E. JOVINE lobectomia sinistra VDL

Buonasera a tutti, ben ritrovati dalla sala 3 del blocco operatorio dell'ospedale maggiore

di Bologna, io sono il dottor Tarantino Alessandro, medico in formazione specialistica in rete

formativa presso l'unità operativa di chirurgia diretta dal professor Iovine, vi presento

il secondo caso clinico di oggi, una paziente di sesso femminile di 71 anni, in anamnesi

un'ipertensione arteriosa, una pregressa colicistectomia. Nel settembre 2015 la paziente è stata sottoposta

in altra sede a resezione anteriore diretto dopo radiochemioterapia neadiuvante, con un

riferito istologico che dà una risposta completa alla terapia. Nel post-operatorio la paziente

stata complicata da una fistola anastomotica con ascesso pelvico che ha richiesto un secondo

intervento nell'ottobre 2015 con confezionamento di colostomia terminale definitiva. In corso

di follow up nel marzo 2017 la paziente ha eseguito una PET-TC che evidenziava un'area

di iperaccumulo focale nel lobo epatico sinistro con un SUF massimo di 8.5 e sospetta per lesione

ripetitiva. Nel novembre 2017 la paziente ha eseguito una CEUS epatica che dimostrava una

disomogeneità strutturale dell'opo epatico di sinistra dove si apprezzano almeno due aree

patologiche riferibili a lesioni ripetitive con un grandasse pari a circa 3 centimetri. A questo

punto la paziente arriva alla nostra attenzione, esegue una risonanza il 17 di novembre, ultimo

scorso, che evidenzia al secondo segmento formazione nodulare di circa 32 mm, suggestiva

per localizzazione secondaria. Nelle scansioni tardive rileva anche una microfocalità di

4,6 mm al margine superiore dell'ottavo segmento, in sede sotto diaframmatica di non univoca

interpretazione. L'intervento che proponiamo è di lobectomia

a sinistra videolaparoscopica. L'intervento verrà eseguito dal professor Elio Iovine,

aiutato dal dottor Michele Masetti e assistito dal dottor Simone Nicosia. Come anestesista

ci sarà la dottoressa Serenella Santarelli, la strumentista Bruna Albasini e gli infermieri

di sala Marco Vanegatti, Giuseppina Maglia e Claudia Poli.

La presentazione del caso da parte del dottor Tarantini, abbiamo questa metastasi che si vede anche abbastanza bene, che è più voluminosa di quello che sembrava all'attacca che ha recentemente fatto, poi abbiamo un sospetto sull'ottavo che è solo un sospetto che è questa, riuscite a vedere?

si si si vede Michele, riuscite a togliere quel fastidioso cerchio nero che stringe il campo della telecamera?

anche fatta da una persona che lascia fare il controllo

ok perfetto

in attesa che arrivi il direttore nel frattempo gli prepariamo il campo operatorio

adesso procediamo con l'ecografia intraoperatoria

ecco se riusciamo ad attivare l'ecografo

lo dico ai miei infermieri qua in sala

così possiamo trasmettere il segnale

nell'auditorium

un attimo che abbiamo

un po'

nel frattempo mettiamo

gli altri trocker

vorrei un trocker da 10 qua sulla linea mediana

qui c'è un po' di

aderenza dal precedente intervento

ecco qua

mi sentite?

Ti sentiamo Michele, siate maniacali con la telecamera perché qui in sala è tutta immagine.

Adesso vediamo l'ecografia, se ce la descrivi Michele.

Qualcuno che può dire al dottor Raffaele Lombardi che noi lo sentiamo ma che lui non sente noi?

Adesso mi sento Michele, adesso mi sento.

Una politica parenchima sparing e quindi anziché fare una lobectomia sinistra faremo soltanto una resezione della lesione perché il lobo sinistro è grande e la lesione è periferica

quindi possiamo permetterci di risparmiare un po' di parenchima dando alla paziente un buon margine oncologico.

