APPENDICECTOMIA di Lorenzo Novellino

supino ed orizzontale. Lo schema ripropone la posizione dell'operatore, dell'aiuto,

della strumentista, del tavolo di servizio, del rec laparoscopico, dell'unità delle

elettrobisturi e dell'anestesista. La disposizione degli strumenti di raccordo prevede che i cavi

per l'irrigazione e l'aspirazione risalgano lungo il lato destro dell'addome e vengano

disposti sul petto del paziente. È la sede più comoda per l'accesso transombelicale. Il cavo di

insufflazione così come la telecamera e il cavo per la luce sono posizionati in corrispondenza

della regione pubblica. Questa sede permette un agevole utilizzo della telecamera sia per la

la visione transombilicale sia per la visione attraverso la fossa iliaca sinistra. Il cavo

elettrico gestito dalla strumentista risale lungo la coscia sinistra del paziente. La posizione dei

tre quarti ha subito nel tempo una evoluzione con diverse successive proposte. Quattro trocars,

tutti in emi addome destro, tre trocars ancora nell'emi addome destro, tre accessi di cui due

due sovrapubici. La metodica da noi proposta prevede un primo accesso immediatamente sotto

ombelicale con un trocar da 10 mm del tipo a vista. Un secondo trocar da 10 mm è inserito

in fossa iliaca sinistra, mentre il terzo ed ultimo, da 5 mm, è posizionato in sede

sovrapubica. Si ottiene in tal modo un'angolazione ottimale di lavoro, convergente lungo ampi

spazi verso l'obiettivo operatorio. Attraverso una piccola incisione sotto ombelicale si inserisce

l'ago di veres e si inizia l'insufflazione del pneumo peritoneo. Si utilizza un trocar del tipo

a vista. Questo trocar consente l'inserimento dell'ottica laparoscopica e quindi di seguire

con visione diretta le varie fasi di penetrazione del trocar stesso con superamento degli strati

anatomici componenti la parete addominale. La speciale punta conica del trocar consente

altresì di evitare dei sanguinamenti fastidiosi per la qualità dell'immagine. Eseguita una

una preliminare esplorazione della cavità addominale sotto controllo visivo vengono

posizionati gli ulteriori troccarsi. Il secondo in fossa iliaca sinistra richiede una particolare

cieco può essere utile una manovra di facilitazione nel superamento dello spessore

peritoneale. Si ribadisce che la visione transombelicale è utile come atto preliminare

per la valutazione del cieco e dei rapporti che esso instaura, ma è dalla fossa iliaca sinistra

che solitamente si riesce a ben visualizzare la regione cieco appendicolare e l'appendice

e una pinza del tipo a papera in quello sotto ombelicale. Una volta identificata l'appendice

essa viene afferrata e trazionata verso l'alto in modo da porre in tensione il mesenteriolo.

Inserita la pinza bipolare nel trocar sovracubico, l'operatore procede, utilizzando la mano sinistra, alla coagulazione del mesenteriolo.

È utile ricordare che l'esposizione del mesenteriolo si mantiene sempre ottimale così da consentire il controllo di eventuali sanguinamenti in maniera agevole e sicura sempre con la coagulazione bipolare.

ombelicale si introduce un primo filo premontato a cappio con il quale si serra la base stessa

distalmente di circa mezzo centimetro rispetto al precedente. A questo punto con la pinza da

presa si afferra l'appendice a circa un centimetro dall'ultimo loop e si procede alla sezione del

viscere con le forbici inserite dal trequarti sovrapubico. La coagulazione del moncone residuo

ha lo scopo di impedire il mucocele e di ridurre il rischio di contaminazione batterica.

Il più delle volte l'estrazione è agevole attraverso la cannula da 10 mm.

In presenza di un appendice voluminosa a causa di un processo flogistico

può essere necessario sostituire il trocar sottombelicale con un trequarti più ampio.

L'obiettivo è quello di evitare comunque il contatto tra appendice e parete.

La ricerca del diverticolo di Meckel viene eseguita di principio.

si parte dall'ultima ansa e si procede in senso craniale,

afferrando il versante antimesenterico del teme.

La toilette del cavo peritoneale e la verifica dell'emostasi sono ottenuti mediante l'irrigatore aspiratore e un palpatore da 10 mm.

La manovra di estrazione dei tre quarti va sempre condotta sotto visione, in modo da garantire la perfetta emostasi dei fori di accesso.

È fondamentale mantenere una geometria operativa che vuole la visione al centro e gli strumenti operativi ai due lati.

Immagine e movimenti convergono con un angolo di 60-90 gradi sul punto operativo.

Da proscrivere invece, tranne che in situazioni del tutto eccezionali, è la realizzazione di uno schema tattico che vede l'ottica su un lato e i due strumenti operativi sul lato opposto.

Infatti questa è la situazione meno redditizia dal punto di vista dell'agilità esecutiva e più sfavorevole per la nostra strutturazione occhio-mani.

Uno degli indiscussi vantaggi della laparoscopia è la possibilità di eseguire una completa e minuziosa esplorazione della cavità addominale.

