M. G. VIOLA Emicolectomia destra VL

Giulia buongiorno. Buongiorno prof. Questo è il caso di una paziente di 73 anni che da circa un mese ha episodi di rettoragia e diciamo in anamnesi familiare ha la madre che è deceduta per un capo a vescica, i marcatori nella norma, esegue una colonoscopia che mette in realtà in evidenza diverse lesioni sia a livello del retto che a livello del colon destro.

A livello del retto abbiamo una lesione scavata di circa 4 cm, 1 cm a monte rispetto all'ernia pettinata che è un T3.

A livello invece, sempre del retto, a 8 cm dal marginale, una lesione di 15 mm che è un T1N0, quindi assenza di linfodonopatie mesorettali.

Poi a livello del colon ascendente, un'altra lesione serrata di 18 mm che viene asportata con ansa a freddo

e poi un'altra lesione che occupa invece i tre quinti della circonferenza.

Per cui qual è il programma di questa paziente?

Dopo una stadiazione preoperatoria, qui possiamo vedere la lesione,

si è ovviamente deciso di mandare la paziente al multidisciplinare

per cui in virtù del quadro multiplo di neoplasia

si è deciso di procedere prima con emicolectomia destra

poi di avviare la paziente a una terapia neodiuvante

e poi intervenire invece sul tumore del retto

perché il tempo che sarebbe necessario ad eviare la patente a terapia neodiuvante

e poi all'intervento sul retto sarebbe comunque troppo lungo per permettere di controllare invece la malattia sul colon

che ora è controllabile.

Quindi prima intervento chirurgico, poi terapia neodiuvante, chemio e radioterapia, poi intervento sul retto.

Questi sono accenni degli step intraoperatori, quindi la sezione del gastrocolico con la mobilizzazione

del colon trasverso

e della flessura in senso

medio-laterale, l'isolamento delle sezioni

di vasi leocolici e lo scollamento

della fascia di Tod e da Gerota, poi di

tutta la linea di Monk

e le sezioni intestinali

dell'ultima anse ileale

del colon trasverso

e l'anastomosi, che è una latero-laterale

con sudoratrice lineare.

Poi questa è la

possibilità di utilizzare

anche un altro device

che è il single port gel point

è praticamente una piattaforma in silicone che ci permette di utilizzare l'incisione di funnestir

che comunque è la stessa incisione che noi useremo per tirare fuori il pezzo, il resecato

e quindi la usiamo invece per andare a introdurre direttamente prima i 3 trocar da 12 mm

che permettono di andare poi a avere la stessa efficacia e gli stessi risultati della laparoscopia

però con un miglior risultato estetico e anche un dolore post-operatorio inferiore.

Grazie per l'attenzione.

Grazie a te Giulia, grazie.

Buona giornata.

Buongiorno, sono arrivato adesso, sono il dottor Fidanza e vi faccio compagnia in questa prima sessione.

Complimenti per la dimostrazione della presentazione del caso.

Buongiorno.

Vediamo.

buongiorno

sono Enrico Fioli

ciao Massimo

e allora

niente di diverso

di nuovo nel discorso

legato alla

collettomia destra

un po' il caso è un caso un po' particolare

come avete visto

più che altro per tutto il programma

che c'è dietro

che non so se condividete

ma ci è sembrato

da GIP

la cosa più corretta da fare sulla signora. Come vi accennava in realtà non è una vera e propria

collettomia single port ma semplicemente una specie di ibrido che parte dal concetto che il

funnest lo facciamo ormai sempre a tutti per le stazioni del pezzo e allora ogni tanto è capitato

di farlo prima proprio per sfruttare e con questa piattaforma ci viene un po' più utile per ridurre il numero di droga

e quindi il dolore post-operatorio e un po' tutto.

