MICHELE ANTONIUTTI emicolectomia sinistra

Buongiorno, mi sentite da Roma?

Sì, buongiorno a tutti.

Ciao, buongiorno.

Vi diamo il benvenuto al trentesimo congresso

e chiudere la parte di gerente.

I cari saluti da parte del professor Palazzini.

Se ci presentate il caso clinico, grazie.

Sì, ciao.

Qui siamo da Bassano.

Un caro saluto a tutti.

Un caro saluto a Giorgio Palazzini

che ringrazio sempre per essere invitato

e coinvolto in questo meraviglioso congresso.

Adesso uno dei miei collaboratori

e spiegherà il caso.

Dottor Gangeli, il mio aiuto.

Ok, abbiamo davanti il cartello con il caso clinico.

Ecco, buongiorno a tutti.

Il paziente oggi in lista operatoria è un uomo di 55 anni

che ha un'anamnesi silente per quanto riguarda comorbidità e altre patologie.

ha aderito al programma di screening colorettale della Regione Veneto

è stata riscontata una positività del sangue occulto nelle feci

per cui è stata eseguita come secondo livello una colonoscopia

che ha documentato una lesione polipoide sessile di 24 mm circa

a livello del sigma, che è stata asportata completamente e la sede di XRSI del polipo è stata marcata con il nero di china.

L'esame istologico della polipectomia ha documentato un adenoma cancerizzato del colon del sigma

con parametri istopatologici di rischio aumentato, motivo per cui è stata posta l'indicazione all'intervento chirurgico di emicolettomia sinistra con approccio laparoscopico.

Grazie.

sul retto, forse nel retto stiamo leggermente più bassi, utilizziamo ormai da circa 6 mesi

il protocollo AERAS, per cui cerchiamo di essere molto attenti all'analgesia, facciamo

un po' di anestesia nella zona di posizionamento dei trocar, nel colon sinistro normalmente

Normalmente utilizziamo un sigma e quattro trocar, due trocar, uno da 11, uno da 12 e due da 5,

tanto basta, vediamo, e quindi ci apprestiamo per eseguire l'intervento che dovrà essere un intervento abbastanza standard,

speriamo, di emicolectomia sinistra. Vediamo se vediamo subito la china, eccola qua, la china l'abbiamo vista subito, per fortuna,

e ci troviamo a un sigma medio, quindi penso a una classica amicolectomia sinistra, il paziente non è proprio magro, ma comunque ok.

Adesso mettiamo il quarto trocar al fianco di sinistra, un trocar da 5 mm, mettiamo il paziente in posizione come sempre in trendelenburghe

che è girato verso di noi, verso destra, per permettere l'esposizione corretta.

Adesso una parte, sicuramente una delle più importanti,

quindi il posizionamento delle anse per esporre i piani.

Partiamo sempre individuando la vena mesenterica inferiore

per preparare il piano e quindi andare ai vasi mesenterici, all'artelia mesenterica.

Qua c'è un po' un'adesione dell'aumento con il colon discendente che adesso ci prepariamo.

Perché avevamo letto anche che aveva diverticoli, aveva avuto degli episodi passati.

Ma no, nell'anamnesi no, lui ha alla coloscopia un quadro di diverticolosi.

Adesso non mi pare che, sì forse un pochettino di aderenze, ma sembrano quasi aderenze,

non mi pare che sembrano aderenze

particolarmente di tipo infiammatorio

mi pare più aderenze naturali

come vedete usiamo una tecnologia

a radiofrequenza

io normalmente

utilizzo tutte e due le energie

e la distingo

un po' a seconda delle caratteristiche

del paziente, nel paziente più magro

dove c'è

maggior necessità

di sezione

preferisco gli ultrasuoni e mentre nei pazienti un pochettino più grassi come

anche questo mi trovo molto meglio con la radiofrequenza, usiamo questo Maryland

della Brown che ha la possibilità anche di essere girato, è una cosa

comoda specialmente quando fai la flessura o quando fai il retto.

dopo che abbiamo liberato le aderenze adesso vediamo di posizionare, mettiamo in trend e spostiamolo ancora verso di noi, quindi nella nostra azienda c'è una buona risposta allo screening che come sappiamo è fondamentale perché un paziente come questo se non ha sfortuna può essere considerato guarito dopo l'intervento chirurgico.

di recente abbiamo operato

sempre un signore giovane con un retto

con un polipo molto simile a questo

solo che purtroppo

è risultato

un T0 N2

per cui è una cosa che fa molto pensare

e mi passa un altro

ok qua c'è il traizio

e qua vediamo la vena mesenterica inferiore

si si vede bene

io non mobilizzo di principio

la flessura splenica in questo caso credo che al 90% anzi bisognerà sicuramente mobilizzarla

sia perché è abbastanza alta la neoplasia che perché ha un colon non molto lungo mi pare.