Prima abbiamo visto l'ecografia intraoperatoria ma non avevamo l'audio, ci dici cosa hai trovato?

È una paziente che ha una unica lesione epatica localizzata alla superficie inferiore del secondo segmento epatico, proprio dove appoggia sullo stomaco.

Quindi gli faremo una resezione del secondo segmento cercando di risparmiare un po' di parenco.

Adesso facciamo pulire la telecamera a Dottor Nicosia così togliamo questa fastidiosa macchia che è al centro.

Intendevi il terzo segmento?

No, la telecamera.

la telecamera che è un po no prima hai detto una restituzione al secondo segmento era per si si si vede molto bene si vede bene si ora si

mostri avanziamo faccia le mostre sulla trancia in modo da vieni prof

no no abbiamo appena appena appena appena no vieni prof ti prego da lavare

un po che vediamo questa trancia la legione è adesso scusate che è arrivato

il prof che prima che si lave gli voglio far vedere la lesione si no si questa qui no voglio

una cosa questa qua no no no abbiamo deciso proprio di proporti una una parecchie mal

sparing tecniche nel senso che visto che non non so tu condividi prof questa dico condividi questa

Questa... l'aspettiamo.

Io penso che il Cusa sia perfetto nel caso che ti abbiamo preparato domani, professore.

Posso avere l'ecografo?

Ecco, controllo i vasi che incontrerò lungo la linea di resezione.

Mi sembra che siamo a posto.

Chiedo a Marco Menegatti se è possibile avere il paziente inclinato un pochino sul fianco destro. Abbiamo appena controllato il margine di resezione con l'ecografo, abbiamo la possibilità di dare un ampio margine di fegato sano intorno alla lesione,

quindi procediamo

in questo senso

stavo spiegando

che se avessimo fatto

l'obectomia sinistra era chiaro

che era nostra intenzione

sto controllando con l'ecografo

il margine di resezione

che è buono

per tutti quelli sintonizzati sul nostro canale

vi do la buona notizia che è arrivato il professor Iovine

una domanda

a te e alla tua equip

La paziente ha avuto un reintervento, quindi immagino che abbia avuto una laparotomia,

perché il primo era in laparoscopia, la resezione retto?

Sì.

Avete trovato problemi ad entrare? Posizione di trocar per il lobo sinistro?

Ha un'ombelico pubblica, ha una incisione ombelico pubblica che per ora non è stato d'intraso, noi siamo stati sopra l'ombelico nel posizionamento dei trocker,

uno è sulla linea mediana l'altro è sul margine pararetale destro e l'altro sul

margine pararetale sinistro un po' disassati tra di loro questa è una

sovraepatica ecco non so se si vede

gli metteremo una giustamente Bruno mi dice due certo una in senso lato del termine cioè la

La chiudiamo con la Emoloc.

Raffaele?

Sì?

Ho la salivazione azzerata, c'è un professore che mi chiede di mettere la camera.

Non dico altro.

Grande momento.

Grande momento, sì.

si in effetti aspettavamo il tuo arrivo per vedere come mettere il quarto lo stiamo facendo con tre

ma non perché vogliamo fare una prova così di forza ma perché volevamo vedere che piega

prendeva la resizione mettiamo un 5 sul nipocondrio sinistro per mettere la perfetto così lavora anche

un po' nicosia. Sì, una volta trovato il piano ci poteva anche fare agevolmente

anche la lobectomia sinistra però la nostra politica è quella di risparmiare

il parenchima il più possibile perché sappiamo che un'eventuale seconda e

terza resezione è sempre possibile e anche efficace quindi più risparmiamo

parecchie ma ora meglio è io abbiamo un piccolo dai l'ultraciso per piacere che

cortesia un hemlock che proviamo no prima un passalaci prima un passalaci

parte che se ne va c'è bene si c'è un bottino biliare adesso lo andiamo a isolare così lo

può fare si allora clippo qui adesso adesso clippiamo il vaso non c'è la clip forse lo

perso nel tragitto, dopo lo recuperiamo, forse non è ben isolata di dietro e quindi come

vedete non si chiude, proviamo a isolarla di più, ok bene, perfezioniamo la sezione

del ponte fibroso che unisce il lobo sinistro al quarto segmento, stando attento che non

biliare perché non riesco a trovare il piano, adesso ci mettiamo un emoclip, un emolock, ok

mi dà le forbici sì, questo è il peduncolo per il terzo segmento, non so se è probabilmente da,