Come si diceva ieri, anche durante la duodenocefalo, la prima parte un po' riguarda la mobilizzazione della flessura destra

che è né più né meno, che è come quella che abbiamo visto ieri anche per la prima fase della duodenocefalo,

il tipo di intervento tende ad aprire una trazione sui gas epibloici di destra,

la salienza dei gas epibloici di destra che sottendono stomaco e duodeno verso la sinistra del paziente,

l'aumento viene trazionato invece, in questo momento l'aumento è tutto verso il basso, il trasverso è verso il basso, continuiamo a sganciare superficialmente tutto quello che ci sta, quindi aumento alla prima fascia, fino a mobilizzare.

La cosa interessante che poi rivedrete riproposta nella CME robotica che abbiamo in programma oggi sta proprio nel fatto che anche un approccio cranio, perché vedete noi non siamo posizionati a destra ma siamo posizionati in mezzo alle gambe del paziente,

La piattaforma è piazzata sull'incisione che poi è stata pre-confezionata a funnestil.

Scusa Massimo, perché non utilizzi la tecnologia robotica?

Non ho capito.

Perché mai non utilizzi la tecnologia robotica anche per queste fasi?

Io non riesco a sentirvi bene. Vi sento a tratti. Riuscite a migliorare l'audio perché non si sente niente. Non riusciamo a distinguere le parole.

io ti sento ma non ci sentono no vi sentiamo ma vi sentiamo a tratti non si non si capiscono le

parole per sentirsi con nostro potete chiedere di la regia se si riesce a migliorare sta cosa

comunque io continuo magari ci sentono loro questa è quindi la lista diciamo sezione del

peritoneo che ci permette con una leggera trazione verso il basso di ottenere come vedete il piano

scollamento tolgerota inserzione del mesocolon sul bordo inferiore sia nell'angolo duodeno

vedeva ieri nella duodenocefalo nella prima parte a questo punto mettiamo la nostra garzina l'altro

paziente dorme no dammi un'altra perché ti sporchi scusami ce la faccio ce la faccio

perché io non riesco a capire per come si possa fare a tirare fuori un 5 dal

regia adesso ci sentite sì adesso meglio è molto meglio di prima ok potete rimandare

dei moderatori allora. Noi moderatori

siamo in linea. Adesso vi sento anch'io.

Vi sento molto meglio. Sì molto bene

adesso. Bene bene. Sono Francesco

Fidanza e volevo chiederti come mai

questa parte per questa parte non usi

la tecnologia robotica visto che ce l'hai

a disposizione. In realtà abbiamo

siccome oggi saremmo collegati dalle

Dalle 7.45 alle 18.30 avremmo preparato 5 procedure, ieri abbiamo fatto una sorta di upper GI più una duodenocefalo, poi volevamo anche presentare un altro paio di casi che uno per problemi covid non l'abbiamo potuto mettere in sala,

l'altro abbiamo trovato la carcinosi

in una Ivor Lewis e allora oggi

avevamo pensato di fare una giornata

colorettale per fare

vedere sostanzialmente un paio di cose

uno la grande squadra qua

dei ragazzi che

quando gli ho detto facciamo un 5

6 colon ha detto sono anche pochi

nel senso che

hanno accettato la sfida

l'altra è il fatto

che potevamo

un po'

Dobbiamo discutere su entrambe le procedure proprio perché nella programmazione in cui infermieri di sala e anestesisti hanno colto al balzo la sfida tra le varie posizioni, di fatto abbiamo preparato anche qualche relazione,

Le varie posizioni, i cambi sala, tutto nella stessa sala con anche il cambio delle procedure fra robotico e laparoscopico, per cui diciamo abbastanza impegnativo tutto com'è.

e avremmo anche messo un po' dei casi come per esempio questo è il suo alter regolo robotico

come per il retto e anche un altro caso di retto robotico e laparoscopico

un po' per fare una specie di mix

quindi la risposta è normalmente il destro

se vuoi poi ti dico anche perché

è un intervento in particolare che preferiamo fare sempre robotico condivido e quindi la risposta è

sono d'accordissimo ma è semplicemente per per dare un po tutto al un po ogni tipo di che sia

ho capito il messaggio comunque un bel programma complimenti perché io gli ho fatto solo ieri

di mattina e ieri sera

ho K.O.