La cosa positiva di questo strumento è la scarsa trasmissione del calore

per cui possiamo con un po' di tranquillità lavorare anche non distante dalle ansie intestinali.

cerchiamo di spostarci un po' il traiz

spostiamo

ok

intravediamo qua il pancreas

vedete che si vede bene

adesso poi decideremo come

e qua cerchiamo di trovarci il piano

che chiaramente è fondamentale per poi

poter procedere correttamente

all'intervento

come vedete lo strumento

oltretutto fa molto poco fumo

quindi è anche

utile da questo punto di vista

sia per la visione che per le dirette, qua mi pare che siamo nel piano giusto, ho un po' aperto il mesocolo ma comunque in ogni caso lì, io possibilmente tendo ad aprire il più possibile il piano verso la doccia parietocolica perché la successiva fase di sezione in doccia parietocolica che fai lateralmente diventa molto più agevole, molto più semplice.

Lavoriamo ormai da tre anni circa, sempre, almeno nella chirurgia maggiore,

colon, stomaco, vene, nella laparoscopia avanzata lavoriamo in 3D.

Abbiamo la colonna della Brown che credo che attualmente sia una delle più performanti.

Io mi trovo molto bene, ho provato anche la 4K, ma preferisco l'utilizzo della 3D, specialmente quando hai bisogno di suture, come può essere nel colon destro, nella sutura intercorporea, patologia da reflusso, credo che la profondità, la precisione della tridimensione, almeno per quanto mi riguarda, a livello.

qui a Bassano abbiamo anche il robot

qui lavoriamo proprio nella sala multimediale

che è una sala che abbiamo da circa un anno e mezzo

qui c'è la parte più tecnologica

abbiamo il robot da Vinci

abbiamo il collegamento con monitor

che possiamo collegarci con altre strutture

con la radiologia dove valutare insieme le immagini

una sala tecnologica

il robot lo utilizziamo chiaramente con minor frequenza

dell'urologia però in casi selezionati specialmente i reti ti può dare un

certo aiuto anche se la tridimensione chiaramente rende più semplice la

cosa. Allora cerchiamo di prepararci il piano, mi pare che siamo nel piano giusto

Allora vado già per vedere di mobilizzare la flessura, questo caso mi sembra ideale andare a liberarselo sul pancreas.

Io nella mobilizzazione della flessura più che avere una tecnica standardizzata ne ho più di una, nel senso che a seconda delle caratteristiche del paziente decido se mobilizzarlo partendo dal margine superiore del pancreas, dalla doccia, dipende un po' molto dalle caratteristiche anatomiche e anche dall'obesità del paziente.

Ovviamente puliamo ancora l'ottica, prepariamoci per legare la vena mesenterica, se mi prepari le clip, andiamo adesso a legarci più o meno all'origine la vena mesenterica, così poi possiamo accedere velocemente al pancreas.

utilizziamo queste clip

poliuso a doppio binario

qui è sufficiente

metterne una, costano molto poco

e sono molto efficaci

un'altra

mettiamo il caima sul plus

per cortesia

no, non hai messo la clip

assolutamente

non era messa bene, ma neanche la prima

era messa giusta

ok, ci siamo?

ok

cerchiamo di andare a liberarci

dal margine superiore del pancre

alla radice del mesocolo trasverso

poi sotto qua

vediamo pure il plus

sì, in questo caso mi sembra

l'approccio migliore

visto che è ben esposto il pancreas

io come dicevo

vario a seconda

un po' delle caratteristiche del paziente

ma credo che mi pare l'ideale

per accedere all'elettrocavità

in questo caso

come dicevo

ho visto, credo che ci sono certi casi in cui abbiamo un dolico sigmo, un dolico colon,

specialmente quando facciamo retto, in cui si riesce a fare un intervento oncologicamente corretto

con una corretta linfodanectomia, eseguendo poi un'anastomosi morbida, ben vascularizzata

e una lesizione sufficiente.

Scusa, in questa fase l'accesso del...

qua siamo nella retrocavità

scusami stavi dicendo

ti stavo chiedendo

in questa fase l'accesso

dal trocar 5 mm

che hai in fianco sinistro

cosa ti sta tenendo?

questo qua, mi sta tenendo su

al fianco sinistro

mi sta tenendo sul mesocolo

nell'omento diciamo

questo è il mio accesso

sulla mano sinistra

Sì, la tua sinistra è in ipocondrio destro, no?

Sì, è diciamo in paramediana destra, in paramediana destra adesso il secondo troca.

Qua vediamo bene lo stomaco, la parete posteriore, quindi siamo nel piano corretto.

Adesso io finché posso vado avanti con il paziente molto alto,

per cui arrivo un po' malapena con il coro, con lo strumento operatore, ma dovremmo farcela.

