parti.

No, è fatta così questa protesi, noi stiamo facendo uno studio, speriamo che sia corretta l'impostazione, ma risponde a una serie di studi anche di fisica reale, di meccanica che sono stati fatti nella progettazione della protesi.

commentare il lavoro

può essere ancora un pochino

può essere ancora

abbiamo trovato la protesi ideale

per la plastica

per la protezione diaframmatica

dell'energia tale

secondo lei

dopo 20 anni ancora siamo alla ricerca

siamo più di 20 anni mi pare

e quindi ancora dobbiamo

fare la ricerca di materiali

solo per curiosità

avete parlato di migrazioni

il mio endoscopista in clinica privata

ha visto migrare

un vendaggio

nello stomaco c'era un vendaggio

è facile?

è la prima volta che mi capita a me

quindi sono rimasto

forse voi avete più esperienze di me

di questi casi

ma fare una gastroscopia e trovare un vendaggio

nello stomaco penso che sia una cosa

e lei va in laparoscopia

arriva al vendaggio

lo taglia

lo sfila

butta dentro dell'aria

vede se c'è o non c'è

dove c'è eventualmente il buco

il buco ci dà due puntacci

ed è guarito tutto

potete pensare come se è bucato lo stomaco

non è successo niente in questo paziente

sarà tutto coperto

succede

grazie

succede tutto in chirurgia

concludiamo questa sessione

che è stata molto interessante

abbiamo visto cose anche molto innovative

abbiamo chiuso in bellezza con il professor Ancona

e ringrazio tutti i partecipanti.