Sì, sì, no, ma di fatti

non ti dico io come ero ieri sera

comunque, no, poi

diciamo che

il Palazzini secondo me

oltre ad essere a secondo del caso

e della condizione

è una bellissima esperienza

siamo d'accordo, ma oltre a essere

un

una bella esperienza di squadra

di gruppo

e anche

Anche a quella sorta di fascino o di follia che ci può essere nel fare dei casi in diretta, dove l'idea è affascinante, il folle sarei io, ma è secondo me una grande vetrina di quello che è lo spaccato e l'organizzazione e gli automatismi che si creano nel tempo in un gruppo di lavoro,

può essere quello che ormai è necessario in una sala operatoria che si occupi di una chirurgia

ad alta complessità con anche quelle che sono tutte le sfaccettature della tecnologia

che ormai sta diventando assolutamente galoppante.

Per cui non è il lavoro di una persona assolutamente, non è neanche un diciamo l'esternazione dell'ego di uno anche qualora ce ne fosse diciamo la persona che ma diventa proprio un vero e proprio lavoro di squadra.

i risultati non possono che venire

da un fantastico

lavoro di squadra

finché dura

Massimo scusami

ma per il colondesto

tu usi sempre questo approccio

questa via d'accesso

adesso saranno

almeno tre anni che usiamo sempre

solo questo accesso

stai usando soltanto

due strumenti

per cui si vede che in certi

momenti della dissezione

hai un po' di elasticità

non hai una trazione

ecco l'unica cosa

che aggiungiamo

questo prima

l'unica cosa che aggiungiamo è appunto

un trocar

da 5 che può essere anche un mini lap

un piccolo trocarino

accessorio

noi in realtà mettiamo sempre un trocarino

In fianco destro, che qualora dovesse essere necessario o si voglia mettere un drenaggio, comunque ha anche il suo perché per quello.

Non incide nella gestione del dolore perché il paziente non lo sente completamente e almeno nella nostra esperienza non fa differenza, abbiamo provato a vedere se con o senza cambia qualcosa.

E' molto più gradevole per il chirurgo averlo perché non avendo dei ferri per uno strumentario chirurgico per fare la tecnica single port, mi dai un passafio per favore?

infatti

mi dicevi che fa spesso

anzi quasi sempre la procedura robotica

lì avendo quattro braccia

ti fai tutte le attrazioni

che vuoi da solo

per questo ti chiedevo

e anche la tecnica robotica

se poi

continuerete a stare con noi

ha lo stesso tipo di approccio

nel senso

che mettiamo

sempre prima

la piattaforma

Sulla piattaforma mettiamo due trocar robotici e il trocar assistente, tutto da dove poi tiriamo fuori il pezzo, quindi dal funnest all'inizio e aggiungiamo solamente i due trocar da otto laterali.

Quindi sostanzialmente rispetto a quella che è la posizione dei trocar adesso, quindi piattaforma e un solo trocar da 5, c'è in più solamente un altro trocar, che è sempre da 8, perché il trocar della suturatrice da 12 viene messo all'interno della piattaforma.

questo sostanzialmente

ci riduce due cose

uno che come sappiamo

soprattutto per chi non

ama preparare i colon

c'è sempre un po' di sporcizia

quando si tira fuori

la suturatrice

dopo aver fatto l'anestosi

si intracorporea

e quel trocar è contenuto nel panel

che poi viene asportato direttamente

con la piattaforma quindi non sta a contatto

con lo spessore

il secondo è che non bisogna chiuderlo

il trocar della sutura tricerobatica

è un trocar da 12 che va chiuso sempre

per cui in questo modo

non solo riduciamo

il

diciamo il dolore

con

il posizionamento

di molti meno trocar che

non hanno neanche bisogno di essere chiusi

ma limitiamo il tutto

sempre a

mi dai ancora un clip?

a una

Devo dire che è molto interessante questa evoluzione, cioè usare un swing pot e metterci dentro dei rocker poi altri più piccoli esternamente. Proverò a fare anch'io questa procedura.