Ci liberiamo il più possibile tutta la radice del mesocolon trasverso, lì non si vede purtroppo in 3D, però quando vai in queste zone, queste cavità, la visione tridimensionale veramente ti dà delle immagini che ti aiutano molto, almeno per la mia esperienza.

continuiamo a liberarci qua sotto

vediamo qua il colon

posteriormente quindi siamo pressoché

arrivati alla doccia

spero che

a Roma le immagini

arrivino con una buona qualità

si arrivano con una buona qualità

ovviamente

non possiamo vedere il 3D però

in realtà la qualità è ottima

abbiamo chi trasmette

la regia di alto livello

adesso io prima di procedere

prima di completare la mobilizzazione

della flessura

preferisco farmi la parte

diciamo dell'arteria in modo tale che

il pezzo non mi cada

quindi io ho fatto questa parte qua

e continuo con la

con l'arteria e

la liberazione del

del sigma e vediamo

del retto fin dove per la resezione

e poi per completare

la mobilizzazione della flessura lo cambio di posizione perché lo metterò in antitrendere

e quindi procedo con il completamento della mobilizzazione.

Aspetta qui, vai a vedere, è un piccolo sanguinamento, visto che c'è la diretta cerchiamo di...

Mi dai una lunghetta che la mettiamo... come vediamo qua il piano mi pare corretto, tra le due fasce.

io se posso

mi cerco l'uretere più in basso

qui l'uretere è sicuramente sotto

con i vagi gonadici

andiamo sotto

sposta la tua

puliamo l'occhio

i miei occhiali

nel Sigma di solito non uso il quinto trocca

che chiaramente uso

uso sempre

nel retto

in fossa iliaca di destra

no lo metto in

in sovra pubblica

che per carità

metterlo non cambierebbe niente

perché dopo fai la fanestin

ma spesso se non devi andare basso

non serve

andiamo qua all'origine

dell'arteria

forse gli tatuaggi

che arrivano

qualche volta abbiamo

l'infonodo tatuato

ci aiuta anche

quando si tratta appunto di operare questi pazienti

con i polipi degenerati

la linfa d'anectomia

che ha ad alto rischio di progressione

la linfa d'anectomia credo che sia la cosa

più importante, farla correttamente

e con il numero di linfonodi

corretti perché

spesso ci troviamo il T0

quindi il nostro scopo è quello di

andare a escludere

la metastasi linfonodale

vediamo sotto

vediamo l'iliaca destra

mi sbagliano la mano

dritto con l'ottimo

non va

ma quanto è la bipolare?

fino all'issanguinamento

forse non è il piano

in centro

dammi un attimo

una garzettina

vediamo

aspetta aspetta che utilizzo questo

dritto

qua forse c'è l'uretere

dopo lo vediamo meglio

mi piaceva.

Noi da circa, come dicevo, sei mesi che abbiamo aderito nel colon destro, nel colon all'esclusione

del retto al protocollo ERAS con buona soddisfazione, siamo partiti con pazienti più selezionati

e finora abbiamo dei buoni risultati con cautela, con tranquillità, senza dimissioni in seconda

giornata, però con un'ottima ripresa del paziente, con la rimozione dei drenaggi che

che noi mettiamo sempre di drenaggio o drenaggi più precoce e di missione un paio di giorni prima,

andiamo quinta, sesta giornata, secondo un po' anche dell'età del paziente.

Bisogna dire che quando il paziente aderisce convinto è una buona possibilità che si dà.

Non so come la pensi anche tu.

Sì assolutamente, è chiaro che ci vuole anche una buona compliance e una buona disponibilità da parte del paziente, è chiaro che i pazienti dell'area abbastanza vicini al centro chirurgico sono quelli favoriti perché poi vanno via più tranquilli,

sanno che se hanno qualsiasi problema possono avere il riferimento diretto, quindi con delle buone attenzioni sono assolutamente d'accordo anch'io.

Credo che bisogna avere l'equilibrio tra i reali interessi del paziente e le necessità della dimissione precoce, bisogna trovare il giusto equilibrio, specialmente pazienti che vengono non proprio da, noi qui abbiamo una zona montana vicina,

quindi qualche volta i pazienti vengono da distanze che possono essere anche un'ora di strada,

per cui bisogna essere un attimo, secondo me, prudenti anche in questo senso.

mettiamoci via questo tessuto,

un po' di piano sotto,

bipolare, che è qua, questo grassetto.

L'efficacia della bipolare in questi tipi di sanguinamenti non ha rivale,

secondo me

in tutta la tecnologia più moderna

aspetta un attimo

aspiratore

piano

scusa l'area di

marcatura è

nella zona del sigma distale

sigma sì medio distale

aspetta che te la facciamo vedere

di nuovo

un po' d'acqua

adesso un attimo

che pulisco qua

non funziona l'aspiratore

eccola qua

L'area è... è tatuato proprio la zona della polipectomia che è, abbiamo visto bene prima, eccola qua, eccolo qua, vedete si vede bene il tatuaggio.

Sì, sì, sì, ok.

che sia medio distale, penso che quando andiamo nel retto prossimale sopra la riflessione

penso che sia sufficiente, 8-10 centimetri, 8 centimetri sotto.

Anche sotto l'arteria mi pare che i piani siano corretti.

