Ottieni il 20% di sconto sul tuo primo ordine con il codice EARLY al checkout. Vedi i piani
Ottieni il 20% di sconto sul tuo primo ordine con il codice EARLY al checkout. Vedi i piani
30° CAD anno 2019 Università Politecnica delle Marche Ancona moderatore: Costanzo Natale
Questo video non è ancora stato analizzato
Accedi per avviare l'analisi AI o la trascrizione.
0:24
Pronto? Sì, salve, buongiorno a tutti. Vi presentiamo il caso clinico di un paziente
0:34
di 80 anni con ASA2, BMI 25,87 kg sul metro cubo. Nella nominasi patologica prossima aveva
0:43
il paziente fatto un'appendicettomia e una pregestapostatettomia open senza altri grossi
0:49
interventi maggiori addominali. Nel mese di maggio il paziente ha eseguito una colonoscopia
0:56
che evidenziava una lesione a scodella al livello del retto
1:00
che biopsiata risultava essere seduta in un adenocarcinoma del retto indifferenziato
1:09
eseguiva quindi un'attacca, una risonanza magnetica
1:11
che descriveva un espessimento del retto dal sigma distale a 4 cm
1:17
che si estendeva fino a 4 cm dalla rimanale
1:20
il paziente veniva quindi indirizzato a chemioterapia in adjuvante long course
1:25
terminata il 9 settembre del 2019 e eseguiva come restatazione un attack che sebbene non esattamente confrontabile con la risonanza magnetica pre-radioterapia
1:37
descriveva comunque una netta riduzione della lesione.
1:40
Pertanto il paziente è stato indirezzato all'esecuzione di una TEM.
2:01
Buongiorno, pronto, mi sentite?
2:04
Sì, sento bene.
2:05
Sono Guerrieri d'Ancona, buongiorno, chi è il moderatore?
2:09
sono costanzo natale salve piacere io io posso iniziare sì credo che possiamo cominciare che
2:19
volevo spiegare un po la posizione del paziente che è un po particolare mi va benissimo allora
2:27
si tratta di un paziente messo in posizione in decubito laterale destro perché questo tipo di
2:34
attrezzatura la tem che più o meno tutti conoscete deve lavorare con un rettoscopio sempre dall'alto
2:41
verso il basso cioè non possiamo lavorare e fare l'asportazione con la
2:46
lesione in alto la lesione deve essere sempre in basso quindi a seconda del
2:50
lato se la lesione posteriore lo mettiamo in ginecologica se la lesione
2:55
laterale lo mettiamo nello stesso decubito laterale dove si dove si trova
2:59
la lesione anteriore dobbiamo mettere il paziente a pancia sotto questa è una
3:04
delle cose fondamentali della TEM. Una volta messo in posizione, introduciamo questo rettoscopio.
3:14
Il rettoscopio della TEM sapete che ha un diametro di 3,8 centimetri. Apparentemente sembra traumatico
3:25
introdurre questo rettoscopio che vedete, però in realtà essendo arrotondato abbiamo fatto
3:34
una divulsione anale non nell'esperienza di ormai tanti tanti anni che facciamo questa
3:39
questa chirurgia l'introduzione di questo rettoscopio non crea particolari problemi
3:44
per la continenza diciamo così ecco siamo d'accordo tieni pure il rettoscopio viene
3:54
poi fissato al tavolo operatorio mediante un braccio articolabile che si chiama braccio di
4:00
martini che consente di spostare il rettoscopio in varie posizioni dello spazio se possiamo farlo
4:08
salire un po di più monica il braccio di martini un po più verso la testa del paziente un po la
4:22
frusta fonte di luce volevo precisare che io lavoro senza mascherina perché comunque siamo
4:29
siamo in una sede sporca nel retto mi dai la luce la fonte di luce e quindi non è necessario
4:39
o mettere la mascherina per l'operatore.
4:41
Un attimo, deve entrare un po' di...
4:46
Ridaile, il mandrino?
4:54
Tieni un po'...
4:55
Qui lo rimettiamo, un po' meglio.