Sì, nel tempo abbiamo sviluppato anche dei piccoli accorgimenti per renderla sempre più semplice da fare e anche nei pazienti un pochettino più grassi, nei pazienti un po' più complessi, con lesioni un po' più grosse.

L'unica cosa che in realtà viene tutto, parte tutto, non solo con la robotica, perché in realtà la prima volta che io lo provo, lo provo proprio su una CME robotica e poi lo traslo un po'.

In realtà con questa stessa tecnica facevamo le colectomie subtotali nelle infiammatorie croniche oppure nei giovani con le poliposi familiari, quindi le colectomie profilattiche.

mentre la prova sulla cma robotica è stato un po una prova che abbiamo fatto perché come ti

dicevo aveva cercavamo anche un po quei vantaggi e soprattutto del verde l'induzione nina come

L'utilizzo del verde in docianina?

Sì, se ti chiedevo se lo utilizzi.

Ma guarda, noi abbiamo fatto tutto un percorso abbastanza lungo, siamo dotati della tecnologia da veramente molto tempo, abbiamo fatto un lungo percorso su questo.

Io ti devo dire la verità, c'è stato un momento in cui facevamo il verde anche nel cornetto a colazione e il caffè lo facevamo con il verde, non c'è patologia in cui non abbiamo provato il verde.

E ora è rimasto, almeno per quanto mi riguarda, e poi i ragazzi fanno un po' uso a secondo di… perché la tecnologia cede, è giusto che loro quando hanno bisogno o ne hanno voglia la utilizzino.

io personalmente ormai ho ristretto abbastanza solo in casi eccezionali in cui o per dimostrazione

perché viene qualcuno e vogliamo fare il bet o perché ho un dubbio e lo vogliamo in qualche

modo fugare o l'altro caso è il il confronto che stiamo facendo e che abbiamo fatto con

con l'iperspettrale, che è un altro sistema che ci indica la vascolarizzazione dei tessuti,

però senza tracciante vitale, cioè solamente con una camera che senza l'utilizzo di tracciante vitale

ci dà idea su quello che è la vascolarizzazione.

Quindi abbiamo fatto per un certo periodo anche uno studio clinico

che per verificarne la fattibilità e compararlo col verde di indocianina, sono pochi i campi

di applicazione che ormai personalmente me lo fanno utilizzare con forte interesse. Uno

Uno di questi è per esempio il campo delle resezioni epatiche regolate, le glissoniane,

diciamo tutto quello che ha a che fare con le resezioni anatomiche del fegato, dei segmenti del fegato.

Quindi uno studio della vascolizzazione, non tanto per vedere la vascolizzazione in sé,

ma sarò controcorrente, ma è un po' quello che è successo qui.

In pratica lo fai per il mappaggio delle segmenti ectomieriche.

Sì, e allora quella garza che abbiamo messo precedentemente ci indica che siamo in pratica arrivati, quindi a questo punto se mi dai un altro paio di clip.

Sì, si vede molto bene, una perfetta preparazione, complimenti. Anche perché

lavorare con i slot così vicini, con i troc così vicini non è sempre così agevole se non hai robot.

Sì, ma di fatti era un po' questo il significato del tie clip.

No, dammi il macchinino adesso.

Il macchinino!