Adesso andiamo a regarci l'arteria all'origine.

facciamoci il solito centimetro

un attimo strumento anche per

l'isolamento un po' dei vasi

questo merida

per partire il clip magari mi dai quelli un po' più grandi

un attimo la

la L

ok

è plus no? dovrebbe essere già plus

ok adesso qua tagliata l'arteria abbiamo si aprono tutti i piani diventa tutto più

semplice e scusatemi mi pulite un attimo l'occhiale che mi si è appannato

adesso decidiamo dove arrivare

per fare la resezione distale

e poi procediamo

terminando la mobilizzazione

della flessura

dietro dietro

intanto completiamo qua

il piano

dopo vedremo più

Più ci liberiamo da qua sotto, poi più semplice è la parte della doccia.

Girati Gianfranco.

Sì, mettiti sotto.

Il 3D chiaramente ci permette la visione da sotto a sopra e da sopra a sotto.

È una 30 gradi, uso sempre la 30 gradi.

Non ci permette le visioni lateralmente, però quando la usi dopo un po' alla volta fai l'abitudine.

Anche ormai qua siamo arrivati.

Qui adesso stiamo vedendo dal basso in alto, è molto utile, la possibilità per cui io mi trovo molto bene con la 30 gradi, quando siamo sul retto, specialmente nei retti bassi, qui siamo pressoché sulla, questa è la parete addominale, torniamo qui, continuiamo qua nel piano corretto, anche vedendo i piani non mi pare che abbia avuto particolari problematiche infiammatorie, sono molto...

No, no, infatti, infatti.

Questo qua dovrebbe essere l'uretere, però è proprio coperto completamente dal piano corretto.

Scusatoni, ho detto che vi volevo portare via un po' di questo tessuto.

Sì, rigirati.

Portiamo via qua un po' di tessuto per la linfodonectomia.

Stai dritto, dall'alto.

Girati, no.

Ok, qua il piano.

Poi vicino, vediamo se è l'uretere.

Sì, eccolo qua, lo vedete, si vede bene.

Sì, sì, sì, abbiamo visto benissimo anche noi.

Io sono sempre più contento quando lo vedo.

Ok, andiamo qua.

Adesso mettiamo in trazione sigma, benissimo, così.

Qua si vede forse anche l'uretere di sinistra, di destra, eccolo qua.

Sì.

Ha una buona anatomia il paziente, speriamo che la mantenga fino in fondo.

Stiamo entrando nello scavo, questo penso sia l'inizio del mesoretto, adesso dobbiamo decidere dove andare, si vede bene la fascia mesolettale, il pneumoperitonea aiuta anche, adesso credo che dobbiamo decidere, facciamoci la parte sinistra.

Scusa, infatti quello che stavo in qualche modo osservando è che forse a questo punto se ti facessi la dissezione della parte sinistra in qualche modo potresti trazionarti meglio indietro il viscere per riuscire ad avere una bella visione sulla pelvi.

Infatti hai visto, finché vedevo bene io insisto nella stessa posta, adesso poi bisogna, anche perché vedi qua c'è il sigma, questo è il sigma prossimale che è un po' attaccato, penso sempre per aderenze parafisiologiche, non per episodi flogistici.

Questo è un altro punto in cui, specialmente se i pazienti sono magri, lo dico chiaramente per i più giovani, bisogna essere sempre molto attenti perché l'uretere compare quando meno te l'aspetti.

Bisogna sempre cercare un piano che sia il piano corretto, che sia il piano della dissezione.

E farlo con attenzione, senza voler correre, che credo che sia questo.

Oltre che due miei collaboratori c'è una bravissima specializzanda, noi abbiamo una convenzione con l'Università di Verona che regolarmente manda così a vedere cose un po' più diverse, cose che magari vedi più frequente negli ospedali più periferici e meno importanti di quelli dell'Università di Verona.

e devo dire sempre persone molto brave, ragazzi e ragazze molto bravi, che si vede che hanno una buona scuola.

Qua vediamo i vasi gonadici e sotto l'uretere, credo che sia, no questa è l'arteria, quella è la forza di lì.

Vediamo che i piani, pur essendo un paziente non proprio magrissimo, i piani sono molto vicini,

Eccoci qua, piano corretto e vediamo che se facciamo i piani bene posteriormente dopo siamo molto aiutati perché qui diventa...

Sì, sì, assolutamente vero e questo poi alla fine ti aiuta a ritrovare immediatamente il piano di dissezione.