5:17
Di nuovo la fonte di luce.
5:34
Posso avere un po' di Trendelenburg?
5:45
Ancora un po'...
5:49
Ancora un pochino poco.
5:51
Ok.
5:52
Adesso cerco di identificare la lesione.
5:57
Eccola qua.
6:01
Bene, tieni Fabrizio.
6:07
La lesione laterale...
6:08
La lesione, sì, va dalle ore 7 alle ore 9.
6:14
se qualcuno mi può anche alzare un po le gambe da un po di laterale un po di deviazione così
6:20
del letto un pochettino si può gianni ancora un po ancora un po sì basta ok allora posizionato
6:34
il rettoscopio si mette si mette un otturatore il braccio di martin può andare un po più su
6:41
ancora l'otturatore sarebbe questo strumento qua che vedete che occlude il rettoscopio consente la
6:49
tenuta quando insuffleremo la co2 nel retto consente di dare una tenuta stagna totalmente
6:56
stagna per il gas ancora un po più sulla rettoscopio il braccio di martin cioè verso
7:06
la testa sia ancora ancora un po basta manca a posto ok adesso mettiamo l'ottica questa è
7:27
un'ottica particolare quella della tem che in alta definizione binoculare tridimensionale l'alta
7:33
definizione per la telecamera accessoria mettiamo la luce una volta messa l'ottica colleghiamo la
7:49
l'insufflazione del retto allora è acceso il gas acceso il gas monica che adesso insuffliamo il
8:02
retto questo è l'insufflatore l'aspiratore questo un po più grande ecco sì questo qui questo qui
8:15
la misurazione della pressione tieni questo questo altro tubo qua viene collegato in questo modo in
8:20
modo da mantenere la pressione rettale sempre costante poi c'è un tubicino che serve per il
8:25
lavaggio è un altro per l'aspirazione il lavaggio però preferisco farlo
8:30
manualmente con una siringa perché è più efficace quindi adesso mi dai la
8:35
cannula della tem quella per che usiamo sempre la iniziamo con l'identificazione
8:41
della lesione però vi collego a una telecamera così potete vedere anche voi
8:45
dentro il retto allora intanto mi dai un po da pulire con la calda intanto in
8:52
cappucci quella lì passa quella telecamera ok metti la copri telecamera ok ok adesso il retroscopio è
9:15
posizionato adesso dobbiamo mettere la telecamera sull'ottica accessoria in modo che potete vedere
9:20
mettere un po qui vediamo possiamo spegnere le luci diciamo quelle della sala e spostare
9:37
le scialitiche facciamo il buio pulire un po un po sporca l'ottica prova un po a lavare a lavare
10:05
un pochettino vediamo basta ok adesso loro dovrebbero vedere vedete l'immagine sul
10:21
monitor si vede ok ovviamente questa la visione di questa telecamera è in 2d cioè bidimensionale
10:30
mentre io all'interno del retto vedo in 3d perché l'ottica della tem è 3d adesso la lesione la
10:40
dobbiamo ancora centrare bene perché sta un pochino verso destra. Avete sentito dalla
10:47
descrizione del caso che un carcinoma che è stato trattato con radiochemio ha avuto
10:53
una risposta quasi completa. Questo è quello che residua dal trattamento radiochemio.
11:05
Noi pensiamo che sia meglio asportare questo residuo e non lasciarlo lì come fanno i
11:11
brasiliani noi non siamo d'accordo con la terapia watch and wait siamo per
11:17
l'asportazione loco regionale della lesione residua poi ne possiamo
11:22
discutere su questa cosa qua e della cannula di aspirazione della tema cioè
11:28
in questa piccola cicatrice resi sicuramente ci sono quasi sicuramente
11:34
sono ancora dei piccoli nidi di cellule neoplastiche quindi il paziente anziano
11:39
Un paziente ad alto rischio, una lesione bassa, l'alternativa alla TEM qui sarebbe fare una restrizione molto bassa con una TATME o una colo anale.
11:52
A fronte diventa un intervento pesante.
11:56
Qui invece vedete con la TEM in realtà è un'endoscopia, cioè il paziente fa un'endoscopia.