Ecco, ok, dammi l'ultracision Bruno, per piacere che voglio pulire un po' di fegato lì sopra.

Sì, non ci piace molto scaldare vicino alle clip, all'emolock, perché no,

abbiamo bisogno di una clip più grande, estratta. Dammi un passalaccio, Bruno,

dai. Ecco, divarichiami un po' di più, Simone. Ecco, ecco, bene, bene, bene,

siamo quasi alla fine ecco dammi un'altra e moloch per piacere si sempre qua da sinistra

Non so come vedete

Si vede benissimo

Bene

Sono contento

Dammi le forbici Bruno

Che

Mi ha suggerito le forbici

Sì

Un'altra clip

Sì

ecco

penso che i vasi, i peduncoli

per il terzo segmento

siano dominati

adesso dopo controlleremo

l'eventuale presenza di

perdite biliari

dalla trancia

adesso cerchiamo

di ricongiungerci con la linea

di sezione che abbiamo fatto

dal margine

sinistro del

lobo epatico

cerchiamo di far collimare

Noi abbiamo uno schermo, tu lo sai ma per chi ci ascolta, per chi è sintonizzato sulla nostra sala operatoria,

Noi lavoriamo con uno schermo 4K delle dimensioni di 55 pollici che devo dire ci è di grande aiuto, ecco il professore adesso lo sta facendo vedere, ecco con la telecamera non so quanto vi arrivi di qualità d'immagine.

questo qua

mi dai un'altra clip Bruna

per piacere

il parenchino epatico

che stiamo resecando verso il mediale

e adesso siamo

praticamente alle battute

finali

è un po' sporco ma siamo proprio

alla fine

ecco

dammi un'altra clip

perché allarghiamo

un pochino il margine di reazione

una domanda tecnica

tutti i trocar da 10

alcuni da 10 alcuni da 5

suggerimenti

il prof ci ha insegnato a usare

quando facciamo il fegato

soltanto dei trocar da 10

in questo caso ne abbiamo aggiunto uno da 5

perché sapevamo che aveva l'unico scopo

di varicare

e di aspirare

quindi ci siamo accontentati

del cilico

quindi tu stai a 10

anche per l'uso

di un eventuale stapler da più angolazioni

si

esatto

guardiamo un po'

probabilmente

qui c'è un po' di bile

adesso lo verifichiamo con una gardina bianca

che la bruna ci

il fegato mi sembra ben irrorato

il fegato che rimane

di... ecco la vedi la bile

ti dicevo Raffaele e a tutti

i colleghi abbiamo fatto

bene a conti fatti

a ridurre la portata della

resezione rispetto a quello che ci eravamo

detti

mi sembra che il segmento

restante sia anche

di un buon colore

allora dammi un puntino

mi dai un 4-0 di Valkyrie

bene

adesso vediamo

ci prepariamo a dare il punto

andiamo a vedere esattamente dov'è

questa fissa

ah ok

il professor Iove

mi stava dando un consiglio che

ecco dov'è che si è incastrato l'ago, ecco qua, ok, tiriamo ancora un po' il file, facciamo il nodo poi

Poi vediamo se abbiamo raggiunto il nostro obiettivo.

Faccio un altro nodo, poi dopo laviamo e ci guardiamo bene.

Sì, un'altra grasa nuova.

Secondo me è rimasta ancora un po' di bile.

Vediamo.