L'ultimo colpo qua, vai vicino, dammi un attimo una garzetta che togliamo così un po' di sporco per la diretta, credo che sia corretto.

la nostra qua della U7 Penemontana è un'azienda che fortunatamente è riuscita nel piano regionale a rimanere un'azienda a misura d'uomo

perché a differenza di altre aziende che hanno quasi un milione di abitanti noi andiamo sui 400 mila abbondanti

per cui è un po' più a misura d'uomo anche dal punto di vista proprio della vivibilità

non so tu di dove sei

perché noi non ci siamo neanche presentati

Sì, io sono Marco Vitellaro

in realtà lavoro a Milano

all'Istituto dei Tumori in chirurgia colodettale

Ah, ciao, ciao, piacere

Sì, beh, Milano poi è un mondo

chiaramente

con i pregi e i difetti però

molto molto più grande del nostro

adesso poi possiamo

completiamo qua

dovrebbe venire su bene

E a quel punto riesci anche a vedere bene il colon pelvico e quindi la possibilità di gestire l'area nella quale poi vuoi fermare la tua distezione.

Certo, utilizzato in questo modo in effetti riesce ad evitare l'obbligatorietà di una posizione dovuta al trocar e riesce ad inclinare in effetti in maniera molto vantaggiosa lo strumento per fare dissezione e demostrasi.

Si dà un discreto aiuto, ecco adesso questo mi pare che sia l'ultimo e quindi abbiamo in mano tutto il nostro Sigma, vediamo qua, dammi qua, la garzetta dov'è dentro?

Sensino 2, adesso possiamo decidere, qui abbiamo il tatuaggio, credo che quando noi andiamo qua nel retto superiore a questo livello dovremo essere tranquilli.

Assolutamente sì, assolutamente sì, sono d'accordo.

c'è anche a sinistra

vediamo poi una pulita

l'ottica

pulita l'ottica

se mi tagli un'altra pulita

gli occhiali che non so oggi

quella c'hanno

che però si è un po' stimentata

ci siamo?

ci siamo

ho l'occhiale

da sole che mi si

continua a pannare

allora vediamo

dammi un strumento qui

che la dottoressa

ok vediamo

qui più o meno è dove era arrivato

già a fare

la parte destra

direi così va bene qua

andiamo a aprire il mesoretto

mettete il plus

aspetta che completiamo

anche di qua

due colpi

dagli una pulita che forse è sporco

io adesso visto che siamo comodi

lo reso e poi vado a terminare la flessura

se ci fai vedere bene da sinistra

qui ho il punto a destra

e qui siamo a sinistra dove una buona parte l'ho già fatta

e adesso lo completo

letto si vede bene vedete riuscito a vedere sì sì sì sì perfettamente grazie io quando vedo bene

faccio il più possibile a destra poi dipende un po anche dalla conformazione del paziente

della pelvi e poi faccio gli ultimi mi pare che il colon sia preparato bene adesso la sede mi pare

ottima siamo circa 8 10 centimetri sì sì assolutamente quindi corretto sia per il t

antiche per l'enne, mi pare che il colon è bello pulito, adesso lo esechiamo, abbiamo

trocara in fossiliaca destra, anche quando faccio il retto, se possibile, mi viene più

fisiologicamente sempre carica oro sì scusami la carica carica oro nel retto di solito

eccezionalmente quando un retto basso magari chemio radiotrattato usiamo quella quella più

più più grossa la verde scusa volendo si potrebbe usare anche quella da quella

Sì, scusami, non è che sei troppo nell'angolo chiuso della strutturatrice, forse potresti guadagnare qualche millimetro e lasceresti la parte destra un po' meno a rischio.

perdonami se mi prometto

allora

benissimo perché c'è spazio

però nella parte

queste sono le cariche col grip

quindi hanno scarsissima

si muove poco

il tessuto ed ha un'ottima

un'ottima tenuta sulla chiusura

e normalmente

nella parte iniziale non c'è mai problemi

però va ad ascolto il tuo consiglio

eccolo qua

siamo dentro i limiti

sono più felice

però guarda come si sollire

non si fa nessuna fatica

eccolo qua, credo che così va bene

abbiamo spazio anche

dall'altra parte e quindi

lasciamo i 15 secondi

perché i tessuti

si sistemino

qua abbiamo fatto e adesso

andiamo a finire la

mobilizzazione della flessura

togliamo le garde

una pinza qua

e togliamo anche l'altra

visto che ci siamo

Ok, vicino Gianfranco, fra un po' cambiamo la posizione, lo mettiamo in anti-trend Ellenburg per il tempo, come si vede qua quando fai bene la parte posteriore sei favorito, vieni sotto tu Gianfranco con l'occhio.

mettiamo per piacere

in antitrendelenburg

diamo un attimo un'occhiata

dove è la milza

vai vai

mi alzate il letto per piacere

vieni qua

basta

una parte della mobilizzazione

la faccio con lo strumento

sempre nello stesso trocar

dopo di che lo metto nel trocar

sul fianco di sinistro

togliamo pure

qua vedi che siamo già

vediamo già l'elettrocavità

si ma

a questo punto non ti verrebbe più semplice

fare dal legamento gastrocolico

ma per ora mi trovo bene

da qua poi vediamo

se ho qualche difficoltà però

mi pare che la flessura sia

abbastanza aggredibile

anche da qua

un altro ponte

vediamo questo

c'è un bello aumento

Questo qua è un trasverso che scende un po', giusto?