12:05
Infatti, se fate un'anestesia spinale questa?
12:11
No, lui è in anestesia generale perché quando li mettiamo girati sul fianco o a pancia sotto preferiamo fare la genoma, ma quando è in ginecologica si può fare benissimo spinale.
12:24
Quando è girato o quando sta a pancia sotto lo mettiamo in generale.
12:31
Ok, adesso mi dai Fabri l'ultracisione. Aspetta facciamo così, prima mi dai questo e me lo metto sotto, così mi aspira.
12:45
Va bene, va benissimo. Questo qui magari lo teniamo qui vicino.
12:50
questa cannula che vedete
12:52
è in grado di coagulare
12:54
e aspirare, quindi la tengo dentro
12:57
uno dei canali operativi
12:59
in modo che mi fa da aspiratore
13:00
mi aspira il gas
13:02
i canali operativi sono due
13:04
tre, sono tre
13:06
adesso introduco
13:09
l'ultracision
13:10
l'escissione verrà fatta con l'ultracision
13:14
aspetta un attimo
13:15
devo dargli più inclinazione
13:17
questa qui, tienemela
13:21
un attimo, non me la far cadere
13:23
un giro bene
14:19
la luce
14:20
un pochino ma insomma si vede
14:23
un pochettino più bassa la luce Monica
14:25
mi sembra che
14:26
la visione dell'ottica è molto buona
14:28
però c'è un po' di eccesso di luce
14:53
spero che vediate bene
14:54
perché io ho una visione molto bella
14:57
c'è un aspetto
15:13
di ecografico transanale
15:14
per questa versione
15:18
facciamo noi stessi
15:19
noi facciamo a tutti i pazienti
15:21
l'ecografia transanale in 3D
15:23
noi chirurghi la facciamo
15:25
sia prima che dopo
15:27
il trattamento neoadjuvante
15:30
assolutamente sì
15:47
mi sembra che non ci sia infiltrazione
15:50
no no
15:51
il piano è veramente
15:53
molto bello
15:54
l'ultracisona dà dei grossi vantaggi
15:59
in questo caso
16:01
perché non fa molto fumo
16:03
e da una ottima emostasi e c e poi a questa punta molto bella per fare la dissezione smussa della
17:07
anche una porzione di grasso perirettale vedete che qui c'è il grasso quindi arriviamo bene a
17:16
asportare anche il grasso perirettale
17:18
ma il piano è assolutamente
17:21
clivabile
17:22
non ci sono segni di infiltrazione
17:25
verosimilmente
17:26
sarà rimasto qualcosa
17:29
forse un timic
17:30
addirittura microscopico
17:32
in ogni caso ci sta
17:36
gli anni del tessuto
17:39
della radioterapia
17:40
che creano
18:51
siamo al di sotto
18:52
ben al di sotto del tessuto adiposo
18:56
vedete qua c'è già la fascia
18:57
quindi siamo
18:59
tutto spessore
19:01
tutto spessore esatto
19:03
è quella che noi chiamiamo la piramide
19:08
diciamo la scissione a piramide
19:10
la piramide si
19:11
che abbiamo pubblicato tante volte
19:15
sui lavori
19:17
su questa tecnica TEM
19:18
che facciamo ormai da quasi 30 anni
19:20
il margine di mucosa intorno
19:27
deve essere almeno un centimetro
19:29
di mucosa sana
19:31
e qui siamo abbondantemente addirittura
19:35
non c'è traccia di nervi vagali
19:41
sì per questo io le ho fatto la mamma
20:15
i nervi vagali
20:16
prepara il punto dopo
20:18
10 cm
20:21
sì 10
20:22
no 10
20:24
facciamo anche un lavaggino col betadine
21:01
vedete che questo strumento
21:03
ha una curvatura
21:05
che veramente molto molto adatta per questo tipo di scissione questa curvatura della punta direi
21:12
che è proprio l'ideale per fare un'escensione di tipo circolare insomma si è proprio bella
21:18
si presta proprio molto bene poi posso girarlo destra 180 gradi però ecco questa questa curva
21:25
mi fa proprio gioco insomma adesso entro un pochino di più con il rettoscopio in modo da
21:37
poter vedere bene il margine di stale forse un po fuori fuoco ma insomma si vede bene siamo quasi
22:53
niente niente adesso questo pezzetto lo mettiamo su un cartoncino nel pezzo fabrizio la dottoressa
23:05
metterà degli aghetti per poterlo
23:07
stendere per il patologo
23:10
noi facciamo il lavaggio
23:12
e poi facciamo la sutura
23:13
un po' di betadine
23:15
mi lavi l'ottica
23:19
un attimo
23:25
basta così, mi dai il betadine
23:29
mettiamolo da dove
23:31
da qua
23:32
mettiamolo da qui
23:34
la cannula dell'aspirazione della tem
23:43
adesso laviamo
23:48
con il betadine, laviamo bene anche se
23:50
Se il paziente in questo intervento fa la preparazione, prende 4 litri di SELG come al solito, come per un retto basso e poi fa la profilazia antibiotica short term.