Allora, dammi da tagliare.

Poi mi dai una zona e tiro fuori la garza.

lì si adesso utilizziamo un 50 eccolo vedete il dottino biglietti si si si si

dietro la clip

si esatto

adesso ci pensa il prof

a farla migliore

sostituirsi

con l'aspiratore

con una

non benissimo

Ecco, adesso utilizziamo un filo un pochino più piccolo, un 5.0, rispetto al 4.0, perché l'area di posizionamento di questo punto è un po' piccolina.

Esattamente, benissimo.

Ecco, mi sembra che il problema...

Adesso vediamo...

Facciamo un altro passaggio per sicurezza.

Tipatico.

Sì, sì, sì, però è sovrano il tempo.

Rispetto all'intrecciato di prima, la performance.

Abbiamo perso l'ago nella trazione, perso nel senso release, quindi si è staccato,

quindi facciamo un po' fatica a fare questi nodi qua, ma insomma, tutto mi sembra...

Terminiamo con la prova ancora di tenuto del punto sulla fistola vigliare.

qualcosa sulla trancia cosa mettiamo? Adesso estraiamo il pezzo con un incisione mettiamo

lo snu e poi incidiamo incidiamo la pancia si mettiamo in un sacchetto e lo

estraiamo simone simone dal da da con incisione sull'ombelico se tu sei d'accordo

mi dai per piacere un'altra ragione guarda posto prof aspetta non andrò

no non so prof tu cosa dici io pensavo di no no il professore dice di no

adesso procediamo all'incisione del

ecco aspetta Raffaele che facciamo vedere ai colleghi

si esatto, il controllo dell'inflow

allora abbiamo una garzina da tirare fuori

che se no c'è la bruna al vasini

che non mi non mi permette giustamente di proseguire ecco andiamo e fortuna che ce

l'estrazione del pezzo

se avete

se avete piacere

mi dai un

un pennarello

per piacere

una matita termografica che voglio

un attimo

accendete le luci in sala per cortesia

che estraiamo il pezzo

mettete

mettete

bravo Marco

Non ci guarda più nessuno, cerchiamo di fare un'incisione minima per garantire la mini-invasività. Ci sei Raffaele?

Sì, sì.

Aspetta che prendiamo, ci dice un pochino di aderenza perché ci siamo avvicinati nella sede del pregresso intervento.

metti una gaza qui che voglio far vedere ai colleghi il pesto operatorio, ecco non so se la vedete, il pesto operatorio è orientato così, quindi questo è il margine sul legamento falciforme, questa è la linea di confine tra il terzo e il secondo segmento, vedi Raffaele, vedete?

Si, si, si vede.

Questa è la visione. Adesso andiamo a vedere, tagliando lungo il margine di sezione, se abbiamo dato... Bruna mi dai per cortesia un... Sì, grazie Simone. Raffaele? Sì? Sì, sì, sì, lo so, l'ho notato, l'ho già parlato con... Sì, sì, sì, sì, sì. Perfetto.

Stavo facendo vedere che il margine di sezione è ampio, mi dai una garza per piacere Bruno che faccio vedere ai colleghi?

Ecco, vedi Raffaele? Questo è attaccato al margine del fegato stesso, questo è il margine della glissoniana,

Queste invece ci sono due dita ampie di margine in ogni direzione. Penso che la scelta che ci ha indotto di fare il professore di risparmio del parenchima è azzeccata.

D'accordissimo.

Fate vedere ai colleghi come erano posizionati i trocker. Se puoi fare un po' di zoom out Marco.

Marco, questo è l'ombelico, cicatrice ombelicale, siamo andati un pochino sopra perché dall'ombelico al pube c'è un incisione, abbiamo messo questi due trocker qui, questo qui dal fianco destro, dalla mia sinistra e questo qui, alla quale abbiamo aggiunto questo qui che è quello che è servito per aspirare e per resecare,

Il terzo, ovvero il quarto, era posizionato qua dove c'era la telecamera, quindi abbiamo garantito, spero, una mini-invasività alla paziente che abbiamo operato.