Sì, per fortuna, vedo che ha la flessura, ce l'abbiamo già quasi. Adesso poi vediamo quanto mobilizzarla.

Anche l'abbiamo già tirato giù, quindi qui dovremmo essere tranquilli.

andiamo qua un attimo ancora

e poi facciamo un pezzo di ligamento

vedi anche quando hai

questa fase è comodo

la possibilità

sto vedendo e apprezzo

qua il pancras

che abbiamo preparato prima

queste sono tutte

fasi per cui dobbiamo ringraziare

i nostri

predecessori

se non sbaglio questa

della liberazione del pancras da sotto

è stata così un po' vista da dottor Sartori. Io cerco, come dicevo prima, di

adattare un po' le varie le varie fasi al paziente.

Certe volte sai bene che andare sul pancreas può essere molto complicato

quindi vai molto meglio a farla da mediale a laterale quindi. Sì devo dire

che è poi in realtà la tecnica che io personalmente preferisco però devo dire

Fatta come l'hai fatta tu è assolutamente convincente.

Qui adesso abbiamo il nostro legamento.

Penso che quando arriviamo qua dovrebbe essere sufficiente.

Tu di solito che tecnica usi?

Io personalmente la frissura la apro dall'alto, cioè faccio da dembrenediale al laterale,

quindi altro legamento gastrocolico e poi una volta fatto il piano superficiale

poi preparo l'avena e quindi poi il resto come come hai fatto tu sì sì chiaro poi dopo

credo che qua è inutile stare a dire meglio questo meglio quello c'è è questione di tecnica

propria ecco un po' come altre discussioni che ci sono vediamo se ci può bastare secondo me ti

si è anche già mobilizzata molto bene no beh la flessura è giù guardavo ma penso che mi basti

perché il colon

direi proprio di sì

vediamo sopra se sangrino qualcosa

va bene

rimettiamo in posizione

adesso vedo

dove resecare

il sigma

penso che quando andiamo sui 10-15 cm

sia più che sufficiente

rimettiamo in trenderenburg

puliamo l'ottica

basta basta basta

va ancora un po'

Ok, andiamo, torniamo sulla vena, pinza, pinza a me e pinza alla dottoressa, qua abbiamo l'arteria, vediamo dov'è la vena, non vedo dov'è la più, è questa qua, questa è la vena, e l'arteria è qua più sotto, allora, sì, ok.

diamo una pulita che ci ha fatto un po' di sangue,

diamo una marginale, dovrebbe essere più su,

tatuaggio, tatuaggio è qui, io credo che quando andiamo qui siamo giù, arriva bene,

ok, faccio due colpi ancora e poi penso che possiamo tirare fuori il pezzo dalla fanestil

e così decidiamo, ok.

Ok, adesso io prendo il pezzo e lo tiro fuori dalla funnest, quindi passiamo alla fase, eccoci qua, adesso passiamo alla fase open, accendiamo le luci.

adesso qua segniamo la fanesti

che basta una piccola fanesti

facciamo l'anestesia sempre per l'analgesia

ai pazienti di solito

gli viene posizionata

una peridurale per l'analgesia

immediata nel posto operatorio

quindi hanno chiaramente

pochissimi dolori

vengono mobilizzati la sera

e la sera iniziano a prendere qualcosa per bocca.

Ma l'aperiturale poi la mantengono?

Scusa, una domanda.

Ma l'aperiturale poi la mantengono oppure...

Sì, viene mantenuta per 48 ore.

Immagino tu sia un anestesista.

Una considerazione, avete mai provato a fare la spinale antalgica?

No.

Grazie, complimenti.

No, da protocollo concordato con gli anestesisti

si è optato per una peridurale a base di anestetico locale.

Ecco, con questa tecnica di peridurale con l'anestetico locale,

devo dire che in reparto i pazienti hanno veramente una buona analgesia.

Adesso qua abbiamo quasi completato la fanestil.

Metti due farabes.

Sono già gonfiato.

Lo chiudiamo.

Non spegnete.

Accendi.

Due pinze.

Ok.

Adesso noi usiamo questi anelli che sono ottimi, che poi si possono anche chiudere.

L'Alexis?

Esattamente, sì.

Li uso in tutta la chirurgia del tratto, anche per lo stomaco.

sono molto comodi

proprio perché dopo puoi chiuderli

hanno una buona tenuta del pneumo

di solito e poi

puoi utilizzare un trocar

no no non serve

non serve a fare

pinzanelli

credo che sia proprio spesso lui

ha fatto un po' di

mi sembrava meno spesso

eccolo qua

era più spesso del previsto venga allora qua qua vediamo la vena questa qui che ho io qua qui la

l'origine dell'arteria la parte del mesoretto tagliata e il pezzo che vedo che siamo a una

buona distanza dal tatuaggio credo che quando noi andiamo quando andiamo qua arriviamo tranquilli e

e facciamo una corretta linfadenectomia, siamo circa una quindicina di centimetri, anche 20, sopra il tatuaggio.