24:08
Fate con la cefazzolina?
24:11
Sì, sì, sì, sì, sì, sì, ok, basta.
24:15
Adesso metti un po' di fisiologica calda, se ce l'hai, dammi una pulitina a questa, butta un po' di fisiologica.
24:44
Ok, basta, appoggia pure lì.
24:48
Non è meno pulito in una pinza.
24:57
Monica, mi abbassi la pressione rettale.
24:59
Adesso, per fare la sutura,
25:02
abbasso la pressione di insufflazione del retto
25:05
in modo che i margini si avvicinano.
25:09
Normalmente viaggiamo intorno ai 14-15,
25:12
adesso la porto a 10, la pressione di insufflazione,
25:14
in modo che i margini si avvicinano per fare la sutura.
25:23
Dimmi.
25:23
Non va parecchia aria nella Corona Mond?
25:28
No, perché il sistema mantiene una pressione minima, c'è una regolazione automatica della pressione rettale che viene mantenuta proprio al minimo, tanto da farlo distendere, ma poi la mantiene sempre costante, non si distende mai, a meno che non facciamo grossissimi polipi che durano parecchie ore, ma se no per interventi così brevi assolutamente no.
26:01
e comunque alla fine
26:03
l'aspiriamo anche l'aria che rimane
26:06
questo è lo sfintere
26:08
vedete questo qui in primo piano
26:10
questo è proprio lo sfintere
26:12
forse abbasserei ancora un po' la pressione
26:19
monica
26:19
posso usare anche una corrente monopolare
26:28
se necessario per perfezionare l'emostasi
26:30
qui siamo praticamente
26:31
sul plesso emorridario
26:33
proprio basso basso
26:38
una garzina
26:54
c'è un po' di vasellina
26:56
le mani un po' unte
27:02
adesso una delle cose interessanti molto belle di questa tecnica è la sutura perché ovviamente
27:12
anche un bravo endoscopista che ha le nuove tecniche che sapete però ancora non
27:21
riesce a fare una sutura come questa anche se gli endoscopisti ci stanno provando
27:28
insomma la sutura viene fatta intrarettale con un filo di pds e alla fine del filo vedete che
27:42
c'è una clip? La clip c'è. Esatto perché è quasi impossibile fare il nodo intrarettale quindi la
27:51
sutura viene fissata con la clip. Ci sono le suture con l'asso alla terminale no?
27:59
Sì sì ci sono sì. Si può usare anche altri fili anche il V-lock dei fili auto però noi siamo
28:08
Siamo abituati a usare queste clip che ormai da tanti anni...
28:12
Che sono la stessa cosa, va bene, non cambia molto.
28:30
State cercando di farla un po' trasversale la sutura.
28:33
Sì, la sutura si fa sempre trasversale, da sinistra verso destra, secondo la visione.
28:40
Adesso mi dai un pochino più di pressione due scatti appena appena che mi si è acquattato un po' troppo.
28:52
Questo portaghi molto bello, tipico della... è quello della Wolf.