Diciamo, ci sono vari modi.

no mi è piaciuto il termine

il macchinino

io di solito li chiamo gli attrezzi cinesi

com'è che lo chiami tu?

attrezzi cinesi

ha detto

io non c'entro

prima di sezionare

siccome è una bella

volevo vedere

perché non ci dobbiamo dimenticare

anche

Massimo che cosa stai per legare?

questa è la colica

in realtà questo dovrebbe essere il ramo destro della colica media

il ramo sinistro ovviamente lo risparmi perché in previsione ha anche una resistenza anteriore

e di fatti era questo quello che è il concetto

in questo caso normalmente a proposito anche di quel discorso che si faceva prima

ma un po' per abitudine. Arrivato a questo punto finiamo di preparare il nostro colo nel punto in

cui... qui poi sezioniamo e ci andiamo a fare l'ilio in modo tale che lui se ha bisogno di

demarcarsi si finisce di demarcare. Sganciamo delle aderenze che ci sono qui sull'ultima

Ci siamo, ci siamo.

Tutti, tutti ci siamo.

Perché ogni tanto sento dei rumori strani come se cade la linea.

È successo una volta, è vero, ma è durato pochi secondi.

Puoi ruotarla un po'?

Bene.

Dai, dammi sudoratrice, togli qualcosa, non lo mettete, non serve a niente, sono dieci minuti, vi dà così fastidio?

Stai utilizzando una carica vascolare mi sembra.

Sì, il lio e la nastom si, sempre carica vascolare e a volte non basta.

Condividiamo.

Com'è?

Condivido.

Sì.

Senti Massimo, chi ti aiuta?

perché non capisco come mai

non si stanno lavando

sono molto

le tue donne e il tuo uomo

perché poi c'è anche Fischietti

che sono molto timidi

e quasi come si spaventano

che poi io mi metto a dire

parlate parlate

allora hanno questa specie di

sono molto emozionati

sono false e timide

ah si?

allora mi prendono in giro

chi ti aiuta è sempre una donna chirurgo

la dottoressa Giaracuni

in questo momento

che tra l'altro era anche

non eri anche tu dell'università

ah no Foggia

lei ci tiene a dire che era di Foggia

la sezione sul colon

vediamo come si è dimarcato

ma qui secondo me va più che bene

forse c'ha ancora questa arcata

vitale

eh? no

No, a posto. Dai, suturatrice.

Ma oggi lo farai l'Urdendocianina?

Allora, quello che dicevamo prima, con il robot lo facciamo molto più spesso perché basta toccare una linguetta e farlo.

Qui il laparoscopio...

Quindi lo vedremo in quello robotico, dai.

Eh? Sì.

Lo vedremo in quello robotico che farai dopo.

Come? Non me ne frega.

vedi che anche se abbiamo usato

una vascolare

l'ilio nella parte del meso

qualcosina la dà

diciamo che

il verde ci avrebbe

sporcato anche di verde

poi l'altro motivo è perché ancora

abbiamo un sistema per cui

la paroscopia dovremmo fare una doppia colonna

perché

o utilizziamo

aspetta

tolgo un po' tutte le garde

no appunto

aspetta che prendo qui

l'altro paziente è

anche la posizione

no qui

e allora anastomosi

adesso riducete la lateralità

ecco anche come posizione

non c'è neanche una posizione esterna

c'è una leggera lateralità

verso sinistra

che è quanto basta per far andare

tutto il meso

del mesentere del tenue

un po' sulla sinistra

ascolta Massimo

una domanda posso?

si si a goia

dalla posizione laterale

e quindi trocar

messi fuori dal fanestil

a questa in mezzo alle gambe

con il fanestil

hai avuto molta difficoltà

la differenza qual è?

a me viene molto

più semplice

primo perché secondo me

Come si diceva prima, se fai una legatura centrale, quindi una CME, in un paziente, io preferisco vedere, come vedete, l'asse della mesente, come vedevamo ieri per la duodenocefalo, preferisco vedere duodeno, testa, istmo e tutto quello che mi serve sia davanti che dietro ai vasi per essere sicuro di non lasciare magari delle linfatine opetea qui dietro e di dominare meglio anche questa parte.