In questa paziente, ricoverata per una peritonite acuta, si è giunti alla diagnosi di malformazione complessa dei genitali interni con utero di delfo, emato salpinge ed emato colpo destro.

intervento chirurgico d'urgenza eseguito per appendicite acuta catarrale. Anche in questo

caso appare evidente come sempre efficace sia l'esposizione del mesenteriolo con la

da sezione progressiva del mesenteriolo viene affidato il compito di preparare progressivamente

la base appendicolare. Un sanguinamento di questo tipo non spaventa. Come si era già detto in

precedenza la possibilità di mantenere adeguatamente esposto il mesenteriolo garantisce la possibilità

esegue di routine l'appendicectomia per via laparoscopica non è mai stato necessario ricorrere

a dispositivi diversi dalla coagulazione bipolare per ottenere la perfetta emostasi del mesenteriolo

di ottenere in tutti i casi una adeguata preparazione della base appendicolare. Come

nell'intervento ideale precedentemente proposto il tempo successivo è costituito dall'applicazione

moncone prossimale può essere ottenuta più efficacemente e con maggiore sicurezza con

un coagulatore a bottone. La fase successiva dell'intervento prevede l'esplorazione e la

valutazione degli organi genitali interni e infine l'esplorazione e la toilette dello

un raro caso di appendice laterale esterna. Il primo problema di tattica è il trattamento del

mesenteriolo. Appare evidente come questo possa avvenire più agevolmente scegliendo una posizione

dei due strumenti operativi esattamente invertita rispetto a quella ideale. È la mano di destra che

gestisce coagulazione bipolare e sezione mentre alla mano sinistra competono le manovre di presa

e di trazione. Queste immagini ci offrono lo spunto per ricordare come nell'esecuzione

dell'intervento di appendicectomia laparoscopica sia indispensabile l'ottica angolata. Noi

utilizziamo ottiche di 30 gradi così come sia importante che il chirurgo si abitui all'utilizzo

meno favorevoli i passaggi minuziosi e progressivi sul mesenteriolo portino comunque a una completa

acuta purulenta diffusa. È la situazione emblematica delle possibilità della laparoscopia

la paziente minuziosa e prudente esplorazione del cavo addominale come manovra preliminare

indispensabile. Identificata l'appendice cecale che appare interessata da un grave ed evidente

fenomeno di flogosi gangrenosa con perforazione si procede alla cauta e progressiva esposizione

i vantaggi della tecnica laparoscopica per l'appendicectomia. Già in queste immagini

evidente come la toalette del cavo peritoneale sia non solo estesa ma particolarmente accurata.

Viene spontaneo immaginare quale ampia laparotomia sarebbe necessaria per procedere, con altrettanta precisione e facilità, a una identica pulizia della pelvi.

Una volta ottenuta un'ottimale esposizione del mesenteriolo appendicolare, l'intervento procede secondo i canoni e i criteri già precedentemente esposti.

In presenza di un mesenteriolo reso particolarmente ispessito dal processo flogistico, le prese e le coagulazioni bipolari devono essere più lente e più accurate.

estensione del processo flogistico. Esso si estende a tutta l'appendice cecale di cui solo la base

resta indenne. Il moncone appendicolare è comunque sufficientemente ampio da permettere l'applicazione

utilizzato un trocar da 15 mm. La fase consueta di coagulazione del moncone appendicolare residuo

sarà seguita da una manovra accurata e minuziosa di toilette del cavo peritoneale. La pulizia viene

ottenuta mediante lavaggi ripetuti con soluzione fisiologica tiepida di tutti i recessi della

viscerale, l'intervento terminerà con il posizionamento di un drenaggio nello scavo

lineari meccaniche endoscopiche. Un appendice interessata da un fenomeno flogistico necrotico

si rompe. L'operatore procede all'isolamento e alla dissezione del moncone appendicolare

rimasto. Constatata la fragilità della parete appendicolare anche in corrispondenza della

della base si procede alla chiusura della base stessa mediante un'applicazione di suturatrice

grave flogosi appendicolare sono il preambolo per mostrare come possa essere risolta una temibile

complicanza emorragica post operatoria. L'intervento viene portato a termine secondo i criteri

questo paziente per la gravità della flogosi peritoneale e per la sua eziopatogenesi da

perforazione appendicolare verrà posizionato un drenaggio peritoneale. Nel pomeriggio stesso

Nel processo dell'intervento il paziente ritorna in sala operatoria per un quadro di

anemizzazione acuta davvero simile emoperitoneo.

Alla riesplorazione non sembra di evidenziare alcunché in sede di drenaggio, anzi i vasi

epigastrici appaiono apparentemente indenni e ben pulsanti.

L'evacuazione del materiale ematico non risulta facile a causa della presenza di abbondanti

coaguli. Verrà evidenziato il mesenteriolo che risulta perfettamente curato ed emostatizzato

con la coagulazione bipolare. Semplicemente spostando il drenaggio peritoneale si evidenzierà

invece come il sanguinamento derivi proprio da una lacerazione dell'arteria epigastrica

inferiore sinistra. Rimosso il drenaggio sarà ancora una volta la coagulazione bipolare a

a risolvere il problema emorragico.