Non so se concordi anche tu.

Sì, riesco a vedere, sì, sì, sì, assolutamente.

Ok, tira su qua, dammi il caiman, qua sento la marginale che pulsa bene, mettiamo plus per piacere,

Ok, forse a trovarlo, non lo so, ok.

vediamo qua

dammi un passafile

pistolo elettrico

tienilo con la pinza

perché c'è l'intrazione

tienilo con la pinza

che calibro di

noi usiamo la 29

della Johnson & Johnson

adesso

in casi selezionati

specialmente l'aretto più basso

ma in questo caso la usiamo

e usiamo l'ultima, quella elettrica

non so se l'hai mai provata

ma è un buon

Sì, devo dire che in effetti è estremamente performante, però di solito sempre il 29, in casi eccezionali quando specialmente nelle malattie di verticolari non si riesce a fare diversiamento usiamo un pelo più piccolo.

Eccolo qua, vedete che c'è una buona vascularizzazione.

Noi facciamo sempre questa prova.

Metti un laccio.

Visto elettrico.

Rastrello.

Visto che per fare così un attimo...

Mi senti?

Sì, sì, ora sì. Per un attimo non ho sentito più niente.

Sì, ma mi ero tolto l'audio un secondo, quindi era giusto che non sentissi più niente.

Niente, no, tanto per così discutere un attimo sul discorso degli adenomi cancerizzati. Tu come ti comporteresti di fronte a una paziente giovane con un adenoma del sigma con basso rischio di cancerizzazione, quindi a seconda della letteratura 0, 2, 0, 7%, perché a seconda di una buona parte delle linee guida potresti anche metterli in follow up.

Ma la paziente vuole operarsi, tu avresti dei dubbi ad operarla o no?

Siccome è un caso che mi fa un attimo pensare che ho...

Ma se ci sono i margini per poterla tenere in follow up, nel senso che se è un adenoma cancellizzato,

con tutte le sicurezze dal punto di vista di una revisione anche istologica,

Noi normalmente quando è così, a volte arrivano in seconda opinion e facciamo sempre rivedere i nostri patologi.

Se c'è una tranquillità da un punto di vista anatomopatologico e quindi abbiamo tutti i criteri per tenerli in follow up, teniamo in follow up.

E col paziente invece che vuole, che ti dice no io non me la sento, perché il caso mio è questo, anche noi facciamo esattamente come fate voi.

Però un paziente giovane, 45 anni, che non se la sente ricorrere neanche a quel minimo rischio e quindi chiede l'intervento.

Ed è un sigma?

È un sigma, sì, un intervento fa conto tipo questo, paziente magra, che per carità facendo i corni, bassa percentuale di morbilità.

è chiaro che se ne può parlare

però nel caso in cui ci fosse

una

straconvinzione

è sempre difficile

ecco

sempre difficile

ho pensato di parlarne proprio per questo

no è fatto bene però ti dico

è chiaro che se ci sono le condizioni

uno anche a rischio

deve riuscire

a

ovviamente informando il paziente

di tutti i rischi che ci possono essere

se ha la tranquillità

da un punto di vista

di

trattamento, che il trattamento è stato

comunque adeguato e che

il rischio è basso

i problemi chirurgici poi alla fine

comunque possono sempre esserci

bassa mobilità però

è sempre un intervento

di una resezione

ecolica

chiaro

e i fatti sono qua appunto

sono un po' di battute

ma ne abbiamo discusso

ma la paziente non vuole sapere

quindi fai fatica

perché la volta che non

la operi è quel caso

0,3% che dopo ha problemi

è difficile

giustificare

il fatto che non l'hai operata

quello è chiaro, se c'è poi comunque una forte motivazione

avvisata di tutte quelle che possono

essere le

le problematiche, alla fine non è che una cosa per la quale non hai una, anche da questo punto di vista, una tranquillità.

Cioè se la operi non è che fai una cosa...

Però ecco, forse non mi è successo tante volte da quando le linee guida ti dicono di non operare questi pazienti, di metterli in follow up.

Sì, è più facile che in realtà siamo noi ad avere il minimo dubbio e quindi in qualche modo, soprattutto perché poi il paziente deve essere avvisato che diciamo che nel pezzo chirurgico non hai malattia, non hai linfonodi.

È chiaro, chiaro, chiaro. Però ti dico, sai, io lavoro anche tantissimo su una chirurgia di prevenzione, quindi personalmente sono anche abbastanza abituato a una chirurgia preventiva.

Però certo non è facile perché quella è una situazione nella quale tu in qualche modo hai magari delle situazioni genetiche che comunque ti danno una indicazione.

Chiaro, chiaro, chiaro. Adesso abbiamo posizionato la testina, è già abbastanza pulito e quindi andiamo con l'anastomosi.

Ok, il pezzo è pulito, rimettiamo dentro, ci cambiamo i guanti, se non abbiamo intoppi dovremo finire puntuali così Giorgio non ci tira le orecchie.