quindi per me

da quando lo faccio

devo dire che sono contento

del fatto che vedo molto meglio

non devo andare a guardare

non devo andare a girare

quindi lo stesso discorso

anche per dire dell'anastomosi

è proprio semplice

anche per farla

per cui non ci sono

tranne quelle lesioni del cieco

quello che stavo dicendo prima

e poi mi sono interrotto

che infiltrano l'ilopsoas

o che infiltrano la parete

che possono darti dei problemi

perché magari le vuoi staccare

e puoi fare fatica a vedere in lateralità

e allora in quel caso

può obiettivamente essere un po' più

complimenti perché noi non abbiamo

esperienza di questo accesso

ma vedo che è molto

e poi immagino che in robotica sia ancora meglio

perché hai sempre il campo fisso

ecco è come fare un

che invece è quel trocar

ma sai che abbiamo fatto

è dal 2015-16

che abbiamo fatto le prime esperienze

di chirurgia pancreatica della testa

la mini invasive

e quello che abbiamo fatto

per cercare di rendere la manovra fattibile

Era proprio dominare i vasi mesenterici anche nella, soprattutto nella fase in cui bisognava definire se erano pazienti operabili o meno e eventualmente non lo fossero perché se c'era spazio per delle asportazioni con resezione, era tutto un asetico.

E piano piano siamo arrivati ad ottenere questa posizione come una posizione utile per… perché uno quando va a fare una dote nocefalo normalmente in open si mette a destra del paziente.

Vedendo che questa posizione dava questo vantaggio e considerando la CME, quindi la legatura centrale dei vasi nel destro,

una procedura che coinvolge direttamente i vasi mesenterici superiori, abbiamo detto ma scusate,

ma allora a sto punto forse conviene guardarli come li guardiamo per il pancreas

e siamo passati un po' a questa tentativa

abbiamo fatto questa esperienza

che essendo stata positiva

poi sai io divento sempre più vecchio

e sempre più difficile da gestire

sì, vabbè

per cui se mi lamento di meno

quando mi tengono l'ottica sono anche più

No, ma mi sono accorto che anche al di là di iniziali difficoltà di concetto, cioè ma perché lo devo fare in quel modo se il colon destro l'ha sempre fatto in un altro, di alcuni dei miei, alla fine mi devo dire che adesso anche loro sono portati a fare la colectomia con questo tipo di…

Il puntino invece che avete visto che ho messo sull'anastomosi è un altro dei passaggi che un po' abbiamo stressato ultimamente per rendere più semplice l'anastomosi, anche a chi magari non è particolarmente avvezzo.

Che decorso post-operatorio fa questo paziente?

ma questi normalmente sono pazienti che se stanno a meno di 50 km li mandiamo anche in seconda o terza giornata

se stanno a più di 100 li teniamo qualche giorno in più oppure li proponiamo di andare a fare due passi qui nel Salento

Allora noi qui in pratica come vedete abbiamo finito chiudendo questa breccia che con quel puntino che abbiamo messo diventa sempre più piccola per cui facciamo un vai e vieni e abbiamo finito.