Adesso facciamo la sutura, dopo se rimanete collegati, ma anche se non rimanete collegati, ritorniamo dentro per verificare la biliostasi.

Grazie a tutti i passacasi. Abbiamo aggiunto un caso al registro Aigo Mills, al quale partecipiamo fin dalla sua fondazione, grazie allo sforzo immane del dottor Aldrighetti e della dottoressa Francesca Ratti. Sono felice oggi di aver aggiunto un caso ai mille passacasi che sono già registrati nel registro.

Quasi 2000 Michele.

quasi 2000 bene sono contento di averlo fatto in diretta adesso che non c'è il

qua oggi è l'ultima volta che mi lavo con la bruna albasini perché questa è

l'ultima volta che lei si è lavata con noi mi fa quasi commuovere la bruna

porca miseria quante me ne ha dette domani forse il prof la saluto ma io la

lo saluto oggi perché io domani non ci sono, probabilmente.

Sei morto, Raffaele?

Stai già festeggiando il pensionamento della Bruna Albasini?

Aspetta, è ancora caldo il cadavere, aspetta a festeggiare.

Sono un po' emozionato.

Grazie, Simone.

Rientrate adesso, vero?

Ci fate vedere tutto?

Sì, perché vogliamo controllare quella biliostasi

che è stata fatta dal professore secondo perché voglio controllare che non non sia stato preso

niente con la chiusura di questa piccola incisione che chiamiamo così di servizio

creazione del primo perito nero che facciamo adesso potrebbe evidenziare con liquido delle

eventuali imperfezioni della sintesi della fascia che abbiamo fatto facciamo

del buio in sala ritorniamo dentro con la telecamera qui

vedete stato fare ecco ci siete raffaele ecco questa vediamo l'esterno ancora

fate il passaggio per cortesia dall'esterno all'interno

sì, dammi un po' che

sì, dammi l'ultracision

prima abbiamo fatto un'asportazione

parziale del legamento rotondo

perché ci dava un po' di fastidio

che adesso andiamo a recuperare

che non abbiamo tolto

potevamo togliere prima

ecco, dammi una joanne

per piacere Bruno

eccolo qua, il masto appeso

ecco, vedete che nel tentativo

di toglierlo è fallito

adesso cercheremo di prenderlo

con una pinza che tiene un pochino di più

lo vado a recuperare

ecco si

dammi la pinza d'anello

ah la vecchia come si dice

ecco fatto

rimettiamo dentro il troker

capito Raffaele cosa abbiamo fatto?

abbiamo rimosso quel segmento

di legamento rotondo che avevamo tolto prima

rifacciamo un pochino

di pneumo peritoneo

andiamo

andiamo dritti sulla trancia

di sezione

La trancia di sezione mi sembra che non ci faccia vedere bile, sei d'accordo Raffaele?

Sì, sembrerebbe di sì.

Mi dai una gazzetta per ultra, ultra, ultra sicurezza?

Grazie Bruno.

Sì, certo.

Allora, adesso che abbiamo una buona emostasi che lo snow ci ha aiutato a fare, io quasi quasi lo toglierei,

Non per niente, perché di solito lo lasciamo dentro, ma non vorrei che, vedi che è tutto pulito, non vorrei che, avvicinati Simone, sì, sì, sì, è tutto pulito, benissimo, io direi, se sei d'accordo Raffaele, di salutare l'audience, non lo dreniamo,

questa pista è stata perfettamente trattata dal punto che ha messo il professor Iovine

e quindi noi facciamo il lavaggio della cavità, non lo dreniamo e veniamo via

quindi ringrazio Giorgio Palassini, ringrazio tutti

io ringrazio ancora una volta la Bruna per tutto il lavoro che abbiamo fatto insieme

grazie a voi e a tutta l'equipo

Ciao!