Poi dopo avete previsto qualche altra cosa?

Scusami, non ho sentito.

Dopo avete previsto qualche altra cosa?

No, no, noi no.

Giuliano, dai un'occhiata al pezzo, così diamo un attimo un'occhiata al pezzo.

Dategli un po' di luce.

Dategli una mano al dottor Gangeli, per piacere.

Era pulito.

Vediamo.

Aspetta, vediamo se si gonfia, se no diciamo...

Sì, sì, sì, aperta, aperta.

Scusa, girala al contrario.

L'Alexis?

Sì, in realtà tu hai fatto tutta la rotazione verso l'esterno. Prova a farla verso l'interno, perdona.

Sì, di solito si comporta bene, ma forse avevamo dato comunque... ok, dai, dammi l'anello.

Giardino, mi sentite? Giardino, mi sentite?

Ok, dai dammi un attimo intanto l'ottica.

Regia di Roma, mi sentite?

Scusa?

Regia di Roma, mi sentite?

No, scusa, c'era il microfono aperto siccome sono qua nella sala regia.

Mi dai un po' d'acqua calda?

Adesso funziona, almeno mi pare che si gonfi bene.

Ora, questa è la strutturatrice elettrica.

vedi che alla fine si utilizza con la parte di chiusura manuale.

In realtà stiamo vedendo te, non abbiamo visto la strutturatrice.

Stai vedendo me.

Ok, ora sì.

Questa è la strutturatrice che è molto simile a quella manuale, al range in cui chiudere le graffette

e la parte elettrica è un po' come la strutturatrice, la power che è la parte di chiusura per cui sulla compressione dei tessuti ha un'ottima performance, anche non dai colpi che sei sempre costretto a dare quando utilizzi la manuale.

qua c'è il ceco che va giù

ok

il pezzo come vedete arriva bene

bello morbido

diamo un attimo una pulita qua

l'aspiratore

anche se mi pare pulito

vai sotto qua un attimo

sotto qua il colon

se c'è sangue

ok, dritto, sembra che arrivi giù dritto

una pulitina

qua, vai dentro

vediamo se c'è bisogno di fare un po' di emostasi

Perfetto, allora mettiamoci al centro, perfetto, vai, esci, aspetta perché qua fa una piccola plica, torna in dentro con la, ok, entra, prova a uscire adesso, va bene, dai, ok, esci, perfetto, spingi bene fuori un po', dammi un'altra pinza e poi fammi la cortesia, dammi un attimo la bipolare, qua.

Anche l'aggancio è semplice, vedi che si aggancia senza difficoltà, dammi un attimo la bipolare, per precauzione, non si sa mai, qua c'è un vasetto un po', ok, rientra pian piano Giuliano, controlliamo che sia dritta, adesso così è dritta, vai, ok, vai, vai, vai, benissimo, ok.

Ok, adesso chiudiamo pian piano, è dritta, è dritta, è dritta, è bella dritta, morbida, vai fino a tre quarti, ok, benissimo.

Adesso sì, è esattamente identica alla Power, basta tenere schiacciato il tastino e fa tutto lui, si sente lo scatto quando spara, vai vai Giuliano, non so se lo sentite.

Sì, sì, abbiamo apprezzato.

Ecco, e poi i soliti due giri, ok, mi pare bene. Io metto i drenaggi, li tolgo precocemente quando il paziente...

Scusa, i drenaggi?

Io ne metto due, metto un Jackson di qua e un tubo qua. Rimuovo precocemente, probabilmente fra un po' dall'Eras metterò uno solo.

Beh, in effetti qua potresti metterne uno solo.

Sì, in questo paziente indubbiamente potrei metterne uno solo, però alla fine cambia poco. La psicologia del chirurgo, nonostante ormai i numeri si avvicinano al mille, però continua a esserci.

Ci fai vedere una prova idropneumatica?

idropneumatica, sta guardando gli anelli

il mio collaboratore

riusciamo a vederli

visto che abbiamo tempo

vi mettete un po' di luce

al dottor Gangeli

ci vedi lo stesso?

non serve la luce?

si noi vediamo

il pezzo che abbiamo aperto era a posto

anche come distanze

prossimale bello

ok acqua

aspetta che tolgano

vai

Vai, ok, mi pare ben attenuta.

Bisogna dire che questa prova qualche volta serve, perché non so se ti è mai successo,

ma qualche bollicina, rarissimamente, ti permette di mettere un paio di punti di tranquillità.

Mi dai i drenaggi?

Mi interessa, noi mettiamo i due drenaggi e poi abbiamo concluso, per cui ti ringrazio.

grazie a te

grazie a te e a tutta la tua

equipa, se sei domani

a Roma, io fra poco

parto, vengo su anch'io, vengo giù

ci vediamo domani mattina

grazie, un saluto a tutti

e grazie ancora al professor Palazzini

ok

ciao, grazie