28:58
è molto bello perché
29:00
è il autoradrizzante
29:02
si è adrizzato
29:04
esatto
29:05
è vero che esistono altri strumenti in commercio
29:09
per fare la TEM
29:09
però non hanno la dotazione
29:12
degli strumenti come questi qua
29:14
diciamo gli altri strumenti
29:16
che ci sono, gli altri rettoscopi
29:18
che sono in commercio
29:19
però utilizzano gli strumenti laparoscopici
29:22
ma non hanno
29:24
strumenti dedicati
29:26
che hanno questa curvatura e che hanno soprattutto il portaghi è molto bello questo qui era uscito
29:35
ma eccolo non lo vedo qui ma la lunghezza di questo strumento è uguale a quella della paroscopia sono
29:44
un pochino più lunghi un pochino più lunghi perché sapete che la qui sto usando un rettoscopio da 12
29:55
però la tem ha anche in dotazione un rettoscopio da 20 quindi io potrei fare anche l'escissione
30:03
nella parete posteriore del retto
30:06
fino a 20 cm
30:07
dalla rima anale
30:09
purché sia posteriore
30:11
altrimenti si rischia di andare dentro il peritoneo
30:14
per forza
30:14
e comunque a 20 cm
30:17
faccio sempre delle mucosectomie
30:19
ma ormai ne faccio poche
30:21
perché le fanno tutti gli endoscopisti
30:23
chiaramente
30:24
però in passato
30:28
ne abbiamo fatte tante di mucosectomie
30:30
di grossi polipi anche fino a 20 cm
30:32
adesso le fanno gli endoscopisti
30:34
ormai le fanno tutti non so se c'è la possibile cioè quelli dei quelli che stanno in sala no
30:50
possono fare le domande oppure co fanno mandano dei messaggi come funziona sapete niente non lo
30:59
so in teoria sì no se quelli stanno vedendo credo che possono fare delle domande stanno
31:07
forse devono scrivere
31:09
dei messaggini
31:14
adesso mi informo per farci sapere
31:15
perché io ho quasi finito praticamente
31:18
adesso metti una clip qua sotto
31:35
e finisce
31:35
preparami la clip
31:37
benissimo
31:49
tienimi il gommino
31:51
la forbice mi sa che è quella che non taglia
32:02
ho fatto avvicinare Fabrizio la forbice
32:05
quella
32:07
però non c'hai l'attacco
32:10
niente faccio con questa
32:13
se no faccio con l'ultracisio.
32:14
Va bene, con l'ultracisio, no?
32:20
La forbice non taglia, ecco.
32:24
Ci hai lasciato un tubo, una sonda?
32:39
No, no, adesso sgonfio tutta la CO2 e ci metto lo spongo stanonale, basta.
32:45
Mi dai la cannula?
32:49
Vedete che la sutura è veramente, cioè ricostituisce il lume rettale in maniera completa.
32:58
quindi alla fine
32:59
diciamo è un'endoscopia
33:02
veramente
33:02
è un'endoscopia chirurgica
33:04
poco di più
33:06
è completamente strutturato
33:08
questa è la linea pettinata
33:11
in pratica e questo è il lume
33:14
io se non ci sono
33:15
non so se puoi sentire
33:18
se ci sono domande dalla sala
33:19
se no io avrei terminato
33:21
credo di no perché non passano attraverso di me
33:24
le domande
33:24
va bene
33:26
Va bene.
33:28
Dimmi tu cosa devo fare.
33:31
Credo che possiamo chiudere.
33:32
Se hanno mandato delle domande risponderai.
33:36
Peccato che non ho registrato.
33:40
Perché il condato è soltanto con chi ha questo microfono in mano.
33:46
Va bene, allora io chiuderei e poi noi ci rivediamo verso le 11.
33:51
Ci sei sempre tu per il retto laparoscopico?
33:54
Io ci sto ancora, se bisogna commentare questo.
33:58
Va bene.
33:58
Grazie infinite. A dopo.
34:00
Grazie e complimenti.
Chat AI
Accedi per chattare con questo video tramite AI.