non abbiamo bisogno di chiudere l'angolo

quindi si può dire

che l'intervento

qui è finito

se voi siete d'accordo

siccome qua c'è

il professore Gemma

allora io avevo chiesto

sia agli anestesisti

che

al personale, ai ragazzi della sala

che poi chiamo ragazzi ma

non si sono ancora resi conto

che siamo coetanei quindi se sono vecchio

io, loro, sono pure vecchi

ti prego di usare

la parola vecchio con rispetto

perché se tu sei vecchio

dovresti essere già seppellito

ma no, il problema secondo me

è quando ti fanno sentire vecchio

non so se mi spiego

un boomer, ecco per intendere

quando ti fanno sentire un boomer

che ho dovuto

cercare nel vocabolario

non c'era boomer

siccome conosco l'ambiente dei lavori

e i tuoi collaboratori

ti prego, tu sei un uomo

bravo ma anche fortunato

per chi è intorno, hai detto la squadra

quindi tu sei giovane

tu e anche loro. E di fatti quest'anno

un po' come si diceva all'inizio

questa sala un po' così

eclettica con

tanti interventi

e un po' tutta una serie

di preparazione che è esclusivamente

a pannaggio loro

quindi stanno gestendo loro a tutti

gli effetti il blocco

e lo hanno preparato da una settimana a questa parte, visto questa sfida che gli avevo lanciato, che non era una sfida, nel frattempo gli ho chiesto di far vedere un po', di raccontarci un po' quelle quattro cose fondamentali, senza annoiare, che fanno ogni giorno per rendere tutto questo possibile.

sembrano quattro ma in realtà sono tante e quindi io inizierei, se voi siete d'accordo, a sentire due parole sconnesse da questo grandissimo anestesista che è il professore Gemma, dico così perché ne abbiamo passate di cotte e di crude con Gemma, che ci dice un po' qual è l'orientamento anche sulla gestione di questi pazienti nel perioperatorio

E poi magari o fra il secondo e il terzo intervento parliamo di tutto quello che è invece la parte tecnica, di tecnologia, posizionamento, presidi, se siete d'accordo.

va benissimo

allora

il meso lo chiudi?

allora questo

l'intervento l'abbiamo finito

a questo punto prendo

il meso

lo chiudo solamente quando sono

particolarmente magri

in questo caso

non dovrebbe darci problemi

cioè prima lo chiudevo sempre

adesso è da un po' che non lo chiudo più

in questi anni

saremmo grosso modo

a più di mille colectomie

destre, mini invasive

in sei anni

sette anni

per cui se ti dico che ne abbiamo

avuto uno è proprio perché

diciamo che l'abbiamo

avuta

ernia interna

e allora a questo punto

vedete il pezzo è qui sotto

se mettete un ambientale

oppure lo facciamo con l'olio

non lo metti ovviamente

il drenaggio non lo metti

no

vedete sempre

sostanzialmente già è tutto fatto

dobbiamo semplicemente

mi dai un anelli

tirare fuori il pezzo e chiudere il funnest

e allora Gemma

complimenti Massimo

salve a tutti

aspetta un attimo l'ultima cosa

scusami

no no dammi l'ottica

allora noi qui abbiamo ripreso

un fannestil

aveva questo fannestil

e lo abbiamo ripreso

in realtà

il trucco sostanzialmente è che

quanto sono più grassi

io però queste cose te le dovrei dire da parte

perché se no poi tutti ci copiano

e allora

quando sono più grassi

potrebbe essere un problema

mettere un trocarottico qui

perché sostanzialmente il nostro trocarottico è stato tutto il tempo qui

ed arrivare

soprattutto a dominare la parte sovramesocolica

ci siamo?

mi senti?

allora quando invece sono un po' più grazio

c'è un problema anche di lesione

che può essere troppo vicino al duodeno

il dubbio

oppure come in tutte le volte che si voglia iniziare

come iniziamo noi su

dall'abbattimento della flessura. Il trocar ottico messo qui potrebbe essere effettivamente un

problema. Allora l'incisione del funnel la facciamo, metti due divaricatori, scollando il

lembo cutaneo come se si facesse una mini addominoplastica e incidiamo la fascia grosso

modo qui, lo vedete il mio dito che tocca da fuori la fascia? Andiamo a vedere dove è?

C'è più alto insomma. Gira, gira, gira, gira. No, guarda dov'è? A livello ombelicale.

Per cui fate il conto che con questa tecnica, mettendo il sistema e preparando il fanness

in questo modo, è come se mettiamo un trocarottico ombelicale. Quindi ti permette di stare molto

molto alto anche con gli strumenti, avendo il classico accesso.

La piattaforma poi è bellissima, versatile.

No, lo dico anche perché c'è...

Vabbè, niente, questo. Ora vi passo...

Gemma, scusami per l'interruzione.